Gua de Manejo Hemorragia Posparto

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G%(a de )anejo He&orragia Pos"ar!o

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1 2E&341: 1rientar la pr5ctica clnica en el conte.to del Hospital 6niversitario para todos los estudiantes en pr5ctica7 m'dicos hospitalarios 8 especialistas de la instituci9n7 en la atenci9n de las pacientes con hemorragia posparto Aplicar los lineamientos t'cnico:cient(icos incluidos en la Gua de Pr5ctica Clnica7 basados en la evidencia cient(ica$ ;ograr resultados (avorables en la calidad de vida de nuestras pacientes a(ectadas con el (in de disminuir la aparici9n de lesiones7 secuelas7 re ingresos 8 estancias 0ue a(ectan el entorno (amiliar dentro de la evoluci9n de este tipo de patologas$ A;CA#CE: Esta gua ha sido dise<ada para ser aplicada por los M'dicos Especialistas en ginecoobstetricia7 personal asistencial de apo8o en el manejo de las pacientes$ El alcance inclu8e manejo inicial de los pacientes en el servicio de urgencias7 una ve= han sido compensados de sus situaciones clnicas urgentes 8 los dem5s servicios 0ue re0uieran por el >ervicio de ginecoobstetricia$ FECHA ?E EM3>31# @-!! MARC1 #1RMA&341 RE>P1#>A ;E: ;e8 !-- de !**+ ?ecreto !-!! de @--A Resoluci9n !-)+ de @--A Ane.o &'cnico ! Resoluci9n !)), de @--A Res )!@ @--A

G*+A E )ANE,O HE)ORRAGIA POSPARTO

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Catorce millones de mujeres su(ren de hemorragia obst'trica en el mundo cada a<o$ ;a hemorragia posparto continBa siendo uno de los principales contribu8entes de la morbimortalidad materna en pases en va de desarrollo7 como en Colombia7 donde en el a<o @--A solo (ue superada por los (en9menos hipertensivos como causa de muerte materna$ ;a incidencia mundial vara entre el )C 8 el @@C7 en !**- la 1M> report9 A--$--- muertes maternas a nivel mundial7 @,C de las cuales debidas a hemorragia$ En pases en va de desarrollo ocurren !)-$--muertes maternas al a<o por esta causa7 ! cada ) minutos$ En el ?epartamento del %uindo no e.iste una estadstica e.acta7 pero la hemorragia obst'trica 8 su principal aportante la hemorragia postparto son causa (recuente de morbilidad materna severa7 ocupando el segundo lugar como causa de muerte materna7 no siendo ma8or la incidencia por las cortas distancias de traslado al principal centro hospitalario del departamento7 pero evidenci5ndose graves (alencias en el manejo en las instancias locales$ LA HE)ORRAGIA POSPARTO PRI)ARIA -HPPP. Adem5s de la muerte7 la HPPP tiene consecuencias severas 8 complicaciones maternas como anemia7 hospitali=aci9n prolongada7 retraso o (alla en la lactancia7 necrosis hipo(isiaria7 trans(usiones7 shocD hemorr5gico7 coagulopata7 necrosis tubular aguda7 coma e histerectoma$ ;a prevenci9n7 el reconocimiento temprano 8 una r5pida intervenci9n son los principales pilares 0ue minimi=an su impacto negativo$ &odo el personal de salud 0ue interviene en el cuidado del parto debe tener en cuenta rutinariamente cada uno de los pasos en la prevenci9n de la HPPP$ Adem5s de conocer el plan de acci9n institucional una ve= se instaura la hemorragia$ En la pr5ctica obst'trica se debe establecer una (5cil identi(icaci9n de los pacientes 0ue est5n particularmente en alto riesgo de presentar una HPPP 8 permitir una pronta intervenci9n para 0ue ese e.cesivo sangrado no ocurra$ Medicamentos e instrumentos apropiados deben estar (5cilmente disponibles 8 ser conocidos por todo el e0uipo humano de sala de partos$ 1/ e0ini$iones ;a HPP primaria es la 0ue se presenta en las primeras @) horas postpartoE la 0ue ocurre despu's de 'ste tiempo hasta las seis semanas de puerperio se denomina hemorragia postparto secundaria o tarda$ >e ha propuesto varias de(iniciones para la primaria pero la m5s aceptada es la
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p'rdida sangunea igual o ma8or a ,-- mlE si la cantidad del sangrado es ma8or a !--- ml7 o si cual0uier volumen sanguneo perdido produce alteraci9n hemodin5mica no compensada (isiol9gicamente7 se considera como una HPP severa$ ?esa(ortunadamente la subestimaci9n del sangrado por parte de los obstetras se sitBa entre el @, F ,-C 8 entre los m'dicos generales puede ser ma8or cuando la valoraci9n visual se compara con un m'todo de medici9n m5s objetivo como el peso de las compresas7 la recolecci9n de la sangre en recipientes7 etc$ Es importante recordar 0ue durante la gestaci9n ocurre un aumento signi(icativo de la volemia Gapro.imadamente ,-C al (inal de la gestaci9n en embara=os Bnicos 8 "-C en gestaciones mBltiplesHE por ende en un parto normal se pierde siempre sangre7 pero no volemia puesto 0ue el volumen secuestrado en el espacio uteroplacentario vuelve a la circulaci9n sist'mica7 de all la buena tolerancia materna7 con inestabilidad hemodin5mica en las gestantes de bajo riesgo solo en p'rdidas superiores a !--- F !,-- centmetros de sangre7 pero e.istiendo pacientes 0ue se desestabili=an con una p'rdida sangunea menor7 como ocurre en mujeres con preeclampsia F eclampsia7 en an'micas 8 de baja estatura$ 6na mujer an'mica puede morir con p'rdidas sanguneas tan bajas como @,- a ,-c$c$ 2/ E!io'og(a 2 0a$!ores de riesgo En dos tercios de los casos de HPPP no se encuentra ningBn (actor de riesgo7 la valoraci9n antenatal del riesgo solo predice el )-C de los casos en 0ue se desarrollar5$ ;os (actores de riesgo m5s comunes 0ue predisponen a HPPP son: la prolongaci9n del tercer periodo del parto7 la preeclampsia7 los antecedentes de hemorragia posparto7 el embara=o gemelar7 el trabajo de parto prolongado7 el uso de o.itocina durante el trabajo de parto7 el embara=o mBltiple 8 la macrosoma$ >in embargo estudios observacionales de casos 8 controles 8 cohortes con amplios grupos poblacionales han establecido (actores de riesgo signi(icativos para HPPP segBn 1$ R$7 tales como: Episiotomia Gmediolateral 4s medianaH 1/34 Fase activa prolongada 3/1 Embara=o mBltiple +$+! Macrosoma (etal Gma8or de )--- grs$H @$-, Preeclampsia ,$-@ Antecedente de hemorragia postparto +$,,
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?uraci9n del tercer periodo del parto 4/5 Placenta previa !+ Ces5rea de urgencia * Retenci9n de placenta +$,$ Ta6'a 1/ C'asi0i$a$in de 'a HPP "ri&aria seg7n 'as $a%sas/

Condi$iones Pree8is!en!es
PBrpura trombocitop'nica En(ermedades hipertensivas Macrosorna Miomas uterinos &erapia anticoagulante ?e(iciencia de (actores de coagulaci9n En(ermedades sist'micas de naturale=a hemorr5gica Coagulopata de consumo$ ?is(unci9n Mulleriana Anemia Placenta acreta7 increta7 percreta7 previas$

So6redis!ensin %!erina9 a!on(a9 CI

Polihidramnios$ Embara=o mBltiple$ Parto vaginal intervenido$ &rabajo prolongado$ Corioamnionitis$ Agentes tocoliticos$ Anest'sicos halogenados$ Multiparidad$ Abruptio placentea$ Itero de couvelaire$ Placenta previa$ Retenci9n ovular$ 6so de o.it9cicos$ E.pulsivo prolongado

is!o$ias9 !ra%&a
3nversi9n aguda del Btero Ces5rea Parto precipitado$ Ciruga uterina previa 4ersi9n pod5lica E.tracci9n de pelvis F9rceps medio Parto obstruido Presentaci9n (etal anormal Ruptura uterina$

A los procesos etiopatog'nicos se les ha asignado el acr9nimo de Jlas Cuatro &K: &ono F &ejido F &rauma F &rombina$
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Ta6'a 2/ E!io"a!ogenia de 'a HPP9 :a$!ores in!ra"ar!o de riesgo/

Etiologa Patogenia Atona uterina >obredistensi9n uterina ?istocia din5mica por de(ecto Tono Anormalidades en la contracci9n uterina "-C 3n(ecci9n corio amni9tica Hipotona inducida por medicamentos Anomalas anat9micas del Btero Episiotoma 8 laceraciones Factores Riesgo Manejo e.pectante del 333 periodo del parto E.pulsivo prolongado Polihidrmanios Gestaci9n mBltiple Macrosoma (etal Parto precipitado &rabajo de parto prolongado ?istocias mec5nicas Multiparidad Polisitolia RPM prolongada Pire.ia >ul(ato de Mg7 ni(edipina7 salbutamol7 anestesia general7 uso prolongado de o.itocina Miomatosis uterina Anomalas mullerianas 3nducci9n del & de parto ?istocias mec5nicas Parto precipitado Mala posici9n (etal Parto instrumentado Mal posici9n Encajamiento pro(undo de la cabe=a Ciruga uterina previa &racci9n (uerte del cord9n Cord9n corto Multiparidad Relajaci9n uterina Acretismo placentario Alumbramiento incompleto Acretismo placentario Ciruga previa uterina Multiparidad Placenta anormal por ecogra(a HE;;P

Trauma ;esi9n del tracto genital @-C

E.tensiones 8 laceraciones ces5rea Ruptura uterina 3nversi9n uterina

Tejido Retenci9n restos ovulares !-C

Restos 1vulares Placenta anormal Retenci9n cotiledones o l9bulo succenturiado ?es9rdenes de la

&rombina
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Anormalidades de la coagulaci9n !C

coagulaci9n ad0uiridos durante el embara=o P&3 4on Lillebrand Hemo(ilia &rombocitopenia?olor C3? Pre eclampsia Mbito 3n(ecci9n severa Abruptio Embolismo de ;A Anticoagulaci9n por medicamentos

Muerte (etal intrauterina Pire.ia Hemorragia anteparto Colapso agudo

PREVENCION E LA HPPP Correcci9n de la anemia anteparto$ Parto institucional$ Prestador del servicio cali(icado$ Criterio ra=onable para la inducci9n del trabajo de parto$ ?iligenciamiento de partograma$ Manejo activo del alumbramiento$ E.tracci9n activa de la placenta$ Masaje bimanual$ 6so de o.itocina$ 1bservaci9n sin va oral @ horas gestantes de bajo riesgo de HPPP ) horas gestantes de alto riesgo de HPPP

3/ EVI ENCIA ; RECO)EN ACIONES 3a: Evidencia obtenida de la revisi9n sistem5tica de meta:an5lisis de trabajos controlados 8 aleatori=ados$ 3b: Evidencia obtenida por al menos un trabajo controlado 8 aleatori=ado$ 33a: Evidencia obtenida por al menos un estudio controlado bien dise<ado sin aleatori=aci9n$ 33b: Evidencia obtenida por al menos un estudio bien dise<ado casi e.perimental$ 333: Evidencia obtenida de estudios descriptivos bien dise<ados no e.perimentales como estudios comparativos7 estudios de correlaci9n 8 estudios de casos$
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34: Evidencia obtenida de in(ormes u opiniones de comit' de e.pertos 8No e.periencia clnica de autoridades reconocidas$ REC1ME#?AC3M# A: Evidencia 3a7 8 3b$ REC1ME#?AC3M# : Evidencia 33a7 33b7 8 333 REC1ME#?AC3M# C: Evidencia 34 &odas las gestantes deben recibir suplementos hematnicos7 8 la anemia debe tratarse adecuadamente7 investigar la causa7 aumentar los suplementos7 inclu8endo la administraci9n parenteral7 8 las trans(usiones en las gestantes con riesgo signi(icativo de HPPP$ G RECO)EN ACI=N CH El control prenatal debe garanti=ar el conocimiento 8 entendimiento de los riesgos del parto domiciliario$ >iendo el uso de o.itocina por periodos prolongados7 8 la ces5rea de urgencia (actores de riesgo signi(icativos para HPP7 la inducci9n del trabajo de parto debe tener un claro criterio 0ue la indi0ue$ El prestador del servicio cali(icado constitu8e re0uisito indispensable para la reducci9n de la mortalidad materna por HPPP7 el an5lisis de casos G)! muertesH en la >eccional de >alud de Antio0uia utili=ando la metodologa del JCamino para la supervivencia maternaK propuesta de la 1P> 8 de la 1M> G!**AH 0ue identi(ica + retrasos7 !O de la comunidad para identi(icar la en(ermedad a consultar7 @O di(icultades de acceso al servicio de salud 8 +O de(iciencias en la calidad o en la oportunidad en la atenci9n7 encontr9 retraso + en un PPC de las gestantes (allecidas7 evidenci5ndose no s9lo (allas en el manejo del alumbramiento 8 ausencia de su consignaci9n en la historia clnica7 sino implementaci9n del alumbramiento activo en solo !AC de los casos7 insu(iciente administraci9n de l0uidos endovenosos en el ,-C7 no revisi9n del canal del parto en el ""C7 no uso de o.itocina en el ,-C de las muertes7 subvaloraci9n de la hemorragia en el ,!$+C 8 subvaloraci9n del cuadro clnico en el @+C7 un retraso de + horas para el inicio de hemoderivados7 8 (alencias crticas para de(inir la ciruga en casos 0ue la ameritaban$ El diligenciamiento del partograma7 adem5s de obligatorio7 8 de las bondades demostradas en la toma de decisiones7 con contundencia disminu8e la incidencia de trabajo de parto prolongado7 causa (recuente e inadvertida de HPPP$
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El manejo activo del tercer perodo del parto es el m'todo 0ue m5s reduce la aparici9n de HPPP7 se ha demostrado 0ue reduce en m5s de un A-C su incidencia7 la disminuci9n del hematocrito 8 la necesidad de trans(usi9n7 mencion5ndose por algunos investigadores 0ue el solo manejo activo del alumbramiento disminu8e la p'rdida sangunea en alrededor de ,-- cc$ GRECO)EN ACI=N AH$

E' &anejo a$!i?o in$'%2e: &racci9n (irme 8 permanente del cord9n con sostenimiento Gcontra F tracci9nH suprapBbico del Btero GManiobra de CreedeH$ >e debe traccionar el cord9n una ve= se ha8a administrado la o.itocina$ En cinco importantes estudios controlados no se encontr9 un riesgo aumentado de inversi9n uterina ni de separaci9n del cord9n con la reali=aci9n de esta maniobra7 siempre 8 cuando sea reali=ada por manos e.pertas$ Masaje uterino7 despu's del alumbramiento desde el (ondo7 a8uda a mantener un tono adecuado GFederaci9n 3nternacional de Ginecologa 8 1bstetricia7 F3G1 @--)H$ ;a o.itocina es el medicamento de elecci9n para la pro(ila.is del HPPP$ ?entro de sus ventajas est5 el r5pido inicio de acci9n7 @ a + minutos despu's de su aplicaci9n7 carece de e(ectos secundarios importantes como la elevaci9n de la presi9n arterial o las contracciones tet5nicasE la o.itocina no incrementa el riesgo de retenci9n del placenta GRR !$!"E 3C *,C -$"* F !$"+H ni prolonga el tercer periodo del parto 8 puede ser administrada una ve= ocurra la salida del hombro anterior (etal generalmente un minuto despu's de 'steE e.isten varios protocolos para la administraci9n de la dosis pro(il5ctica: , 6nidades 34 lentamente7 !- 6nidades 3M7 @- 6nidades en !$--- cc$ de >oluci9n >alina o Hartman a !,- ccNhr$ Hasta el momento no ha8 evidencia de cu5l es el mejor m'todo$ El uso rutinario pro(il5ctico de la o.itocina reduce en ,-C la aparici9n de HPPP GRR -$,E 3C *,C -$,+ F -$)*H 8 disminu8e hasta en ,-C la necesidad de utili=ar otros medicamentos uterot9nicos una ve= se ha iniciado la HPPP GRR -$,E 3C *,C -$+* F -$A)H$ -RECO)EN ACI=N A./

Como alternativa de manejo en el Hospital ?epartamental 6niversitario del %uindo J>an 2uan de ?iosK un protocolo indica !- 6nidades de o.itocina en ,-- cc de soluci9n salina o Hartman en gestante de bajo riesgo para HPPP 8 de @- unidades
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en igual diluci9n si el riesgo es alto7 administr5ndose a !-- ccNh$ En caso de embara=os mBltiples su administraci9n debe reali=arse hasta el parto del Bltimo (eto por ra=ones obvias$ ?entro de otros medicamentos uterot9nicos se cuenta con el misoprostol7 un an5logo de la postaglandina E!7 0ue actualmente no se considera de primera elecci9n para la prevenci9n rutinaria del la HPPP$ En un estudio reciente multic'ntrico7 aleatori=ado 8 doble ciego reali=ado por la LH17 se compar9 la o.itocina con el misoprostol GA-- mcgH como pro(il5cticosE se encontr9 0ue !- 6 de o.itocina 34 o 3M eran m5s e(ectivas en el manejo activo del 333 perodo del parto en instituciones donde el manejo activo es la norma$ El misoprostol es de gran a8uda en pases con escasos recursos econ9micos por su bajo costo7 (5cil disponibilidad 8 mnimos re0uerimientos de almacenamiento$ ;a dosis usual de misoprostol es de )-- a P-- microgramos va oral7 sublingual o rectal7 con pre(erencia por las primeras si el uso es pro(il5ctico$ ;a ergonovina GmetherginH no es considerada un medicamento para uso preventivo7 debido a sus indeseables e(ectos secundarios7 sin embargo muchos obstetras la usan Gsiempre por va 3MH en gestantes de alto riesgo de HPPP7 o cuando aprecian un sangrado inicial ma8or al esperado para un alumbramiento normal$ ;a tracci9n controlada del cord9n no ha sido estudiada independientemente por lo 0ue el e(ecto de la llamada conducta activa del alumbramiento puede deberse s9lo a la acci9n de la o.itocina7 sin embargo mientras no se distinga cu5l parte del protocolo es prescindible se debe reali=ar pre(erentemente en su totalidad$ El masaje uterino junto al manejo terap'utico activo se ha asociado a una menor p'rdida sangunea a los +- F A- minutos 8 menores dosis GP-CH de (5rmacos uterot9nicos$ Con(irmar 0ue la placenta 8 las membranas est'n completas$ ?escartar posible lesi9n genital7 evaluando e.haustivamente el tracto genital in(erior en busca de laceraciones o hematomas$ ?espu's de un parto instrumentado debe e.aminarse el c'rvi. 8 el tercio superior de la vagina$ >e sospecha la presencia de ruptura uterina o un hematoma del ligamento ancho cuando e.istan signos 8 sntomas de hemorragias severas sin sangrado evidente por vagina7 asociado con dolor abdominal severo irradiado al hombro$ &oda pu'rpera debe ser vigilada estrechamente por personal m'dico o de
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en(ermera entrenado para tal e(ecto7 sin va oral por un lapso mnimo de @ a ) horas segBn el riesgo de HPPP7 antes de ser trasladada a las 5reas de hospitali=aci9n / -RECO)EN ACI=N C. 1/ IAGN=STICO E LA HPPP ;o importante es hacer un diagn9stico preco= para instaurar un adecuado tratamiento 8 prevenir las complicaciones$ Halla=gos clnicos en la HPPP 9 clasi(icaci9n de cho0ue hipovol'mico$

Clasificacin del choque hipovolmico

Perdida de vol (%) y ml para una mujer entre 50-70Kg 10-15% 500-1000 mL 16- 5% 1000-1500 mL 6-)5% 1500- 000 mL >)5% > 000mL Sensori o Perfusin Pulso Presin Arterial sistli a (mm!"g) >90 (0-90 #rado del $o%ue

Normal Normal !"o a#i$ada *#i$ada

Normal %alide&' frialdad

60-90 91-100

Compensad o Leve

%alide&'friald ad' m+s sudoracin Le$+r#ica %alide&'friald o ad' inconcien m+s $e sudoracin llenado capilar > )se#undos E LA HPPP ESTA@LECI A

101-1 0

,0-,9

-oderado

>1 0

.,0

/evero

5/ )ANE,O

El temprano reconocimiento de la HPPP7 la reanimaci9n con l0uidos endovenosos7 la evaluaci9n sistem5tica de la posible causa para iniciar
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r5pidamente el tratamiento7 el uso de uterot9nicos 8 hemoderivados oportunamente7 son pilares esenciales 0ue disminu8en la morbilidad 8 mortalidad asociadas$ E; GRA?1 ?E CH1%6E ;1 ?EF3#E E; PE1R PARQME&R1 E#C1#&RA?1 ;os par5metros clnicos 0ue se deben evaluar son7 en primer lugar7 el estado de conciencia 8 la per(usi9n7 pues las alteraciones del pulso 8 de la tensi9n arterial son tardas en la mujer embara=ada$ &oda gestante con HPPP no clasi(icada como compensada7 una ve= estabili=ada deber5 ser remitida a una instituci9n hospitalaria con disponibilidad de ginecobstetra7 anestesi9logo7 0uir9(anos7 laboratorio clnico 8 hemoderivados$ ?eber5n canali=arse @ venas del buen calibre G!) 9 !AH7 8 restaurar el volumen intramuscular circulante con cristaloides G#o e.iste evidencia a (avor de los coloidesH$ ;a soluci9n salina o Hartman en cantidad de al menos tres veces el volumen perdido estimando G RECO)EN ACI=N AH7 recordando 0ue el sangrado a una velocidad superior a !,- ml N minuto causa la p'rdida del ,-C del volumen en @- minutos$ En una gestante de A- Dilogramos con una p'rdida sangunea calculada del @,C7 se har5 el siguiente c5lculo: GA- . "- mlH R )@-- ml S ,-C GHipervolemia gestacionalH R A+-- ml perdida del @,C R !,", ml$ Reposici9n +.!$ !,", ml . +R )"@, ml a reponer en ! hora$ Generalmente la trans(usi9n se re0uiere si se han perdido @ o m5s litros de sangre o en ocasiones con un volumen menor si ha8 signos 8 sntomas de shocD hipovol'mico$ Con las di(icultades propias de nuestras instituciones se hace imposible cumplir (ielmente con las recomendaciones del Colegio de 1bstetras 8 Ginec9logos del Reino 6nido de trans(undir sangre o negativo en un lapso de !minutos 8 la sangre con pruebas cru=adas en un lapso de +- minutos7 pero si debemos agili=ar dicha intervenci9n 8 disponerse por lo menos de @ unidades de GRE en un tiempo menor de +- minutos una ve= hecha la solicitud$ En choque severo se deben transfundir tempranamente glbulos rojos O negativo y si no hay disponibles, O positivo (RECOME !"C#$ %&' (a transfusin de los hemoderivados debe estar guiada m)s por la cl*nica que por los resultados de laboratorio'
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Monitori=aci9n del gasto urinario con sonda vesical7 controlando adem5s tensi9n arterial7 (recuencia cardiaca 8 pulsoo.imetra en lo posible$ T se deber5n tomar muestras de sangre para cuadro hem5tico completo7 hemoclasi(icaci9n7 recuento de pla0uetas7 pruebas de coagulaci9n &P7 &P&7 (ibrin9geno 8 pruebas cru=adas$ >uministro de o.geno7 garanti=ando la m5.ima F31@ con m5scara reservorio7 ventur8 al +,:,-C o c5nula nasal a ) litros Por minuto ?etenci9n del sangrado: E.cluir otras causas di(erentes a la atona uterina 8 si se con(irma 'sta iniciar inmediatamente compresi9n bimanual del Btero Gver (iguraH7 practicar revisi9n uterina e in(usi9n de uterot9nicos$

>e recomienda el empleo de 1.itocina: ,:!- 6nidades 34 lentamente7 8 continuar con @-:+- 6 en ,-- de soluci9n de cristaloides G!@, mlNhora hasta ,-- ccNhoraH 8 si no ha8 respuesta !- 6 intramiometriales por va percut5nea$ GRECO)EN ACI=N C./ 1tros autores no usan la o.itocina sin diluir 347 8 pre(ieren siempre goteos dilu8endo @- unidades de o.itocina en ,-- cc -sie&"re di'%ir en so'%$iones 6a'an$eadas en e'e$!ro'i!os.7 administrando entre A- 8 +-- mlNhora$
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>i persiste la hemorragia7 continuar con alcaloides intramuscular$ #o se recomienda el uso de estos medicamentos por va endovenosa 8 est5n contraindicados en pacientes hipertensas o con preeclampsia$7 con antecedente de migra<a o coronariopata7 o su administraci9n con la paciente hipotensa o sin recuperar del cho0ue$ G RECO)EN ACI=N C. El misoprostol es un an5logo de la prostaglandina E!7 a dosis de P-- a !--microgramos intrarrectal7 su uso es m5s e(ectivo sumado a la 1.itocina$ Contraindicado si ha8 sensibilidad conocida a las plostaglandinas 8 con precauci9n en pacientes asm5ticas$ ;os e(ectos secundarios inclu8en dolor abdominal7 diarrea7 escalo(ro 8 (iebre$ GRECO)EN ACI=N C.$ >i la hemorragia posparto no es severa estudios recientes muestran igual utilidad del misoprostol sublingual a la o.itocina tanto en pacientes 0uienes no recibieron o.itocina durante el trabajo de parto7 como en a0uellas 0ue recibieron o.itocina pro(il5ctica en el tercer estadio del parto7 8 se constitu8e en una alternativa importante en comunidades con di(icultades para el uso de la o.itocina$ Finalmente por su estandari=aci9n7 orden 8 seguimiento constitu8e una herramienta de manejo importante entre los mBltiples es0uemas de atenci9n v5lidos 8 presentes en la literatura sobre el tema el protocolo de atenci9n de la hemorragia postparto primaria7 de la ?irecci9n >eccional de Antio0uia7 autora del grupo #acer centro asociado al C;AP N >MR F 1P> N 1M> de la 6niversidad de Antio0uia7 denominado:

A&#'()*+' ,'-)#' ('.'

10 *n$e evidencia de hemorra#ia pospar$o se de1e ac$ivar el cdi#o ro2o 3%ro$ocolo de 4emorra#ia %ospar$o5 ! pida apo!o del personal mdico ! paramdico disponi1le' m6nimo $res personales adicionales7 preferi1lemen$e #ineclo#o' anes$esilo#o mdico' enfermera' ciru2ano ! personal de la1ora$orio cl6nico ! camillero0 0 *ler$a al servicio de La1ora$orio !"o 8anco de /an#re )0 Canalice dos venas con ca$$eres 9 1: o 160 :0 /uminis$re o;6#eno' #aran$i&ando la <=> m+;ima 1ien sea con m+scara-reservorio' ven$ur! al )5-50% o c+nula nasal a : li$ros por minu$o0 50 ?ome mues$ras en $res $u1os@ de $apa ro2a' morada ! #ris' para 4emo#lo1ina 3415' 4ema$ocri$o 34c$o5' plaque$as' hemoclasificacin' prue1as cru&adas' ?iempo de %ro$rom1ina 3?%5'
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$iempo parcial de ?rom1oplas$ina3?%?5 ! <i1rin#eno0 60 =nicie la adminis$racin en 1olo de 000 mL de solucin salina normal o 4ar$man0 La reposicin volum$rica de1e ser de ) mL de solucin de cris$aloide por cada 1 mL de san#re perdida0 An caso de choque severo la primera unidad de #l1ulos ro2os se de1e iniciar en un lapso de 15 minu$os0 An choque severo inicie la $ransfusin de dos unidades de Bl1ulos Co2os 3BC5 o san#re fresca $o$al' > ne#a$ivo0 /i no ha! disponi1le' inicie > Ch %osi$ivo has$a que se realicen las prue1as cru&adas0 Las primeras unidades pueden ser $ransfundidas sin prue1as cru&adas se#Dn la emer#encia del caso0 ,0 Clasifique el #rado de choque ! complemen$e el volumen de l6quidos requerido de acuerdo al es$ado de choque0 (0 AvacDe la ve2i#a ! de2e una sonda para medir la eliminacin urinaria de manera permanen$e 90 =den$ifique la causa de san#rado ! es$a1le&ca los dia#ns$icos diferenciales' e inicie $ra$amien$o@

:0 unidades de o;i$ocina en 500 cc de lac$a$o rin#er a 1 5 cc hora0 -isopros$ol : a 6 $a1le$as in$rarrec$al0 3?a1 de 00 mc#5 -e$ier#onovina 00 m# =- 3use con precaucin-con$raindicacin en hiper$ensa o preeclampsia50 Cevisin u$erina ! del canal del par$o preferi1lemen$e 1a2o anes$esia #eneral0

100 C*C8A?>C=N* a dosis de 100 mc# 31 mL5 =E diluidos en 10 CC en un lapso no menor a 1 minu$os' no requiere infusin in$ravenosa con$inua 110 *n$e la persis$encia del san#rado' se de1e hacer $aponamien$o u$erino@ Al $aponamien$o puede reali&arse con compresas o con una sonda de /en#s$aFen 8laFemore con ,5 a 150 CC de /olucin /alina Normal 3//N5' con un Ca$$er Cusch 3Ca$$er Grol#ico5 inflado con :00 a 500 CC de //N0 Al $aponamien$o se puede de2ar en$re seis ! has$a : horas ! de1e complemen$arse con an$i1i$icos de amplio espec$ro0 Al $aponamien$o se podr+ re$irar cuando ha!a san#re disponi1le ! posi1ilidad quirDr#ica inmedia$a0
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1 0 /i la pacien$e es llevada a $ra$amien$o quirDr#ico e;is$en las si#uien$es opciones de $ra$amien$o' de1e ser de acuerdo a la e;periencia del #rupo quirDr#ico' condicin cl6nica de la pacien$e ! disponi1ilidad de recurso0 Ceali&ar su$uras hemos$+$icas in$ramiome$riales del $ipo 8-L!nch0 Ceali&ar la devasculari&acin u$erina pro#resiva0 Ceali&ar li#adura de ar$erias hipo#+s$ricas0 Am1oli&acin selec$iva0 4is$erec$om6a su1$o$al o $o$al

/igilan ia Posterior
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01 Pa iente %ue mejora en los primeros 20 minutos on las manio3ras ini iales Con$inuar la vi#ilancia es$ric$a@ Avaluar si#nos de perfusin 3sensorio' llenado' pulso ! %*5 m6nimo cada 15 minu$os duran$e las si#uien$es dos horas0 Ei#ilar el san#rado va#inal m6nimo cada 15 minu$os duran$e las si#uien$es : horas0 /i fue una hemorra#ia por a$on6a u$erina' vi#ilar la con$raccin u$erina ! el san#rado va#inal m6nimo cada 15 minu$os por las si#uien$es horas0 /opor$e es$ric$o@ Con$inuar los l6quidos =E a ra&n de 150 -)00 mL"hora0 -/i fue una a$on6a' con$inuar los u$ero$nicos por 1 a : horas0 -an$ener la o;i#enacin0 Hefinir la necesidad de $ransfusin 3hemo#lo1ina ., #"dL50

21 Pa iente %ue no mejora on las manio3ras ini iales I Con$inuar la vi#ilancia es$ric$a de si#nos vi$ales ! si#nos de choque mien$ras se define el lu#ar de la a$encin0 I Con$inuar con el masa2e u$erino ! los u$ero$nicos' en los casos per$inen$es' duran$e el per6odo previo a la ciru#6a0 41 Pa iente %ue mejora en la reanima in ini ial5 pero re ae en $o%ue posteriormente I Hespus de una hora de hemorra#ia e hipoperfusin' con o sin $ra$amien$o ac$ivo' e;is$e una al$a pro1a1ilidad de pensar siempre en la posi1ilidad de C=H0 I Hefinir el nivel de a$encin@ de1e aplicar vi#ilancia avan&ada@ coa#ulacin' es$ado +cido-1+sico' iono#rama0 I Hefinir conduc$a quirDr#ica' previa es$a1ili&acin' in$en$ando alcan&ar
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la m+;ima es$a1ilidad posi1le0 I Baran$i&ar el sopor$e posquirDr#ico avan&ado@ unidad de cuidados in$ensivos ! $rom1o profila;is' una ve& resuel$a la hemorra#ia ! la C=H0 61 Pa iente menor de edad5 testigo de .e$ov7 o $ija de padres seguidores de este redo religioso I Cemi$irse a los lineamien$os de consen$imien$o informado del 4ospi$al0 I No se recomienda la u$ili&acin ru$inaria e inicial de sus$i$u$os san#u6neos' ni en s$as ni en o$ras pacien$es' !a que no se ha encon$rado suficien$e informacin en el mane2o o1s$$rico ur#en$e' se sus$en$an en repor$e de casos' no es$+n disponi1les en la ma!or6a de las ins$i$uciones donde se aplica el JCdi#o Co2oK !' en o$ros con$e;$os' se ha encon$rado que al#unos de ellos pueden aumen$ar los ries#os para las pacien$es

Po'(!i$a de &a!ernidad seg%ra: Como parte de una poltica de maternidad segura se e.igir5 0ue todo especialista en obstetricia7 m'dico general7 en(ermera pro(esional 8 au.iliar de en(ermera certi(i0ue haber recibido entrenamiento en c9digo rojo para poder reali=ar turnos en sala de partos$

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Ane8o 1/ Ta6'a de ad&inis!ra$in de &edi$a&en!os

-edicamen$o
;0uidos de sostenimiento

Hosis
,- a +-- mlNhora de acuerdo a los par5metros clnicos

Comen$ario
>olamente cuando se controle la hemorragia 6sar solo si es absolutamente necesario para reali=ar los procedimientos$ &enga en cuenta 0ue son depresores del sistema nervioso central y vigile estrechamente la (unci9n respiratoria$ ?osis m5.ima: A ampollas en @)h GA- 6H M5.imo , ampollas G! mgH en @) horas Contraindicado en hipertensi9n7 migra<osas7 coronariopatas$ 6tili=arlo como medicamento de segunda lnea luego de la o.itocina ?e primera lnea junto con la o.itocina en caso de sobredistensi9n uterina ;a administraci9n debe estar guiada por la clnica 6tili=ar si P& o &P& son superiores a !7, Mantener por encima de ,-$--pla0uetas Nml 6tili=ar si el (ibrin9geno es menor de !-- mgN di #o iniciar con dosis menores$ >9lo cuando se ha8a garanti=ado un adecuado reempla=o de volumen

Meperidina

-$,: ! mgNDg

1.itocina

)-:!@- m6Nmin puede aumentarse hasta @-- m6Nmin: )- u en ,-- pasar desde A- a +-- mlNhora Grecomendado!@,mlNhH -7@ mg 3M7 repetir en @- minutos$ Puede continuarse cada ):A horas

Metilergonovina Methergina Misoprostol GProstaglandina sint'ticaH Carbetocina

P--:!--- ugNvra rectal

!-- mg en !- cc >># 34 ?6 en @ min

Gl9bulos rojos Plasma (resco G! 6 :@,- mlH Pla0uetas Crioprecipitado G! 6 :,-:A- mlH ?opamina

En cho0ue grave7 iniciar 3nmediatamente @ unidades de 1 negativo !@:!, mlND ! 6 :aumenta P--- a !---pla0uetas !:@ mlNDg @-- mg en ,-- ml de >># iniciar mnimo A ugNNDgNmin

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En adici9n algunos autores sugieren como uso de rutina agregar a la terap'utica anterior7 en sangrado masivo posparto en la primera hora 8 como (5rmacos pro(il5cticos de la C3?7 el 5cido trane.5mico G&rane.am marca R7 ampolla por , ml7 !-- mgsNmlH7 8 desmopresina parenteral 347 ambos medicamentos de bajo costo e incluidos en el P1> Ane8o 2/ Ai! de a!en$in Cdigo Rojo: >e deben disponer de @ tipos de Dit7 el del servicio de sala de partos 8 el del banco de sangre7 ambos Dit deben estar disponibles en todo momento listos para utili=arse de inmediato 8 en cada entrega de turno de ambos servicios debe veri(icarse su disponibilidad$ El primer Dit de atenci9n debe permanecer en el servicio de sala de partos para uso e.clusivo del c9digo rojo 8 se debe reponer inmediatamente despu's de cada uso 8 se debe (acturar de inmediato$ El Dit de c9digo rojo de sala de partos consta de: +!e& ;actato de Ringer ,-- cc Hemacel Misoprostol tab @-- mg 1.itocina amp !-6 Metilergonovina -$@ mg GMantener en neveraH Carbetocina amp !- mg Cat'ter venoso #U !) Cat'ter venoso #U !A >onda vesical Fole8 #U !P Cisto(loV C5nula de o.geno C5nula nasal Humidi(icador Manguera corrugada 4entur8 al +,C 4entur8 al ,-C E0uipo de macrogoteo E0uipo de trans(usi9n 2eringa !- cc 2eringa , cc
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Can!idad , @ ) ) ! ! @ @ ! ! ! ! ! ! ! ! @ ! + !

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Hoja:21 de 23 Cdigo: Versin: 2 Vigen!e a "ar!ir de: 2#13 Ges!in o$%&en!a':

Guantes est'riles &ubo tapa morada &ubo tapa a=ul &ubo tapa gris olsa de compresas est'riles Formato de solicitud de paraclnicos diligenciado &abla de clasi(icaci9n del cho0ue

P ! ! ! ! G!- unidadesH ! !

El Dit de c9digo rojo del banco de sangre consta de lo siguiente:

Co&"onen!e Gl9bulos rojos Empa0uetados G- negativoH Plasma (resco congelado G! 6 :@,- mlH Pla0uetas Gpool . A6H Crioprecipitado

Can!idad ) 6nidades ! 6nidad ! Pool ! 6nidad

@i6'iogra0(a 1/ Lorld Health 1rgani=ation7 Mother:bab8 pacDage: implementing sa(e Motherhood in countries$ LH1NFHENM>MN*)$!! Geneva: Lorld Health 1rgani=ationE !**P$ 2/ 4'le= GA7 G9me= 2G7 Wuleta 227 Agudelo 7 M'nde= 17 4igilancia de la Mortalidad maternal 8 perinatal7 a<o @--,$ 3n(orme t'cnico$ Medelln$ ?irecci9n >eccional de >alud de Antio0uiaE @--A$ 3/ Mousa HA7 Al(irevic W$ &reatment (or primar8 postpartum haemorrhage GCochrane RevieVH$ En: &he Cochrane ;ibrar87 3ssue @7 @--,$ 1.(ord: 6pdate >o(tVare$ 1/ &su 4?7 ;anger A7 Aldrich &7 Pospartum hemorrhage in developing Countries: is the public health communit8 using the right toolsX 3nt 2 G8naecol 1bstet @--)E P,
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>uppl !:>)@:,!$ 5/ erg C7 ?anel 37 Mora G$ GEdsH$ Guidelines (or maternal mortalit8 epidemiological surveillance$ Lashington: 1P>E !UUA $ 3/ Pro(amilia$ Encuesta #acional de ?emogra(a 8 >alud @--,$ 4ersi9n @--,$ 4isitado @--A Abril !-$ ?isponible en: http:NNVVV$pro(amilia$org$coNencuestasNinde.$htm$ 4/ ?epartment o( Health$ Lh8 mothers dieX Report o( the Con(idential En0uiries into Maternal ?eaths in the 6nited Yingdom !**):*A$ ;ondon: HM>1E !**P$ </ PA&HE 6>A3?$ Prevenci9n de la hemorragia posparto$ 1utlooD @--@E!*:!:P$ >/ G9me= 2G7 ;ondo<o 2G7 Monterrosa de E$ Frecuencia de uso de Pr5cticas m'dicas basadas en la evidencia en el cuidado del parto en Hospitales de la ciudad de Medelln$ A<os @--):@--,$ 3areia @--AE !*:,$!+$

4ersi9n #o:

H3>&1R3C1 ?E CAM 31> Fecha de Emisi9n: Cambios Reali=ados: Lulio 01) =nclusin al#ori$mos de cdi#o ro2o =nclusin provisiones pol6$ica de ma$ernidad se#ura

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Anexo 1: Cuadro de asignaciones diarias para cdigo rojo

Fecha Ma<ana &arde #oche Ma<ana &arde #oche Ma<ana &arde #oche Ma<ana &arde #oche Ma<ana &arde #oche Ma<ana &arde #oche Ma<ana &arde #oche Ma<ana &arde #oche M'dico ! M'dico @ En(ermera pro( Au. en(ermer ! Au. en(ermer @ Camillero

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