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I. Identificación Personal
Fecha evaluación:
Nombre:
Fecha de nacimiento: / / .
Edad: años.
N° teléfono:
Ocupación actual:
Motivo de consulta:
Acompañante:
Evaluador:
Antecedentes relevantes:
1. PARES CRANEALES
I. Nervio Olfatorio
II. Nervio Óptico
III. Nervio Oculomotor
IV. Nervio Troclear
V. Nervio Trigémino
VI. Nervio Abducens
VII. Nervio Facial
VIII. Nervio Vestíbulo-coclear
IX. Nervio Glosofaríngeo
X. Nervio Neumogástrico
XI. Nervio Espinal
XII. Nervio Hipogloso
2. PRUEBAS DE EQUILIBRIO
4. NISTAGMO ESPONTANEO
Observaciones:
4. NISTAGMO POSICIONAL
5. NISTAGMO POSTCALORICO
OI a 30°
OD a 30°
OI a 44°
OD a 44°
OI a 18°
OD a 18°
6. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Observaciones/Sugerencias
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