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EVALUACIÓN VESTIBULAR

I. Identificación Personal

Fecha evaluación:
Nombre:
Fecha de nacimiento: / / .
Edad: años.
N° teléfono:
Ocupación actual:
Motivo de consulta:
Acompañante:
Evaluador:

Antecedentes relevantes:

II. Exploración Vestibular

1. PARES CRANEALES

I. Nervio Olfatorio
II. Nervio Óptico
III. Nervio Oculomotor
IV. Nervio Troclear
V. Nervio Trigémino
VI. Nervio Abducens
VII. Nervio Facial
VIII. Nervio Vestíbulo-coclear
IX. Nervio Glosofaríngeo
X. Nervio Neumogástrico
XI. Nervio Espinal
XII. Nervio Hipogloso

2. PRUEBAS DE EQUILIBRIO

PRUEBA RESULTADO OBSERVACIONES


ROMBERG
ROMBERG SENSIBILIZADO
ROMBERG BARRÉ
MARCHA CON OJOS ABIERTOS
BABINSKI WEIL
UNTERBERGUER FUKUDA
INDICACIÓN DE BARANY
3. PRUEBAS CEREBELOSAS

PRUEBAS RESULTADO OBSERVACIONES


Metría
Diadococinesia
Sinergia
Tono muscular
Temblor Intencional
Temblor de Reposo

4. NISTAGMO ESPONTANEO

Con fijación Sin fijación

Observaciones:

4. NISTAGMO POSICIONAL

POSICIÓN DIRECCION LATENCIA PAROXISTICO FATIGABLE DURACION VERTIGO NAUSEAS VOMITO


E-CCI
CCI-E
E-CCD
CCD-E
S-I
I-S
S-D
D-S

5. NISTAGMO POSTCALORICO

DIRECCION DURACION FRECUENCIA RITMO AMPLITUD VERTIGO NAUSEA VOMITO

OI a 30°
OD a 30°
OI a 44°
OD a 44°
OI a 18°
OD a 18°

6. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

PRUEBAS RESULTADO OBSERVACIONES


HIT
TEST SKEW
SVV
CALORICA MINIMA

Observaciones/Sugerencias

Firma

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