Bases conceptuales de la ANI

Dietoterapia de enfermedades crónicas de índole nutricional

Kathleen Priken
Nutricionista
Magíster en Nutrición
kathleen.priken@uv.cl

18 agosto 2023
 Repaso clase anterior

•¿Cuáles son las modificaciones a la dieta normal?

•¿Qué modificaciones de consistencia existen?

•¿Qué modificaciones de digestibilidad existen?

TRABAJO INDIRECTO SESIÓN ANTERIOR

 Asistencia nutricional intensiva

nutrientes Ingesta Digestión Absorción Distribución

SNO Nutrición enteral Nutrición

parenteral

Objetivos:
• Aumentar la captación de nutrientes y prevenir malnutrición.
• Mejorar el resultado o progresión clínica.
 Beneficios de la ANI

Reducción tiempo de hospitalización

Mejor respuesta al tratamiento y procedimientos

Menor tiempo de recuperación y morbimortalidad

Disminución de los costos hospitalarios

Nutrición enteral
y SNO
 Definición nutrición enteral

• La nutrición enteral es una forma de asistencia nutricional que implica la

administración de una mezcla de alimentos dietéticos líquidos con fines clínicos
determinados, que contiene macronutrientes, vitaminas y minerales suficientes
para cubrir los requerimientos diarios.

• Puede ser administrada por vía nasal (niños y adultos) u oral (niños) hacia el
estómago o yeyuno, o a través de un tubo implantado quirúrgicamente como
gastrostomía o yeyunostomía.

Am J Manag Care. 2017;23(12):S210-S219

Clinical Nutrition. 2006;25:180–186
Indicación: ¿A quién prescribir?
• NE a usuarios hospitalizados o en domicilio que presenten dificultad para cubrir el
70% de sus requerimientos nutricionales por vía oral a pesar de tener el tracto
gastrointestinal funcional dentro de 24-48 horas.
• NE: <70% E.
• SNO: Usuarios que pueden alimentarse por VO pero no logran cubrir 70 al 85/90%
de sus requerimientos nutricionales.
depende

Clinical Nutrition. 2006;25:180–186

Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2018;21:116–120
 “
Siempre preferir y persistir por la vía enteral para la alimentación,
a excepción de contraindicación.
 Contraindicaciones:

Absolutas:
• Falla intestinal, inflamación severa o estasis post-operatoria.
• Inestabilidad hemodinámica  isquemia GI lleva a necrosis y sobrecrecimiento
bacteriano.
• Íleo paralítico extenso.
• Obstrucción intestinal completa. Ej: Hernias, adherencias, tumor.
• Hemorragia gastrointestinal activa.
• Perforación gastrointestinal.
• Incapacidad física para acceder a la vía. Ej: GQ, PTM.
• Fístulas entero-cutáneas de alto débito.
• Diarrea severa inestable.
• Enterocolitis necrotizante grave.
J Clin Med Res. 2013;5(1):1-11
Eur e-J Clin Nutr and Metab. 2009;4:e223–e225
Contraindicaciones
Relativas (depende de la severidad):
• Abscesos diverticulares.
• Etapa hipersecretora del síndrome de intestino corto.
• Malabsorción severa.
• Necesidad de ANl temprana, sin posibilidad de aportar lo suficiente por NE 
Severamente desnutridos con hipercatabolismo severo.

NE Trófica → 10-30 ml/h

J Clin Med Res. 2013;5(1):1-11

 Objetivos y fundamentos de la nutrición enteral

1. Aporte adecuado de nutrientes  Prevenir depleción de reservas.

2. Conservar o reparar la integridad de la mucosa digestiva:

• Estimula el flujo sanguíneo local.

• Favorece la inmunoprotección intestinal (GALT, IgA, etc.).
• Mantiene la secreción fisiológica de factores tróficos y péptidos (CCK, gastrina, sales
biliares, incretinas, etc.).
• Previene úlceras por estrés.
• Disminuye probabilidad de íleo  Prevención translocación bacteriana.

3. Vía de aporte de nutrientes, inmunonutrientes y otros compuestos beneficiosos para el

paciente.

4. Mantiene la biodiversidad de la microbiota intestinal.

¿Qué tipos de ANI existen?

¿Cuál es el algoritmo de decisión para NE y SNO?

¿Por qué se prioriza la vía enteral?

Infusión NE Tipo Vía de acceso
Sistema de
infusión
Método de
administración
• Exclusiva • SNG • Bomba de • Continua
• Mixta • SNY infusión • Cíclica
• Trófica • GTT • Gravedad • Intermitente
• YYT • Jeringa • Bolos
 Vía de acceso
SNG Gastrostomía y yeyunostomía

SNY
 Instalación SNG por enfermería

¿Qué monitorea
nutricionista?

Video recortado, extraído de “Instalación de sonda nasogástrica”, Escuela de Enfermería Universidad de Valparaíso.
 Sistema de infusión

Bomba de infusión Gravedad

• Configuración diferentes velocidades de infusión. • Sistema de goteo convencional regulado

• Pantalla digital: Exactitud y facilidad la velocidad por golilla en la bajada que programa el
y tiempo de infusión. conteo de gotas por minuto  Fórmula
• Alarma (alteración flujo de infusión, oclusión, enteral cae por su propio peso.
poca batería y fin de la infusión). • Más económica.
• Goteo uniforme y controlado. • Menor precisión vs bomba.
• Precisión de infusión ±10%. • Velocidad de goteo debe comprobarse
• Autonomía (batería). periódicamente.

Jeringa

• Método menos utilizado, útil en gastrostomía para

la infusión manual de alimentación de
consistencia papilla o líquida.
• Puede inducir error en la infusión.

Gómez L, Pedrón C, Martínez C. Guía para la administración y los cuidados de la nutrición enteral a través de sonda nasogástrica. 2013
Ejemplo administración por bomba de infusión

¿Qué monitorea
nutricionista?

¿Cambia según la
vía de
alimentación?

https://www.youtube.com/watch?v=j9BJJoCuG3A&ab_channel=EnfermeriaIntensivaTop
Ejemplo administración por gravedad en GTT

¿Qué monitorea
nutricionista?

¿Hay diferencias
con otras vías de
acceso?

https://www.youtube.com/watch?v=czeAUedCTsI&ab_channel=ShieldHealthCare
Ejemplo administración con jeringa en GTT

¿Qué monitorea
nutricionista?

¿Hay diferencias
con otras vías de
acceso?

https://www.youtube.com/watch?v=P1J-K9kcoOU&ab_channel=neurorhbtv
 Método de administración

• Continua: Pacientes críticos, con compromiso de conciencia y/o hipercatabolismo.

• Cíclica: Usualmente por 16-18 horas con ayuno de 6 a 8 horas  Mejorar apetito, restablecer la acidez gástrica y/o
secreción de péptidos y hormonas.
• Intermitente: 20-60 minutos cada 4-6 horas.
• Bolos: Jeringa por 20 minutos en adultos, 30 minutos en adulto mayor y en niños dependiendo de capacidad gástrica 5-15
minutos, todos 4-6 veces al día.

En pediátricos la evidencia sugiere:

• NE continua en los más pequeños (PN<1250 g) o hemodinámicamente inestables.
• Bebés de crecimiento estable la NE puede ser intermitente como en bebés de término sanos.

Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2018;21:116–120

Medical and Surgical Pediatrics. 2017;39:159
 Velocidad de infusión

Volúmenes máximos

• SNG: 150-200 ml/vez (volumen gástrico tolerado).

• SNY: 70-110 ml/hora.
• GTT: 200-300 ml/vez.
• YYT: 120 ml/hora.

En pediátricos capacidad gastrointestinal dependerá de su grupo etario:

1-2 ml/kg/h a 6 ml/kg/h.
 Equipamiento NE

Sistema ENFit

60 ml Bolos de nutrición enteral, agua y fármacos.

35
Instrucciones de limpieza:
• No permitir que se seque el contenido antes de
12 lavarlo.
6
• Retirar el émbolo y lavar por separado.
3 • Limpiar en agua tibia con jabón.
1 • No refregar los componentes de la jeringa.
• Enjuagar cada componente con agua fría y
secar al aire. No secar con toalla de papel.

norma ISO 80369-3

 Equipamiento NE
SNG/SNY 8, 10, 12 y 15 FR
Conector de matraz
Línea administración salida

Cámara
goteo

Regulador de Llave de paso

flujo

GTT/YYT 9, 15 y 20 FR

SNY 3 lúmenes
Extremo distal abierto con 3 orificios
para NE, aspirado y regulación de
presión gástrica.
 Precauciones de administración
• Progresión paulatina del volumen total: Iniciar con monitoreo sintomatología
gastrointestinal.
• Aumentar 15-20 ml/h hasta lograr meta (100% req.) en 48-72 h  Flujos bajos o mayor
dilución.
• Cambiar matraces cada 4 horas máximo en caso de fórmulas reconstituidas y cada
24 horas fórmulas RTH.
• Administración en posición semi-sentado (30-40°) hasta 30-60 minutos de finalizada la
NE (semi-Fowler).
• Jeringa: 10 ml/min aprox. → 1 jeringa de 50 ml en 3-5 minutos → 200-250 ml en un
periodo de 20 a 30 min → Peligro obstrucción.
• Agua: 30-50 ml (considerar requerimientos hídricos y capacidad gástrica), antes y
después de la alimentación.

Intensive Care Med. 2017;43:380–398

Cálculo gotas por minuto para infusión por gravedad

• 1 ml = 20 gotas
• Tiempo de infusión
“
Datos a utilizar:

• Volumen total a infundir

Gotas/min = (volumen total x 20 gotas) / minutos

Ejemplo:

Pasar 90 ml en 1 hora → 90 ml x 20 gotas / 60 minutos → 30 gotas/min

¿Cuáles son las vías de acceso de NE?

¿Cuáles son los sistemas de infusión?

¿Cuáles son los métodos de administración?

¿Cómo se denomina el equipamiento de NE?

¿Qué lo caracteriza?
Clasificación formulas enterales

Completas Incompletas

Oligoméricas Monoméricas
Poliméricas Modulares
(semielementales) (elementales)

Parcialmente Extensamente
Módulos proteicos Módulos calóricos Módulos lipídicos
hidrolizadas hidrolizadas
 Diferencia entre RTH y polvo

LÍQUIDAS (RTH) POLVO

Menor riesgo de contaminación Mayor riesgo de contaminación

Menor posibilidad de adecuar la fórmula Mayor posibilidad de adecuar la fórmula
(modificando el % de dilución)

No requiere de central de producción Requiere de un SEDILE-CEFE

(SEDILE-CEFE)

Mayor costo Menor costo

Asegura concentraciones y aportes La manipulación no asegura
nutricionales exactos concentraciones exactas (20 –26% es el
margen de dilución recomendado)
 Poliméricas

• Nutricionalmente completas y balanceadas.

• Proteínas se presentan en forma intacta.
• Osmolaridad relativamente baja <400 mOsm/L.
• Densidad calórica varía de 1-2 kcal/ml.
• Son libres de lactosa y gluten.
• Diseñadas para ser usadas como única fuente de alimentación por largos periodos.
• Requieren capacidad adecuada de digestión y absorción.
• Presentación en polvo o líquidas.
 Ejemplos
Normocalóricas Hipercalóricas 1.5 kcal, Hipercalóricas 2 kcal,
hiperproteicas hiperproteicas

Trastorno metabolismo de glucosa normocalóricas

Trastorno metabolismo de glucosa,
Hipercalóricas 1.5 kcal, hiperproteicas
 Ejemplos
SNO normocalórico trastorno
Normocalóricas con fibra SNO normocalóricos metabolismo glucosa

SNO hipercalóricos
 Oligoméricas o semielementales

• Proteínas se presentan parcialmente hidrolizadas como oligopéptidos, dipéptidos y/o tripéptidos.

• CHO como oligo, di y/o monosacáridos.
• Lípidos como MCT y/o LCT.
• Osmolaridad moderada (300-500 mOsm/L).
• Se indican en las patologías que cursan con alteración en la digestión y absorción de nutrientes.
Normocalóricas
Hipercalóricas e hiperproteicas
 Monoméricas o elementales

• Macronutrientes completamente hidrolizados.

• Proteínas en forma de aminoácidos libres.
• CHO en forma de di y monosacáridos.
• Lípidos como MCT
• Nutrientes listos para ser absorbidos.
• Son hiperosmolares > 500 mOsm/L
• Sabor y olor poco agradables.

• Principalmente fórmulas pediátricas.

 Modulares

• Son productos que vinculan 1 macronutriente cuya función es única y específica.

• Pueden ser a base de Lípidos (MCT), Carbohidratos (maltodextrina) o Proteínas (caseinato
de calcio o suero de leche).
• Usados para enriquecer las mezclas nutricionales.
• No pueden ser utilizados como alimentación única.
 Ejemplos
Fibra
Calóricos Lipídicos

Glutamina y arginina
Proteicos Espesantes
 Soportes de nutrición oral especiales
Renal en pre-diálisis
Renal en diálisis
Disfagia

Hepático

Pulmonar
 Fórmulas infantiles completas

• Good Start • NAN1 y • NAN2 y • NAN 3

Premature Optipro1 Optipro2 • NAN Optipro3
• Similac Neosure • Nidal 1 • Nidal 2 • Similac 3
• Similac 1 • Similac 2 • Progress Gold
• S26 Gold • Promil Gold
Fórmulas RN Fórmulas de Fórmulas de Fórmulas de
Prematuro inicio continuación seguimiento

•NAN sin lactosa •NAN H.A. •Alfamino •Pediasure

•NAN A.R. •NAN Comfort •Elecare •NAT 100 Pediátrico
•Similac Sensitive •Similac total •Neocate •Ensoy niños
•Phenex 1-2 comfort •Promise PE Gold
•Ketonex 1-2 •S26 Comfort Gold
•Althéra
Fórmulas Fórmulas Fórmulas Fórmulas
especiales oligoméricas monoméricas enterales
Fórmulas infantiles completas
Fórmulas infantiles especiales
Fórmulas infantiles parcialmente hidrolizadas

Usualmente como
prevención de alergias
alimentarias, no como
tratamiento.
Fórmulas infantiles extensamente hidrolizadas

Uso en patologías con alteración

digestiva y/o absortiva.
Tienen menor alergenicidad, pero
no nula.

Fórmulas infantiles monoméricas

Útil en malabsorción o
alteración digestiva.
Tienen baja alergenicidad.
 Fórmulas infantiles enterales
Poliméricas, con osmolaridad relativamente baja.

¿Se puede utilizar como fórmula enteral infantil una fórmula completa pediátrica?
 SNO pediátricos poliméricos

300 kcal en botella de 200 ml

237 kcal en botella de 237 ml

¿Se puede utilizar como SNO una
fórmula enteral o completa en polvo?
 Fracaso de NE

• Intolerancia gastrointestinal: Dolor abdominal, distensión abdominal inmanejable,

ausencia de gases, diarrea frecuente, aumento del volumen residual gástrico.
• No lograr el 80% de los requerimientos calóricos-proteicos en 7 días.
• Evolución clínica que clasifique como contraindicación absoluta.

J Clin Med Res. 2013;5(1):1-11

Anesthesiology Clin. 2017;35:181–190
Crit Care Med. 2005;33(2):324–30.
 Complicaciones NE
Mecánicas Gastrointestinales Metabólicas Infecciosas

Mal posición y extracción de Aumento del volumen residual

Síndrome de realimentación Sinusitis y otitis
la sonda gástrico

Obstrucción y anclaje de la
Estreñimiento Síndrome de dumping Neumonía por aspiración
sonda

Plenitud y distensión Peritonitis necrosante y

Aspiración pulmonar Hiper / hipoglucemia
abdominal enteritis

Perforación y estenosis
faríngea, esofágica y/o
traqueobronquial
Deshidratación hipertónica o
Vómitos y regurgitación Contaminación dietética
hiperhidratación

Erosión y/o necrosis y/o

Hipertransaminasemia,
Hemorragia Diarrea infección en las zonas de
hepatomegalia.
contacto

Fuga intraperitoneal a través

del sitio de osteotomía o fuga Diselectrolitemia
de la formulación.

Fístula traqueoesofágica

J Clin Med Res. 2013;5(1):1-11

Monitoreo de NE
Tolerancia GI

Ubicación de
sonda o sitio Deposiciones
de ostomía

Infusión Volumen: ml/h y ml/d

Duración
Causa suspensión o pausas
 Prescripción dietoterapéutica en NE

• Tipo de NE (exclusiva, mixta, trófica).

• Vía (SNG, SNE, SNY, GTT, YYT).
• Fórmula enteral (RTH o en polvo reconstituida).
• Porcentaje (sólo aplica para las fórmulas en polvo y módulos).
• Volumen vez (ml/vez) en caso de infusión intermitente.
• Volumen total diario (Incluye agua para barrido e hidratación).
• Sistema de infusión (Bomba de infusión, gravedad, bolos con jeringa de alimentación).
• Método de administración (Continua, cíclica, intermitente).
• Velocidad de infusión (ml/hora).
• Fraccionamiento (veces/día).
• Horarios (horas del día que debe ser administrada).
 Requerimientos:
Energía: 1876 kcal/día
Método de cálculo en NE Proteínas: 90 g/día
Lípidos: 66,7 g/día
CHO: 234,5
EJEMPLO 1
Usuario con cáncer gástrico, cirugía de resección deja 50 ml capacidad gástrica.
Requiere SNY para iniciar alimentación. No presenta deposiciones hace 4 días.

Kcal Prot. Líp. HC Vit. Vit. D Vit. E Vit. B9 Ca Zn Fe

(g) (g) (g) C (ug) (mg) (ug) (mg) (mg) (mg)
(mg)

Fresubin Fibra 2000 76 68 260 134 20 26 534 1600 24 26

Requerimiento 1876 84,4 66,7 234,5 75 15 15 400 1000 8 18

Adecuación 107 90 102 110 177 133 173 134 160 300 144
(%)

NE exclusiva, SNY, BIC, Fresubin Original Fibra RTH, 2000 ml/18 h, 111 ml/h, horarios 8:30-2:30,
temperatura templada.
 Requerimientos:

Método de cálculo en NE Energía: 2300 kcal/día

Proteínas: 128 g/día, 22%
CHO: 280 g/día, 50%
EJEMPLO 2 Lípidos: 71,5 g/día, 28%
Usuaria 83 años, ingresa por amputación de extremidad inferior, con DM2. Peso post cx: 85 kg.

GLUCERNA
Proteinex
LÍPIDOS
128 g/día – 87.8 g Glucerna = 40.2 g
15,9 → 100 g = 450 g polvo
proteínas
71,5 → X
40.2 g → x = 45 g polvo
PROTEÍNAS
5 g → 5,6 g
100 g → 19,5 = 87,8 g
40.2 x 4 = 161 kcal
450 g → x
HC
Nessucar
100 g → 41,2 = 185,4 g
280 g/día – 185.4 g Glucerna = 94.6 g HC
450 g → x
94.6 g → x = 99 g polvo
ENERGÍA
96 g →100 g
100 g → 433 kcal = 1949 kcal
94.6 g x 4 = 378 kcal
450 g → x
 Requerimiento hídrico: 2100 ml/día

Fórmula g % dil. Energía CHO Prot. Líp.

Glucerna 450 21% 1949 185,4 87,8 71,5

Proteinex 45 2% 161 0 40,2 0

Nessucar 99 5% 378 94,6 0 0

APORTE (SUMA) 2488 280 128 71,5

REQUERIMIENTOS 2300 280 128 71,5

ADECUACIÓN 108 100 100 100

NE exclusiva, SNG, gravedad intermitente, Glucerna 21% + Nessucar 4% + Proteinex 2%, 2100 ml/día,
263 ml/2 h + 1 h descanso x 8 veces/día, 8:30, 11:30, 14:30, 17:30, 20:30, 23:30, 2:30, 5:30, temperatura
templada.
 TRABAJO INDIRECTO DE LA SESIÓN

•
Fresenius kabi, victus, NAT100)
•
•
Tiene glutamina y arginina.
Tiene omega 3.
“
Agrupar fórmulas de NE y SNO por las sub-características (Abbot,

• Tiene FD total / FDS / FDI.

• Tiene MCT.
• Tiene soya.
• Tiene sacarosa / glucosa.
• Se usan en ERC prediálisis / se usan en diálisis.
• ¿Qué indicaciones de administración le daría a un(a) cuidador(a)
de usuario con GTT con jeringa?
• Repaso de la sesión realizada.