Facultad de Ciencias

Escuela de Fonoaudiología
Principios de evaluación y diagnóstico

Presentación de entrevista clínica

I. Introducción
El siguiente instrumento tiene por finalidad recopilar información general y relevante del
paciente, para así investigar la presencia de aspectos importantes que nos puedan dar
cuenta del estado en el que se encuentra.

En cuanto a los contenidos, se abordarán los siguientes puntos:

➢ I. Antecedentes personales
➢ II. Antecedentes socioeconómicos
➢ III. Motivo de consulta
➢ IV. Antecedentes relacionados con voz y habla
➢ V. Hábitos
➢ VI. Antecedentes mórbidos
➢ VII. Historia clínica
➢ VIII. Antecedentes psicológicos y/o psiquiátricos
➢ IX. Exámenes
➢ X. Uso de fármacos
➢ XI. Otros profesionales

II. Aplicación del instrumento

La modalidad de aplicación será a través de un evaluador, quien se encargará de preguntar

oralmente los datos del paciente a él o a su cuidador, dependiendo del estado en el que se
encuentre, para luego transcribirlos al documento.
La modalidad de registro se hará de forma escrita, donde el evaluador responsable se
encargará de escribir la información recopilada del paciente o cuidador,según corresponda,
en el protocolo de la entrevista clínica.

Frente a los contenidos a abordar, aclararemos aquellos que pueden presentar confusión al
momento de ser preguntados:

Años de escolaridad: Se registra contando todos los años en que la persona asiste a la
escuela o a cualquier centro educativo. Ej: 5 años, 12 años,etc.
Sufre de reflujo: Registrar sólo en caso de que el paciente tenga diagnosticado reflujo. En
caso de que su respuesta sea “sí”, se debe especificar el tipo según la zona donde se
localice, a partir de esto se puede presentar un reflujo gastroesofágico (RGE) a nivel del
abdomen o reflujo faringolaríngeo (RFL) a nivel de faringe y laringe.
Adjunta epicrisis: Se registra conforme a si el paciente cursó o no alguna internación u
hospitalización frente a alguna enfermedad importante.
En cuanto a los Antecedentes psicológicos y/o psiquiátricos:
Pre mórbidos: en este punto se debe registrar si el paciente presentaba alguna
complicación de carácter psicológico o psiquiátrico previa al motivo de consulta
fonoaudiológico.
Post mórbidos: registrar si el paciente presentó alguna complicación psicológica o
psiquiátrica luego de presentar alteraciones.

Entrevista clínica adulto

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I. Antecedentes personales
Nombre:______________________________________________ R.U.N:_____________
Fecha de atención:__________________
Sexo:_______________ Edad:________ Fecha de nacimiento:_______________________
Domicilio:______________________________________ N°Telefónico:________________
Nacionalidad:_______________ Idiomas que habla: ___Español Otros:____________
Escolaridad:____________________________ Años en total:_______________________
Profesión:___________________________ Ocupación:_____________________________
Pasatiempo: _______________________________________________________________
Cuidador: ___ No ___ Si ___ Familiar ___ No familiar Nombre del cuidador:__________
Hijos: ___ No ___ Si ¿Cuántos?_______________
Vive con:__________________________________________________________________

II. Antecedentes socioeconómicos

Situación laboral: 1. Trabajador 2. Cesante 3. Jubilado 4. Estudiante 5. Dueña de Casa
Previsión: Fonasa: A B C D / Isapre:_____________________/ Sin previsión /
Otro: _________________________________________________.

III. Motivo de consulta

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

IV. Antecedentes relacionados con voz y habla

__ Esfuerzo al hablar __ Problemas ATM __ Tos recurrente
__ Atoros recurrentes __ Tensión cuello __ Sequedad
__ Resfríos Recurrentes __ Cefalea __ Ronquera
__ Sensación de picor en la garganta __ Rinitis __ Cansancio vocal
__ Sensación cuerpo extraño en la garganta
Otros: _______________________________________________________________
Uso de la Voz: __ Laboral __ Conversacional __ Hobbie
Hrs. Uso Vocal: __ Poco __ Moderado __ Exigente
Modificación de la Voz durante el Día: __ Si __ No ¿Cuándo?____________________

V. Hábitos
Consumo de agentes irritantes
Directos:
Tabaco: Si / No Frecuencia: ________________ Años de consumo: _______.
Alcohol: Si / No Frecuencia: ________________ Años de consumo: _______.
Drogas: Si / No Frecuencia: ________________ Años de consumo: _______.
Indirectos:
Gases tóxicos: Si / No ¿Cuáles?_______________________________________
Materiales tóxicos: Si / No ¿Cuáles?_______________________________________

VI. Antecedentes mórbidos

Enfermedades importantes:___________________________________________________
Enfermedades hereditarias:___________________________________________________
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Alergias:__________________________________________________________________
Patología auditiva:__________________________________________________________
Hospitalización: Si / No Motivo:_____________________________________________
Cirugía: Si / No Tipo:__________________ Anestesia: General / Local
Intubación: Si / No Tipo: Oral / Traqueal Por cuánto tiempo:__________________.

Sufre de reflujo: Si / No Tipo: RGE / RFL Sigue tratamiento Si / No

Sufre Estrés: Si / No

VII. Historia Clínica

Accidentes: __ Automovilísticos __ Laborales Otros ______________________________

Adjunta Epicrisis: Si / No
́ de Inicio: ____________________________
Dia
Tiempo de evolución ______________________

VIII. Antecedentes psicológicos y/o psiquiátricos

Pre
Mórbido:__________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Post
Mórbido:__________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

IX. Exámenes
TAC: __ Si __ No Diagnóstico:__________________________________
RMN: __ Si __ No Diagnóstico:__________________________________
Nasofibroscopia: __ Si __ No Diagnóstico:__________________________________
Otros examenes:___________________________________________________________

X. Uso de fármacos:____________________________________________________

XI. Otros profesionales __ Si __ No

__ Gastroenterólogo __ ORL __ Kinesiólogo __ Psicólogo Otros: ___________________

Protocolo de evaluación adultos

Materiales: texto del abuelo, cronómetro.

I. Procesos Motores Básicos del Habla:
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1. Respiración:
1.1 Producir una /s/ : ___ seg. ___ seg. ___ seg. Promedio: ____ seg.
__ Adecuado __ Forzado __ Fatigamiento __ No produce
1.2 Características de la respiración:
__ Inspiración-Espiración normal __ Inspiración-Espiración forzada
__ Inspiración audible
Tipo:
En reposo : __ Costal alto __ Costo Diafragmático __ Abdominal
En Fonación: __ Costal alto __ Costo Diafragmático __ Abdominal
Modo:
En reposo: __ Nasal __ Bucal __ Mixto
En Fonación: __ Nasal __ Bucal __ Mixto
Coordinación Fonorespiratoria: __ Adecuada __ Inadecuada

2. Fonación:
2.1 Tiempo máximo de fonación (T.M.F) /a/:
TMF /a/: ___ seg. ___ seg. ___ seg. Promedio: ____ seg.
2.2 En habla espontánea, características de la fonación:
Calidad vocal:__ Normal __ Forzada-estrangulada __ Soplada __ Húmeda
Tono: __ Normal __ Quiebres tonales __ Temblor __ Desplazado a los graves
__ Desplazado a los agudos
Intensidad: __ Normal __ Aumentada __ Disminuida
Timbre: Color de la voz: __ Oscura __ Clara
Mordiente: __ Normal __ Opaco __ Estridente

2.3 Análisis escala: R( ) A( ) S( ) A( ) T( ) I( )

3. Resonancia:
3.1 Movimiento del velo al producir una /a/:
__ Normal __ Parálisis unilateral D / I __ Parálisis bilateral

Características de la resonancia:
__ Normal __ Oralizada __ Nasalizada __ Emisión nasal
4. Prosodia:
Utilizar anexo N°1
[Afirmación] Vamos de viaje.
[Pregunta] ¿Vamos de viaje?
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[Afirmación] El auto es usado Adecuado ____ Inadecuada ____

[Pregunta] ¿El auto es usado?
[Afirmación] El pollo está en el horno
[Pregunta] ¿El pollo está en el horno?
[Feliz] Me gané un premio.
[Feliz] Me fue bien en la prueba
[Triste] Perdí todo mi dinero
[Enojado] Te dije que no lo hicieras
Adecuado ____ Inadecuada ____
Adecuado ____ Inadecuada ____
Adecuado ____ Inadecuada ____
Adecuado ____ Inadecuada ____
Adecuado ____ Inadecuada ____
Adecuado ____ Inadecuada ____
Adecuado ____ Inadecuada ____

4.1 Características de la prosodia

Monointensidad: Si / No
Monotonía: Si / No
Excesivas variaciones en intensidad: Si / No
Taquilalia: Si / No
Bradilalia: Si / No
Breves precipitaciones al hablar: Si / No
Silencios inadecuados: Si / No
Acentuación excesiva: Si / No
Acentuación reducida Si / No

5. Articulación y Control Motor Oral:

5.1 Cara
En reposo: __ Simétrica
__ Asimétrica Debilidad Unilateral D / I __ Debilidad Bilateral

Sonrisa: __ Simétrica
__ Asimétrica Eleva solo el lado D / I __ No eleva ambos lados

5.2 Mandíbula
Apertura: __ Adecuado __ Inadecuada
Cierre: __ Adecuado __ Inadecuada

5.3 Labios
En reposo: __ Abiertos __ Cerrados __ Entreabiertos
Protrusión: __ Adecuado __ Inadecuada
Retrusión: __ Adecuado __ Inadecuada
Mantener cerrados 5 seg: __ Adecuado __ Inadecuada

5.4 Lengua
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Posición habitual: __ Baja __ Interdental __ Punta baja, dorso alto

Simetría: ___ Simétrica ___ Asimétrica Desviación: Si / No D / I
Tamaño: Ancho __ Adecuado __ Disminuido __ Aumentado
Largo __ Adecuado __ Disminuido __ Aumentado
___ Macroglosia ___ Microglosia
Mucosa: __ Normal __ Geográfica __ Fisurada __ Heridas __ Marcas dentales
Ápice lingual: __ Normal __ Leve fisura __ Bífida
Anomalías observables: Si / No Dónde __________ Descripción ____________
Frenillo lingual:
Visibilidad: Si / No
Tamaño: Adecuado ________ Inadecuado _______
Tamaño: __ Corto __ Largo
Fijación en la lengua: __ Parte media __ Entre parte media y ápice __ Ápice
Fijación en el piso de la boca: __ Entre carúnculas __ Entre la cresta alveolar
Lateralización lingual extraoral: __ Adecuado __ Inadecuado
Elevación / descenso lingual extraoral: __ Adecuado __ Inadecuado

5.6 Dientes
Uso de prótesis dental: __Superior: __ Parcial __ Completa
__ Inferior: __ Parcial __ Completa
__ Ambas arcadas: __ Parcial __ Completa

N° de piezas dentales: Arco superior _____ Arco inferior ______

Ausencia dentarias: Si / No ______ Cual/les ___________
Estado de las piezas dentarias ____________________________

5.7 Oclusión
Clasificación de Angle: ( ) Clase I ( ) Clase II: tipo I __ tipo II __ ( ) Clase III
Tipo de mordida:______________________________________________

5.8 Velo palatino

Simetría: Si / No
Fisura: No / Si: __ Unilateral __ Bilateral
Parálisis: No / Si: __ Unilateral __ Bilateral
Descripción: _________________________________________________

5.9 Producción articulatoria

Articulación bilabial
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Producción de /pa/:
Producción serie /pa/:
Producción /papá/ /pipa/:
Producción /ma/:
Producción serie /ma/:
Producción /mamá/ /mima/:
Producción /ba/:
Producción serie /ba/:
Producción /bobo/ /beba/:
Articulación labiodental
Producción /fa/:
Producción serie /fa/:
Producción /fofo/ /fifa/:
Postdentales Superiores
Producción de /da/:
Producción serie /da/:
Producción de /dado/ /duda/:
Producción de /ta/:
Producción serie /ta/:
Producción de /tata/ /tito/:
Postdental Inferior
Producción de /sa/:
Producción serie /sa/:
Producción de /susi/ /seso/:
Alveolares
Producción de /na/:
Producción serie /na/:
Producción de /nana/ /nene/
Producción de /la/:
Producción serie /la/:
Producción de /lolo/ /lila/:
Producción de /ra/:
Producción serie /ra/:
Producción de /raro/ /rorro/:
Palatales
Producción de /ya/:
Producción serie /ya/:
Producción de /yaya/ /yoyo/:
Adecuado _____ Inadecuada _____
Adecuado _____ Inadecuada _____
Adecuado _____ Inadecuada _____
Adecuado _____ Inadecuada _____
Adecuado _____ Inadecuada _____
Adecuado _____ Inadecuada _____
Adecuado _____ Inadecuada _____
Adecuado _____ Inadecuada _____
Adecuado _____ Inadecuada _____
Adecuado _____ Inadecuada _____
Adecuado _____ Inadecuada _____
Adecuado _____ Inadecuada _____
Adecuado _____ Inadecuada _____
Adecuado _____ Inadecuada _____
Adecuado _____ Inadecuada _____
Adecuado _____ Inadecuada _____
Adecuado _____ Inadecuada _____
Adecuado _____ Inadecuada _____
Adecuado _____ Inadecuada _____
Adecuado _____ Inadecuada _____
Adecuado _____ Inadecuada _____
Adecuado _____ Inadecuada _____
Adecuado _____ Inadecuada _____
Adecuado _____ Inadecuada _____
Adecuado _____ Inadecuada _____
Adecuado _____ Inadecuada _____
Adecuado _____ Inadecuada _____
Adecuado _____ Inadecuada _____
Adecuado _____ Inadecuada _____
Adecuado _____ Inadecuada _____
Adecuado _____ Inadecuada _____
Adecuado _____ Inadecuada _____
Adecuado _____ Inadecuada _____
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Producción de /ña/: Adecuado _____ Inadecuada _____

Producción serie /ña/: Adecuado _____ Inadecuada _____
Producción de /ñaña/ /ñoño/: Adecuado _____ Inadecuada _____
Producción de /cha/: Adecuado _____ Inadecuada _____
Producción serie /cha/: Adecuado _____ Inadecuada _____
Producción de /chicha/ /checho/: Adecuado _____ Inadecuada _____

Velares
Producción de /ja/:
Producción serie /ja/:
Producción de /jaja/ /jojo/:
Producción de /ka/:
Producción serie /ka/:
Producción de /queque/ /cuco/:
Producción de /ga/:
Producción serie /ga/:
Producción de /guagua/:
Adecuado _____ Inadecuada _____
Adecuado _____ Inadecuada _____
Adecuado _____ Inadecuada _____
Adecuado _____ Inadecuada _____
Adecuado _____ Inadecuada _____
Adecuado _____ Inadecuada _____
Adecuado _____ Inadecuada _____
Adecuado _____ Inadecuada _____
Adecuado _____ Inadecuada _____

5.10 Habla automática

Decir días de la semana: ___Adecuado ____Con quiebres

___Con distorsión ____No produce

Características de la articulación:

Vocales: __ Normales __ Distorsión __ Prolongación __ Quiebre

Observación:____________________________________________________

Consonantes: __ Normales __ Distorsión __ Prolongación __ Quiebre

Observación:____________________________________________________

Repetición de sílabas: Si / No Repetición de palabras: Si / No

Coordinación fonoarticulatoria

Producción de /pa-ta-ka/: Adecuado ______ Inadecuada _____

II. Capacidad funcional

Utilizar texto del abuelo (anexo N°2)
1. Naturalidad: __ Normal __ Alterada

2. Inteligibilidad:
Palabras: __ Normal __ Alterada
Oraciones: __ Normal __ Alterada
Párrafo (lectura): __ Normal __ Alterada
Conversación: __ Normal __ Alterada
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Observaciones: __________________________________________________________

III. Sensibilidad oral: __ Normal Pérdida unilateral: __ Derecha __ Izquierda

__ Pérdida bilateral

IV. Actividad y participación

ACTIVIDAD

Pregunta Siempre A veces Nunca Observaciones

¿Se siente
cómodo al
hablar?

¿Puede realizar
tareas cotidianas
que involucren
hablar? Ej: hablar
por teléfono

¿Siente ud. que

las personas con
las cuales
conversa,
comprenden lo
que les quiere
decir?

¿Siente ud. que

puede realizar su
rutina diaria sin
dificultades?

¿Evita ud. la
comunicación
verbal con otras
personas?

¿Cree ud. que su

forma de hablar
afecta su calidad
de vida?
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PARTICIPACIÓN

¿Puede desenvolver los siguientes roles?

Padre/Madre:____________________________________________________________
________________________________________________________________________
Hijo(a):__________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Trabajador(a):___________________________________________________________
________________________________________________________________________
_
Esposo(a):______________________________________________________________
________________________________________________________________________

Observaciones:

Firma del evaluador:____________________________