Efectos adversos del tratamiento farmacológico del tabaquismo

TERAPIA SUSTITUTIVA CON NICOTINA (TSN) En nuestro país se dispone de cuatro tipos de
formulaciones con nicotina destinadas al tratamiento de la deshabituación tabáquica: chicles
orales (Nicomax, Nicorette, Nicotinell), comprimidos para chupar (Nicotinell), parches
transdérmicos (Nicorette, Nicotinell TTS) y spray nasal (Nicotrol). Además, en algunos países se
encuentran registrados también comprimidos sublinguales e inhaladores bucales de nicotina. El
efecto terapéutico buscado con estos medicamentos es reducir los síntomas del síndrome de
abstinencia, con el fin de ayudar al fumador a mantener la abstinencia tabáquica.

Efectos adversos Los preparados utilizados en la TSN se consideran bastante seguros y, de hecho,
éste es uno de los principales motivos de que en España no precisen receta médica para su
dispensación en oficinas de farmacia y de que, además, todas las especialidades, excepto el spray
nasal, estén registradas como especialidades farmacéuticas publicitarias (EFP). En EE.UU. los
chicles y algunas especialidades de parches transdérmicos se dispensan también sin receta
médica. Los efectos adversos sistémicos de la TSN son similares a los causados por el aporte de
nicotina al fumar, aunque de menor intensidad, ya que en su mayoría son consecuencia de las
acciones de la nicotina sobre los sistemas nerviosos central y periférico y dependen de las
concentraciones alcanzadas, las cuales suelen ser siempre menores con la TSN que con la
inhalación del humo de los cigarrillos. Como se ha mencionado anteriormente, algunas de las
manifestaciones adversas de la TSN son las mismas que las que acompañan al síndrome
abstinencia. Este aspecto es muy importante de tener en cuenta, dado que en muchas ocasiones
es difícil discernir si los síntomas que refiere un paciente son manifestaciones de un síndrome de
abstinencia derivado de una infradosificación de la TSN o bien si están causados por la propia
TSN19. En este último caso debe considerarse que los efectos adversos se pueden deber también
a una sobre-exposición a la nicotina, como consecuencia de que el paciente continúe fumando.
Los efectos tóxicos referidos por los pacientes en los ensayos clínicos han sido principalmente
sueño alterado, insomnio, mareo, sudoración o dolor abdominal, mientras que el síndrome de
abstinencia suele cursar con más frecuencia con irritabilidad, ansiedad, depresión, somnolencia o
flatulencia. Cabe destacar que es fundamental informar previamente al fumador de estos posibles
problemas para que no abandone precozmente el tratamiento. Además de los efectos adversos
sistémicos, cada una de las formulaciones para TSN puede dar lugar a diferentes efectos adversos
locales específicos, habitualmente de tipo leve, pero que son responsables con frecuencia de la
interrupción de los tratamientos.

Chicles de nicotina

La mayoría de los efectos adversos que producen los chicles de nicotina suelen ser leves y
transitorios y se deben al efecto mecánico del propio chicle al masticar. Incluyen: inflamación de la
mucosa oral, úlceras bucales, molestias dentales, dolor de mandíbula, irritación de garganta y mal
sabor de boca. También producen alteraciones gastrointestinales (hipo, náuseas y epigastralgia),
sobre todo en las primeras semanas de tratamiento.

Entre el 1 y el 25% de los pacientes refieren también efectos sobre el sistema nervioso central
(SNC) que incluyen cefalea, mareos, insomnio e irritabilidad. Con menor frecuencia se han descrito
efectos adversos cardiovasculares tales como palpitaciones, hipertensión y arritmias. Su uso
prolongado se ha asociado con hiperinsulinemia y resistencia a la insulina. Todas las formulaciones
con nicotina pueden causar dependencia si se utilizan durante un tiempo mayor del recomendado.
Hasta el 5% de los exfumadores que utilizan chicles continúan usándolos después del primer año.
Con el fin de reducir el riego de dependencia de los chicles, se recomienda no prolongar más de 6
meses su uso y retirarlos gradualmente para evitar síntomas de abstinencia.

Comprimidos para chupar

Esta formulación puede causar reacciones adversas similares a las asociadas con la administración
de los chicles. Así, ocasiona irritación de garganta, hipo y epigastritis, sobre todo al inicio del
tratamiento. Se debe informar a los pacientes de que chupen lentamente y de forma intermitente
los comprimidos, colocándolos entre la encía y la pared bucal en el momento en que el sabor se
haga fuerte. De esta manera, la nicotina se absorbe en su mayor parte a través de la mucosa bucal
y se reduce la proporción de nicotina que es tragada con la saliva, que puede causar hipo y
dispepsia. Otros efectos adversos descritos son cefalea, mareos y palpitaciones.

Parches transdérmicos

Los efectos adversos más frecuentes observados tras la aplicación de los parches de nicotina son
de tipo dermatológico. Entre el 35 y el 54% de los pacientes presentan reacciones locales en el
lugar de aplicación, caracterizadas por prurito y sensación de quemazón, que no suelen durar más
de 30 minutos, así como eritema. Desaparecen en 24 horas sin necesidad de tratamiento en el
25% de los casos o con la utilización de antihistamínicos orales o corticoides tópicos. En el 1-7% de
los pacientes se ha descrito también dermatitis de contacto por sensibilización a la nicotina que
aparece después de 2-5 semanas de tratamiento y cursa con erupción eccematosa o eritema grave
y obliga a suspender el tratamiento. Los efectos adversos sobre el SNC son frecuentes con los
parches, manifestándose principalmente como alteraciones del sueño o pesadillas, insomnio,
cefalea, mareos, parestesia, ansiedad y fatiga. Es difícil diferenciar el insomnio producido por los
parches del causado por el síndrome de abstinencia. No obstante, parece que el primero se
caracteriza por un retraso en conciliar el sueño, mientras que el segundo suele manifestarse más
por despertares nocturnos20. Está indicado utilizar los parches de 16 horas en los pacientes que
presenten problemas de sueño. Por lo general, estos efectos adversos aparecen en las primeras
semanas del tratamiento; al mes habitualmente han desaparecido y no suelen ser lo
suficientemente graves como para requerir la suspensión del mismo. También se han observado,
aunque más raramente, efectos adversos cardiovasculares incluyendo palpitaciones, hipertensión,
taquicardia y dolor precordial. Se han descrito algunos casos de efectos muy graves (infarto de
miocardio e ictus) que se han asociado a la patología cardiovascular subyacente de los pacientes o
a situaciones en que éstos continuaron fumando.

La absorción de la nicotina desde algunos tipos de parches transdérmicos puede incrementarse

con el ejercicio intenso, probablemente por el aumento de la temperatura corporal y la
vasodilatación cutánea inducida por el ejercicio, lo que puede dar lugar a mayor incidencia de
efectos adversos.

Spray nasal

Los principales efectos adversos descritos con el spray nasal son de tipo irritativo a nivel local e
incluyen irritación nasal y de garganta, rinorrea, estornudos y lagrimeo. Casi todos los pacientes
refieren uno o más de estos síntomas al iniciar el tratamiento, sobre todo durante las dos primeras
semanas, pero desaparecen después en la mayoría de los casos. Es conveniente informar al
paciente de la aparición de estos efectos adversos y de que generalmente son transitorios, para
que no abandone el tratamiento. Cabe mencionar que no se recomienda utilizar el spray nasal en
pacientes con alteraciones nasales crónicas, como rinitis, pólipos nasales o sinusitis, así como en
pacientes con hiperreactividad bronquial grave. El principal inconveniente del spray nasal es que
presenta mucho mayor riesgo de causar dependencia que las otras formulaciones de TSN. Ello se
debe a sus características cinéticas, fundamentalmente a su rápida velocidad de absorción que le
confiere un rápido comienzo de acción y pronunciadas fluctuaciones en las concentraciones
plasmáticas, más similares a las que se obtienen tras la inhalación del humo de los cigarrillos, así
como a la mayor posibilidad que tiene el propio paciente de modificar las dosis conforme a sus
necesidades33. En los ensayos clínicos, hasta un 32% de los pacientes presentaron dependencia
por el spray. En la práctica, entre el 15-20% de los pacientes utiliza el spray durante más tiempo
que el recomendado32. Para reducir este riesgo, después de los 3 primeros meses, el paciente
debe ir disminuyendo gradualmente la dosis a lo largo de las 6-8 semanas siguientes y, después de
los 6 meses, no se debe proseguir el tratamiento13.