ANAMNESIS VESTIBULAR

I. ANTECEDENTES PERSONALES
Nombre:
RUN: Fecha de nacimiento:
Edad: N° de contacto:
Dirección:
Motivo de consulta:
Alumna interna: Tutora a cargo:
Acompañante: Fecha de aplicación:

II. ANTECEDENTES VESTIBULARES

● Vértigo y/o mareo
Vértigo: Presente: ___ Ausente: ___
Mareo: Presente: ___ Ausente: ___
¿Cuándo fue la primera crisis?
Forma de inicio: Súbita: ___ Progresiva: ___
Factores desencadenantes: Sí ___ No: ___
¿Cuáles?
Frecuencia: Intermitente ___ Continuo ___
Específicamente:
Duración: Seg __ Min __ Hrs __ Días __ Semanas __ Meses __
Pre – síncope: Presente: ___ Ausente: ___
Síncope: Presente: ___ Ausente: ___
Confusión: Presente: ___ Ausente: ___
Pérdida de conciencia: Presente: ___ Ausente: ___
Marcha normal: Sí ___ No ___
Describa:
Tendencia a caer: Sí ___ No ___
Derecho: ___ Izquierdo: ___ Anterior: ___ Posterior: ___
¿Sufre de pérdida de audición durante la crisis? Sí ___ No ___
¿Presenta tinnitus? Sí ___ No ___
Tipo de tinnitus: Constante ___ Intermitente ___
Tinnitus durante la crisis: No existe ___ Aparece ___ Cambia ___}
Especifique:
¿Reconoce la crisis antes de que ocurra?: Sí __ No __
¿Cómo?
Factores agravantes: Sí ___ No: ___
¿Cuáles?
Del 1 al 3 ¿Cuánto le afecta en las AVD?: 1 __ 2 __ 3 __

● Síntomas asociados
Neurovegetativos: Náuseas ___ Vómito ___ Sudoración ___
Arritmia cardiaca ___
Neurológicos: Ataxia ___ Paresia ___ Parálisis ___ Alt. del habla ___
Visuales: Aura visual ___ Fotofobia ___ Diplopía ___ Oscilopsia ___
Otros: Migraña ___ Cefalea ___ Fonofobia ___ Palidez ___
Enuresis ___ Encopresis ___

III. OBSERVACIONES
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Alumna interna Tutora a cargo