Ano, Recto y Próstata

CAPÍTULO
Ano, recto y próstata 21

L a exploración del ano y del recto puede realizarse en el
marco de una visita de revisión rutinaria de salud general.
En los pacientes con próstata, esta puede incluirse en la explo-
esfínter externo estriado, que está bajo control voluntario. La
mitad inferior del conducto anal recibe inervación de nervios
sensitivos somáticos, lo que hace que sea sensible a estímulos
ración. La exploración de estas estructuras también se realiza dolorosos, mientras que la mitad superior está sometida a
cuando el paciente tiene un problema específico. control autónomo y es relativamente poco sensible. Las enfer-
medades de la parte inferior del ano producen dolor, mientras
que las de la parte superior del ano suelen producirlo.
ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA
El interior del conducto anal está tapizado por columnas de
El recto y el ano forman las porciones terminales del tubo tejido mucoso (columnas de Morgagni) que se fusionan para
digestivo (fig. 21-1). El conducto anal mide aproximadamente formar la unión anorrectal. Los espacios entre las columnas se
de 2,5 a 4 cm de longitud y se abre en el perineo. El tejido denominan criptas, y en ellas drenan las glándulas anales. La
visible en el borde externo del ano es una mucosa húmeda inflamación de las criptas puede dar lugar a la formación de
sin vello. La unión con la piel perianal se caracteriza por un fístulas o fisuras. Hay venas anastomóticas en las columnas,
aumento de la pigmentación y, en el adulto, por la presencia que forman un anillo denominado zona hemorroidal. Las
de vello. hemorroides internas se deben a la dilatación de estas venas. El
El conducto anal normalmente está bien cerrado por anillos segmento inferior del conducto anal contiene un plexo venoso,
concéntricos de músculo, los esfínteres interno y externo. El que drena en las venas rectales inferiores. La dilatación de este
anillo interno de músculo liso está sometido a control autóno- plexo produce hemorroides externas.
mo involuntario. La urgencia de defecar se produce cuando el El recto se encuentra por encima del ano y mide unos 12 cm
recto se llena de heces, lo que produce estimulación refleja, que de longitud. Su extremo proximal se continúa con el colon
relaja el esfínter interno. La defecación está controlada por el sigmoide. El extremo distal, la unión anorrectal, se puede
Componentes de la exploración física

Ano, recto y próstata 6. En pacientes con próstata, palpe la superficie posterior de la próstata
1. Inspeccione las zonas sacrococcígea y perianal para determinar: a través de la pared rectal anterior para determinar:
• Características de la piel • Tamaño
• Lesiones • Contorno
• Excavación pilonidal y/o penachos de cabello • Consistencia
• Inflamación • Movilidad
• Excoriación 7. En pacientes con útero, palpe el cuello uterino y el útero a través de
2. Inspeccione el ano para determinar: la pared rectal anterior para determinar:
• Características de la piel y acrocordones • Tamaño
• Lesiones, fisuras, hemorroides o pólipos • Forma
• Fístulas • Posición
• Prolapso • Contorno liso
3. Introduzca el dedo y evalúe el tono del esfínter • Movilidad
4. Palpe el anillo muscular para determinar si el contorno es liso y si 8. Pida al paciente que haga fuerza y palpe en zonas más profundas
hay presión homogénea sobre el dedo que explora para determinar el dolor a la palpación y la existencia de nódulos
5. Palpe las paredes rectales laterales, posterior y anterior para deter- 9. Retire el dedo y explore el material fecal para determinar:
minar: • Color
• Nódulos, masas o pólipos • Consistencia
• Dolor a la palpación • Sangre o pus
• Irregularidades • Sangre oculta mediante pruebas químicas si está indicado
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508 21 Ano, recto y próstata
FIGURA 21-1 Anatomía del ano y el recto.

Anatomía y fisiología
visualizar en la exploración proctoscópica como un borde los que toman lactancia materna, tengan una deposición des-
aserrado, pero no se puede palpar. Por encima de la unión pués de cada toma (reflejo gastrocólico). Los esfínteres interno
anorrectal, el recto se dilata y gira hacia atrás, hacia la conca- y externo están bajo control reflejo involuntario, ya que la
vidad del cóccix y el sacro, para formar la ampolla rectal, que mielinización de la médula espinal es incompleta.
almacena gas y heces. La pared rectal contiene tres pliegues Al final del primer año, el lactante puede tener una o dos
transversos semilunares (válvulas de Houston). El examinador deposiciones al día. Como promedio, los niños están dis-
puede palpar el más bajo de estos pliegues. puestos, desde el punto de vista del desarrollo, a comenzar el
La próstata está localizada en la base de la vejiga y rodea la entrenamiento del uso del inodoro entre los 2 y los 4 años de
uretra. Está formada por tejido muscular y glandular, y mide edad. Es habitual que las niñas controlen la vejiga antes que los
aproximadamente 4 × 3 × 2 cm. La superficie posterior de la niños. El control de la defecación se consigue, normalmente,
próstata está en contacto estrecho con la pared rectal anterior después que el control vesical (Elder, 2016).
y es accesible mediante tacto rectal. Es convexa y está dividida La próstata es pequeña, inactiva y no se puede palpar en el
por un surco medio poco profundo en los lóbulos laterales tacto rectal. La próstata sigue estando subdesarrollada hasta
derecho e izquierdo. Un tercer lóbulo, o lóbulo medio, no la pubertad, momento en el cual las influencias androgénicas
palpable en la exploración, está formado por tejido glandular producen su crecimiento y maduración. El componente glan-
y se localiza entre el conducto eyaculador y la uretra. Contiene dular, inicialmente mínimo, desarrolla alvéolos secretores
alvéolos secretores activos que contribuyen al líquido eyacula- activos, y la próstata se hace funcional.
dor. Las vesículas seminales se extienden hacia fuera desde
la próstata (fig. 21-2). Pacientes gestantes
La vagina está en contacto con la pared rectal anterior y Durante la gestación, la presión se incrementa en las venas por
separada de esta por el tabique rectovaginal. Véase el capítu- debajo del útero aumentado de tamaño. Los hábitos dietéticos
lo 19 para una exposición más detallada. y los cambios hormonales que reducen el tono del tubo gas-
trointestinal y la motilidad producen estreñimiento. Estos fac-
Lactantes y niños tores predisponen a que en las pacientes gestantes aparezcan
A las 7 semanas de la gestación, una porción del intestino hemorroides. El parto, que produce presión sobre el suelo de
posterior caudal es dividida por un tabique anorrectal en un la pelvis por la presentación del feto y los esfuerzos expulsivos
seno urogenital y un recto. El seno urogenital está recubierto de la paciente gestante, también puede agravar la situación, y
por una membrana que se transforma en la abertura anal a producir protrusión e inflamación de las hemorroides.
las 8 semanas de la gestación. La mayoría de las malforma-
ciones anorrectales se deben a alteraciones de este proceso Adultos mayores
de separación. La degeneración de las neuronas aferentes de la pared rectal
Habitualmente, la primera deposición de meconio se expul- interfiere en el proceso de relajación del esfínter interno en
sa en las 24 h siguientes al nacimiento, e indica permeabilidad respuesta a la distensión del recto. Como resultado, el adulto
del ano. Es frecuente que los recién nacidos, especialmente mayor puede tener un umbral de presión más elevado para
21 Ano, recto y próstata 509
Revisión de los antecedentes relacionados

FIGURA 21-2 Anatomía de la próstata y de las vesículas seminales. A. Corte transversal. B. Vista lateral. C. Vista
posterior.
la sensibilidad a la distensión rectal, con la consiguiente • Síntomas acompañantes: incontinencia, meteorismo,

retención de heces. Por el contrario, a medida que el esfínter dolor, fiebre, náuseas, vómitos, dolor cólico, distensión
interno, bajo el control autónomo, pierde tono, el externo no abdominal.
puede controlar por sí solo el intestino, y el adulto mayor puede • Fármacos: hierro, laxantes, reblandecedores de las heces.
tener incontinencia fecal. • Molestias anales: prurito, dolor, sensación punzante, que-
Las estructuras fibromusculares de la próstata se atro- mazón:
fian, con pérdida de función de los alvéolos secretores; sin • Relación con la posición corporal y la defecación.
embargo, con frecuencia la atrofia del envejecimiento queda • Esfuerzo con la deposición.
oscurecida por la hiperplasia benigna del tejido glandular. El • Presencia de moco o sangre.
componente muscular de la próstata es sustituido progresiva- • Interferencia en las actividades de la vida diaria o en el
mente por colágeno. sueño.
• Fármacos: preparados para las hemorroides.
• Hemorragia rectal:
REVISIÓN DE LOS ANTECEDENTES RELACIONADOS
• Color: rojo brillante u oscuro, negro.
Para cada uno de los síntomas o trastornos que se exponen • Relación con la defecación.
en esta sección se señalan los temas que se deben incluir en • Cantidad: manchado en el papel higiénico frente a hemo-
los antecedentes de la enfermedad actual. Las respuestas a rragia activa.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
estas preguntas aportan datos para orientar la exploración • Cambios acompañantes de las heces: color, frecuencia,
física y elaborar una valoración diagnóstica adecuada. Las consistencia, forma, olor, presencia de moco.
preguntas sobre el uso de fármacos (preparados de venta con • Síntomas asociados: incontinencia, meteorismo, dolor
y sin prescripción), además de las terapias complementarias y rectal, abdominal o cólico, distensión abdominal, pérdi-
alternativas, son importantes para cada uno de estos aspectos. da de peso.
• Fármacos: hierro, suplementos de fibra.
• Cambios de la función urinaria en pacientes con próstata:
Antecedentes de la enfermedad actual • Antecedente de aumento del tamaño de la próstata o
• Cambios de la función intestinal: prostatitis.
• Características: número, frecuencia y consistencia de las • Síntomas: vacilación, tenesmo, nicturia, disuria, cambio
deposiciones; presencia de moco o sangre; color (rojo de la fuerza o del calibre del chorro, goteo, secreción
oscuro o brillante, negro, claro, o de color de arcilla); olor. uretral.
• Inicio y duración: súbito o gradual, relación con un • Fármacos: antihistamínicos, anticolinérgicos, antide-
cambio de la dieta, relación con episodios estresantes. presivos cíclicos, inhibidores de la 5α-reductasa.
Antecedentes médicos CUADRO 21-1 ribado para detectar infecciones

C
de transmisión sexual en poblaciones
• Identidad de género: mujer, hombre, mujer transexual,
especiales
hombre transexual; asignación de sexo al nacer.
• Hemorroides. Los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) han identificado
• Lesión medular. poblaciones en riesgo de sufrir infecciones de transmisión sexual
• Hábito intestinal y características: hora, frecuencia, núme- basadas en prácticas sexuales o, en el caso de los fetos, en riesgo de
ro, consistencia, forma, color, olor. efectos debilitantes de infecciones transmitidas durante la gestación
• Hombres y mujeres transexuales: hipertrofia prostática o o por vía perinatal. Los adolescentes, las personas internadas en
Revisión de los antecedentes relacionados
carcinoma prostático. centros penitenciarios, los hombres que mantienen sexo con hom-
• Mujeres y hombres transexuales: episiotomía o laceración bres, las mujeres que mantienen sexo con mujeres y los hombres y
de cuarto grado durante el parto. mujeres transexuales pueden realizar prácticas que los exponen a
• Cáncer colorrectal u otros cánceres relacionados: mama, diversas enfermedades de transmisión sexual. Los CDC proponen reco-
ovario, endometrio. mendaciones específicas de cribado y prevención para cada grupo,
disponibles en http://www.cdc.gov (CDC STD Treatment Guidelines).
• Intervenciones quirúrgicas en ano, recto o próstata.
Tomado de CDC, 2015.
Antecedentes familiares
• Pólipos rectales.
• Cáncer de colon o síndrome de cáncer familiar (v. Factores
de riesgo, «Cáncer de colon», en el capítulo 18). Factores de riesgo
• Cáncer de próstata (v. Factores de riesgo, «Cáncer de prós- Cáncer anal
tata»).
• Infección por un tipo de VPH de alto riesgo
• Trastornos relacionados con el VPH: verrugas anales, cáncer de
Antecedentes personales y sociales cuello uterino
• Múltiples parejas sexuales
• Antecedente de viajes: áreas con elevada incidencia de infes- • Relaciones sexuales anales pasivas
tación parasitaria, incluidas zonas de EE. UU. • Tabaquismo
• Dieta: inclusión de alimentos con fibra (cereales, pan, frutos • Inmunodepresión; infección por el VIH
secos, frutas, verduras) y alimentos ricos en fibra concen- • Sexo/etnia: más frecuente en mujeres que en hombres, salvo en
trada; cantidad de grasa animal. afroamericanos, en los que es más común en hombres que en
• Factores de riesgo de cáncer colorrectal, de próstata o anal mujeres
(v. Factores de riesgo, «Cáncer de colon», en el capítulo 18).
• Prácticas sexuales de alto riesgo para infección anal por el Tomado de American Cancer Society, 2016b.
virus del papiloma humano (VPH) (v. Seguridad del pacien-
te, «Infecciones de transmisión sexual» y cuadro 21-1).
• Estado de vacunación frente al VPH. Lactantes y niños
• Consumo de alcohol. • Recién nacidos: características de las deposiciones.
• Deposiciones acompañadas por llanto, esfuerzo o hemo-
rragia.
• Hábitos de alimentación: tipos de alimentos, leche (fórmula
Factores de riesgo o leche materna en lactantes), apetito.
• Edad a la que se consiguió el control intestinal y el entre-
Cáncer de próstata namiento del uso del inodoro.
• Edad mayor de 50 años • Encopresis («manchado fecal» involuntario de niños que
• Raza/etnia: más frecuente en afroamericanos y en pacientes habitualmente ya han conseguido el entrenamiento en el
caribeños de ascendencia africana; menos común en ameri- uso del inodoro).
canos de origen asiático e hispanos/latinos que en blancos no • Síntomas asociados: episodios de diarrea o estreñimiento;
hispanos dolor al limpiarse después de la deposición; irritación peri
• Geografía: frecuente en Norteamérica, Europa noroccidental, anal; pérdida de peso; dolor abdominal, náuseas, vómitos.
Australia y las islas del Caribe; menos frecuente en Asia, África, • Malformaciones congénitas: ano imperforado, mielome-
América Central y Sudamérica
ningocele, megacolon aganglionar.
• Antecedentes familiares de cáncer de próstata: aumento al doble
del riesgo con un familiar de primer grado; el riesgo aumenta con Pacientes gestantes
más de un familiar de primer grado
• Síndromes de cáncer hereditarios: mutaciones BRCA1 y BRCA2; • Semanas de gestación y fecha estimada del parto.
cáncer colorrectal no polipósico hereditario • Ejercicio.
• La gonadectomía en mujeres transexuales no reduce el riesgo de • Ingesta de líquido y hábitos dietéticos.
cáncer de próstata • Fármacos: vitaminas prenatales, hierro, suplementos de
fibra.
Tomado de American Cancer Society, 2016a; Deutsch, 2016. • Uso de terapias complementarias o alternativas.
Adultos mayores litotomía (v. capítulo 19). Las mujeres y los hombres transe-
xuales deben someterse a la exploración en la posición de su
• Cambios del hábito intestinal o de las características de sexo identificado.
las heces: frecuencia, número, color, consistencia, forma, Pida al paciente que se coloque en una de estas posiciones
olor. de exploración, guiándole suavemente con las manos cuan-
• Síntomas asociados: pérdida de peso, dolor rectal o abdomi- do sea necesario. Utilice paños, pero mantenga una buena
nal, incontinencia, meteorismo, episodios de estreñimiento visualización de la zona. Póngase guantes en una o en las
o diarrea, distensión abdominal, hemorragia rectal. dos manos.
• Cambios dietéticos: intolerancia a determinados alimentos,
inclusión de alimentos ricos en fibra, regularidad de los
hábitos alimentarios, apetito. Áreas sacrococcígea y perianal
• Antecedente de hipertrofia prostática, síntomas urinarios
Inspeccione las áreas sacrococcígea (pilonidal) y perianal. La
(vacilación, tenesmo, nicturia, disuria, fuerza y calibre del
piel debe ser lisa y continua. Inspeccione para detectar nódu-
chorro urinario, goteo).
los, exantemas, inflamación, excoriación, cicatrices, excavación
pilonidal y penachos de vello en el área pilonidal. Las micosis y
las infecciones por oxiuros pueden producir irritación perianal.
EXPLORACIÓN Y HALLAZGOS
Exploración y hallazgos
Las micosis son más frecuentes en los adultos diabéticos, y los
Equipo oxiuros, en los niños. La mejor hora para ver oxiuros en niños
es después de dormirse. La inspección del ano con frecuencia
• Guantes. permite verlos. Palpe la zona. El descubrimiento de dolor a la
• Lubricante hidrosoluble. palpación e inflamación debe alertar sobre la posibilidad de
• Paños. un absceso perianal, una fístula o fisura anorrectal, un quiste
• Linterna u otra fuente de luz. pilonidal o prurito anal.
• Materiales para el análisis de sangre oculta en heces.
Ano
Preparación
Separe las nalgas del paciente e inspeccione el ano. El uso de
Aunque el tacto rectal habitualmente es incómodo y a veces una linterna o una lámpara puede facilitar la visualización.
vergonzoso para el paciente, aporta información importante La piel que rodea el ano tendrá un aspecto más rugoso y un
y es una parte necesaria de una exploración completa. Tenga color más oscuro. Busque lesiones cutáneas, acrocordones
tranquilidad, vaya despacio y realice la exploración con sua- o verrugas, hemorroides externas, fisuras y fístulas. Pida al
vidad. Explique paso a paso lo que va a ocurrir y deje que el paciente que haga fuerza. Esto hará que se observen con más
paciente sepa lo que debe esperar. Una exploración apresu- facilidad las fístulas y las fisuras, el prolapso rectal, los pólipos
rada o brusca puede producir dolor innecesario y espasmo y las hemorroides internas.
del esfínter, y puede perder la confianza y la colaboración del
paciente fácilmente.
Esfínter
Lubrique el dedo índice de la mano enguantada y apriete con
INFORMACIÓN CLÍNICA el pulpejo en la abertura anal (fig. 21-3, A). Pida al paciente
que haga fuerza para relajar el esfínter externo. Cuando se
¿Siente dolor? produzca la relajación, introduzca la punta del dedo en el
El paciente con un problema rectal realmente grave con frecuencia conducto anal (fig. 21-3, B). Advierta al paciente de que puede
cambiará incómodamente de posición de un lado a otro mientras está tener sensación de necesidad de realizar una deposición,
sentado. y tranquilícelo a ese respecto diciéndole que no va a ocu-
rrir. Pídale que apriete el esfínter externo alrededor de su
dedo (fig. 21-4, A) y observe su tono; se debe tensar de forma
homogénea, sin que cause molestias al paciente. Un esfínter

Colocación
laxo puede indicar un déficit neurológico o abuso sexual. Un
El tacto rectal se puede realizar con el paciente en cualquiera de esfínter demasiado apretado puede deberse a cicatrización,
estas posiciones: con las rodillas en el tórax, en decúbito lateral espasticidad por una fisura u otra lesión, inflamación o ansie-
izquierdo con las caderas y las rodillas flexionadas, litotomía dad por la exploración.
o de pie con las caderas flexionadas y la parte superior del Una fístula o fisura anal puede producir un dolor tan inten-
cuerpo apoyada en la camilla de exploración. En los hombres so a la palpación que no se pueda finalizar la exploración sin
adultos, estas últimas dos posiciones son satisfactorias para anestesia local. El dolor rectal casi siempre es indicativo de
la mayoría de las finalidades, y permiten una visualización una enfermedad local. Busque irritación, estreñimiento con
adecuada de las áreas perianal y sacrococcígea. En las mujeres, heces de consistencia pétrea, fisuras rectales, fluctuación por
el tacto rectal la mayoría de las veces se realiza como parte un absceso perirrectal o hemorroides trombosadas. Pregunte
de la exploración rectovaginal con la paciente en posición de siempre por episodios previos de dolor.
FIGURA 21-3 Procedimiento correcto para introducir el dedo en el recto. A. Apriete con el pulpejo del dedo en
la abertura anal. B. Cuando el esfínter externo se relaje, introduzca la punta del dedo en el conducto anal. Observe
que el paciente está en la posición de caderas flexionadas.
FIGURA 21-4 A. Palpación del esfínter externo subcutáneo. Observe cómo se contrae alrededor del dedo examinador.
B. Palpación del esfínter externo profundo. C. Palpación de la pared rectal posterior.
rrumpidas. Habitualmente no se palpan hemorroides internas,

Anillo anal salvo que estén trombosadas. El dedo examinador puede palpar
Gire el dedo para explorar el anillo anal muscular (fig. 21-4, B). una distancia de unos 6-10 cm en el interior del recto.
Debe ser liso y debe ejercer una presión homogénea sobre el
dedo. Observe cualquier nódulo o irregularidad.
Palpación bidigital
La palpación bidigital con los dedos pulgar e índice a veces
Paredes rectales laterales y posterior aporta más información que la realizada solo con el índice.
Introduzca el dedo más en profundidad y palpe de forma secuen- Para proceder a la palpación bidigital, apriete suavemente el
cial las paredes rectales laterales y posterior en busca de cual- pulgar sobre el tejido perianal y aproxime el dedo índice hacia
quier nódulo, masa, irregularidad, pólipo o dolor a la palpación el pulgar. Esta técnica es particularmente útil para detectar un
(fig. 21-4, C). Las paredes deben ser lisas, homogéneas e ininte- absceso perianal.
basada en pruebas en la exploración física » se detalla el

cribado del cáncer de próstata.
La palpación de la próstata puede expulsar secreciones a
través del orificio uretral. Se debe cultivar y explorar micros-
cópicamente cualquier secreción que aparezca en el meato.
Las técnicas para la preparación de las muestras se describen
en el capítulo 19.
Práctica basada en pruebas en la exploración física

Cribado del cáncer de próstata: la controversia
FIGURA 21-5 Palpación de la superficie posterior de la próstata. Palpe Los resultados de dos extensos estudios clínicos aleatorizados (uno
los lóbulos laterales y el surco medio. estadounidense y otro europeo) y sus recientes actualizaciones no
han resuelto la controversia sobre el cribado del cáncer de próstata.
Los estudios tuvieron diseños diferentes, analizaron poblaciones dis-
tintas y utilizaron períodos de cribado diferentes, con resultados con-
CUADRO 21-2 Aumento del tamaño de la próstata tradictorios. En el estudio estadounidense, la tasa de mortalidad por
cáncer de próstata fue muy baja y no difirió significativamente entre
El aumento del tamaño de la próstata se clasifica según la magnitud
el grupo de cribado y el de control (Andriole et al., 2009, 2012). En el
de la protrusión en el interior del recto:
estudio europeo, el cribado mediante antígeno prostático específico
Grado I: de 1 a 2 cm
(PSA) redujo el riesgo relativo de mortalidad por cáncer de próstata en
Grado II: de 2 a 3 cm
un 21% en el grupo de cribado, aunque se asoció a sobrediagnóstico
Grado III: de 3 a 4 cm
(Schröeder et al., 2009, 2012).
Grado IV: más de 4 cm
El problema persistente es si los efectos beneficiosos del cribado
del cáncer de próstata son suficientemente grandes como para superar
los perjuicios asociados al él, como los resultados falsos positivos, las
Pared rectal anterior biopsias innecesarias y el sobrediagnóstico. Actualmente, no se puede
distinguir de forma fiable los tumores que se mantendrán indolentes (de
Gire el dedo índice para palpar la pared rectal anterior como
desarrollo lento) de aquellos que serán letales, de manera que muchos
se ha señalado antes. Pida al paciente que haga fuerza. Esto
pacientes corren el riesgo de recibir daños derivados del tratamiento
le permite llegar varios centímetros más allá en el interior del
para un cáncer de próstata que nunca manifestará síntomas y que no
recto. Como la pared rectal anterior está en contacto con el supondrá una mejora de los resultados de salud.
peritoneo, puede detectar el dolor a la palpación de la inflama- Aunque la U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) no reco-
ción peritoneal y la nodularidad de las metástasis peritonea- mienda el cribado del cáncer de próstata basado en el PSA según la
les. Los nódulos, denominados lesiones en repisa, se pueden práctica clínica actual, entiende que algunos hombres continuarán
palpar inmediatamente encima del fondo de saco peritoneal. solicitando el cribado, y que algunos médicos seguirán ofreciéndolo.
Se pueden palpar como una repisa nodular dura en la punta La decisión de iniciar o continuar el cribado del PSA debe reflejar el
del dedo examinador. conocimiento explícito de los beneficios y daños posibles y el respeto
a las preferencias del paciente (USPSTF, 2012). La American Cancer
Society recomienda un proceso de toma de decisiones informado
Próstata desarrollado por los hombres junto con sus médicos en relación con la
Se puede palpar la superficie posterior de la próstata (fig. 21-5) posibilidad del cribado del cáncer de próstata. La decisión se tomará
en la pared anterior. Diga al paciente que puede notar la después de obtener información sobre las dudas, riesgos y posibles
urgencia de orinar, pero que no sucederá. Observe el tamaño, beneficios del cribado del cáncer de próstata. No debe procederse al
el contorno, la consistencia y la movilidad de la próstata. cribado hasta que los pacientes hayan obtenido esta información (ACS,
La glándula debería tener la consistencia de una goma de 2016a). La decisión de realizar un cribado de cáncer de próstata en
borrar (firme, lisa y ligeramente móvil) y no debería haber mujeres transexuales debe adoptarse según las directrices para hom-
bres no transexuales (Deutsch, 2016).

dolor a la palpación. Una próstata sana tiene un diámetro
de unos 4 cm, con una protrusión hacia el interior del recto de
menos de 1 cm. Una protrusión mayor indica un aumento Útero y cuello uterino
del tamaño de la próstata, que se debe reseñar, registrando
la magnitud de la protrusión (cuadro 21-2). El surco medio Normalmente, en el tacto rectal se puede palpar un útero en
puede estar obliterado cuando los lóbulos están hipertrofiados retroflexión o retroversión. El cuello uterino se puede palpar a
o son neoplásicos. Una consistencia elástica o empastada es través de la pared rectal anterior (v. capítulo 19). No confunda
indicativa de hipertrofia prostática benigna, mientras que una estas estructuras con un tampón o un tumor.
nodularidad dura pétrea puede indicar carcinoma, cálculos
prostáticos o fibrosis crónica. Una blandura fluctuante y
dolorosa es sugestiva de un absceso prostático. Identifique
Heces
los lóbulos laterales y el surco medio. Los lóbulos prostáticos Extraiga lentamente el dedo y explórelo para detectar material
deben ser simétricos. Las vesículas seminales no se pueden fecal, que debe ser blando y marrón (cuadro 21-3). Observe la
palpar salvo que estén inflamadas. En el cuadro «Práctica presencia de sangre o pus. Las heces de color bronceado muy
TABLA 21-1 ecuencia y descripción de las heces

S
CUADRO 21-3 aracterísticas de las heces
C en lactantes
en diversas enfermedades
LACTANTES TIPO DE DEPOSICIÓN
Los cambios de la forma, el contenido y la consistencia de las heces
Meconio neonatal Color negro verdoso, viscosa, contiene sangre oculta;
indican que hay alguna enfermedad. En ocasiones, las características
la primera deposición es estéril
de las heces pueden indicar el tipo de trastorno presente; por tanto,
debería estar familiarizado con las siguientes características y sus De los 3 a los Transicional: poco espesa, pegajosa, de color entre
6 días de edad marrón y verde
trastornos asociados:
• Las heces similares a un lapicero de forma intermitente indican Lactancia materna Pastosa, suelta, de color amarillo dorado (mostaza); la
una contracción espasmódica del área rectal. frecuencia varía desde después de cada toma hasta
• La presencia de heces similares a un lapicero de forma persistente cada pocos días; no irrita la piel
indica estenosis permanente por cicatrización o por compresión Alimentación Color amarillo claro, olor característico, irrita la piel
por una neoplasia maligna. con fórmula
• La disminución del calibre (heces del grosor de un lápiz) indica
estenosis rectal baja. Datos tomados de Lowdermilk y Perry, 2004.
• Una gran cantidad de moco en el material fecal es característica
de la inflamación intestinal de la colitis mucosa. con hallazgos negativos en el tacto rectal, o si hay cambios
• La presencia de pequeñas hebras de moco teñido de sangre en las persistentes y no explicados de las heces.
heces líquidas es indicativa de amebiasis.
• Se observan deposiciones grasas en pacientes con trastornos pan- Lactantes y niños
creáticos y síndromes de malabsorción, como la fibrosis quística. El tacto rectal se realiza en general en los lactantes y en los
• Las heces del color del aluminio (producidas por una mezcla de niños solo si hay un problema particular. Es necesaria una
melena y grasa) aparecen en el esprúe tropical y en el carcinoma
exploración cuando algún síntoma indique un problema
de la ampolla hepatopancreática, así como en niños tratados con
intraabdominal o pélvico, una masa o sensibilidad, distensión
sulfonamidas por diarrea.
vesical, hemorragia, o alteraciones rectales o intestinales. Se
debe investigar la desviación del patrón defecatorio esperado
en los lactantes (tabla 21-1).
CUADRO 21-4 ausas frecuentes de hemorragia
C Se debe respetar el pudor y la aprensión del niño. Al que es
rectal suficientemente mayor como para comprenderlo, se le debe
dar una explicación cuidadosa de todos los pasos del proceso.
Hay muchas causas por las que puede aparecer sangre en las heces, Rutinariamente, inspeccione siempre la región anal y el
desde episodios benignos autolimitados hasta enfermedades graves perineo, explorando las nalgas circundantes para detectar
potencialmente mortales. A continuación, se presentan algunas causas
enrojecimiento, hematomas, masas o tumefacción. Inspec-
frecuentes:
cione para detectar protrusiones perirrectales tumefactas y
• Anquilostoma • Neoplasias de cualquier tipo
dolorosas, abscesos y, posiblemente, fístulas rectales. Las nal-
• Colitis • Pólipos, únicos o múltiples
• Corticoides orales • Púrpura anafilactoide
gas contraídas indican una enfermedad debilitante crónica.
• Disentería, aguda y amebiana • Sangre deglutida También son frecuentes en los niños prematuros. Hay asime-
• Divertículo de Meckel • Telangiectasia familiar tría de los pliegues en la displasia del desarrollo de la cadera.
• Enteritis regional • Trastornos de la coagulación El enrojecimiento y la irritación perirrectales son indicativos
• Fármacos con ácido acetilsa- • Trastornos hemorrágicos de infestación por oxiuros, micosis, Candida o presencia de
licílico • Traumatismo por cuerpo ex otros irritantes en el área del pañal. El prolapso rectal puede
• Fisuras anales traño producirse por estreñimiento, diarrea, intervención quirúrgica
• Hemorroides • Trombocitopenia ginecológica, neuropatías pélvicas, o tos intensa o esfuerzos.
• Hernia de hiato • Úlcera péptica, aguda y cró- Las hemorroides son infrecuentes en niños, y su presencia
• Hernia estrangulada nica indica un problema subyacente grave, como hipertensión
• Intoxicación por hierro • Varices esofágicas portal. Los colgajos cutáneos planos y pequeños alrededor del
• Invaginación • Vólvulo recto (condilomas) son frecuentes en caso de infección por el
VPH, lo que puede deberse a una infección perinatal o a abusos
sexuales. La presencia de trayectos fistulosos, penachos de vello
claro o gris podrían indicar ictericia obstructiva, mientras que y excavación del área pilonidal puede indicar malformaciones
las de color negro de alquitrán deben llevarlo a sospechar una vertebrales bajas ocultas y obliga al examinador a obtener una
hemorragia digestiva alta. Una hemorragia más sutil puede lle- ecografía para evaluar esta posibilidad.
var a que no haya prácticamente modificaciones del color de las Toque con suavidad la abertura anal, lo que debe producir
heces, aunque incluso una cantidad pequeña dará un resultado una contracción anal («parpadeo anal»). La ausencia de con-
positivo en la prueba para detectar sangre oculta. Si está indi- tracción puede indicar una lesión medular baja o abuso crónico.
cado, se puede estudiar el material fecal para identificar sangre Explore la permeabilidad del ano y su posición en todos los
con un procedimiento químico con guayacol. Las causas más recién nacidos. La permeabilidad habitualmente se confirma
frecuentes de sangrado rectal se identifican en el cuadro 21-4. por la expulsión del meconio o la primera medición de la
Está indicada una evaluación adicional si hay hemorragia temperatura rectal. Para determinar la permeabilidad cuando
anal o rectal persistente, si hay alguna interrupción del contor- haya dudas, inserte una sonda lubricada no más de 1 cm en el
no liso de la pared rectal a la palpación, si hay dolor persistente recto. En ocasiones, se puede confundir una fístula perianal
digestivo bajo. Las mismas técnicas e indicaciones válidas

para los adultos son aplicables a los adolescentes. Tenga una
especial sensibilidad en una primera exploración, e invierta
tiempo adicional explicando qué se puede esperar. Pueden ser
útiles las ilustraciones y los modelos.
Pacientes gestantes
La exploración del recto aporta información sobre la musculatu-
ra rectovaginal y confirma los hallazgos relativos al útero (v. capí-
tulo 19). La valoración para detectar hemorroides debe incluir
la evaluación tanto externa como interna. Habitualmente no se
encuentran hemorroides en las fases tempranas de la gestación;
sin embargo, pueden ser una variante esperada en fases pos-
FIGURA 21-6 Colocación del lactante o del niño para el tacto rectal. teriores de la misma. Evalúe las hemorroides para determinar su
tamaño, extensión, localización (internas o externas), molestias
para la paciente y signos de infección o hemorragia.
con un orificio anal. Tenga cuidado cuando realice este juicio.
A veces el orificio anal puede parecer adecuado, aunque puede
haber atresia en el recto o a tan solo varios centímetros. El INFORMACIÓN CLÍNICA
tacto rectal y la inserción de una sonda no siempre constituyen
una evaluación definitiva, y pueden ser necesarios estudios Cambios en las heces en pacientes gestantes
radiológicos. Si el recién nacido no emite deposiciones en Durante el embarazo, el color de las heces puede ser verde oscuro
24 h, sospeche atresia rectal, enfermedad de Hirschsprung o negro si la paciente toma suplementos de hierro. El hierro también
(megacolon congénito) o fibrosis quística. puede causar diarrea o estreñimiento.
En bebés y niños pequeños, realice la exploración rectal con
el niño acostado boca arriba. Puede sujetar juntos los pies del
niño, y flexionar las rodillas y las caderas sobre el abdomen con Adultos mayores
una mano, utilizando el dedo índice enguantado de la otra para El procedimiento de la exploración y los hallazgos en los adul-
la exploración (fig. 21-6). Algunos profesionales sanitarios son tos mayores son muy similares a los de los más jóvenes. El
reacios a utilizar el dedo índice debido a su tamaño y, en su lugar, paciente mayor puede tener menor capacidad de adoptar una
prefieren emplear el quinto dedo; sin embargo, incluso con el posición distinta al decúbito lateral izquierdo. Puede haber
más pequeño de los dedos adultos, con frecuencia se produce cierta disminución del tono del esfínter. Los adultos de edad
algo de hemorragia y prolapso transitorio del recto después de avanzada con frecuencia tienen impactación fecal por estreñi-
la exploración. Advierta siempre de esta posibilidad a los padres. miento. Los pacientes mayores tienen una probabilidad mucho
Evalúe el tono del esfínter rectal. Debe estar apretado, pero mayor de presentar un aumento del tamaño de la próstata,
no demasiado tenso ni demasiado laxo. Un esfínter muy tenso que se percibirá como lisa, elástica y simétrica. El surco medio
puede generar tensión suficiente para producir una estenosis, puede o no estar obliterado. Los adultos mayores tienen mayor
que da lugar a retención de las heces y dolor durante la deposi- probabilidad de tener pólipos, así como un riesgo mayor de
ción. Un esfínter laxo se asocia a lesiones de los nervios raquí- carcinoma, lo que hace que el tacto rectal sea particularmente
deos periféricos o de la médula espinal, infección por Shigella e importante en este grupo de edad.
impactación fecal previa. La presencia de hematomas alrededor
del ano, cicatrices, desgarros anales (especialmente los que se
extienden hasta la piel perianal circundante) y dilatación anal MUESTRA DE DOCUMENTACIÓN
puede ser un dato de abuso sexual.
Anamnesis y exploración física
Palpe para detectar heces en el recto. El estreñimiento crónico
en niños con deficiencia cognitiva o problemas emocionales suele Subjetiva
asociarse a distensión del recto por heces. Un recto vacío de forma Un hombre de 57 años de edad refiere nicturia durante varios meses, al
constante en presencia de estreñimiento es un dato diagnóstico de menos dos veces por noche. Restringe la ingesta de líquidos después de
enfermedad de Hirschsprung. Una masa fecal en el recto acompa- las 8 de la tarde. Tiene dificultad para iniciar el chorro. No tiene dolor ni
ñada de diarrea indica que esta se produce por rebosamiento. Se hemorragia con la micción. Sin cambios del calibre del chorro. No refiere
deben analizar las heces que se recuperan en el dedo examinador cambios del hábito intestinal ni de las características de las heces. No
para detectar sangre oculta, si estuviera indicado. tiene antecedentes de prostatitis ni de aumento del tamaño de la próstata.
En mujeres jóvenes, puede palparse un útero en retro-
Objetiva
flexión o retroversión. En el tacto rectal, los ovarios no suelen Área perianal intacta, sin lesiones ni hemorroides visibles. Se observa
poder palparse. un acrocordón externo en la posición de las 6 en punto. No hay fisuras
Habitualmente, en los preadolescentes no se palpa la ni fístulas. El esfínter se contrae de forma homogénea. La próstata es
próstata. Si esta es palpable en niños preadolescentes, indica simétrica, lisa y empastada, con protrusión de 1 cm hacia el recto.
pubertad precoz o una enfermedad virilizante, que debería ser Surco medio presente. No dolorosa, sin nódulos. Paredes rectales sin
evidente por la exploración de los genitales. masas. Hay una cantidad moderada de heces blandas.
El tacto rectal debe formar parte de la exploración física de Para una muestra de documentación adicional, véase el capítulo 5.
adolescentes que tengan síntomas relacionados con el tubo
Seguridad del paciente

Infecciones de transmisión sexual La hepatitis y el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) son dos
Las personas infectadas pueden propagar las infecciones de transmisión ITS cuyos síntomas no aparecen en el ano, aunque se pueden transmitir
sexual (ITS) mediante prácticas sexuales anales, en las que se comparte mediante prácticas de sexo anal.
sangre, semen u otros fluidos. Entre las ITS que afectan al ano están: Es posible adquirir una ITS sin penetración. El contacto oral-anal, ya
• Infección por el virus del herpes simple (VHS) de la piel y la mucosa, sea por besos o por contacto oral con dedos que han tocado el ano, puede
que produce úlceras recurrentes y dolor extender bacterias y producir infección. El uso de juguetes sexuales
• Infección gonorreica de la mucosa, que produce una secreción infecciosa puede transmitir determinadas infecciones.
• Virus del papiloma humano (VPH), que produce verrugas anales El cuadro 21-1 analiza las recomendaciones para el cribado de ITS
• Parásitos que afectan a todo el tubo digestivo en poblaciones especiales.
• Sífilis; la lesión temprana produce una lesión indolora
ANOMALÍAS
ANO, RECTO Y PIEL CIRCUNDANTE
Quistes pilonidales
Quiste o seno cerca del pliegue interglúteo
FISIOPATOLOGÍA DATOS DEL PACIENTE

• Pelos sueltos penetran en la piel en el área sacrococcígea Datos subjetivos
• La reacción inflamatoria local da lugar a la formación de un quiste • Habitualmente, los pacientes están asintomáticos
Anomalías
alrededor del pelo enterrado • Puede haber dolor al estar sentado e inflamación por infección secun-
• La presión excesiva y el traumatismo repetitivo de la zona sacrococ- daria
cígea predisponen a la aparición del quiste
• La mayoría se diagnostican por primera vez en adultos jóvenes, aunque Datos objetivos
suelen ser una malformación congénita • El quiste o el seno se ve como una excavación con la abertura de un
trayecto fistuloso
• Se localizan en la línea media, superficiales al cóccix y a la parte
inferior del sacro (fig. 21-7)
• La abertura puede contener un penacho de vello y puede estar rodeada
por eritema
• Se puede palpar un quiste
FIGURA 21-7 Quiste pilonidal. (Tomado de Zitelli y Davis, 2007.)
Verrugas anales (condilomas acuminados)

Excrecencias en el ano y la zona genital, o alrededor de ellos

• Se deben a infección por el virus del papiloma humano (VPH) Datos subjetivos
• El virus se transmite de persona a persona, casi siempre por contacto • Los pacientes pueden desconocer que tienen verrugas
sexual directo; o a través de la infección perinatal; se considera una ITS
Datos objetivos
• Lesiones papulosas únicas o múltiples en el ano, la zona genital y
alrededores
• Pueden ser perladas, filiformes, exofíticas (ulceradas y necróticas), en
coliflor o similares a una placa (fig. 21-8)
FIGURA 21-8 Verrugas anales (condilomas acuminados). (Tomado de Morse et al., 2003.)
Abscesos perianales y perirrectales

Infección del tejido o las glándulas anales

• Absceso perianal: infección de los tejidos blandos que rodean al Datos subjetivos
conducto anal, con formación de una cavidad de absceso discreta • Zona anal dolorosa y sensible a la palpación
• Abscesos perirrectales: infección de las glándulas anales secretoras • Fiebre
de moco, que drenan en las criptas anales; la formación de absceso • Dolor al defecar, sentarse o caminar
se produce en los tejidos más profundos (fig. 21-9) • Factores de riesgo:
• Infecciones producidas por anaerobios, habitualmente polimicrobianas • Enfermedad de Crohn
• Inmunodepresión
Datos objetivos
• Absceso perianal: masa dolorosa a la palpación, tumefacta y fluctuante
en el tejido subcutáneo superficial inmediatamente adyacente al ano
• Absceso perirrectal: masa dolorosa a la palpación que puede estar
indurada, ser fluctuante o tener drenaje
FIGURA 21-9 Abscesos perianales y perirrectales. Localizaciones frecuentes de
Anomalías
formación de abscesos.
Fisura anorrectal
Desgarro de la mucosa anal (fig. 21-10)

• Desgarro habitualmente producido por la expulsión traumática de Datos subjetivos
heces grandes y duras • Antecedente de heces duras
• Se ve sangre al ir al baño o en el papel higiénico
• Dolor, prurito o hemorragia
Datos objetivos
• La exploración es dolorosa y puede precisar anestesia local
• La fisura está la mayoría de las veces en la línea media posterior,
aunque también puede aparecer en la anterior
• Se puede ver un acrocordón centinela en el borde inferior de la fisura
• Puede haber ulceración, a través de la cual se ven los músculos del
esfínter interno
• El esfínter interno está espástico
FIGURA 21-10 Fisura anal lateral en un adulto. (Por cortesía de Gershon Efron, MD, Sinai Hospital of Baltimore.)
Fístula anal
Trayecto inflamatorio que se origina en el ano o el recto, y se abre en la superficie de la piel perianal o en otro tejido

• Se debe a la inflamación de un absceso perianal o perirrectal; el abs- Datos subjetivos
ceso degrada el tejido hasta que se crea un tracto y la apertura de la • El paciente puede referir escalofríos, fiebre, náuseas, vómitos y malestar
piel
Datos objetivos
• La abertura externa de una fístula aparece como tejido rojo o rosa y
elevado, o como tejido granular rojo y elevado, en la piel próxima al ano
• Puede haber un trayecto indurado palpable en el tacto rectal
• Puede aparecer drenaje serosanguinolento o purulento al comprimir
la zona
Prurito anal
Picor en la zona anal

• Producido habitualmente por micosis en adultos y parasitosis en niños Datos subjetivos
• Quemazón o prurito anal que pueden interferir en el sueño
Datos objetivos
• Excoriación, engrosamiento y pigmentación de los tejidos anales y
perianales
Hemorroides
Aumento de tamaño de las venas de la porción inferior del recto o del ano

• Hemorroides externas: venas varicosas que se originan debajo de la Datos subjetivos
línea anorrectal y están recubiertas por piel anal (fig. 21-11, A) • Externas: pueden producir prurito, hemorragia y molestia
• Hemorroides internas: venas varicosas que se originan encima de la • Internas: no hay molestia, salvo que estén trombosadas, prolapsadas
unión anorrectal y están cubiertas por mucosa rectal (fig. 21-11, B) o infectadas
• Se debe a la presión que ejercen las venas en la zona pélvica y rectal • Puede producirse hemorragia con o sin la defecación
como consecuencia de hacer esfuerzos, diarrea, estreñimiento, sedes-
tación prolongada o embarazo Datos objetivos
Anomalías
• Habitualmente no se ven en reposo, y pueden protruir al ponerse de

pie y al hacer fuerza para la defecación
• Las hemorroides trombosadas aparecen como masas brillantes de
color azul en el ano
• Internas: tumefacciones blandas que no se palpan en el tacto rectal y
que no se ven, salvo que se prolapsen a través del ano; habitualmente
es necesaria una proctoscopia para el diagnóstico
• Los acrocordones hemorroidales, que pueden aparecer en la localiza-
ción de hemorroides resueltas, son fibróticos o flácidos e indoloros
FIGURA 21-11 A. Hemorroides prolapsadas. B. Hemorroides internas

primarias. (Por cortesía de Gershon Efron, MD, Sinai Hospital of Baltimore.)
Pólipos
Crecimiento anómalo del tejido que se proyecta desde una mucosa

• Aparecen en cualquier parte del tracto intestinal Datos subjetivos
• Pueden ser malignos o benignos, o con potencial de malignidad • Asintomáticos
• Pueden ser aislados o múltiples • Hemorragia rectal
Datos objetivos
• Un pólipo rectal puede protruir a través del recto (fig. 21-12)
• Los pólipos rectales en ocasiones se palpan en el tacto rectal como
nódulos blandos, y pueden ser pedunculados (con un tallo) o sésiles
(muy adheridos a la pared mucosa)
• Habitualmente es necesaria una colonoscopia o una proctoscopia
para el diagnóstico, y es preciso realizar una biopsia para distinguir
los pólipos benignos de los malignos
FIGURA 21-12 A. Pólipo fibroepitelial del recto. B. Lactante con pólipo

rectal prolapsado. (Por cortesía de Gershon Efron, MD, Sinai Hospital of
Baltimore.)
Cáncer anal
Cáncer de la piel, la mucosa o las glándulas del ano

• La mayoría son carcinomas epidermoides, que se asocian a infección Datos subjetivos
por el VPH • El paciente puede estar asintomático
• Aproximadamente el 15% son adenocarcinomas, que se originan en • Puede haber:
las glándulas próximas al ano • Hemorragia por el ano o el recto
• El resto de los cánceres anales son carcinomas de células basales y • Dolor o presión en la zona que rodea al ano
melanomas malignos • Prurito o secreción por el ano
• Es difícil ver el melanoma anal, y con frecuencia se descubre en un • Un nódulo cerca del ano
estadio avanzado, cuando el cáncer se ha extendido a través de capas • Un cambio del hábito intestinal, como estreñimiento, diarrea y
de tejido adelgazamiento de las heces
Datos objetivos
• Mucosa eritematosa y elevada
• Mucosa descamada blanca
• Mucosa pigmentada
• Ulceración mucosa
• Lesión verrugosa
Cáncer colorrectal
Anomalías
Cáncer del intestino grueso o del recto

• Los adenocarcinomas comprenden la inmensa mayoría de los cánce- Datos subjetivos
res colorrectales • El sangrado es el síntoma más frecuente
• Acumulación de alteraciones genéticas y epigenéticas que afectan a • A menudo es asintomático
funciones esenciales a nivel celular y tisular • Puede referir:
• Comienza con la proliferación celular con progresión a adenoma y a • Cambio en los hábitos intestinales o en las características de las
carcinoma invasivo heces
• El gen supresor tumoral APC es defectuoso en más del 80% de los • Dolor o sensibilidad abdominal
pólipos adenomatosos y cánceres de colon • Antecedentes personales o familiares de pólipos en el colon
• Antecedentes familiares de cáncer de colon
Datos objetivos
• El cáncer de recto puede notarse como una masa polipoidea sésil con
bordes nodulares elevados y áreas de ulceración. Su consistencia es
a menudo pétrea y el perfil es irregular
• El carcinoma de zonas más altas del colon no es palpable
• Pólipos o lesiones que se ven en la colonoscopia o sigmoidoscopia
flexible
PRÓSTATA
Prostatitis
Inflamación e infección de la próstata (fig. 21-13)

• Aguda: infección bacteriana, como Escherichia coli, Klebsiella y Proteus Datos subjetivos
• Se puede adquirir como enfermedad de transmisión sexual o por la • Aguda:
infección de un órgano adyacente, o como complicación de una biopsia • Dolor
prostática • Problemas miccionales
• Crónica: puede ser bacteriana o no bacteriana (síndrome de dolor • Disfunción sexual
pélvico crónico) • Fiebre, escalofríos, tiritona
• Crónica:
• Asintomática
• Infecciones vesicales frecuentes
• Polaquiuria
• Dolor persistente en la parte inferior del abdomen o en la espalda
Datos objetivos
• Aguda:
• Es obligatoria una exploración suave; el masaje de la próstata
puede producir bacteriemia
• Próstata aumentada de tamaño, dolor intenso a la palpación y, con
frecuencia, asimétrica
Anomalías
• Puede aparecer un absceso, que se palpa como una masa fluc-

FIGURA 21-13 Prostatitis.
tuante en la próstata
• Suelen estar afectadas las vesículas seminales, que pueden estar
dilatadas y ser dolorosas a la palpación; sin embargo, la próstata
INFORMACIÓN CLÍNICA
puede estar empastada, aumentada de tamaño y dolorosa, o tener
Fiebre no explicada zonas palpables de fibrosis que simulan una neoplasia
El estudio de la fiebre no explicada siempre debe incluir el tacto rectal. • Bacteriuria
La causa puede ser un absceso rectal o una prostatitis. • Crónica:
• La próstata puede tener un tamaño y una consistencia normales
• Puede estar aumentada de tamaño y empastada
Hipertrofia prostática benigna (HPB)

Aumento de tamaño no maligno de la próstata

• Es frecuente en pacientes mayores de 50 años Datos subjetivos
• La glándula comienza a crecer en la adolescencia, y sigue aumentando • Síntomas de obstrucción urinaria: vacilación, disminución de la fuerza
de tamaño con el paso del tiempo (fig. 21-14) del calibre del chorro, goteo, vaciado incompleto de la vejiga, pola-
quiuria, tenesmo, nicturia y disuria
Datos objetivos
• La próstata es lisa, elástica, simétrica y está aumentada de tamaño
• El surco medio puede o no estar obliterado
FIGURA 21-14 Hipertrofia prostática benigna.
Cáncer de próstata
Cáncer de la próstata

• Más de 99% de los cánceres de próstata son adenocarcinomas y se Datos subjetivos
originan en las células glandulares de la próstata (fig. 21-15) • El carcinoma temprano es asintomático
• En la mayoría de los casos, el cáncer de próstata tiene un crecimiento • A medida que avanza la neoplasia maligna, aparecen síntomas de
relativamente lento; un pequeño porcentaje de casos corresponden a obstrucción urinaria (v. los síntomas citados para la HPB)
una forma invasiva de crecimiento rápido
• La incidencia aumenta con la edad y es menos frecuente en pacientes Datos objetivos
menores de 50 años • Se puede palpar un nódulo duro e irregular en la exploración prostática
• Patogenia mal conocida. Después de un episodio de transformación • La próstata es asimétrica, y puede haber obliteración del surco medio
inicial, mutaciones posteriores de múltiples genes conducen a la • Es necesaria una biopsia para el diagnóstico
progresión del tumor y metástasis
Anomalías
FIGURA 21-15 Cáncer de próstata.
Lactantes y niños
Ano imperforado
Defecto congénito en el que la apertura del ano falta o está bloqueada

• Se pueden producir diversas malformaciones anorrectales durante el Datos subjetivos
desarrollo fetal • Incapacidad de defecar
• El recto puede tener un final ciego, estar estenosado o tener una cone-
xión fistulosa con el perineo, el aparato urinario o la vagina (fig. 21-16) Datos objetivos
• La enfermedad habitualmente se diagnostica durante la exploración
del recién nacido o mediante tacto rectal, y se confirma por la ausencia
de eliminación de heces en las primeras 48 h de vida (figs. 21-17
y 21-18). Puede ser necesaria la confirmación radiográfica
• Tenga en cuenta que la ausencia de perforación puede estar más allá
del alcance del dedo examinador en algunas ocasiones
Anomalías 522 21 Ano, recto y próstata
FIGURA 21-16 Ano imperforado: diversas malformaciones anorrectales. A. Estenosis anal congénita. B. Atresia
por membrana anal. C. Agenesia anal. D. Atresia rectal. E. Fístula retroperineal. F. Fístula rectovaginal.
FIGURA 21-17 Ano imperforado. (Tomado de Wolfe, 1984; American FIGURA 21-18 Atresia rectal. (Por cortesía de Gershon Efron, MD, Sinai
Academy of Dermatology, 2006. Con autorización de Mosby International.) Hospital of Baltimore.)
Enterobiosis (nematodo, oxiuro)

Infección causada por un nematodo pequeño, delgado y blanco, Enterobius vermicularis

• El nematodo adulto (parásito) vive en el recto o el colon y sale hasta Datos subjetivos
la piel perianal para poner huevos mientras el niño duerme • Prurito intenso de la zona perianal
• Los padres con frecuencia refieren irritabilidad inexplicada del lactante
o del niño, especialmente por la noche
Datos objetivos
• La irritación perianal con frecuencia se debe a rascado
• Se puede diagnosticar utilizando la prueba de cinta adhesiva: apriete
el lado adhesivo de la cinta de celulosa sobre los pliegues perianales
y después apriétela sobre un portaobjetos; se pueden ver nematodos
en la exploración microscópica

Ano, Recto y Próstata

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CAPÍTULO

Ano, recto y próstata 21

Componentes de la exploración física

© 2019. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos 507

FIGURA 21-1 Anatomía del ano y el recto.

Revisión de los antecedentes relacionados

la sensibilidad a la distensión rectal, con la consiguiente • Síntomas acompañantes: incontinencia, meteorismo,

Antecedentes médicos CUADRO 21-1  ribado para detectar infecciones

homogénea, sin que cause molestias al paciente. Un esfínter

rrumpidas. Habitualmente no se palpan hemorroides internas,

basada en pruebas en la exploración física » se detalla el

Práctica basada en pruebas en la exploración física

bres no transexuales (Deutsch, 2016).

TABLA 21-1  ecuencia y descripción de las heces

digestivo bajo. Las mismas técnicas e indicaciones válidas

Seguridad del paciente

FISIOPATOLOGÍA DATOS DEL PACIENTE

FIGURA 21-7 Quiste pilonidal. (Tomado de Zitelli y Davis, 2007.)

Verrugas anales (condilomas acuminados)

FISIOPATOLOGÍA DATOS DEL PACIENTE

Abscesos perianales y perirrectales

FISIOPATOLOGÍA DATOS DEL PACIENTE

FIGURA 21-9 Abscesos perianales y perirrectales. Localizaciones frecuentes de

FISIOPATOLOGÍA DATOS DEL PACIENTE

FISIOPATOLOGÍA DATOS DEL PACIENTE

FISIOPATOLOGÍA DATOS DEL PACIENTE

FISIOPATOLOGÍA DATOS DEL PACIENTE

• Habitualmente no se ven en reposo, y pueden protruir al ponerse de

FIGURA 21-11 A. Hemorroides prolapsadas. B. Hemorroides internas

FISIOPATOLOGÍA DATOS DEL PACIENTE

FIGURA 21-12 A. Pólipo fibroepitelial del recto. B. Lactante con pólipo

FISIOPATOLOGÍA DATOS DEL PACIENTE

FISIOPATOLOGÍA DATOS DEL PACIENTE

FISIOPATOLOGÍA DATOS DEL PACIENTE

• Puede aparecer un absceso, que se palpa como una masa fluc-

Hipertrofia prostática benigna (HPB)

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FIGURA 21-14 Hipertrofia prostática benigna.

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Enterobiosis (nematodo, oxiuro)

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