TCNICAS ESPECIALES PARA EL DIAGNSTICO NEUROLGICO El anlisis y la interpretacin de los datos provocados por una anamnesis y una exploracin

pueden resultar adecuados para el diagnstico. Exmenes especiales de laboratorio luego hacer no ms que corroborar la impresin clnica. Sin embargo, esto ocurre con ms frecuencia que la naturaleza de la enfermedad no es percibida por "estudio de caso" por s solo, el diagnstico posibilidades pueden reducirse a dos o tres, pero la correcta es incierto. Bajo estas circunstancias, se recurre a los exmenes complementarios se describen a continuacin. El objetivo del neurlogo es llegar a un diagnstico definitivo mediante el anlisis artstico de los datos clnicos complementados por el menor nmero de procedimientos de laboratorio. Por otra parte, la estrategia de estudio de laboratorio de la enfermedad debe basarse exclusivamente en consideraciones teraputicas y pronsticas, y no en la curiosidad del mdico o mdico-legales presume exigencias. Hace unas dcadas, los procedimientos de laboratorio solo est disponible para el neurlogo fueron la puncin lumbar y examen de una muestra de lquido cefalorraqudeo, la radiologa de el crneo y la columna vertebral, mielografa el contrario, la neumoencefalografa y electroencefalografa. Ahora, gracias a los avances cientficos en la formidable tecnologa, el arsenal del mdico ha sido ampliado para incluir una gran variedad de tcnicas de neuroimagen, bioqumica y gentica. Algunos de estos nuevos los mtodos son tan impresionantes que hay una tentacin de sustituir a una historia clnica cuidadosa, detallada y un examen fsico. El uso del laboratorio de esta manera Se debe evitar, desde luego, no es garanta de un diagnstico. De hecho, en una serie cuidadosamente examinado de forma consecutiva 86 pacientes hospitalizados neurolgico, de laboratorio resultados [incluyendo imgenes de resonancia magntica (MRI)] aclarar el diagnstico clnico en 40 pacientes, pero no lo ha hecho en los restantes 46 pacientes (Chimowitz et al). El mdico siempre debe tener en cuenta la primaca del mtodo clnico y juzgar la relevancia y el significado de cada dato nico laboratorio en el contexto de los hallazgos clnicos. Por lo tanto, el neurlogo debe estar familiarizado con todos los procedimientos de laboratorio pertinentes para enfermedades neurolgicas, su fiabilidad, y sus peligros. A continuacin se muestra una descripcin de los procedimientos de laboratorio que tienen una aplicacin a una diversidad de enfermedades neurolgicas. Procedimientos que sean pertinentes para un determinado sntoma complejos o categora de, por ejemplo, la enfermedad audiograma (sordera); Electronistagmograma o ENG (vrtigo), electromiograma (EMG) y estudios de conduccin nerviosa (Enfermedad neuromuscular) se presentan en los captulos dedicados a estos trastornos.

Puncin lumbar y anlisis del lquido cefalorraqudeo La informacin obtenida por el examen del lquido cefalorraqudeo (LCR) es a menudo crucial en el diagnstico de la enfermedad neurolgica. Indicaciones para la puncin lumbar (PL) 1. Para obtener las mediciones de presin y conseguir una muestra del lquido cefalorraqudeo para celulares, citolgicos, qumicos y el examen bacteriolgico. 2. Para ayudar en la terapia por la administracin de la anestesia espinal y en ocasiones antibiticos o agentes antitumorales, o por reduccin de la presin del LCR. 3. Para inyectar una sustancia radiopaca, como en la mielografa, o un agente radioactivo, como en cisternografa gammagrafa. LP conlleva un cierto riesgo si la presin del LCR es muy alta (evidenciada por dolor de cabeza y papiledema), ya que aumenta la posibilidad de un fatal cerebelosa o transtentorial hernia. El riesgo es considerable cuando edema de papila se debe a una masa intracraneal, pero es mucho menor en pacientes con hemorragia subaracnoidea o pseudotumor cerebral, las condiciones en las que punciones lumbares repetidas se han sido empleados como una medida teraputica. En los pacientes con meningitis purulenta, tambin hay un pequeo riesgo de hernia, pero esto es ampliamente superado por la necesidad de un diagnstico definitivo y la institucin de un tratamiento adecuado en el primer momento. Con esta excepcin, por lo tanto, la puncin lumbar debe ser precedida por tomografa computarizada (TC) o resonancia magntica (MRI) siempre que una elevacin de intracraneal la presin se sospecha. Si los procedimientos de este ltimo no revelan una lesin tumoral que provoca el desplazamiento de los tejidos hacia la abertura tentorial o en el agujero magnum (la presencia de una masa solo es de menor importancia) y se considera esencial contar con la informacin obtenida por el anlisis del LCR, el LP se debe realizado-con ciertas precauciones. Un buen calibre (n 22 o 24) de aguja se debe utilizar, y si la presin resulta ser muy alta a ms de 400 mmH debe 2O-uno obtener la muestra necesaria de lquido y luego, de acuerdo con la sospecha de la enfermedad y la condicin del paciente, administrar urea o manitol, y ver hasta que el manmetro la presin disminuye. Dexametasona o un equivalente corticosteroide se debe dar en una dosis inicial intravenosa de 10 mg, seguida de dosis de 4 a 6 mg cada 6 h con el fin de producir una reduccin sostenida de la presin intracraneal. La puncin cisternal o la puncin subaracnoidea cervical, aunque son seguros en las manos de un experto, son demasiado peligrosas para confiar a los que no tienen experiencia. Lumbar se prefiere la puncin, excepto en los casos evidentes de bloqueo espinal que requieren una muestra de lquido cisternal o la mielografa por encima de la lesin.

La experiencia tcnica de la puncin lumbar ensea la importancia de una tcnica meticulosa. LP debe hacerse siempre en condiciones estriles. La anestesia local se inyectada en y debajo de la piel, las cuales deben emitir el procedimiento sin dolor. El calentamiento del analgsico por rodar el vial entre las palmas parece disminuir la sensacin de ardor que acompaa a la infiltracin cutnea. El paciente se coloca de lado, preferentemente en el lado izquierdo para los diestros mdicos, con las caderas y las rodillas flexionadas y la cabeza tan cerca de sus rodillas como las molestias. La espalda del paciente debe estar alineada cerca del borde de la cama y una almohada pequea bajo el odo. El trocar debe retirarse lentamente de la aguja para evitar la succin de un nervio raicilla en la luz y causando dolor radicular. De lo contrario, citico dolor durante el procedimiento indica que la aguja se coloca a los lados. Si el flujo del LCR se ralentiza, la cabeza puede ser elevado lentamente. Cuando las gotas de lquido cefalorraqudeo de contacto el borde de un tubo colector, la accin capilar tambin se puede utilizar para acelerar el flujo. En ocasiones, se recurre a la aspiracin suave con una jeringa de pequeo calibre para vencer la resistencia de CSF protenicos y viscoso. La puncin es ms fcil de realizar en el interespacio L3-L4, que se corresponde con el plano axial de la crestas ilacas, o en el espacio por encima o por debajo. En los lactantes y nios pequeos, en los que la mdula espinal puede extenderse hasta el nivel del interespacio L3-L4, menores espacios se debe utilizar. La falta de entrar en el espacio subaracnoideo lumbar despus de dos o tres ensayos se puede resolver haciendo la puncin con el paciente en la sesin posicin y luego ayudar a mentir en un lado de las mediciones de presin y eliminacin de lquidos. El "toque seco" es ms a menudo debido a una aguja mal colocados que a la obliteracin del espacio subaracnoideo por una lesin de compresin de la cauda equina o aracnoiditis adhesiva crnica. Hay pocas complicaciones graves de la puncin lumbar ms all del riesgo de herniacin del cerebro induciendo. El ms comn es dolor de cabeza, el resultado de una reduccin de la CSF la presin y el tirn de los vasos cerebrales y la duramadre y cuando el paciente asume la postura erecta. El sndrome de la baja presin del lquido cefalorraqudeo y otras complicaciones de la puncin lumbar se consideran ms en el Cap. 30. La hemorragia en los espacios menngeos espinal puede ocurrir en pacientes que estn tomando anticoagulantes [tiempo de protrombina > 13,5 o un Internacional RANGO NORMAL (INR)> 1,3], tienen un bajo recuento de plaquetas (<30.000 a 50.000 / mm 3), o alteracin de la funcin plaquetaria (alcoholismo, uremia). Meningitis purulenta y las infecciones de espacio en disco se ha sabido que complican la puncin lumbar, el resultado de una tcnica estril imperfecta, y la introduccin de partculas en suspensin (por ejemplo, talco) puede producir una meningitis estril. Diplopa, parlisis facial, y el tinnitus o sordera habran complicado la puncin lumbar en muy en raras ocasiones. Los procedimientos de examen. Una vez que el espacio subaracnoideo se ha introducido, la presin y en casos especiales, la "dinmica" de la CSF se determinan (ver abajo) y las muestras de lquido obtenidos.

El aspecto macroscpico del lquido se ha sealado, tras lo cual la CSF, en tubos separados, pueden ser examinados para (1) nmero y tipo de clulas y la presencia de microorganismos, (2) el contenido de protenas y glucosa, (3) las clulas tumorales, mediante una tcnica de filtro Millipore o similar, (4) el contenido de gamma globulina, dems fracciones de la protena y presencia de estas bandas, (5) pigmentos, lactato, NH 3, pH, CO2, enzimas y sustancias elaboradas por los tumores, y las bacterias (6) y hongos (por la cultura), ADN antgeno del criptococo, micobacterias, virus del herpes y el citomegalovirus (por la reaccin en cadena de polimerasa), y el aislamiento viral. Presin y dinmica con el paciente en posicin decbito lateral, la presin del LCR se mide con un manmetro conectado a la aguja en el subaracnoidea el espacio. En el adulto normal, la presin de apertura vara desde 100 hasta 180 mmH 2O, o mmHg 8 a 14. En los nios, la presin est en el rango de 30 a 60 2O MMH. Apresin por encima de 200 mmH2O con el paciente relajado y piernas estiradas refleja la presencia de hipertensin intracraneal. En un adulto, una presin de 50 mmH2O o menor indica hipotensin intracraneal, por lo general debido a una fuga de lquido cefalorraqudeo o la deshidratacin sistmica. Cuando se mide con la aguja en la zona lumbar saco y el paciente en posicin sentada, el fluido en el manmetro se eleva al nivel de la cisterna magna (la presin es aproximadamente el doble de la obtenida en el posicin de decbito). No logra alcanzar el nivel de los ventrculos ya que este ltimo se encuentran en un sistema cerrado bajo presin ligeramente negativa, mientras que el lquido en el manmetro est influenciada por la presin atmosfrica. Normalmente, con la aguja colocada correctamente en el espacio subaracnoideo, el lquido en el manmetro oscila a travs de unos pocos milmetros en respuesta al pulso y la respiracin y aumenta rpidamente con toser, hacer esfuerzos o la compresin abdominal. La presencia de un bloqueo subaracnoideo espinal puede ser confirmado por la compresin yugular. En primer lugar uno de los lados del cuello se comprime y luego el otro, y luego ambos lados al mismo tiempo, con la presin suficiente para comprimir las venas, pero no las arterias cartidas (prueba Queckenstedt). En ausencia de bloqueo subaracnoideo, hay una rpido aumento de la presin de 100 a 200 mmH2O y el retorno a su nivel original dentro de los 10 s despus de la liberacin. El fallo de la presin a aumentar con esta maniobra por lo general significa que la aguja no est bien colocado. Un aumento de la presin en respuesta a la compresin abdominal (o la tos o el esfuerzo), pero no a la compresin yugular indica que la columna vertebral subaracnoidea bloque. El fallo de la presin en aumento con la compresin de una vena yugular, pero no la otra (Tobey-Ayer prueba) puede indicar trombosis del seno lateral. Estas pruebas se usan muy ocasionalmente, ha sido reemplazada por tcnicas de imagen ms precisa y menos peligrosas, pero siguen siendo tiles en las circunstancias apropiadas. Compresin yugular nunca se debe realizar cuando una lesin de masa intracraneal del tumor o de otro tipo se presenta o se sospecha.

Aspecto macroscpico y pigmentos Normalmente, el LCR es transparente e incoloro, como el agua. Grados menores de cambio de color se detectan mejor mediante la comparacin de los tubos de la CSF y el agua sobre un fondo blanco (la luz del da en lugar de la iluminacin fluorescente) o mirando hacia abajo en los tubos de arriba. La presencia de glbulos rojos da un aspecto brumoso o el suelo de cristal, por lo menos 200 clulas rojas de la sangre (glbulos rojos) por milmetro cbico (mm 3) debe estar presente para detectar este cambio. La presencia de 1000 a 6000 glbulos rojos por milmetro cbico imparte una nebulosa rosa de color rojo, dependiendo de la cantidad de sangre, la centrifugacin del lquido o dejndola reposar causas sedimentacin de los eritrocitos. Varios cientos o ms clulas blancas de la sangre en el lquido (pleocitosis) pueden causar una confusin opaca leve. Una puncin traumtica (en el que la sangre del plexo venoso epidural se ha introducido en el lquido cefalorraqudeo) puede ser un grave confundir el diagnstico si no se instala interpretado como indicacin de una hemorragia subaracnoidea pre-existente. Para distinguir entre estos dos tipos de "toque sangriento," dos o tres muestras seriadas de lquido deben ser tomadas en el momento de la LP. Con un toque traumtico, por lo general hay una disminucin del nmero de glbulos rojos en los tubos de la segunda y tercera. Tambin con un toque traumtico, el LCR la presin es normal, y si una gran cantidad de sangre se mezcla con el lquido, se forman redes o cogulo de fibrina. Estos no se ven con pre-existente hemorragia porque la sangre se ha visto muy diluida en lquido cefalorraqudeo y desfibrinada. Con hemorragia subaracnoidea, los glbulos rojos comienzan a hemlisis a las pocas horas, impartiendo una coloracin rosa-rojo (erythrochromia) para el lquido sobrenadante, se deja reposar durante un da o ms, el lquido se vuelve amarillo-marrn (xanthocromia). Rpido centrifugacin de lquido sanguinolento de un grifo traumtica producir un gas incoloro sobrenadante, y slo con grandes cantidades de sangre (glbulos rojos de ms de 100.000 / mm 3) que el sobrenadante lquido xantocrmico ser ligeramente debido a la contaminacin con la bilirrubina srica y lipocromos. El lquido de un grifo traumtica debe contener una o dos clulas de glbulos blancos (WBC) por 1000 RBC suponiendo que el hematocrito es normal, pero en realidad esta relacin vara ampliamente. Con hemorragia subaracnoidea, la proporcin de glbulos blancos aumenta a medida que RBC hemlisis, a veces llegando a un nivel de varios cientos por milmetro cbico, pero el caprichos de esta reaccin son tales que, tambin, no puede ser invocada para distinguir traumticos de la pre-existente, sangrado. Lo mismo puede decirse de crenacin de RBC, que se produce en ambos tipos de sangrado. La razn por la que los glbulos rojos sufren hemlisis rpida en el LCR no est clara. Indudablemente, no es debido a las diferencias osmticas, en la medida en la osmolaridad del plasma y CSF es esencialmente el mismo. Fishman sugiere que el bajo contenido de protenas del LCR desequilibrios en la membrana de los glbulos rojos de alguna manera. La explicacin de la rpida fagocitosis de los glbulos rojos en el LCR, que comienza dentro de las 48 h, tambin es oscuro. Los pigmentos que decolorar el siguiente CSF hemorragia subaracnoidea es la oxihemoglobina, bilirrubina, y la metahemoglobina, en su forma pura, estos pigmentos son de color rojo (color 5

naranja a amarillo-naranja con la dilucin), amarillo canario, y marrn, respectivamente. Mezclas de estos pigmentos producen combinaciones de estos colores. Oxihemoglobina aparece en primer lugar, varias horas despus de la hemorragia, se convierte en la mxima alrededor de 36 h, y si no hay sangrado se produce ms, disminuye en un 7 - con el perodo de 9 das. Bilirrubina comienza a aparecer en 2 a 3 das y aumenta en cantidad a medida que disminuye la oxihemoglobina. Despus de un sangrado ligero sola, persiste la bilirrubina en el lquido cefalorraqudeo de 2 a 3 semanas, la duracin vara segn el nmero de glbulos rojos que se encontraban originalmente. Metahemoglobina aparece cuando la sangre est tabicada o enquistada y aislada del flujo del LCR. Tcnicas espectrofotomtricas se puede utilizar para distinguir los productos de hemoglobina diferentes averas y as determinar el tiempo aproximado de sangrado. No toda la xantocroma del LCR es debido a la hemlisis de glbulos rojos. Con ictericia severa, tanto de la bilirrubina directa e indirecta de reaccin tipos se difundir en el LCR. La cantidad de bilirrubina es de una dcima a una centsima parte que en el suero. Elevacin de protenas en el LCR de los resultados de cualquier causa en una opacidad dbil y xantocroma, ms o menos en proporcin a la fraccin unida a la albmina de la bilirrubina. Slo en los niveles de ms de 150 mg/100 ml es la coloracin debido a la protena se hacen visibles a simple vista. Hipercarotenemia y hemoglobinuria (a travs de los productos de degradacin de la hemoglobina, especialmente la oxihemoglobina) tambin imparten un color amarillo tinta a la CSF, al igual que los cogulos de sangre en el espacio subdural o epidural en el crneo o la columna vertebral. La mioglobina no entra en el LCR, probablemente debido a una baja renal umbral de este pigmento permisos de desmonte rpido de la sangre. Celularidad Durante el primer mes de vida, el LCR puede contener una pequea cantidad de clulas mononucleares. Ms all de este perodo, la CSF normalmente no contiene clulas o ms en hasta cinco linfocitos o clulas mononucleares por milmetro cbico. Una elevacin de glbulos blancos en el LCR siempre significa un proceso reactivo a las bacterias u otros agentes infecciosos, sangre, sustancias qumicas, o una neoplasia o vasculitis. El CMB se puede contar en una cmara de recuento ordinario, sino que requiere su identificacin centrifugacin del lquido y Wright una mancha de los sedimentos o el uso de un filtro Millipore, la fijacin de clulas, y las manchas. Uno puede entonces reconocer y contar diferencialmente leucocitos neutrfilos y eosinfilos (este ltimo es importante en la enfermedad de Hodgkin, infeccin parasitaria, mbolos de colesterol), los linfocitos, clulas plasmticas, las clulas mononucleares, clulas aracnoideas revestimiento, los macrfagos y las clulas tumorales. Bacterias, hongos, y fragmentos de echinococci cisticercos y tambin se puede ver en clulas teidas o preparaciones con tincin de Gram. Una preparacin de la India, la tinta es til para distinguir entre los linfocitos y criptococos o Candida. En la ocasin, bacilos cidos alcoholes resistentes se encuentran en forma apropiada las muestras teidas. Las monografas de Dufresne y den Hartog-Jager y el artculo de Bigner son excelentes referencias en la citologa del LCR. Tcnicas especiales de tincin aplic a las clulas del LCR permiten el reconocimiento de marcadores de clulas de linfoma, protena glial fibrilar, y los antgenos carcinoembrionario y otros. La microscopa electrnica permite la identificacin ms segura de las clulas tumorales y puede demostrar sustancias tales como fagocitado fragmentos de la mielina (por ejemplo, en la esclerosis mltiple). 6

Estos y otros mtodos especiales para el examen de las clulas en el LCR se mencionan en los captulos correspondientes. En contraste con las protenas del alto contenido de protenas de la sangre (5500 a 8000 mg / dL), que en el lquido espinal lumbar es de 45 mg / dl o menos en el adulto. El contenido de protena de LCR de las cisternas basales es de 10 a 25 mg / dl y que a partir de los ventrculos es de 5 a 15 mg / dl, lo que refleja un gradiente ventrculo-lumbar de la permeabilidad del capilar las clulas endoteliales a las protenas (sangre-CSF barrera) y en menor medida de la circulacin en la regin lumbosacra. En los nios, la concentracin de protenas es algo menor en cada nivel (menos de 20 mg / dL en el espacio subaracnoideo lumbar). Niveles ms altos de lo normal indican un proceso patolgico en o cerca del epndimo o meninges en ya sea el cerebro, la mdula espinal o las races nerviosas, aunque la causa de la elevacin modesta de las protenas en el LCR con frecuencia permanece en la oscuridad. Como era de esperar, sangrado en los ventrculos o espacio subaracnoideo resultados en el derrame no slo de los glbulos rojos, pero de las protenas del suero son normales, la protena en el LCR debera aumentar en alrededor de 1 mg por cada 1000 RBC, siempre que el mismo tubo de CSF se utiliza para determinar el recuento de clulas y protenas contenido. Debido al efecto irritante de los glbulos rojos hemolizados sobre las lepto meninges, la protena en el LCR puede ser aumentado en muchas ocasiones esta relacin. El contenido de protenas del LCR en la meningitis bacteriana, en la que se incrementa la perfusin coroidea y de las meninges, que a menudo llega a 500 mg / dL o ms. Las infecciones virales inducen una reaccin menos intensa y principalmente linfoctica y un menor aumento de la protena, por lo general 50 a 100 mg, pero a veces de hasta 200 mg / dl, en algunos casos la contenido de protenas es normal. Tumores para ventricular, mediante la reduccin de la barrera sangre-LCR, a menudo obtienen la protena total a ms de 100 mg / dL. Protena de hasta 500 valores mg / dL o ms se encuentran an en casos excepcionales de sndrome de Guillain-Barr y la polineuropata desmielinizante inflamatoria crnica. Los valores de 1000 mg / dL o ms generalmente indican loculacin de la zona lumbar de LCR (lquido cefalorraqudeo bloque), el lquido es muy amarilla y los cogulos con facilidad debido a la presencia de fibringeno. Esta combinacin de anormalidades en el LCR se llama el sndrome de Froin. Parcial bloques CSF por los discos de ruptura o tumor puede elevar la protena de 100 a 200 mg / dL. Bajo CSF los valores de protena se encuentran a veces en meningismo (una enfermedad febril con signos de irritacin menngea, pero LCR normal), en la condicin conocida como edema menngeo (Cap. 30), en el hipertiroidismo, o despus de una puncin lumbar reciente. La particin cuantitativa de las protenas del LCR por mtodos electroforticos e inmunoqumicos demuestra la presencia de la mayora de las protenas de suero con un peso molecular peso de menos de 150.000 a 200.000. Las fracciones de protenas que han sido identificados por electroforesis se prealbmina y albmina, as como alfa 1, alfa 2, beta 1, beta2, y la fraccin de gamma globulina, la ltima de ellas se debe principalmente a las inmunoglobulinas (la principal inmunoglobulina en el LCR es normal, IgG). Cuantitativo Los valores de las diferentes fracciones se presentan en la Tabla 2-1. 7

Mtodos inmunoelectrofortico tambin han demostrado la presencia de glicoprotenas, haptoproteins, ceruloplasmina, la transferrina, y hemopexina. Molculas grandes, tales como el fibringeno, IgM, y las lipoprotenas son en su mayora excluidos de la CSF. Tabla 2-1 Los valores promedio de los componentes de la normal del LCR y el suero Hay otras diferencias notables entre las fracciones de protenas del LCR y plasma. La CSF siempre contiene una fraccin prealbmina y el plasma no. A pesar de derivados del plasma, esta fraccin, por una razn desconocida, se concentra en el lquido cefalorraqudeo, y el nivel es mayor en el ventrculo que en el LCR lumbar (tal vez debido a su concentracin en las clulas de la coroides). Asimismo, la CSF beta 2 o fraccin de tau (transferrina) es proporcionalmente mayor que en el plasma y la mayor de nuevo en el ventricular que en el lquido cefalorraqudeo. La fraccin de gamma globulina en el lquido cefalorraqudeo es aproximadamente el 70 por ciento de los que en el suero. En la actualidad slo algunas de estas protenas son conocidas por estar asociados con enfermedades especficas del sistema nervioso. El ms importante es la IgG, que puede superar los 12 por ciento de la protena total en LCR en enfermedades como la esclerosis mltiple, neurosfilis, panencefalitis esclerosante subaguda, crnica viral y otras meningoencephalitides. La IgG en suero no es proporcionalmente mayor, lo que significa que esta inmunoglobulina se origina en el sistema nervioso. Sin embargo, un elevacin de la gamma globulina en suero, como ocurre en la cirrosis, la sarcoidosis, el mixedema, y el mieloma mltiple, estar acompaado por un aumento de la globulina CSF. Por lo tanto, en pacientes con una elevacin de la gammaglobulina CSF, es necesario determinar el patrn electrofortico de las protenas del suero tambin. Cualitativa ciertas cambios en el patrn de inmunoglobulinas LCR, sobre todo la demostracin de varios discretos (oligoclonales) bandas, son de especial importancia el diagnstico en mltiples la esclerosis. La fraccin de albmina de los aumentos de la PPC en una amplia variedad de sistema nervioso central (SNC) y enfermedades de la raz nerviosa craneoespinal que aumentan la permeabilidad de la barrera sangre-lquido cefalorraqudeo, pero no hay correlacin clnico especfico se pueden extraer. Ciertas enzimas que se originan en el cerebro, especialmente la fraccin derivado del cerebro de la creatina quinasa (CK-BB), sino tambin enolasa y la neopterina, se encuentran en el lquido cefalorraqudeo despus de una apopleja o trauma y han sido utilizados como marcadores de dao en el trabajo experimental. Normalmente la glucosa en la concentracin de glucosa en LCR se encuentra en el rango de 45 a 80 mg / dl, es decir, alrededor de dos tercios de los que en la sangre (de 0.6 a 0.7 de las concentraciones sricas). Los niveles ms altos en paralelo de la glucosa en la sangre, pero con marcada hiperglucemia, la relacin de CSF a la glucosa en sangre se reduce (0,5 a 0,6). Con la glucemia muy baja, la relacin es mayor, la aproximacin de 0,85. En general, los valores de LCR por debajo de 40 mg / dL son anormales. Despus de la inyeccin intravenosa de glucosa, de 2 a 4 horas es necesario para alcanzar el equilibrio con la peste porcina clsica, un retraso similar sigue la disminucin de la glucosa en la sangre. Por estas razones, las muestras de LCR y sangre para las determinaciones de glucosa deben Lo ideal sera que se elaborar de forma simultnea en el estado de ayuno. Los valores bajos de glucosa en el LCR en presencia de pleocitosis por lo general indican tuberculosa pigeno, o por hongos meningitis, aunque los valores bajos se observan en 8

algunos pacientes con infiltracin neoplsica generalizada de las meninges y en ocasiones con la sarcoidosis y hemorragia subaracnoidea (por lo general en la primera semana). El aumento casi constante de lactato en LCR en la meningitis purulenta probablemente significa que parte de la glucosa est pasando por la gluclisis anaerbica por polimorfonucleares leucocitos y las clulas de las meninges y el tejido cerebral adyacente. Durante mucho tiempo se asumi que en la meningitis la bacteria reduce la glucosa en el LCR por su activa metabolismo, pero el hecho de que la glucosa permanece en un nivel inferior a la normal de 1 a 2 semanas despus del tratamiento eficaz de la meningitis sugiere que otros mecanismos pueden ser operativos en la produccin de este hipoglucorraquia. Al menos en teora, una inhibicin de la entrada de glucosa en el lquido cefalorraqudeo, debido a un deterioro del sistema de membrana de transferencia, puede estar implicado. Como regla general, las infecciones virales de las meninges y el cerebro no bajar la glucosa en el LCR o aumentar el nivel de lactato, aunque los valores bajos de glucosa han sido reportados en un pequeo nmero de pacientes con meningoencefalitis por parotiditis y rara vez con el herpes simple y herpes zoster. Serolgicos y las pruebas virolgicas se ha convertido en una prctica habitual para poner a prueba el LCR para el antgeno de superficie criptoccica como un mtodo rpido de deteccin de esta infeccin fngica. En ocasiones, una reaccin falsa-positiva se obtiene en presencia de ttulos altos de factor reumatoide o anticuerpos antitreponema, pero por lo dems la prueba diagnstico ms confiable que los convencionales India-tinta de preparacin (pgina 772). Las pruebas de anticuerpos no treponmicos de la Investigacin de Enfermedades Venreas de sangre Laboratorios (VDRL) floculacin de diapositivas y reagina plasmtica rpida (RPR) Prueba de aglutinacin-tambin se puede realizar en el LCR. Cuando son positivas, estas pruebas son Las reacciones de diagnstico de la neurosfilis, pero falsos positivos pueden ocurrir con enfermedades del colgeno, la malaria y el pian o con la contaminacin del LCR por la sangre de seropositivos. Las pruebas que dependen de la utilizacin de antgenos treponmicos, incluyendo la prueba de inmovilizacin de Treponema pallidum y la prueba de anticuerpos treponmicos fluorescentes, son ms especficos y asistir en la interpretacin de los falsos positivos. El valor de los exmenes de lquido cefalorraqudeo en el diagnstico y tratamiento de la neurosfilis se discute en Cap. 32, pero las pruebas de rutina del LCR para anticuerpos treponmicos ya no se practica. La utilidad de suero de las pruebas serolgicas para virus est limitado por el tiempo necesario para obtener resultados, pero son tiles para determinar a posteriori el origen de meningitis o encefalitis. Las pruebas ms rpidas que utilizan la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) en LCR, que amplifica fragmentos de ADN viral, estn ampliamente disponibles para diagnstico, particularmente para los virus del herpes y el citomegalovirus. Estas pruebas son ms tiles en la primera semana de infeccin, cuando el virus se reproduce y su material genmico es el ms frecuente, despus, las tcnicas serolgicas de la infeccin viral son ms sensibles. La amplificacin del ADN por PCR es especialmente til en el una ms rpida deteccin de los bacilos de la tuberculosis en el lquido cefalorraqudeo, el cultivo 9

convencional de que lleva varias semanas en el mejor. Nuevas pruebas para la deteccin de protenas prion en el lquido cefalorraqudeo estn disponibles y pueden ayudar en el diagnstico de las encefalopatas espongiformes. Los cambios en solutos y otros componentes de la osmolaridad promedio de los CSF (295 mosm / L) es idntica a la del plasma. A medida que la osmolaridad del plasma es el aumento de la inyeccin intravenosa de soluciones hipertnicas como el manitol o la urea, se produce un retraso de varias horas en el aumento de la osmolaridad de la CSF. Es durante este perodo que la hiperosmolaridad de la sangre al cerebro se deshidrata y se reduce el volumen de LCR. La CSF y los niveles sricos de sodio, potasio, calcio y magnesio se enumeran en la tabla 2-1. Enfermedad neurolgica no altera las concentraciones de LCR de estos constituyentes, en cualquier forma caracterstica. La concentracin de cloruro de LCR baja que se produce en la meningitis bacteriana no es especfico, sino un reflejo de hipocloremia y, en un grado leve, de una protena CSF muy elevada.

Equilibrio cido-base en el LCR es de gran inters en relacin a la acidosis metablica y alcalosis. Normalmente, el pH del LCR es de aproximadamente 7,31, es decir, algo menor que el de la sangre arterial, que es 7,41. La PCO 2 en el LCR est en el rango de 45 a 49 mmHg, es decir, mayores que en sangre arterial (alrededor de 40 mmHg). La los niveles de bicarbonato de los dos fluidos son aproximadamente los mismos, 23 mEq / L. El pH de la CSF es precisamente regulado, y que tiende a permanecer relativamente sin cambios, incluso en el frente a la acidosis y la alcalosis sistmica grave. Las mediciones del equilibrio cido-base en el LCR, mientras que de inters, slo limitado valor clnico. cido-base de los cambios en el LCR lumbar no refleja necesariamente la presencia de cambios similares en el cerebro, ni los datos precisos CSF como un ndice de los cambios sistmicos en directo mediciones de gases en sangre arterial. El contenido de amonaco de la CSF es un tercio a la mitad de la sangre arterial, es el aumento en la encefalopata heptica, la hyperammonemias heredado y en El sndrome de Reye, la concentracin se corresponde aproximadamente con la gravedad de la encefalopata. El contenido de cido rico de la CSF es de aproximadamente 5 por ciento de los que en el suero y vara con los cambios en la concentracin srica (alta en la gota, la uremia, y la meningitis y la baja en la enfermedad de Wilson). La concentracin de urea en el lquido cefalorraqudeo es ligeramente menor que en el srico (ver Tabla 2-1), y en la uremia se eleva en forma paralela con la de la sangre. Una inyeccin intravenosa de urea aumenta el nivel sanguneo de inmediato y el nivel de CSF ms lentamente, ejerciendo un efecto osmtico de deshidratacin de los tejidos nervioso central y en el LCR. Todos los 24 de los aminocidos se han aislado de la CSF. La concentracin de los aminocidos total es de aproximadamente un tercio de la de plasma. Elevaciones de la glutamina se encuentra en coma heptico y el sndrome de Reye y de fenilalanina, histidina, valina, leucina, isoleucina, tirosina, y homocistena en la aminoacidurias correspondiente.

10

Muchas de las enzimas que se encuentran en el suero se sabe qu lugar en el LCR en las condiciones de la enfermedad, por lo general en relacin con el aumento de la protena en el LCR. Ninguna de las enzimas cambios ha demostrado ser un indicador especfico de la enfermedad neurolgica, con la posible excepcin de la deshidrogenasa lctica, especialmente las isoenzimas 4 y 5, que son derivados de los granulocitos y son elevados en la meningitis bacteriana, pero no en la meningitis asptica o viral. Deshidrogenasa lctica tambin es elevada en los casos de meningitis carcinomatosa, como es el antgeno carcinoembrionario, este ltimo, sin embargo, no se eleva en la meningitis bacteriana, viral o por hongos. En cuanto a los lpidos, las cantidades en el lquido cefalorraqudeo son pequeas y su medicin es difcil. Los catabolitos de las catecolaminas se pueden medir en el LCR. Homovanlico cido (HVA), el principal catabolito de la dopamina y el cido 5-hidroxiindolactico (5-HIAA), el principal catabolito de la serotonina, estn normalmente presentes en el lquido espinal, los dos son cinco o seis veces mayor en el ventrculo que en el LCR lumbar. La los niveles de ambas catabolitos se reducen en los pacientes con Parkinson idioptica y por frmacos. Finalmente, se puede decir que con el continuo desarrollo de las tcnicas de microqumica para el anlisis de la CSF, que podemos esperar a una mejor comprensin de la mecanismos metablicos del cerebro, sobre todo en las enfermedades metablicas hereditarias. Ultarefinados mtodos como la cromatografa de gas-lquido, probablemente revelarn muchos de los productos catablicos nuevo, la medida de lo que ser de utilidad en el diagnstico y tratamiento. Thompson ha revisado el anlisis bioqumico de LCR y su el uso con fines de diagnstico.

El examen radiogrfico de crneo y la columna

Durante mucho tiempo, las radiografas simples de crneo constituyen una "rutina" parte del estudio del paciente neurolgico, pero ahora es evidente que la produccin de informacin til de este procedimiento es relativamente pequeo. Incluso en pacientes con lesiones en la cabeza, donde la radiografa del crneo parece ser un mtodo ptimo de examen, una fractura se encuentra en slo 1 de cada 16 casos, a un costo de miles de dlares por la fractura y un pequeo riesgo de exposicin a la radiacin. Sin embargo, las radiografas simples del crneo son eminentemente tiles para demostrar las fracturas, cambios en el contorno del crneo, erosiones seas y la hiperostosis, la infeccin en los senos para nasales y mastoides, y los cambios en el formen basal. Las radiografas simples de la columna vertebral son capaces de demostrar las lesiones destructivas de las vrtebras, fractura-luxaciones, y la enfermedad de Paget. Refinamientos de la tcnica secuencial, como la neumoencefalografa, arteriografa carotidea y vertebral, y la tomografa, han aumentado considerablemente el rendimiento de los informacin valiosa en casos especiales, pero sin lugar a dudas los avances recientes ms importantes en neurorradiologa, y de hecho en neurologa, se han producido con el desarrollo de 11

la tomografa computarizada (TC) y resonancia magntica (MRI). Que representan un salto cualitativo en nuestra capacidad de visualizar la patologa en la que viven persona. Un nuevo campo de bioneuropatologa se ha creado. Tomografa computarizada En este procedimiento, X convencionales de radiacin se atena a medida que pasa sucesivamente a travs del crneo, LCR, la materia cerebral gris y blanca, y los vasos sanguneos. La intensidad de la radiacin que sale con respecto a la radiacin incidente se mide, los datos estn integrados, y las imgenes son reconstruidas por ordenador. Este importante los logros en la metodologa matemtica, atribuido a Hounsfield y otros, permiti el avance tecnolgico asombroso de las radiografas simples de crneo al imgenes reconstruidas del crneo y su contenido en cualquier plano. Ms de treinta mil 2 - a 4 mm de haces de rayos X se dirigen sucesivamente en varias horizontal los niveles del crneo. Las diferentes densidades de los huesos, lquido cefalorraqudeo, sangre y materia gris y blanca se pueden distinguir en la imagen resultante. Uno puede ver la hemorragia, suavizado y el tejido cerebral edematoso, los abscesos y tumores, y tambin el tamao exacto y la posicin de los ventrculos y las estructuras de la lnea media. La exposicin a la radiacin no es significativamente mayor que la de las pelculas de crneo normal. La ltima generacin de escneres de TC permitirse imgenes del cerebro, la columna vertebral, y la rbita de una gran claridad. Como se ilustra en la figura. 2-1, en el corte transversal del cerebro una realidad ve aparece el ncleo caudado y el ncleo lenticular y la cpsula interna y tlamo. La posicin y el ancho de todos los principales surcos se pueden medir, y la ptica msculos rectos y nervio medial y lateral se destacan claramente en la parte posterior de la rbita. El tronco cerebral, el cerebelo y la mdula espinal son fcilmente visibles en el exploracin en los niveles apropiados. Los escneres tambin son tiles en algunas partes de imgenes del cuerpo que rodean a los nervios perifricos y plexos, lo que demuestra los tumores, las lesiones inflamatorias y hematomas que afectan a dichos nervios. En las imgenes de la cabeza, CT tiene una serie de ventajas sobre la RM, la seguridad ms importante es cuando el metal est presente en el cuerpo y la claridad de la imagen de la sangre desde el momento en que se derram. Otras ventajas son su bajo costo, la disponibilidad fcil, ms corta tiempo de exploracin, visualizacin y superior de calcio, grasa y hueso, en especial de la base del crneo y las vrtebras. Adems, si un monitoreo constante y el uso de soporte vital se requiere de equipo durante el procedimiento de imgenes, que se logra ms fcilmente en el TC que en la mquina de resonancia magntica. Los avances recientes en tecnologa de la TC (en espiral o TC helicoidal) han aumentado considerablemente la velocidad del proceso de escaneado y han hecho posible la visualizacin, con gran claridad, de la vasculatura cerebral (TC angiografa, vase ms adelante). Figura 2-1 normal CT axial computarizada del cerebro, las rbitas, y la columna lumbar de un hombre joven y saludable. A. Imagen a travs de los hemisferios cerebrales en el mbito de la corona radiata. 12

El hueso denso de la bveda craneal es de color blanco. La materia gris parece ms densa que la materia blanca. La forma triangular del seno sagital en la seccin axial es vista por detrs. B. Imagen en el mbito de los ncleos lenticulares. El ncleo caudado y el ncleo lenticular son ms densos que la cpsula interna. CSF en el frontal y cuernos occipitales de los ventrculos laterales, as como alrededor de la glndula pineal se ve oscuro. C. Imagen en el nivel de la fosa posterior. Una vez ms, la peste porcina clsica en el cuarto ventrculo y cisternas prepontina aparece oscura. La arteria basilar es vista como un pequeo foco redonda, densa por delante de la protuberancia. Artefacto tpico generado por temporal huesos crea cruzando el lbulo temporal inferior. Los senos mastoides y esfenoidal son de color negro debido a su aireacin. D. delgada seccin de la imagen axial a travs de las orbitas medias. La esclertica aparece como una banda densa alrededor del mundo. Msculos rectos medial y lateral tiene una forma fusiforme. Grasa orbitaria se ve oscura debido a su baja atenuacin de valor. Aire contenido en el seno esfenoidal y celdillas etmoidales aire aparece en negro. E. y F. Las imgenes axiales de la columna lumbar despus de la mielografa. Contraste contenidos dentro del saco dural aparece en color blanco. Los defectos de llenado son causados por las races nerviosas a nivel L3-4 y L5-S1. Estructuras seas aparecen densas y las articulaciones estn bien visto. No hay evidencia de hernia discal o estenosis del canal. (Ilustraciones cortesa del Dr. Burton Drayer y el Dr. Andrew Mancall.)

13

Imgenes por Resonancia Magntica

La resonancia magntica, anteriormente conocido como resonancia magntica nuclear, tambin proporciona "tajada" de las imgenes del cerebro en cualquier plano, pero tiene las grandes ventajas sobre la TC de la utilizacin de energa no ionizante y proporcionar una mejor resolucin de las diferentes estructuras en el cerebro y otros rganos. Para la visualizacin de la mayora de las enfermedades neurolgicas, la resonancia magntica es el procedimiento de eleccin. MRI se logra colocando al paciente en un potente campo magntico, haciendo que ciertos istopos endgenos (los tomos) de los tejidos y en el LCR de alinearse en la orientacin longitudinal del campo magntico. Aplicacin de una breve (unos pocos milisegundos) de radiofrecuencia (RF) de pulso en el campo de los cambios del eje de alineacin de los tomos de la longitudinal al plano transversal. Cuando el pulso de RF se apaga, los tomos vuelven a su alineacin original. La energa de radiofrecuencia que se absorbida y emitida como resultado una seal magntica que es detectada por bobinas electromagnticas receptor. Para crear imgenes de contraste en los tejidos de estas seales, el Pulso de RF debe ser repetido muchas veces (una secuencia de pulsos), las seales que se mide despus de la aplicacin de cada pulso. El explorador almacena las seales como matriz de datos, que es objeto de anlisis por 14

computadora y de la cual una imagen se construye. Resonancia magntica nuclear se puede lograr con varios istopos, pero la tecnologa actual utiliza las seales derivadas de los tomos de hidrgeno (1H), porque el hidrgeno es el istopo ms abundante y el rendimiento de la seal ms fuerte magntica. La imagen es esencialmente un mapa del contenido de hidrgeno de los tejidos, tambin influenciada por la fsica qumica y el medio ambiente de los tomos de hidrgeno. Los diferentes tejidos tienen diferentes tasas de relajacin de protones, produciendo diferentes intensidades de la seal y por lo tanto, el tejido contraste. El T1 y T2 trminos se refieren a las constantes de tiempo para la relajacin de protones, los cuales pueden ser modificados para resaltar ciertas caractersticas de la estructura del tejido. En el T1 de la imagen, el LCR se ve oscuro y el borde cortical y cortical en blanco unin cuestin estn bien definidos, como en las imgenes de TC, mientras que en T2 mostrar la CSF como blanco. T2 destacan las alteraciones en la sustancia blanca, como el infarto, desmielinizacin y edema. Llamada FLAIR (lquido-atenuada recuperacin de la inversin) de imgenes es una tcnica que da una seal de alto para las lesiones del parnquima y una seal de baja para la PPC. Es sensible al calcio y el hierro en el cerebro tejidos, muestra las primeras etapas de un infarto, y acenta las lesiones inflamatorias desmielinizantes. Las imgenes generadas por las ltimas mquinas de resonancia magntica son verdaderamente notables (Fig. 2-2A, fig. 2-2B y la fig. 2-2C). Debido al alto grado de contraste entre el blanco y la materia gris, se pueden identificar todas las estructuras discretas nuclear y de las lesiones dentro de ellos. Lesiones profundas en el lbulo temporal y las estructuras de la fosa posterior y en la unin cervicomedular se ven mucho mejor que con la TC, las estructuras se pueden visualizar en tres planos y no fueron manchadas por las seales del esqueleto al lado estructuras (artefactos seos). Lesiones Demyelinative destacan con mayor claridad y los infartos se pueden ver en una etapa anterior que con la CT. Cada uno de los productos de se desintegr RBC-metahemoglobina, hemosiderina y ferritina puede ser reconocido, lo que permite una hasta la fecha la edad de hemorragias y de seguir su resolucin. Del mismo modo, LCR, grasa, calcio y hierro tienen sus caractersticas propias de la seal en las secuencias de imgenes diferentes. Figura 2-2 RM normal del cerebro y la columna cervical y lumbar. A. T2 (SE 2500/90) la imagen axial a nivel de los ncleos lenticulares. Tenga en cuenta que gris cuestin parece ms brillante que la materia blanca. La peste porcina clsica en los ventrculos laterales es muy brillante. El ncleo caudado, putamen y el tlamo parece ms brillante que el cpsula interna, mientras que el globo plido es ms oscuro. B. T2 (SE 2500/90) la imagen axial a nivel del cerebro medio. El ncleo rojo y la sustancia negra son oscuro debido a la acumulacin de hierro normal. La peste porcina clsica en los ventrculos laterales y espacios subaracnoideos aparece brillante, al igual que el humor vtreo. Seal no est presente ("el flujo de vaco ") de la anterior que fluye rpidamente, media y posterior las arterias cerebrales. C. T1 (SE 700/17) la imagen la lnea media sagital del cerebro. Tenga en cuenta que la materia blanca parece ms brillante que la materia gris y el cuerpo calloso est bien definido. La grasa subcutnea y la mdula del calvario aparecen muy brillantes. El puente, mdula y unin cervicomedular estn bien delineados, y la regin de la glndula pituitaria se demuestra con normalidad. D. eco de gradiente la imagen sagital de la columna cervical. Tenga en cuenta la intensidad de la seal luminosa de la CSF, que ofrece una 15

"mielogrficos" efecto. Los discos intervertebrales tambin demuestran la intensidad de la seal de alto. La mdula espinal y el cerebro demostrar la intensidad de seal intermedia, y la unin craneocervical est claramente definida. E. T1 (SE 600/20) la imagen axial de la columna lumbar en el L3-4 nivel. Tenga en cuenta que la mdula sea aparece ms brillante que el material del disco. Los agujeros neurales estn llenos de grasa, lo que demuestra la intensidad de la seal de alto, y una pequea cantidad de la grasa est presente dentro del canal espinal posterior al saco tecal. El LCR dentro del saco dural es oscuro, y las races nerviosas de la intensidad de seal intermedia demostrado posteriormente. Las carillas articulares estn bien vistos. F. de eco de gradiente la imagen sagital de la columna lumbar. Una vez ms, tenga en cuenta la intensidad de la seal luminosa de la CSF, la creacin de un "mielogrficos" efecto. El cono medular est bien demostrado, y las races nerviosas individuales se pueden ver la transmisin inferior. G. La resonancia magntica nuclear angiografa (MRA) de los vasos intracraneales (antero-posterior de proyeccin). Visualizados son las arterias cartidas gran ascendente en ambos lados de las vertebrales ms pequeas arterias, que se unen para formar la arteria basilar en la lnea media. Esta tcnica permite la resolucin de las arterias cerebrales media y anterior ms all de sus ramificaciones en primer lugar. H. Vista lateral de la ARM que muestra las dos grandes arterias cartidas superponen anteriormente otros, dando lugar a las arterias cerebrales media y anterior, y las arterias vertebrales y basilares posteriores, dando origen a las arterias cerebrales posteriores. I. MRA normal de las porciones cervicales de la poltica, interna y externa arterias cartidas, y solo la ms pequea arteria vertebral. Imgenes de resonancia magntica de la columna vertebral proporciona imgenes claras de los cuerpos vertebrales, discos intervertebrales, mdula espinal, y la cola de caballo (fig. 2-2D, la figura 2.-2E y en la figura. 2-2F), y de siringomielia y otras lesiones (hernias discales, tumores, hemorragias epidurales o subdurales y abscesos). Se ha sustituido prcticamente a la mielografa contraste con excepcin en ciertas circunstancias en las imgenes de muy alta resolucin de las races nerviosas y la mdula espinal son necesarios. La administracin de gadolinio, un agente paramagntico llamado que mejora el proceso de relajacin de protones durante la secuencia T1 de la RMN, permite incluso ntida definicin y resalta las regiones circundantes muchos tipos de lesiones que ha sido la barrera sangre-cerebro perturbado. El grado de cooperacin que se requiere para realizar los lmites de resonancia magntica de su uso en nios pequeos y en el mental confuso o con retraso. El estudio de un paciente que requiere de un ventilador es difcil pero manejable mediante el uso de ventilacin ya sea a mano o ventiladores no ferromagnticos (Barnett et al). Los principales peligros en el uso de la resonancia magntica son el par o desprendimiento de los clips de metal en los vasos sanguneos, de los aparatos dentales y otros objetos ferro magnticos, y de pequeos fragmentos de metal en la rbita, a menudo adquiridos desapercibidos operadores de mquinas herramientas. Por esta razn es conveniente, en los pacientes adecuados, para obtener radiografas simples del crneo con el fin de detectar metales en estas regiones. La presencia de un marcapasos cardaco es una contraindicacin absoluta para el uso de la resonancia magntica, ya que el campo magntico induce corrientes no deseadas en el dispositivo y los cables salir de ella. Debido al desarrollo de cataratas en los fetos de los animales expuestos a la RM, no ha habido dudas en la realizacin de la RM en pacientes embarazadas, especialmente durante los primeros trimestre. Sin embargo, los datos actuales indican que se 16

pueden realizar en estos pacientes, siempre que el estudio es por indicacin mdica. En un estudio de 1000 embarazadas MRI los tcnicos que entraron en el campo magntico de frecuencia (el imn permanece en entre los procedimientos), sin efectos adversos sobre el feto se podra discernir (Kanal et al). Tambin se considera segura para realizar RM craneal en pacientes con prtesis de cadera, las suturas de alambre, y algunos tipos de vlvulas del corazn, as como especiales cerebral clips de aneurisma compuesto de titanio (Shellock et al). El procedimiento no es seguro si convencionales de acero inoxidable clips de aneurisma se utilizaron. RM de suponer un peligro en estas situaciones a menos que haya un conocimiento directo del tipo de material que haba sido utilizado. Ha habido varios casos en los ltimos aos en que los mdicos se han apresurado a la sala de resonancia magntica para ayudar a un paciente gravemente enfermo, slo para que sus instrumentos de metal extrados de los bolsillos y por la fuerza la huelga de los pacientes o un imn. Muchos tipos de artefactos de resonancia magntica son conocidas, la mayora tienen que ver con el mal funcionamiento de los componentes electrnicos del campo magntico o de los mecanismos involucrados en la imagen procedimiento (para ms detalles, vea la monografa de Huk et al). Entre los ms comunes y problemticas son artefactos del flujo del LCR en la mdula espinal torcica, dando a la impresin de una masa intradural, las distorsiones de la aparicin de estructuras en la base del cerebro de ferromagnticos aparatos dentales, y las lneas en todo el imagen, inducida por el flujo sanguneo y el movimiento del paciente. El dispositivo de resonancia magntica es costoso y requiere especial de vivienda y de enfriamiento para contener su potente campo magntico. Sin embargo, como con la TC antes, mquinas de resonancia magntica han proliferado y la tcnica se ha convertido en indispensable para el diagnstico neurolgico. En la mayora de las circunstancias clnicas, como se seal anteriormente, es conveniente proceder directamente a la RM despus del anlisis clnico. La tecnologa de la resonancia magntica est en constante evolucin. La visualizacin de los vasos sanguneos en el cerebro (angiografa por resonancia magntica, ver ms adelante), los tumores, las lesiones de compresin, discontinuidades traumticas de los nervios perifricos (de relleno y otros), y de defectos en el desarrollo del sistema nervioso central son algunas de las aplicaciones ms refinadas y prometedoras de la RM. Difusin de la imagen ponderada (DWI) es un procedimiento de obtencin de imgenes que toma slo unos minutos para llevar a cabo y se puede detectar la presencia de un infarto dentro de las 2 h de la aparicin de una accidente cerebrovascular, sino que tambin es particularmente til para distinguir entre metstasis cerebral y abscesos. Cada pocos meses aparece un refinamiento en la interpretacin de las caractersticas de la seal y los cambios morfolgicos, as como nuevas formas de utilizar esta tecnologa en el estudio del metabolismo cerebral y el flujo sanguneo ("Funcional", resonancia magntica o fMRI). Estas imgenes tomadas funcional en pacientes normales durante la realizacin de tareas cognitivas y motoras y en aquellos con neurolgicos y enfermedad psiquitrica est exponiendo nuevos patrones de activacin cerebral y la modificacin de algunos de los conceptos tradicionales de la funcin cortical y la localizacin. La capacidad de Resonancia magntica para cuantificar el volumen de las estructuras anatmicas ofrece la posibilidad de demostrar atrofia neuronal. Fisilogos y psiclogos experimentales adaptacin de 17

las tcnicas de resonancia magntica para estudiar los cambios en el flujo de sangre durante la actividad nerviosa y mental. Los usos de la tomografa computarizada y la resonancia magntica en el diagnstico de determinadas enfermedades neurolgicas son considerados en sus captulos correspondientes (vase tambin Gilman). Angiografa Esta tcnica ha evolucionado en los ltimos 50 aos, hasta el punto en que es relativamente seguro y un mtodo muy valioso para el diagnstico de aneurismas vasculares malformaciones, estrechan o se ocluyen las arterias y venas, disecciones arteriales, y vasculitis. Desde el advenimiento de la TC y la RM, el uso de la angiografa tiene prcticamente ha limitado al diagnstico de estos trastornos, y mejoras en las dos primeras tcnicas (angiografa por resonancia magntica y la espiral helicoidal y la TC, que se describe ms en) amenazan con eliminar incluso las aplicaciones de rayos X convencional angiografa. Despus de la anestesia local, se coloca una aguja en la arteria femoral o braquial, una cnula y se enhebra a travs de la aguja ya lo largo de la aorta y la arteria de las ramas para ser visualizados. De esta forma, un medio de contraste puede ser inyectado para visualizar el arco de la aorta, los orgenes de los sistemas de cartidas y vertebrales, y la alcance de estos sistemas a travs del cuello y en la cavidad craneal. Arteriografos altamente experimentados pueden visualizar las arterias del cordn espinal y cerebral hasta aproximadamente 0,1 mm de dimetro de la luz (en condiciones ptimas) y pequeas venas de tamao comparable. La angiografa no es del todo exenta de riesgos. Las altas concentraciones del medio de inyeccin pueden producir un espasmo vascular y la oclusin, y se pueden formar cogulos en el catter punta y la embolia de la arteria. La morbilidad global del procedimiento es de aproximadamente 2,5 por ciento, principalmente en forma de empeoramiento de una lesin vascular preexistente o de complicaciones en el sitio de puncin de la arteria. De vez en cuando una lesin isqumica se produce franca, dejando a los pacientes hemipljicos, tetrapljicos, ciegos, por estas razones el procedimiento no debera llevarse a cabo a menos que sea absolutamente necesario. Una mielopata cervical es una complicacin infrecuente pero desastrosa de tinte arteria vertebral inyeccin, el problema es anunciado por el dolor en la parte posterior del cuello inmediatamente despus de la inyeccin. Isquemia de la mdula progresiva de una patologa mal definida vascular sobreviene durante las horas siguientes. Esta misma complicacin puede ocurrir en otros niveles de la cuerda con angiografa visceral. Un refinamiento de la tcnica radiolgica, angiografa por sustraccin digital, utiliza el procesamiento digital de datos de computadora para producir imgenes radiolgicas de los principales cervicales y de las arterias intracraneales. Las grandes ventajas de este procedimiento es que los vasos se pueden visualizar con cantidades relativamente pequeas de tinte y que esto se puede a cabo con catteres ms pequeos que los utilizados en angiografa estndar. La va arterial es ahora utilizada exclusivamente para la inyeccin de colorante en la preferencia a la venosa ruta.

18

Resonancia magntica y la tomografa computarizada (espiral, helicoidal) Angiografa Estas son las nuevas tcnicas no invasivas para la visualizacin de las arterias intracraneales principales y fiable puede detectar las lesiones vasculares intracraneales y extracraneales cartida estenosis de la arteria. Estas tcnicas de enfoque, pero an no han llegado a la resolucin radiolgica de la angiografa invasiva de los vasos distales y de los pequeos detalles de lesiones oclusivas, pero son muy tiles para medir la permeabilidad de los grandes vasos del cuello uterino y basal (fig. 2-2G, la figura 2. 2H-y la figura. 2-2I). A diferencia de angiografa por resonancia magntica, la tcnica de TC requiere la inyeccin de un colorante por va intravenosa, pero tiene la gran ventaja de que muestra los vasos sanguneos y sus anomalas en relacin con el cerebro adyacente y seo. El uso de estos y otros mtodos para la investigacin de la enfermedad de la arteria cartida (ultrasonido Doppler y tcnicas de imagen) se discuten en Cap. 34, en la enfermedad vascular cerebral. Tomografa por Emisin de Positrones Esta tcnica, conocida como PET, mide la concentracin cerebral de la administracin sistmica de trazadores radioactivos. Istopos emisores de positrones (normalmente 11C, 18F, 13N, 15O y) se producen en un ciclotrn o acelerador lineal y se incorporan en compuestos biolgicamente activos en el cuerpo. La concentracin de los trazadores en varias partes del cerebro est determinada forma no invasiva, por los detectores fuera del cuerpo, y las imgenes tomogrficas se construyen mediante tcnicas similares a las los que se utilizan en la TC y la RM. Los patrones locales de la utilizacin del flujo sanguneo cerebral, consumo de oxgeno y la glucosa se puede medir por la PET, y el procedimiento ha demostrado ser de valor en clasificacin de los tumores primarios del cerebro, distinguir el tejido tumoral de necrosis por radiacin, localizacin de focos epilpticos, y diferenciar los tipos de enfermedades demenciales. La capacidad de de la tcnica para cuantificar los neurotransmisores y sus receptores que promete ser de gran importancia en el estudio de la enfermedad de Parkinson y otras enfermedades degenerativas. Esta tecnologa se encuentra en los centros mdicos son relativamente pocos, y requiere instalaciones costosas y personal de apoyo, por qu razones no se encuentra disponible para el diagnstico de rutina. Emisin de fotn nico (SPECT) Esta tcnica, que ha evolucionado a partir de PET, utiliza istopos que no requieren de un ciclotrn para su produccin. Aqu tambin radioligandos (por lo general contienen yodo) se incorporan en compuestos biolgicamente activos que, en decadencia, slo emiten un solo fotn. Este procedimiento permite el estudio del flujo sanguneo cerebral regional en condiciones de isquemia cerebral o durante el metabolismo de los tejidos intensa. La resolucin anatmica limitada proporcionada por SPECT ha limitado su utilidad clnica, pero su una disponibilidad ms amplia lo hace atractivo para su uso clnico. Esto ha sido especialmente cierto en ayudar a distinguir entre la demencia de Alzheimer y una serie de centros de coordinacin cerebral (lbulo) se atrofia y en la localizacin de focos epilpticos en pacientes que son candidatos para la reseccin cortical. Una vez inyectado, el istopo se localiza rpidamente en el cerebro, con la absorcin regional proporcional al flujo sanguneo, y es entonces estable durante una hora o ms. Por tanto, es posible inyectar el istopo en el momento de la incautacin inicio, mientras el paciente est bajo vigilancia de vdeo y EEG, y para explorar al 19

paciente ms tarde. Al igual que con el PET, el potencial clnico de esta tcnica an no ha sido totalmente se dio cuenta. La ecografa En los ltimos aos esta tcnica se ha perfeccionado hasta el punto que se ha convertido en la principal metodologa para el estudio clnico del cerebro fetal y neonatal. El instrumento para esta aplicacin consiste en un transductor capaz de convertir energa elctrica en ondas de ultrasonido de una frecuencia de entre 5 y 20 kHz. Estos son transmite a travs del crneo intacto en el cerebro. Los diferentes tejidos tienen una impedancia acstica variable y se hace eco de enviar de vuelta al transductor, el cual muestra como las olas de altura variable, o como puntos de luz de intensidad variable. De esta manera se pueden obtener imgenes de los plexos coroideos, los ventrculos, y centrales nucleares masas. Por lo general, varios puntos de vista coronales y parasagital se obtienen. Hemorragias intracerebrales y subdural, lesiones de masa, y los defectos congnitos pueden ser fcilmente visualizada. Instrumentos similares se utilizan para analizar los vasos basales del polgono de Willis, la arteria cartida cervical y las arterias vertebrales y las arterias temporales para el estudio de la enfermedad cerebrovascular. Su mayor uso es en la estimacin del grado de estenosis del origen de la arteria cartida interna. Esta metodologa tiene varias ventajas, en particular, que no es invasiva, inocua (por lo tanto puede ser utilizado en repetidas ocasiones), conveniente debido a la portabilidad de la instrumento, y de bajo costo. Aplicaciones ms especficas de esta tcnica se discuten en el captulo. 38, en los trastornos del desarrollo del sistema nervioso, y en el Cap. 34, sobre el accidente cerebrovascular. Mielografa de contraste Mediante la inyeccin de 5 a 25 ml de un medio de contraste radio-opaco-por ejemplo, iopamidol (Isovue)-a travs de una aguja de puncin lumbar y luego inclinar al paciente sobre una mesa inclinada, toda la columna vertebral espacio subaracnoideo se puede visualizar. El procedimiento es casi tan inofensivo como la puncin lumbar, excepto en los casos de bloqueo espinal completa, en la que altos Las concentraciones de colorante cerca del bloque puede causar dolor y mioclonas regional. Rotura de los discos lumbares y cervicales, bares cervical espondiltica y espolones seos invadiendo la mdula espinal o las races, y los tumores de la mdula espinal se puede diagnosticar con precisin. Iophendylate (Pantopaque), un antiguo utilizado tintes solubles en grasa, es todava aprobado por la FDA, pero ahora se emplea slo en circunstancias especiales (por ejemplo, visualizar el nivel superior de una lesin del conducto raqudeo que obstruye completamente el flujo de tinte de abajo). Si iophendylate se deja en el espacio subaracnoideo, especialmente en la presencia de sangre o exudado inflamatorio, puede incitar a una aracnoiditis grave de la mdula espinal y el cerebro.

20

La exploracin del cuerpo TC tambin proporciona excelentes imgenes del canal espinal y los agujeros intervertebrales en tres planos, por lo que la combinacin de tintes solubles en agua y CT exploracin de un medio til para la visualizacin de lesiones de fosa craneal espinal y posterior (fig. 2-2E y en la figura. 2-2F). Mielografa contraste es especialmente til para visualizar pequeos reas dentro del canal espinal, como por ejemplo los huecos laterales y la columna vertebral mangas raz nerviosa. Una resonancia magntica proporciona una visualizacin an ms aguda de la mdula espinal y su contenido as como los discos intervertebrales y vrtebras. Se ha sustituido en gran medida la mielografa contrario, ya que no requiere de la puncin lumbar y lesiones imgenes (en tres planos) en la mdula espinal con mayor claridad.

Electroencefalografa El examen electroencefalogrfico, durante muchos aos un procedimiento estndar de laboratorio en el estudio de todas las formas de la enfermedad cerebral, tiene en gran medida ha suplantada por TC y RM. Sin embargo, sigue siendo una parte esencial del estudio de los pacientes con convulsiones y los sospechosos de tener convulsiones. Tambin es utilizado en la evaluacin de los efectos cerebrales de muchas enfermedades sistmicas del metabolismo, en el estudio del sueo, y en la sala de operaciones para monitorear la actividad cerebral en pacientes anestesiados. Para algunas enfermedades, como la encefalopata espongiforme subaguda (pgina 815), se puede definir la prueba de laboratorio. Se describe aqu, en algn detalle, ya que no se le puede asignar adecuadamente a un captulo por s sola.

El electroencefalograma registra la actividad elctrica espontnea generada en la corteza cerebral. Esta actividad responde a las corrientes elctricas que fluyen en el espacios extracelulares del cerebro, y estos, a su vez, reflejan los efectos sumaron innumerables potenciales sinpticos excitatorios e inhibitorios sobre la cortical las neuronas. Esta actividad espontnea de las neuronas corticales est muy influida por las estructuras subcorticales, especialmente el tlamo y la alta formacin reticular del tronco cerebral. Impulsos aferentes de las estructuras profundas son probablemente responsables de arrastre neuronas corticales para producir caractersticas rtmicas patrones de ondas cerebrales, tales como alfa ritmo y husos de sueo (ver ms adelante). Electrodos, que son los discos de cloruro de soldadura o de plata de plata de 0,5 cm de dimetro, estn adheridos al cuero 21

cabelludo por medio de material adhesivo como el colodin y pasta conductora (o pasta conductora solo). El electroencefalograma tiene de 8 a 24 o ms unidades de amplificacin capaz de grabar en muchas zonas del cuero cabelludo en al mismo tiempo. Los ritmos cerebrales amplificadas son lo suficientemente fuertes como para mover una pluma de tinta de escritura, que produce ondas de actividad cerebral en el rango de frecuencias de 0,5 a 30 Hz (ciclos por segundo) en el papel se mueve a una velocidad estndar de 3 cm / s. El electroencefalograma resultante (EEG), esencialmente un grfico de tensin frente al tiempo, es registrar como un nmero de lneas paralelas onduladas, o "canales". Cada canal representa el potencial elctrico entre dos electrodos (un electrodo comn o suelo puede ser utilizado como lugar de grabacin, pero el canal sigue representando un registro bipolar). Los canales estn dispuestos para la visin en montajes estndar que por lo general comparar la actividad de una regin de la corteza cerebral para que a partir de la regin correspondiente del lado opuesto. Convencionales por escrito de tinta EEG se van siendo sustituidos por un formato digital, en el que las formas de onda digitales se ven en la pantalla del ordenador. Este ltimo no siempre proporciona la claridad de la EEG convencional, pero tiene la gran ventaja de ofrecer muchos ms canales y prcticamente no requiere espacio de almacenamiento. Los pacientes suelen ser examinados con los ojos cerrados y relajados, mientras que en un cmodo silln o la cama. El EEG normal, por lo tanto, representa la electrocerebral actividad que se registra en circunstancias restringidas, por lo general durante el estado de vigilia, de varias partes de las convexidades cerebrales durante un infinitesimal segmento de la vida de la persona. Adems de los registros de descanso, una serie de procedimientos de activacin de las llamadas se realizan normalmente.

1. Se pide al paciente a respirar profundamente 20 veces por minuto durante 3 minutos. Hiperventilacin, a travs de un mecanismo an por determinar, puede activar caractersticas patrones de los ataques u otras anomalas. 2. Una potente luz estroboscpica est situado a unos 15 cm de los ojos del paciente y le mostr a frecuencias de 1 a 20 por segundo, con los ojos abiertos y cerrados del paciente. Los cables de EEG occipital entonces puede mostrar ondas correspondientes a cada destello de luz (conducir ftica, la figura 2.-3B) o descargas anormales (Fig. 2-3C). Figura 2-3 A. Normal alpha (9 - a 10 por segundo) se detecte actividad posterior (parte inferior del canal). El canal superior contiene un artefacto de abrir y cerrar de gran tamao. Tenga en cuenta el notable reduccin en el ritmo alfa con la apertura de los ojos. B. ftica de conduccin. Durante la estimulacin estroboscpica de un sujeto normal, una respuesta evocada visualmente se ve posteriormente despus de cada destello de luz (sealado en la parte inferior del canal). Estimulacin C. estroboscpico a los 14 parpadeos por segundo (parte inferior del canal) ha producido una respuesta fotoparoxismal en este paciente epilptico, se evidencia por el aumento anormal y la actividad de ondas lentas hacia el final del perodo de estimulacin. D. Un EEG de un paciente con convulsiones focales motoras del lado izquierdo. Nota pico de actividad y de descarga de las olas en la regin frontal derecha (canales de 1 a 3). La actividad de la hemisferio izquierdo (no mostrado aqu) era relativamente 22

normal. E. Las crisis de ausencia, muestra generalizada de 3 por segundo punta-onda de descarga. Lo anormal actividad termina abruptamente y aparece la actividad de fondo normal. F. grande, ondas lentas, delta irregular se ven en la regin frontal derecha (canales 1 y 2). En este caso de un glioblastoma se encuentran en el hemisferio cerebral derecho, pero el cuadro EEG no difiere bsicamente de la producida por un derrame cerebral, absceso, o contusin. G. actividad de fondo extremadamente desorganizado interrumpida por la repeticin de "pseudoperiodo" que consiste en descargas de grandes olas, fuerte de todos los cables de una vez por segundo. Este patrn es caracterstico de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob. H. avanzado coma heptico. Ondas lentas (alrededor de 2 por segundo) han reemplazado a los la actividad normal en todas las derivaciones. Este disco demuestra las ondas trifsicas a veces se ve en este trastorno (canal 1). I. profundo estado de coma despus de un paro cardiaco, mostrando silencio electrocerebral. Con la mayor amplificacin, ECG y otros artefactos pueden ser vistos, por lo que el registro no es realmente "plano" o isoelctrico. Sin embargo, ritmos cerebrales no son visibles. Tenga en cuenta el ECG (canal 5). (Cortesa de la Dra. Susan Ilustraciones Chester.) 3. El EEG se registra despus de que el paciente se le permite quedarse dormido de forma natural o despus de sedantes por va oral o intravenosa. El sueo es muy til para llevar a cabo las anomalas, especialmente en la epilepsia del lbulo temporal y algunas otras convulsiones son sospechosas. Por medio de largas grabaciones de EEG, muchas de las anormalidades asociadas con el sueo puede ser demostrada y la actividad EEG se puede sincronizar con videografica registr la actividad convulsiva. Tambin es importante clnicamente se EEG registrado por las grabadoras pequeas o de telemetra de libre traslado de los pacientes ambulatorios con sospecha de trastornos convulsivos. Estas tcnicas se describen con ms detalle en el Cap. 16. El EEG se compone de 150 a 300 o ms pginas, cada una representando 10 s en el tiempo. Se obtiene por un tcnico que es el principal responsable de todo el procedimiento, incluida la notacin de los movimientos u otros eventos responsable de los artefactos y las sucesivas modificaciones de la tcnica basada en lo que consta en el expediente. Cierto es necesario tomar precauciones si el electroencefalograma es de gran utilidad. El paciente no debe estar sedado (excepto como se indica ms arriba) y no debera haber sido sin comida durante mucho tiempo, tanto para los frmacos sedantes e hipoglucemia relativa modificar el patrn de EEG normal. Lo mismo puede decirse de la concentracin mental y extremo nerviosismo o somnolencia, que tienden a suprimir el ritmo alfa normal y aumentar la masa muscular y otros artefactos. Cuando se trata de pacientes que se sospecha que tienen epilepsia y ya estn siendo tratados por l, la mayora de los mdicos prefieren registrar el EEG, mientras que el paciente contina recibiendo anticonvulsivos. En circunstancias especiales, estos medicamentos pueden ser omitidos por un da o dos con el fin de aumentar las posibilidades de grabacin de una descarga de ataques. La correcta interpretacin de los EEG consiste en el reconocimiento de los patrones caractersticos normal y anormal y ritmos de fondo (en funcin de la edad del paciente), la deteccin de las asimetras y los cambios peridicos en el ritmo, y, sobre todo, la diferenciacin de los artefactos de las anomalas genuinas. Tipos de registros normales El registro normal en adultos muestra un tanto asimtrica 8 - olas de 50 mV a 12 por segundo sinusoidal alfa tanto en las regiones occipital y parietal. Estas ondas de cera aumentan y 23

disminuyen de forma espontnea y se atenan o suprimidos por completo con la apertura de los ojos o la actividad mental (ver fig. 2-3A). La frecuencia del ritmo alfa es invariante para un paciente individual, aunque la tasa puede disminuir durante el envejecimiento. Adems, las olas de ms de 12 Hz y de menor amplitud (10 a 20 mV), llamadas ondas beta, se registrados en las regiones frontal simtrica. Cuando el sujeto normal se duerme, el ritmo alfa disminuye de onda simtrica y caracterstica (vrtice ondas agudas y husos de sueo) aparecen, si el sueo es inducido por barbitricos o benzodiacepinas, se produce un aumento en las frecuencias rpidamente y se considera que ser normal. Una pequea cantidad de theta (4 - a 7 Hz) la actividad que normalmente pueden estar presentes en las regiones temporal, un poco ms en personas mayores de 60 aos de edad. Delta (1 - 3 Hz) la actividad no est presente en el adulto normal de vigilia. Durante la estimulacin estroboscpico, una respuesta occipital a cada destello de luz que normalmente se puede ver (de conduccin o ftica occipital). La respuesta visual llega a la calcarina corteza 20 a 30 ms despus de que el destello de luz. La presencia de este tipo de respuesta indica que el paciente puede percibir la luz, al menos, y si hay una reclamacin a la contrario, el paciente est histrico o la simulacin. Las respuestas evocadas visuales (ver ms adelante) son un medio an ms sensible para detectar histrica la ceguera de la conduccin occipital, ya que este ltimo puede estar ausente en las personas normales. Propagacin de la respuesta a la estimulacin occipital ftica, con la produccin de olas anormales, proporciona evidencia de la excitabilidad anormal (fig. 2-3B y la figura. 2-3C). Patrones de los ataques se pueden producir durante este tipo de pruebas de EEG, acompaado de graves sacudidas mioclnicas de la cara, el cuello y las extremidades (respuesta fotomiogenica o fotomioclonia) o por convulsiones importantes (o fotoparoxismal respuesta fotocompulsiva). Tales efectos se producen con cierta frecuencia durante los perodos de abstinencia del alcohol y otras drogas sedantes. Estas respuestas han de ser diferenciarse de las puramente mioclnicas que se producen normalmente por contracciones de los msculos del cuero cabelludo y son a menudo visibles en la rutina de EEG. Los nios y adolescentes son ms sensibles que los adultos de todos los procedimientos de activacin mencionados. Es habitual que los nios desarrollen la actividad lenta (3 a 4 Hz) en las partes media y ltima de un perodo de hiperventilacin. Esta actividad, conocida como "crisis", desaparece poco despus de la hiperventilacin se ha detenido. La frecuencia de los ritmos dominantes en los nios suele ser alrededor de 3 Hz, y son muy irregulares. Con la maduracin, se produce un aumento gradual en la frecuencia y la regularidad de estos ritmos occipital; a la edad de 12 a 14 aos, las olas normales alfa son el patrn dominante (vase el Captulo 28 para mayor discusin sobre la maduracin de los. el cerebro tal como se expresa en el EEG). Los registros de los lactantes y los nios son difciles de interpretar debido a la amplia gama de patrones normales en cada perodo de la edad hace clasificacin rgida con criterios de frecuencia imposible (ver Hahn y Tharp). Sin embargo, los registros asimtricos o los registros con patrones de los ataques estn claramente anormales en los nios de cualquier edad. Adems, los patrones normales en el feto, a partir del sptimo mes, se

24

han establecido. Ciertos cambios en estos patrones, como descrito por Stockard-Pope et al y por deWeerd, son claramente indicativos de un trastorno del desarrollo o la enfermedad. Tipos de registros anormales El hallazgo ms patolgico de todos es la sustitucin de los patrones del EEG normal "silencio electrocerebral", lo que significa que la actividad elctrica de la capa cortical, registrados en el cuero cabelludo, est ausente. Artefactos de diversos tipos debe ser visto como las ganancias del amplificador se incrementan, si no, se corre el riesgo de que los cables no estn conectados a la mquina. La intoxicacin aguda con altos niveles de drogas como los barbitricos puede producir este tipo de EEG isoelctrico (fig. 2-3I). Sin embargo, en el ausencia de depresores del sistema nervioso o grados extremos de la hipotermia, un disco que es "plano" (menos de 2 mV a excepcin de los artefactos) sobre todas las partes de la cabeza casi siempre el resultado de la hipoxia cerebral profunda o la isquemia o de trauma y de la presin intracraneal. Tal actividad del paciente, sin EEG, el tronco cerebral reflejos, y la actividad espontnea de las vas respiratorias o musculares de cualquier tipo durante 6 horas o ms, se dice que es "muerte cerebral". El cerebro de estos pacientes es en gran medida necrtico, y no hay ninguna posibilidad de recuperacin neurolgica. El tema de la muerte cerebral se discute en el Cap. 17. Regiones localizadas de las ondas cerebrales ausente raramente se puede ver cuando hay un rea particularmente grande de infarto, necrosis traumtica, o un tumor, o cuando una amplia cogulo se encuentra entre la corteza cerebral y los electrodos. Con tal conclusin, la localizacin de la anormalidad EEG es razonablemente precisa, pero, por supuesto, la naturaleza de la lesin no se divulgue. Sin embargo, la mayora de estas lesiones no son lo suficientemente grandes, respecto a la disposicin de grabacin, la abolicin de las ondas cerebrales, y el EEG puede luego de registrar las ondas anormales debido a un funcionamiento aunque con dao cerebral en las fronteras de la lesin. Hay dos tipos de olas anormales, ya se ha mencionado, son de menor frecuencia y mayor amplitud de lo normal. Olas de menos de 4 Hz con una amplitud desde 50 hasta 350 uV se llaman ondas delta (Fig. 2-3G y la figura 2-3h.), los que tienen una frecuencia de 4 a 7 Hz se llaman ondas theta. Rpido (beta) la actividad tiende a ser prominente frontal y por lo general refleja los efectos de medicamentos sedantes o, si focal, un defecto del crneo, inmediatamente por debajo (filtros de hueso de la actividad rpida normalmente abundante de la corteza). Picos o ondas agudas son transitorios de alta tensin de formas de onda que tienen un pico apuntando a velocidades convencionales de papel y una duracin de 20 a 70 ms (fig. 2-3D). Puntas o afilados olas que se producen en intervalos epilpticos o en individuos con una predisposicin gentica a sufrir ataques se conocen como las descargas epileptiformes. Estas ondas anormales rpidas y lentas se pueden combinar, y cuando una serie de ellos interrumpe los patrones EEG relativamente normal en forma paroxstica, que son altamente sugestivos de epilepsia. Los relacionados con las crisis de ausencia son de 3 por segundo puntaonda de los complejos que se caracterizan por aparecer en todas las derivaciones del EEG al mismo tiempo y desaparecen casi de repente al final de la toma (Fig. 2-3E). Este hallazgo llev a 25

la teora de la localizacin de un marcapasos para primaria descargas generalizadas de ataques en el tlamo y otras estructuras profundas gris ("ataques centrencefalicos"), sino como un centro no ha sido verificada anatmica o fisiolgicamente. Las afecciones neurolgicas con electroencefalogramas anormales Epilepsia Todos los tipos de crisis epilpticas generalizadas (gran mal y la ausencia de ver el captulo tpicos y atpicos. 16) estn asociados con una anormalidad en el EEG siempre y cuando se est grabando en el momento de la incautacin. Adems, el EEG es anormal en los tipos ms restringido de la actividad epilptica. Las excepciones son convulsiones los estados que se originan en profundidad temporal, mesial o focos orbital frontal, de la que la descarga no llega a alcanzar el cuero cabelludo en la amplitud suficiente para ser considerada en el la actividad normal de fondo del EEG, particularmente si hay est bien desarrollada ritmo alfa. En estos casos, el cuero cabelludo adicional lleva en el frontal y temporal anterior las regiones (que son los ms libres de las frecuencias alfa) puede recoger el vertido, sobre todo durante el sueo. En algunos casos, la nica forma en que esta profunda actividad puede ser la muestra es mediante la insercin de un electrodo en la sustancia del cerebro o de la colocacin de una red de electrodos en el espacio subdural, pero este procedimiento aplicable nicamente a los relativamente pocos pacientes que estn sometidos a craneotoma. De vez en cuando uno puede no registrar un electroencefalograma anormal en el curso de uno de los tipos de convulsiones focales (sensorial, complejo de Jackson, parciales, epilepsia parcial continua) o en polymioclonias. Presumiblemente, esto significa que la descarga neuronal es demasiado discretos profundo, rpido, o asincrnica a ser transmitido por conduccin volumen a travs del crneo y grabado a travs del electrodo de EEG, que es de unos 2 cm de la corteza. Ms a menudo, un EEG completamente normal durante un ataque indica una "seudocrisis". Algunos de los diferentes tipos de patrones de los ataques se muestran en la figura. 2-3C, fig. 2-3D, y la figura. 2-3E. La ausencia, los patrones de mal mioclnica, y gran correlacionan estrechamente con el tipo de convulsin clnica y pueden estar presentes en formas ms leves en el EEG interictal. Un hecho de importancia es que entre los ataques un EEG solo se muestran un patrn normal en hasta 20 por ciento de los pacientes con crisis de ausencia y 40 por ciento de las personas con epilepsia de gran mal (este porcentaje es menor con las grabaciones repetidas). Terapia anticonvulsiva tambin tiende a disminuir el EEG interictal anormalidades. Los registros de otro 30 por ciento a 40 de los epilpticos, aunque anormal entre convulsiones, son tan inespecfica, por lo tanto el diagnstico de la epilepsia pueden ser realizadas nicamente por la correcta interpretacin de los datos clnicos en relacin con el EEG anormalidad. Tumor cerebral, absceso, hematoma subdural, y las lesiones intracraneanas encefalitis estn asociados con alteraciones caractersticas en el EEG, dependiendo en su tipo y ubicacin, en un 90 por ciento de los pacientes. Adems de los cambios difusos, las alteraciones clsicas son focal o localizada actividad de ondas lentas (por lo general delta, como en la fig. 2-3F) o, en ocasiones, las convulsiones y la disminucin de la amplitud y la sincronizacin de los ritmos normales. Aunque el EEG puede ser el diagnstico til en casos de tumor cerebral o un absceso, en particular cuando se integra con el otro laboratorio y los hallazgos clnicos, la dependencia se encuentra ahora casi exclusivamente en el CT y la RM. Sin embargo, el EEG puede ser de gran utilidad en el diagnstico 26

de encefalitis por H. simplex; peridicas de alto voltaje de ondas agudas y complejos de ondas lentas a intervalos de 2 a 3 por segundo en las regiones temporales son caractersticos. La encefalitis infecciosa es a menudo asociada con la actividad fuerte o un pico, sobre todo si hay han sido ataques. El patrn muy caracterstico de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob se muestra en la figura. 2-3G. Enfermedad cerebrovascular El EEG es ahora poco utilizados en el diagnstico diferencial de hemipleja vascular. El principal valor prctico de la EEG se encuentra en su capacidad de distinguir una lesin aguda en la distribucin de la cartida interna o arteria principal cerebral, que produce una zona de desaceleracin en la regin correspondiente. Por Por el contrario, con un infarto lacunar profunda en el cerebro o del tronco cerebral, la superficie EEG suele ser normal a pesar de importantes alteraciones clnicas. Despus de 3 a 6 meses, aproximadamente el 50 por ciento de los pacientes con infarto en el territorio de la arteria cerebral media tienen un EEG normal. Tal vez la mitad de estos pacientes han tenido EEG normales incluso en la semana o dos despus del accidente cerebrovascular. Una persistente anomala se asocia con un mal pronstico para la recuperacin posterior. Las lesiones grandes del diencfalo o mesencfalo produce ondas lentas bilateral sincrnico, sino tambin las de la protuberancia y bulbo raqudeo (es decir, por debajo del mesencfalo) se asocian generalmente con una normal o cerca de lo normal EEG a pesar de los cambios catastrficos clnica. Trauma Cerebral Un breve episodio de conmocin cerebral en los animales se acompaa de una alteracin transitoria en el EEG, pero en los humanos esto es por lo general ya no evidente por el momento una grabacin se puede hacer. Grandes contusiones cerebrales producen cambios en el EEG similares a los descritos para el infarto cerebral. Cambios difusos a menudo dan paso a los centros de coordinacin, especialmente si las lesiones son en la superficie superolateral del cerebro, y estos, a su vez, por lo general desaparecen en un perodo de semanas o meses. Ondas agudas o espigas a veces surgen como el punto focal de ondas lentas se resuelve anormalidad y puede preceder a la aparicin de epilepsia postraumtica; serie EEG puede ser de valor pronstico en este sentido. Tambin puede ayudar en la evaluacin de los pacientes de hematoma subdural. Enfermedades que causan Coma y estados de conciencia alterada El EEG es anormal en casi todas las condiciones en las que hay compromiso de conciencia. Existe una correspondencia bastante estrecha entre la severidad del dao agudo anxica de un paro cardaco y el grado de desaceleracin de EEG. Las formas ms leves son relacionados con la actividad theta generalizada, las formas intermedias con las ondas delta generalizada y la prdida de actividad de fondo normal, y las formas ms severas con "Estallido de supresin", en la que la grabacin es casi isoelctrico durante varios segundos, seguido de alto voltaje actividad delta bruscas e irregulares. El trmino coma alfa se refiere a un patrn nico de EEG en el que una actividad alfa de manifiesto en los 8 - se distribuye a 12 Hz varan ampliamente en los hemisferios y no que posteriormente. Cuando se analiza con cuidado, esta aparente alfa, a diferencia del ritmo normal, se encuentra que no se monorrimos, sino que vara en frecuencia en un estrecho banda. Esto es por lo general un patrn de transicin despus de la anoxia global, con menos frecuencia, coma alfa se puede ver con las lesiones agudas de pontina grandes. Tanto la supresin de explosin y alfa coma son por lo general los patrones de transicin que conduzca a la reduccin generalizada grave desaceleracin 27

y la tensin o para silenciar electrocerebral. Con hipotiroidismo severo, el cerebro las olas son normales en la configuracin, pero por lo general de una frecuencia menor. En los estados alterados de conciencia, ms profunda ser la depresin de la conciencia, en general, cuanto ms anormal el registro del EEG. En los estados de sopor profundo o coma, la lenta (delta) las olas son bilaterales y de gran amplitud y tienden a ser ms evidentes en las regiones frontales (fig. 2-3H). Esto se aplica en diferentes tales condiciones como la meningitis o encefalitis aguda y trastornos que seriamente trastornar los gases en sangre, glucosa, electrolitos, y balance de agua, uremia, coma diabtico, y alteracin de la conciencia que acompaa las lesiones cerebrales grandes discutido anteriormente. En un coma heptico, el grado de anormalidad en el EEG se corresponde estrechamente con el grado de confusin, estupor o coma. Caracterstica de un coma heptico son paroxismos de forma bilateral sincrnica grande, fuerte "ondas trifsicas" (Fig. 2-3H), aunque tales formas de onda tambin pueden ser vistas con las encefalopatas relacionadas con la insuficiencia renal o pulmonar y con hidrocefalia aguda. Un EEG tambin puede ser de ayuda en el diagnstico de coma cuando la historia pertinente no est disponible. Quizs su mayor valor en esta situacin es la revelacin del estado epilptico, en ausencia de convulsiones obvias ("puntaonda estupor," estado de fuga epilptica). Tambin se puede sealar una causa de otro modo inesperado, como la heptica encefalopata, la intoxicacin con barbitricos u otros frmacos sedantes e hipnticos, los efectos de difundir la anoxia-isquemia, o la histeria (en cuyo caso el EEG es normal).Difunden las enfermedades degenerativas la enfermedad de Alzheimer y otras enfermedades degenerativas que causan deterioro grave de la funcin cerebrocorticales estn acompaados por grados relativamente leve difusa de ondas lentas anomala en la theta (4 - a 7Hz) rango. Progresar ms rpidamente trastornos, como la panencefalitis esclerosante subaguda (SSPE), la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, y en menor medida la lipidosis cerebral a menudo tienen, adems, muy caracterstico y casi patognomnico cambios en el EEG consiste en estallidos peridicos de gran amplitud ondas agudas, por lo general bisynchronous y simtrica (fig. 2-3G). En un sentido negativo, un EEG normal en un paciente que es profundamente aptica es un punto a favor del diagnstico de la catatonia, un trastorno afectivo, o la esquizofrenia (ver ms abajo).

Otras enfermedades de los trastornos del Cerebro Muchos de los cerebrales causan poca o ninguna alteracin en el EEG. La esclerosis mltiple y otras enfermedades desmielinizantes son ejemplos, aunque casi el 50 por ciento de los casos avanzados se tiene un registro anormal de tipo inespecfico (enlentecimiento focal o difuso). El delirium tremens y La enfermedad de WernickeKorsakoff, a pesar del carcter dramtico del cuadro clnico, causa poco o ningn cambio en el EEG. Cierto grado de desaceleracin suele acompaar estados de confusin que han sido designados por algunos mdicos como el delirio hipocintico (cap. 20). Curiosamente, las neurosis, las psicosis (por ejemplo, trastornos manaco-depresivos o esquizofrenia), intoxicacin con drogas alucingenas como el LSD, y la mayora de los casos de retraso mental se asocian ya sea sin modificacin del registro normal o con alteraciones inespecficas de la menor a menos que slo se presentan convulsiones. Importancia clnica de la menor alteraciones del EEG Las anormalidades EEG bruto mencionados anteriormente son por s mismos claramente anormal, y cualquier otra 28

formulacin de la situacin clnica del paciente debe tratar de dar cuenta de ellos. Estas anomalas incluyen las descargas convulsivas, la desaceleracin generalizada y extrema, disminucin definitiva con una clara asimetra o un foco, y la ausencia del ritmo normal. Un menor grado de estas anormalidades en la forma de un continuo entre la duda y la anormal completamente normales y son de correspondencia poca importancia. Hallazgos como el 14 - y 6 por segundo picos positivos, pequeas ondas agudas, dispersos 5 - o 6 por segundo ms lento, las asimetras de tensin, y persistencia de la "crisis" durante unos pocos minutos despus de la hiperventilacin se interpretan como lmite. Las anomalas de estos ltimos puede ser significativo, pero correlacionadas cuando con determinados fenmenos clnicos. Mientras que las desviaciones lmite en una persona completamente normal no tienen importancia clnica, los hallazgos del EEG mismo relacionadas con determinados signos y sntomas clnicos, incluso si ellos tambin son de mnima severidad, se vuelven importantes. La importancia de una normal o "negativo" EEG en ciertos pacientes con sospecha de una lesin cerebral se ha discutido anteriormente. En resumen, los resultados del EEG, como los de la EMG y un electrocardiograma, slo tienen sentido en relacin con el estado clnico del paciente en el momento de la grabaciones fueron hechas. Potenciales Evocados La estimulacin de los rganos de los sentidos o los nervios perifricos provoca una respuesta adecuada en la reas corticales receptivo y una serie de estaciones de relevo subcorticales tambin. Sin embargo, no se puede colocar un electrodo de registro cerca de las estaciones de relevo, ni se puede detectar potenciales pequeo de slo un pocos microvoltios entre los ms grandes fondo de la actividad en el EEG o EMG. El uso de los mtodos de promedio, introducido por Dawson en 1954, y el posterior desarrollo de tcnicas de computacin han proporcionado los medios para superar estos problemas. Inicialmente, se hizo hincapi en el estudio de las ondas de tarde (ms de 75 ms despus del estmulo), porque son de alta amplitud y fcil de obtener. Sin embargo, no es de utilidad clnica en la grabacin de ms de la mucha ms pequea, llamada de corta latencia formas de onda, que son modificados en cada estacin de enlace nuclear y registrado por los electrodos distantes ("gran campo de la grabacin"). Estas formas de onda se aprovechen al mximo por el equipo a un punto en su latencia y voltaje se puede medir fcilmente. Una de las caractersticas ms notables de los potenciales evocados es su resistencia a los frmacos anestsicos, sedantes, y en comparacin con el dao EEG actividad, incluso de los hemisferios cerebrales. Esto permite su utilizacin para el control de la integridad de las vas cerebrales en las situaciones que hacen que el EEG intil. Los detalles de estas tcnicas se analizan en la monografa editada por Chiappa. La interpretacin de los aferentes potenciales evocados (visual, auditiva, y somato sensorial) se basa en la prolongacin de las latencias de la onda despus de que el estmulo, las latencias interonda, y las asimetras en el tiempo. Las normas han ha establecido, pero sigue siendo recomendable para confirmar estos en cada laboratorio. Por lo general 2,5 o 3 desviaciones estndar por encima de la latencia media de cada medida toma como la definicin de anormalidad (Tabla 2-2). Las amplitudes de las ondas son menos informativas.

29

Tabla 2.2 Principales sensoriales evocados latencias potencial de estmulo, una milisegundos potenciales evocados visuales Durante muchos aos se saba que un estmulo luminoso parpadea en la retina a menudo inicia una forma de onda perceptibles en los lbulos occipitales. En las respuestas EEG, como a altas velocidades de estimulacin se conoce como la respuesta de conduccin occipital (fig. 2-3B y la figura. 2-3C). En 1969, Regan y Heron observa que una respuesta visual evocada puede ser producida por el cambio repentino de un tablero de ajedrez visto. Las respuestas producidas de esta manera, por la rpida repeticin de la reversin de patrones, eran ms fciles de detectar y medir las respuestas de flash y ms coherente en la forma de onda de un individuo a otro. Se hizo evidente que este tipo de estmulo, aplicado por primera vez a un ojo y luego hacia el otro, podra demostrar retrasos en la conduccin en las vas visuales de los pacientes que haban sufrido anteriormente una enfermedad del nervio ptico, aunque en algunos casos no hubo signos residuales de la agudeza visual disminuida, alteraciones del campo visual, alteraciones de la ptica cabeza del nervio, o cambios en los reflejos pupilares. Este procedimiento, llamado cambio de patrn de las respuestas visuales evocados (PSVER) o la reversin de patrones potenciales evocados visuales, ha sido ampliamente adoptada como una de las ms pruebas delicado de las lesiones en el sistema visual. Figura 2-4 ilustra la PSVER normal y dos tipos de respuestas tardas. Por lo general, las anomalas en la amplitud y la duracin de PSVER acompaar a las latencias anormalmente prolongado, pero son difciles de cuantificar. La latencia de espera para la PSVER polaridad positiva est cerca 100 ms (de ah el trmino "P 100"), una latencia absoluta sobre aproximadamente 118 ms o una diferencia en las latencias de ms de 9 m entre los dos ojos significa participacin de un nervio ptico (Tabla 2-2). Prolongacin bilateral de latencias, demostrada por la estimulacin por separado de cada ojo, puede ser debido a las lesiones, tanto en ptica los nervios, en el quiasma ptico, o en las vas visuales posterior al quiasma. Figura 2-4 Patrn de cambio de las respuestas visuales evocados (PSVER). Latencia medida al primer pico importante y positivo (a). Parte superior de dos trazados: Estos, desde el ojo derecho e izquierdo, son normales. Trazados Medio: PSVER del ojo derecho es normal, pero la latencia de la respuesta del ojo izquierdo es prolongada y su duracin es mayor. Inferior trazados: PSVER de ambos ojos anormalmente muestran latencias prolongadas, un poco ms a la izquierda que a la derecha. Calibracin: 50 ms, 2,5 mV. (Adaptado por permiso de Shahrokhi et al.) Como se indic anteriormente, PSVER es especialmente valiosa para demostrar la existencia de enfermedad activa o residual de un nervio ptico. Exmenes de un gran nmero de pacientes que se sabe que han tenido retrobulbar (ptica) neuritis mostraron que entre 51 pacientes, slo 4 tenan latencias normales (Shahrokhi y compaeros de trabajo). Estos autores encontraron anomalas similares de PSVER en alrededor de un tercio de los pacientes con esclerosis mltiple que no tenan antecedentes o evidencia clnica de compromiso del nervio ptico. El hallazgo de PSVER anormal en un paciente con una lesin clnicamente evidente en otras partes del sistema nervioso central por lo general puede ser tomado como evidencia de la esclerosis mltiple.

30

Una lesin de compresin de un nervio ptico tendr el mismo efecto que una demyelinative. Muchas otras enfermedades de los nervios pticos, incluyendo txicos y nutricionales amblyopias, neuropata ptica isqumica, y el tipo de ptica hereditaria de Leber muestran la neuropata anomalas de la PSVER. Glaucoma y otras enfermedades participacin de las estructuras anteriores a las clulas ganglionares de la retina tambin puede producir incremento de latencias. Deterioro de la agudeza visual tiene poco efecto sobre la latencia, pero no se correlacionan bien con la amplitud de la PSVER. Al presentar el estmulo patrn de desplazamiento de un hemicampo, a veces es posible aislar una lesin a un aparato ptico o radiacin, o un lbulo occipital, pero con menor precisin que la proporcionada por la prueba monocular habitual. Auditivos del tronco cerebral Potenciales Evocados Los efectos de los estmulos auditivos se pueden estudiar en la misma forma que las visuales mediante un procedimiento llamado auditivas del tronco cerebral potenciales evocados o potenciales (Baer o BAEPs). Entre 1000 y 2000 clics, entregado por primera vez a un odo y luego hacia el otro, se registran a travs del cuero cabelludo electrodos y maximizado por la computadora. Una serie de siete ondas aparece en el cuero cabelludo a menos de 10 ms despus de cada estmulo. Sobre la base de las grabaciones de la profundidad y la estudio de las lesiones producidas en los gatos, as como estudios patolgicos del tronco cerebral en los seres humanos, se ha determinado que cada uno de los primeros cinco olas es generada por el estructuras del tronco cerebral se indica en la figura. 2.5. Los generadores de olas VI y VII son inciertos. Interpretaciones clnicas de Baer se basan principalmente en la latencia mediciones de las ondas I, III y V. Las ms importantes son las latencias interonda entre I y III y III y V (vase la Tabla 2-2). La presencia de la onda I y latencia absoluta son de particular valor en la prueba de la integridad del nervio auditivo. Figura 2-5 a corto latencia auditiva provocada del tronco enceflico respuestas (Baer). Diagrama de la propuesta de electro-fisiolgico-anatmicas correlaciones de los seres humanos. Las ondas I a V son los que se mide en la prctica clnica. Una lesin que afecta a una de las estaciones de relevo o de sus parientes cercanos se manifiesta por un retraso en su aparicin y la ausencia o la reduccin de la amplitud de olas posteriores. Estos efectos son ms pronunciados en el lado del odo estimulado a contralateral. Esto es difcil de entender, ya que la mayora de los coch-learsuperior olivar-lateral-medial lemniscal geniculado fibras cruzan al lado opuesto. Tambin es sorprendente que una lesin grave de una estacin de retransmisin permitira impulsos, aunque retrasado, para continuar su ascenso y se pueden grabar en la corteza cerebral. Como se indic anteriormente, BAEPs son un medio especialmente sensible de la deteccin de lesiones del octavo nervio craneal (neurinoma del acstico y otros tumores de la ngulo pontocerebeloso) y de las vas auditivas del tronco cerebral. Casi la mitad de los pacientes con esclerosis mltiple definida y un nmero menor con una posible o el diagnstico probable de esta enfermedad se presentan anormalidades de la BAEPs (generalmente una prolongacin de las latencias interonda I-III o III-V), incluso en ausencia de clnica. Los sntomas y signos de enfermedad del tronco cerebral. El BAEPs tambin es til en la evaluacin de la audicin en los nios que han estado expuestos a frmacos ototxicos, en los nios pequeos, y en pacientes histricas que simulan la sordera. Potenciales evocados somato 31

sensoriales potenciales evocados somatosensoriales (SEP) se utilizan en los laboratorios de neurofisiologa clnica para confirmar la mayora de las lesiones en los sistemas sensoriales somticos. La tcnica consiste en la aplicacin de 5-por-segundo dolor estmulos elctrica transcutnea de los nervios mediano, peroneal y tibial y registro de los potenciales evocados (para el miembro superior) en el punto de Erb por encima de la clavcula, en la columna C-2 y en la corteza parietal opuesto, y (para los menores miembros) sobre las espinas lumbar y cervical y la corteza parietal opuesto. Los impulsos generados en las fibras tctil de gran tamao por 500 o ms estmulos y un promedio por computadora puede ser rastreado a travs de los nervios perifricos, las races espinales, y las columnas posteriores a los ncleos de Goll y Burdach en la mdula ms baja, a travs de la media lemnisco al tlamo contralateral, y de ah a la corteza sensorial del lbulo parietal. Demora entre el sitio de estmulo y punto de Erb o la columna lumbar indica enfermedad de los nervios perifricos; demora desde el punto de Erb (o columna lumbar) para C-2 supone una anomala en las races nerviosas adecuada o con mayor frecuencia en el columnas posteriores, la presencia de lesiones en el lemnisco medial y la va thalamoparietal se puede deducir de los retrasos de las siguientes etapas de la registrada la corteza parietal (Fig. 2-6). Las formas de onda normal, son designados por el smbolo P (positivo) o N (negativo), con un nmero que indica el intervalo de tiempo en milisegundos de estmulo a la grabacin (por ejemplo, N 11, N 13, P 13, P 22, etc.) Como forma abreviada de la polaridad y la latencia aproximada, la onda sumaron que se registra en la unin cervicomedular se conoce como "N / P 13", y el potencial cortical de la estimulacin del nervio mediano se ve en dos ondas contiguas de polaridad opuesta, llamada "N 19-P 22. "La onda correspondiente cortical despus de la estimulacin del nervio tibial o peronea se conoce como" N / P 37. " Figura 2-6 a corto SSEP latencia producida por la estimulacin del nervio mediano en la mueca. El conjunto de respuestas de muestra a la izquierda es de un sujeto normal, el conjunto de la derecha es de un paciente con esclerosis mltiple que no tenan sntomas sensoriales o signos. En el paciente, tenga en cuenta la preservacin de los componentes del plexo braquial (EP), la ausencia de la mdula cervical (N 11) y de menor medular componentes (N / P 13), y la latencia de los componentes del tlamo-corticales (N 19 y P-22), prolongada notablemente por encima de la media normal de 3 SD para la separacin del plexo braquial. Estimulacin unilateral ocurrieron con una frecuencia de 5 por segundo. Cada traza es la un promedio de respuesta a estmulos 1024, la traza superpuestos representa una repeticin para demostrar la consistencia de forma de onda. Electrodo de registro-ubicaciones son las siguiente: FZ denota midfrontal; EP, el punto de Erb (el hombro), C2, la parte posterior media del cuello sobre la vrtebra cervical C2, y CC, el cuero cabelludo que recubre el sensoriparietal contralateral a la extremidad estimula la corteza. Negatividad relativa en el segundo electrodo provoc una desviacin al alza rastro. Marca la amplitud de calibracin denotan 2 mV. (Reproducido con permiso de Chiappa y Ropper.) Para los efectos de la interpretacin clnica, la SEP se supone que son conectados en serie, por lo que las alteraciones en la latencia interonda indicar un defecto de conduccin entre los generadores de los dos picos que se trate (Chiappa y Ropper). Los valores normales se muestran en la Tabla 2.2. Grabaciones con lesiones patolgicas comprobado en estos niveles se encuentran 32

en la monografa de Chiappa. Esta prueba ha sido muy til para establecer la existencia de lesiones en las races espinales, columnas posteriores, y tronco cerebral en trastornos como el sndrome de Guillain-Barr, rotura de los discos lumbares y cervicales, la esclerosis mltiple, y la espondilosis cervical y lumbar, incluso cuando los datos clnicos son inciertos. La contraparte tambin se refiere, es decir, que la obliteracin de las ondas corticales (suponiendo que todas las ondas anteriores no se modifican) refleja un profundo dao a las vas somatosensoriales en el hemisferio o en el propio corteza. Como corolario, la ausencia bilateral de la corteza somatosensorial las ondas despus de un paro cardiaco es un poderoso predictor de un pobre resultado clnico. Asimismo, la persistente ausencia de un potencial cortical despus del accidente cerebrovascular suele indicar como profundo dao que slo una recuperacin clnica limitada es de esperar. Evoc posibles tcnicas tambin han sido utilizados en el estudio experimental de la sensibilidad olfativa (ver cap. 12). Transcraneal La estimulacin de la corteza motora Ahora es posible, mediante el uso de un solo pulso de alto voltaje de estimulacin magntica, para activar directamente la corteza motora y los segmentos de la columna cervical y detectar retrasos o la falta de conduccin en las vas descendentes del motor. Esta tcnica, introducida por Marsden y sus asociados, sin dolor estimula slo el ms grande de las neuronas motoras (Presumiblemente las clulas de Betz) y los axones de ms rpido llevando a cabo. Estimulacin de la mdula cervical se cree para activar las races anteriores. La diferencia de tiempo entre el motor la activacin cortical y cervical de msculos de la mano o el antebrazo representa la velocidad de conduccin de las neuronas motoras corticales-cervical cable. Berardelli y sus colegas, que han aplicado la tcnica a 20 pacientes hemipljicos con lesiones cerebrovasculares, encontr que en 15 no hubo influencia descendente en comparacin con el lado normal. Aunque el grado de dficit funcional no se correlaciona con el grado de cambio electrofisiolgicos, se espera que los refinamientos de esta tcnica ser til para evaluar el estado del sistema corticoespinal motor, as como otras funciones de base cortical. Endgenos de eventos relacionados con Potenciales Evocados Entre el cerebro muy tarde, los potenciales elctricos (> 100 ms de latencia), que se puede extraer de la actividad de fondo por mtodos informticos, son un grupo que no puede ser clasificados como respuestas psicofsicas sensoriales o motoras, sino ms bien como a los estmulos ambientales. Estas respuestas son de muy baja tensin, a menudo fugaz y inconsistente, y de origen desconocido anatmica. Los tipos ms estudiados se producen alrededor de 300 ms (P 300) despus de que un sujeto atento identifica un inesperado o nuevo estmulo que se ha insertado en un tren regular de los estmulos. Casi cualquier modalidad se puede utilizar y el potencial se produce incluso cuando un estmulo se ha omitido un patrn regular. La amplitud de la respuesta depende de la dificultad de la tarea y tiene una relacin inversa a la frecuencia de lo inesperado o "extrao" caso; la latencia depende de la dificultad de la tarea y otras caractersticas de la prueba. Por tanto, no solo P 300, en cambio, existen numerosos elementos, en funcin del paradigma experimental. Una prolongacin de la latencia se encuentra con el envejecimiento y la demencia, as como con enfermedades degenerativas como la enfermedad de Parkinson, parlisis supranuclear progresiva, y la corea de Huntington, y la amplitud est deprimido en la 33

esquizofrenia y la depresin. El potencial ha sido interpretado por algunos como un reflejo del comportamiento de la orientacin del sujeto o de la atencin, y por otros, incluyendo Donchin, quien descubri el fenmeno, en relacin con la actualizacin del la representacin cerebral del medio ambiente. La P 300 sigue siendo una curiosidad para el neurlogo clnico, porque se detectan anormalidades slo cuando grandes grupos en comparacin con los normales, y la tcnica no es tan estandarizado como los potenciales evocados convencionales. Una revisin del tema se puede encontrar en las secciones de Altenmller y Gerloff y Polich en el texto Niedermeyer y Lopes Da Silva en el electroencefalograma. Electromiografa y los estudios de conduccin nerviosa Estos son discutidos en el Cap. 45. Psicometra, perimetra, audiometra y pruebas de funcin laberntica Estos mtodos se utilizan en la cuantificacin y la definicin de la naturaleza de los dficits psicolgicos o sensoriales producidos por las enfermedades del sistema nervioso. Las indicaciones para la hacer estas pruebas son (1) para obtener la confirmacin de un trastorno de la funcin en determinadas partes del sistema nervioso y de determinar su naturaleza o (2) para cuantificar la trastorno y determinar, mediante exmenes posteriores, el curso de la enfermedad subyacente. Una descripcin de estos mtodos y su uso clnico se encuentra en el captulos que tratan los trastornos del desarrollo del cerebro (cap. 28), demencia (cap. 21), y trastornos de la visin (cap. 13) y de la audicin y el equilibrio (Cap. 15). La biopsia de msculo, nervio, piel, arteria temporal, cerebro y otros tejidos La aplicacin de la luz, la fase y la microscopa electrnica al estudio de estos tejidos pueden ser altamente informativos. Los resultados se discuten en el captulo. 45 (muscular), Cap. 46 (nervio), y el Cap. 37 (piel y conjunctivum en el diagnstico de enfermedades de almacenamiento). Biopsia de la arteria temporal est indicado cuando la arteritis de clulas gigantes es sospecha. La biopsia cerebral, adems de la toma de muestras directas de una neoplasia de sospecha, es a menudo el diagnstico de vasculitis granulomatosa de los casos, algunas formas de encefalitis, la encefalopata espongiforme subaguda (biopsia con poca frecuencia, debido al riesgo de transmisin del agente infeccioso), y una serie de otras enfermedades raras. Un importante avance en los ltimos aos ha sido el uso de la CT-guiado biopsia estereotxica, la cual es particularmente valiosa en el diagnstico del tumor y expone al paciente a menos riesgo que tiene una craneotoma y biopsia abierta. En la eleccin de realizar una biopsia en cualquiera de estas situaciones clnicas, la cuestin primordial es la probabilidad de establecer un diagnstico definitivo-que permitan el xito del tratamiento o de otra manera mejorar la gestin de la enfermedad.

34