ALICIAS en nota de evolución SOAP

Nombre: Josefina Gálvez Rodríguez

Fecha: 26/ Agosto/ 2023
Hora: 12:03 pm

Subjetivo:
Paciente femenino de 45 años acude a consulta por dolor abdominal en cuadrante
superior derecho. Refiere que el dolor es constante, incapacitante y tipo cólico, con
irradiación hacia hombro derecho. Este se acompaña de dolor en epigastrio con un
9/10 en escala de EVA desde hace un día y refiere que el dolor aumenta en la
ingesta de alimentos, y dismuye con reposo, también se refieren nauseas y emesis
de contenido biliar en 2 ocasiones y en una ocasión hematemesis.

Objetivo:
Signos vitales

® Presión arterial: 117 - 75 mm/Hg

® Respiraciones: 18 RPM
® Frecuencia cardiaca: 80 LPM
® Oxigenación: 97%
® Temperatura: 36.5°C

De acuerdo con la exploración física, consciente orientado en las tres esferas,

pupilas isocóricas, reactivas a la luz con notoria fotofobia, no se observaron
nistagmos, mucosas deshidratadas, faringe normal, cavidad oral sin datos
patológicos, ruidos cardiacos rítmicos y de buena intensidad, abdomen globoso a
expensas de panículo adiposo y rígido con dolor en palpación. Maniobra de
blumberg y maniobra de Murphy intensificado al movimiento y palpación,
miembros pélvicos sin patologías, sin edema, reflejo osteotendinoso normales.

Análisis:

Dx principal: Colecistitis

Se define como la inflamación aguda de la vesícula biliar, que generalmente

es causada por la obstrucción del conducto cístico por un cálculo impactado.
La respuesta inflamatoria es provocada por:
1. inflamación mecánica debido al aumento de la presión intraluminal.
2. inflamación química por la liberación de lisolecitina.
3. inflamación bacteriana, que juega un papel en 50–85% de los pacientes con
colecistitis aguda.
En la inflamación de la vesícula, la cual se da por la formación de cálculos biliares
que obstruyen el paso de bilis a la vesícula causando inflamación. Los síntomas
que se pueden encontrar en este padecimiento son dolor en epigastrio o
hipocondrio derecho que puede llegar a irradiar al hombro, puede causar náuseas,
vómitos y fiebre.

Dx diferencial: Úlcera gástrica

Enfermedad ulcerosa péptica que daña la capa mucosa que protege el

revestimiento del estómago. El dolor que generan este tipo de úlceras gástricas no
sigue ningún patrón, al punto de que algunas personas refieren molestias al poco
tiempo después de comer.

Plan:

Dx:

® Biometría hemática:
Nos ayudara a buscar signos de infección o algún otro problema en la
vesícula biliar.

® Ecografía endoscópica:
Aquí se podrán observar signos de colecistitis o cálculos ya sea en los
conductos biliares o en la vesícula.

® Gammagrafía hepatobiliar con ácido imnodiacétido:

Esta prueba registrara la producción y el tránsito que hace la bilis desde el
hígado hasta el intestino delgado pudiendo revelar la presencia de la
obstrucción que que llegan hacer los cálculos.

Rx:

• Panclasa, 80 mg de 1 a 2 cápsulas por vía oral durante 5 días.

• Amoxicilina-ácido clavulánico, 500 mg cada 8 horas por vía oral durante 1
semana