Articulos Unidad 1

Cultura de Seguridad Clínica: Prevención y Gestión de Incidentes de Seguridad de Pacientes
Introducción a la Unidad 1
Unidad 1 "Proceso de gestión de riesgos. Conceptualización y herramientas de gestión de los riesgos clínicos".
Elaborada por Marlene Vallejos, Enfermera y Matrona.
Objetivos
Definir el Concepto integral de Gestión de Riesgos y su uso en servicios de salud.

Reconocer el riesgo como una herramienta mensurable y aplicable a servicios de salud.
Conocer el contexto de la seguridad del paciente en Chile: regulaciones vigentes, estrategias y desafíos.
Distinguir las herramientas básicas para gestionar el riesgo clínico.
Definir las dimensiones de calidad aplicadas a servicios de salud.
Aplicar las dimensiones de calidad para plantear correctamente el o los “problemas de calidad” existentes en el
servicio entregado.
Conceptos generales para entender el proceso de gestión de

riesgos
En este artículo definiremos el concepto de Gestión de Riesgos y cómo se calcula el riesgo. También se estudiarán
las generalidades del riesgo clínico-asistencial, para finalmente, describir el contexto de la seguridad del paciente
en Chile.
Enfoque integral de Gestión del Riesgo
El concepto de “enfoque integral de Gestión del Riesgo” es aplicable hoy a diferentes servicios o sectores industriales
y se define como un proceso transversal, ya que es el proceso planificado, concertado, participativo e integral de
reducción de las condiciones de riesgo ligado a la búsqueda de las causas que lo originan, para poder intervenirlas,
prevenirlas o asumirlas cuando no sean prevenibles, mitigar sus efectos o transferirlas, cuando sea necesario.
Este proceso integral involucra un conjunto de decisiones administrativas, organizacionales, estructurales y de
aplicación de conocimientos operacionales, que permiten implementar políticas y estrategias para reducir el impacto
de amenazas o peligros que generan riesgo.
El proceso de Gestión del Riesgos involucra las siguientes fases:
1 Contextualizar e identificar el riesgo.
2 Realizar análisis del riesgo.
3 Evaluar el riesgo
4 Controlar o tratar el riesgo
Además, este enfoque pone énfasis en dos tipos de medidas para gestionar el Riesgo:
1.- Las medidas “ex-ante” (antes del suceso)
a) Medidas prospectivas: que implican abordar acciones en la etapa de planificación, que corresponde al
desarrollo o diseño del producto o servicio para eliminar las condiciones de riesgo.
b) Medidas correctivas: se refiere a la adopción de acciones de manera anticipada y/o durante la entrega del
servicio para reducir los riesgos de acuerdo con las condiciones específicas del cliente, usuario, poblaciones o
sistemas sociales y del contexto del momento en que se entrega el servicio.
2.- Las medidas “ex-post” (después del suceso)
a) Medidas reactivas: que implican atención y acciones de reparación, rehabilitación o reconstrucción frente a
eventos no esperados o emergencias que alcanzan al cliente, usuario, poblaciones o sistemas sociales.
¿Qué es el riesgo?
En su concepción más técnica y mensurable, el riesgo es “una función de dos variables: amenaza y
vulnerabilidad”. Su representación corresponde a la siguiente ecuación:
RIESGO = AMENAZA X VULNERABILIDAD
Ambas condiciones (Amenaza y Vulnerabilidad) son necesarias para expresar el riesgo, el que se define como la
probabilidad de daño, pérdidas, efectos secundarios no esperados, que ocurren dentro de un “tiempo y contexto
específico”1.
¿Cuál es el concepto de Amenaza?
En los servicios de salud las amenazas son inherentes a la condición del paciente, también llamados peligros o
amenazas internas.
Un peligro o amenaza interna es una condición o característica intrínseca al paciente, como una patología y/o
enfermedad de ingreso, por ejemplo: "paciente diabético, no controlado que ingresa a una institución de salud para
operarse de una artrosis de cadera".
Así, un peligro o amenaza externa es una condición o característica extrínseca al paciente y que se relaciona con el
contexto específico del entorno asistencial cercano al paciente.
Cultura de Seguridad Clínica: Prevención y Gestión de Incidentes de

Seguridad de Pacientes
Ejemplos de amenazas externas
a) Deficiencias de las condiciones relacionadas con la infraestructura de atención mínima requerida, existencia de
equipamiento, el cual solo es manejado por equipos de especialidades 2 veces a la semana, ausencia de horas
protegidas destinadas a capacitación, entrenamiento y reuniones clínicas de equipos de trabajo, inexistencia o déficit
de disponibilidad oportuna de insumos críticos para la efectividad de un procedimiento o para la seguridad del
paciente, etc.
b) Sucesos naturales considerados como amenazas (terremotos, tsunamis, erupciones volcánicas, aludes,
avalanchas, remoción de suelos, destrucción de laderas, epidemias, pandemias, etc.) no siempre son controlables,
pero sí es controlable la vulnerabilidad.
El solo hecho de eliminar o reducir el impacto de factores agravantes o contribuyentes que

constituyen condiciones de vulnerabilidad, tales como: códigos de construcción obsoletos,
poblaciones y actividades en áreas expuestas, ciudadanía incapaz de enfrentar emergencias,
instalación de sistemas de alerta temprana, sistemas de comunicación oportunos y de uso masivo,
eliminan o reducen el riesgo.
De esta manera es posible comprender que las amenazas o peligros funcionan en la ecuación como una variable,
cuyo valor es un "X fijo”, mayor a cero.
Concepto de vulnerabilidad
Existen numerosas definiciones de vulnerabilidad, sin embargo de manera general y resumida, de acuerdo a lo
expuesto en el artículo "La utilización del concepto vulnerabilidad por enfermería" (ver referencia en la bibliografía de
la unidad) consiste en la exposición, fragilidad y susceptibilidad al daño o injuria, pérdida o efectos secundarios no
esperados de los elementos y aspectos propios de la provisión de un producto, proceso o servicio en un sistema de
atención.
El concepto y cálculo del riesgo, es el mismo para todos los sectores y áreas, por ejemplo: finanzas, operaciones,
informática, servicio al cliente, comunicaciones y también salud.
El riesgo se expresa solo si hay vulnerabilidad de algún componente del sistema, de tal manera que, a mayor
vulnerabilidad, mayor es el riesgo. Sin embargo, la vulnerabilidad es un "factor modificable", que se expresa cada vez
que se suma “capacidad” al sistema.
Pues bien, si la premisa anterior es cierta, vale la pena detenernos y pensar en el “cómo” podemos intervenir este
factor modificable que es la “vulnerabilidad de un sistema”. ¿Qué capacidades debemos agregar?
Es fundamental preguntarse cuál es el concepto de vulnerabilidad relacionado con el paciente, que es el centro del
sistema sanitario.
“La vulnerabilidad es definida como un proceso dinámico establecido por la interacción de los elementos que la
componen, tales como edad, raza, etnia, pobreza, escolaridad, soporte social y presencia de agravantes a la salud.
Se admite que cada persona posee un umbral de vulnerabilidad que, cuando es traspasado, se enferma”2.
De acuerdo a lo planteado en el libro “Vulnerabilidad social y su efecto en salud en Chile. Desde la comprensión del
fenómeno hacia la implementación de soluciones” de la Universidad del Desarrollo (2016), de los autores Báltica
Cabieses, Margarita Bernales, Alexandra Obach y Víctor Pedrero. Se puede atribuir al concepto de vulnerabilidad, las
siguientes características:
Inherente al ser humano
Resultado de la fragilidad humana y por ende intrínseca al ser humano.

Dinámica
Las vulnerabilidades van cambiando a lo largo de la vida, en el tiempo y también en los distintos contextos,
comunidades y territorios.
Multidimensional
Las dimensiones posibles son los peligros internos del grupo, los peligros externos y la capacidad de
afrontamiento a estos peligros. Asimismo, hay otras dimensiones como el grupo etario, discapacidad, género y
territorio.
Multinivel
Ocurre a nivel individual, de hogar, comunidad y sociedad.
Compleja
Es el resultado de la interacción de múltiples factores que en el tiempo se acumulan, suman, atenúan y mitigan.
Relacional
Posee un componente relacional que surge de la inequidad en la distribución del poder, resultando en
discriminación, marginalidad y exclusión social.
Acumulativa en el momento y el tiempo
Los tipos de vulnerabilidad se suman y acumulan en un mismo momento, así́ como se van acumulando en el
tiempo en función de un deterioro de la capacidad de respuesta y causas estructurales y ambientales
persistentes.
Modificable
Las personas y grupos sociales caen en situaciones de vulnerabilidad, pero también es posible salir de esa
condición en base a la capacidad de respuesta, las modificaciones del ambiente y el apoyo de otros y del
Estado.
Otro concepto de vulnerabilidad social, que se rescata en uno de los capítulos del libro “Conceptos de vulnerabilidad
social y su efecto sobre la salud en Chile” citado anteriormente, es:
Resultado de exposición a riesgos (eventos, características y procesos), incapacidad para hacerles frente, ya
sea por mecanismos personales internos o apoyo externo (recursos económicos, protección social, redes de
apoyo y herramientas individuales) e inhabilidad para adaptarse activamente a sus consecuencias
(aprovechar condiciones sociales o económicas para mejorar la situación o impedir deterioro).
Capítulo 7: “Una mirada a la vulnerabilidad social y sus consecuencias en la salud de las personas mayores
en Chile”
Entendido entonces los conceptos generales de Riesgo, Amenaza, Vulnerabilidad y Capacidad,

estamos en condiciones de comprender mejor lo que nos significará como proveedores de servicios
de salud gestionar el riesgo y, como pacientes, familiares o acompañantes, lo que debemos esperar
de un prestador de salud, a más de una década de haberse establecido los estándares generales
de calidad para instituciones de servicios de salud en Chile.
Seguridad
Lo que caracteriza a la seguridad, es su enfoque en la ausencia de daño producido por la propia asistencia
sanitaria, más que en un mayor o menor beneficio. (Clasificación Internacional para la Seguridad del paciente,
OMS, 2009, Versión 1.1).
Conviene subrayar, adicionalmente, que el campo de estudio de la seguridad incluye no solo los errores que causan
daño o tocan al paciente (eventos adversos), sino también los errores de atención que no tocan al paciente
(incidentes) pero que podrían potencialmente causar daño.
¿Por qué hablar de seguridad en este contexto?

Porque la seguridad es una dimensión mensurable de la calidad y es aplicable a los servicios de salud.
Hoy las amenazas del entorno o contexto asistencial son múltiples junto a las vulnerabilidades del
sistema de atención sanitaria, sin embargo, estas en algunos casos pueden ser en parte previstas
o controlables, incorporando barreras para que no se expresen, o al menos, si no es así, podemos
utilizar barreras para mitigar su efecto. Por último, si las amenazas no son controlables, es posible
transferirlas o que la organización las asuma.

Concepto de seguridad
Existen muchísimas definiciones y, sin embargo, todas hacen énfasis en la prevención del daño producido por la
propia asistencia sanitaria.
En la actualidad, dentro de los principios éticos de la práctica clínica, se señala en primer término el “principio de
beneficencia”, el cual a través de varios preceptos, nos conduce a promover el beneficio del paciente como
propósito fundamental, llevando implícito el principio de “no maleficencia”, es decir, evitar cualquier acción que
pudiese causarle daño.
Hay que recordar, que el campo de estudio de la seguridad no solo incluye los errores que causan daño, sino
también, los errores de atención que no lo causan y que podrían potencialmente causarlo.
Leyes y Decretos vigentes asociados a la “Seguridad del Paciente”

Respecto a los Derechos de las personas en su atención de salud y, específicamente, en lo que respecta a la
seguridad, el artículo 4° de la Ley N° 20.584 del Ministerio de Salud (Minsal), señala que:
“Toda persona tiene derecho a que, en el marco de la atención de salud que se le brinda, los miembros del equipo de
salud y los prestadores institucionales cumplan las normas vigentes en el país, y con los protocolos establecidos, en
materia de seguridad del paciente y calidad de la atención de salud, referentes a materias tales como infecciones
intrahospitalarias, identificación y accidentabilidad de los pacientes, errores en la atención de salud y, en general,
todos aquellos eventos adversos evitables según las prácticas comúnmente aceptadas. Adicionalmente, toda
persona o quien la represente tiene derecho a ser informada acerca de la ocurrencia de un evento adverso,
independientemente de la magnitud de los daños que aquel haya ocasionado.
Las normas y protocolos a que se refiere el inciso primero, serán aprobados por resolución del Ministro de Salud,
publicadas en el Diario Oficial, y deberán ser permanentemente revisados y actualizados de acuerdo a la evidencia
científica disponible”.
Para revisar los Protocolos y Normas sobre Seguridad del Paciente y Calidad de la Atención de Salud (Resolución
Exenta 1031-2012), haz clic en el documento que aparece a continuación. Este documento es de lectura obligatoria
para esta unidad.
Documento descargable: Resolución Exenta 1031-2012 DESCARGAR

Video: Concepto de gestión de riesgo clínico

Herramientas básicas para gestionar el riesgo clínico
En este artículo se revisarán los principales estudios a nivel mundial, relacionados con eventos adversos que
afectan la seguridad en diversas instituciones de salud. Además, se enunciarán las herramientas básicas para
gestionar el riesgo clínico y se definirán las dimensiones de la calidad.
Estadísticas de estudios mundiales sobre eventos adversos

que afectan la seguridad en los servicios de salud
Hay distintas publicaciones que dan cuenta que los eventos adversos en las instituciones de salud representan un
problema serio del cual nos debemos ocupar decididamente. A continuación, se hará referencia a algunos de ellos.
En el año 2004, Baker GR, Norton PG et al publicaron el estudio 1 The Canadian Adverse Events Study: the incidence
of adverse events among hospital patients in Canadá, en este, participaron 4 hospitales que fueron seleccionados
aleatoriamente de un total de 5 provincias: Columbia Británica, Alberta, Ontario, Quebec y Nueva Escocia. El total de
la tasa de incidencia de eventos adversos fue de 7.5% lo que sugiere que, de casi 2.5 millones de ingresos anuales
de hospitales en Canadá, cerca de 185.000 estuvieron asociados con un evento adverso, de los cuales 70.000 son
considerados prevenibles.

Otros estudios de Hospitales Americanos y Europeos que revelan nuevos % de eventos adversos prevenibles
País Autor / Año Nº de Nº de Incidencia de Porcentaje evitable

hospitales pacientes Eventos
Adversos
EE. UU. Estudio Brennan, 1981 51 30.199 3,8 27,6 %

de Harvard
EE. UU. Estudio Thomas, 2000 28 14.565 2,9 27,4 % - 32,6 %

UCTUS
Australia Estudio Wilson, 1995 28 14.179 16,6 51,2 %

QAHCS
Reino Unido Vincent, 2002 2 1.014 11,7 48,0 %
Dinamarca Schioler, 2001 17 1.097 9 40,4 %
Nueva Zelandia Davis, 2001 13 6.579 11,3 37 %
Canadá Baker, 2004 20 3.720 7,5 36,9 %
España Aranaz Jesús 24 5.624 9,3 42,6 %

María, 2006
Fuente: Aranaz Jesús María, Albar C, Gea MT. Los efectos adversos en la asistencia hospitalaria. Una revisión crítica.
MedClin (Barc), 2004; 123 (1): 21-5 y Estudio Nacional sobre efectos adversos ligados a la hospitalización (ENEAS
2005). Ministerio de Sanidad y Consumo, Madrid, 2006.
El último estudio, citado en la tabla precedente, se conoce como estudio ENEAS; es un modelo teórico del Proyecto
IDEA que evidencia que "la barrera que separa los efectos adversos evitables de los que no lo son...., es tenue"; de
tal modo que es difícil diferenciar los Eventos Adversos(EA) ligados a la asistencia sanitaria de aquellos que vienen
condicionados por las características, comorbilidad y/o factores de riesgo intrínsecos del paciente.
El estudio ENEAS estimó, algunas importantes cifras:
La incidencia de pacientes con EA relacionados directamente con la asistencia hospitalaria (excluidos los de
atención primaria, consultas externas y ocasionadas en otro hospital) es un 8,4%
La incidencia de pacientes con EA relacionados con la asistencia sanitaria fue un 9,3%.
La densidad de incidencia fue de 14 EA por cada 1.000 días de estancia paciente.
La densidad de incidencia de EA moderados o graves fue de 7,3 EA por cada 1.000 días de estancia. De estos,
el 42,8% de los EA se consideró evitable.
El estudio español SYREC 2007 de efectos adversos en atención hospitalaria, se focalizó en qué tipo de eventos
adversos ocurrían y en qué porcentaje, dando cuenta, de lo siguiente:
Naturaleza del Evento Adverso Totales Evitables
Medicación 37,4% 34,8%
Infección nosocomial 25,3% 56,6%
Procedimientos 25% 31,7%
Cuidados 7,6% 56%
Diagnósticos 2,7% 84,2%
Otros 1,8% 33,4%
Total 100% 42,6%

655 casos 278 casos
Fuente: Estudio SYREC 2007 (Ministerio de Sanidad de España): Incidentes y eventos adversos en medicina
intensiva. Seguridad y riesgo en el enfermo crítico.
En el referido estudio, se tomó una muestra de 1.017 pacientes; se registraron 1.424 incidentes de seguridad, de los
cuales un 66% no tuvo consecuencias para el paciente, pero un 34% fueron Eventos Adversos. En éste, se concluye
que el 40% de los pacientes ingresados en las UCI tienen el riesgo de padecer un EA y de estos un 60% son
evitables.
En el año 2008 en Ginebra la OMS estimó que, a escala mundial, cada año, decenas de millones de pacientes sufren
lesiones discapacitantes o mueren como consecuencia de prácticas médicas o atención insegura. La Alianza
Mundial para la Seguridad del Paciente se estableció a fin de promover esfuerzos mundiales encaminados a mejorar
la seguridad de la atención de los pacientes de todos los Estados Miembros de la OMS. La Alianza, hace especial
hincapié, en fomentar la investigación como uno de los elementos esenciales para mejorar la seguridad de la
atención sanitaria.
El estudio The Research Priority Setting Working Group of the WHO World Alliance for Patient Safety. Summary of the
Evidence on Patient Safety: Implications for Research. Ginebra: Organización Mundial de la Salud, 2008 publicó las
siguientes preocupantes estimaciones:
Aproximadamente, uno de cada 10 pacientes sufre algún daño al recibir atención sanitaria en hospitales bien
financiados y tecnológicamente adelantados. Por ejemplo, cada año en el mundo se administran 16 billones de
inyecciones, en su mayor parte con fines terapéuticos. De ese total, el 40% se administra con jeringas y agujas
reutilizadas no esterilizadas, y en algunos países la proporción asciende hasta un 70%. Cada año, las
inyecciones administradas sin las suficientes precauciones de seguridad causan 1,3 millones de defunciones y
la pérdida de aproximadamente 26 millones de años de vida, principalmente debido a la transmisión por vía
sanguínea de virus tales como los de las hepatitis B y C y el VIH.
La carga económica ocasionada por la atención dispensada sin las suficientes precauciones de seguridad
también es abrumadora. La atención insegura genera gastos médicos y de hospitalización, infecciones
nosocomiales, pérdida de ingresos, discapacidad y pleitos que en algunos países cuestan entre US$ 6.000
millones y US$ 29.000 millones por año. El costo anual generado por las inyecciones administradas sin
precauciones de seguridad se estima en US$ 535 millones en gastos médicos directos.
La falta de seguridad del paciente es un problema mundial de salud pública que afecta a los países de todo
nivel de desarrollo.
Por otra parte, el estudio APEAS 2008, un estudio de eventos adversos en Atención Primaria, llevado a cabo por el
Ministerio de Sanidad de España, revela que, de un total de 1.108 eventos adversos reportados, el 77% tiene alta
evidencia de relación con los cuidados en salud. Se incluyen interesantes datos sobre el tipo de EA y el porcentaje
de incidencia, entre otros:
48% relacionado con la medicación.

20% relacionado con un peor curso evolutivo de la enfermedad de base.
11% relacionado con los procedimientos.
8% relacionado con la infección.
7% lo engloban en otros.
6% relacionado con los cuidados.
En el estudio IBEAS 2009 "Prevalencia de efectos adversos en hospitales de Latinoamérica", realizado en España
por la Organización Panamericana de la Salud, se da cuenta de los efectos adversos en Hospitales de
Latinoamérica. En éste se indica que los efectos adversos (EA) con mayor prevalencia son:
Las infecciones asociadas a la atención sanitaria, con un 37,14%.
Los procedimientos, con un 28,69%.
Los asociados al cuidado, con un 13,27%.
El uso de fármacos, con un 8,23%.
El diagnóstico, con un 6,15%.
Por otra parte, en el estudio de Eventos Adversos "Errar es humano, 15 años después" realizado por Martin A. Makary
y Michael Daniel de la Universidad de Johns Hopkins en el año 2016 se resumen los siguientes puntos clave:
1 Los certificados de defunción en los EE. UU., utilizados para compilar estadísticas nacionales, no facilitan el
reconocimiento de errores médicos.
2 Si el error médico fuera una enfermedad, se ubicaría como la tercera causa de muerte en los EE. UU.
3 El sistema para medir las estadísticas vitales nacionales debe revisarse para facilitar una mejor comprensión de
las muertes debidas a la atención médica.
Concepto de error
¿Qué es el errar? Errar “es un acto humano relativo a no acertar”. Tal como señala la popular frase: “errar es
humano”, la que hace referencia a la imposibilidad de ser infalible, que es inherente con nuestra condición de
pertenencia a la especie humana.
Si nos ubicamos en la práctica médico-asistencial, las acepciones más claramente aplicables al concepto de error
son las de “juicio falso”, “acción desacertada” y “equivocación de buena fe”. Teniendo en cuenta con relación a
esta última, que un acto de mala fe, implica dolo y, por lo tanto, daño intencional, lo que está sujeto a una sanción o al
ejercicio de una acción penal.
En el contexto de la psicología del error, el error se ha definido como el uso de un plan equivocado para el logro de
un resultado esperado, generado por:

1 Incumplimiento de normas y procedimientos institucionales.

2 Error de planeación o de diseño.
3 Error en completar o ejecutar una acción tal como estaba planeada.
Tanto los errores de planeación y ejecución pueden ser causados por acción u omisión:
Error por acción es hacer lo que no había que hacer.

Error por omisión es no hacer lo que se debía hacer.
Modelos de errores
De los modelos de errores, el más conocido probablemente, es el del “queso suizo” de James Reason, que explica
la aparición de un efecto adverso como el resultado de la alineación de varios defectos o “agujeros” que
representan los peligros potenciales ocasionados en el sistema, entorno o contexto.
Para efectos del curso, a continuación a través del Modelo de Error de James Reason, analizaremos un caso
práctico en el contexto asistencial, para entender mejor cómo se puede prevenir y/o generar un efecto adverso en el
proceso de cuidados para la seguridad del paciente.
La siguiente infografía representa el conjunto de barreras de seguridad necesarias de instalar cuando hay pacientes
adultos hospitalizados en cama. En este caso, la organización ha dispuesto de diversas barreras de estructura en el
proceso de cuidados, para la seguridad del paciente en ese contexto.

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A continuación, presentaremos un caso clínico para ver si se cumple con estas barreras de seguridad.
En este ejemplo, la organización ha dispuesto de diversas barreras de estructura en el proceso de cuidados, para la
seguridad del paciente hospitalizado con el fin de prevenir la caída de éste, "desde la cama de hospitalización", que
corresponde a la variable de "amenaza " en nuestra fórmula de riesgo.
Riesgo = Amenaza x Vulnerabilidad
La organización para prevenir esta amenaza relacionada con la caída de un paciente desde una cama de
hospitalización, ha estandarizado la ejecución de una práctica clínica que considera criterios de calidad para su
prevención:
1 Valoración diaria del riesgo potencial de caídas aplicando a cada paciente una escala de riesgo específica.
2 Clasificación del riesgo de caídas: a) Alto, Riesgo, b) Riesgo Moderado y c) Bajo Riesgo
3 Registro de riesgo diario en la Hoja de Enfermería del paciente.
4 Medidas de protección generales y específicas, de acuerdo a la clasificación de riesgo.
5 Registro diario de las medidas de protección generales y específicas; como también, de su cumplimiento, en la
Hoja de Enfermería.
El plan de cuidados en pacientes clasificados como "alto riesgo de caídas" es:

1 Aplicación diaria de la escala para valorar el riesgo de caídas.

2 En la cabecera colocar el distintivo de riesgo de caídas en color rojo.
3 Mantener las 4 barandas de la cama levantadas.
4 Mantener timbre de llamada a mano.
5 Mantener la cama frenada.
6 Mantener cama a mínima altura.
A continuación, presentaremos un caso clínico relacionado:
Caso clínico
Una paciente de 69 años es hospitalizada con un cuadro de Insuficiencia renal aguda, cuya causa está en estudio.
La mujer no cuenta con otro antecedente ni historia de hospitalización previa. Lleva dos días hospitalizada y sufre
una caída desde la cama a las 23:50 horas.
De acuerdo al relato de la paciente, "necesitaba ir al baño y no recordó que había un timbre para llamar", por lo que
decidió ir sola.
Se arrodilló sobre la cama, se tomó con ambas manos de la cabecera e intentó pararse, luego se puso de pie, pasó el
pie por sobre la baranda, después el otro, e intentó llegar con sus pies al suelo pero no lo logró, cayéndose.
Afortunadamente, de acuerdo a los exámenes radiológicos, no experimentó lesiones.
El relato del personal asistencial es que ellos sólo se dieron cuenta de la caída cuando sintieron un golpe y gritos de
auxilio. Al momento de asistir a la paciente, se revisaron las barreras en busca de una falla, y en este caso, la única
barrera no cumplida era que "la cama no estaba a mínima altura".
¿Qué hacer frente a esta situación?

Lo más importante cuando estamos frente a un evento adverso es:
1 Hacerse cargo como equipo asistencial.

2 Dar la atención inmediata al paciente.
3 Solicitar la ayuda técnica o profesional necesaria para la atención.
4 Apoyar al equipo involucrado.
Hecho esto, es lícito y humano preguntarse como personas y equipo:

¿Cómo pasó?
¿Qué contribuye a que esto pase?
¿Por qué pasa esto?
¿Pudimos haberlo previsto?
¿Qué podemos hacer para que este evento no le ocurra a otro paciente?
Sin embargo, para responder a todas estas preguntas será necesario:

1 Conocer y aplicar los conceptos relacionados con diversas dimensiones o atributos de calidad aplicables a
servicios de salud.
2 Conocer y aplicar “Ciclos de Mejora”, una de las actividades más conocidas del Modelo de Mejoramiento
Continuo de la Calidad.
3 Conocer y aplicar la metodología de un Modelo de Aseguramiento de la Calidad para el diseño de servicios de
salud.
4 Conocer y aplicar la Metodología de Análisis Causa Raíz (ACR).
Todas estas herramientas las conoceremos y desarrollaremos a lo largo de este curso.
Estas metodologías y herramientas para gestionar la calidad de servicios y gestionar a la vez, los riesgos
relacionados con los mismos, corresponden a disciplinas que se encuentran vigentes desde hace por lo menos 100
años.
De hecho, diversas iniciativas a lo largo del último siglo, han mostrado que existe preocupación en los profesionales
de la salud, por el cuidado que brindan a sus pacientes. Lamentablemente, esta actitud no ha sido suficiente para
cambiar la realidad actual del sistema de salud.
Si bien los avances en el conocimiento y la tecnología en los cuidados de la salud

han sido enormes, han surgido numerosos problemas relacionados con diversos
factores, entre los que se destacan los efectos adversos que sufren aquellos que
reciben estos cuidados.
En otras palabras, como se señala en el libro “The rol and education of doctors in the delivery of health care” (Curso
herramientas en seguridad de la atención en salud. Capítulo 1, año 2009. Generalidades en Seguridad de los
pacientes. Profesor Ezequiel García Elorrio):
La Medicina solía ser simple, poco efectiva y relativamente segura. Ahora es compleja, efectiva y
potencialmente insegura.
Chantler C.
Respecto al conocimiento y la aplicación de los conceptos relacionados con diversas dimensiones o atributos de
calidad aplicables a servicios de salud, hay que señalar que hoy en día, la calidad en cualquier sector es posible
medirla e intervenirla para mejorarla.
De la calidad, lo que se mide son “dimensiones o atributos específicos” perfectamente aplicables a

los servicios de salud, tales como: seguridad, efectividad, eficacia, eficiencia, oportunidad, equidad,
continuidad, accesibilidad, disponibilidad de servicios, confort y competencia técnico-profesional.
Veamos ahora, algunos ejemplos de dimensiones de calidad relacionados específicamente con prácticas de
atención clínica:
La Seguridad en la práctica clínica, corresponde a toda acción de prevención para evitar la expresión de un riesgo
conocido o potencial, o para mitigar su efecto. Como, por ejemplo, el procedimiento de prevención de caídas de
pacientes desde su cama de hospitalización.
La Efectividad en la práctica clínica, corresponde a toda acción de salud basada en la mejor evidencia disponible
para dar solución a las necesidades del paciente. Como, por ejemplo, un procedimiento de instalación de un catéter
urinario permanente.
La Eficacia en la práctica clínica, corresponde a toda acción relacionada con el máximo beneficio de equipos,
tecnologías, o insumos en condiciones ideales de uso. Como, por ejemplo, la instalación de vías venosas periféricas.
La Eficiencia en la práctica clínica, corresponde a toda provisión de servicios con un máximo de calidad al menor
costo. Como, por ejemplo, el uso de la técnica laparoscópica para dar una solución quirúrgica a la colecistitis.
La Continuidad en la práctica clínica, corresponde a toda acción que da cuenta de los procedimientos clínicos, de
apoyo diagnóstico o terapéutico y administrativo, entregados por el equipo de salud asistencial, cada vez que un
paciente, cliente o usuario accede a la prestación de uno o más servicios de salud. Por ejemplo, en el Procedimientos
de entrega de turno.
La Oportunidad en la práctica clínica, corresponde a la definición explícita por parte del proveedor de un “tiempo”
establecido para otorgar una prestación de un servicio. Esta dimensión de calidad está fundamentada por criterios de
riesgo clínico, vulnerabilidad del paciente o beneficios relacionados con la efectividad de una acción clínica. Como
por ejemplo, el Procedimiento de Categorización de pacientes de urgencia.
La Equidad en la práctica clínica, corresponde a dar prioridad en la atención a quien más lo necesita. Esta dimensión
de la calidad, está íntimamente unida a la oportunidad, pues se prioriza dar atención más rápidamente a quien más lo
necesita, por factores de riesgo o vulnerabilidad del paciente. Por ejemplo, en el Sistema de priorización de pacientes
en la Unidad de Toma de muestras.
Nota: Véase las definiciones y conceptos de las dimensiones de la calidad en el siguiente documento pdf, cuya
lectura es de carácter obligatorio para esta unidad.
Documento descargable: Concepto de Calidad y sus dimensiones DESCARGAR
Conocer y aplicar “Ciclos de Mejora”, es una herramienta de gestión de calidad que constituye la mejor estrategia de
mejora continua en equipo. Todo ciclo de mejora comienza por “la identificación de un problema de calidad u
oportunidad de mejora”.
Concepto de “Problema de Calidad”

Es la percepción o intuición de que alguna de las características del servicio o del producto que ofrecemos no está
como creemos que debería estar.
Subrayamos que se trata de reflexionar sobre probables deficiencias de procesos, procedimientos o protocolos de
atención de los que somos proveedores.
Un problema de calidad es una oportunidad de mejora, es una divergencia o diferencia entre la situación actual o
existente y la que queremos que exista, y que afecta una o más dimensiones de la calidad relacionadas con el
servicio, proceso, procedimiento o protocolo de atención.
De tal manera que:
Un defecto puede resultar un tesoro, el descubrimiento de la imperfección nos brinda la posibilidad de

reducir el espacio que nos separa de la excelencia.
Donald Berwick
¿Cómo identificar y plantear correctamente un problema de calidad asistencial?

La identificación del problema de calidad en servicios de salud, implica que estén involucradas una o más
dimensiones de calidad. Sin embargo, hoy en día es imposible redactar y/o presentar correctamente un problema de
calidad, sin conocer las dimensiones o atributos de la calidad.
Lo más común, es que hoy se presentan solo “problemas”, que no se entienden desde un punto
de vista de gestión de calidad, y que muchas veces, su contenido no expresa el problema, sino
más bien, “una causa o el efecto de éste”.
Ejemplos de expresión de problemas mal identificados:

a) “Tengo un problema, se me cayó un paciente en el servicio de medicina”.

Lo que acá se verbaliza es un efecto, que es la caída del paciente, pero el problema es que existen “fallas
relacionadas con la seguridad de los pacientes, cuyo efecto es la caída de uno de ellos”.
b) “Los equipos críticos de laboratorio están con fallas permanentes por falta de mantención y compra de
repuestos”.
Lo que acá se verbaliza son causas: “falta de mantención y compra de repuestos”, pero ¿cuál es el problema de
calidad? El problema de calidad es que existen fallas relacionadas con la eficacia de los equipos críticos de
laboratorio, a causa de la falta de mantención y compra de repuestos para reparación, lo que impacta (efecto) en la
continuidad, disponibilidad, oportunidad y eficiencia de los servicios.
Veamos algunos ejemplos de cómo plantear correctamente un problema de calidad:
Planteamiento Identificación de un problema de calidad
1. Personal médico y de enfermería no usa guantes 1. Riesgo de seguridad para los pacientes por
estériles para la manipulación de material estéril incumplimiento de precauciones estándar relacionadas
durante el procedimiento de sutura simple o con el uso de la técnica aséptica durante un procedimiento
compleja. de sutura.
2. Personal de enfermería no se lava las manos, 2. Riesgo de seguridad del paciente por omisión de lavado
previamente a la manipulación de catéter venoso de manos, previo a la administración de medicamentos por
central, para administración de medicamentos. catéter venoso central.
3. Aumento de reclamos de pacientes en el servicio 3. Insatisfacción usuaria por largo tiempo de espera de
de urgencia por largo tiempo de espera para recibir atención médica en el Servicio de Urgencia.
atención médica.
4. Pacientes llegan a Pabellón sin las medidas de 4. Riesgo de seguridad de pacientes por incumplimiento
baño antiséptico pre-establecido por el protocolo en en los requisitos pre-quirúrgicos establecidos.
cirugías abdominales.
Estrategias de abordaje de los problemas de calidad relacionados con la provisión de servicios de salud
1 Asumir que van a ocurrir incidentes o eventos adversos, producto de fallas o errores.
2 Hacerse cargo de ello.
3 Tener la certeza de que un gran porcentaje de ellos son evitables (90%)3.
4 Trabajar en la prevención de eventos adversos “evitables”.
5 Promover el desarrollo organizacional: sensibilización transversal y permanente relacionada con la calidad de
servicios de salud.
6 Liderazgo facilitador y efectivo.
7 Trabajo en equipo.
8 Aceptar que pedir ayuda a otros miembros del equipo no es un signo de debilidad, falta de experiencia o de
formación insuficiente.

9 Mejorar la comunicación verbal entre el equipo y con los pacientes y sus familiares.
10 Cuidar los aspectos de confort en el ambiente de trabajo: iluminación adecuada, señalética, control del ruido,
orden y limpieza, entre otros.
Puntos Principales
El concepto de “enfoque integral de Gestión del Riesgo” es aplicable a diferentes sectores, ya que es el
proceso planificado, concertado, participativo e integral de reducción de las condiciones de riesgo ligado a
la búsqueda de las causas que lo originan, para poder intervenirlas, prevenirlas o asumirlas cuando no
sean prevenibles, y mitigar su efecto o transferirlas, cuando sea necesario.
Lo que caracteriza a la seguridad, es su enfoque en la ausencia de daño producido por la propia asistencia
sanitaria. Conviene subrayar, adicionalmente, que el campo de estudio de la seguridad incluye no solo los
errores que causan daño o tocan al paciente (eventos adversos), sino también los errores de atención que
no tocan al paciente (incidentes) pero que podrían potencialmente causar daño.
Existen Leyes y Decretos vigentes asociados a la “Seguridad del Paciente” que regulan los derechos de las
personas en su atención de salud, y específicamente, en lo que respecta a la seguridad en su atención de
salud (artículo 4° de la Ley N° 20.584).
En los países en desarrollo, la información sobre la magnitud de las lesiones asociadas a la atención
sanitaria es escasa y se estima que podrían ser mayores a los de países desarrollados. Además, la carga
económica ocasionada por la atención dispensada sin las suficientes precauciones de seguridad también
es abrumadora.
Respecto al Conocimiento y la aplicación de los conceptos relacionados con diversas dimensiones o
atributos de calidad aplicables a servicios de salud, hay que señalar que hoy en día, la calidad en cualquier
sector de mercado es posible medirla e intervenirla para mejorar la seguridad.
Bibliografía Unidad 1
Aranaz JM, Albar1 C, Gea MT. Los efectos adversos en la asistencia hospitalaria (ENEAS). Una revisión crítica.
MedClin(Barc), 2004; 123 (1): 21-5 y Estudio Nacional sobre efectos adversos ligados a la hospitalización
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comprensión del fenómeno hacia la implementación de soluciones. Universidad del Desarrollo, 2016.
Estudio APEAS 2008, Eventos Adversos en Atención Primaria, Ministerio de Sanidad de España
Estudio IBEAS 2009, "Prevalencia de efectos adversos en hospitales de Latinoamérica", Organización
Panamericana de la Salud.
Estudio SYREC 2007,Ministerio de Sanidad de España: Incidentes y eventos adversos en medicina intensiva.
Seguridad y riesgo en el enfermo crítico.
G. Ross Baker; Meter G. Norton et al. The Canadian Adverse Events Study: The incidence of advers event among
hospital patients in Canada JAMC, 170(11): 1678-186: 2004
Icumi, Lucía et al. "La utilización del concepto "vulnerabilidad" por enfermería". Rev. Latino-Am. Enfermagem. 16,
5. 2008. https://www.scielo.br/pdf/rlae/v16n5/es_20.pdf
Lessick M, Woodring BC, Naber S, Halstead L. Vulnerability: a conceptual model applied to perinatal and
neonatal nursing. J Perinat Neonatal Nurs 1992; 6(3):1-14.
Makary M. , Michael D., Medical error is not included on death certificates or in rankings of cause of death. Martin
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Organización Mundial de la Salud. La Investigación en Seguridad del Paciente, Mayor conocimiento para una
atención más segura. Alianza mundial para la seguridad del paciente. Ginebra: OMS; 2008. Carga mundial de
discapacidad y daño producida por la atención insegura: 1.
Organización Mundial de la Salud, 2008, The Research Priority Setting Working Group of the WHO World
Alliance for Patient Safety. Summary of the Evidence on Patient Safety: Implications for Research.
Revisión de Estrategias efectivas para la seguridad de la atención del paciente. Unidad de Evaluación de
Tecnologías Sanitarias / Subsecretaría de Redes Asistenciales, Ministerio de Salud de Chile 2008
Saturno-Hernández PJ. Métodos y herramientas para la realización de ciclos de mejora de la calidad en
servicios de salud. Cuernavaca, México: Instituto Nacional de Salud Pública, 2015; 1: 19, 20.
https://www.insp.mx/resources/images/stories/Produccion/pdf/160506_Metodos_Herramientas_SS.pdf

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Cultura de Seguridad Clínica: Prevención y Gestión de Incidentes de Seguridad de Pacientes

Definir el Concepto integral de Gestión de Riesgos y su uso en servicios de salud.

Conceptos generales para entender el proceso de gestión de

Enfoque integral de Gestión del Riesgo

1.- Las medidas “ex-ante” (antes del suceso)

2.- Las medidas “ex-post” (después del suceso)

RIESGO = AMENAZA X VULNERABILIDAD

¿Cuál es el concepto de Amenaza?

Cultura de Seguridad Clínica: Prevención y Gestión de Incidentes de

Ejemplos de amenazas externas

El solo hecho de eliminar o reducir el impacto de factores agravantes o contribuyentes que

Inherente al ser humano

Resultado de la fragilidad humana y por ende intrínseca al ser humano.

Ocurre a nivel individual, de hogar, comunidad y sociedad.

Acumulativa en el momento y el tiempo

Entendido entonces los conceptos generales de Riesgo, Amenaza, Vulnerabilidad y Capacidad,

¿Por qué hablar de seguridad en este contexto?

Cultura de Seguridad Clínica: Prevención y Gestión de Incidentes de

Leyes y Decretos vigentes asociados a la “Seguridad del Paciente”

Documento descargable: Resolución Exenta 1031-2012 DESCARGAR

Video: Concepto de gestión de riesgo clínico

Herramientas básicas para gestionar el riesgo clínico

Estadísticas de estudios mundiales sobre eventos adversos

Cultura de Seguridad Clínica: Prevención y Gestión de Incidentes de

País Autor / Año Nº de Nº de Incidencia de Porcentaje evitable

EE. UU. Estudio Brennan, 1981 51 30.199 3,8 27,6 %

EE. UU. Estudio Thomas, 2000 28 14.565 2,9 27,4 % - 32,6 %

Australia Estudio Wilson, 1995 28 14.179 16,6 51,2 %

Reino Unido Vincent, 2002 2 1.014 11,7 48,0 %

Dinamarca Schioler, 2001 17 1.097 9 40,4 %

Nueva Zelandia Davis, 2001 13 6.579 11,3 37 %

Canadá Baker, 2004 20 3.720 7,5 36,9 %

España Aranaz Jesús 24 5.624 9,3 42,6 %

Naturaleza del Evento Adverso Totales Evitables

Medicación 37,4% 34,8%

Infección nosocomial 25,3% 56,6%

Procedimientos 25% 31,7%

Cuidados 7,6% 56%

Diagnósticos 2,7% 84,2%

Otros 1,8% 33,4%

Total 100% 42,6%

48% relacionado con la medicación.

Cultura de Seguridad Clínica: Prevención y Gestión de Incidentes de

1 Incumplimiento de normas y procedimientos institucionales.

Error por acción es hacer lo que no había que hacer.

Cultura de Seguridad Clínica: Prevención y Gestión de Incidentes de

Riesgo = Amenaza x Vulnerabilidad

El plan de cuidados en pacientes clasificados como "alto riesgo de caídas" es:

1 Aplicación diaria de la escala para valorar el riesgo de caídas.

A continuación, presentaremos un caso clínico relacionado:

¿Qué hacer frente a esta situación?

1 Hacerse cargo como equipo asistencial.

Hecho esto, es lícito y humano preguntarse como personas y equipo:

Sin embargo, para responder a todas estas preguntas será necesario:

Todas estas herramientas las conoceremos y desarrollaremos a lo largo de este curso.

Si bien los avances en el conocimiento y la tecnología en los cuidados de la salud

De la calidad, lo que se mide son “dimensiones o atributos específicos” perfectamente aplicables a

en la Unidad de Toma de muestras.

Documento descargable: Concepto de Calidad y sus dimensiones DESCARGAR

Concepto de “Problema de Calidad”

De tal manera que:

Un defecto puede resultar un tesoro, el descubrimiento de la imperfección nos brinda la posibilidad de

¿Cómo identificar y plantear correctamente un problema de calidad asistencial?

Ejemplos de expresión de problemas mal identificados: