HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA

3) art. pericapsulares

B. Arteria hemorrhoidal:
1) Superior
-Desde un punto de vista histopatológico, es una alteración 2) Media
caracterizada por un aumento en el número total de las células
epiteliales y estromales dentro de la zona de transición de la C. Arteria pudenda interna
glándula prostática y que afecta a los varones mayores de 45
años de edad. Drenaje venoso

ANATOMÍA DE LA GLÁNDULA PROSTÁTICA -Plexo prostático

Ubicación de la próstata -Plexo vesical

-Se encuentra debajo de la vejiga. -Ambas drenan hacia la vena hipogástrica

-La base está adyacente al cuello vesical.

-La superficie inferior está en contacto con el músculo transverso

profundo del perineo.

-La superficie anterior está unida al hueso púbico por ligamento

pubo prostático.

-La glándula prostática rodea la uretra prostática.

-La superficie posterior se separa del recto por la aponeurosis de

DENOMVILLIERS.

-Las caras laterales están en contacto con la fascia

periprostática, la fascia del elevador del ano y la fascia endo
pélvica anterior.
Inervación
Irrigación arterial
-Está inervado por el plexo nervioso simpático y para simpático,
A. Arteria vesical inferior: ramas dado por el nevio hipogástrico inferior (plexo nervioso simpático
1) art. prostática ) y por la sección para simpática está dada por los nervios
2) art. periuretrales esplácnicos.
 -Son glándulas exocrinas del aparato reproductor masculino
cuya función es la de neutralizar la orina y lubricar la uretra previa
a la eyaculación.

-Ubicados detrás de la uretra membranosa

-Son estructuras redondeadas, de 0,5 a 1 cm de diámetro

-Ubicadas detrás de la uretra membranosa

-Se aperturan a nivel de la cara inferior de la uretra esponjosa

Drenaje linfático

-Este drenaje linfático está dado por los ganglios hipogástricos,

para ser más exacta el plexo hipogástrico superior e inferior.

VESÍCULAS SEMINALES

-Son dos estructuras largas, que miden de 5 a 5 cm de largo.

-Aquí se forma el 60% del líquido seminal.

-Se encuentra adherida a la cara posterior de la vejiga , detrás

de la glándula prostática y tienen un ancho de 1 cm y grosor de
6 mm.

-Cada vesícula seminal tiene un conducto secretor, que se unen

GLÁNDULAS DE COWPER al conducto deferente en cada lado.
-Las uniones de los conductos secretor y deferente en cada lado, Tacto rectal
dan lugar al conducto eyeculador, este conducto eyeculador
mide 2 cm. -Cuando uno evalúa una próstata, se hace un tacto rectal.

-Los conductos eyeculadores emergen a nivel de la uretra -Es un examen manual en el cual se introduce el dedo a nivel del
prostática a través del utriculo seminal o verumontanum. recto y palpa la próstata.

Irrigación arterial -Lo que vamos a evaluar son los siguientes puntos:

-Están irrigados por la arteria del conducto deferente.
Irrigación venosa
-Venas de la vesícula seminal y del conducto deferente.
HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA
A. Consistencia: puede ser de tipo fibromuscular, semidura o
puede ser dura.Si el paciente tiene su próstata con la
consistencia fibromuscular es muy probable que tenga
hiperplasia prostática benigna. Si es semidura puede ser
prostatitis y si es dura puede ser un posible cáncer.
B. Forma: pirámide invertida
C. Temperatura
D. Dimensiones: 3x4 por 2 cm de diámetro
E. Bordes: suelen estar libres
F. Características de la superficie : puede ser lisa (debería
de ser así), irregular
G. Dolorabilidad
H. Movilidad, adherido o no al plano profundo
I. Presencia o ausencia de nódulos

Zonas de la próstata según Mc Neal

La glándula debe de estar entre 7 gr a 16 gr tiene 5 zonas :

A. Zona central 25%

-Esta glándula al principio medir entre 7 y 16 gr hasta 20 gr se B. Zona fibromuscular
considera normal. C. Zona de transición 5-10%
D. Zona periférica 70%
-Puede ir creciendo lentamente hasta los 50 años un promedio E. Región de la glándula periuretral
de 0,4 gr x año.
De estas 5 zonas la zona principal es la zona periférica , aquí es
-Este crecimiento de la glándula prostática está dado por la donde se da en la mayoría de veces el cáncer de próstata que
alteración o crecimiento nodular que se va dando en la uretra como sabemos es multicéntrico. Representa el 70% de la
periprostática pero en la zona transicional. glándula prostática.
La zona central y la zona transicional son también importantes,
en esta última zona mencionada es donde puede darse una
alteración del epitelio y estromal de la glándula prostática
generando una hipertrofia prostática. Este es un proceso
neoplásico no maligno.
de forma importante la luz de la uretra prostática causando
obstrucción de la orina.
OJO AL PIOJO : Vejiga de lucha: una vejiga en el cual hay
trabéculas a nivel de la mucosa prostática.En este tipo de
pacientes le vamos a colocar una sonda para que pueda evacuar
todo el contenido de la orina.

Etiología

Existen factores que son de riesgo en HPB los cuales pueden ser
modificables y no modificables.

Factores no modificables:

A. Edad avanzada
B. Raza
C. Predisposición genética
D. Estado hormonal del paciente

Factores modificables:

Epidemiología de la HPB A. Obesidad

B. Poca actividad física
-Hay un crecimiento anormal de los nódulos alrededor de la C. Consumo de alcohol
uretra prostática, sobre todo en la zona transicional. D. Ingesta excesiva de café
E. Consumo de vitamina C
-Es un proceso neoplásico no maligno. F. Consumo de tabaco

-Hay cambios inflamatorios, neoplásicos, > en la zona periférica. Otros factores:

-Fallecidos por HPB: el 40% son > de 50 años y el 90% son > de A. Aumento de los estrógenos y algunos metabolitos de la
80 años. testosterona.
B. Aumento de la actividad de la 5 alfa reductasa: enzima
-Presente en el 50% de > de 60 años y en el 80% > de 80 años. que tiene que ver con la degradación de la testosterona.

-En la medida de que aumente la glándula prostática va Fisiopatología HPB

creciendo hacia arriba,hacia abajo, los lados y el medio cerrando
A partir de la cuarta década de la vida, aparecen focos de
hiperplasia en el tejido glandular y fibromuscular.

Por encima de la quinta a sexta década de la vida se da una

segunda fase de crecimiento.

La hiperplasia de la próstata se da cuando la proliferación celular

excede la apoptosis.

No todos los hombres con crecimiento prostático benigno

desarrollarán obstrucción prostática benigna, ni todos los
hombres con HPB tendrán crecimiento prostático benigno.

Los síntomas del tracto urinario inferior asociados a la HPB

pueden ser producto de la obstrucción mecánica al flujo urinario,
secundario al crecimiento prostático y o por el aumento del tono
y presión del músculo liso en la uretra, estroma y cuerpo de la
vejiga, mediado por los alfa 1 adenoreceptores. Patogénesis de la HPB clínica

Existen hormonas que son androgénicas como la testosterona,
el 90 – 95% de los 6 a 7 gr de testosterona circulan diariamente
a nivel del torrente sanguíneo y está formada por las células de
Leydig y estas están bajo el control de la hormona luteinizante.
La testosterona es influenciada por la encima 5 alfa reductasa,
esta enzima desdobla la testosterona en 5 alfa hidrotestosterona
y esto es lo que provoca la HPB. Actúa sobre la zona transicional
que como sabemos esta es donde sucede la HPB.
Epitelio del tejido testicular
Aproximadamente el 85% de varones mayores de 50 años tienen
síntomas derivados de la HPB.
La HPB está anatómicamente restringida a la zona transicional,
en el cual se hiperplasia el componente estromal y glandular.
Se llama Prostatismo a la suma de síntomas obstructivos e
irritativos.
El síndrome de prostatismo moderado- severo se presenta en
glándulas prostáticas con volúmenes de 50 a 60 gr.

Como podemos ver (imagen de abajo) tenemos el tejido Generalidades

testicular y encontramos a las células de Leydig, estas son las
que forman los 6 a 7 gr de la hormona testosterona circulante. Los síntomas de HPB raramente aparecen antes de los 40 años.

- De 40 a 50 años……………………… 14%
- De 60 años …………………………… 50%
- De 70 años …………………………… 90%
Hay casos de retención urinaria precipitada con demora Si la puntuación es de 20 a 35 ya debemos de tomar en
prolongada de la micción, causado por la ingesta de : consideración la intervención quirúrgica.

A. Antiadrenérgicos
B. Anticolinérgicos
C. Tranquilizantes
D. Antidepresivos

Manifestaciones

Síntomas obstructivos:

A. Goteo post miccional

B. Disminución del calibre y fuerza de salida del chorro
urinario
C. Dificultad para el inicio de la micción
D. Retención urinaria ocasionalmente
E. Tenesmo vesical Goteo post miccional

Síntomas irritativos Paciente que al terminar de orinar le salen gotas , es un signo

prostático de tipo obstructivo.
A. Disuria
B. Polaquiuria Retención urinaria
C. Nicturia
D. Urgencia miccional Dado el crecimiento importante de la próstata se cierra la luz de
E. Incontinencia por urgencia miccional la uretra prostática y no permite el paso de la orina. En
consecuencia la orina se retiene generando dificultad para
Tabla o inventario de síntomas de la asociación americana de miccionar y produciendo dolor a la zona de la pelvis baja.
urología es una tabla en el cual hay 7 divisiones como podrán ver
a continuación se da un valor de 0 a 5 y se suman los puntajes. Incontinencia por urgencia miccional

Si la puntuación es de 0 a 7 se puede decir que es leve, si es de Se refiere al deseo súbito de miccionar y que puede o no ser
8 a 19 es moderada y de 20 a 35 es grave. controlable.

Si es leve solo hay que estar observando al paciente. Retención urinaria (síntoma obstructivo)

Si la puntuación es moderada el tto ya es médico Es la incapacidad súbita de micción

Cuando uno toma alcohol disminuye la hormona antidiurética, Valoración de HPB por grados
aumenta el volúmen urinario. Paralelamente se produce
disminución de la capacidad contráctil del Detrusor. GRADO 1 : 20-36 cc

El alcohol también habrá una congestión de la próstata y del GRADO 2: 36-60 cc

urotelio. Todo esto es lo que producirá la retención urinaria.
GRADO 3: 60-90 cc
Pruebas de diagnóstico de HPB
GRADO 4: mayor de 90 cc
1. Medición del flujo urinario (Flujometría)
2. Puntaje de síntomas (Es el inventario de Síntomas de la Exámenes que evalúan el flujo miccional
tabla del IPSS según la AUA)
3. Tamaño de la próstata (tacto rectal, ecografía) Uroflujometría: La tasa de flujo urinaria es la representación
4. Volumen de orina residual (Cateterismo vesical o gráfica de la integración de una contracción del Detrusor y la
ecografía vesical port miccional) resistencia uretral.
5. Creatinina sérica
6. Niveles de PSA La flujometría es un examen útil para deducir la presencia o no
de la obstrucción de la salida de la orina.
Evaluación del tamaño de la próstata
Se da en ml x segundo
Una próstata normal es del tamaño de una nuez, entre 7 y 16 gr
Este examen se debe realizar en pacientes con problemas
Pequeño: 40gr miccionales, en pacientes con enfermedades neurológicas, en
traumatismos medulares, en enfermos con incontinencia o
Mediano: 40 a 60 gr retención de orina y en pacientes con dificultad miccional sin
causa orgánica aparente.
Grande : >60 gr
Si tiene un chorro urinario menor de 10 ml x segundo estamos
Peso de la próstata frente un cuadro obstructivo grave, si tiene un chorro urinario de
10 a 15 ml x segundo puede ser obstrucción leve , pero si es que
(0.94 X VOL. PROSTÁTICO) + 17.69 el chorro es entre 15 a 25 ml x segundo no habrá obstrucción
urinaria.
Volúmen de la próstata x ultrasonido
Urodinamia: Es el examen que nos permite evauar el
A X B X C X 0.52 funcionamiento del tracto urinario inferior al medir y registrar
variables fisiológicas escogidas con forma específica, para
A. Diámetro transversal representar los aspectos más relevantes del ciclo vesical,
B. Diámetro anteroposterior mientras se reproducen los síntomas o alteraciones funcionales
C. Diámetro sagital asintomáticas del tracto urinario inferior.
Exámenes auxiliares para la evaluación de la próstata

Exámenes ecográficos

A.Ecografía de vejiga y próstata, por vía suprapúbica.

B.Ecografía de próstata por vía trans rectal

Exámenes radiológicos

A.Urografía excretoria : procedimiento invasivo

B.Urotem
C Resonancia magnética abdominopélvico

Exámenes endoscopicos

A.Uretro cistoscopía

OJO AL PIOJO : La tasa de flujo urinario es la representación

gráfica de la integración de una contracción del músculo Detrusor
y la resistencia uretral.

Diagnósticos diferenciales
PSA ( Prostato specific antigen) disminuye la resistencia uretral, sin reducir la
contractilidad del Detrusor.
Es un antígeno prostático cuyo valor normal esta en 0 a 4 ng/ml
este gen se encuentra en el cromosoma 19.

Mejora el diagnóstico precoz del CA de próstata.

Esta elevado en :

A. Cáncer de prostata
B. Prostatitis
C. Luego del masaje prostático
D. Casos de instrumentación del tracto urinario
E. Px con sonda Foley
Este tipo de medicamentos provocan una disminución de la tabla
El índice de PSA: PSA LIBRE/PSA TOTAL del IPSS en un 30 a 40%

Sus valores normales son : B) Terapia anti androgénica u hormonal

- Actúan bloqueando o inhibiendo la 5alfa reductasa

evitando así que la testosterona se convierta en 5alfa
dihidrotestosterona, por lo tanto no habrá aumento de
volúmen prostático o hiperplasia prostática.

- La hiperplasia prostática benigna es andrógeno

dependiente.

- Hormonas anti androgénicas son: Finasteride y

Dutasterida

- La castración médica se puede lograr con drogas tales

Tratamiento de la hiperplasia prostática benigna como los estrógenos, los agentes pro gestacionales y los
análogos de las hormonas LH-HR.
A) Bloqueadores de los receptores alfa adrenérgicos:
- Finasteride 5 mg cada 24 horas y Dutasteride 0.5 mg cada
- Los bloqueadores alfa adrenérgicos bloquean los 24 horas
receptores alfa 1 a, logrando la relajación del tono del
músculo liso de la próstata; así facilita la micción,
 CIRUGÍA

Cirugía abierta de próstata

-APTV: Adenomectomía prostática transvesical

C) Fitoterapia
-ARP: Adenomectomía retro púbica
- Se utilizan extractos de plantas:
- B-sitosteroles -Se realizan en pacientes con próstatas de mas de 80 gr, cálculo
- Cernilton vesical , próstata con lobúlo grande, diverticulos
- Pygenum africanum
- Serenoa repens Cirugías trans uretrales

D) Otras terapias -Resección trans uretral de próstata (RTU-P) : es el tratamiento

- Anticolinérgicos: fesoteradina, tolterodina
- Indicada en pacientes con urgencia miccional e
incontinencia urinaria de urgencia por hiperactividad
vesical secundaria a obstrucción del conducto urinario de
salida)
quirúrgico mas usado en HPB, limitada a próstatas de 30gr o
menos, sigue siendo el estándar de oro para la cirugía de
próstata, es un método eficaz y seguro para aliviar la obstrucción
vesical.
-Electro vaporización trans uretral (EVTU)

HPB evaluación prequirúrgica -Incisión trans uretral de próstata (ITU)

Según la asociación europea de urología recomienda que se Otras cirugías mínimamente invasivas para la HPB
realice una evaluación inicial de pacientes con sospecha de
HPB: 1) Radiofrecuencia
 - Electro resección seca: TUNA (ablación transuretral con TUNA
agujas)
Se utiliza en pacientes con retención urinaria crónica secundaria
- Electro líquido : RFT ablación con radiofrecuencia pero a HPB.
con líquido

2) Microonda

- Terapia con microonda transrectal

- Terapia con microonda transuretral (baja o alta energía)

3) Electro resección

- Incisión transuretral (TUIP) :

- Vaporización transuretral (Rollerball, asa de vaporización)

TUIP
Vaporización trans uretral
Fue descrito en 1961
Se usa un botón en semiluna, esta va a vaporizar el tejido de la
Es más conveniente para pacientes jóvenes, con próstatas glándula prostática.
menor de 30 gr.
Se hace de manera lenta y produce una vaporización de 3 a 4
Se utiliza también en pacientes con alto riesgo por comorbilidad milímetros por cada pasada.
asociada, porque el tiempo operatorio y sangrado son menores.
También produce una hemostasia , las posibilidades de
Se utiliza por menor incidencia de eyaculación retrógrada e sangrado son mínimas.
impotencia post quirúrgica.

El procedimiento se hace una incisión hacia el verum montanum,

se hace en sentido horario provocando una mejor evacuación de
la orina.
 FINJ

4) Láser

- Incisión transuretral con láser : no deja tejido para evaluar

- Coagulación con láser (fibras múltiples)

- Vaporización con láser (fibras múltiples)

- Prostatectomía con láser de contacto

- Holmium: resección YAG láser : tracto urinario bajo ,

mínimo sangrado

- Coagulación con láser diode intersticial

5) Otros:

- Ultrasonido enfocado de alta intensidad.

- Dilatación con balón

- Siens Prostáticos
 URO: CÁNCER DE PRÓSTATA
INTRODUCCIÓN
Es un problema frecuente dentro de las enfermedades oncológicas
en hombres, siendo el cáncer más frecuente en hombres en el Perú.
También cursa con una de las mayores alzas de morbi-mortalidad.
La próstata es un órgano glandular con estructuras fibromusculares
no glandulares. El cáncer (tumor maligno constituido por células
secretoras) se va a producir en el epitelio glandular.
EPIDEMIOLOGÍA
E.E.U.U: ++Varones, neoplasia más frecuente y segunda causa de
muerte en hombres actualmente donde 3-4% mueren. Riesgo de
morir es de 3% (2% ocurre antes de los 55 años, 28% entre los 55 a
74 años y un 70% en mayores de 75 años).
Perú: Primera causa de muerte de cáncer en hombre. Actualmente
estamos con incidencia de 12.76 x 100 000 habitantes y una
mortalidad de 5.51 x 100,000 habitantes (1990 -1993). Según el INEN
2010 – 2012.
- Grupo 55-74 años con cáncer de próstata de 26,4%.
- Grupo 75 años o más. Aquí el cáncer de próstata continuó siendo
el primero en orden de frecuencia en hombres, con 27,2%.
- La incidencia aumenta conforme pasen los años (Px > 85 años, 1
de 6 tiene dx de cáncer de próstata)
FACTORES DE RIESGO
Edad: Los mayores de 65 años tienen un 75% de tener cáncer de
próstata.
Genética: Tener 1 familiar directo con cáncer duplica el riesgo. Tener
2 familiares aumenta de 5 a 11 veces el riesgo.
Raza: Los negros tienen 1.8-2 veces más el riesgo de cáncer que los
blancos.
Obesidad y demás factores metabólicos aún no se tiene un consenso.
PATOLOGÍA
El 95% presenta adenocarcinomas (en glándula), el 5% presenta
sarcomas (ósea que no se ubican en zona glandular) y el resto puede
presentar carcinomas epidermoides o de células transicionales. Los
sarcomas son poco frecuentes, pero muy agresivos por lo que
necesitan tratamiento urgente, alta tasa de mortalidad. En cambio, los
adenocarcinomas tienen una morbimortalidad mucho más baja que
los sarcomas. Hasta pueden ser frenados/enfriados dependiendo de
su estirpe de piso. Su sobrevida sin tratamiento es de 5 años.
Los % de la imagen
hacen referencia a la
parte que ocupan de la
próstata.
ZP: Ocupa la mayor
parte, está cerca al
recto y es donde se
desarrollan un 70-75%
de los cáncer. Por eso
el tacto rectal es tan
importante.
ZC: Está pegada al cuello vesical en la cara superior. Es el lugar
menos propenso a desarrollar el cáncer.
ZT: Se encarga de envolver la uretra prostática. Esta se encuentra
muy relacionada con la hiperplasia prostática. En cuanto al cáncer,
es el segundo lugar de afectación con un 20% de los casos.
PREVENCIÓN
Las dietas ricas en vegetales crucíferos (col, brócoli, repollo), el
tomate (tiene licopeno que es antioxidante prostático). El pescado
(Omega-3). Las vitaminas D, E y Selenio no tienen efectos.
Lo que si funcionara como prevención son los chequeos que incluyan
el PSA y TR de ser necesario. En mayores de 40 con factores de
riesgo o mayores de 45 sin factores de riesgo.
FISIOLOGÍA
Esta es una patología hormono dependiente, principalmente de
testosterona. Esta hormona es producida únicamente en los
testículos (95-97%) y glándulas suprarrenales (3-5%). En las mujeres
únicamente se produce a nivel de suprarrenales, pero en menor
cantidad.
Entonces, esta testosterona tiene que ver mucho con la fisiopatología
del cáncer prostático. Se estimula por la hormona luteinizante a nivel
del tálamo. El 97% de la testosterona circula en sangre unida a
proteínas y solo el 2-3% permanece libre. La testosterona libre actúa
sobre las células prostáticas activando su crecimiento y proliferación.
Existe un proceso de degeneración del ADN en el núcleo de la
glándula prostática. La testosterona va a llegar al epitelio de la
glándula y se desencadenaran varios factores bioquímicos en los que
ya sea dentro o fuera de la célula, se va a convertir en
dihidrotestosterona por acción de la enzima 5 alfa-reductasa. Este
nuevo producto se unirá al complejo receptor androgénico a nivel del
citoplasma del epitelio glandular, convirtiéndose en el complejo
receptor andrógeno activo fosforilado.
Una vez se haya formado ese complejo, ingresará al núcleo y
comenzaran los cambios en el ADN. Se va a producir una interacción
con enzimas que vienen de la sangre como IL- 6, TNF, factor de
liberación similar a insulina, etc. Todo se va a unir a un receptor y va
a liberar el sistema de las quinasas que van a fosforilar todo junto a
las co – enzimas A.
Las co – enzimas A fosforiladas van a unirse con el complejo activo
van y a producir un TNF activando el ADN a nivel del núcleo. Desde
ahí se empieza a producir una serie de transcripciones, transportes
que va a producir una degeneración poco a poco del epitelio.
Asimismo, del mismo sistema se va a producir un aumento del PSA.
CLÍNICA
Asintomático en estados iniciales, he ahí la importancia del chequeo
preventivo: PSA, tacto rectal.
Adicionalmente, cuando se presenta hematuria o hematospermia,
podría estar indicando (si fuera un cáncer) que está ingresando a la
vejiga, el cuello vesical, a la uretra prostática. Una hematospermia
podría indicar que el cáncer está invadiendo las vesículas seminales.
- Uropatía obstructiva: Se da ante el cierre de la uretra, el cuello
vesical y se ha comprometido la vejiga de manera indirecta.
- Dolor óseo: La zona que más afecta el cáncer prostático es la
columna baja (zona dorso lumbar, lumbo sacra). Aquí ya es un
cáncer avanzado si fuera un cáncer prostático.
Estadios
1 – 2: Se conocen como localizados, no tienen cuadro clínico. La
patología se manifiesta cuando ya está fuera de la próstata o está
comprometiendo algunas estructuras (metástasis)
3: Localmente avanzado
4: Enfermedad metastásica
Extra: Hormono resistente.
DIAGNÓSTICO Cuando tengamos a un px en zona gris tenemos tres herramientas.
Las nuevas guías señalan que primero se debe realizar el PSA y en - Velocidad del PSA: Si esta es > 0.75 ng/ml por año significa un
base a ese resultado indicar o no el tacto rectal. alto riesgo de cáncer.
- Índice de PSA: Se obtiene de la división PSA libre / PSA total. El
Tacto rectal PSA libre está más relacionado a la hiperplasia, entonces a mayor
No es doloroso (si se usa lubricación). Es barato porque forma parte PSA libre el resultado del índice será mayor y significará menor
del examen físico normal. Hasta el momento no se sustituye con riesgo de cáncer. Por otra parte, a menor PSA libre, el índice PSA
ningún examen. Si es anormal, px entra a biopsia siempre. disminuye, orientando hacía un mayor riesgo de cáncer.
Tiene una sensibilidad del 67-69%, especificidad del 89-97% y un - Densidad de PSA: Cuando esta sea < a 0.15 orienta a cáncer.
valor predictivo positivo (VPP) de extenso rango 11% - 63%.
Se pueden hacer diagnósticos diferenciales al palpar zona anormal Ecografía prostática transrectal
en próstata: Áreas de infarto (infecciones crónicas con cicatrices), Se hace cuando hay sospecha de cáncer por un TR anormal. Las
litiasis (cálculo urinario), nódulos de hiperplasia. ecografías nos ayudan para hacer las biopsias, ya que, identificamos
Características para tener en cuenta en el tacto rectal: las zonas sospechosas y así sabemos de dónde extraer. No es
- Tamaño patognomónico.
- Consistencia
- Superficie lisa Biopsia prostática
- móvil Como ya vimos, se
hacen con apoyo de
- No doloroso
ecografía. Tenemos
dos tipos.
Antígeno prostático específico
Primero es importante saber que no es cáncer específico, puede Transrectales, a
estar elevado en patologías inflamatorias prostáticas, ITU, prostatitis, través de una aguja
después del TR, después de cistoscopia, colocación de sonda o que se pone paralela
después de un masaje prostático. Por otro lado, sí es órgano para punzar y mapear
específico porque el único órgano que la produce es la próstata. la próstata.
Sus valores normales son entre 0-4 ng/ml (punto de corte 4ng/ml). Normalmente se
Pero de acuerdo con la edad pueden variar, ancianos mayores de 70- toman 6 muestras de cada lóbulo (12 total), lo básico es 3 de cada
75 pueden tener valores mayores a 6 - 6,5 debido al tamaño y lóbulo. A pesar de que el paciente viene preparado (con enema,
volumen de la próstata. Actualmente se esta trabajando en bajar el ayunas, antibióticos profilácticos), hay riesgo de que pueda haber
punto de corte a 0.3 o menos. hemorragia, infección y sepsis.
Existe una denominada zona gris, es una zona de duda y se da Transperineales: No se entra al recto (que es una zona muy
cuando el PSA está entre 4 – 10, aquí el VPP es de 25 – 35% a contaminada). Se usa el transductor rectal, pero la aguja se coloca a
cáncer. Si el PSA > 10 debe entrar a biopsia y el VPP es de 50 – 80%. través del perineo.
 G1: Glándulas uniformes, únicas con
escaso estroma entre ellas. No se
observa infiltración.
G2: Las glándulas presentan más
variabilidad de tamaño y forma,
presentando mayor estroma entre las
células.
G3: El tumor infiltra por dentro y entre las
glándulas prostáticas no neoplásicas. El
tamaño es más pequeño que las
glándulas en los grados anteriores.
G4: Infiltración del estroma que se
extiende entre las glándulas normales.
Existe una fusión de las glándulas
(característica diferenciadora con
Un pequeño algoritmo a modo de resumen. En zona gris si los respecto al grado 3).
protocolos están alterados el px debe iniciar tratamiento. ETR es G5: El tumor se infiltra y forma etapas
ecografía transrectal. difusas. No se aprecia formación de
glándulas.
El diagnóstico definitivo es con la biopsia, ahí el VPP es 100%. Por
otro lado, las alteraciones del TR, ETR y PSA juntos nos dan un VPP Gleason 2 – 4: Cáncer de próstata con escasa agresividad,
del 72%. crecimiento lento y de mejor pronóstico. Leve o bien diferenciado
Gleason 5 – 7: Cáncer de próstata con agresividad intermedia.
SCORE GLEASON Moderado o medianamente diferenciado.
Es una herramienta para tener un pronostico en el px. Hace referencia Gleason 8 – 10: Cáncer de próstata de alta agresividad, y peor
al grado de diferenciación glandular o distorsión epitelial del pronóstico. Pobremente diferenciado.
adenocarcinoma.
Se tienen 5 grados y para obtener el puntaje final se van a emplear Error más frecuente: Determinar un Gleason < 7 con las partes de
dos patrones o muestras sumadas. Ósea, al final el score será entre biopsia, pero tras reseccionar toda la pieza quirúrgica resulta un
2 – 10. Gleason ≥ 7.
Como otras herramientas, esta tiene limitaciones. A veces las
muestras no suelen ser suficientes ya que no se mapea al 100% la PROGRESIÓN DE LA ENFERMEDAD
próstata, sino solo pequeñas partes. Esto puede generar un mal
Aquí veremos la historia natural. La patología inicia como una
estadiaje en la escala Gleason y tener problemas en el tipo de
neoplasia intraepitelial (NIP) de alto grado, se le considera una
tratamiento a realizarse.
displasia (cáncer no). Entonces, si vemos en una biopsia esta
condición el px deberá quedar en observación y realizar otro estudio Los T2 pueden ser palpables y la cápsula
en 6 meses para ver si la enfermedad progreso ahora si a cáncer. prostática se mantiene indemne pues estos son
Si es que ha progresado, pasa a ser un cáncer localizado. tumores localizados. Independientemente del
Sigue el estadio 3 donde el cáncer es localmente avanzando. tamaño, si la capsula se ve afectada el tumor
pasará ya a un T3.
En el estadio 4 la enfermedad ya es metastásica.
T2a: Pequeño nódulo (1cm o
Por último, se tiene el estadio de hormono resistente. Esto ocurre
menor) en un solo lado
cuando la metástasis genera un bloqueo androgénico rectal. Aquí se
cambia el tratamiento y se pasa a quimioterapia. T2b: >1cm hasta 2 cm en un solo
lado
T2c: Más extendido. Se puede
palpar en ambos lóbulos algo más
duro.

Respecto al T3, la capsula se ve afectada. Tanto a como b se les

llama Cáncer Localmente Avanzado porque ya salió de la cápsula,
pero es local o en estructuras cercanas.

ESTADIAJE TNM
T tumor, N ganglios y M metástasis. RTU Resección transuretral.
Manchas verdes son los tumores, zona rosada la próstata.

T1a y T1b se consideran incidentales (encontrados sin querer).

Además, tienen TR y PSA normales. T1a ≤ 5% RTU / T1b > 5% RTU

T1c presenta PSA ↑, biopsia + y TR normal. T3a: Cápsula prostática ya está tomada en uno o ambos lóbulos.
T3b: Invasión de las vesículas seminales.

T4 es cuando ya invade a
órganos cercanos a la próstata
como: Vejiga (piso), esfínter
externo, músculo elevador del
ano, paredes de pelvis.
Respecto al N, el drenaje linfático de la próstata sigue el siguiente GAMMAGRAFÍA ÓSEA
orden: Usado para saber si hay compromiso
- Ganglio obturador óseo. Generalmente se pide cuando
- Ganglios iliacos internos el Gleason > 7 (4+3) o cuando hay un
- Ilíaco común PSA > 15 mg/l.
- Pre sacros
- Para aórticos o retroperitoneales Se observa zonas de lesiones de tipo
osteoblásticas (mayor formación de
- Supraclavicular. Aquí a veces se palpan los nódulos o tumores
hueso), lo que significa zona
supraclaviculares. Si se encuentran en un px varón anciano
metastásica. Se da mayormente en la
sospechar de cáncer de próstata.
región lumbosacra y en parte del
hueso pélvico – iliaco.
En cuanto a la metástasis, para evaluarla es importante realizar una
TC abdomino – pélvica con contraste. M0 sin metástasis a distancia.
ESTRATIFACIÓN D’AMICO - TRATAMIENTO
Mx metástasis no clasificada. M1 metástasis presente. M1a linfáticos
a distancia. M1b huesos. M2c otras localizaciones. Aplica para cáncer de próstata localizado.

Aquí observamos como el cáncer se puede diseminar por distintas

vías y sus destinos.

¿Con o sin vaciamiento ganglionar? Para esto nos ayuda esta

estratificación. Si se programa una prostatectomía radical simple o
una prostatectomía con vaciamiento ganglionar

Bajo riesgo
Solo realizar una prostatectomía radical simple como primera línea.
Sus beneficios son que nos permite observar la evidencia histológica
del lugar, suma unos 10 años de expectativa de vida. Por otro lado, el
px no debe tener riesgo qx alto y se le debe informar bien para que Aquí un cuadro con las complicaciones más frecuentes en lo px.
de su consentimiento informado. El procedimiento consta de aparte
de la próstata, sacar vesículas seminales, cápsula. Solo queda el
cuello de vejiga con la uretra que queda cerca del esfínter externo
donde se une. Al estar muy cerca la próstata del esfínter externo,
puede haber incontinencia urinaria o disfunción/impotencia sexual (↑
frecuencia), ya que, las bandeletas nerviosas están muy cerca a la
cápsula prostática y, al momento de sacar la próstata, pueden
lesionarse haciendo que el paciente no tenga una buena erección. Sin
embargo, no es la única opción. Otras opciones son la, Observación,
Crioterapia, Termoterapia.
- Braquiterapia: Tratamiento solo para cáncer localizado. Consiste
en introducir, con una aguja y dentro de la próstata, semillas de
paladio que producen necrosis tumoral del cáncer. Se usa
ecografía para visualizar la zona. El px es sometido a irradiaciones
de pequeñas cantidades para que estas semillas de paladio
puedan captar esa radiación, mantenerla latente dentro de la Otro algoritmo
próstata y matar las células neoplásicas. Esto lo hace el radiólogo para tener en
intervencionista. cuenta que
- Radioterapia: Se usa un acelerador lineal que ubica la zona que hacer. En el
debe ser más irradiada. Sin embargo, igual puede producir estadio I – II la
lesiones o necrosis de tejidos circundantes como la zona rectal o prostatectomía
la vejiga, puede haber sangrado en el recto o vejiga y puede radical viene a
generar cistitis actínica - fístulas (muy frecuente). Lo hace el ser el gold
radiólogo intervencionista. standard.

Riesgo intermedio
Prostatectomía con vaciamiento ganglionar, linfoadenectomía ilíaca
interna bilateral extensiva.
Riesgo alto
Tratamiento Multimodal: Prostatectomía Radical + Vaciamiento
Ganglionar (linfoadenomectomia). En riesgo intermedio o alto siempre
se debe hacer vaciamiento, aunque también puede hacerse una
Radioterapia si el Px no puede ser operado o en algunos casos
Tratamiento Hormonal (supresión de andrógenos).
CÁNCER AVANZADO
El objetivo es bloquear la producción de andrógenos, por ello se debe
suprimir la producción de testosterona en los testículos y en la
glándula suprarrenal. Como la gran mayoría esta a nivel testicular, se
puede castrar de dos maneras:
- Qx: Mediante una orquitectomía bilateral. Se corta la fuente de
producción de manera rápida y efectivo.
- Química: Se utilizará agonistas de la hormona liberadora Hormonoterapia
luteinizante (LHRH) en inyecciones y su administración es Esto es una especie de castración farmacológica. Existen análogos
mensual o trimestral. de las LH que actuará a nivel central y van a producir inhibición de la
LH que, por ende, alterara la producción de testosterona y comenzara
Aparte se tiene el tratamiento con antiandrógenos esteroideos y no la muerte celular.
esteroideos. Compiten con el receptor androgénico para suprimir la
testosterona producida por la glándula suprarrenal. Siempre viene Antiandrógenos
complementado con la castración Usados por vía oral,
pero poseen muchos
Bloqueo androgénico total: Se da con la suma de castración (Qx o efectos adversos no
química) + Antiandrógenos deseados. Presentan
efectos secundarios
Antagonistas de la LHRH: se puede usar cualquiera (agonista o de ginecomastia,
antagonista). Ambas tienen diferente mecanismo de acción, pero la mastodinia, etc.
misma idea de bloquear la producción hacia arriba y que no mande Bloquean la
señal de liberar LHRH. producción de los
andrógenos a nivel
de las glándulas
Orquiectomía suprarrenales (si no
Es realizado con anestesia local y tópico de exclusividad menor bloqueamos esto no hacemos el bloqueo androgénico total al 100%)
ambulatorio. Es una buena opción cuando el px no quiera recibir
ampollas de por vida.
Inhibidores de la hormona leutinizante (LHRH).

Usados por vía IM en

ampollas inyectables.
Triptorelina (más
usada): Dosis mensual
de 3.75 o Dosis
trimestral de 11.25
todo
Leuprolide: En
ampollas de 1, 2 hasta
6 meses
Litiasis urinaria
INFORMACIÓN INTRODUCTORIA
-Patología que en los últimos tiempos ha aumentado la incidencia
y la prevalencia.
-La litiasis urinaria en el servicio de urología ocupa quizá la
primera patología de consulta.
FACTORES EPIDEMIOLÓGICOS
-El origen de los cálculos es multifactorial es por ello qué se
subdivide en:
Intrínsecos
-Herencia: en los cálculos de cistina hay un componente
hereditario.
-Sexo: los cálculos son más frecuentes en hombres que en
mujeres a excepción de los cálculos que se relacionan con las
infecciones urinarias que estos si son mas frecuentes en las
mujeres.
Extrínsecos
-Geografía: en nuestro país los cálculos son más frecuentes en
la zona norte que en la zona sur, más frecuente es en la costa
que en la sierra.
-Factores climáticos y estacionales: las zonas más calurosas
hacen la mayor cantidad de cálculos a partir de Lambayeque,
Piura , Tumbes, la incidencia aumenta a diferencia de Tacna,
Moquegua y Arequipa.
OJO AL PIOJO: en el verano hay mayor incidencia de cólicos
renales.
-Ingesta de agua: uno de los factores más importantes en la
génesis de los cálculos es la deshidratación crónica a causa del
bajo consumo de agua.
-Contenido de minerales y oligoelementos: se debe de realizar
un análisis del agua que las personas ingieren a diario, en el país
muchos peruanos ingieren agua de manantiales, ríos en los
cuales el agua posee altos porcentajes de oligoelementos como
el calcio que pueden traer efectos dañinos a nivel renal.
-Dieta: la ingesta de ciertos alimentos, especialmente carnes
rojas, esta estrechamente ligado a la aparición de cálculos.
-Ocupación: personas que realizan actividad física intensa que
condiciona grados de deshidratación como corredores o
maratonistas , personas que trabajan en la construcción civil o
personas que trabajan en calderas a exposición a altas
temperaturas van a tener mayor incidencia de cálculos.
FISIOPATOLOGÍA
-Normalmente se considera que al presentar cálculos se puede
presentar dos síntomas:
A. Dolor al momento en el que el cálculo comienza a migrar
(cólico renal)
B. Infección urinaria
A continuación explicaremos que es lo que sucede cuando un
cálculo obstruye la vía urinaria :
-Si tenemos un cálculo en el riñon, este no va a producir
obstrucción.Pero que pasa si este cálculo empieza a migrar por
alguna razón puede ir a la pelvis , ureter y en consecuencia
produce una obstrucción a nivel del ureter. Debido a que la vía
urinaria se encuentra obstruida habrá :
-Disminución progresiva de las funciones excretoras de los
riñones. Como el riñon esta produciendo orina, la zona en la cual
se encuentra obstruida va a haber un aumento de la presión
hidrostática.El riñon como un mecanismo compensador lo que
hará va a tener que disminuir las funciones excretoras para
disminuir esa presión.
-Redistribución del flujo sanguíneo renal desde las nefronas
medulares a las corticales, lo que da como resultado la
disminución del índice de filtración glomerular y del flujo
plasmático renal.
-La obstrucción ureteral crónica da como resultado una
disminución del peristaltismo y de la generación de presión.
-En presencia de una obstrucción completa, el deterioro renal
parece aumentar dentro de 18-24 horas.
-Al cabo de 5 días y con certeza en 2 semanas, se ha producido
cierta pérdida irreversible de la función renal.
-Después de 16 semanas de obstrucción solo puede esperarse
una ligera recuperación.
-La presencia de infección urinaria agregada lesiona la función
renal y ureteral.
ETIOLOGÍA
A. Sobresaturación / cristalización: Esta teoría nos indica que
a nivel de los túbulos contorneados proximales se produce
una precipitación de una sustancia que está con una
concentración elevada. EJEMPLO: cuando quieres hacer
una limonada y tienes un vaso con líquido (solvente) y
también le pones azúcar (soluto) entonces al mover el
azúcar se va a disolver pero si se sigue echando el azúcar
va a llegar un momento en el que la concentración del
soluto va a llegar al punto de saturación y todo lo que
estaba sobre ese punto va a precipitar.
B. Iniciación de matriz: Cuando se parten los cálculos a la
mitad, se ha observado que en el núcleo del cálculo se
encuentra una matriz orgánica.Al analizar esta matriz
orgánica se ha visto que en algunos casos eran detritos
de bacterias o en otros casos eran proteínas Tamm-
Horsfall normalmente tapiza las vías urinarias que
actuaban como un núcleo sobre el cual originaba que se
comiencen a precipitar los cristales para formar el cálculo.
C. Carencia de inhibidores: Se ha visto que hay algunas
sustancias en la vía urinaria como el zinc, el manganeso
inhiben la precipitació de cálculos. En las personas que
carecen de estos inhibidores por mas que sus
concentraciones de calcio o fosfato sean bajas, en
ausencia de estos inhibidores se producirá la
cristalización y producción de cálculos.
D. Epitaxis: Fenómeno físico-químico en el cual una
sustancia se agregue a otra sustancia tienen que tener
una matriz iónica muy equivalente para que los cristales
se puedan formar.
E. Combinaciones anteriores
ENFERMEDADES ASOCIADAS A HIPERCALCEMIA E
HIPERCALCIURIA
La formación de cálculos tiene que ver con las altas
concentraciones de algunas sustancias en los túbulos colectores
sobre todo el calcio.

Todas estas patologías solo representan el 5% de la causa de
cálculos. El otro 95% que antes se decía que era idiopático tiene
que ver con los grados de deshidratación crónica que se ha
sometido el riñon en algunas personas que por alguna razón no
están hidratadas adecuadamente.
En esta tabla podremos observar los tipos de cálculos, la
frecuencia con la que aparecen, su densidad y la solubilidad en
el pH.
OJO AL PIOJO : los cálculos de fosfato de magnesio y amonio
son también llamados cálculos de infección urinaria.Son los que
mayormente se ven en las mujeres, porque las mujeres tienen
alta frecuencia de estas infecciones.
Es importante saber la densidad de los cálculos porque con una
placa simple podremos saber que tipo de cálculo es.
-Los cálculos radio-opacos generalmente son cálculos que si se
pueden observar en una placa simple de abdomen.
- Los cálculos radio-lúcidos no se ven en una placa simple de
abdomen.
-Es importante saber la solubilidad en el pH porque nosotros
vamos a utilizar esta propiedad ya sea para acidificar o alcalinizar
la orina y de esa manera evitar que precipiten los cristales.
DIAGNÓSTICO
a. Clínico: Tiene que ver con los pacientes que van a la
emergencia por un dolor tipo cólico. Generalmente el dolor
es intenso, el paciente por la intensidad del dolor no tiene
una posición antálgica, presenta diaforesis, puede
presentar náuseas, vómitos. También puede asociarse a
microhematuria o hematuria.
b. Laboratorio : La ecografía de vías urinarias es un medio
no invasivo y barato que esta al alcance de todo así se
logra el diagnóstico incidental de litiasis.
c. Radiológico : El examen de elección para hacer el
diagnóstico de cálculo es la Tomografía Axial
Computarizada sin contraste. Cuando no había TAC se
utilizaba la urografía excretoria, este es un examen en el
cual se le inyectaba una sustancia de contraste a la vena
y se tomaba placas radiográficas seriadas.
OJO AL PIOJO: lo negativo de la ecografía es que ve el riñon y
la vejiga pero no permite visualizar el ureter.
La pielografía ascendente es un medio complementario a la
urografía excretoria.
Estas imágenes son ejemplos de placas simples, la primera
imagen es radio-opaca que generalmente esta a nivel de la
tercera vértebra lumbar en el lado izquierdo. Si miramos en la
zona de la pelvis también podremos observar una densidad
cálcica. En la placa del costado estamos observando otra
densidad cálcica que pueden corresponder a un riñon con una
patología.
En la imagen ecográfica anterior lo que podemos observar es
una zona hiperecogénica que deja una sombra acústica. Esto
nos puede indicar que es un posible cálculo.
OJO AL PIOJO: Los cálculos coraliformes son también llamados
cálculos en asta de ciervo, aquí el cálculo va a ser infeccioso.
En esta imagen de aquí lo que vamos a observar es una
ecografía en la cual hay dilatación en el riñon, específicamente
en los cálices y la pelvis. Lo que se sabe es que en la vía inferior
se sabe que hay algo que esta obstuyendo el pasaje de orina.
Ahora pasamos a la siguiente imagen, aquí tenemos ambos
riñones, en este caso el riñon izquierdo esta dilatado y podremos
observar la hidronefrosis (flecha negra). Al hacer los cortes
tomográficos podremos observar también a nivel del ureter una
piedra que puede ser la causa de la obstrucción.
 EPISODIO AGUDO DE LITIASIS

Aquí podemos observar la pielografía ascendente que es un

procedimiento en el cual por vía citoscópica se colocaba un
cateter en el ureter a través del meato ureteral. Con el extremo
que quedaba afuera se pasaba la sustancia de contraste de
abajo para arriba y así se podía pintar el órgano.

Anteriormente en los pacientes que tenían cálculos radio-lúcidos

no se podían observar los cálculos pero con este procedimiento
se podia determinar el nivel.
-La tomografía nos indíca el tamaño del cálculo, dependiendo del -El uso de alfa bloqueadores como por ejemplo la tamsulosina
tamaño deberemos de asignarle un manejo terapéutico puede ser eficaz en el tto de estos cálculos, especialmente en los
específico. que están a nivel del tercio inferior del ureter.

-Cuando los cálculos miden más de 6 mm se utilizan alfa
bloqueadores que se encargan de dilatar el ureter y permiten que
esos cálculos puedan migrar y caer a la vejiga.
TTO intervencionista : 50
% -Otro tratamiento que existe es la destrucción de los cálculos en
OJO AL PIOJO Cuando los cálculos son mayores a 8 mm la
probabilidad de que el cálculo caiga a la vejiga es menos del
10%.
PROCESO DE TOMA DE DECISIONES RESPECTO AL
TRATAMIENTO
-Obstrucción significativa: el manejo debe de ser inmediato, si
vemos que el paciente llega con una ecografía con una
hidronefrosis o una tomografía que nos dice que el ureter o el
riñon están dilatados.
-Los pacientes que más se benefician de llevar un tto con alfa
bloqueadores son los que tienen cálculos a nivel distal y que
poseen un tamaño >5 mm.
fragmentos más pequeños. Generalmente se emplea este tto en
los cálculos de ácido úrico en los cuales el tratamiento se basa
en alcalinizar la orina. Para lograr esto se aplica citrato alcalino o
bicarbonato de sodio. En consecuencia eso hará que el pH varie,
este deberá de ser ajustado a 7.0- 7.2
-Si vemos que no hay mejoría se debe suspender el tto, recuerda
que debemos de darle unos 15 días de seguimiento al paciente.
RECUERDO ANATÓMICO

-Deterioro renal progresivo: cuando con el paso del tiempo la

función renal se ve afectada de manera

-Pielonefritis refractarias: infecciones a repetición

-Dolor constante: insoportable, ingreso recurrente a emergencias

TERAPIA MÉDICA EXPULSIVA

-Podemos emplear dos tipos de tratamientos: médico y

quirúrgico.

-En cuanto al tratamiento médico lo que se emplea es la terapia

médica expulsiva. Dar algún tipo de medicación que condicione
una dilatación del ureter y permitir que ese cálculo que está
enclavado al dilatarse un poco al ureter permite la caida.
-Todo lo que esta desde el meato uretral hasta la vejiga es la vía cm puedo fragmentarlo en 3 o 4 pedazos (mm) que puedan
urinaria inferior. migrar.

-Desde el orificio ureteral hasta la pelvis es la vía urinaria

superior.

-Hay procedimientos para los cálculos que están en ureter

proximal los cuales nombraremos a continuación :

a. Nefrostomía percutánea: con guía fluoroscópica se traza

un canal de la región lumbar hacia los cálices
generalmente hacia el cáliz medio. A través de ese canal
se va dilatando, se hace como un túnel que va desde la
piel de la región lumbar hasta el cáliz y a través de ese
conducto se pasa un láser o un ureteroscopio y se va
destruyendo los cálculos.

b. Ureteroscopía URL: es como una citoscopía pero se

emplea un aparato mucho mas delgado que es el
ureteroscopio. Se entra por el meato uretral o por la uretra,
se llega a la vejiga, se canaliza el ureter y a través de ese OJO AL PIOJO : el tomógrafo en el informe habla acerca de la
aparato que sube por el ureter pasamos una fibra de láser densidad del cálculo y eso tiene una medida que es llamada la
y podemos destruir el cálculo. unidad de Hounsfield. Cuando las unidades de Hounsfield son
más de 1000 se considera un cálculo duro.
c. Ondas de choque
Ventajas:
-En el ureter medio generalmente es indicadio la ureteroscopía
URL y las ondas de choque. A. Menos invasiva
B. Evita anestesia general
-En cuanto al ureter distal el procedimiento indicado también es C. Ambulatorio
indicada la ureteroscopía y las ondas de choque. D. Complicaciones mínimas

LITOTRIPSIA EXTRACORPOREA El éxito dependerá de

-Se emplea mayormente para los cálculos blandos. -Medida: cálculos mayores a 2 cm no tienen buen éxito

-Con este equipo (siguiente imagen) el paciente se encuentra -Localización: si los cálculos están en el ureter medio o inferior
bajo sedación y se envían unas ondas de choque con el objetivo es mucho mejor que cuando están en el cáliz inferior.
de fragmentar el cálculo. Por ejemplo, si tengo un cálculo de 1
-Composición: los cálculos blandos son mucho mas simples de Desventajas
destruir
A. Necesita anestesia general
-Hábito corporal: en pacientes delgados es mucho mejor B. Más invasivo
C. Mayor tasa de complicaciones (estenosis, sepsis, ruptura)
-Performance del SWL

Contraindicaciones

A. Embarazo
B. Diátesis Hemorrágica
C. ITU no tratada
D. Alteraciones esqueléticas
E. Aneurismas
F. Obstrucción ureteral
G. Piedras con densidad mayor a 1000 Hounsfield unit =
cálculo duro

URETEROLITROTRIPSIA URL

-Por la uretra masculina o femenina se pasa el ureteroscopio que

es un aparato sumamente delgado y flexible. Se canaliza el
ureter y se va ascendiendo por ahí desde la zona distal, medio
superior y se llega a los cálices.Es por la vía endoscópica que
nosotros vamos a poder ir observando como un túnel y llegamos
a ubicar los cálculos, al encontrarlos con la fibra láser los vamos NEFROLITOTOMÍA PERCUTÁNEA PNL
destruyendo.
-Procedimiento que se emplea cuando el paciente tiene cálculos
-En la actualidad este procedimiento es el tratamiento de mayores a 2 cm que están a nivel del riñon o del cáliz inferior.
elección para la zona del tracto urinario superior, media e inferior
sobretodo en los cálculos menores a 1.5 cm. -Vamos a trazar un canal por la región lumbar con guía de
fluoroscopía. De ese canal vamos a llegar a uno de los cálices y
Ventajas: vamos a ir dilatando para labrar y que pueda ingresar el
nefroscópio sin ninguna complicación. Con ese nefroscopio
A. Tasa de eliminación próximas al 100% vamos a poder destruir el cálculo empleando el láser o la pinza
B. Casi no hay contraindicaciones: Generalmente se les deja que contiene.
un cateter ureteral para evitar que la mucosa edematizada
la produzca dolor. (ITU no tratada)
C. Primera elección en pacientes con gran obesidad
-Es un medio invasivo que pone en riesgo la vida del paciente.

-Como desventajas es que puede conllevar a sepsis

Ventajas:

A. Altas tasas de eliminación próximas al 100%

Desventajas:

A. Riesgo importante de pérdida de sangre

Contraindicaciones:

A. ITU no tratada
B. Tumor en la zona de acceso
C. Riñon con potencial riesgo de tumor maligno
D. Embarazo
E. Diátesis hemorrágica

Esta es una imagen de un cálculo coraliforme, este tipo de

cálculo es indicador de que el riñon del paciente ya no sirve, es
un riñon dañado. MANEJO DE CÓLICO RENAL

-La primera medida es restringir los líquidos

-Después se le agrega un antiespasmódico, sea por vía

endovenosa o intramuscular para disminuir el movimiento
peristáltico y un antiinflamatorio tipo AINES para disminuir el
edema de la mucosa de la zona donde se encuentra el cálculo.

-El tto es por vía oral cada 8 horas por 2 días

FINJ
 URO: ORQUITIS
- Fascia espermática interna.
- Túnica vaginal del testículo.

EMBRIOLOGÍA Patógenos ingresan de forma retrógrada vía canalicular, su recorrido

En la 10ma semana, el es contrario al de los espermatozoides.
testículo va a
encontrarse en la
cavidad abdominal y HISTOLOGÍA
comenzara a Tenemos dos zonas importantes. Primero la parte germinativa donde
descender por el están las espermatogonias a espermatozoides. Se observan también
escroto. El conducto unas células grandes como de columna llamadas células Sertoli,
de Wolf se enrolla células que protegerán a las células germinativas y que forman la
sobre el testículo para barrera hemato testicular. La segunda zona es la parte intersticial, ahí
iniciar la formación del encontramos a las células de Leydig encargadas en la producción de
epidídimo. A partir de testosterona.
la semana 30 el
conducto desciende FISIOLOGÍA
por el canal inguinal y
cuando el feto está a Acá existe el eje
término el testículo hipotálamo – gonadal.
estará en la zona Hipotálamo libera
escrotal. GnRH que activa la
adenohipófisis y por
A las 35 semanas ya debería estar en posición. consiguiente genera
FSH y LH. La LH actúa
ANATOMÍA sobre las células de
Los testículos están rodeados por 7 capas que de superficie a Leydig para que
profundidad son: secreten testosterona,
mientras que la FSH
actúa sobre las células
- Escroto: es la piel que envuelve al resto de estructuras de Sertoli en los túbulos
testiculares. Suele tener vello con folículos pilosos muy profundos seminíferos. La inhibina
y glándulas sebáceas abundantes. producida por las
- Dartos: es un músculo fino adherido al escroto. células de Sertoli
- Capa celular subcutánea. genera el feedback
- Fascia espermática externa. negativo.
- Cremáster.
INTRODUCCIÓN DE ORQUITIS
La orquitis es la inflamación de uno de los testículos o ambos. La
orquitis se puede producir debido a infecciones por bacterias o virus,
o que se desconozca la causa.
La causa más frecuente de la orquitis es una infección bacteriana,
como una infección de transmisión sexual. La orquitis bacteriana
podría estar asociada con la epididimitis, la inflamación del tubo
enrollado (epidídimo) en la parte posterior del testículo que almacena
y transporta el esperma. En ese caso, se denomina orquiepididimitis.
Causa dolor e hinchazón, generalmente unilateral y relativamente
agudo. Puede ser agudo como crónico pudiendo afectar en cualquier
etapa de la vida. Forma parte del diagnóstico diferencial del escroto
agudo.
Orquiepididimitis aguda no infecciosa
Orquitis autoinmunes: asociadas a los anticuerpos antiesperma (asa),
presente en vasculitis como arteritis nodosa o purpura de Henoch
Scholein.
Medicamentosa: Amiodarona, como es dosis dependiente puede
llegar a sobrepasarse e inflamar testículo. Manipulación uretral podría
conllevar un reflujo de la orina y producir dolor debido a inflamación.
Injuria durante vasectomía.
EVALUACIÓN CLÍNICA

EPIDEMIOLOGÍA Historia clínica: Dolor, hinchazón, sudoración, cefalea, dolor lumbar,

disuria, o incluso
Se menciona un estudio de la revista urology en el 2016 en la cual se síntomas sistémicos
estudiaron 600 pacientes que acudieron a la emergencia por dolor como fiebre, síntomas
escrotal. Se encontró que la mayoría 28.7% fue por causa de urinarios, dolor
orquiepididimitis, seguido de epidimitis pura 28.4%, 25% etiología lumbar, cefalea. La
incierta y un porcentaje de 10% solo tenían orquitis pura. presencia de dolor
lumbar + cefalea
ETIOLOGÍA indican Brucella.
Examen físico: Signo
Orquiepididimitis agudas infecciosas de Prehn positivo, nos
Bacteriana: Dependiendo de la edad. ↑ 35 años relacionado a indica que es una
infecciones urinarias, Gram negativos (E. coli y pseudomonas). ↓ 35 inflamación por
años relacionado a vía sexual ITS (chlamydia trachomatis, N. infección de
Gonorrhoeae) Otros: M. Tuberculosis, t. Pallidum, brucella. epididimitis.
La elevación del testículo hacia el canal inguinal aumenta el dolor
Virales: Virus de la parotiditis (más frecuente), VIH - 1, CMV, Epstein (signo de Prehn), o lo mantiene indiferente. Puede palparse el
Barr, HSV- 2, dengue, SARS COV Y SARS COV 2. epidídimo en posición anterior e incluso las vueltas del cordón.
Micóticas: En pacientes inmunocomprometidos cándida, Reflejo cremastérico normal: nos refiere que no hay afección en esa
cryptococcus zona muscular.

Parasitarias: Filariasis spp., Schistosomas, Tricomonas vaginalis.

Laboratorio Dx diferencial
- Urocultivo: cuando intentamos buscar la etiología o causa debido - Torsión de apéndice o hidátide testicular
a posible causa infecciosa por E. coli (más común) - Traumatismos
- Secreción uretral: Si queremos identificar algún patógeno - Gangrena de Fournier
relacionado a la transmisión sexual - Post vasectomía
- NAAT Test: PCR que podemos solicitar infecciones por clamidia. - Cáncer testicular
- Serología IgM: Cuando sospechamos causas virales como - Hernia inguinal que ande complicándose
parotiditis o SARS Cov.
- Cultivo de pus de epidídimo: si vemos que hay un absceso TRATAMIENTO
- Anatomía patológica
Primero en cuanto al médico
- Manejo del dolor del paciente: Reposo, elevación del escroto y
Imágenes aines para aliviar el dolor.
Ecografía testicular - ATB: Dirigimos el tratamiento viendo la etiología que se sospecha,
convencional es realizada con antibioticoterapia empírica o dirigida en caso se tenga el
para ver si es que se trata cultivo.
de una infección en - Corticoides: Metilprednisolona podrían llegar a desinflamar
testículos y de paso
descartamos tumores o - Inmunosupresores: Azatioprina, ciclofosfamida, IG.
quistes. Vemos en la - Antivirales: No se recomiendan, pero en algún caso puede usarse.
imagen izquierda un - Antimicóticos, antiparasitarios, anti tbc: Ante sospecha
testículo con hidrocele
(liquido alrededor), en la Tto ATB empírico
zona de epididmo se Sugerencia de la CDC, según lo que sospechemos
observan zonas hipo ecogénicas que serían el absceso.
Para la epididimitis aguda probablemente causada por clamidia y
gonorrea de transmisión sexual: Ceftriaxona 250 mg IM en una sola
En la ecografía testicular dosis + Doxiciclina 100 mg por vía oral dos veces al día durante 10
doppler se observa un días.
testículo normal en la que la Para la epidimitis aguda probablemente causada por clamidia y
señal doppler está en una gonorrea de transmisión sexual y organismos entéricos (practica del
distribución adecuada, en sexo anal): Ceftriaxona 250 mg IM en una sola dosis + Levofloxacino
caso de orquitis hay una 500 mg vía oral una vez al día durante 10 días.
hipervascularidad.
Para la epididimitis aguda probablemente causada por organismos
entéricos: Lexofloxacino 500 mg por vía oral una vez al día durante
10 días
Quirúrgico primoinfección usualmente pulmonar, años después se puede
Lo reservamos para infecciones complicadas con abscesos reactivarse y viajar vía hematógena, linfática o urinaria. Afección renal
escrotales de epidídimo o intratesticulares. En casos más severos bilateral inicialmente, se observan deferentes engrosados o
donde no responda a tratamiento, el absceso es muy grande o llega arrosariados. Existe también presencia de triada de Colombino.
incluso a un infarto testicular se tendrá que llegar a la orquiectomía. - Característica: Usualmente una epididimitis de repetición, que no
responde al tratamiento convencional
ORQUITIS VÍRICA - Clínica: Hematuria inexplicable, azoospermia.
Aparece a los 3-10 días luego de la aparición de la parotiditis, es decir - Diagnóstico: Piuria estéril ácida, Bk en orina.
que, en algunos casos, el virus de las paperas puede provocar - Tratamiento primario: Fármacos anti TBC de acuerdo a la guía de
orquitis. Minsa mínimo por 6 meses.
Generalmente afectación de 1 testículo y se observan signos de
flogosis: Dolor, tumefacción y eritema escrotal, náuseas, vómitos y ORQUITIS CRÓNICA/EPIDIDIMITIS CRÓNICA
escalofríos. Cuadro más complejo en la cual después de una inflamación aguda
Remite de 7 – 10 días, tratamiento es reposo en cama, soporte mal curada, mal tratada, no a tiempo, persiste y cronifica.
escrotal y analgesia para el dolor. Al ser proceso viral, no dar ATB. Orquialgia: Dolor escrotal intermitente o constante de por lo menos 3
meses de duración unilateral o bilateral. Es importante evaluar si es
COVID-19 limitado a genitales o extra genitales.
Asociado a - Causas: Cirugías, traumas, aneurismas, disfunción del piso
inflamación del pélvico, enfermedad vertebro lumbar, idiopáticas.
testículo, los - Manejo medico: Antibióticos (poca utilidad), analgésicos,
primeros casos antidepresivos.
que se o Bloqueo del cordón espermático con anestésicos locales
describieron en como bupivacaina
el año pasado o Fisioterapia del piso pélvico (en casos de difusión de este),
fue de un niño neuro modulación.
con COVID que
llego con - Manejo quirúrgico: Denervación de cordón espermático,
inflamación del epididectomia u orquiectomía total.
testículo lado derecho unilateral, el cual se resolvió con medidas
conservadoras. Este caso no se asoció a sintomatología respiratoria.
Otro caso fue una orquitis bilateral en un adulto que presentó
inflamación en ambos testes y se resolvió de forma conservadora.

ORQUIEPIDIMITIS TUBERCULOSA
Causado por la infección de Mycobacterium tuberculosis. La
tuberculosis en este caso puede ser secundaria. Puede existir una
 URO: TORSIÓN TESTICULAR
INTRODUCCIÓN
Escroto es una bolsa anatómica que contiene los testículos. La torsión
es una urgencia médica. Se caracteriza por ser un dolor agudo e
intenso contenido escrotal. Signos locales o generales. Evaluación
clínica difícil → estudio de imágenes (Escroto está muy adolorido por
lo que es difícil evaluar solo de manera clínica, se requiere ecografía
idealmente para estudiar al testículo)

CAUSAS
Traumáticas se pueden dar en casos donde el px que se mueven en
moto y ante un bache o caída se lesiona. Primero descartar causas
vasculares porque son las que más se relacionan con la pérdida del
órgano.
TORSIÓN TESTICULAR
1 de cada 4000 hombres menores de 25 años lo sufre. Existen dos
picos de aparición, primero al 1 año y luego entre los 13 – 17 años.
Representa el 25% de todas las causas de escroto agudo, ósea de 4
dolores escrotales 1 es por torsión. Incidencia torsión del cordón
espermático → 4% al otro.

Etiología
Erección nocturna es difícil de controlar pues son fisiológicas.
Eje testicular

El eje normal del testículo es un poco oblicuo, no vertical. Px tienen

los testículos en forma de campana o muy horizontales, ellos tienen
una predisposición. Sus testículos se tuercen y vuelven a la
normalidad por periodos.

Tipos de torsión
La intravaginal es la más frecuente y se da en los px jóvenes. La
extravaginal sucede en niños o neonatos. La solución será destorcer,
en la intravaginal habrá que abrir la cavidad y en la extravaginal no
será necesario. Cordón testicular en torbellino o torcido, signo del
remolino o whirpool será de mayor peso predictivo que irrigación en
doppler. Si se ve torcido y ausencia de sangre ya torsión 100%

Medios de fijación
El testículo tiene 4 zonas de fijación. Hacia adelante la cavidad vaginal
que es un remanente, debe ser corta y solo cubrir el testículo.
Segundo se tiene el gubernáculo que es un ligamento que fija el polo
interior del testículo hacia el escroto. Tercero el mesorquio, este tiene
unos ligamentos que unen la entrada del cordón, el hilio escrotal hacia
el escroto. Hacia arriba vemos el cordón espermático que lo fija hacia
arriba, mientras más vertical este, más riesgo de torsión. Entones
existen px que tienen ausencia de una o varias de estas estructuras.
Los más importantes son el mesorquio y gubernaculo.
Clínica La maniobra de detorsión es dolorosa. Se fija al px y se agarre al
Dolor testicular de gran intensidad inicio súbito e irradiado a región testículo como abriendo un libro. Si es el testículo izquierdo se gira
hipogastrio, región inguinal ipsilateral o pubis. Náuseas y vómitos. No hacia la derecha y viceversa.
fiebre. No síntomas urinarios. Algunos px refieren dolores hasta 1 mes
antes. Al examen físico tenemos que conocer:
- Signo de Governeur: Es una elevación y horizontalidad del
testículo, si la torsión es reciente se puede ver.
- Signo de Prehn negativo: Esto es cuando elevamos el testículo y
cesa el dolor, es positivo en orquitis o orquiepididimitis.
- Ausencia de reflejo cremastérico: Ante estimulación de la cara
interna del muslo, el testículo ipsilateral se eleva, los px con torsión
no elevaran.

Diagnóstico
Sospecha clínica justifica exploración quirúrgica rápida. Si tenemos
sospecha debo entrar a operar. La única chance de que no entre a
operar es que este 100% seguro de que no es torsión.
Ecografía doppler testicular es la mejor arma para hacer el dx. Si
vemos vascularidad no sería torsión. Tiene una sensibilidad: 88,9% y
especificidad: 98,8%.
El pronóstico depende de tiempo de evolución de la torsión (hasta 6h),
número de vueltas del cordón espermático y grado de compresión Caso particular, px va a nosocomio le hacen doppler y sale
arterial. circulación. Luego va a otro hospital y clínicamente parece una
torsión, entra a SOP y confirman el caso. Inician la reanimación con
Tratamiento maniobra de detorsión y con agua caliente pero no resulta pues eso
Es preferible operar una orquiepididimitis que dejar sin diagnóstico solo va a funcionar hasta unas 6h después de que inicie el dolor, el
una torsión. Dentro de las 6 horas de inicio del dolor px fue unas 48h después. 24h después estará todo muerto.
Detorsión manual Se ha encontrado literatura que indica que es posible la torsión con
Orquiectomía no es viable un inicio donde el doppler sale normal.
Orquidopexia si es viable y en teste contralateral. Cuando un testículo
no está fijo, es probable que el otro tampoco (embriología). Apexia es
fijación del testículo a las paredes del escroto.
 Signo del punto azul

Apéndice necrosado, generalmente se corta y se saca. Apéndice

testicular

TORSIÓN DE LOS APÉNDICES TESTICULARES

Esos apéndices son rezagos anatómicos en todos, se les puede
decir remanentes embriológicos. En qx se van a quemar para evitar
una futura torsión. El pico máximo se da a los 11 años.
- Apéndice testicular (hidátide de morganni) → muller Normalmente la torsión de apéndice generalmente puede tener un tto
- Apéndice epidídimo → wolff conservador, esta no suele ser una emergencia. Incluso la necrosis
se puede reabsorber.
Estos % son dentro
de las torsiones de
apéndices.
CÁNCER TESTICULAR -Tenemos tres grupos importantes de cánceres testiculares

A. Cáncer de células germinales: el cáncer esta en el

testículo.
INTRODUCCIÓN B. Cáncer de células no germinales: fuera de las glándulas
testiculares, de los túbulos seminíferos ahí es donde
-De todas las neoplasias que les da al varón ocupa el 1% - 2% podemos encontrar el cáncer.
C. Tumores secundarios: vienen de otro lado y hacen
-Más común entre hombres 15-35 años metástasis , ejemplo los tumores de células germinales

-Menor mortalidad 5%

-Este tipo de cáncer es muy sensible a la quimioterapia así como

también a la radioterapia

-Es uno de los únicos tipos de cáncer que responde muy bien a
la quimio a pesar de que se encuentre en estadío clínico IV

-El 90% de los pacientes en estadíos I y II se logran recuperar

-El 50% de los pacientes con cáncer testicular en estadío III se

logra recuperar

-La ecografía es un buen arma en estos casos porque el cáncer

puede aparecer de manera intratesticular y cuando se palpa no
se logrará sentir nada debido a que el cáncer se encuentra en el
centro.

-La ecografía posee una sensibilidad del 90%

-Debemos solicitar estudios de extensión como lo son la TEM de

torax , abdomen, pelvis, cerebro

OJO AL PIOJO : este tipo de cáncer prefiere la vía linfática , el

retroperitoneo

-Se le debe de solicitar marcadores tumorales al paciente para

poder saber que tipo de cáncer es
 *traumatismo
TUMORES DE CÉLULAS GERMINALES TCG
Seminoma
-Los germinales son los precursores de los espermatozoides
-60% de los casos de tumores testiculares
-Se dividen en dos grandes grupos los cuales son :
-Más frecuente en pacientes con criptorquidea
A. Seminoma
-Aparecen 10 años después de los seminomas
-Más frecuente (60%)
-Anaplásico -Al diagnóstico- 75% confinados al testiculo, se hace palpable
-Espermatocítico

B. No seminoma No seminoma

- Menos frecuente (40%) A. Carcinoembrionario: es uno de los más malos, (15-25%) y

- Teratomas (bajo riesgo de metástasis) se presenta en su forma mixta (40%), es más maligno que
- Coriocarcinoma (LOS MÁS MALOS PORQUE HACEN los seminomas, cuando se realiza el diagnóstico el
METÁSTASIS Y SE SIEMBRAN EN TODOS LADOS) paciente llega a consulta con 30% de metástasis, es muy
- Saco vitelino invasivo.
- Son mixtos
B. Coriocarcinoma : es el más malo de todos, metástasis
Factores de riesgo precozmente por vía sanguínea, frecuencia 1%, 8% de los
TTCG, habrá una elevación del BHC-G, la lesión es
-Los que están en rojo están demostrados: intratesticular no palpable que hace metástasis.

-1 % de todos los cánceres en los hombres C. Saco vitelino: adenocarcinoma testicular infantil,
-Tumor sólido más frecuente 15 – 35 años carcinoma juvenil embrionario, orquioblastoma,1% de los
-Criptorquidea tumores testiculares. En niños (mas frecuente) puro y en
-Corrección de criptorquidea 2 años después. adultos (mixto)
-Atrofia testicular
-Tumor testicular contralateral D. Teratoma: originadas de más de una capa germinal,
-Disgenesia gonadal representan al 5-10%, generalmente este es el que viene
-Estados intersexuales más en conjunto con otros tumores. MIXTO: MÁS
-Estrógenos en el embarazo
-Historia familiar FRECUENTE ASOCIACIÓN: TERATOCARCINOMA 25% DE
-Raza blanca TUMORES TESTICULARES
*microlitiasis antiguamente se colocaba como factor de riesgo Carcino embrionario àAFP Coriocarcinomas à BHCG
pero no hay estudios que justifiquen que puede causar un cáncer
Diagnóstico -Lo tomamos mínimo 7 días post qx

-Aumento de volumen testicular y/o consistencia testicular -Los marcadores tumorales NO sirven para diagnosticar, sino
-No dolor (solo el 10% presentan) sirven para ver la respuesta de los diversos tipos de tratamientos
-Evaluar los factores de riesgo
Estudios de extensión
Otras señales:
-Ginecomastia • RX TÓRAX
-Dolor de espalda • TOMOGRAFÍA TÓRAX
-Masa abdominal • TOMOGRAFÍA ABDOMEN PÉLVICA
-Adenopatías supraclavicular • RESONANCIA MAGNÉTICA
• CINTILOGRAFÍA ÓSEA
Aquí tenemos una parte de la gráfica de la guía de la NCCN que • PET-Scan : examen que permite observar la parte
nos indica como debemos de abordar una masa testicular morfológica y la parte molecular

Esta es la clasificación TNM, típica de todos los cánceres y

también en el testículo.

Cáncer diagnosticado es cáncer operado

Examenes auxiliares: ecografía testicular y marcadores

tumorales

-AFP: No seminomatoso,no coriocarcinoma TVM 5-7 días

-B-HCG: NO seminomas,5-10% seminomas TVM 24-36 horas
-DHL: volumen tumoral

-Estos marcadores son importantes, recuerda que antes de

operar a un paciente le solicitamos un examen de estos para
observar los niveles y teoricamente después de la qx estos
marcadores deberían de disminuir.
 I. Tumores Confinados A Testículo

II. Linfonodos Retroperitoneales

III. Metástasis A Distancia

Tratamiento

-El tratamiento es la orquiectomía

-No se saca por vía escrota, se retira desde la línea A, vamos

Ahora si ven aquí también tenemos una S que abarca los
marcadores tumorales antes de la cirugía , esto nos permitirá
clasificarlo en estadíos.
hasta la base cerca del orificio del anillo inguinal interno, abrimos,
cortamos hasta encontrar el cordón y este cordón es el que
vamos a cortar y por ahí metemos la mano y nos acercamos
hasta el escroto y podemos sacar el testículo.
 Linfadenectomía LRP

-Dependiendo del estadiaje se hace este procedimiento

-Estas dos diferencias (imagen de abajo) tienen que ver con la

distribución o la cirugía si el cáncer ha sido en testículo izquierdo
(imagen izquierda) o si la afectación ha sido en el testículo
derecho (imagen derecha).

En esta imagen de aquí ya se clampó , se empuja el testículo de

abajo hacia arriba y el cirujano lo va traccionando liberando las
adherencias dejándolo como en la figura 4 totalmente libre
finalmente se agarra el cordón espermático y se procede a ligar.

Seminomas

-Estadio I: orquiectomía radical + RT / seguimiento clínico activo

/ QT

Factores de riesgo
A. Tumor > 4cm
B. Invasión vascular
C. Invasión linfática
 D. Invasión de la red testis No seminoma

-Estadio II: orquiectomía + RT/ QT -Estadio I: orquiectomía radical +LRP /QT / Seguimiento clínico

-Estadio III: orquiectomía + QT Factores de riesgo

A. Presencia carcinoma embrionario

B. Ausencia de elementos de los tumores del saco vitelino

C. Invasión vascular

-Estadio II: OR / LRP/ QT

-Estadio III:OR/ LRP/ QT

FINJ
URO: EMERGENCIAS UROLÓGICAS
Los que están en cuadrados son los más relevantes. El más
representativo es la fenazopiridina (analgésico de vía urinaria), tiñe
orina de color anaranjado.
HEMATURIA
Es una emergencia pues ninguna persona está contenta orinando Dx diferencial verdadero/falso
sangre. Es un signo aparatoso y los px se acercarán para recibir
atención.
Micro hematuria 3 o > hematíes x campo de alto poder (x400) y
macrohematuria ya visible al ojo del observador > 100 x campo.
Existen también falsas o pseudohematuria, Se puede confundir el
cambio de coloración de la orina con hematuria o ser mal dx.
- Oliguria: Disminución del volumen de orina en 24h
- Fiebre
- Ictericia
- Hemoglobinuria
- Pigmentos vegetales
- Contaminación externa: En mujeres con sangre de la
menstruación.

Es bilateral ante la realización de la cistoscopía (ambos riñones)

Hematuria glomerular/renal
- Proteinuria > 1, 5 g/24 h
- Dismorfia eritrocitaria
- Cilindros hemáticos
Hematuria causa hematológica
- Enfermedades eritrocitarias
- Drepanocitosis
- Anemia hemolítica
- Enfermedad leucocitaria
- Leucemia aguda y crónica
- Coagulopatías
- Terapia anticoagulante
- Hipoprotrombinemia
- Hemofilia
- Purpura trombocitopénica

Hematuria causa nefrológica

- Glomerulonefritis
o Aguda
o Crónica
- Síndrome henoch schonlein
- Enfermedad de berger
- Síndrome de alport
- Colagenosis
- Coagulopatías
- Causa iatrogénica

Dx diferencial etiológico
Vemos muchísimas causas del posible sangrado. Ligadura de uréter
se ve en qx como histerectomía pues el pedículo discurre a 1cm y
muchas veces el ginecólogo a la hora de clampar puede introducir
más profundamente la pinza afectando el uréter. Tuberculoma será la
cavidad formada por el bacilo de koch a nivel renal.
Diagnóstico
Mínimo 2 exámenes de orina, mejor 3 días seguidos. Todo sin dar
ningún tto al px. Primera fase, ultrasonografía de la vías urinarias, si
esta sale alterada pasamos a la urografía excretora y luego a la uro –
angio – tomografía. Segunda fase, iniciamos con pruebas de función
renal (urea – creatinina), luego los estudios endoscópicos como la
cistoscopía y la ureteronescopia, biopsia renal (si hematuria es de
origen nefrológica), finalmente pruebas serológicas BAAR, PCR.

Importante pues
muchas causas de
hematuria se deben a
cálculos. 90% de los
¿Examen de orina? Hacemos miccionar la px en tres vasos
cálculos son visibles a
diferentes.
los rayos x.
Si en primer vaso sale hematuria y los otros dos no → hematuria
inicial (origen en uretra posterior y próstata).
Si los tres vasos salen con hematuria → hematuria total (origen
renal).
Si los dos primeros salen claros → hematuria terminal (origen en
vejiga)
 Vemos una dilatación de la
pelvis renal y un cálculo. Eso
sería la causa de la
hematuria.

Lado izquierdo vemos una dilatación

del uréter y pelvis renal. Lado
derecho vemos la pelvis con su
grupo calicilar medio inferior y
superior. Incluso vemos la vejiga
llenándose del contraste.

Se introduce el cistoscopio a través

de la uretra, llega a la vejiga y
observamos en fases.
Manejo en urgencias
Recordar que este es un plan u algoritmo en urgencias, mas adelante
veremos el manejo mas especifico.
Exploración física:
- Abdominal: Podemos palpar tumores u observarlos en
decúbito dorsal.
- Lumbar: Tumores pueden abombar dicha zona, PPL. Si el px
sufrió traumatismo puede tener costillas afectadas, la última
costilla está en contacto con el parénquima renal, si esta
fracturada puede afectar la zona y ser la causa de la hematuria.
- Prostática: Sobre todo en mayores de 60 años.
Exploración analítica:
- Sangre: Buscar trastornos en los factores de coagulación.
- Orina: Para confirmar si es hematuria micro/macro.
Exploración radiológica:
- Rx: Litiasis.
- Eco: Ante una obstrucción a nivel del uréter podemos ver una
dilatación a nivel de la pelvis renal, o verse la misma litiasis.
Tto:
- Grave: Si hay coágulos debemos colocar una sonda Foley
triple vía calibre 20 o 22 para realizar un lavado y sacar la
mayor cantidad de coágulos, luego colocar una vía y realizar Criterios de hospitalización
un lavado vesical continuo. Luego se indica reposo absoluto. - Hematuria con repercusión hemodinámica (Px que se está
Importante analizar el hematocrito para valorar transfundir anemizando o llegando al shock hipovolémico (↓ presión y
sangre. Finalmente, dar un tto etiológico especifico en caso de taquicardia)
ser necesario.
- Retención aguda de orina por presencia de coágulos
- Leve: Solo se da ingesta de líquidos y reposo. - Anemia graves y/o alt. De la coagulación
- Microscópica: No hay riesgo de repercusión hemodinámica, se - Deterioro de la función renal, hipertensión y/o alteraciones del
deriva a estudios posteriores en consulta para determinar la sed. Urinario (proteinuria, cilindros hemáticos)
causa de la hematuria.
- Hematuria microscópica postraumática
Manejo general - Infarto testicular
Siempre tratar de llegar al tto de la causa especifica o a una orina - Tromboflebitis vena espermática
clara.
Infecciosa:
- Orquitis
- Epididimitis
- Gangrena de Fournier

Traumática:
- Traumatismo escrotal

Sistémica y dermatológica
- Purpura de Henoch – Schönlein
- Edema escrotal idiopático
- Fiebre mediterránea familiar
- Dermatitis medicamentosa
- Eritema multiforme
- Eccema de contacto

Patología de vecindad
- Hernia inguinal
- Hidrocele
ESCROTO AGUDO - Vaginalitis meconial
Es un dolor intenso de aparición repentina, hipersensibilidad y - Varicocele
aumento volumen. Probable exploración quirúrgica inmediata (no más - Quiste epididimario y espermatocele
de 6h desde el inicio del cuadro agudo). La etiología es variable y será
necesaria una adecuada evaluación clínica. Miscelánea:
- Tumores de testículo
Etiología - Tumores epididimarios y para testiculares
Existen distintas, pero 3 son las mas representativas. Tenemos: - Necrosis grasa escrotal
Vascular: - Necrosis escrotal idiopática
- Torsión de cordón espermático
- Torsión de apéndices testiculares
 En cuanto a la incidencia, Más frecuente durante la adolescencia 1/
4.000 hombres menores 25 años. Si se da en el periodo neonatal
(torsión de tipo extravaginal). Afecta ambos testículos con igual
frecuencia

Factores anatómicos predisponentes:

- Gubernaculum testis demasiado largo (ligamento)
- Anomalías de la unión testículo-epididimaria
- Cordón espermático demasiado largo
- Testículo en "badajo de campana”

Formas clínicas:
- Extravaginal: Infrecuente (5 % torsiones). Casi exclusivamente
en los recién nacidos. Clínicamente veremos una masa
escrotal firme y dura, no translumina, habrá edema y
enrojecimiento escrotal.
- Intravaginal: Ausencia de fijación del testículo y epidídimo a la
fascia y capas musculares del escroto. Se ve en la
adolescencia y es desencadenada por traumatismos o
actividad atlética. Viable 4 a 6 horas después de la torsión.
Aquí los testículos rotan hacia adentro. Habrá una detención
del retorno venoso del testículo → congestión y edema
intersticial → obstrucción de la circulación arterial → infarto
hemorrágico → pérdida irreversible del órgano.

En la exploración física será

importante encontrar signos flogóticos
Vascularización: Arteria espermática, arteria diferencial y arteria en el hemiescroto afectado.
funicular. Testículo izquierdo: Ascendido y
Drenaje venoso: Plexo venoso pampiniforme horizontalizado (signo de
Gouverneur). Ausencia del reflejo
Torsión del cordón espermático cremastérico.
Urgencia quirúrgica. Se debe dx y dar tto en menos de 6 horas sino
habrá un infarto del testículo y una posterior perdida del órgano.
Px 35 años no pensaremos en torsión testicular, sino orquiepidimitis. Tc99m. Área de captación ausente o disminuida rodeada de
Dolor brusco, puede acompañarse de síntomas vasovagales (nausea un área de captación aumentada por hiperemia reactiva.
o vómitos). Sensibilidad 80% y especificidad 90%.

Tratamiento: Es siempre la cirugía, no hay tto médico. Sospecha

clínica → exploración quirúrgica inmediata. Intentarse la reducción
manual en urgencias. Detorsión debe hacerse desde adentro hacia
afuera. La vía de acceso qx es la escrotal y debe valorarse para tener
un pronostico el cambio de coloración (calentamiento con suero
fisiológico) hasta el color nacarado y la existencia de sangrado arterial
tras la incisión de la túnica albugínea.

Orquidopexia:
- Acto operatorio: fijación del testículo al escroto
- Impide la recidiva del cuadro
- Fijación del testículo contralateral (predispone es bilateral en
más del 50% de los casos)
- Debe ser bilateral para impedir recidiva.

¿Qué hacer? Inicialmente realizar la detorsión, esta debe ser la

primera maniobra pues calmara el dolor al px. No es una cura total y
debe realizarse de media a lateral o de adentro hacia afuera. En caso
de duda dx un ultrasonido doppler es lo indicado, otra opción a realizar
es un gammagrama testicular con galio.

Exámenes complementarios
- Análisis de orina: Suele ser normal, puede haber leucocitosis,
pero sin desviación izquierda.
- Eco doppler: Nos permite la visualización de la anatomía
intraescrotal y vascularización. Distingue áreas de flujo
vascular intratesticular normal, aumentado o ausente.
Sensibilidad 90% y especificidad del 100%. La ausencia de Orquiectomía:
flujo arterial es típico de la torsión. En casos de duda - Mas de 6h encontramos muchas veces al testículo necrótico.
diagnóstica es la técnica de elección. Aquí aparte de la orquiectomía necesaria, se debe hacer
- Gammagrafia isotópica testicular: Si hay facilidad de hacerlo orquidopexia al testículo sano.
rápido se puede emplear. Angiografía isotópica emplea
 Intrínsecas:
- Coágulos
- Pus
- Necrosis papilar
- Tumores benignos o malignos del urotelio
- Estenosis de la juntura ureteropielica y /o estenosis ureterales
- Ureterocele
- Granuloma
- Tuberculosis
- litiasis

Extrínsecas:
- Lesiones vasculares
- Causas ginecológicas
• Embarazo uterino y extrauterino
• Masas uteroováricas
• Abscesos tuboováricos
- Tumores malignos
- Vesicoprostáticos
- Cérvico – útero – ováricos
Complicaciones: - Apendicitis
- Atrofia testicular. - Diverticulitis
- Absceso testicular. - Tumores retroperitoneales
- Recidiva.
- Infertilidad. Clínica
- Hidrocele secundario. - Dolor intenso
- Brusco
CÓLICO NEFRÍTICO - Cólico
Síndrome doloroso intenso en región renal y/o renoureteral. Se da por - No existe posición antálgica
alteraciones mecánicas o dinámicas del flujo urinario. Ocasiona una - Comienza en región lumbar
hiperpresión y distensión de la vía urinaria. En cuanto a su etiología,
- Se irradia hacia fosa iliaca, región inguinal y genitales
90% son por litiasis urinario y 10% por otras causas de obstrucción
urinaria. - Náuseas y vómitos
Dx diferencial Analgesia:
- Dolor osteomuscular (no es dolor tipo cólico, px incrementa - Narcóticos: Tenemos codeína, morfina, meperidina. Su ventaja
dolor cuando se sienta y va a pararse) es el potente efecto analgésico. Su desventaja es que no trata
- Aneurisma disecante de aorta (px mayores con la causa subyacente y genera dependencia y desorientación.
arterioesclerosis) - AINES: Ventaja, combinación de efecto analgésico,
- Apendicitis (dolor más superficial) antiinflamatorio y espasmolítico. Desventaja, efecto
- Diverticulitis aguda antiplaquetario y que está contraindicado en litotricia.
- Dolor ginecológico
RETENCIÓN URINARIA
Dx del cólico nefrítico Se presenta como un dolor agudo intenso en hipogastrio. Genera una
imposibilidad de miccionar. Hay presencia de síntomas vágales
- Historia clínica
bradicardia hipotensión. Al examen físico: globo vesical, percusión
- Exámenes auxiliares matidez. Tacto rectal (en mayores de 60).
- Urea creatinina, electrolitos
- Examen de orina (hematuria microscópica) Etiología
- Radiografía simple de abdomen (mayoría de cálculos serán - HBP 53%
visibles)
- Impactación fecal 7,5%
- Ecografía
- Carcinoma de próstata 7%
- Urografía excretoria
- Estenosis uretral
- TAC o gammagrafía renal
- Vejiga neurogénica
- Pielografía retrógrada o anterógrada
- Retenciones post operatorias
- Litiasis
Fisiopatología
- Medicamentos: anticolinérgicos, alfa agonistas, antidepresivos
- Calor local tricíclicos
- Restricción hídrica (importante) - Coágulos
- Aines
- Opiáceos Tratamiento
- Ansiolíticos (pues el dolor causa ansiedad) Sondaje vesical: Primera opción. Colocación de un catéter a través
- Bloqueantes cálcicos de la uretra hasta la vejiga para drenar orina. Se indica en retención
- Bloqueo del 12 IC urinaria, para recoger muestra estéril de orina. También para
- Bloqueo epidural determinar la orina residual, permitir la cicatrización de vías urinarias
- Derivación urinaria tras la cirugía (todo px que se abertura vejiga o uretra debe llevar
sonda vesical) y realizar irrigaciones vesicales. Se contraindica en
incontinencia urinaria, prostatitis aguda, lesiones y traumatismo
uretrales. Existen distintos tipos de sondas. Rígidas, semirrígidas y
blandas. De 1, 2 o 3 vías. Calibre 8 a 30 para adultos. Mujeres calibre - Introducir sonda (20 cm)
14 – 16 y hombres 16 – 20. - Insuflar globo
- Cubrir glande con prepucio

Retiro de sonda:
- Lavado de manos
- Guantes
- Desinflar globo
- Retraer sonda

Precauciones:
- Formación de falsa vía uretral
y uretrorragia
- Hipotensión x descompresión
brusca
- Hemorragia ex vacuo.
- Vaciar 150 a 200 ml cada 10
Material variable, mayor duración son las claras de silicona (hasta dos a 15 min
meses), las demás duran unos 15 días. - Alteraciones electrolíticas x
poliuria desobstructiva
Materiales para sondear: Guantes estériles. Campo estéril. Povidona - Mantener la bolsa colectora debajo del nivel de la vejiga - evitar
yodada. Xilocaína jalea. Jeringa 20 cc. Agua destilada y/o suero reflujo
fisiológico. Bolsa colectora. Paquete de gasas. - Sonda permanente cambiar c/ 15 días
Técnica para sondear: - Sonda siliconada c/ 2 a 4 meses
- Posicionar en decúbito supino - Bolsa colectora -vaciarse cada vez que este llena 2/3
- Lavado de genitales externos cambiarse cada semana
- Pincelar con yodopovidona (la uretra) - Cobertura antibiótica gram negativos (ciprofloxacino
- Lubricar la uretra (xilocaína en jalea 2% sin epinefrina) 500mg/12h)
- Colocar el campo
- Preparar material ¿En mujeres?
- Colocar pene en 90° - Explicar la técnica a realizar
- Retirar prepucio - Posición ginecológica
- Suave tracción hacia arriba - Lavado de genitales externos
- Colocar campo estéril
- Exponer meato y pincelar con povidona Punción suprapúbica: También conocido como talla vesical, será la
- Introducir sonda segunda opción. Se introduce un catéter en la vejiga distendida a
- Insuflar globo través del hipogastrio. Elección en politraumatizados con uretrorragia,
traumatismo perineales con uretrorragia. También usada en
prostatitis aguda.
Prostatitis e infección
-La importancia de esta clasificación de McNeil es la
fisiopatología de las enfermedades prostáticas.

-La zona periférica se suele asociar con cáncer prostático y

prostática prostatitis.

-La zona central es una zona de pocas enfermedades, también

CARACTERÍSTICAS DE LA PRÓSTATA se da cáncer prostático pero menos del 1%.

- Órgano que se encuentra por debajo de la vejiga, por encima -En las zonas periuretral y transicional mayormente se asocia la
del diafragma pélvico, por delante del recto y por detrás del hiperplasia prostática benigna.
pubis.
-Peso: 20 a 25 gr HISTOLOGÍA
-Medida: 30 a 40 mm
-Color: rojizo -Aquí tenemos un corte transversal de la próstata. Se divide la
-Forma: avellana cónica y aplastada mucosa prostática que son unos hacines túbulo alveolares que
esta compuesto por estromas, los estromas están compuestos
-Se divide en lóbulos : por tejido conectivo. La próstata es una glândula tubuloalveolar
compuesta, esto corresponde al parénquima.
A. Laterales: 2
B. Anterior: 1
C. Posterior: 1
D. Medio: 1

A nosotros nos importa la división de McNeil:

El estroma de la próstata es de tejido fibromuscular, quiere decir
que esta formado por tejido conectivo y músculo liso.
-A veces, especialmente en adultos mayores se puede observar
restos de precipitaciones o células epiteliales muertas que
forman unos cuerpos bien eosinófilos llamados cuerpos
amiláceos o concreciones prostáticas.
OJO AL PIOJO: la zona periférica es la zona más importante
-11% < 50 años y en el 8,5% de los mayores de esa edad.
-Entre 2-10% de los varones tienen síntomas compatibles con
una prostatitis crónica en algún momento de sus vidas.
Incidencia
-30 a 50 años : 3,2-3,6/1.000 personas – año
-70 a 79 años : 5,4/1.000 personas – año

El 90% de los casos la causa no es bacteriana y solo en un 7%

de los casos se clasifica como prostatitis bacteriana crónica, sin
embargo esta es la principal causa de infección urinaria
recurrente en el varón.

Teorías de Prostatitis

1. Disfunción vesico-uretral
2. Reflujo ductal intraprostático
3. Trastornos autoinmunes
4. Alteraciones químicas: el reflujo de la orina y con ella de
los uratos desencadenaría la inflamación
5. Trastornos neuromusculares

También lo asocian con colon irritable, fibromialgia y el síndrome

de fatiga crónica.

6. Bacteriológicos: Nickel clasifica sobre los gérmenes

patógenos prostáticos:
PROSTATITIS
A. Gérmenes reconocidos como uropatógenos:
-Enfermedad urológica más frecuente en varones < 50 años, la
gramnegativos (E. Coli, Klebsiella, Pseudomona)
tercera más frecuente en los > de 50 años.
B. Gérmenes probablemente patógenos prostáticos.
Grampositivos – Enterococo -Estafilococo aur.
Prevalencia
C. Gérmenes posiblemente patógenos prostáticos.
Estafilococos coagneg, Chlamydia, Ureaplasma,
-2,12,8% de la población en general (16% entre 40 – 75 años)
Anaerobios, Cándidas, Tricomonas
 D. Gérmenes reconocidos como no patógenos.
Difteroides,Lactobacilo, Coynebacterium sp. - En el tacto rectal mayormente la próstata suele estar blanda o
puede estar en su tamaño normal.
Clasificación
-Cuando se le pide el PSA puede que este aumentado o también
puede que le salga en un nivel normal.

-En la ecografía abdominal mayormente en los casos de

prostatitis vamos a observar una próstata de tamaño normal, no
hay algo que llame la atención excepto que si se complica puede
encontrar un absceso prostático.

-El TAC solo se solicita cuando se tiene una sospecha específica

-La prostatitis aguda y la prostatitis crónica bacteriana son

producidas por bacterias y hablamos del 5 al 10% en este caso
7% como promedio.

-La que más va a consulta externa en este caso viene a ser el

tipo 3 que va a ser la prostatitis crónica abacteriana.

Diagnóstico
-En la anamnesis lo que hallaremos es que nuestro paciente
llegará a la consulta con un síndrome miccional, que se
caracteriza por nicturia, disuria, urgencia, disminución de chorro.
PROSTATITIS BACTERIANA AGUDA -Escherichia coli (80-90%)
-P rosteuss spp y Klebsiella spp (5%)
-Se refiere a la inflamación de la próstata relacionada con una -P aeruginosa (sondados hospitalizados )
UTI.
Menos frecuentes:
-Es una infección del tracto urinario bajo complicado, porque
presenta alteración funcional y anatómica. -Enteroccocus
-S.aureus (sonda vesical)
-El simple hecho de que sean hombres hará automáticamente
que el tto sea más largo. Raros

-Alcanzan la próstata por 3 vías, por vía hematógena, por vía -Neisseria gonorrhoeae
retrograda o por vía linfática. -Haemophilus influenzae
-Mycobacterium tuberculosis
-Chlamydia trachomatis
-Ureaplasma urealyticum
-Cryptococcus (VIH)
-Cándida
-Trichomonas vaginalis

-Prostatitis crónica bacteriana: 80% enterobacterias

-Prostatitis crónica abacteriana : Chlamydias spp, Micoplasmas

spp.

-Pueden haber otros micoorganismos poco frecuentes como la

Cándida en diabéticos y Criptoccocus neoformans en pacientes
con HIV.

-Las prostatitis bacterianas agudas y crónicas son dos entidades

Etiología
-Las bacterias que causan una prostatitis bacteriana aguda van
a ser las mismas que una infección urinaria vulgar y silvestre.
Más frecuentes:
distintas ya que las agudas casi nunca se cronifican y las
crónicas casi nunca tienen el antecedente de una aguda.
Paciente intrahospitalario o portador de sonda
-Aumento cocos grampositivos (Enterococo y S. Aureus ambos
relacionados con la presencia previa de sondas vesicales).
-Disminuye frecuencia de aislamiento de E. Coli, (50-60% de los
casos).

-Aumentan otras enterobacterias: M. morganii y Serratia.

-P. aeruginosa puede alcanzar una frecuencia del 10-30%.

Diagnóstico

-Para que sea una prostatitis bacteriana aguda debe de cumplir

con tres características:

1. El síndrome miccional

2. El cuadro doloroso, este puede ser perianal anterior,

perianal posterior, en la base del pene, en el glande, en la
uretra.

3. Síndrome febril: taquicardia, polipnea, fiebre, malestar

general y decaimiento.

-En este tipo de pacientes el tacto rectal si se puede hacer, pero

lo que está contraindicado es el masaje y la biopsia prostática

-Recuerda que no se suele pedir el PSA porque si ves que esta

el PSA elevado puede que te confundas de dx. El antígeno
prostático específico puede elevarse en presencia de prostatitis,
y puede tardar hasta 3 meses en normalizarse posterior al tto.
Clínica
-El tratamiento de elección va a depender de su cuadro de
sepsis, en este caso aquí tenemos una tabla donde explican
claramente cuáles son las opciones adecuadas para cada
paciente.

-Cuando está en cuadro inflamatorio cualquier antiinflamatorio

llega fácilmente a la próstata. Puede ser quinolona, puede ser
aminoglucósidos, puede ser una de primera, segunda, tercera o
cuarta generación. Puede ser carbapenem, etc.

-Después de haber mejorado el cuadro clínico, haber mantenido

hidratado, manejado el cuadro de sepsis y el dolor, ya se le
puede dar el tratamiento por vía oral.

-El tratamiento por vía oral dura de 4 a 6 semanas, como ya

habíamos dicho mayormente son quinolonas o sulfas
dependiendo del antibiograma.
-Es la única prostatitis bacteriana aguda en la que se va a dar un
cultivo positivo. Complicaciones

Tratamiento -Que la infección ascienda al riñón generando una prostatitis.

Otra es que genere una retención urinaria aguda, cuando sucede
esto lo que se recomienda es el uso de una sonda uretral. Las
otras que podemos encontrar son:

A. Absceso prostático
B. Vasculitis seminal
C. Sepsis de origen urinario
D. Diseminación bacteriana

-En pacientes con abscesos prostáticos el riesgo de fracaso del

tratamiento o de recidiva es muy alto, por lo que se recomienda
el drenaje quirúrgico mediante punción guiada por ecografía y se
debe incluir la administración con acción contra bacterias
anaerobias.
 Etiología

-Más frecuentes los Gramnegativos

PROSTATITIS BACTERIANA CRÓNICA

-Es una ITU baja complicada, este cuadro es menos abrupto,

más insidioso, causada por la persistencia del patógeno en el
líquido prostático a pesar del tto con antibióticos. Estos pacientes
no hacen fiebre, sino febrícula.

Diagnóstico

-Como no hay como diferenciar una prostatitis crónica bacteriana

de una prostatitis abacteriana crónica hacemos la prueba de
Mears y Stamey.

-También llamado la prueba de los cuatro vasos, el primero es

los primeros 10 cm de la orina, el segundo vaso es el chorro
medio, el tercer vaso es el masaje prostático y el cuarto vaso se
hace después de que se hizo el masaje prostático mandamos al
paciente a orinar.
 Tratamiento

-A parte de los antiinflamatorios se les da antibióticos, aquí si es

importante el pKa de la próstata.

-No todos los antibióticos llegan bien a la próstata, es por eso por
lo que se recomiendan las quinolonas y las sulfas porque tienen
una concentración plasma / próstata >100%.

-El tratamiento se da por 6 a 8 semanas por vía oral.

-Fluoroquinolonas: ciprofloxacino, levofloxacino o el ofloxacino

-También se está dando tetraciclinas, debido a que agarra

micoplasma, uroplasma y chlamydia.

-Los macrólidos también se pueden dar porque llegan fácilmente

al parénquima prostático, no se recomienda en infecciones tipo
pielonefritis aguda o cistitis, pero si se está viendo que tienen un
efecto en lo que es la prostatitis.

-Si el primer vaso sale positivo y los demás negativos estamos

hablando de una uretritis.

-Si el segundo vaso sale positivo y los demás negativos estamos

hablando de una pielonefritis o una cistitis.

-Si el tercer vaso sale positivo y los demás negativos estamos

hablando de una prostatitis bacteriana crónica.

-Si el cuarto vaso sale positivo y los demás negativos estamos

hablando de una prostatitis bacteriana crónica.

-Si en todos los vasos sale negativo estamos hablando de una

prostatitis abacteriana crónica.
PROSTATITIS CRÓNICA NO BACTERIANA / SÍNDROME DE
DOLOR PÉLVICO CRÓNICO -Chlamydia trachomatic, ureaplasma urealiticum y Mycoplasma
hominis.
-Casi el 80-90% de las prostatitis son de este cuadro
Clínica
-Incidencia: 3-4/ 1000 pacientes -año
-Dolor mínimo de tres meses
Sospecha clínica:

- Varón joven (35-55 años) sin historias de ITU y a menudo

con desequilibrios psicológicos secundarios.

- Presentan dolor genitourinario crónico de al menos 3

meses de duración y molestias genitourinarias
recurrentes.

- 50% otra patología genitourinaria, se solapan con otros

síndromes dolorosos pélvicos.

Diagnóstico

-Clínico: cuestionarios, ecográfico, histológico, cito-

microbiológico y analítico.
-Sedimento y urocultivo son negativos.
-En el subtipo inflamatorio de PCNB/SDPC presentan leucocitos
en las secreciones prostáticas, en la orina después de un masaje
prostático o en el semen.
Etiología
-En estos pacientes hay un flujo turbulento, la orina fluye hacia
atrás entrando en los conductos prostáticos y causa inflamación.
Tratamiento
-Como no tenemos un cuadro etiológico, como no tenemos como
saber la causa lo que se hace es que se comienza con el uso de
antibióticos por 3-4 semanas y ven la evolución del paciente.
-Si no mejoran pasan a relajantes musculares, antiinflamatorios,
anticolinérgicos, etc.
-En la prostatitis no está recomendado la cirugía

-Proceso autoinmune

-Reacción inflamatoria (sustancia presente en la orina que

refluya sobre la próstata)
PROSTATITIS GRANULOMATOSA

-Forma poco común de prostatitis. Puede ser resultado de

infección bacteriana, vírica o micótica, uso de Tx con bacilos de
Calmette-Guerin, malacoplaquia o enfermedades
granulomatosas sistémicas que afectan la próstata.

-Antes era muy frecuente en los años 70 por la TBC, ahora es

mucho más frecuente en casos de pacientes con cáncer de
vejiga.

-Dos terceras partes de los casos no tienen una causa

específica. Hay dos causas distintivas de prostatitis
granulomatosa no específica:

-Se divide en prostatitis no eosinofílica y eosinofílica

A. No eosinofílica: representa una respuesta anormal del

tejido a líquido prostático extravasado.

B. Eosinofílica: es una respuesta más aguda, alérgica de la

próstata a algún antígeno desconocido, va a haber
malestar, dolor y fiebre.
 TUBERCULOSIS PROSTÁTICA

-Causada por la diseminación hematógena de Mycobacterium

Tuberculosis. Puede ser causa de infertilidad masculina y fístulas
urinarias por la formación de una caverna que drena al periné.

-Debe sospecharse en pacientes con síntomas urinarios y dolor

perineal, y antecedentes de tuberculosis; en infertilidad
masculina; ante hematuria terminal con urocultivos negativos y si
Incidencia
aparecen fístulas perineales.
-Representa menos del 1% de las afecciones inflamatorias
-Esto se da más en USA y en África
benignas de la próstata.
Diagnóstico
-Incidencia 0,44% en muestras de prostectomía de rutina
-Uroanálisis: hematuria con piuria estéril
-0,29% en biopsias con aguja
-Cultivo para micobacterias: sensibilidad del 52%, tarda de 10
-0,77% de resección transuretral, prostatectomía simple
días a 8 semanas. Presencia de bacilos ácido alcohol resistentes
en semen y orina.
Etiología
-Estudios de PCR: para identificar genoma de M.tuberculosis,
A. Prostatitis granulomatosa no específica no eosinofílica: se
sensibilidad del 95% y especificidad del 98% con resultado en 48
interpreta como una reacción tisular a cuerpo extraño por
horas.
obstrucción, estenosis y alteración del epitelio de los
conductos glandulares con salida de material (secreción
-Ecografía: si se sospecha absceso.
prostética, cuerpos amiláceos), al intersticio y
participación de infección sobreagregada. Posteriormente
-Urografía: para descartar tuberculosis renal simultánea.
sobrevendría la sustitución del tejido granulomatoso por
fibrosis.
-TAC: muestra una glándula irregular sugestiva de neoplasia.
B. Prostatitis granulomatosa eosinófila: sería una
-Cistoureterografía: para delimitar el trayecto de una fístula
manifestación alérgica localizada que puede
vesicoperineal.
acompañarse de un cuadro general también alérgico.
-Biopsia: para confirmar el diagnóstico

Tratamiento:

-Es igual que el tratamiento para una tuberculosis extrapulmonar.

-Se da por 10 a 12 meses de tto.

ABSCESO PROSTÁTICO

-Es una complicación de una prostatitis bacteriana aguda

tratados de manera inadecuada o inapropiada.

-Su incidencia ha venido en disminución, por el tratamiento

antibiótico. La frecuencia del absceso en patologías prostáticas
es del 0,5% al 2,5%, y la mortalidad asociada a esta entidad es
del 3% al 16%. Se desarrolla a partir de la diseminación
hematógena o ascendente de bacterias, causada en la mayoría
de los casos por Escherichia coli. -El tipo I recibe tratamiento médico.

-La formación de los abscesos prostáticos clínicamente visibles -Los tipos II, III, IV y V reciben tratamiento médico y drenaje, el
se dan a partir de la fusión de múltiples microabscesos, cuya drenaje va a depender si la colección está más pegada a la zona
localización más frecuente es la zona transicional y central. periférica o a la zona transicional.

-Los abscesos prostáticos son comunes en pacientes que -Es un cuadro severo recuerden.
padecen enfermedades con algún grado de inmunosupresión,
entre las que se incluyen diabetes mellitus tipo I o tipo II, la Tratamiento
enfermedad renal crónica (especialmente en hemodiálisis), VIH,
cirrosis hepática, enfermedades autoinmunes en pacientes -1 cm (<0,5 cm3 de volumen), el manejo es solo con
trasplantados. antibioticoterapia.

-También se han asociado factores como el uso de sonda uretral -Si los abscesos, por el contrario, miden más de 1 cm o presentan
permanente, instrumentación uretral, biopsia prostática, una pobre respuesta al antibiótico después de 72 h, debe
antecedente de prostatitis y trauma perineal. drenarse.

A continuación, veremos los subtipos de abscesos prostáticos: -Adicionalmente, todos los pacientes que presenten choque
séptico deben ser llevados a drenaje. Dependiendo de la
localización de la acumulación, el drenaje se puede realizar por
vía transrectal, transperineal guiada por ecografía o por RTU.

-Las imágenes y ecografía transrectal o la CT pélvica son

fundamentales para el Dx y el Tx.
-Se requieren antibióticos como carbapenem junto con drenado
del absceso.
-En las imágenes veremos zona heterogénea en la próstata
donde se hallan zonas hipodensas e hiperdensas.