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nutrientes
Artículo

Malabsorción de Giardia intestinalis y Fructosa:

Una asociación frecuente
4 5
, Silvia Taroncher-Ferrer 1,3,†, Mónica Gozalbo , Vicente Ortiz ,
María Trelis 1,2,* ,†
7
José M. Soriano 2,6, Antonio Osuna y Juan F. Merino-Torres 2,8,9
1
Área de Parasitología, Departamento de Farmacia y Tecnología Farmacéutica y Parasitología,
Universidad de Valencia, 46010 Valencia, España; silvia.taroncher@fundacions.uv.es
2
Unidad Mixta de Investigación en Endocrinología, Nutrición y Dietética Clínica, Universidad de Valencia-Salud
Instituto de Investigación La Fe, 46026 Valencia, España; jose.soriano@uv.es (JMS); merino_jfr@gva.es (JFM-T.)
3
Clínica Universitaria de Nutrición, Actividad Física y Fisioterapia (CUNAFF), Lluís Alcanyís
Fundación-Universidad de Valencia, 46020 Valencia, España
4
Área de Nutrición y Bromatología, Universidad de Valencia, 46010 Valencia, España; monica.gozalbo@uv.es
5
Departamento de Gastroenterología, Hospital Universitario y Politécnico La Fe, 46026 Valencia, España;
ortiz_vicbel@gva.es

6 Food & Health Lab, Instituto de Ciencia de Materiales, Universidad de Valencia, 46980 Paterna, España
7
Grupo de Bioquímica y Parasitología Molecular, Departamento de Parasitología, Instituto de Biotecnología,
Universidad de Granada, 18003 Granada, España; aosuna@ugr.es
8
Departamento de Endocrinología y Nutrición, Hospital Universitario y Politécnico La Fe, 46026 Valencia,
España
9
Departamento de Medicina, Universidad de Valencia, 46010 Valencia, España
* Correspondencia: maria.trelis@uv.es; Teléfono: +34-963544862
† Estos autores contribuyeron igualmente a este artículo.

Recibido: 30 de octubre de 2019; Aceptado: 3 de diciembre de 2019; Publicado: 5 diciembre 2019

Resumen: En la actualidad, están surgiendo estudios científicos sobre el posible papel etiológico de la
parásitos en trastornos digestivos funcionales. Nuestro estudio se llevó a cabo con individuos sanos.
(grupo de control; n = 82) y pacientes sintomáticos con malabsorción de lactosa o fructosa, incluidos
positivo (malabsorbers; n = 213) y negativo (absorbers; n = 56) prueba de aliento, siendo analizado para la
presencia de parásitos intestinales. Se observó una alta prevalencia parasitaria en malabsortores (41,8%),
exclusivamente debido a eucariotas unicelulares pero no a helmintos. Giardia intestinalis fue la predominante
parásito en casos de absorción anormal (26,5%), asociado significativamente con malabsorción de fructosa
y duplicando la probabilidad de desarrollar esta patología. Dentro de los controles, Blastocystis sp. (13,4%)
fue casi el único parásito, siendo el segundo entre los pacientes (12,6%), y Cryptosporidium parvum,
la última especie de relevancia clínica, se detectó exclusivamente en dos malabsortores (0,9%). los
el consumo de alimentos ecológicos y las profesiones con contacto directo con humanos surgieron como factores de riesgo
de parasitismo. Un diagnóstico de malabsorción de carbohidratos en la edad adulta es el punto de partida, haciendo
necesaria la búsqueda de la causa primaria. Se debe considerar un diagnóstico parasitológico preciso.
una herramienta más en la rutina clínica de pacientes con síntomas recurrentes, ya que su condición puede ser
reversible con una intervención terapéutica adecuada.

Palabras clave: parásitos; Giardia intestinalis; Blastocystis sp.; carbohidratos; malabsorción; fructosa;
factores de riesgo

1. Introducción

Las enfermedades parasitarias tienen un enorme impacto en la salud humana y animal. Entre ellos, los intestinales.
los parásitos afectan a una gran proporción de la población mundial, tanto en áreas rurales como urbanas [1,2].

Nutrientes 2019, 11, 2973; doi:10.3390/nu11122973 www.mdpi.com/journal/nutrients

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Los niños son particularmente susceptibles a las infecciones parasitarias y al desarrollo de una sintomatología aguda; pero,
en adultos, los cursos crónicos pueden ser asintomáticos o presentarse como síntomas leves inespecíficos que resultan en
un bajo índice clínico de sospecha para el diagnóstico [3,4].
Cada vez más, surgen estudios científicos sobre el posible papel etiológico de los parásitos intestinales en los trastornos
digestivos funcionales, caracterizados por molestias abdominales asociadas a una reactividad intestinal alterada en respuesta
a estímulos luminales (agentes infecciosos o alimentos) o psicológicos. Varios autores han coincidido en la correlación positiva
entre patologías (como la dispepsia, la intolerancia/malabsorción de carbohidratos, la intolerancia alimentaria y el síndrome
del intestino irritable (SII)) y las enfermedades protozoarias intestinales, destacando Giardia intestinalis [5–8].

G. intestinalis causa alrededor de 280 millones de casos humanos de diarrea cada año e infecta a más de 40 especies
animales [9–11]. Es el agente etiológico de la mayoría de los brotes de diarrea causados por agua contaminada, lo que la
convierte en una enfermedad transmitida por el agua [12]. El papel de los alimentos contaminados en la propagación de la
giardiasis no está bien documentado, pero se cree que entre el 7 % y el 15 % de las infecciones se adquieren a través de la
transmisión alimentaria, lo que la convierte en una enfermedad transmitida por el agua y los alimentos [11,13]. En países de
altos ingresos se estima una prevalencia del 2%-7%, mientras que en países de bajos ingresos con climas tropicales/
subtropicales y condiciones higiénico-sanitarias deficientes se puede alcanzar un nivel de infección del 40% o incluso superior en niños. [14,15].
El espectro clínico de la giardiasis en humanos es amplio, desde casos asintomáticos hasta diarrea aguda y
síndromes de malabsorción [16,17] como malabsorción de vitaminas liposolubles y liposolubles, y también
deficiencia de vitamina B12 [5,18], lo que lleva a pérdida de peso rápida y aguda, comprometiendo el desarrollo
infantil y la capacidad de trabajo de los adultos.
La giardiasis aparece por la colonización no invasiva de la parte superior del intestino delgado, duodeno y
yeyuno. La acción patógena directa e indirecta del protozoo, así como la respuesta inflamatoria activada en el
huésped, provocan daños en la mucosa de absorción, lo que puede ser el origen de la apoptosis de los enterocitos
y el recambio celular acelerado, el acortamiento de las vellosidades, la reducción de la actividad de los disacáridos,
la pérdida de de la función de barrera y la penetración de bacterias comensales [19-22].
Este conjunto de acciones fisiopatológicas provoca alteraciones en la digestión, desencadenando la absorción
de nutrientes los síntomas característicos de la giardiasis como diarrea, distensión y dolor abdominal, pérdida de
apetito, flatulencia y pérdida rápida de peso, respectivamente.
El diagnóstico tradicional de Giardia se basa en la observación al microscopio óptico de quistes en muestras de heces
previamente tratadas por métodos de concentración. Los trofozoítos o quistes también se pueden observar en muestras
fecales teñidas (tricrómico, hematoxilina férrica) o por inmunofluorescencia directa utilizando anticuerpos monoclonales para
la detección de antígenos [23]. Sin embargo, dado que los quistes no aparecen regularmente en las heces, la eficacia
diagnóstica de la coprología, dentro de un sistema de salud no personalizado, es ineficaz, dejando muchos casos sin
diagnosticar. La eliminación de los quistes sigue tres patrones de excreción: (a) alta excreción, donde los quistes se
encuentran en todas las muestras de heces del paciente; (b) baja excreción, donde aparecen quistes en aproximadamente el
30% de las muestras; y (c) un patrón mixto de excreción, donde los parásitos aparecen cada una a tres semanas con alta
excreción después de un período de baja excreción, debido a variaciones en la población presente en el intestino como
consecuencia de la presión inmunológica y las variaciones antigénicas del parásito Como consecuencia de la naturaleza
intermitente de la excreción de los quistes, la sensibilidad de una prueba de heces con una sola muestra de heces es como
máximo del 40%. Las técnicas de concentración y el estudio de tres muestras, preferiblemente obtenidas en días alternos,
aumentan la sensibilidad al 85% [24].
En pacientes con diarrea crónica y síndromes de malabsorción, en los que un examen coprológico da resultados negativos
repetidos, la búsqueda microscópica de trofozoítos en el líquido duodenal o una biopsia duodenal podría ser útil [25].

Un método alternativo a la microscopía óptica es la detección de antígenos de Giardia en las heces

mediante ensayos de inmunocromatografía (ICA); estos se consideran simples, específicos y sensibles.
Actualmente, también se comercializan inmunoensayos enzimáticos (EIA) que utilizan anticuerpos monoclonales
contra antígenos parasitarios, con una especificidad del 99 % (99,3 % a 100 %) y una sensibilidad en el rango de 88,6 % a 100 %.
La utilidad de la EIA del suero para el diagnóstico de giardiasis humana es controvertida. La especificidad y la
sensibilidad dependen principalmente del tipo de antígeno utilizado, la inmunoglobulina estudiada y la
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prevalencia de la infección en el área geográfica. De hecho, no se ha demostrado la existencia de

diferencias significativas en los niveles de anticuerpos IgG serológicos entre individuos con
giardiasis sintomática y asintomática . Sin embargo, se ha detectado la presencia de anticuerpos
IgA secretores (sIgA) en la saliva de individuos con giardiasis activa, reconociendo una serie de
antígenos nativos del parásito [26–28]. Todo indica que la sIgA presente en la saliva puede utilizarse
como marcador de infección, con la ventaja de estar elevada mientras la infección por el protozoario
está activa y desaparecer al poco tiempo de su eliminación; además, el muestreo no es invasivo [29].
Por otro lado, los carbohidratos aportan, en la dieta occidental, alrededor del 50%-55% de la energía total consumida en
un día. Los disacáridos (sacarosa, lactosa, maltosa, isomaltosa y trehalosa) constituyen una proporción importante de la ingesta
diaria, requiriendo para ser absorbidos un proceso de hidrólisis por parte de enzimas específicas ubicadas en las microvellosidades
intestinales. Como resultado de esta actividad enzimática, los monosacáridos como la glucosa, la galactosa y la fructosa se
liberan y absorben mediante transportadores ubicados en las membranas apical y basolateral del enterocito [30-32]. En ese
caso, los carbohidratos no absorbidos proporcionarán un sustrato fermentable a las bacterias del intestino grueso y aumentarán
la osmolaridad en la luz, provocando así el desarrollo de trastornos gastrointestinales con los síntomas característicos. Las
manifestaciones clínicas comenzarán entre 30 min y 2 h después de la ingesta de los azúcares [33,34]. La prevalencia de
malabsorción de carbohidratos en la población general no está bien documentada. En estudios con pacientes con síntomas
gastrointestinales, el 60 % se registró para fructosa, el 51 % para lactosa y el 33 % para ambos [35,36]. De hecho, la lactasa (ÿ-
galactosidasa) tiene que hidrolizar este azúcar en el intestino delgado antes de la completa absorción de los monosacáridos
derivados por los transportadores transmembrana (SLGT-1, GLUT-5 y GLUT-2) y su actividad en el humano. el intestino delgado
se ha descrito desde el yeyuno hasta el íleon proximal [37]. En cuanto a la fructosa, es rápidamente absorbida al torrente
sanguíneo por los transportadores activos GLUT-5 y GLUT-2, presentes en la primera porción del intestino delgado, siendo el
grado de malabsorción depende no solo del número de transportadores competentes, sino también de la cantidad y calidad de la
mezcla de azúcares presentes en la luz intestinal [32,37].

Hoy en día, el método “estándar de oro” para el diagnóstico de malabsorción de carbohidratos es la

“prueba de aliento” no invasiva, en la que se mide la concentración de hidrógeno (H2) y metano (CH4) en
el aire exhalado después de la ingesta y sobrecarga de azúcar. como sustrato. Esos gases son producidos
por la actividad bacteriana en el colon al fermentar azúcares que no han sido absorbidos adecuadamente
en el intestino delgado [38–40]. Actualmente, el tratamiento de pacientes con absorción anormal de
azúcares en la dieta consiste en la exclusión a largo plazo de monosacáridos y disacáridos, con el
consiguiente impacto en su dieta, estado de salud y calidad de vida. El hallazgo de parásitos intestinales
podría, por tanto, cambiar drásticamente el curso de esta enfermedad, pasando de ser considerada
crónica a tener un tratamiento específico encaminado a curar la enfermedad parasitaria y, en consecuencia,
el síndrome de malabsorción. Los déficits asociados están obligados a cesar cuando la función intestinal
y el consumo de alimentos del paciente se normalicen. En algunos pacientes con malabsorción, el manejo
dietético con restricción de azúcares en la dieta no proporciona una mejoría notoria, por lo que se
sospechan otras causas primarias de los trastornos subyacentes, lo que requiere estudios desde otra
perspectiva, como un parasitismo intestinal mal diagnosticado. El objetivo de este estudio fue evaluar la
presencia de parásitos intestinales (con énfasis en G. intestinalis) en pacientes con síntomas
gastrointestinales persistentes y malabsorción de fructosa o lactosa para seleccionar la estrategia
diagnóstica más efectiva y realizar una intervención terapéutica adecuada.

2. Materiales y métodos

2.1. Pacientes y Controles

Se inscribieron un total de 351 personas. Doscientos sesenta y nueve pacientes (60 hombres, 209
mujeres; mediana de edad 44 años) con al menos dos de los siguientes síntomas: dolor abdominal,
distensión o flatulencia y alteración del hábito intestinal, que acudieron al Servicio de Gastroenterología
del Hospital Universitario La Fe para evaluar la malabsorción de carbohidratos (lactosa y fructosa) por H2/CH4
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pruebas de aliento de noviembre de 2013 a diciembre de 2016. Ochenta y dos individuos sanos (24 hombres, 58
femenino; mediana de edad 38 años), reclutados como controles, eran pacientes sin trastornos gastrointestinales
y con prueba de aliento negativa. Pacientes con sangrado digestivo, antecedentes neoplásicos, antibiótico
tratamiento en los últimos 30 días, y los tratamientos crónicos con antiinflamatorios no esteroideos fueron
excluidos del estudio.
Como se muestra en la Tabla 1, entre los pacientes sintomáticos, 213 tuvieron una prueba de aliento positiva y
constituían un subgrupo denominado “Malabsorbentes” (41 hombres, 172 mujeres; mediana de edad de 40,5 años), que
por lo que fueron remitidos al Servicio de Endocrinología y Nutrición para manejo nutricional.
y exámenes parasitológicos. La malabsorción de fructosa fue más frecuente en el 80,3% de los casos,
seguido del 59,6% en el caso de la lactosa. Además, el 39,4% de los pacientes dieron positivo para ambos azúcares.
Los 56 pacientes sintomáticos restantes que tuvieron pruebas negativas fueron clasificados como "Absorbentes" (19 hombres,
37 mujeres; mediana de edad de 47,4 años). Se muestra información detallada de metadatos relevantes por paciente
en la Tabla S1.

Tabla 1. Características basales de los pacientes incluidos en el estudio

Malabsorbedores (213) Amortiguadores (56)

Género
Mujer, n (%) 172 (80,8%) 37 (66,1%)
Hombre, n (%) 41 (19,2%) 19 (33,9%)

Años
Años (media) 40,5 47.4
mínimo-máximo 29–55 30–64

Tipo de malabsorción
Fructosa, n (%) 171 (80,3%)
Lactosa, n (%) 127 (59,6%)
Combinado, n (%) 84 (39,4%)

Síntomas gastrointestinales
Diarrea, n (%) 204 (95,8%) 50 (89,3%)
Estreñimiento, n (%) 112 (52,6%) 22 (39,3%)
Distensión abdominal (EVA > 5), n (%) 197 (92,5%) 49 (87,5%)
Flatulencia (EVA > 5), n (%) 203 (95,3%) 51 (91,1%)

comorbilidades
Síndrome de Colon Irritable, n (%) 22 (10,3%) 7 (39,2%)
Enfermedad Inflamatoria Intestinal, n (%) 5 (2,4%)
Enfermedad celíaca, n (%) 6 (2,8%)

n = número de casos; % = frecuencia relativa; EVA: escala analógica visual.

Los datos clínicos y epidemiológicos se obtuvieron de cada sujeto incluido en el estudio utilizando
cuestionarios estandarizados que cubrían aspectos como la evaluación personal del grado medio
de distensión abdominal y flatulencia mediante una escala analógica visual (EVA) (de 0 a 10) [41],
los resultados de las pruebas de aliento y las comorbilidades relacionadas con los trastornos gastrointestinales crónicos (tabla 1).
En cuanto a los síntomas gastrointestinales, se registró un predominio de diarrea con mayor frecuencia en
malabsordores. Asimismo, la distensión abdominal autorreferida y la flatulencia alcanzaron niveles ligeramente superiores
puntuaciones en el subgrupo de malabsorción. Finalmente, con los datos disponibles en las historias clínicas sobre
patologías intestinales crónicas como el síndrome del intestino irritable (SII), enfermedades inflamatorias del intestino
(EII), y enfermedades celíacas (EC), consideradas como comorbilidades, se completó la información. Pacientes
que padecían malabsorción de carbohidratos presentaban variadas comorbilidades gastrointestinales en forma
de SII (10,3%), EC (2,8%) y EII (2,4%), mientras que en los absorbentes se presentó un alto porcentaje de SII (39,2%).
detectado. Además, los pacientes y los controles se sometieron a análisis de sangre de rutina.
Durante la entrevista de ingreso, también se preguntó a los participantes sobre ciertos riesgos
factores, situaciones personales y hábitos, potencialmente relacionados con la adquisición de parásitos intestinales.
Los parámetros analizados fueron recopilados de estudios epidemiológicos sobre parásitos intestinales en
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países industrializados [12,42] y eran los siguientes: (1) nacionalidad de riesgo: personas que, aunque residen
permanentemente en España, son originarias de países endémicos y viajan regularmente a esos países; (2)
profesión de riesgo: trabajos con contacto directo con humanos; (3) consumo de frutas o verduras ecológicas:
este tipo de agricultura evita el uso de productos químicos sintéticos y, en ocasiones, utiliza heces como
fertilizante; (4) contacto con animales: mascotas u otros animales por pasatiempo o para combinar la vida
rural y urbana y; (5) viajes a países endémicos en los últimos cinco años.

2.2. Examen Parasitológico

De cada individuo se obtuvieron tres muestras de heces tomadas en días alternos. Las dos primeras
muestras se recogieron en contenedores REAL Mini System® con SAF (Durviz®, Valencia, España)
preetiquetados y diseñados para su conservación y concentración por centrifugación en un solo paso.
La tercera muestra se recogió fresca en un recipiente vacío sin fijador y se utilizó una pequeña cantidad
para la detección cualitativa simultánea de Cryptosporidium parvum, Giardia intestinalis y los antígenos
complejos de Entamoeba histolytica mediante ensayo de inmunocromatografía (ICA) (Simple Crypto-
Giardia-Entamoeba ®, Operon®, Zaragoza, España); Luego se fijó el resto de la muestra como las otras
dos muestras para continuar con los análisis. Las tres muestras fueron concentradas y examinadas por
microscopía óptica para la detección de parásitos intestinales en general, quistes de protozoos y huevos
de helmintos intestinales.
Para el diagnóstico específico de G. intestinalis se utilizaron dos pruebas coprológicas para la detección
del parásito (microscopía óptica y ensayo de inmunocromatografía comercial) y un inmunoensayo enzimático
(EIA) para anticuerpos específicos del huésped (anti-Giardia secretory IgA (sIgA)) . La combinación de varios
métodos está especialmente recomendada en el caso de adultos con infecciones crónicas en los que la
eliminación de los quistes al medio ambiente puede ser irregular, escasa o nula.
Se recolectó una muestra de saliva de cada individuo colocando una pequeña bola de algodón estéril
debajo de la lengua en contacto con la mucosa bucal durante 10 min. A continuación, el algodón se introdujo
en un microtubo con un medio conservante compuesto por 195 µL de inhibidor de proteasa (2×) (Complete
Mini EDTA-free®, Roche, Basilea, Suiza) y 3 µL de bacteriostático (ProClin 300®, Sigma Aldrich , St. Louis,
MO, EE. UU.), y conservado a 4 ÿC. La saliva (400–500 µL) se recuperó del algodón mediante compresión
con una jeringa y luego se centrifugó a 10 300 g durante 10 min para descartar los residuos; el sobrenadante
resultante se recogió y se mantuvo a -80 ÿC hasta su uso. Se desarrolló un ELISA indirecto “interno” para la
detección de anticuerpos IgA salivales específicos contra G. intestinalis siguiendo los protocolos de estudios
previos [29,43] con algunas modificaciones. El antígeno de trofozoíto total se obtuvo como se describió
previamente por Hassan et al. (2002) [27] de cultivos axénicos in vitro (cepas ATCC 30888, ATCC 30957 y
ATCC 50137).
El antígeno de G. intestinalis diluido en tampón carbonato-bicarbonato 0,1 M (pH 9,6) (10 µg/pocillo) se
incubó durante la noche a 4 ÿC. El exceso de antígeno se lavó con PBS-Tween (0,05%) (PBST) y se bloqueó
durante 1 h a 37 ÿC con albúmina de suero bovino (BSA) diluida al 0,5% en PBS (PBS-BSA). Las muestras
diluidas 1:2 en PBS-BSA se dispensaron por duplicado (100 µL/pocillo) y se incubaron durante 90 min a 37 ÿC.
Después de tres lavados con PBST, una incubación con el anticuerpo secundario, anti-IgA humana
conjugada con peroxidasa (cadena alfa de IgA anti-humana policlonal de cabra, Abcam, Cambridge, MA,
EE. UU.), en una dilución de 1:10,000 en PBS-BSA se realizó durante 1 h a 37 ÿC. Los pocillos se lavaron
tres veces con PBST y se añadió solución de sustrato (0,04 % de ortofenilendiamina (OPD) y 0,001 % de
peróxido de hidrógeno en tampón 0,05 fosfato (0,2 M)-citrato (0,1 M), pH 5,0 (Sigma Aldrich)). (100 µL/
pocillo) durante 10 min en la oscuridad y la reacción se detuvo con HCl (3N) (100 µL/pocillo). La densidad
óptica (DO) se midió a 490 nm con un lector de absorbancia de microplacas iMark (Bio-Rad Laboratories,
Hercules, CA, EE. UU.). Los valores de corte se midieron como lecturas medias de DO de controles
negativos ± 3 desviaciones estándar (DE).
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2.3. Determinaciones Analíticas

Con muestras de sangre en mano, se realizaron perfiles completos de hematología y bioquímica de cada participante y, además,
los niveles de algunas vitaminas (A, E, D, B12 y ácido fólico) y minerales (Mg, Fe, P) junto con con el valor de la albúmina sérica y
marcadores de anemia (hemoglobina, hematocrito y conteo de glóbulos rojos) para evaluar trastornos nutricionales asociados a
síndromes de malabsorción. Al igual que los marcadores de inflamación o activación de la respuesta inmune, se determinaron los niveles
séricos de inmunoglobulina (IgA, IgM, IgG, IgE), ferritina, proteína C reactiva y leucocitos .

2.4. Análisis estadístico

Los datos analíticos para el análisis descriptivo se resumieron mediante media y desviación estándar o
mediana, junto con primer y tercer cuartil en el caso de variables continuas. Para el análisis de variables
categóricas (presencia de parásitos, alteraciones analíticas, etc.), frecuencias absolutas y relativas
fueron calculados.
Para estudiar la asociación entre la presencia de parásitos intestinales y variables como sexo, edad, grupo
de estudio, tipo de malabsorción de carbohidratos y factores de riesgo parasitario, se utilizaron modelos de
regresión logística. A partir de estos modelos se obtuvo la razón de posibilidades (OR), ajustada por la presencia
del parásito, así como una estimación de intervalos de confianza del 95%. En este sentido, para determinar la
asociación entre la presencia de parásitos y alteraciones analíticas en marcadores de absorción (vitaminas y
minerales) y marcadores de infección, se utilizaron modelos de regresión lineal múltiple; Los valores de p por
debajo de 0,05 se consideraron significativos en todos los casos.
Todos los análisis se realizaron con el software R (versión 3.4.3; R Foundation for Statistical Computing, Viena, Austria) y los
paquetes R ordinales (versión 2018.8-25), NMF (versión 0.21), clickR (versión 0.4.05) y nlme (versión 3.1-135), con el apoyo del
Departamento de Bioestadística y Bioinformática del Instituto de Investigaciones Sanitarias La Fe.

2.5. Declaración ética

Se obtuvo el consentimiento informado de todos los participantes tras ser informados sobre el objetivo del estudio, los riesgos e
implicaciones de su participación en el mismo, así como del tratamiento y confidencialidad de los datos.

Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación Biomédica del Hospital Universitario y Politécnico La Fe el
04/07/2015, respetando los principios fundamentales de la Declaración de Helsinki, del Convenio del Consejo de Europa en relación con
los Derechos Humanos y la Biomedicina de la UNESCO Declaración.

3. Resultados

3.1. Presencia de parásitos intestinales

La tabla 2 muestra la presencia de parásitos intestinales entre pacientes (42,0%) y controles (14,6%);
exclusivamente parásitos intestinales unicelulares y no se diagnosticaron helmintos. Se diagnosticó G.
intestinalis, con una combinación de pruebas, en el 24,5% de los pacientes sintomáticos (13 hombres, 56
mujeres; mediana de edad 38 años). En individuos sanos, la especie predominante y casi exclusiva fue
Blastocystis sp. (13,4%), detectado por microscopía óptica.
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Tabla 2. Presencia de parásitos intestinales según el grupo de estudio.

Pacientes (269) agrupados

Controles (82)
Pacientes (269)
Parásitos intestinales Malabsorbedores (213) Amortiguadores (56)

norte % norte % norte % norte %

#* 56 26.3 * 10 17.9 * 66 24.5 1 1.2
Giardia intestinalis

Blastocystis sp. 29 13.6 5 8.9 34 12.6 11 13.4

Endolimax es una madre 1 0.5 2 3.6 3 1.1 0 0.0

Entamoeba coli 0 0.0 3 5.4 3 1.1 0 0.0

entamoeba hartmann 1 0.5 3 5.4 4 1.1 0 0.0

Criptosporidio menor 2 0.9 0 0.0 2 0.7 0 0.0

Iodamoeba buetschlii 0 0.0 1 1.8 1 0.4 0 0.0

Total 89 41.8 24 42,9 113 42.0 12 14.6

# Combinación de métodos de diagnóstico; * Estadísticamente significativo (p < 0,05)
n = número de casos; % = frecuencia relativa;
respecto al control.

Se detectaron casos de multiparasitismo en el 6,3% de la población estudiada. El mas frecuente

la coinfección parasitaria fue G. intestinalis y Blastocystis sp. en nueve casos (3,3%). Dos casos
de Cryptosporidium parvum (0,7%) también se detectaron en asociación con G. intestinalis por fecal
ensayo de inmunocromatografía. Las amebas intestinales Endolimax nana, Entamoeba coli, Entamoeba
hartmanni y Iodamoeba buetschlii fueron identificados por microscopía óptica y considerados de menor
relevancia clínica; todos ellos se produjeron en forma de multiparasitismo, doble y triple, en
individuos sintomáticos.
Se analizó la distribución de los casos de parasitismo según sexo y edad. A pesar de que
la muestra no está equilibrada en cuanto al género, debido a una mayor afluencia de pacientes del sexo femenino a la
departamento de gastroenterología, el valor es prácticamente el mismo en los géneros: 34.5% para mujeres y
32,1% para los hombres.

Si se analiza la frecuencia de parasitación en pacientes sintomáticos, la prevalencia global de

la parasitación en casos de malabsortores (41,8%) y absorbentes (42,9%) están muy cerca, aunque lejos de
los controles sanos (14,6%). También llama la atención el hecho de que la especie predominante varía
dependiendo del grupo y subgrupo. Entre los 213 pacientes con malabsorción, G. intestinalis
predominó con un 26,3%, superando lo detectado en absorbentes (17,9%), y muy por encima de los sanos
2 =
individuos (1,2%), resultando diferencias estadísticamente significativas en comparación con los controles (ÿ
19,7; p < 0,001) (Cuadro 2).
La segunda especie detectada entre los pacientes fue Blastocystis sp., sin diferencias significativas
entre grupos, malabsortores (13,6%), absorbentes (8,9%) e individuos sanos (13,4%). C. parvum,
última especie de relevancia clínica, se detectó exclusivamente en dos malabsortores (0,9%) asociados
con G. intestinalis y junto con una inmunopatología, a saber, la deficiencia selectiva de IgA.

3.2. Comparación de la Eficacia de los Métodos Utilizados para el Diagnóstico de G. intestinalis

Para optimizar el diagnóstico de G. intestinalis, considerando que los pacientes eran adultos con
problemas gastrointestinales crónicos, sumado a la intermitencia en la eliminación de formas parasitarias
al medio ambiente para este parásito, se combinaron métodos directos e indirectos para tratar de mejorar
la sensibilidad y evitar falsos negativos. Un paciente se consideraba un caso positivo si una de las pruebas
aplicado resultó en un resultado positivo.
Un ensayo comercial de inmunocromatografía (ICA) para la detección de antígenos de G. intestinalis en
Se tomaron muestras de heces frescas en cada participante y se identificaron 10 casos positivos (2,8%)
(Cuadro 3). Después de examinar tres muestras de heces concentradas por participante mediante microscopía óptica, otro
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Nutrientes 2019, 11, 2973 8 de 17

se sumaron siete casos positivos (4,8%). También se confirmaron todos aquellos casos positivos detectados por ICA
por microscopía

Tabla 3. Prueba de laboratorio para detección de G. intestinalis en la población de estudio (n = 351).

Heces Saliva

Inmunocromatografía 10 Microscopía óptica ELISA indirecto

Positivo (69) (2,8%) 341 (97,2%) 17 (4,8%) 334 62 (17,7%)

Negativo (282) (95,2%) 289 (82,3%)

Para completar el diagnóstico, se combinaron métodos directos con métodos indirectos ligados a enzimas.
ensayo inmunoabsorbente (ELISA) para la detección de anticuerpos específicos sIgA anti-Giardia en saliva
muestras En la saliva, la sIgA está elevada mientras la infección está activa, y su concentración no está sujeta.
a periodos de intermitencia. Mediante ELISA indirecto se detectaron un total de 62 casos positivos,
aumentando el valor a 17,7% (Cuadro 3). Todos los casos positivos detectados por ICA o microscopía coincidieron
con valores de sIgA positivos, aunque una alta proporción de pacientes con pruebas negativas directas y positivas
También se encontraron resultados de anticuerpos.

3.3. Cambios analíticos en la población de estudio

El examen de sangre de pacientes y controles no mostró cambios hematológicos o bioquímicos notables.

anormalidades. No se encontraron diferencias en los marcadores de anemia (hemoglobina, hematocrito y
recuento de glóbulos rojos), en los niveles de minerales, o en los niveles de anticuerpos totales, respectivamente, en
recuentos de leucocitos.
No obstante, en el caso de las vitaminas liposolubles se observaron situaciones deficitarias más o menos marcadas.
detectadas según la vitamina y el grupo de estudio. Los niveles de vitamina A del grupo sintomático fueron
inferior a los controles e incluso inferior en el caso de los malabsortores, el 40% de los cuales se encontraban por debajo del
rango de referencia. Cuando se añadió la presencia de G. intestinalis, la frecuencia de déficit de vitamina A
alcanzó el 51,6%. Se muestra la comparación por regresión lineal de los niveles de vitamina A entre grupos
en la Figura 1 para las comparaciones que fueron estadísticamente significativas. Los niveles de vitamina A de los malabsortores fueron
4,70% por debajo de los controles sanos, resultado con significancia estadística (Figura 1a). entre sujetos
con falla de absorción, aquellos con giardiasis mostraron niveles significativamente más bajos de vitamina A que
sujetos no infectados, con valores un 6,64% inferiores (Figura 1b). En el caso de Blastocystis sp., aunque
el valor medio de vitamina A también fue menor en los malabsortores parasitados, la diferencia no fue
lo suficientemente marcado como para ser significativo.

En el caso de la vitamina D, una situación de deficiencia generalizada en comparación con la referencia

rango fue detectado, incluso en la población sana. Individuos con sintomatología gastrointestinal
(malabsorbers y absorbentes) mostraron una reducción significativa en los niveles de vitamina D en comparación
con el control (Figura 1c), pero no mostró diferencias significativas en los niveles de vitamina D entre
malabsortores no parasitados y con giardiasis (datos no reflejados en la figura 1). La existencia de
un efecto negativo sobre los niveles de vitamina D y la presencia de parásitos intestinales entre los pacientes con
no se pudo demostrar malabsorción debido al déficit general observado.
Machine Translated by
vitamina D en Googlecon el control (Figura 1c), pero no mostró diferencias significativas en los niveles de vitamina D entre los
comparación
malabsortores no parasitados y con giardiasis (datos no reflejados en la Figura 1). No se pudo demostrar la existencia de un efecto negativo
sobre los niveles de vitamina D y la presencia de parásitos intestinales entre los pacientes con malabsorción debido al déficit general Nutrients
2019, 11, 2973 observado. 9 de 17

Figura 1.Diagrama
Figura 1. Diagramadede enjambre
enjambre deniveles
de los los niveles de (a) vitamina
de (a) vitamina A, (b)Dvitamina
A, (b) vitamina D de
en el grupo enestudio
el grupo deG.estudio
y (c) y (c) G.
intestinalis
intestinalis
y vitamina Ayen
vitamina A en los estudiados.
los malabsortores malabsortores estudiados. significativo
* Estadísticamente * Estadísticamente
(p < 0,05) significativo (p < 0,05) respecto
respecto al control.
al control.
3.4. Factores de riesgo potenciales para los parásitos intestinales

La frecuencia de la asociación entre albergar parásitos intestinales y cada hábito y estilo de vida
condición considerada como un factor de riesgo potencial fue calculada y analizada por logística multivariable
regresión (Cuadro 4). La variable dependiente fue un diagnóstico positivo de parásitos intestinales, mientras que
las variables independientes fueron nacionalidad de riesgo, profesión de riesgo, contacto con animales, regularidad
consumo de alimentos ecológicos, y haber viajado a países endémicos en los últimos cinco años.

Tabla 4. Análisis de predictores de parásitos intestinales en la población de estudio

Con IP
Variables norte OR 95% IC p Valor
norte %

Nacionalidad del riesgo 17 9 52,9 1.32 0,41, 4,29 0.640

Profesión de riesgo 56 26 46.4 2.16 1,14, 4,21 0.022 *
Contacto con animales 89 37 41.6 1.67 0,95, 2,92 0.072
Consumo regular de alimentos ecológicos 180 Haber viajado 95 52.8 6.81 4,03, 11,9 0.001 *
a países endémicos en 75 37 49.3 1.90 0.040 *
1.03, 3.57
los últimos cinco años

IP: Parásitos Intestinales; N: n de individuos que registraron esta variable; n: n de individuos con PI y esta variable;
O: Odds Ratio; IC: Intervalo de Confianza; * asociación significativa (p < 0,05).

El análisis multivariante de factores de riesgo detectó que el consumo de hortalizas ecológicas, y

especialmente la fruta, fue el predictor más fuerte de parásitos intestinales entre los participantes (Cuadro 4).
Además, las profesiones que involucran contacto directo con humanos o viajes a áreas endémicas llevaron a una
riesgo significativo de infección. Tener contacto con animales o tener una nacionalidad de riesgo no eran
significativamente asociado con el parasitismo, aunque los en cuestión mostraron una cierta predisposición
tendencia con una frecuencia de asociación superior al 40%.
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Nutrientes 2019, 11, 2973 10 de 17

3.5. Análisis de la Asociación de Parásitos Intestinales y Malabsorción de Hidratos de Carbono

Con base en una presencia de parásitos intestinales del 41,8% entre los malabsortores, un análisis inicial de la
Se realizó asociación de ambas variables. La probabilidad de desarrollar una falla de absorción es mayor
en el caso del parasitismo (OR = 2,27; IC 95% = 1,39-3,78; p < 0,001).
La malabsorción de fructosa fue el síndrome más frecuente (63,6%). En este contexto, la probabilidad
de esta absorción anormal se analizó según la presencia o ausencia de parásitos intestinales.
En relación con los parásitos del “intestino delgado superior”, es decir, G. intestinalis, el 89,5% de los individuos parasitados
fueron incapaces de absorber la fructosa (Cuadro 5). La regresión logística confirmó que la presencia de G. intestinalis
a menudo se manifiesta como incapacidad para absorber la fructosa, con una asociación significativa (Cuadro 5). El rol de
También se evaluó Blastocystis sp., un parásito colónico, en la asimilación de fructosa. De los 45 pacientes
diagnosticados con este parásito, el 51,1% padecía malabsorción de fructosa. Sin embargo, a pesar de este alto
porcentaje de asociación, no se confirmó una asociación significativa después del análisis estadístico (Tabla 5),
probablemente debido a la alta frecuencia de este parásito entre la población control. Además, el
el riesgo relativo de Giardia se estimó en 2,0, lo que se interpreta como la presencia de este protozoo
duplicando la probabilidad de presentar este síndrome secundario, que puede considerarse dañino.

Tabla 5. Distribución de la malabsorción de carbohidratos específicos entre G. intestinalis y Blastocystis

sp. casos.

Tipo de G. intestinalis Blastocystis sp.

Malabsorción
Asociación OR 95% IC p Valor Asociación OR 95% IC p Valor
Fructosa 89,5% 3.21 1,8-5,7 <0.001 * 51,1% 0,85 0,4-1,6 0.076
Lactosa 50,0% 1.23 0,7-2,3 0.089 42,2% 1,24 0,6-2,4 0.099

OR: razón de probabilidades; IC: intervalo de confianza; * asociación significativa (p < 0,05).

La probabilidad de sufrir malabsorción de lactosa entre los casos parasitados (37%) fue ligeramente
por encima de los casos no parasitados (32%). Además, como se muestra en la Tabla 5, el 50% de los casos de esta
tipo de malabsorción entre los parasitados por Giardia. El análisis estadístico mostró
no existe relación significativa para este tipo de anormalidad en la absorción y las especies que afectan el
duodeno/yeyuno. En un análisis final, el 42,2% de los pacientes parasitados con Blastocystis sp. presentado
malabsorción de lactosa, pero tampoco en este caso se encontró significación estadística (tabla 5).

4. Discusión

En las investigaciones realizadas por Grazioli et al., en Italia (2006) [6], la prevalencia de G. intestinalis
en sus pacientes sintomáticos con síndrome del intestino irritable y dispepsia se determinó mediante una
combinación de técnicas directas, microscopía óptica y un sándwich ELISA comercial aplicado a dos
tipos de muestras, heces y aspirado duodenal, obteniendo una prevalencia total del 6,5%. Del mismo modo,
Determinación de G. intestinalis en heces y aspirado duodenal por Fouad et al. [4] en 2014 en El Cairo, Egipto,
incluyendo también pacientes con dispepsia, mostraron frecuencias de giardiasis inferiores a las obtenidas en
este trabajo. Obtuvieron 10% de positividad por microscopía de luz, y con PCR convencional, el número
de positivos aumentó hasta el 15,8%. Cabe señalar que los métodos de diagnóstico empleados buscan
formas parasitarias o su ADN, pero no evalúan la respuesta a la infección desarrollada en el huésped. En relación
a nuestros resultados, es importante resaltar que este parásito solo se detectó en uno de los controles
particulares (1,2%). Así, se puede afirmar que, en nuestra población, la presencia de G. intestinalis
suele estar relacionado con sintomatología gastrointestinal, incluso extraintestinal, a pesar de que la
La posibilidad de casos asintomáticos siempre se considera en la literatura existente. Un estudio de Giardia
prevalencia realizada por Abulhasan et al. (2013) [44] entre pacientes con dispepsia obtuvo 11%
prevalencia por microscopía óptica de heces y 19% por ELISA de captura para antígenos fecales parasitarios. Quizás
esta mayor prevalencia no estuvo condicionada por el tipo de muestra o técnica diagnóstica, sino por la
nacionalidad de los participantes, ya que todos residían en una zona endémica de giardiasis, Egipto, con una
prevalencia del 44% en pacientes dispépticos encontrada por el análisis de biopsias duodenales y heces cuando
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Nutrientes 2019, 11, 2973 11 de 17

examen por microscopía de luz [25]. Como se señaló en estudios previos, y se confirma aquí, una alternativa al
análisis coprológico tradicional en giardiasis es la detección de IgA secretora en saliva. Esos estudios demostraron
una correlación entre la presencia de niveles elevados de sIgA en saliva y la infección intestinal activa, por lo que
pueden considerarse una herramienta útil para monitorear la giardiasis y evaluar la eficacia del tratamiento. La
eliminación del parásito provocará una rápida disminución de los niveles salivales de esta inmunoglobulina, a
diferencia de lo que ocurre con los niveles de IgG en suero que permanecen elevados durante meses o incluso
años después de la eliminación del parásito [29]. Por otro lado, la detección de IgA monomérica en suero demostró
ser significativamente menos sensible que la detección de sIgA en saliva [29,43,45]. G. intestinalis, aunque es un
protozoo no invasivo, es capaz de estimular los órganos linfoides y provocar una respuesta mucosa específica que
puede utilizarse para el diagnóstico indirecto cuando los análisis coprológicos convencionales pueden ser negativos,
pero los síntomas persisten. Aunque se sabe poco sobre las posibles ubicaciones extraintestinales de Giardia (la
bilis o un conducto pancreático) [46], se ha sugerido que antes de una respuesta inmune, el número de protozoos
intestinales disminuye y los trofozoítos que escapan se alojarán en el conducto pancreático o biliar. mientras que
cambian su cubierta antigénica (proteínas de superficie variable, VSP) como mecanismo de evasión inmune.
Posteriormente, pueden colonizar periódicamente la mucosa del duodeno, a la que recurrirán para su alimentación
y replicación. En estos periodos de ausencia intestinal, los quistes fecales no serían eliminados y el diagnóstico
directo daría falsos negativos, incluso utilizando los métodos directos más sensibles. Por lo tanto, hasta el momento,
todavía no existe un "estándar de oro" disponible para el diagnóstico de la giardiasis. Por lo tanto, la sensibilidad
diagnóstica se mejora combinando un método de diagnóstico que evalúa la presencia del parásito en el intestino
con otro que evalúa la respuesta del huésped a la infección.
Una vez determinada la prevalencia de parásitos intestinales entre la población de estudio y su estado de
absorción , se analizó la probabilidad de coexistencia de ambas situaciones. Se comprobó una relación
significativa entre las variables, indicando una alta probabilidad de que los individuos con parásitos
intestinales sufran algún tipo de malabsorción o, analizado a la inversa, los pacientes con malabsorción
presenten parasitismo intestinal (alrededor del 40%). Esta situación ya había sido citada en estudios previos
como el realizado por Moya-Camarena et al. (2002) [5], concluyendo que un efecto sobre la absorción
mucosa puede ser uno de los efectos secundarios intestinales generados por los parásitos intestinales. Del
total de casos de malabsorción, se observó un predominio de la incapacidad para absorber fructosa (63,6%),
y se estudió esta condición en relación con la presencia o ausencia de parásitos intestinales. En el caso de
G. intestinalis residente en la parte superior del intestino delgado, se detectó una relación significativa entre
su presencia y el desarrollo de este tipo de malabsorción, lo que permite clasificarla como nociva para el
huésped y supone un doble riesgo de desarrollar tal síndrome. La asociación entre la giardiasis y la
disminución de la actividad de la disacaridasa (lactasa) ya había sido citada anteriormente, pero este efecto
de la parasitación sobre la absorción de monosacáridos, en particular la fructosa, hasta el momento no ha
sido estudiado ni citado. El vínculo entre los factores podría estar condicionado por el hecho de que
involucran la misma región intestinal [32], por lo que el parásito y la respuesta inflamatoria asociada
desencadenan una malabsorción de fructosa debido a una disminución en la actividad de transportadores
específicos. En el caso de los malabsortores de lactosa, no se pudo demostrar una relación significativa
con este protozoo, aunque la frecuencia de la asociación fue alta. En este sentido, no se puede corroborar
la citada malabsorción secundaria de lactosa en casos de G. intestinalis [6], probablemente debido a la gran
cantidad de malabsordores de lactosa no parasitados, como consecuencia de patologías no parasitarias o
incluso porque habían desarrollado malabsorción a través de la reducción voluntaria del consumo de leche
y productos lácteos.
Para Blastocystis sp., se detectó previamente una mayor prevalencia en pacientes con síndrome del
intestino irritable que en los controles [47,48]. La relación entre Blastocystis sp. y los síntomas
gastrointestinales y la malabsorción no pueden definirse bien con los presentes resultados. En un reciente
estudio prospectivo de 3070 inmigrantes en El Ejido (Almería, España), que acudían a una Unidad de
Medicina Tropical con síntomas gastrointestinales, sin más especificidad, se diagnosticaron 570 casos de blastocistosis (18,5%
Estos resultados se aproximan a los de nuestro estudio, a pesar de que el método diagnóstico fue el microscopio
óptico y la población de estudio también estuvo formada por adultos. Esta alta prevalencia probablemente se deba a la
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Nutrientes 2019, 11, 2973 12 de 17

hecho de que los pacientes analizados procedían mayoritariamente del África subsahariana y del Magreb, donde
los estándares higiénicos no son equiparables a los de España [49]. El hecho de que Blastocystis sp. tiene una
prevalencia tan alta en la población control podría generar dudas sobre su potencial patógeno. Puede haber
diferencias genéticas a nivel de subtipo, dándole una mayor o menor patogenicidad [50] o, como sugieren otros
estudios, su virulencia puede estar relacionada no tanto con su genética como con el microambiente intestinal
del hospedador , según lo determinado por el estado inmunitario del huésped y su interacción con la microbiota
o las coinfecciones con otros patógenos [51]. Un breve comentario sobre Blastocystis sp. (parásito colónico) es
necesaria dada su alta prevalencia entre los pacientes. Se estableció una relación significativa entre su presencia,
en el intestino grueso, y la malabsorción de carbohidratos, ya sea de lactosa o de fructosa. Su papel patogénico
aún es controvertido y, de acuerdo con nuestros resultados, se ha identificado tanto en sujetos sintomáticos como
asintomáticos. Los últimos estudios sugieren que muchos factores externos, como la microbiota residente o el
estado inmunitario del huésped, determinan la virulencia o patogenicidad del parásito [51].
Su presencia puede ser sólo circunstancial, es decir, la causa es algún tipo de alteración en el sistema inmunitario
intestinal por otra causa primaria y Blastocystis la ha aprovechado para zanjar y agravar la situación de
desequilibrio.
Por otro lado, el total de casos anuales de criptosporidiosis declarados en España según datos del
Centro Nacional de Epidemiología, Instituto de Salud Carlos III (2016) [52] fue de 557, frente a los 2969 de
giardiasis, que epidemiológicamente es mucho menor. generalizado. Es de destacar que los dos casos de C.
parvum incluidos en nuestro estudio resultaron ser sujetos con déficit selectivo de IgA, lo que los predispone
a adquirir infecciones de mucosas.
Al ingreso al estudio, todos los participantes se sometieron a un análisis de sangre para evaluar los niveles
de algunas vitaminas y minerales, albúmina e indicadores de anemia (hemoglobina, hematocrito y recuento de
glóbulos rojos ) en relación con la absorción intestinal, así como marcadores de infección/inflamación. como
inmunoglobulina, proteína C reactiva, ferritina y recuento de leucocitos. Uno de los principales resultados fue la
detección de valores medios de vitamina A inferiores en el grupo de pacientes respecto al grupo control, aunque
en ambos casos dentro del rango de referencia establecido para esta variable. Esto podría estar relacionado con
el hecho de que todos los pacientes sufren síntomas gastrointestinales, diarrea y síndromes de malabsorción de
nutrientes asociados, lo cual era de esperar y concuerda con estudios previos [53,54].
Cuando se analizaron las deficiencias de vitamina A en función de los subgrupos de pacientes, se observó
una prevalencia del 40 % en pacientes con pruebas de aliento positivas. En ese subgrupo de pacientes, la
integridad de la mucosa está más comprometida y la falla en la absorción de carbohidratos es parte de un
síndrome general de malabsorción con pérdida de todos los nutrientes, incluidas proteínas, lípidos y vitaminas
liposolubles [55-58]. Además, como consecuencia de la hipovitaminosis A, se comprometen las defensas
intestinales y se adquiere una mayor predisposición a infecciones por patógenos en el tracto gastrointestinal
[59]. En cuanto al posible efecto de un parásito específico, causado por el hábitat parasitario o su potencial
patógeno, sobre los niveles de vitamina A, se destaca que el 51,6% de los individuos afectados por G.
intestinalis presentaron déficit, con una asociación estadísticamente significativa, de acuerdo con estudios
previos sobre los efectos locales de la giardiasis [21,55–57,60,61]. La giardiasis provoca un acortamiento de
las vellosidades y microvellosidades del intestino delgado, así como una disminución del efecto barrera y de
la capacidad de absorción [56]. Su consecuencia directa es la malabsorción de nutrientes, ya que esta
vitamina liposoluble se absorbe en la parte superior del intestino delgado, concretamente en el duodeno, lugar
de adherencia y hábitat parasitario de G. intestinalis [53].
Los presentes resultados sobre los niveles de vitamina D fueron inesperados ya que los análisis
mostraron una situación deficitaria generalizada en todos los grupos de estudio. Por lo tanto, no se pudo
demostrar que la presencia del parásito tuviera efecto sobre la absorción de vitamina D, aunque el déficit fue
más pronunciado en los pacientes. Las principales fuentes de vitamina D para el ser humano son la síntesis
tras la exposición solar y algunos alimentos como el pescado azul [56]. En individuos sanos cabría esperar
niveles dentro del rango de referencia, ya que no presentan ninguna patología gastrointestinal que interfiera
en la absorción y, al vivir en la costa de España, se benefician de un clima en el que es habitual la exposición
solar, lo que debería ser a priori un factor positivo en la absorción de esta vitamina. Recientes estudios epidemiológicos respaldan
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Nutrientes 2019, 11, 2973 13 de 17

un estado de carencia o insuficiencia de vitamina D en la población de casi todo el mundo, en parte

relacionado con las medidas de fotoprotección promovidas para prevenir el cáncer de piel. Por otra parte,
las últimas recomendaciones del Institute of American Medicine consideran que niveles séricos de 20 ng/
mL parecen suficientes y alcanzables para la población general, incluso en condiciones de mínima
exposición solar. Teniendo en cuenta las consideraciones anteriores, la prevalencia de esta hipovitaminosis
D casi pandémica reportada en los últimos años podría estar sobrestimada [62]. Por tanto, sería interesante
realizar una valoración analítica de las vitaminas con el objetivo de minimizar o paliar los déficits causados
por parásitos y malabsorción, y favorecer la autodefensa y la recuperación de la mucosa intestinal.

Otros datos de interés de los participantes fueron los relacionados con sus hábitos, costumbres o situación
personal que supusiera un riesgo de adquisición de parásitos en el medio. Las variables analizadas se tomaron
de estudios epidemiológicos previos sobre enfermedades parasitarias en países de altos ingresos [12,42]. Entre
los parámetros considerados, se detectaron tres predictores de parásitos intestinales. El hábito que destacó
sobre los demás, identificándose en gran parte de los casos de parasitismo, fue el consumo creciente de
alimentos ecológicos, especialmente frutas y verduras. Esta relación fue tan significativa que puede considerarse
la principal causa de infección entre la población de estudio. Los otros dos factores de riesgo relevantes fueron
tener una profesión que implique contacto directo con humanos y haber viajado a zonas endémicas en los
últimos años. Las hortalizas y frutas cultivadas mediante producción ecológica suelen ser fertilizadas con
excrementos animales o regadas con agua que podría estar contaminada con heces humanas o animales. Los
sujetos que consumen frutas y verduras crudas (lechuga, tomate, etc.) y no lavan adecuadamente estos
alimentos con lejía alimentaria podrían aumentar su riesgo de infección [63]. Algunos autores ya han sugerido
que los alimentos ecológicos están implicados en la transmisión alimentaria de parásitos intestinales por
contaminación fecal [11,12,64]. Así, se debe prestar especial atención a los factores de riesgo descritos, como
el aumento de los viajes a países tropicales y subtropicales en los últimos años y especialmente el consumo de
frutas y verduras ecológicas, con el fin de evitar futuras infecciones o reinfecciones.

5. Conclusiones

Se ha encontrado que la parasitación es más alta de lo esperado en pacientes sintomáticos y aún más
alta en casos de malabsorción de carbohidratos, aunque los estudios comparables son escasos. G.
intestinalis es el parásito más prevalente en los grupos de pacientes sintomáticos, seguido de Blastocystis
sp., coincidiendo con los datos obtenidos para la población general adulta en países de altos ingresos. Una
combinación de técnicas diagnósticas directas e indirectas es esencial para optimizar el diagnóstico de
giardiasis entre adultos e inmunocompetentes, y generalmente es útil en casos crónicos.
G. intestinalis puede ser el origen de la malabsorción de fructosa dado su importante grado de coexistencia.
La infección por G. intestinalis y los síndromes de malabsorción que frecuentemente la acompañan son los
responsables de los déficits de vitaminas liposolubles, de forma más acusada en el caso de la vitamina A, por lo
que se deben implementar medidas nutricionales junto con el tratamiento farmacológico recomendado para
lograr una clínica más temprana. mejora y minimizar su impacto nutricional.
El análisis parasitológico preciso, incluidos los métodos moleculares no rutinarios, es esencial para el
tratamiento eficaz de la malabsorción de carbohidratos y debe considerarse otra herramienta clínica para
usar con pacientes adultos con síntomas gastrointestinales a largo plazo después de descartar otras
posibles causas, ya que solo con el manejo nutricional se puede lograr una mejora significativa. ser logrado.
La malabsorción secundaria de hidratos de carbono es de origen multifactorial y queda por estudiar el papel
que en ella juegan los parásitos, ya que pueden actuar como desencadenantes, condicionantes o agravantes
de la enfermedad.

Materiales complementarios: Los siguientes están disponibles en línea en http://www.mdpi.com/2072-6643/11/12/2973/s1, Tabla S1:
Información detallada de metadatos relevantes por paciente.

Contribuciones de los autores: Conceptualización, AO, JFM-T., JMS y MT; metodología, JFM-T., JMS,
VO, ST-F. y MT; análisis formal, ST y MT; investigación, ST-F., MG, AO y MT; curación de datos, ST-F.
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y MT; redacción—preparación del borrador original, ST-F. y MT; redacción—revisión y edición, ST-F., AO, JFM-T. y MT; administración de
proyectos, MT

Financiamiento: Este estudio fue apoyado por el Instituto de Investigación en Salud La Fe (becas de investigación: 2014/0396 y 2015/0359).

Agradecimientos: Agradecemos al Instituto de Investigación en Salud La Fe por apoyar a nuestro equipo de investigación y este proyecto específico.
Agradecimientos a Bioestadística y Bioinformática del Instituto de Investigaciones Sanitarias La Fe.

Conflictos de interés: Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés. El financiador no tuvo ningún papel en el diseño del estudio; en la
recopilación, análisis o interpretación de datos; en la redacción del manuscrito; o en la decisión de publicar los resultados.

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