15 Semana - Ginecoobstetricia

Trabajo de parto

Fisiología del trabajo de parto

1. Generalidades: las tres teorías que describen el inicio del trabajo de parto son (1) la
pérdida funcional de los factores de mantenimiento del embarazo, (2) la síntesis de
factores que inducen el parto y (3) el feto maduro es la fuente de la señal inicial.
Cuando el parto es anormal puede dar lugar a parto prematuro, distocia o embarazo
postérmino. De ellos, el trabajo de parto prematuro sigue siendo el principal
contribuyente a la morbimortalidad neonatal.
2. Fases del parto: el parto se puede dividir en cuatro fases superpuestas que
corresponden a las principales transiciones fisiológicas del miometrio y el cuello uterino
durante el embarazo. Las fases del parto no deben confundirse con las etapas clínicas
del trabajo de parto, que conforman la fase 3 del parto.
2.1. Fase 1 del parto, inactividad uterina y maduración cervical: comprende el 95%
del embarazo y se caracteriza por la tranquilidad del músculo liso uterino con el
mantenimiento de la integridad estructural cervical. La falta de respuesta miometrial
continúa hasta casi el final del embarazo, sin embargo, algunas contracciones del
miometrio de baja intensidad se sienten durante la fase de reposo, pero normalmente
no causan dilatación cervical. Estas contracciones son comunes hacia el final del
embarazo, especialmente en multíparas, y se conocen como contracciones de Braxton
Hicks o trabajo de parto falso. La etapa inicial de remodelación o reblandecimiento
cervical comienza en esta fase. La conservación de la integridad anatómica y
estructural del cuello uterino es esencial para que la gestación continúe a término.
Existe mayor prevalencia de insuficiencia cervicouterina en mujeres con defectos
hereditarios en la síntesis o ensamble del colágeno y la elastina.
2.2. Fase 2 del parto, preparación para el trabajo de parto: la inactividad miometrial
debe suspenderse (despertar o activación uterina). Los cambios asociados con la fase
2 pueden causar parto prematuro. Los cambios en el miometrio lo preparan para las
contracciones del parto. Los receptores miometriales para oxitocina aumentan,
aumentando la irritabilidad uterina y la capacidad de respuesta a las uterotoninas. Se
produce el descenso de la cabeza fetal hasta la entrada pélvica (descenso). Las
modificaciones cervicales incluyen principalmente cambios en el tejido conjuntivo,

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denominados maduración cervical. La matriz cervical cambia sus cantidades totales de
glucosaminoglucanos y proteoglucanos. El cuello uterino es un tejido rico en matriz
extracelular, donde el colágeno es en gran parte responsable de la disposición
estructural (Conarem 2023).
2.3. Fase 3 del parto, trabajo de parto: es sinónimo del trabajo de parto activo. Se
divide en tres etapas que son (1) borramiento y dilatación cervical, (2) expulsión fetal y
(3) separación y expulsión de la placenta (Conarem 2021).
2.3.1. Primera etapa, de borramiento y dilatación cervical: inicia cuando se
producen contracciones espaciadas con frecuencia, intensidad y duración suficientes
para iniciar el borramiento. Finaliza cuando el cuello uterino está completamente
dilatado, unos 10 cm. En algunas mujeres, las contracciones inician en forma súbita. En
otras, el trabajo de parto se anuncia por la liberación espontánea de una pequeña
cantidad de moco teñido de sangre por la vagina (tapón de moco). Las
contracciones uterinas son dolorosas, involuntarias e independientes del control
extrauterino. El estiramiento mecánico del cuello uterino mejora la actividad uterina,
este fenómeno es el reflejo de Ferguson. El intervalo de las contracciones disminuye en
forma gradual de unos 10 minutos al principio de la primera etapa del trabajo de parto,
a tan solo 1 minuto en la segunda etapa. En la fase activa del trabajo de parto, la
duración de cada contracción varía entre 30 a 90 segundos. Después de la dilatación
completa del cérvix, la fuerza más importante en la expulsión fetal es la
producida por la presión intraabdominal materna. Como resultado de las fuerzas de
contracción, ocurren dos cambios fundamentales: borramiento y dilatación en el cuello
uterino maduro. Para que una cabeza fetal de tamaño promedio pase a través del
cuello uterino, su canal debe dilatarse a un diámetro de alrededor de 10 cm. En este
momento, se dice que el cuello uterino está completamente dilatado. El borramiento del
cuello uterino es la obliteración o contracción del mismo. Se manifiesta por
acortamiento del conducto cervicouterino desde una longitud aproximada de 3 cm a un
simple orificio circular casi tan delgado como borde de papel. La rotura temprana de
membranas no retrasa la dilatación del cérvix, siempre que la parte fetal de
presentación esté situada para ejercer presión contra el cuello uterino.
2.3.2. Segunda etapa, de expulsión fetal: comienza cuando la dilatación cervical se
ha completado y finaliza con el parto. Durante esta etapa, la velocidad de descenso es
máxima y se mantiene hasta que la parte que se presenta llegue al piso perineal. En
las nulíparas, la parte que se presenta típicamente desciende lenta y constantemente.
En las multíparas el descenso puede ser rápido. El componente más importante del
piso pélvico es el músculo elevador del ano y el tejido conjuntivo fibromuscular que
cubre sus superficies superior e inferior.
2.3.3. Tercera etapa, de separación y expulsión de la placenta: inicia después del
nacimiento del feto y concluye con la expulsión de la placenta. La separación
placentaria tiene lugar después de la desproporción creada entre el tamaño placentario
inalterado y el tamaño reducido del sitio de implantación. Cuando la placenta se ha
separado por completo, puede expulsarse con el incremento de la presión abdominal.

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En el mecanismo de Schultze, la sangre del sitio placentario se vierte en el saco de la
membrana y no escapa al exterior hasta después de la extrusión de la placenta. En el
mecanismo de Duncan (Conarem 2023), la placenta se separa primero en la periferia y
la sangre se acumula entre las membranas y la pared uterina y se escapa por la
vagina, la placenta desciende de forma lateral y su superficie materna aparece primero.
2.3.4. Uterotónicos en la fase 3 del parto: la oxitocina es una uterotonina potente que
se produce de forma natural en humanos. Los niveles séricos de oxitocina materna
están elevados durante el trabajo de parto en la segunda etapa, en el puerperio
temprano y durante la lactancia. Durante el trabajo de parto, la producción de
prostaglandinas en el miometrio y la decidua es un mecanismo eficiente para activar las
contracciones. Las endotelinas inducen de manera poderosa la contracción del
miometrio (Conarem 2020), la endotelina-1 se produce en el miometrio de gestaciones
a término y es capaz de inducir la síntesis de otros mediadores contráctiles, como las
prostaglandinas y los mediadores inflamatorios. La unión de la angiotensina II al
receptor de la membrana plasmática provoca una contracción.
2.4. Fase 4 del parto, el puerperio: justo después del parto y por cerca de 1 hora, el
miometrio permanece persistentemente contraído, lo que comprime los grandes vasos
uterinos y permite la trombosis de la luz para prevenir la hemorragia. Durante el
puerperio temprano comienza la lactogénesis y el descenso de leche. La reanudación
de la ovulación sucede de 4 a 6 semanas después del parto.

Parto normal

1. Generalidades: el trabajo de parto es el proceso que conduce al nacimiento de un

niño. Empieza con el inicio de las contracciones regulares uterinas y termina con el
parto del recién nacido y la expulsión de la placenta.
2. Estática fetal: describe la relación del eje largo del feto con el de la madre. En más
de 99% de los partos a término, la estática fetal es longitudinal. Una estática
transversal es menos frecuente, los factores que predisponen a ésta incluyen
multiparidad, placenta previa, hidramnios y anomalías uterinas.
3. Presentación fetal: la parte que se presenta es aquella porción del cuerpo fetal que
se encuentra en el canal de parto o en su máxima proximidad (Conarem 2018). En
estáticas longitudinales, las presentaciones pueden ser cefálica o pélvica. Cuando el
feto se encuentra de forma transversal, el hombro es la parte de presentación.
3.1. Presentación cefálica: generalmente la fontanela occipital es la parte que se
presenta, dando lugar a la presentación de vértice u occipital. Con mucha menos
frecuencia, el cuello del feto puede extenderse de repente para que el occipucio y la
espalda entren en contacto, y la cara esté frente al canal del parto: presentación de
cara. Cuando el cuello sólo está parcialmente flexionado, puede presentarse la
fontanela anterior: presentación sincipital. Cuando el cuello sólo está parcialmente
extendido, la frente puede emerger: presentación de frente. Estas dos últimas suelen
ser transitorias. El feto a término casi siempre tiene una presentación de vértice.

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3.2. Presentación pelviana: si el feto muestra presentación pélvica, sus tres variantes
corresponden a presentaciones franca, completa y de pie.
4. Actitud fetal: en los últimos meses del embarazo, el feto asume una postura
característica descrita como actitud o hábito. La cabeza está fuertemente flexionada, el
mentón está casi en contacto con el pecho, los muslos se flexionan sobre el abdomen y
las piernas se doblan en las rodillas. En las presentaciones cefálicas, los brazos suelen
cruzarse sobre el tórax o ubicarse de modo paralelo a los lados.
5. Posición fetal: se refiere a la relación de una porción elegida arbitrariamente de la
parte de presentación fetal hacia el lado derecho o izquierdo del canal del parto. Puede
haber dos variedades de posición fetal, derecha o izquierda. El occipucio, el mentón y
el sacro son los puntos determinantes en las presentaciones de vértice, cara y
pelviana, respectivamente. Aproximadamente dos tercios de todas las presentaciones
de vértice están en posición occipital izquierda. En las presentaciones de hombro, el
acromion es la porción del feto elegida para la orientación con la pelvis materna.
6. Diagnóstico: se pueden usar varios métodos para diagnosticar la presentación y la
posición del feto. El examen abdominal se puede realizar de forma sistemática
mediante el empleo de las cuatro maniobras descritas por Leopold. La primera
maniobra evalúa el fondo uterino, permite identificar la estática fetal y cuál de los polos
fetales, cefálico o podálico, ocupa el fondo uterino. La segunda maniobra se realiza
cuando las palmas se colocan a ambos lados del abdomen materno y se ejerce una
presión suave, se puede determinar la orientación fetal. La tercera maniobra ayuda en
la confirmación de la presentación fetal, el pulgar y los dedos de una mano agarran la
parte inferior del abdomen materno justo por encima de la sínfisis del pubis, si la
presentación no está encajada se identifica una masa móvil correspondiente a la
cabeza. La cuarta maniobra ayuda a determinar el grado de descenso.
7. Presentación occipitoanterior (OA): los movimientos cardinales del trabajo de
parto son encajamiento, descenso, flexión, rotación interna, extensión, rotación
externa y expulsión. El encajamiento es el mecanismo por el cual el diámetro
biparietal pasa a través de la entrada pélvica. La cabeza del feto tiende a acomodarse
al eje transversal de la entrada pélvica, en tanto que la sutura sagital puede que no
esté exactamente a medio camino entre la sínfisis y el promontorio sacro. Si la sutura
sagital se acerca al promontorio sacro, una mayor parte del hueso parietal anterior
entra en contacto con los dedos del examinador, y la condición se denomina
asinclitismo anterior. Si la sutura sagital se encuentra cerca de la sínfisis, se presentará
una mayor parte del hueso parietal posterior, y la condición se denomina asinclitismo
posterior (Conarem 2023). Los grados moderados de asinclitismo son la regla, pero si
son intensos, constituyen una causa frecuente de desproporción cefalopélvica. El
descenso es el primer requisito para el nacimiento del feto. La flexión se produce
cuando la cabeza que desciende se topa con una resistencia, con este movimiento, el
mentón se pone en contacto de una forma más cercana con el tórax del feto, y el
diámetro suboccipitobregmático, apreciablemente más corto, se sustituye por el
diámetro occipitofrontal, más largo. La rotación interna consiste en un giro de la

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cabeza, haciendo que el occipucio se aleje de manera gradual del eje transversal,
resulta esencial para posibilitar el trabajo de parto. Luego, la cabeza fetal flexionada
llega a la vulva y experimenta una extensión. Después de emerger, la cabeza sufre una
restitución a la posición oblicua que es seguida por una rotación externa completa para
alcanzar nuevamente una posición transversal. Este movimiento sirve para relacionar
su diámetro bisacromial con el diámetro anteroposterior de la salida pélvica (Conarem
2023). En la expulsión, casi inmediatamente después de la rotación externa aparece el
hombro anterior y el perineo se distiende por la presencia del hombro posterior.
Después del nacimiento de los hombros, el resto del cuerpo se desliza con rapidez
hacia el exterior. Cuando el hombro anterior está fuertemente encajado debajo de la
sínfisis se diagnostica distocia de hombro.
8. Características del trabajo de parto normal:
8.1. Primera etapa del parto: el inicio del parto latente corresponde al momento en
que la madre percibe contracciones regulares y termina cuando se alcanza una
dilatación de 3 a 5 cm. Se puede considerar que la dilatación del cuello uterino de 3
a 6 cm o mayor, en presencia de contracciones uterinas, es representativa del
umbral del trabajo de parto activo.
8.2. Segunda etapa del parto: esta etapa empieza con la dilatación completa del
cuello uterino y termina con la salida del feto. La duración media es de
aproximadamente 50 minutos en nulíparas y 20 minutos en multíparas.
9. Atención del trabajo de parto normal: la rotura de membranas se diagnostica
cuando se observa líquido amniótico acumulado en el fondo de saco posterior o si se
visualiza líquido claro que fluye a través del cuello uterino. Se dice que el cuello
uterino tiene dilatación completa cuando el diámetro es de 10 cm. Durante la
primera etapa del parto y en ausencia de anomalías, se debería revisar la frecuencia
cardiaca fetal inmediatamente después de una contracción al menos cada 30 minutos,
luego cada 15 minutos en la segunda. Se valoran cada 4 h la temperatura, el pulso y la
presión arterial maternas. En presencia de rotura prolongada de la membrana, que se
define como una rotura de más de 18 horas, se recomienda la administración de
antimicrobianos para la prevención de infecciones estreptocócicas del grupo B. Durante
el periodo de pujo activo, la frecuencia fetal cardiaca tal vez sea lenta, pero debe
recuperarse hasta cifras normales antes del siguiente esfuerzo de expulsión.

Trabajo de parto anómalo

1. Generalidades: se define por distocia a una dificultad para el progreso adecuado del
parto vaginal, se caracteriza por un avance lento anormal del trabajo de parto. Surge de
tres categorías distintas de anomalías que pueden simplificarse mecánicamente en
anomalías de la fuerza (contractilidad uterina y el esfuerzo de expulsión materna), del
feto y del canal (la pelvis y el tracto reproductivo inferior).
2. Definiciones:

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2.1. Distocia ósea: alteración de la forma, dimensión o inclinación de la pelvis materna
que dificulta o imposibilita un parto vaginal.
2.2. Distocia de partes blandas: alteración de los tejidos blandos que participan en el
trabajo de parto y cuya disfunción anatómico-estructural dificulta el trabajo de parto
normal. Comprende alteraciones en útero, cuello del útero, vagina, vulva y periné,
habitualmente se deben a tumores, cicatrices, atresias, tabiques u otras
malformaciones congénitas o tumorales, genitales o extragenitales.
2.3. Distocia de causas fetales:
2.3.1. De la estática fetal: que impidan el progreso del trabajo de parto, como las
situaciones anómalas (que son oblicuas y transversas) y las presentaciones anómalas
(cefálicas variedades occipito posterior y deflexionadas, y las pelvianas).
2.3.2. Alteraciones anatómicas del feto: malformaciones fetales, hidrocefalias,
defectos de la pared, abdominales o neurológicas, siameses.
2.4. Desproporción cefalopélvica (DCP): falta de relación apropiada entre los
componentes cefálico y pélvico (pelvis muy pequeña y feto demasiado grande). Una
distocia de partes óseas, blandas o fetales pueden ser causas de una DCP y puede
llevar a un parto obstruido.
2.5. Distocia dinámica (Conarem 2021 y 2020): conjunto de alteraciones (frecuencia,
intensidad, regularidad) de la contracción uterina que interfieren en la normal
progresión del parto.
2.6. Fase latente prolongada: duración del trabajo de parto latente más de 20 horas
en las nulíparas y 14 horas o más en las multíparas.
2.7. Progreso insatisfactorio de la fase activa (Conarem 2022): con contracciones
uterinas útiles y sin DCP, si la dilatación del cuello del útero es menor a 1 cm/hora o se
encuentra más de dos horas sin progreso en fase activa del trabajo de parto.
2.8. Fase expulsiva prolongada: dilatación completa con deseo de pujar sin conseguir
descenso fetal en la nulípara de 1 hora y en la multípara de 30 minutos (sin epidural).
2.9. Distocia de hombros: la cabeza del feto ha sido expulsada pero los hombros
están atorados y no se pueden extraer. Es una anormalidad que no se puede predecir
pero que se sospecha en fetos macrosómicos.
3. Anomalías de las fuerzas de expulsión: las contracciones espontáneas normales
ejercen presiones de 60 mmHg, el límite inferior requerido para dilatar el cuello uterino
es de 15 mmHg. En la disfunción uterina hipotónica no hay hipertonía basal y las
contracciones del útero son sincrónicas, pero la presión durante la contracción es
insuficiente para dilatar el cuello uterino. La disfunción uterina hipertónica o
incoordinada se caracteriza por que el tono basal se encuentra alto o el gradiente de
presión se distorsiona. Estos tipos de disfunción uterina pueden conducir a anomalías
del trabajo de parto. La fase latente puede prolongarse, lo que se define como más de
20 horas en la nulípara y 14 horas en la multípara. En el trabajo de parto activo, los
trastornos se dividen en un progreso más lento de lo normal (trastorno de prolongación)
o el cese completo del progreso (trastorno de detención). La prolongación de la fase
activa se define como una dilatación cervical <1 cm/h durante un mínimo de 4 horas. La

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detención de fase activa está definida como la no dilatación durante 2 horas o más. Las
contracciones uterinas inadecuadas (<180 u montevideo) se diagnostican en 80% de
las mujeres con detención en la fase activa. La analgesia neuroaxial puede retardar el
trabajo de parto y se ha asociado con el alargamiento de la primera y la segunda
etapas del trabajo de parto y la disminución de la tasa de descenso fetal. La
corioamnionitis se asocia con un parto prolongado, la infección diagnosticada en
etapas avanzadas del trabajo de parto es un indicador de cesáreas por distocia.
4. Rotura prematura de membranas (RPM): es la rotura espontánea de las
membranas fetales antes del inicio del trabajo de parto independientemente a la edad
gestacional. La inducción del trabajo de parto con oxitocina intravenosa es el
tratamiento preferido. En aquellas con membranas rotas durante más de 18 horas, se
instituyen antibióticos para la profilaxis de la infección estreptocócica del grupo B.
4.1. Complicaciones posibles de la RPM (Conarem 2020): procidencia de cordón
umbilical, desprendimiento prematuro de placenta, parto prematuro, sepsis.
5. Trabajo de parto y parto precipitado: termina con la expulsión del feto en menos
de 3 horas. Rara vez se acompaña de complicaciones maternas graves si el cuello
uterino se borra de manera apreciable y compatible, si la vagina se ha estirado
anteriormente y el perineo está relajado. A la inversa, las contracciones uterinas
vigorosas combinadas con un cuello uterino largo y firme y un canal del parto no
compatible pueden provocar una rotura uterina o laceraciones extensas del cuello
uterino, la vagina, la vulva o el perineo. Es en estas últimas circunstancias donde es
más probable que se desarrolle un embolismo de líquido amniótico. El parto precipitado
es seguido frecuentemente por atonía uterina. Los partos precipitados se han
relacionado con el abuso de cocaína y con el desprendimiento de placenta, el meconio,
la hemorragia posparto y las puntuaciones bajas del puntaje de Apgar. Cualquier
oxitocina administrada debe interrumpirse inmediatamente.
6. Desproporción fetopélvica: surge de una disminución de la capacidad pélvica, del
tamaño o presentación fetal anómala o de una combinación de ambas. Podría ser
difícil o imposible que algunos fetos pasen a través de una entrada pélvica que tenga
un diámetro anteroposterior <10 cm. La incidencia de partos difíciles aumenta cuando
el diámetro anteroposterior de la entrada es <10 cm o el diámetro transversal es <12
cm. En mujeres con pelvis estrechas se encuentran 3 veces más presentaciones de
cara y hombros y el prolapso del cordón umbilical ocurre 4 a 6 veces más.

Evaluación intraparto

1. Generalidades: la vigilancia electrónica del feto puede realizarse de manera directa

o indirecta. La medición directa de la frecuencia cardiaca fetal se logra al fijar un
electrodo espiral bipolar directamente al feto. La monitorización externa no proporciona
la precisión de la medición de la frecuencia cardiaca fetal proporcionada por la
monitorización interna. La vigilancia electrónica externa (indirecta) detecta la frecuencia
cardiaca fetal a través de la pared abdominal materna utilizando ecografía Doppler.

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2. Actividad cardiaca fetal basal: las características descriptivas de la actividad
cardiaca fetal basal incluyen frecuencia, variabilidad latido a latido, arritmias fetales y
tipos distintivos como el sinusoidal o saltatorio.
2.1. Frecuencia: la frecuencia cardiaca fetal basal normal es de 110 a 160 lpm. Si
la frecuencia cardiaca fetal basal es <110 lpm se considera bradicardia, si es >160
lpm se conoce como taquicardia. Una frecuencia entre 100 y 119 lpm en ausencia de
otros cambios no se considera representativa de afectación fetal. La frecuencia de
menos de 80 lpm se considera no tranquilizadora. Algunas causas de bradicardia fetal
incluyen bloqueo cardiaco congénito y compromiso fetal grave. La explicación más
frecuente de la taquicardia fetal es la fiebre de la madre por corioamnionitis, aunque la
fiebre de cualquier fuente puede producirla. No se asocia con compromiso fetal a
menos que haya cambios periódicos en la frecuencia cardiaca o sepsis fetal. Otras
causas de taquicardia fetal incluyen compromiso fetal, arritmias cardiacas fetales y
administración materna de atropina o terbutalina. La característica clave para distinguir
afectación fetal en relación con taquicardia es la presencia concomitante de
desaceleraciones de la frecuencia cardiaca. La línea basal “errante” es inestable y
fluctúa entre 120 y 160 lpm, es un signo indicativo de un feto con anomalías
neurológicas y puede presentarse como un episodio preterminal.
2.2. Variabilidad latido a latido: la variabilidad de la línea basal es un índice
importante de la función cardiovascular y parece estar regulada por el sistema nervioso
autónomo. La variabilidad a corto plazo refleja el cambio instantáneo de la frecuencia
cardiaca de un latido al siguiente y es una medida del intervalo entre sístoles cardiacas.
La variabilidad de largo plazo representa los cambios oscilatorios que se presentan
durante 1 minuto y dan como resultado la ondulación de la línea basal. La frecuencia
normal de estas ondas es de 3 a 5 ciclos por minuto. Se presenta un aumento en la
variabilidad durante la respiración fetal y los movimientos corporales. Una causa común
de disminución de la variabilidad es la administración de analgésicos durante el parto.
La disminución de la variabilidad puede ser un signo ominoso que indique
afectación importante del feto. La pérdida de variabilidad en combinación con
desaceleraciones se relaciona con acidemia fetal. La acidemia materna grave también
puede causar disminución de la variabilidad. La reducción de la variabilidad de la
frecuencia cardiaca inicial es el signo más confiable de compromiso fetal.
2.3. Arritmia cardiaca: la mayoría de las arritmias supraventriculares tiene poca
importancia durante el trabajo de parto, a menos que coexista una insuficiencia
cardiaca fetal, como en la hidropesía. La bradicardia inicial intermitente se debe con
frecuencia al bloqueo cardíaco congénito. Los defectos de conducción, la mayoría de
las veces bloqueo AV completo, por lo general se encuentran en asociación con
enfermedades del tejido conjuntivo materno.
2.4. Frecuencia cardiaca sinusoidal: el patrón sinusoidal verdadero se observa
cuando existe hemorragia intracraneal fetal, asfixia fetal grave o anemia intensa por
aloinmunización Rh, hemorragia fetomaterna, sx. transfusión gemelo a gemelo vasa
previa con hemorragia.

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3. Cambios de la frecuencia cardiaca fetal periódica: la aceleración se refiere a un
aumento en la frecuencia cardiaca fetal por encima del valor inicial. La desaceleración
es una caída por debajo de la tasa de referencia. La nomenclatura más comúnmente
utilizada se basa en el momento de la desaceleración en relación con las
contracciones: temprano, tarde o variable. Otro sistema que se utiliza para describir las
desaceleraciones se basa en los eventos fisiopatológicos que subyacen al patrón. En
este sistema, las desaceleraciones tempranas se denominan compresión de la cabeza,
las desaceleraciones tardías se denominan insuficiencia uteroplacentaria y las
desaceleraciones variables son patrones de compresión del cordón.
3.1. Aceleraciones: las aceleraciones son incrementos repentinos de la frecuencia
cardiaca fetal por encima de la línea basal, se definen por un aumento de inicio al punto
máximo en 30 segundos. Ocurren más a menudo antes del parto, en el parto prematuro
y en asociación con desaceleraciones. Las aceleraciones son comunes durante el
parto, casi siempre son tranquilizadoras y confirman que el feto no está acidémico.
3.2. Desaceleraciones tempranas: muestra una disminución gradual de la frecuencia
cardiaca fetal y luego regresa a la línea basal asociada con una contracción. Son
comunes durante el trabajo de parto activo y no se asocian con taquicardia, pérdida
de variabilidad u otros cambios en la frecuencia cardiaca fetal. No se asocian con
hipoxia fetal, acidemia o puntajes bajos de Apgar. La compresión de la cabeza
probablemente causa la activación del nervio vagal como resultado de la estimulación
dural, y esto media la desaceleración de la frecuencia cardiaca.
3.3. Desaceleraciones tardías: es un decremento suave, gradual y simétrico de la
frecuencia cardiaca fetal que se inicia en el punto máximo de una contracción o
después de él y retorna a la línea basal sólo después que haya concluido la
contracción. Cualquier proceso que provoque hipotensión materna, actividad uterina
excesiva o disfunción placentaria puede inducirla. Las dos causas más frecuentes son
hipotensión por analgesia epidural e hiperactividad uterina por estimulación con
oxitocina (Conarem 2023). Las enfermedades maternas como la hipertensión, la
diabetes y los trastornos vasculares del colágeno pueden causar disfunción placentaria
crónica. La abrupción placentaria puede producir desaceleraciones tardías agudas.
3.4. Desaceleraciones variables: los patrones de desaceleración que se observan
más a menudo durante el trabajo de parto son los de desaceleraciones variables
atribuidas a la oclusión del cordón umbilical. Una desaceleración variable se define
como la disminución abrupta de la frecuencia cardiaca fetal al principio de la
contracción que alcanza el nadir en menos de 30 segundos.
3.5. Desaceleración prolongada: se define como una desaceleración aislada ≥15 lpm
con duración ≥2 minutos pero <10 minutos desde el principio hasta que se restablece la
línea basal. Algunas de las causas más frecuentes son exploración del cérvix,
hiperactividad uterina, circular de cordón y la hipotensión supina materna. La analgesia
epidural, espinal o paracervical puede inducir una desaceleración prolongada.
4. Características de la frecuencia cardiaca durante el segundo periodo del
trabajo de parto: las desaceleraciones son casi generalizadas durante la segunda

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etapa del trabajo de parto. Tanto las compresiones de la médula espinal como las
de la cabeza fetal se han implicado como causas de desaceleraciones y
bradicardia inicial en esta etapa. La frecuencia cardiaca inicial anormal, ya sea
bradicardia o taquicardia, ausencia de variabilidad latido a latido, o ambas, en
presencia de desaceleraciones profundas en la segunda etapa se asocia con un mayor
riesgo de compromiso fetal.
5. Sangre del cuero cabelludo fetal: el pH de la sangre capilar del cuero cabelludo
fetal suele ser menor que el de la sangre venosa y similar al de la sangre arterial
umbilical (Conarem 2023). Si el pH es <7.20, se recoge de inmediato otra muestra de
sangre del cuero cabelludo, y se lleva a la madre a un quirófano y se prepara para la
cirugía. El parto se realiza puntualmente si se confirma el bajo pH.
6. Estado fetal no tranquilizador: el trabajo de parto normal es un proceso de
aumento de la acidemia y sucesos hipóxicos fetales repetidos que, con poca
frecuencia, pueden conducir a una acidemia significativa.
6.1. Sistema de interpretación de frecuencia cardiaca fetal de tres niveles:
6.1.1. Categoría I, normal: frecuencia inicial 110-160 lpm, variabilidad de frecuencia
cardíaca fetal inicial moderada, desaceleraciones tardías o variables ausentes,
desaceleraciones tempranas presentes o ausentes, aceleraciones presentes o
ausentes.
6.1.2. Categoría II, indeterminado: incluye todos los trazados de frecuencia cardiaca
fetal no categorizados como categoría I o III.
6.1.3. Categoría III, anormal (Conarem 2022): patrón sinusoidal. Variabilidad de la
frecuencia cardíaca fetal inicial ausente y uno de los siguientes: desaceleraciones
tardías recurrentes, desaceleraciones variables recurrentes, bradicardia.
6.2. Meconio en el líquido amniótico: la incidencia alta de meconio en el líquido
amniótico muchas veces representa la expulsión de contenido gástrico junto con
procesos fisiológicos normales. Aunque es normal, dicho meconio se convierte en un
peligro ambiental cuando sobreviene la acidemia fetal. Los marcadores de hipoxia
crónica, como los niveles elevados de eritropoyetina fetal (Conarem 2023) y el
aumento de glóbulos rojos nucleados en recién nacidos, sugieren que la hipoxia
crónica está involucrada en muchos casos de síndrome de aspiración de meconio. Se
recomienda que los recién nacidos con líquido amniótico teñido de meconio,
independientemente de su vigor, dejen de recibir rutinariamente succión intraparto. La
succión está reservada para aquellos con obstrucción de la vía aérea.
7. Vigilancia de la actividad uterina durante el parto: el trabajo de parto clínico suele
empezar cuando la actividad uterina alcanza entre 80 y 120 unidades montevideo, lo
que se traduce en casi tres contracciones de 40 mmHg cada 10 minutos.

Analgesia y anestesia obstétricas

1. Generalidades: alrededor de dos tercios de las muertes asociadas con la anestesia

general se deben a un fallo de intubación o problemas de inducción durante el parto por

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cesárea. Las muertes relacionadas con la analgesia regional son causadas por
bloqueos espinales o epidurales altos, fallo respiratorio y reacción al fármaco. El factor
más significativo vinculado a la menor tasa de mortalidad materna es el mayor uso de
la analgesia regional. La solicitud de una mujer para el alivio del dolor de parto es
indicación médica suficiente para suministrarlo. El dolor del trabajo de parto
causado se transmite a través de nervios simpáticos que entran a la médula espinal
desde T10 hasta L1. En el trabajo de parto más avanzado, el estiramiento perineal
genera estímulos dolorosos por los nervios pudendos y los nervios sacros S2 a S4.
2. Analgesia y sedación durante el trabajo de parto: si la analgesia neuroaxial está
contraindicada, no está disponible, o se ha rechazado, se puede utilizar un narcótico
para el alivio del dolor. La meperidina es el opioide más utilizado para aliviar el dolor
durante el parto. La analgesia con meperidina se asoció con puntuaciones de Apgar
bajas en comparación con la analgesia epidural. La depresión respiratoria neonatal con
butorfanol es menor que con la meperidina. Las infusiones de remifentanilo causan
apnea materna. Los opioides utilizados durante el parto pueden causar depresión
respiratoria en el RN. La naloxona es un antagonista narcótico capaz de revertir la
depresión respiratoria, está contraindicada en hijos de madres adictas a narcóticos. El
óxido nitroso proporciona analgesia durante las contracciones episódicas, su uso
intermitente se considera seguro, pero el control del dolor es menos efectivo.
3. Analgesia regional: incluyen los bloqueos pudendos, paracervical y neuroaxial,
tales como la columna vertebral, epidural, y las técnicas combinadas espinal-epidural.
La administración de agentes anestésicos debe ir seguido de un monitoreo adecuado
de las reacciones adversas. La toxicidad grave se produce después de una inyección
intravenosa accidental. La toxicidad sistémica de los anestésicos locales se manifiesta
generalmente en el SNC y el cardiovascular. Los síntomas tempranos se relacionan
con estimulación del SNC, pero a medida que aumentan los niveles séricos le sigue la
depresión. La bupivacaína está asociada a neurotoxicidad y cardiotoxicidad. El bloqueo
del nervio pudendo es un método simple y seguro de proporcionar analgesia para el
parto espontáneo, pero suele ser inadecuado para cuando el parto requiere extensa
manipulación obstétrica. El bloqueo paracervical proporciona un alivio satisfactorio
durante la primera etapa del parto, pero requiere de analgesia adicional. La bradicardia
fetal es una complicación preocupante, por esta razón el bloqueo paracervical no se
utiliza en situaciones de posible compromiso fetal.
4. Analgesia neuroaxial: las técnicas epidural, espinal o combinadas espinal-epidural
son los métodos utilizados más comunes para aliviar el dolor durante el parto.
4.1. Bloqueo espinal subaracnoideo: en el parto vaginal, la primera etapa del trabajo
de parto requiere un bloqueo sensorial a nivel del ombligo (T10). Durante la segunda
etapa y para el parto vaginal quirúrgico, es adecuado un bloqueo sensorial de S2 a S4.
En el parto por cesárea se desea un nivel de bloqueo sensorial que se extienda hasta
el dermatoma T4. La hipotensión es una complicación común que puede
desarrollarse poco después de la inyección del anestésico local, es la
consecuencia de la vasodilatación por bloqueo simpático (Conarem 2023) y se agrava

11
por el retorno venoso obstruido debido a la compresión uterina de los grandes vasos.
La fuga de LCR por el sitio de punción puede provocar una cefalea espinal, el parche
de sangre epidural se considera el gold standard para el tratamiento. Las
complicaciones obstétricas asociadas a la hipovolemia e hipotensión materna son
contraindicaciones para la analgesia neuroaxial.
4.2. Analgesia epidural: generalmente se coloca un catéter permanente para los
siguientes bolos de agente o infusión a través de una bomba volumétrica. La analgesia
completa para el dolor del trabajo de parto y el parto vaginal requieren un bloqueo de
los dermatomas desde T10 al S5. Para el parto por cesárea se desea un bloqueo que
se extienda de los dermatomas T4 a S1. Las complicaciones con analgesia epidural
son similares a las de la analgesia espinal. La hipotensión es el efecto secundario más
frecuente. La analgesia epidural prolonga el trabajo de parto y aumenta el uso de
estimulación con oxitocina, también incrementa la necesidad del parto vaginal
quirúrgico debido al trabajo de parto prolongado en la segunda etapa. La suspensión
de la colocación epidural hasta que se haya alcanzado una dilatación del cuello uterino
es insostenible y solo sirve para negar a las mujeres el alivio máximo del dolor de parto.
5. Anestesia general: una causa común de muerte que se menciona para la anestesia
general es la intubación fallida. Debido a tasas de morbilidad y mortalidad relativamente
mayores, la analgesia neuroaxial es el método preferido de control del dolor y se debe
usar a menos que esté contraindicado. De los anestésicos, se usa el propofol o
etomidato IV, que ofrecen una inducción rápida y suave. El etomidato es el agente de
inducción de elección para parturientas inestables hemodinámicamente. Para la
relajación muscular, la succinilcolina es comúnmente utilizada, una alternativa es el
rocuronio. Con el tubo endotraqueal asegurado, la anestesia se mantiene con un
agente halogenado. Los anestésicos inhalados de uso más frecuente incluyen
desflurano y sevoflurano.

Inducción y aumento del trabajo de parto

1. Generalidades: la inducción implica la estimulación de las contracciones antes del

inicio espontáneo del trabajo de parto, con o sin ruptura de membranas. Si el cuello
uterino está cerrado y sin borramiento, la inducción del trabajo de parto a menudo
comienza con la maduración cervical, un proceso que generalmente emplea
prostaglandinas para ablandar y abrir el cuello uterino. El aumento se refiere a la
mejora de las contracciones espontáneas que se consideran inadecuadas.
2. Inducción del parto: las indicaciones más comunes incluyen rotura de membranas
sin trabajo de parto, hipertensión gestacional, oligohidramnios, sufrimiento fetal,
embarazo postérmino y diversas afecciones médicas de la madre como hipertensión
crónica y diabetes. La oxitocina se ha usado durante décadas para inducir o
aumentar el trabajo de parto. Otros métodos incluyen prostaglandinas (misoprostol y
dinoprostona) y métodos mecánicos como la ruptura artificial de membranas. Las
complicaciones asociadas con la inducción del parto son cesárea, corioamnionitis,

12
ruptura uterina y hemorragia posparto por atonía uterina. La inducción de parto conlleva
un riesgo de 2 a 3 veces mayor para la cesárea, más frecuente entre las nulíparas. Las
mujeres cuyo trabajo de parto se maneja con amniotomía tienen una mayor
incidencia de corioamnionitis. Existe un riesgo de ruptura de cicatriz uterina con
oxitocina, aumentando aún más el riesgo con prostaglandinas. La atonía uterina y la
hemorragia posparto asociada son más comunes en mujeres sometidas a inducción o
aumento del trabajo de parto. La atonía con hemorragia intratable es indicación
frecuente para histerectomía periparto. La inducción electiva de rutina a término no
está justificada. El parto electivo antes de las 39 semanas completas se asocia a
morbilidad neonatal significativa. Los factores que favorecen el éxito de la inducción del
parto incluyen edad más joven, multiparidad, IMC <30, cuello del útero favorable y peso
al nacer <3500 gramos.
3. Preinducción de la maduración cervical: la madurez cervical es importante para
una inducción de parto exitosa. Un método cuantificable utilizado para predecir los
resultados de la inducción del parto es el puntaje descrito por Bishop. Un puntaje de
Bishop de 9 transmite una alta probabilidad de inducción exitosa, un puntaje de
Bishop ≤4 identifica un cuello desfavorable y puede ser indicación de maduración
cervical. Los métodos más comúnmente utilizados para la maduración e inducción
cervical incluyen análogos de prostaglandinas. La dinoprostona es un análogo sintético
de la prostaglandina E2, a menudo se recurre a su aplicación local para la maduración
cervical. El misoprostol es una prostaglandina E1 sintética, se ha usado para la
maduración cervical previa a la inducción, disminuye la necesidad de inducir oxitocina
pero aumenta la frecuencia del líquido amniótico teñido de meconio. Las técnicas
mecánicas incluyen la colocación transcervical de un catéter de Foley, dilatadores
cervicales higroscópicos y remoción de membrana. Las técnicas mecánicas sólo se
usan cuando el cuello uterino es desfavorable.
4. Métodos para inducción y aumento: la inducción del trabajo de parto se realiza
mediante amniotomía, prostaglandinas y oxitocina, solos o combinados. Tanto el
misoprostol vaginal como el oral se usan para la maduración cervical o la inducción del
parto. El misoprostol puede estar asociado a una mayor tasa de taquisístole uterina,
además, la inducción puede resultar ineficaz y requerir inducción o aumento con
oxitocina. La oxitocina generalmente es muy exitosa cuando se usa para estimular el
trabajo de parto. Debe suspenderse si el número de contracciones persiste con una
frecuencia >5 en 10 minutos o >7 en un lapso de 15 minutos, o cuando se detecta un
patrón de frecuencia cardiaca fetal persistente no estabilizada. A menos que haya
cicatriz uterina, la rotura del útero relacionada con la infusión de oxitocina es rara. La
amniotomía electiva con la intención de acelerar el parto se realiza a menudo. La
principal desventaja de la amniotomía utilizada sólo para la inducción del parto es el
intervalo impredecible y ocasionalmente largo hasta el inicio del parto. La amniotomía
temprana aumenta la incidencia de corioamnionitis. Para el aumento del trabajo de
parto, la amniotomía se realiza comúnmente cuando el trabajo de parto es

13
anormalmente lento. Independientemente de la indicación, la amniotomía se asocia
con un riesgo de prolapso del cordón umbilical.

Parto

Parto vaginal

1. Generalidades: el parto vaginal espontáneo de vértice es el que representa el

menor riesgo de comorbilidad materna. El final de la segunda etapa del parto se
anuncia cuando el perineo comienza a dilatarse, la piel que recubre se estira y el cuero
cabelludo fetal se ve a través de los labios.
2. Posición occipitoanterior (OA): en la mayor parte de los casos, la presentación es
occipitoanterior. Con cada contracción la cabeza fetal dilata el orificio vulvovaginal.
Cuando el anillo vulvar rodea el diámetro mayor de la cabeza se denomina coronación.
Ya no se recomienda la episiotomía de rutina, su uso selectivo está dirigido a agrandar
la abertura vaginal para indicaciones específicas. Cuando los esfuerzos de expulsión
son insuficientes o se necesita un parto rápido se puede emplear la maniobra de Ritgen
modificada o un corte de episiotomía. La incidencia del cordón nucal aumenta con la
edad gestacional y se observa en casi 25% de los partos a término. Cuando se
reconoce una circular de cordón se debe deslizar sobre la cabeza, si está demasiado
ajustado, se corta entre dos pinzas. Durante el parto, se trata de no ejercer una fuerza
brusca o poderosa con el fin de evitar una lesión del plexo braquial fetal.
3. Posición occipitoposterior (OP) persistente: 2 al 10% de los fetos únicos cefálicos
a término nacen en posición OP. Las mujeres con posición OP persistente tienen con
mayor frecuencia una segunda fase prolongada del trabajo de parto y se someten a
cesárea y parto vaginal quirúrgico. La frecuencia de hemorragia y laceración de tercer y
cuarto grados es más frecuente. Los RN que nacen en posición OP tienen más
complicaciones que los que nacen en OA. El nacimiento puede ser espontáneo o
vaginal quirúrgico. Para un parto exigente se puede aplicar un fórceps o un aspirador.
4. Distocia de hombros: tras la aparición completa de la cabeza fetal durante el parto
vaginal, es posible que el resto del cuerpo no le siga de inmediato. El hombro fetal
anterior puede quedar encajado detrás de la sínfisis y no sale utilizando el empuje
materno y la tracción hacia abajo que normalmente se ejercen. Como el cordón
umbilical está comprimido dentro del canal de parto, esta distocia constituye una
emergencia. Supone un mayor riesgo para el feto que para la madre. Los principales
riesgos maternos incluyen los desgarros perineales graves y hemorragia
posparto, generalmente por atonía uterina. En el neonato, la lesión
neuromusculoesquelética significativa y la asfixia constituyen una preocupación. La
lesión más frecuente es la del plexo braquial. Los riesgos de distocia de hombros
aumentan en presencia de macrosomía fetal, obesidad materna, segunda etapa de
parto prolongada y un evento anterior. Hay correspondencia entre el aumento de la

14
incidencia de distocia de hombros y el aumento del peso al nacer. La combinación de
macrosomía fetal y diabetes mellitus materna aumenta la frecuencia de esta distocia.
4.1. Manejo de la distocia de hombros:
- Inicialmente, realizar un intento de tracción suave.
- Realizar episiotomía para reducir la obstrucción y dejar espacio para la
manipulación.
- Maniobra de McRoberts: pedirle a la paciente que flexione ambos muslos y lleve
las rodillas bruscamente hacia el pecho o pedirle a dos asistentes que empujen
firmemente las rodillas flexionadas hacia el pecho.
- Solicitar que un colega aplique presión suprapúbica (Conarem 2022). Nunca en
fondo uterino. Mientras se aplica una tracción firme y continua hacia abajo sobre
la cabeza fetal para mover el hombro. Evitar ejercer tracción excesiva sobre la
cabeza ya que puede producir una lesión en los plexos braquiales.
La mayoría de los profesionales utiliza inicialmente la presión suprapúbica porque tiene
la ventaja de la simplicidad ya que sólo se necesita un asistente. Estas maniobras
resolverán la mayoría de los casos de distocia de hombros.
5. Tercera etapa del trabajo de parto: empieza inmediatamente después del
nacimiento fetal y termina con la expulsión de la placenta. Los objetivos son obtener
una placenta íntegra y evitar la inversión uterina o hemorragia posparto. Para prevenir
una inversión uterina no debe tirarse del cordón umbilical para extraer la placenta. Los
signos de la separación incluyen un repentino chorro de sangre a la vagina, un fondo
globular más firme, un alargamiento del cordón umbilical a medida que la placenta
desciende hacia la vagina y elevación del útero hacia el abdomen. Cuando existe
hemorragia y no es posible extraer la placenta, está indicado extraerla en forma
manual. El manejo expectante de la tercera fase del trabajo de parto supone esperar
los signos de separación placentaria y permitir que la placenta salga de manera
espontánea o con ayuda por estimulación del pezón. El manejo activo consiste en
pinzar el cordón con rapidez, traccionarlo durante el alumbramiento de la placenta y
administrar oxitocina profiláctica, para limitar la hemorragia posparto. Los uterotónicos
desempeñan un papel esencial en la disminución de la pérdida de sangre el
posparto. Se recomienda la oxitocina como un agente de primera línea. Los
uterotónicos se administran antes o después de la expulsión placentaria.
6. Cuidado inmediato posparto: la hora que transcurre inmediatamente después de la
expulsión de la placenta es crítica. Durante este intervalo, las laceraciones se reparan.
Este es el momento en el que es más probable la hemorragia posparto como
resultado de atonía uterina.
6.1. Laceraciones: las laceraciones del tracto genital inferior pueden afectar el cuello
uterino, la vagina o el perineo. Las laceraciones de tercer y cuarto grado se se
consideran lesiones obstétricas del esfínter anal, se acompañan de hemorragia más
abundante, mayor dolor puerperal, dehiscencias de la herida o riesgo de infección. A
largo plazo, se acompañan de mayor frecuencia de incontinencia anal y dispareunia.

15
6.2. Episiotomía: es una incisión del pudendo. Las episiotomías de línea media y
mediolateral son los dos tipos principales. Las estructuras involucradas reflejan los
encontrados en la laceración de segundo grado, y su reparación es análoga. La
episiotomía se completa cuando la cabeza es visible durante una contracción a un
diámetro de aproximadamente 4 cm (coronación). La episiotomía de línea media tiene
una mayor probabilidad de producir desgarro del esfínter anal. Las tasas de dolor y
dispareunia a corto plazo son similares o aumentan con la episiotomía mediolateral
(Conarem 2023). Las episiotomías mediolaterales requieren menos tiempo y sutura
para la reparación. Así, la episiotomía mediolateral puede ser la incisión preferida. Se
prefiere el uso restringido de la episiotomía en lugar del uso rutinario. La episiotomía
puede considerarse para indicaciones como distocia de hombros, parto de nalgas,
macrosomía fetal, parto vaginal operatorio, posiciones occípito posteriores persistentes,
longitud perineal marcadamente corta, y otros casos en los que la imposibilidad de
realizar una episiotomía resulta en ruptura perineal significativa.

Parto de nalgas

1. Generalidades: esta posición fetal es más frecuente en momentos alejados del

término del embarazo. En la presentación pelviana franca, las extremidades inferiores
se flexionan a nivel de la cadera y se extienden a nivel de las rodillas y los pies yacen
cerca de la cabeza. En la presentación pelviana completa, ambas caderas están
flexionadas y una o ambas rodillas están flexionadas. Con una presentación pelviana
incompleta, una o ambas caderas están extendidas. Una presentación de pie es
pelviana incompleta con uno o ambos pies debajo de las nalgas. En los fetos pelvianos
a término, en 5% el cuello puede estar extremadamente hiperextendido y se utiliza el
término “feto que mira a las estrellas” (Conarem 2023). Con esta hiperextensión, el
parto vaginal puede traer como resultado lesiones en la médula espinal cervical, si se lo
identifica a término es indicación para parto por cesárea. Con la posición transversal y
similar hiperextensión en el cuello fetal, el término que se aplica es “feto volante”.
2. Factores de riesgo: los factores de riesgo son edad gestacional pretérmino,
volumen de líquido amniótico extremos, embarazo múltiple, hidrocefalia, anencefalia,
anomalías uterinas, placenta previa, tumores pélvicos y parto pélvico previo.
3. Complicaciones del parto: ya sea con parto por cesárea o por vía vaginal, las
laceraciones genitales pueden ser problemáticas. Con la cesárea, se puede extender la
incisión de la histerotomía. Con parto vaginal, la salida posterior de la cabeza a través
de un cuello uterino incompleto o con aplicación de fórceps puede causar laceraciones
de la pared vaginal o cervical, e incluso ruptura uterina. El prolapso de cordón es
más frecuente en los fetos con presentación pélvica. El traumatismo del parto
puede incluir fracturas del húmero, clavícula y fémur. La displasia de cadera es más
frecuente en la presentación pélvica.
4. Manejo del parto: el trabajo de parto en la presentación pelviana avanza más
lentamente. La expulsión espontánea es la excepción y el parto vaginal típicamente

16
requiere la participación de un asistente capacitado. En todos los partos pelvianos, a
menos que el perineo esté relajado de modo total, se debe hacer una episiotomía. Las
nalgas se pueden liberar de modo espontáneo hasta el ombligo, una vez que las nalgas
han pasado más allá del introito vaginal, el abdomen, el tórax, los brazos y la cabeza
deben ser liberados rápidamente. La aparición de una axila indica que ha llegado el
momento de extraer los hombros. La cabeza fetal se extrae normalmente con fórceps o
por una de las diversas maniobras (Maniobra de Mauriceau, Maniobra modificada de
Praga), así se evita la hiperextensión del cuello fetal.

Parto vaginal instrumental

1. Generalidades: son partos vaginales que se llevan a cabo con ayuda de un fórceps
o un dispositivo de aspiración o vacuum. La función más importante de ambos
dispositivos es la tracción. Está indicada en cualquier situación que ponga en peligro a
la madre o al feto y que probablemente se alivie con el parto. Algunas indicaciones
suelen ser patrones inquietantes de ritmo cardiaco fetal y la separación
prematura de placenta. Las indicaciones maternas más frecuentes son el agotamiento
y la prolongación de la segunda fase del trabajo de parto. Para la extracción por
aspiración, el feto debe tener cuando menos 34 semanas de edad gestacional.
2. Morbilidad: el parto vaginal quirúrgico se relaciona con tasas más altas de
laceraciones de tercer y cuarto grados, y de la pared vaginal y del cuello uterino.
Éstas ocurren más frecuentemente con los fórceps. Las lesiones perinatales agudas
son más comunes con el parto vaginal instrumental que con la cesárea o parto vaginal
espontáneo, y son más frecuentes en la extracción por aspiración. Las lesiones
asociadas incluyen cefalohematomas, hemorragia subgaleal o retiniana, ictericia
neonatal secundaria, distocia de hombros, fractura clavicular y laceraciones del cuero
cabelludo. El parto vaginal con fórceps tiene una mayor frecuencia de lesión del nervio
facial, del plexo braquial, fractura de cráneo deprimida y abrasión corneal.
3. Prueba de parto vaginal quirúrgico: cuando no es posible aplicar
satisfactoriamente un fórceps, el procedimiento se suspende y se lleva a cabo una
extracción por aspiración o una cesárea. Los factores vinculados al fracaso de un parto
instrumental son la posición occipitoposterior persistente y peso al nacer >4000 gr. La
instrumentación secuencial implica con mayor frecuencia un intento de extracción con
vacuum seguido de uno con fórceps.

Bibliografía:
● F Gary Cunningham, John Whitridge Williams, & Al, E. (2019). Williams
obstetricia (25th ed.). Mcgraw-Hill Education, Cop.
● Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social. (2018). Manual Nacional de
Normas de Atención de las Principales Patologías Obstétricas (1ra edición).

17
 Tests varios

15 Semana - Ginecoobstetricia

1 De los elementos constituyentes de la matriz del tejido cérvico uterino el factor

determinante de la disposición estructural del cérvix que corresponde a (pág 409, ed
25. Conarem 2023):
a) Glicosaminoglicanos
b) Proteoglucanos
c) Elastina
d) Colágeno (Los constituyentes de la matriz incluyen colágeno de tipos I, III y IV,
proteínas matricelulares, glucosaminoglucanos, proteoglucanos y fibras elásticas. De
estos, el colágeno es en gran parte responsable de la disposición estructural del cuello
uterino)

2 Durante el periodo de expulsión de la placenta y membranas (3ra fase del parto),

existen dos mecanismos: uno de ellos, cuando la placenta se separa primero en la
periferia y la sangre acumulada entre las membranas y la pared uterina escapa por la
vagina se denomina (pág 416, ed 25. Conarem 2023):
a) Mecanismo de Schultz (En este proceso, conocido como mecanismo de Schultze de
expulsión placentaria, la sangre del sitio placentario se vierte en el saco de la
membrana y no se escapa externamente hasta después de la extrusión de la placenta)
b) Mecanismo de Duncan (En la otra forma de extrusión placentaria, conocida como
mecanismo de Duncan, la placenta se separa primero en la periferia y la sangre se
acumula entre las membranas y la pared uterina y se escapa por la vagina. En esta
circunstancia, la placenta desciende de lado y su superficie materna aparece primero)
c) Mecanismo de Smith
d) Mecanismo inverso

3 La endotelina I, en el trabajo de parto (pág 417, ed 25. Conarem 2020):

a) Está vinculada con la proteína GAT 1 y AT 2
b) Inducen con fuerza la contracción endometrial (Debe ser miometrial: las
endotelinas son una familia de péptidos de 21 aminoácidos que inducen de manera
poderosa la contracción del miometrio)
c) Es un útero inhibidor
d) Incremente la actividad de la fosfolipasa A 2

4 La Fase del trabajo de parto activo, la cual posee tres etapas. Las mismas son (pág
411, ed 25. Conarem 2021):
a) Etapa de relajación uterina y etapa de contracción uterina

18
b) Etapa de borramiento y dilatación, etapa de separación de la placenta y etapa de
descenso fetal
c) Etapa de dilatación y borramiento, etapa de expulsión fetal y etapa de
separación de la placenta (El trabajo de parto: esta fase es sinónimo de trabajo de
parto activo, que habitualmente se divide en tres etapas. La primera etapa del parto es
la etapa de borramiento y dilatación cervical. La segunda etapa comienza cuando la
dilatación cervical se ha completado y finaliza con el parto, por tanto, la segunda etapa
del parto es la etapa de expulsión fetal. Por último, la tercera etapa comienza
inmediatamente después del parto y finaliza con la expulsión de la placenta, por
consiguiente, la tercera etapa del parto es la etapa de separación y expulsión de la
placenta)
d) Etapa de descenso de la cabeza fetal, etapa de rotación de cabeza fetal y etapa de
alumbramiento

5 Todo lo siguiente es correcto acerca de las contracciones de Braxton Hicks, excepto

una (pág 403, ed 25):
a) Son contracciones del miometrio de baja intensidad que se sienten durante la fase
de reposo (Fase de reposo es la fase de inactividad del miometrio)
b) Normalmente no causan dilatación cervical
c) Las contracciones son más comunes hacia el final del embarazo
d) Estas contracciones son más comunes en nulíparas (Son comunes
especialmente en multíparas)
e) Se las conocen como trabajo de parto falso

6 Para que la cabeza fetal promedio pase a través del cuello uterino, el canal debe
dilatarse a un diámetro aproximado de (pág 413, ed 25):
a) 15 cm
b) 10 cm (En este momento, se dice que el cuello uterino está completa o totalmente
dilatado)
c) 7 cm
d) 20 cm
e) 5 cm

7 Indique en qué consiste el mecanismo de Schultze de expulsión de las membranas

ovulares (pág 416, ed 25):
a) Consiste en la expulsión de la placenta y las membranas ovulares posterior al parto,
siempre y cuando no haya retención placentaria
b) Es cuando la sangre del sitio placentario se vierte en el saco de la membrana y
no escapa al exterior hasta después de la expulsión de la placenta (Después de
que la placenta se ha desprendido, puede ser expulsada por el aumento de la presión
abdominal. El hematoma retroplacentario sigue la placenta o se encuentra dentro del
saco invertido formado por las membranas. En este proceso, conocido como

19
mecanismo de Schultze de expulsión placentaria, la sangre del sitio placentario se
vierte en el saco de la membrana y no se escapa externamente hasta después de la
extrusión)
c) Es cuando la placenta se separa primero en la periferia y la sangre acumulada entre
las membranas y la pared uterina escapa por la vagina, descendiendo la placenta de
forma lateral y su superficie materna aparece primero (Este es el Mecanismo de
Duncan de expulsión de membranas ovulares)
d) Ninguna es correcta

8 Si usted tacta a una paciente en la fase de descenso fetal por el canal del parto y
detecta la sutura sagital muy próxima al pubis y estamos ante un parietal posterior más
descendido, estamos ante (pág 427, ed 25. Conarem 2023):
a) Asinclitismo posterior (Si la sutura sagital se encuentra cerca de la sínfisis, se
presentará una mayor parte del hueso parietal posterior, y la condición se denomina
asinclitismo posterior)
b) Asinclitismo anterior (Si la sutura sagital se acerca al promontorio sacro, una mayor
parte del hueso parietal anterior entra en contacto con los dedos del examinador, y la
condición se denomina asinclitismo anterior)
c) Sinclitismo
d) Sinclitismo anterior

9 Durante el periodo expulsivo del trabajo de parto en una presentación cefálica, luego
de la salida de la cabeza fetal se produce la rotación externa que indica Io siguiente
(pág 431, ed 25. Conarem 2023):
a) El diámetro biacromial ha rotado en el diámetro anteroposterior de la pelvis (La
restitución de la cabeza a la posición oblicua es seguida por una rotación externa
completa para alcanzar nuevamente una posición transversal. Este movimiento
corresponde a la rotación del cuerpo del feto y sirve para relacionar su diámetro
bisacromial con el diámetro anteroposterior de la salida pélvica)
b) Se produjo el descenso del hombro anterior por debajo de la sínfisis materna
(Expulsión: casi inmediatamente después de la rotación externa, el hombro anterior
aparece bajo la sínfisis del pubis, y el perineo pronto se dilata por el hombro posterior)
c) El diámetro oblicuo izquierdo materno se puso en concordancia con el diámetro
biparietal
d) Se produjo el descenso del hombro posterior por fuera del coxis materno

10 La parte del feto que toma contacto con el estrecho superior, ocupando gran parte
de este, y que puede evolucionar por sí misma dando lugar a un mecanismo del parto
se llama (Respuesta en bibliografía anterior. Schwarcz, pág 44, ed 6. Conarem 2018):
a) Situación (Es la relación que existe entre el eje longitudinal del feto, el eje
longitudinal del útero y el eje longitudinal de la madre)

20
b) Posición (Es la relación del punto guía con el lado izquierdo o derecho de la pelvis
materna)
c) Presentación (Es la parte del feto que toma contacto con el estrecho superior,
ocupándolo en gran parte, y que puede evolucionar por sí misma, engendrando un
mecanismo de parto)
d) Altura de la presentación
e) Variedad de posición (Es la relación que guarda el punto de guía con una de las
extremidades de los principales diámetros maternos)

11 La posición se refiere a la relación de una porción elegida arbitrariamente de la parte

de presentación fetal hacia el lado derecho o izquierdo del canal del parto. La variedad
de porción más común en los embarazos es (pág 423, ed 25):
a) Occipito izquierda (Aproximadamente dos tercios de todas las presentaciones de
vértice están en la posición occipital izquierda, y un tercio en la derecha)
b) Occipito derecha (Un tercio de todas las presentaciones de vértice)
c) Acromion derecha
d) Acromion izquierda
e) Occipito iliaca transversa

12 Indique la opción falsa acerca de las maniobras de Leopold (pág 424 y 426, ed 25):
a) Primera maniobra: estática fetal (La primera maniobra evalúa el fondo uterino.
Permite la identificación de la estática fetal y la determinación de cuál polo fetal
-cefálico o pelviano- ocupa el fondo)
b) Segunda maniobra: orientación fetal (La segunda maniobra se realiza cuando las
palmas se colocan a ambos lados del abdomen materno y se ejerce una presión suave
pero profunda. Cuando se comprueba si la espalda está en dirección anterior,
transversal o posterior, se puede determinar la orientación fetal)
c) Tercera maniobra: actitud fetal (La tercera maniobra ayuda en la confirmación de
la presentación fetal. El pulgar y los dedos de una mano agarran la parte inferior del
abdomen materno justo por encima de la sínfisis del pubis. Si la parte de presentación
no está encajada, se sentirá una masa móvil, por lo general la cabeza)
d) Cuarta maniobra: grado de descenso (La cuarta maniobra ayuda a determinar el
grado de descenso. El examinador se coloca frente a los pies de la madre y los dedos
de ambas manos se colocan en los lados de la parte de presentación. Ejerciendo una
presión profunda en dirección del eje de la entrada pélvica. En muchos casos, cuando
la cabeza ha descendido a la pelvis, el hombro anterior o el espacio creado por el
cuello pueden diferenciarse con facilidad de la cabeza dura)

13 La definición estricta de parto es (pág 431, ed 25):

a) Presencia de contracciones uterinas que pueden producir dilatación, pero puede o
no producir borramiento

21
b) Presencia de dilatación y borramiento, inclusive en ausencia de contracciones
uterinas
c) Presencia de contracciones uterinas que provocan un desgaste y una
dilatación del cuello uterino demostrables (Se pueden usar varios métodos para
marcar su inicio, uno define el inicio como la hora en que las contracciones dolorosas
se vuelven regulares)
d) Presencia de contracciones cervicales que produce dilatación y borramiento
demostrarles del cuello uterino (Las contracciones son uterinas, no cervicales)
e) Ninguna es correcta

14 El umbral a considerar para la fase de trabajo de parto activo es (pág 433, ed 25):
a) Dilatación del cuello uterino de tres a seis centímetros o mayores, en
presencia de contracciones uterinas (Por tanto, se puede considerar que la
dilatación cervical de 3 a 6 cm o más, en presencia de contracciones uterinas,
representa el umbral para el parto activo. OBS: en nulíparas)
b) Dilatación del cuello uterino de 3 a 5 milímetros o mayor, en presencia de
contracciones uterinas
c) Dilatación del cuello uterino de tres a cinco centímetros o menos en presencia de
contracciones uterinas
d) Presencia de contracciones uterinas de 3 o más en 10 minutos, aunque no haya
dilatación cervical

15 Se habla de progreso insatisfactorio en la fase activa de la primera etapa del trabajo

de parto (Manual 2018, pág 187, ed 1. Conarem 2022):
a) Contracciones regulares y frecuentes después de la fase latente
b) No descenso de la presentación fetal con dilataciones avanzadas (Los
hallazgos que sugieren un progreso insatisfactorio en la fase activa de la primera etapa
del trabajo de parto son: *contracciones irregulares e infrecuentes después de la fase
latente; *tasa de dilatación del cuello uterino más lenta que 1 cm por hora durante la
fase activa del trabajo de parto, partograma con dilatación del cuello uterino a la
derecha de la línea de alerta; *presentación fetal que no apoya sobre el cuello; *no
descenso de la presentación fetal con dilataciones avanzadas o en período expulsivo,
segunda etapa. El progreso insatisfactorio del trabajo de parto puede conducir a un
trabajo de parto obstruido con compromiso materno y fetal)
c) Descenso fetal, en periodo expulsivo (segunda etapa)
d) Presentación fetal firmemente apoyada en el cuello

16 Se define distocia dinámica (Manual 2018, pág 184, ed 1. Conarem 2021 y 2020):
a) Conjunto de alteraciones de la estática fetal que impiden el progreso del trabajo de
parto (Definición de distocias de causas fetales: de la estática fetal. Son las situaciones
anómalas -que son oblicuas y transversas- y las presentaciones anómalas, las
cefálicas -variedades occipito posterior y deflexionadas- y las pelvianas)

22
b) Alteración de la forma, dimensión o inclinación de la pelvis materna que dificulta o
imposibilita un parto vaginal (Definición de distocias óseas)
c) Conjunto de alteraciones (frecuencia, intensidad, regularidad), de la
contracción uterina que interfiere en la progresión normal del parto
d) Alteración de los tejidos blandos que participan en el trabajo de parto y cuya
disfunción anatomo estructural dificulta el trabajo de parto normal (Definición de
distocias de partes blandas. Comprende alteraciones en útero, cuello del útero, vagina,
vulva y periné; habitualmente se deben a tumores, cicatrices, atresias, tabiques u otras
malformaciones congénitas o tumorales genitales o extragenitales)

17 Las dos causas más frecuentes de desaceleración tardía en una cardiotocografía

intra parto son (pág 466, ed 25. Conarem 2023):
a) Hipertensión portal materna y exceso de movimientos fetales.
b) Nudo de cordón y pinzamiento de cordón por el feto
c) Hipotensión materna por analgesia epidural e hiperestimulación con oxitocina
(En general, cualquier proceso que produzca hipotensión materna, actividad uterina
excesiva o disfunción placentaria puede inducir desaceleraciones tardías. Las dos
fuentes más comunes son la hipotensión de la analgesia epidural y la hiperactividad
uterina de estimulación con oxitocina)
d) La presencia de polihidramnios al final del embarazo y la detección de
placentomegalia

18 La utilización del pH de la sangre capilar del cuero cabelludo fetal para confirmar el
sufrimiento fetal se debe a que éste es (pág 470, ed 25. Conarem 2023):
a) Mayor que el de la sangre venosa umbilical
b) Similar que el de la sangre venosa umbilical
c) Similar al de la sangre arterial umbilical (El pH de la sangre del cuero cabelludo
capilar fetal es por lo general más bajo que el de la sangre venosa umbilical y se
acerca al de la sangre arterial umbilical. En un algoritmo, si el pH es ≥7.25, se observa
trabajo de parto, y si está entre 7.20 y 7.25, la medición del pH se repite dentro de los
30 minutos. Si el pH es <7.20, se recoge de inmediato otra muestra de sangre del
cuero cabelludo, y se lleva a la madre a un quirófano y se prepara para la cirugía)
d) Menor que el de la sangre arterial umbilical

19 En muchos casos de síndrome de aspiración meconial, es un indicador sugestivo de

hipoxia crónica fetal (pág 474, ed 25. Conarem 2023):
a) Concentración de eritropoyetina fetal (La creciente evidencia indica que muchos
recién nacidos con síndrome de aspiración de meconio han sufrido hipoxia crónica
antes del nacimiento. Blackwell y asociados (2001) encontraron que 60% de los recién
nacidos diagnosticados con síndrome de aspiración de meconio tenía un pH sanguíneo
de la arteria umbilical ≥7.20, lo que implica que el síndrome no estaba relacionado con

23
la condición neonatal en el momento del parto. De manera similar, los marcadores de
hipoxia crónica, como los niveles elevados de eritropoyetina fetal y el aumento de
glóbulos rojos nucleados en recién nacidos, sugieren que la hipoxia crónica está
involucrada en muchos casos de síndrome de aspiración de meconio)
b) Concentración meconial en el líquido amniótico
c) Recuento de plaquetas en sangre fetal
d) Concentración de sodio en plasma fetal

20 ¿Cuál de los siguientes criterios de valoración de la frecuencia cardíaca fetal

corresponde a la categoría III: anormal? (pág 473, ed 25. Cuadro 24-2. Conarem
2022):
a) Desaceleraciones tardías ausentes (Categoría I-Normal, incluye todo lo siguiente:
*Frecuencia inicial: 110-160 lpm, *Variabilidad de FHR inicial: moderada,
*Desaceleraciones tardías o variables: ausentes, *Desaceleraciones tempranas:
presentes o ausentes, *Aceleraciones: presentes o ausentes)
b) Taquicardia (Categoría II-Indeterminado, incluir todos los trazados FHR no
categorizados como Categoría I o III. Los trazados de Categoría II pueden representar
una fracción apreciable de los encontrados en la atención clínica. Los ejemplos
incluyen cualesquiera de los siguientes: Frecuencia inicial: *Bradicardia no
acompañada por variabilidad inicial ausente *Taquicardia. Variabilidad de FHR inicial:
*Variabilidad mínima inicial, *Variabilidad inicial ausente no acompañada de
desaceleraciones recurrentes, *Variabilidad marcada de la línea basal. Aceleraciones:
*Ausencia de aceleraciones inducidas después de la estimulación fetal.
Desaceleraciones periódicas o episódicas: *Desaceleraciones variables recurrentes
acompañadas de variabilidad inicial mínima o moderada, *Desaceleración prolongada
≥2 min pero <10 min, *Desaceleraciones tardías recurrentes con variabilidad inicial
moderada, *Desaceleraciones variables con otras características, como retorno lento a
la línea basal, “rebasamientos” u “hombros”)
c) Desaceleraciones tardías recurrentes (Categoría III-Anormal, incluye: *Variabilidad
FHR inicial ausente y cualesquiera de los siguientes: desaceleraciones tardías
recurrentes, desaceleraciones variables recurrentes, bradicardia; *Patrón sinusoidal)
d) Aceleraciones ausentes

21 La hipotensión materna es una complicación frecuente luego de la utilización de un

anestésico preparto y esto se debe principalmente a (pág 491, ed 25. Conarem 2023):
a) Obstrucción del retorno venoso secundario a la compresión pulmonar de grandes
vasos
b) Aumento de la frecuencia cardíaca, con la consecuente disminución del gasto
cardiaco luego de la inyección
c) Vasodilatación por el bloqueo simpático (La hipotensión es una complicación
común que puede desarrollarse poco después de la inyección del agente anestésico

24
local. Es la consecuencia de la vasodilatación por bloqueo simpático, y se agrava por el
retorno venoso obstruido debido a la compresión uterina de los grandes vasos. En la
posición supina, incluso en ausencia de hipotensión materna medida en la arteria
braquial, el flujo sanguíneo de la placenta todavía puede reducirse de manera
significativa. El tratamiento incluye desplazamiento uterino por posicionamiento del
paciente en el lateral izquierdo, hidratación cristaloide intravenosa e inyecciones en
bolo intravenoso de efedrina o fenilefrina)
d) Vasoconstricción de la arteria umbilical fetal y vasos placentarios

22 De los siguientes, indique qué fármacos no utilizaría para promover la maduración

cervical en la inducción del trabajo de parto (pág 410, 506 al 509, ed 25):
a) Prostaglandina E2 (Dinoprostona es el análogo sintético. El gel y las formulaciones
de inserciones vaginales de liberación prolongada están indicadas para la maduración
cervical antes de la inducción del parto. Pág 506)
b) Prostaglandina F2 alfa (El tratamiento para promover la maduración cervical para la
inducción del trabajo de parto incluye la aplicación directa de prostaglandinas PGE2 y
PGF2 alfa. Las prostaglandinas probablemente modifiquen la estructura de la matriz
extracelular para ayudar a la maduración. Pág 410)
c) Prostaglandina E1 (Misoprostol, Cytotec, es el análogo sintético. En comparación
con la PGE2 intracervical o intravaginal, las tabletas de misoprostol administradas por
vía vaginal ofrecen una eficacia equivalente o superior para la maduración cervical o la
inducción del parto. Pág 507)
d) Oxitocina (Se utiliza como método de inducción y aumento. El objetivo de la
inducción o aumento es lograr que la actividad uterina sea suficiente para producir
cambios cervicales y descendencia fetal, al tiempo que se evita el desarrollo de un
estado fetal no tranquilizador. Pág 509)
e) Ninguna es correcta

23 En la episiotomía media, es característico de esta técnica respecto a la mediolateral,

Io siguiente (pág 530, ed 25. Conarem 2023):
a) La reparación quirúrgica resulta más difícil (Los autores también informaron que las
episiotomías mediolaterales requerían menos tiempo y sutura para la reparación)
b) La cicatrización defectuosa es más frecuente
c) El dolor posoperatorio es mínimo (Pocos datos comparan directamente los tipos
de línea media y mediolateral. Como se señala, la episiotomía de línea media tiene una
mayor probabilidad de producir desgarre del esfínter anal. Las tasas de dolor
autopercibido y dispareunia a corto plazo son similares, o aumentan con la episiotomía
mediolateral)
d) La hemorragia resulta ser mayor

25
24 En una distocia de hombros, ¿qué maniobras realizaría?, marque lo correcto
(Williams, pág 521, ed 25 y Manual 2018, pág 188, ed 1. Conarem 2022):
a) Solicitar a un ayudante, presión sobre el fondo uterino
b) Proceder a realizar tracción continua sobre la cabeza ya expulsada
c) Pinzamiento precoz del cordón umbilical
d) Que un ayudante realice presión suprapúbica (Proceda a realizar las siguientes
maniobras: *Realice episiotomía para reducir la obstrucción y dejar espacio para la
manipulación. Verificar la vacuidad de la vejiga. *Pídale a la mujer que, acostada de
espaldas, flexione ambos muslos y lleve las rodillas hacia el pecho, lo más cerca que
pueda, Maniobra de Mc. Roberts, o pida a dos asistentes que empujen las rodillas
flexionadas firmemente hacia el pecho. *Solicite que un colega aplique presión
suprapúbica. NUNCA en FONDO uterino. Mientras aplique una tracción firme y
continua hacia abajo sobre la cabeza fetal para mover el hombro que está en situación
anterior debajo de la sínfisis del pubis; Evite ejercer tracción excesiva sobre la cabeza,
ya que puede producir una lesión en los plexos braquiales; recuerde la presión
suprapúbica puede además de disminuir el diámetro fetal, desplazar el hombro hacia
un oblicuo. *No aplique presión sobre el fondo del útero. Esto encajaría aún más el
hombro y puede ocasionar una rotura uterina)

25 Dentro de la clasificación de las presentaciones pélvicas, en el denominado feto

astrónomo, el mismo se encuentra con (pág 539 y 540, ed 25. Conarem 2023):
a) El eje del hombro fetal perpendicular al eje de sus caderas
b) La cabeza en hiperflexión forzada
c) La cabeza en hiperextensión extrema (En los fetos pelvianos a término, el cuello
puede estar extremadamente hiperextendido en quizás 5% y se utiliza el término “feto
que mira a las estrellas”. Con estos problemas, las anomalías uterinas o fetales pueden
ser más prevalentes y lamentables si no son identificadas previamente. Con esta
hiperextensión, el parto vaginal puede traer como resultado lesiones en la médula
espinal cervical. Por tanto, si se identifica a término, ésta es una indicación para parto
por cesárea)
d) Las nalgas por encima del estrecho superior de la pelvis materna

26 En el parto vaginal espontáneo, el de menor riesgo de comorbilidad tanto materna

es (pág 516, ed 25):
a) De vértice (De las vías de parto, el parto espontáneo de vértice presenta el menor
riesgo de comorbilidad materna)
b) De nalga
c) De frente
d) De bregma
e) Ninguna es correcta

26
27 Indique las estructuras afectadas en la laceración perineal de tercer grado (pág 528,
ed 25. Figura 27-13):
a) Piel perineal o epitelio vaginal (Laceración perineal de 1er grado: lesión en el epitelio
vaginal o en la piel perineal)
b) Piel perineal y músculos perineales (Laceración de 2do grado: lesión del perineo que
no afecta el complejo del esfínter anal pero involucra los músculos perineales
transversales bulbo-esponjosos y superficiales)
c) Piel perineal y esfínter externo del ano (Laceración de 3er grado: 3a. <50% del
esfínter anal externo está desgarrado; 3b. >50% del esfínter anal externo está
desgarrado, pero el esfínter anal interno permanece intacto; 3c. esfínter anal externo e
interno están desgarrados)
d) Piel perineal, esfínter anal externo e interno y mucosa rectal (Laceración de 4to
grado: el cuerpo perineal, el complejo completo del esfínter anal y la mucosa rectal
están lacerados)

28 El momento ideal de la realización de la episiotomía es (pág 529, ed 25):

a) Cuando la cabeza es visible
b) Durante la coronación (Si la episiotomía se realiza innecesariamente temprano, el
sangrado incisional puede ser considerable antes del parto. Si se realiza demasiado
tarde, no se evitarán las laceraciones. Típicamente, la episiotomía se completa cuando
la cabeza es visible durante una contracción a un diámetro de aproximadamente 4 cm,
es decir, coronación. Cuando se utiliza de conjunto con el parto con fórceps, la mayoría
realiza una episiotomía después de la aplicación de las cuchillas)
c) Cuando la cabeza se encuentra en el 3er plano de Hodge
d) Inmediatamente antes de que nazcan los hombros
e) En cualquier momento del trabajo de parto activo

29 Durante la salida de los hombros en el parto vaginal, la tracción excesiva de la

cabeza para la extracción de los hombros puede producir (pág 518, ed 25):
a) Lesión de la cabeza fetal
b) Lesión del cuello fetal
c) Lesión del plexo braquial (Durante el parto, se trata de no ejercer una fuerza
brusca o poderosa con el fin de evitar una lesión del plexo braquial fetal)
d) Lesión del plexo cervical
e) Ninguna es correcta

30 Son indicaciones frecuentes de parto vaginal quirúrgico o instrumental (pág 553, ed

25):
a) Separación prematura de la placenta (Si es técnicamente factible y puede lograrse
de manera segura, la terminación del trabajo de parto en la segunda etapa mediante
instrumentos de tracción se indica en cualquier condición que amenace a la madre o al

27
feto y que probablemente se alivie con el parto. Algunas indicaciones incluyen patrones
inquietantes de ritmo cardiaco fetal y separación prematura de la placenta)
b) Agotamiento uterino (Las indicaciones más comunes son el agotamiento y el trabajo
de parto prolongado en la segunda etapa)
c) Prolongación de la segunda fase del trabajo de parto
d) Infección intraparto (Algunas indicaciones maternas incluyen cardiopatía, riesgo
pulmonar, infección intraparto y ciertas afecciones neurológicas)
d) Todas son correctas

28