COMO SE CONFORMA TU FAMILIA (SOLAMENTE LOS QUE VIVEN EN EL MISMO DOMICILIO):

NOMBRE COMPLETO PARENTESCO OCUPACION

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CROQUIS DE LOCALIZACION DEL DOMICILIO

¿Cómo se transporta de su domicilio a la escuela? ¿Cómo se transporta de la escuela a su domicilio? KM. De distancia de tu casa a la escuela
Caminando  Camión Taxi Bicicleta Auto propio Caminando  Camión Taxi  Bicicleta Auto propio

ESCOLARIDAD
Otro:
Primaria terminada Secundaria terminada Comercial y/o técnica terminada Preparatoria terminada Profesional terminada
Primaria trunca Secundaria trunca Comercial y/o técnica trunca Preparatoria trunca Profesional trunca
Motivo por el cual abandono los estudios Comenzó a trabajar Falta de recursos económicos Problemas personales Otra razón especifique
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VIVIENDA
Tipo de la vivienda: Cuenta con cuartos exclusivos como:
Propia Rentada Prestada La cuidan Otra situación Sala Comedor Cocina Baño: Privado  Colectivo No tiene baño
Paredes de: Tabique Madera Cartón Otros Techos de: Concreto Lámina de asbesto Pisos: Mosaicos Loseta Cemento Madera
materiales, especifique Lámina de cartón Lámina metálica Tierra apisonada Otro, especifique

Número de cuartos para dormir: 1 2 3 4 5

MOBILIARIO
Televisión Estéreo Videocasetera DVD Estufa Horno de microondas Lavadora Centro de lavado Refrigerador Computadora

SERVICIOS MEDICO
¿Cuenta con servicios médicos? Servicios médicos con que cuenta la familia: No. de Afiliación:
Si No IMSS ISSEMyM ISSSTE Centro de Salud Médico Privado Seguro Popular

EN CASO DE ALGUNA EMERGENCIA COMUNICARSE CON:

NOMBRE: _________________________________________________________________ PARENTESCO: ________________________________________

TEL. DE CASA: ____________________________ TEL. CELULAR: _____________________________ TEL. OFNA.: ________________________________

¿Por qué selecciono este curso?

¿Qué piensa hacer al término del curso?