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PATOLOGA QUIRURGICA DE COLON

Dr. LUIS BORDA MEDEROS DEPARTAMENTO DE CIRUGIA GENERAL HOSPITAL ALMENARA-ESSALUD

ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON

ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON DEFINICION

Condicin vista mayormente en el colon sigmoide caracterizada estructuralmente por herniacin de la mucosa a travs de la pared colonica, generalmente acompaada de engrosamiento de la mscular, elastosis de la taenia coli y plegamiento de la mucosa.
Diagnosis and Treatment of Diverticular Disease. Kohler et. al. Surg. Endosc. 1999. 13 : 430-436

ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON DISTRIBUCION

ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON


TIPOS CONGENITOS : Raros, nicos, solitarios, de preferencia en el ciego. Considerados verdaderos: todas capas de pared.

ADQUIRIDOS : Frecuentes, mltiples, en todo el colon en especial segmoides. Falsos: no poseen en pared tnica mscular.

ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON

ETIOLOGIA

Dieta pobre en fibra.

Aumento de presin intraluminal.


Elastosis: excesiva cantidad de elastina en tenias. Falta de distensibilidad o debilidad de pared.

ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON

ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON

TRMINOS:

Diverticulosis: asintomtica
Enfermedad Diverticular: sintomtica - De dolor abdominal a infeccin severa - Complicada y no complicada Diverticulitis: presencia de inflamacin o infeccin.

ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON DIVERTICULITIS

Inicio inflamacin: tejido linfoide localizado en el vrtice del divertculo Inflamacin: resultado de abrasin de mucosa del saco por fecalito

Inflamacin extiende a peritoneo adyacente, grasa periclica y grasa mesentrica


Tabicar infeccin: absceso. Fstula Resolucin inflamacin periclica: fibrosis

ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON

ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON

ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON


CLASIFICACIN CLNICA I Enfermedad sintomtica no complicada

II Enfermedad sintomtica recurrente III Enfermedad complicada: A. Hemorragia B. Absceso C. Flemn D. Perforacin E. Peritonitis purulenta F. Peritonitis fecal G. Estenosis H. Fstula I. Obstruccin intestino delgado por adherencias inflamatorias

ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON CLASIFICACIN DE HINCHEY MODIFICADA


Estadios Clnicos Enfermedad Perforada

Estadio I:

absceso periclico

Estadio IIa: absceso distante tratable por drenaje percutneo Estadio IIb: absceso complejo c/s fstula Estadio III: peritonitis purulenta generalizada Estadio IV: peritonitis fecal

ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON DIAGNOSTICO


Procedimiento Dx: Presentacin clnica Historia clnica: Tipo, severidad y curso sntomas.

Procedimientos: Enema de Bario Colonoscopia Examenes laboratorio Tomografa Ecografa Radiografas

ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON DIAGNOSTICO Enfermedad no complicada :


Colonoscopia con biopsia. y/o Enema de Bario. Descartar adenoma, carcinoma, colitis ,Crohn No consenso. Biopsia mandatoria o recomendada.

ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON

DIAGNOSTICO
Enfermedad sintomtica recurrente Elegibles para ciruga laparoscopica. Tomografa. y/o Enema de Bario. Localizacin del proceso, cambios extraluminales y enfermedad abdominal coexistente.

ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON DIAGNOSTICO


Enfermedad diverticular complicada (excepto sangrado) Radiografa. Tomografa: Sens. y especificidad >90% Ecografa. Enema contrastado hidrosoluble a baja presin. Colonoscopia no recomendada si se sospecha perforacin o formacin absceso.

ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON DIAGNOSTICO


Enfermedad diverticular obstructiva aguda

- Enema contrastado hidrosoluble.


Obstruccin crnica

- Colonoscopia con biopsia


Sangrado masivo - Colonoscopia - Arteriografa - Gammagrafa

ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON CRITERIOS PARA DECIDIR TRATAMIENTO Criterios dependientes de enfermedad - Nmero de ataques previos - Fiebre - Anemia - Leucocitosis - Obstruccin - Estenosis intraluminal - Fstulas - Abceso - Aire libre - Fludo intraabdominal

ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON CRITERIOS PARA DECIDIR TRATAMIENTO Criterios dependientes del paciente - Edad - Enfermedad concomitante - Estado emocional y funcional

- Grado de incapacidad
- Funcin cognoscitiva - Bienestar subjetivo del paciente

ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON CRITERIOS PARA DECIDIR TRATAMIENTO No tienen influencia - Nmero de divertculos - Distribucin - Manometra

ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON INDICACIONES PARA TRATAMIENTO CONSERVADOR

Primer ataque de diverticulitis no complicada


- 50 70% recuperacin sin complicaciones - 20% desarrollan alguna complicacin

ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON

TRATAMIENTO CONSERVADOR Casos leves - Hidratacin oral - Antibiticos orales: ciprofloxacina y metronidazol - Antiespasmdicos: . Anticolinrgicos: bromuro de probantelina . Clorhidrato de mebeverina: relaja msculo liso colnico

ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON TRATAMIENTO CONSERVADOR Casos moderados y severos - Reposo gstrico - Hidratacin y antibiticos endovenosos - Analgsicos:

- Petidina
- Evitar morfina: espasmo colnico hipersegmentacin

aumento presin intracolnica

ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON TRATAMIENTO CONSERVADOR Enfermedad no complicada, sin ataque agudo - Aumento de fibra en dieta: - Salvado de trigo: 5-10 g/d, 20 g/d - Frutas y verduras - Pan integral y cereales - Aditivos de volumen (hidrfilos) - Metilcelulosa - Bagazo de ispaghula - Polvos de semillas de esterculia y psyllium

ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON INDICACIONES PARA TRATAMIENTO QUIRRGICO

Sigmoidectoma profilctica
No justificada en pacientes asintomticos sin historia de ataques inflamatorios. No justificada en pacientes con enfermedad diverticular sintomtica por creencia de prevenir complicaciones.

ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON INDICACIONES PARA TRATAMIENTO QUIRRGICO Al menos 2 ataques de enfermedad diverticular sintomtica Enfermedad sintomtica recurrente: - ataques recurrentes: 60% riesgo de complicacin Despus del primer ataque: - Menores de 40 aos - Inmunosupresin crnica Complicaciones crnicas - Fstula colovesical o colovaginal - Estenosis - Sangrado No se puede excluir carcinoma concomitante

ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON TIPO DE OPERACIN Enfermedad sintomtica no complicada

Reseccin sigmoide.

segmentos

afectado,

usualmente

Miotomia sigmoidea . No necesario remover toda zona con diverticulos. Seccin distal: unin rectosigmoidea. Anastomosis recurrencia. con recto proximal: prevencin

Extensin reseccin de colon en direccin oral: Controversial.


Seccin proximal: pared colon suave, an con divertculos

ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON

ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON TIPO DE OPERACIN

Enfermedad Diverticular Perforada: HINCHEY

HINCHEY I (absceso confinado al mesenterio). - Drenaje percutneo, si es posible, seguido de - Colectomia sigmoidea con anastomosis primaria.

HINCHEY II (absceso plvico cualquier localizacin). - Drenaje percutneo, seguido de - Colectomia sigmoidea tarda

ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON TIPO DE OPERACIN Enfermedad Diverticular Perforada: HINCHEY HINCHEY III (peritonitis purulenta). - Reseccin de Hartmann o - Reseccin con anastomosis primaria con o sin ostomia protectora.

HINCHEY IV (peritonitis fecal).


- Procedimiento de Hartmann.

ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON PROCEDIMIENTOS LAPAROSCOPICOS

Enfermedad diverticular recurrente o estenosis:


- Sigmoidectomia laparoscopica electiva es alternativa aceptable a ciruga convencional.

HINCHEY I y II: abordaje laparoscopico - Puede realizarse lavado peritoneal o drenaje por laparoscopia.

HINCHEY III y laparoscopica.

IV

no

hay

lugar

resecciones reducir

Restauracin luego de Hartmann, morbilidad pero conversin es alta.

puede

ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON ALGORITMO PATIENT PRESENTING WITH ABDOMINAL PAIN History and physical Laboratory evaluation Radiological examination CT scan, gastrograffin enema Diagnosis of diverticulitis

Symptomatic uncomplicated complicated

ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON

ALGORITMO
SYMPTOMATIC UNCOMPLICATED PATIENTS, ALL AGE GROUPS

Non immunocompromised First episode Two or more episodes

Immunocompromised Any epidose

IVantibiotics Bowel rest Hydration

IVantibiotics Bowel rest Hydration

Elective resection (+/-) cystoscopy and stents

Discharge with Follow up

Elective resection (+/-) cystoscopy and stents

ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON

ALGORITMO
COMPLICATED DIVERTICULAR PATIENT Hinchey I or II IV antibiotics Bowel rest Hydration Percutaneous drainage Of associated abscesses Hinchey III Resuscitation Fluids Pressors Antibiotics Hinchey IV Resuscitation Fluids Pressors Antibiotics

Exploratory laparotomy Unsuccesful Exploration With resection (+/-) primary anastomosis (+/-) proximal diversion (+/-) cystoscopy and stens Successful Resection Elective resection via open or laparoscopic approach with primary anastomosis (+/-) proximal diversion (+/-) cystoscopy and stents Resection not possible or safe Drain and divert

Exploratory laparotomy Resection Hartmanns procedure Resection not safe or possible

Primary anastomosis + proximal diversion or Hartmanns procedure

Drain and divert

ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON HEMORRAGIA DIVERTICULAR


Causa importante de HDB: 50% Enfermedad Diverticular: 20% HDB; 5% severa Malformacin A-V + E. diverticular: 80% HDB

80% cese espontneo; recurrencia 25%


20% continua incoercible

ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON

HEMORRAGIA DIVERTICULAR

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

Hemorragia digestiva que se produce por una lesin debajo del ngulo de Treitz. Relativamente infrecuente: 1.5% de las emergencias quirrgicas. Menos frecuente que la de origen alto: 20% de H. Digestiva La mortalidad por HDB es alrededor del 11%, pero puede llegar al 21% en pacientes de alto riesgo.

ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON

HEMORRAGIA DIVERTICULAR
FACTORES DE RIESGO PARA LA MORBILIDAD Y MORTALIDAD

Edad > 60 aos Shock en el momento de presentacin Hematoquezia Requerimiento de 6 a ms unidades de sangre Enfermedad coronaria Enfermedad pulmonar crnica Cirrosis Insuficiencia heptica aguda

Sepsis Sndrome de falla multiorgnica Coagulapata ACV reciente Politraumatismos Quemaduras graves Neoplasias Inmunosupresin Estado posoperatorio

ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON

HEMORRAGIA DIVERTICULAR

PATOGNESIS

Ruptura de vaso recto a nivel del cuello


Fecalito horada vaso recto en apex del divertculo Usualmente severo: arterial

Divertculos: 90% colon izquierdo; 10% derecho


50% de hemorragia diverticular: colon derecho Colon derecho: divertculos con cuello y domo ms ancho
Exposicin amplia de superficie mucosa que

cubre

vaso recto a injuria

ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON

ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON

HEMORRAGIA DIVERTICULAR PRESENTACIN CLNICA


Aguda y Masiva Lleva al shock hipovolmico rpida y progresivamente Masiva: Inestabilidad hemodinmica requiere transfusin de sangre para recuperar funciones vitales Cronica, puede ser: Contnua o de presentacin episdica Presentarse como hemorragia oculta Sntoma y signos de anemia crnica

ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON

HEMORRAGIA DIVERTICULAR
CAUSAS DE HDB POR EDAD

Adolescentes y Adultos jvenes - Divertculo de Meckel - Enf.Intestinal inflamatoria - Plipos Adultos < 60 aos - Divertculos - Enf. Intestinal inflamatoria - Neoplasias Adultos > 60 aos - Malformacion Arteriovenosa - Divertculos - Neoplasias

ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON

HEMORRAGIA DIVERTICULAR
CAUSAS DE HDB POR LOCALIZACIN COLON

Enfermedad diverticular Ectasia vascular Enfermedad anorectal Hemorroides Neoplasia Benigna - Adenoma tubular - Adenoma velloso - Polipos juveniles

Neoplasia maligna

- Adenocarcicoma - Tumor carcinoide Enfermedad inflamatoria - Colitis por radiacin - Colitis Ulcerativa - Enfermedad de Crohn - Colitis Isqumica

ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON

HEMORRAGIA DIVERTICULAR INTENSIDAD

Hemorragia leve

< 1000 cc de sangre < 20% del volumen sanguneo Hemodinmicante estable Hemorragia Moderada Prdida de 1000-1500 cc de sangre 20-25% del volumen sanguneo Hipotensin postural, palidez, mareos Hemorragia severa >1500 c.c de sangre >25% del volumen sanguneo Oliguria, hipotensin, taquicardia, choque

ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON

HEMORRAGIA DIVERTICULAR
DIAGNSTICO

Dificultades
Naturaleza a menudo intermitente sangrado

Configuracin anatmica y extensin colon


Ausencia lesiones mucosas muchos casos Progreso distal sangre oscurece visin colonoscpica

ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON

HEMORRAGIA DIVERTICULAR
PATRONES Severidad e intensidad de la hemorragia Hemorragia Activa Masiva 10 20% Hemorragia grave autolimitada

80 90%
Hemorragia menor autolimitada

ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON

HEMORRAGIA DIVERTICULAR
PATRONES Hemorragia Activa Masiva Manejo controversial Falta ensayos prospectivos randomizados

HDB masiva que no remite: minoria=10-20%


8090% restante: remite espontneamente.

ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON

HEMORRAGIA DIVERTICULAR
PATRONES

Hemorragia grave autolimitada


HDB con compromiso hemodinmico que responde a resucitacin inicial con cristaloides

80 90% cesan sangrado 24 48 horas


Luego de resucitacin y monitoreo: D/C HDA Recurren: 20% vuelven a sangrar en 48-72 horas

ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON

HEMORRAGIA DIVERTICULAR
MTODOS DIAGNSTICOS

Colonoscopa
Arteriografa Mesentrica Gammagrafa Enema de Bario

Investigative Modalities for Masive Lower Gastrointestinal Bleeding Al Qahtani et al.: World J. Surg. 26, 620-625, 2002

ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON HEMORRAGIA DIVERTICULAR MTODOS DIAGNSTICOS COLONOSCOPA


Examen ms frecuente en hospitalizacin Identifica origen de hematoquezia severa:70-80% Sangrado activo y masivo: controversial Diverticulosis sangrante 30-50%, Ectasia vascular 11-20% Colitis: radiacin, isquemia, inflamatoria: 20% Neoplasia colon: 14%, Anorrectal: 10% Teraputica: Electrocoagulacin Probeta caliente Probeta bipolar Rayo lser Inyeccin epinefrina Clips metlicos Coagulador Argon-Plasma

ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON HEMORRAGIA DIVERTICULAR MTODOS DIAGNSTICOS ARTERIOGRAFA MESENTRICA Cateterizacin selectiva vasos mesentricos Inyeccin contraste: extravasacin luz intestinal Deteccin tasa sangrado 0.5 ml/min ms Diagnstica y teraputica Localizacin de sangrado = 40 80% Infusin intraarterial vasopresina - Efectividad - resangrado :80% :50%

- No cede sangrado :reseccin segmentaria

ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON HEMORRAGIA DIVERTICULAR MTODOS DIAGNSTICOS GAMMAGRAFA Coloide de Sulfuro de Tecnecio G.R. marcados con Tecnecio 99 m. Detectar extravasacin intraluminal sangre. No invasiva, sensible hemorragias lentas: - 0.1 ml/min

Localizacin sangrado: 20% - 70%.

ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON ALGORITMO

Al Qahtani et al: Investigation of Lower Gastrointestinal Bleeding Surgery. 26, 620-625, 2002

World J.

ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON HEMORRAGIA DIVERTICULAR

OPORTUNIDAD DEL TRATAMIENTO QUIRRGICO


IMPORTANTE 80% dejan de sangrar en primeras 48 horas

- 20% reanudan en 48 72 horas


20% sangran continuamente

ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON

HEMORRAGIA DIVERTICULAR
OPORTUNIDAD DEL TRATAMIENTO QUIRRGICO
CONDUCTAS
Si el paciente continua sangrando y - Requiere 2 ms unidades de sangre cada 8 horas - o 2 unidades de sangre cada 24 horas por ms de 48 horas => considerar ciruga de urgencia con diagnstico etiolgico o topogrfico Si vuelve a sangrar despus de 48-72 horas de haber cesado la hemorragia => compensar y considerar tto. quirrgico de urgencia, de acuerdo al diagnstico y/o persistencia del sangrado

ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON

HEMORRAGIA DIVERTICULAR OPORTUNIDAD DEL TRATAMIENTO QUIRRGICO


HEMORRAGIA MASIVA E INCOERCIBLE

Aquella que se asocia con: - Descenso significativo de la presin arterial (< 90 mm Hg) - o requiere transfusin de 300 ml/hr por espacio de 6 horas o ms para mantener estado hemodinmico. Considerar ciruga de forma inmediata.

ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON

HEMORRAGIA DIVERTICULAR
MANEJO QUIRRGICO: EXPLORACION Subpoblacin pacientes: intervencin qx. de urgencia Laparotomia exploradora: examen exhaustivo tubo dig Determinacin visual sitio sangrado Sangre distal vlvula ileocecal competente: colon Inspeccin cuidadosa, palpacin ordenada.

Endoscopa digestiva alta intraoperatoria

ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON

HEMORRAGIA DIVERTICULAR
MANEJO QUIRRGICO: EXPLORACION

Localizacin preoperatoria y buena exploracin quirrgica: Reseccin intestinal segmentaria Certeza de localizacin y efecto catrtico sangre: Anastomosis primaria Inestabilidad hemodinmica y desnutricin Colostoma + fstula mucosa No se localiza sangrado pre o intraoperatorio: Colectoma subtotal a ciegas Lavado colnico en mesa operaciones + colonoscopa => reseccin intestinal segmentaria

ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON

HEMORRAGIA DIVERTICULAR
MANEJO QUIRRGICO: HBD Masiva

COLECTOMIA SUBTOTAL
Aceptable mortalidad < 10%

Frecuencia resangrado < 10% Funcin digestiva postoperatoria adecuado control de esfnteres aceptable con

Colectomas segmentarias a ciegas, derechas o izquierdas no aceptadas actualmente:

- Mortalidad operatoria = colectoma subtotal

- Tasa resangrado 20 - 50%

VOLVULOS INTESTINALES

VLVULOS INTESTINALES

Clasificacin

Vlvulo de intestino delgado (VID) Vlvulo de colon (VC) Vlvulos mixtos (VID + VC)

Vlvulo de intestino delgado (VID):


Clasificacin: Segn su extensin:
1. Parcial: Segmento de intestino delgado 2. Total: Todo el intestino delgado

Segn su nmero
1. nico 2. Mltiple

VOLVULOS INTESTINALES

Vlvulo de Colon (VC): Puede ser


De un segmento - Vlvulo sigmoideo - Vlvulo de transverso - Vlvulo de ngulo esplnico De dos segmentos simultneamente - Vlvulo sigmoideo y vlvulo de transverso. - Vlvulo sigmoideo y vlvulo de ngulo.

Vlvulos Mixtos (VID + VC)


Vlvulo ileocecal Vlvulo iliocecoascendente Vlvulo sigmoideoenterico.

VLVULO DEL SIGMOIDES


GENERALIDADES
-

En Estado Unidos es causa incomun de obstruccin intestinal. En otras reas del mundo: Pakistan, Brasil, India, Polonia y Rusia, es la causa simple ms comn. En los hospitales Andinos situados en altura causa ms frecuente de obstruccin intestinal: 53% de todas obstrucciones intestinales 78% de toda patologa quirrgica de coln. Conocido desde pocas remotas: Quechuas: chiti wicsa = vientre hinchado Aymaras: chiti uso = mal de llenura. Relacionaban con ingestin de papas nuevas: achu chque: frecuente presentacin en cosechas. Vlvulo de sigmoides en Andes de Amrica: consecutivo al: DOLICOMEGACOLON ANDINO: caracterstica adquirida sobre 3000 mts. snm. Zonas endmicas de Enfermedad de Chagas: Brasil, Argentina, zonas bajas y tropicales de Bolivia: vlvulo de sigmoides es complicacin de MEGACOLON CHAGASICO.

Torcin o Vlvulo: una asa intestinal gira alrededor de su eje mesentrico: DOLICOMEGACOLON VOLVULADO

VLVULO DEL SIGMOIDES


Frecuencia: Obstruccin intestinal por vlvulo del sigmoides.
-

Causa ms frecuente de obstruccin intestinal en Hospitales Andinos: KAISER, Trujillo 1974: 13.7% Maccagno, La Oroya 1976: 23.6% Martiarena, Cuzco 1970: 38% Miranda, Puno 1984: 70% Becerra, Juliaca 1984: 60% Gurmendi seala 18% en Lima. Bahor 15.5% en Chile. Sinha 27.7% en la India. Oviedo 32% en Bolivia. Incidencia aproximado en Altiplano: 17.60 casos por 100,000 habitantes.

VLVULO DEL SIGMOIDES

PATOGENESIS
-

En general patognesis es oscura. Muchos pacientes son ancianos y tienen alta incidencia de problemas mdicos y psiquitricos. Estreimiento crnico asociado. La gran incidencia encontrada en Europa del Este, India y frica: relacionado a dieta con alto residuo.

VLVULO DEL SIGMOIDES

PATOGENESIS
Factores Predisponentes del Vlvulo del Sigmoideo de Altura:
1. Aumento longitud y dimetro del asa sigmoidea: DOLICOMEGASIGMOIDES. - Los habitantes de la altura tienen dolicomegacolon: - Mediciones de Molina, Wenger y Oviedo en Bolivia, Escudero, Maccagno y Alvarez en Per. 2. Aproximacin de extremos del asa sigmoidea por proceso inflamatorio crnico del colon: MESOSIGMOIDITIS RETRACTIL. 3. Hipotrofia de pared intestinal: consecutiva a cambio involutivo de edad avanzada.

VLVULO DEL SIGMOIDES

PATOGENESIS
Factores Desencadenantes del Vlvulo del Sigmoides de Altura:
-

Ingesta abundante de:


-

Fibra o residuo. Fermento: predominancia de hidratos de carbono: papas, ocas, olluco, chuo (papa deshidrato), cebada, maz.

Desencadena sbitamente en tubo digestivo: Peristalsis, distensin y generan TORCION O VOLVULACIN del colon sigmoideo predispuesto. Volvulaciones se presentan con ms frecuencia en meses de cosecha: Mayo y Junio; y de siembra: Setiembre y Octubre.

VLVULO DEL SIGMOIDES

FISIOPATOLOGA
-

Factores predisponentes: Dolicomegasigmoideo y mesosigmoidites retractil. Factores desencadenantes: Abundante fibra y lquido, genera abundante residuo fecal que se deposita en colon. Terminada faena agrcola: descanso decbito lateral o dorsal, porcin movil o pelviano del sigmoides se desplaza por el peso del contenido a un lado del abdomen. Coln sigmoides tiene segmento fijo a la pelvis y segmento mvil que se vlvula.
S.- Segmento ilioplvico (fijo) S.- Segmento pelviano (mvil) Este segmento es el que se volvula

VLVULO DEL SIGMOIDES FISIOPATOLOGA


- Rotacin inicial alrededor eje mesoclico de 180

Fisiopatologa del Volvulo Sigmoideo.- El segmento mvil gira sobre su eje mesentrico 180

VLVULO DEL SIGMOIDES


FISIOPATOLOGA

Luego hay rotacin alrededor del eje colnico: la rotacin colonica es el doble de la rotacin del meso = 360 Torcin puede ser su sentido horario o antihorario.

El segmento mvil ha girado 360 y se ha estrangulado

VLVULO DEL SIGMOIDES


FISIOPATOLOGA

Al inicio predomina la obstruccin del lumen intestinal. Aumenta el grado de torcin: alteracin circulacin venoso y arterial: estrangulacin.

DOLICOMEGASIGMOIDES VOLVULADO

VLVULO DEL SIGMOIDES

CLNICA

Edad: ancianos entre 51 y 70 aos (47% de pacientes)

Sexo: 80% hombres, 20% mujeres.


Ocupacin : 70% agricultores, 15% obreros, 9% resto.

Sntomas y signos: Forma aguda


-

Imposibilidad eliminar heces y gases 100% Distensin abdominal progresiva 95%. Dolor abdominal clico intermitente 90% Horas despus: mareos y vmitos 12% Deshidratacin severa, mal estado general, shock:12-18%

VOLVULO DEL SIGMOIDES


EXAMENES AUXILIARES
-

Leucocitosis con desviacin izquierda: sepsis abdominal. Hematocrito aumentado: hemoconcentracin secundaria o deshidratacin. Radiografa simple de abdomen de pie: diagnstico diferencial. Imagen en grano de caf o bucle se debe a mesosigmoiditis retractil que aproxima los segmentos del asa en can de escopeta
Imagen radiogrfica en grano de caf del volvulo sigmoideo

VLVULO DEL SIGMOIDES EXAMENES AUXILIARES

Imagen radiogrfica de cabeza de cobra, dilatacin de colon ascendente y descendente por la continencia de valvula ileocecal.

Imagen radiogrfica en cabezas de cobra del vlvulo sigmoideo

VLVULO DEL SIGMOIDES EXAMENES AUXILIARES

Imagen radiogrfica de flor de lis: petalo superior = imagen cardiaca, ptalos derecho e izquierdo = espacio subdiafragmaticos.

Imagen radiogrfica en flor de lis del vlvulo sigmoideo

VLVULO DEL SIGMOIDES EXAMENES AUXILIARES


-

Imagen radiogrfico toraciforme:


sigmoides volvulado = pulmn izquierdo, ciego y colon ascendente = pulmn derecho, centro = masa de intestino delgado colapsado.

Imagen radiogrfica en toraciforme del vlvulo sigmoideo

VLVULO DEL SIGMOIDES


Tratamiento No Quirrgico
-

Objetivo: Resolver la emergencia sino hay complicacin isqumica y poner al paciente en disposicin de ciruga electiva.

Descomprecin mediante evacuacin de heces y gases y reposicin de la rotacin del coln sobre su eje.
No es la terapia definitiva en la mayora de casos.

Enema Evacuante : Paciente con pocas horas de enfermedad.


- Se intenta destorsin con presin de agua introducida bruscamente. - Posicin del paciente = genupectoral.

Endoscopia :

Desvolvulacin Transrectal Endoscopica. - Bruusgaard 1947: 90% xito desvolvulacin sigmoidea con Proctoscopia Rgida y pasaje de Sonda Rectal. - Ghazi 1975: Colonoscopio: Mejor visualizacin de mucosa y se llega a ms de 25 cm. del margen anal.

VLVULO DEL SIGMOIDES

Tratamiento No Quirrgico
Desvolvulacin Transrectal Endoscpica.
-

Paciente hospitalizado. Posicin genupectoral. Introduccin proctosigmoidoscopico bien lubricado. Localizacin del nivel de torcin. Observacin de la mucosa del rea de plegamiento en espiral y circundante (congestivo y con erosiones superficiales) y hay reas rojo vinoso, cianticas o con friabilidad, con seas de sufrimiento vascular del asa: se suspende el procedimiento. Pasar sonda rectal (Lewin N 14) por nivel de torcin y avanzar 2 cm. por encima. Fijar la sonda rectal hasta resolver la distensin. No hay xito o hay peritonitis y/o gangrena: ciruga de emergencia. Si hay xito: luego ciruga electiva: recurrencia 90%

VLVULOS DEL SIGMOIDES

Tratamiento No Quirrgico
Manejo inicial del Vlvulo del Sigmoides

VLVULO DEL SIGMOIDES

Tratamiento No Quirrgico
Desvolvulacion Transrectal Endoscpica
Localizacin del nivel de torcin y evaluacin del estado de la mucosa

Se intenta el paso de una sonda por el nivel de torcin, para luego avanzar 2 cmts. por encima

La sonda rectal debe mantenerse hasta que se halla resuelto la distensin

VLVULO DEL SIGMOIDES Tratamiento No Quirrgico


Tratamiento Colonoscopico

VLVULO DEL SIGMOIDES

Tratamiento Quirrgico
Preparacin del paciente
-

Muestra sangre y orina.


Estudios radiolgicos. Hidratacin parenteral. Va Central y control PVC. Sonda vesical. Electrolitos sericos, gases arteriales, PH

VLVULO DEL SIGMOIDES

Tratamiento Quirrgico
-

Emergencia quirrgica: No preparacin mecnica. Antibioticoprofilaxis.

VLVULO DEL SIGMOIDES


Tratamiento Quirrgico
Procedimientos: 1. Paciente en buenas condiciones generales Asa sigmoidea sin sufrimiento vascular.
a. Destorcin simple del asa. b. Destorcin ms fijacin del asa: Pexia c. Destorcin + sigmoidectomia + anastomosis termino terminal.

2. Paciente en buen estado general o mal estado general Asa sigmoidea con signos de sufrimiento vascular. Destorcin + segmoidectomia + colostomia o la Mickulicz 3. Paciente en mal estado general Extenso sufrimiento vascular: gangrena extenso. Destorcin + sigmoidectomia + colostomia a la Hartmann.

VLVULO DEL SIGMOIDES Tratamiento Quirrgico: Procedimientos Tipos de Incisin

VLVULO DEL SIGMOIDES

Tratamiento Quirrgico: Procedimientos


Sigmoidectomia y Anastomosis T - T

VLVULO DEL SIGMOIDES

Tratamiento Quirrgico: Procedimientos


Sigmoidectomia y Colostomia a lo Mickulicz

VLVULO DEL SIGMOIDES

Tratamiento Quirrgico: Procedimientos


Sigmoidectomia y Colostomia a lo Hartmann

VLVULO DEL SIGMOIDES

Tratamiento Quirrgico: Procedimientos


Cierre de Colostomia

VLVULO DEL SIGMOIDES


Complicaciones Post operatorias

a. Generales Infeccin respiratoria: bronconeumonia Shock septico Diarrea aguda. b. Locales Infeccin herida operatoria Fistulas. Dehiscemia anastomosis. Ileo paraltico prolongado. Eventracin.

VOLVULO DEL SIGMOIDES


Mortalidad operatoria Mortalidad operatoria en Colon no viable

: 12%

: 53%

MEGACOLON CHAGASICO

MEGACOLON CHAGASICO
GENERALIDADES

Megacolon: Dilatacin crnica de colon con obstculo orgnico a progresin del bolo fecal. Megacolon Chagasico: zonas endmicas de Enfermedad de Chagas Llanos de Brasil, Argentina, Bolivia y Chile, debajo de los 3000 mts. snm. En Per: algunos valles de la Costa de Arequipa y Moquegua, frecuencia e incidencia es baja.

MEGACOLON CHAGASICO
PATOGENESIS

E. Chagas: tripanosomiosis causado por T. Cruzy trasmitida por insecto Triatoma Infestans : Chirimacha. Trypanosoma penetra por piel y se localiza en fibras musculares estriadas (corazn) y lisas (esfago colon, urter, vejiga, etc.). Produciendo miocarditis, megacolon, megaesofago. Clnicamente Fase aguda: fiebre irregular, edema, linfoedema local. Fase crnica depende del rgano. Colon: Destruye clulas nerviosas del Plexo de Auerbach: Plexitis y fibras musculares lisas: Miositis particularmente en rectosigmoides: produciendo incoordunacin del peristaltismo. Contractura del recto a nivel de lesin y progresiva dilatacin del sigmoides.

MEGACOLON CHAGASICO
CUADRO CLNICO:

Constipacin intestinal crnica y progresiva: de pocos das a 30 o 60 das.

Continua eliminando gases: dolor abdominal poco frecuente.


Uso de laxantes y enemas para evacuar.

Sntomas de larga duracin: 10- 20 aos.


25% : Megaesfago Chagasico. 60% : Miocardiopatia Chagasico: alteracin EKG. Examen fsico pobre: palpacin de fecaloma.

MEGACOLON CHAGASICO

COMPLICACIONES:

Fecaloma: Frecuente, obstruccin intestinal. Vlvulo: torsin de sigmoides alargado y dilatado (dolicomegacolon) alrededor de su meso.

MEGACOLON CHAGASICO
DIAGNOSTICO

Cuadro clnico de constipacion cronica progresiva en zona endemica. Examen fisico: Fecaloma en abdomen. T. Rectal fecaloma o recto dilatado.

Enema opaco: diagnostico Serologia: Fijacion complemento (Machado - Guerreiro) Manometria anorectal: falta relajacion efinter interno ano.

Rx. Simple Abdomen. Fecaloma o Vlvulo sigmoides.

MEGACOLON CHAGASICO

TRATAMIENTO QUIRRGICO: INDICACIONES

No hay respuesta a laxantes y/o enemas


Complicacion: fecaloma o vlvulo del sigmoides.

MEGACOLON CHAGASICO
TCNICAS QUIRRGICAS: OPERACIONES DE DESCENDIMIENTO

Descendimiento abdominal perineal del colon con eversion del coto rectal y anastomosis colorectal retardada. Descendimiento endoanal del colon con mucosectomia rectal y anostomosis coloanal retardada. Descendimiento retrorectal del colon con anostomosis colorectal retardada o la Tcnica de Duhammel Haddad.

POLIPOS COLORECTALES Y POLIPOSIS

POLIPOS COLORECTALES
INTRODUCCIN

Plipo: Proyeccin bien circunscrita de superficie epitelial intestinal. Puede ser: Pediculado o Ssil Tamao variable: 1 a 2 mm. o mas de 10 cms. Tipos : - Hiperplsico (metaplasico) - Hamartomatoso - Adenomatoso

POLIPOS COLORECTALES

POLIPOS

POLIPOS COLORECTALES

MULTIPLES

POLIPOS COLORECTALES

PEDICULADOS

POLIPOS COLORECTALES

SESILES

POLIPOS COLORECTALES
CLASIFICACIN HISTOLGICA

1. NEOPLASICOS: ADENOMAS

Lesiones premalignas: potencial desarrollar cancer colorectal. 5-8 %: Displasia severa 3-5% Carcinoma invasivo Adenomas: - Tubular: 65-80% - Tubulovelloso: 10-25% - Velloso: 5-10% Riesgo de carcinoma - Tubular: 50% - Tubulovelloso: 22% - Velloso: 40%

POLIPOS COLORECTALES
CLASIFICACIN HISTOLGICA

2. NO NEOPLASICOS

Hiperplasicos: hiperplasia sin atipia Hamartoma: mezcla anormal de tejido normal. - Juvenil: Plipos de Retencin en nios. - Peutz Jeghers: Hamartomas y pigmentacion de boca y otras partes. Inflamatorio: Crohn y Colitis Ulcerativa.

POLIPOS COLORECTALES
ADENOMAS: PLIPOS NEOPLSICOS

Tubular, tubulovelloso, velloso Lesiones benignas por definicin, con relacin importante de desarrollar cncer. Pediculados o Ssiles. Adenomas vellosos son generalmente mas grandes que a. tubulares y mas frecuentemente son ssiles. Sntomas: - Asintomaticos - Sangrado Rectal - Cambio de hbitos intestinales - Descarga de moco - Hipokalemia y deshidratacin: adenoma velloso

POLIPOS COLORECTALES

ADENOMAS

Evaluacin y Diagnstico:

- Enema de bario a doble contraste : 90% - Colonoscopia: 91%

POLIPOS COLORECTALES

DIAGNOSTICO
FIBROCOLONOSCOPIA RADIOLOGIA

POLIPOS COLORECTALES

SECUENCIA ADENOMA - CARCINOMA

Muchos cnceres colorectales, si no todos, provienen de la secuencia Adenoma Carcinoma. Duracin de la secuencia adenoma carcinoma variable: - Promedio 8 a 10 aos

POLIPOS COLORECTALES
ADENOMAS: MANEJO

Todos las plipos detectados por colonoscopio deben ser extirpados pues aun lo menores de 1cm. pueden tener cncer. Polipectomia endoscopica: Excision total: histologa precisa. Examen microscopico. - Tubular o velloso - Bajo o alto grado displasia - Carcinoma evidente

POLIPOS COLORECTALES
ADENOMAS: MANEJO

Plipos pediculados: Polipectomia Endoscpica. Plipos Ssiles: - Grandes ( 2 cm.): Frecuente histologa vellosa y alto potencial maligno: Reseccin colonica formal. - Reseccin endoscopica incompleta: Reseccin colonica. Plipos malignos - Pediculados con invasion linfovascular, o pobre diferenciacin: Reseccin colnica. - Ssiles con cncer invasivo: Reseccin colnica.

POLIPOS COLORECTALES
SNDROMES POLIPSICOS
POLIPOSIS ADENOMATOSA FAMILIAR: PAF

>100 Plipos adenomatosos en colon y recto. Heredado de manera autosmica dominante. 100% penetrancia: casi todos con defecto gentico: hacen enfermedad.

1 de 10,000 nacidos vivos.

POLIPOS COLORECTALES
SNDROMES POLIPSICOS

POLIPOSIS ADENOMATOSA FAMILIAR: PAF

1% de todos los cnceres colorectales.


Todos desarrollaran cncer colorectal si colectomia no se realiza. Manifestaciones extraintestinales - Tumores desmoides, osteomas, quistes sebceos: S. Gardner. Tumores cerebrales: S. Turcot.

POLIPOS COLORECTALES

POLIPOSIS ADENOMATOSA FAMILIAR: PAF

POLIPOS COLORECTALES

POLIPOSIS ADENOMATOSA FAMILIAR: PAF

POLIPOS COLORECTALES
SINDROMES POLIPOSICOS

POLIPOSIS ADENOMOTOSA FAMILIAR: PAF

Gen APC Poliposis adenomatoso coli en cromosoma 5q21. Clnica: sangrado diarrea, dolor abdominal, moco. Tratamiento: Proctocolectomia total con mucosectomia rectal con reservorio ileal anastomosis anal.

POLIPOS COLORECTALES

POLIPOSIS ADENOMATOSA FAMILIAR: PAF

POLIPOS COLORECTALES

POLIPOSIS ADENOMATOSA FAMILIAR: PAF

POLIPOS COLORECTALES
SNDROME DE GARDNER

PAF con extracolonicas. Multiples ostiomas en crneo y mandbula. Quistes sebceos. Tumores desmoides: fibromas benignos en pared abdominal, mesenterio, retroperitoneo. Anormalidades dentales. Carcinoma tiroideo Carcinoma periampular Carcinoma gastrointestinal.

POLIPOS COLORECTALES

SNDROME DE TURCOT

PAF con asociacin de tumores malignos del sistema nervioso central.

ENFERMEDADES INFLAMATORIAS
Colitis

Ulcerativa Enfermedad de Crohn

COLITIS ULCERATIVA

Rectocolitis ulcerativa inespecfica. Enfermedad inflamatoria de intestino grueso.

Principalmente afecta colon sigmoide y recto.


Descrita por Wilks y Moxon 1875

COLITIS ULCERATIVA
ETIOLOGA

Desconocida, varias hiptesis Infeccin

Herencia
Psicosomtica Inmunolgico

COLITIS ULCERATIVA

EPIDEMIOLOGA

Ambos sexos 20-30 aos de vida Incidencia mayor entre blancos y judos Mas frecuente: Estados Unidos, Inglaterra, Pases Escandinabos. 15,000 30,000 casos nuevos Estados Unidos al ao.

COLITIS ULCERATIVA

PATOLOGA

Lesiones inician en recto y van en sentido proximal, pudiendo llegar al ciego.

Lesiones continuas y uniformes


Eventualmente comprometen ileon terminal. Excepcionalmente lesiones de colon discontinuas.

COLITIS ULCERATIVA PATOLOGIA Macroscopia - Pared colon pierde haustras, rgida, edematosa, friable. - reas de estenosis. - Serosa plida, trama vascular visible, con fibrina. - Mucosa ulcerada con pseudoplipos - Plipos inflamatorios, pediculados. Microscopia - Mucosa desaparece - Infiltrado Inflamatorio - Abscesos crpticos, ulceras - Congestin vascular mucosa, hemorragia focal.

COLITIS ULCERATIVA CUADRO CLNICO


Aumento numero de evacuaciones: 20 por da Diarrea con sangre, moco y/o pus Dolor abdominal no frecuente. Si hay: complicacin Perdida peso, astenia, anemia, fiebre. Presentacin insidiosa o brusca. Cursos clnicos: - Crnico intermitente: recurrencia y remisin - Crnica continua Manifestaciones extraintestinales: 54.5% - Articulares - Hepotobiliares: colangitis esclerosante - Urolgicas - Dermatolgicas.

COLITIS ULCERATIVA

COMPLICACIONES

Megacolon Txico: 10%

- Dilatacin marcada de colon y toxemia - Fiebre, leucocitosis, taquicardia, anemia - Deshidratacin, hipotensin, shock - Mortalidad 32% - Rx. Abdomen, dimetro colon 14 cm: Perforacin inminente. - Tratamiento: Colectomia Total.

COLITIS ULCERATIVA

COMPLICACIONES

Perforacin: Megacolon txico, mortalidad 50%. Neoplasia: - Enfermedad de 15 aos evolucin - Ocurre 20 aos antes que poblacin general.

COLITIS ULCERATIVA

EXAMEN FSICO

Palidez, adelgazamiento, fiebre.


Manifestaciones, extraintestinales. Proctolgico: mucosa rectal granulomatosa y rgida.

COLITIS ULCERATIVA

EXAMENES

Colonoscopia: - Extensin, diagnostico, seguimiento - Biopsia seriada Rx. Simple abdomen: complicaciones: megacolon txico y perforacin. Enema opaco: diagnstico y diagnstico diferencial.

COLITIS ULCERATIVA

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Enfermedad de Crohn
Colitis isqumica

COLITIS ULCERATIVA
TRATAMIENTO

Controlar inflamacin intestinal y sntomas. Prctitis y proctosimoiditis. - Sulfasalazina 3-6 gr. dia, hasta remisin de sntomas. - Acido 5 Aminosaliclico por va rectal: supositorios o enema retencin. Colitis Moderada: - Diarrea dolor abdominal, tenesmo - Sulfasalazina - Prednisona - Metronidazol Colitis grave - Diarrea intensa con sangre, dolor abdominal fiebre y leucocitosis. - Hospitalizacin - Hidratacin parenteral - Corticoides - Antibiticos amplio espectro - Tratamiento Qx.: si no hay respuesta.

COLITIS ULCERATIVA

TRATAMIENTO QUIRRGICO

Intratabilidad Clnica Retardo crecimiento Sospecha malignidad Procedimientos: - Colectomia total + ileorectoanastomosis - Proctocolectomia total + ileostomia - Protocolectomia total + reservorio ileal + anastomosis ileoanal

ENFERMEDAD DE CROHN

Proceso inflamatorio crnico, granulomatoso caseificante que ataca principalmente ileo terminal. Descrito por Crohn 1932: solo ileo terminal Puede abarcar todo el tubo manifestaciones extraintestinales digestivo y

no

tener

ENFERMEDAD DE CROHN EPIDEMIOLOGA

Universal, mas frecuente pases Escandinavos, Norte de Europa y Norteamerica.


Predomina en raza blanca. Jvenes de 20 30 aos

Ambos sexos
Incidencia mayor en judos.

ENFERMEDAD DE CROHN ETIOLOGIA


Varias hiptesis: ninguna probada


Infecciosa

Hereditaria
Dieta Psicosomtica Inmunolgica

ENFERMEDAD DE CROHN
PATOLOGIA

Macroscopia - Preferente ileo terminal y colon, luego cualquier localizacin en tubo digestivo.

- Carcter discontinuo de lesiones


- Mesenterio engrosado - Ganglios endurecidos, agrandados, en masas - Pared engrasado y rgida - Serosa granulosa, hipermica - Mucosa con ulceras aftoides, fisuras y fistulas.

ENFERMEDAD DE CROHN

PATOLOGIA

Microscopia - Mucosa con ulcera aftoides, fisuras profundas. - Atrofia glandular y metaplasia - Submucosa con granulomas.

ENFERMEDAD DE CROHN

CUADRO CLNICO

Periodos de remisin y exarcerbacin Varia con extensin de enfermedad Aumento de numero de evacuaciones ( 6) con sangre. Dolor abdominal importante Fiebre y malestar.s Anorexia, nauseas y vmitos Inicio sbito semejante a apendicitis aguda Manifestaciones perianales: 57% - Abscesos, fistulas, fisuras, ulceras, hemorroides - Unicos o mltiples - Sincrnicos o no Lesiones aisladas esfago, estmago, duodeno: raras.

ENFERMEDAD DE CROHN MANIFESTACIONES EXTRAINTESTINALES.


65% de pacientes Articulares: artritis, espondilitis anquilosante. Urolgicas: clculos, infecciones urinarias, fistulas al titulo digestivo.

Dermatolgicas: eritema nodoso, pioderma gangrenoso


Hepatobiliares: colangitis esclerosante, colelitiasis. Oftalmolgicas

ENFERMEDAD DE CROHN

COMPLICACIONES

Nutricionales: desnutricin Obstruccin intestinal Fistulas Hemorragia Neoplasia: frecuencia mayor

ENFERMEDAD DE CROHN DIAGNOSTICO

Examen fsico: Adelgazado, plido, febril con manifestaciones extraintestinales. Abdomen: masa fosa iliaca derecha, fistulas enterocutneas. Proctologico: lesiones perianales Laboratorio - Anemia: 50 - 70% - Hipoalbuminemia 25 75%

ENFERMEDAD DE CROHN

DIAGNOSTICO

Radiografas - Rx simple abdomen: perforacin, megacolon txico - Transito intestinal: ileo terminal - Enema opaco: lesiones discontinuas, fistulas Colonoscopia: - Diagnstico y extensin - Diagnstico diferencial

ENFERMEDAD DE CROHN

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Colitis ulcerativa

ENFERMEDAD DE CROHN TRATAMIENTO MDICO

Corticoides: hidrocortisona, prednisona, prednisolona, metilprednisolona.


Enfermedad grave: prednisona Sulfazalazina Metronidazol Azatioprina Levamizol

ENFERMEDAD DE CROHN

TRATAMIENTO QUIRURGICO

Intratabilidad clnica

Obstruccin intestinal
Absceso intraperitoneal

Masa palpable
Retardo crecimiento

Emergencia: perforacin intestinal, hemorragia masiva, megacolon txico.

ENFERMEDAD DE CROHN

TIPO DE OPERACIN

Intestino delgado: Reseccin + anastomosis Colon: - Colectomia total + ileorectoanastomosis. - Proctocolectomia total + ileostomia definitiva.

CANCER DE COLON

Introduccin
Cncer colorectal : grave problema de salud en occidente Inglaterra : segunda causa de muerte: 19,000 por ao, 1997: 28,000 nuevos casos; 10,000 rectales, 18,000 colnicos. Definicin de cncer de colon no es precisa por falta de definicin anatmica precisa de recto. Recto: - se inicia donde finaliza mesocolon sigmoides. - nivel de tercera vrtebra sacra - nivel de pelvis menor UKCCCR: cncer rectal: tumores dentro de 15 cms, de borde anal con sigmoidescopa rgida USA: 11 12 cm borde anal Identificacin intraoperatoria de la fusin de las 2 tenias antimesentricas dentro de rea amorfa: verdadero inicio del recto. Importancia: Radioterapia adyuvante no es buena para tumores colnicos. Comparacin de resultados de ciruga con definiciones exactas

Historia Natural
Colon: 50%= izquierdo, 25%= derecho, 4-5%= lesiones sincrnicas. Mayora de cncer colnico proviene de plipos adenomatosos preexistentes 1. Prevalencia de adenomas correlaciona bien con prevalencia de carcinomas. 2. Tejido adenomatoso frecuentemente acompaa al cncer. 3. Adenomas espordicos son idnticos histolgicamente a adenomas de poliposis adenomatoso familiar (FAP), condicin inequivocamente premaligna. 4. Adenomas grandes desarrollan ms atipia celular y presentan anomalas cromosmicas que pequeas lesiones. 5. Distribucin de adenomas en colon es similar a la de carcinomas. 6. Adenomas se encuentran en un tercio de todos los especmenes resecados por cncer colorectal

Diseminacin Directa
Ocurre: longitudinal, transversal y radialmente Adecuada limpieza proximal y distal es posible tcnicamente Diseminacin radial: importante. Cncer colnico retroperitoneal: puede envolver ureter, duodeno y msculos de pared posterior. Tumores intraperitoneales envuelven intestino delgado, estmago, rganos plvicos y pared abdominal anterior

Diseminacin Linftica
Progreso de ndulos paraclicos a lo largo de vasos clicos principales a los ndulos asociados a los vasos ceflicos y caudales. Eventualmente hacia ndulos paraarticos en enfermedad avanzada. 30 % casos, compromiso nodal puede saltar de nivel.

Diseminacin Sangunea
Ms frecuente: hgado, va sistema porta. 37% tienen metstasis heptica al momento de operacin. 50% desarrollarn metstasis heptica en algn momento. Pulmn: 10% desarrollan metstasis pulmonar en algn momento. Otros: ovario, adrenal, hueso, cerebro y rin. Diseminacin Peritoneal Va linfticos subperitoneales o por clulas viables de superficie serosa del tumor. Ocurre ascitis maligna, relativamente rara.

ETIOLOGIA
FACTORES GENETICOS Cambios genticos asociados a tumor colorrectal bien estudiados. Mutaciones del gen de adenomatosis polyposis coli (APC) : 60% de todos los adenomas y carcinomos. Mutaciones K-ras ocurren en adenomas y carcinomas. Gen del cncer colorrectal supresor (DDC) es tumor supresor importante hacia el estado maligno. Mutacin del gen P-53 es frecuente en el cncer colnico invasivo. ALIMENTACION Falta de fibra en dieta: alta incidencia de cncer colorrectal en occidente. Grasa animal: aumento excrecin cidos biliares en heces y promueve crecimiento de bacterias: degradan sales biliares en carcinognicos. Dieta pobre en vegetales. Vegetales activan enzimas colnicas contra carcinognicos.

ACIDOS BILIARES Pueden actuar como carcinognicos, relacionado a calcio de dieta. Calcio fija cidos biliares y disminuye renovacin mucosa colnica. Colecistectoma: secrecin aumentada de cidos biliares secundarios y operacin aumenta riesgo de cncer colorrectal. CONDICIONES PREDISPONENTES Enfermedades inflamatorias: colitis ulcerativa y enf. de Crohn de larga evolucin (10 aos) aumentan riesgo. Ciruga gstrica previa: discutible, alteracin metabolismo de cidos biliares en gastrectomia y vagotomia.

PRESENTACION Emergencia o con sntomas crnicos. Derecho : anemia Descendente y sigmoides: cambio hbito intestinal, dolor abdominal clico , sangre en heces. Ocasionalmente: masa abdominal y fistulizacin. Sigmoide: hematuria, infeccin urinaria por fstula hacia vejiga. Fstula gastroclica: vmito fecal, diarrea y prdida de peso . 20%: enfermedad diseminada: severa prdida de peso y dolor abdominal constante.

INVESTIGACION
Enema de Bario: falsopositivos = 1%,; falso negativo::7%. Sigmoidescopa rgida: buena visin recto. Colonoscopa: eleccin, riesgo de perforaccin, biopsia. TAC Abdominal: metstasis hepticas 1.5 cm. de dimetro, extensin local. Lesiones pulmonares: Rx. torx. Lesiones hepticas: ecografa preoperatoria (85%). Ecografa intraoperatoria. Urografa excretoria: tumores izquierdos, infiltracin ureter.

CIRUGIA ELECTIVA Reseccin en cncer coln : nico tratamiento efectivo Ciruga ofrece real esperanza de cura: 2/3 de pacientes sobreviven despus de reseccin potencialmente curativa. Recurrencia es muy rara luego de 4 aos de sobrevida libre de enfermedad. Cncer de colon: hoy evidencia actual del valor de la quimioterapia. PREPARACIN PARA CIRUGA Informacin consentida: discutir riesgo de muerte, complicaciones como dehiscencia anastomtica,, tromboembolismo venoso, infeccin de herida y recurrencia de enfermedad. Historia competa y examen fsico. Cuenta sangunea y electrolitos. Electrocardiograma y riesgo quirrgico. Investigacin de diseminacin de enfermedad. Transfusin sangunea Pruebas cruzadas : 2 unidades de sangre.

PREPARACIN DE COLON Preparacin mecnica de colon: Picocosulfato de sodio (Prcolax) Polietilenglicol (Nulitelly): 3 horas, 4 - 5 lts ingestin oral. Dolor abdominal y distensin: preparacin intraoperatoria Importancia: prevenir fuga anastomtica y sus consecuencias e infeccin de herida operatoria PROFILAXIS TROMBOEMBOLICA Heparina subcutnea en pacientes de ciruga general reduce trombosis venosa profunda y muerte por embolia pulmonar. Desventaja: sangrado, operaciones plvicas Heparina de bajo peso molecular Vendaje piernas, compresin neumtica intermitente de pantorrillas

ANTIBIOTICOPROFILAXIS Reduce riesgo de sepsis en ciruga colorectal. Profilaxis de 3 dosis de metromidazol con aminoglucsido previene infeccin herida. Contaminacin al momento de ciruga: prolongar antibiticos 3-5 das Profilaxis: antibiticos antes de inoculacin de bacteria en herida: inmediatamente despus de induccin anestsica.

CATETERIZACION VESICAL
Medir gasto urinario pre y post operatorio

RESECCION
Excisin radical de tumor colnico con apropiado
pedculo vascular y drenaje linftico acompaado: mejor operacin para obtener control local Reseccin clsica remueve drenaje linftico a lo largo de suplencia vascular: - ileoclica y clica derecha = colectoma derecha - clica media = colectoma transversa - clica izquierda = colectoma izquierda

Principio de excisin radical del pedculo vascular es aceptado; tipo de operacin: colectoma derecha o izquierda. Colectoma derecha standard: divisin de ileoclica y clica derecha en su origen en mesentrica sup., arteria marginal de rama derecha de clica media. Tumores de C. Descendente y sigmoides: colectoma izquierda con divisin de mesentrica inferior en su origen en aorta .

CARCINOMA DEL ANGULO ESPLENICO


Manejo controversial Colectoma izq. : divisin del mesentrica inf. en origen y rama izq. de clica media. Colectoma derecha extendida: divisin clica media y rama ascendente de clica izq. Colectoma izq: anastomosis colon der. con recto difcil. Aporte sanguneo colon inconstante: 6% No clica izq= suplencia de clica media; 22% no clica media= suplencia de clica der. e izq. Operacin cncer: tumor + drenaje linftico que sigue tronco arterial: ligar clica der, clica media y clica izq. en colectoma der. extendida con anastomosis ileocolosigmoidea

TECNICA OPERATORIA

COLECTOMIA DERECHA

Incisin mediana: no dao muscular, acceso amplio, 2/3 supraumbilical (movilizacin ngulo heptico). Cirujano a la izquierda del paciente. Colon der hacia lnea media, seccin peritoneo se separa colon de pared posterior con diatermia o tijeras. Lesin duodeno. Verificar ureter der. y vasos gonadales der. Divisin de vasos por transiluminacin del mesenterio. Clamps intestinales, seccin.

COLECTOMIA IZQUIERDA
Posicin Lloyd-Davis, asistente entre piernas, cirujano a la izquierda Incisin mediana, colon hacia lnea media se abre peritoneo lateral y se separa con diaterma o tijeras de plano posterior. Ver ureter y V. gonadales Movilizacin ngulo esplnico. Identificacin mesentrica inferior, cerca de 4 porcin duodenal, ligadura a nivel aorta, vena : borde inferior pncreas. Seccin entre clamps.

NO TOUCH TECNICA
Ligadura vascular temprana antes movilizacin tumor con oclusin proximal y distal al tumor: previene embolizacin de clulas tumorales (Turnbull). Trabajos actuales: no ventaja en sobrevida

ANASTOMOSIS
ANASTOMOSIS SEROSUBMUCOSA APOSICIONAL Punto simple, separado, 3/0 polipropilene. Bocas de igual circunferencia. Puntos separados 4 mm., incluyen: serosa, submucosa y muscular, no se incluye mucosa. Tensin del nudo: manual= no resultado constrictivo. Cierre de defecto mesentrico.

ANASTOMOSIS CON AUTOSUTURA


Colectoma der.: cierre colon transverso e ilen con T.A., enterostomas y uso de GIA. No incluir mesenterio. Trmino-terminal funcional. Colectoma izq.: Termino terminal EEA circular.

RESULTADOS DE TECNICA ANASTOMOSIS

Seromusculares separados: porcentaje de fuga=0-5-3%. Autosutura: resultados comparables a anastomosis manual. DRENES
Minimizar consecuencias de fuga anastomosis y prevenir acumulacin de lquidos infectables. No evidencia de beneficio.

DEHISCENCIA ANASTOMOSIS
Mayor fuente de morbilidad en ciruga de colon. Fugas subclnicas son ms frecuentes que clnicas. % de fugas anastomticas: 4%. Fiebre, taquicardia, distensin abdominal, ileo paraltico. Peritonitis local o general. Fstula fecal. Shock sptico. Pensar en fuga anastomtica si paciente no va bien. Investigacin: hemograma, Rx. Trax y abdomen, enema contrastado con hidrosoluble. Peritonitis generalizada: laparotoma y exteriorizacin, no reparacin primaria de dehiscencia anastomosis. Peritonitis local: manejo conservado con antibiticos. Deterioro= laparotoma. Fstula fecal: manejo conservador

TRATAMIENTO DE EMERGENCIA UK : 20% ca. colon= emergencia, 16%= obstruccin. Sangrado y perforacin: poco frecuentes. MANEJO DE OBSTRUCCION Obstruccin mecnica: resuscitacin paciente y laparotoma. Descomprimir distensin gaseosa: aguja 19 y aspiracin. Lesin derecha: fcil y segura colectoma derecha standard. Lesin izquierda: - abordaje 3 tiempos: colostoma desfuncionalizante, reseccin y anastomosis, cierre de stoma. - procedimiento 2 tiempos: reseccin primaria con operacin de Hartmann y cierre posterior. - procedimiento en 1 tiempo: colectoma subtotal con ileoclica o ileorrectoanastomosis o colectoma izq despus de irrigacin colnica en mesa de operaciones y anastomosis.

MANEJO DE ENFERMEDAD AVANZADA


METASTASIS OPERABLES

Hgado: 1-3 metstasis en un lado:: reseccin heptica. Hepatectoma por metstasis colorrectal: 5 aos sobrevida en 30%. Momento de reseccin discutible: inmediata 3-4 meses. Metstasis pulmonares resecables. 10% hacen metstasis pulmonar y slo 10% confinado a 1 pulmn.
ENF. DISEMINADA INOPERABLE

Quimioterapia con 5 Fluoracilo. 5 Fluoracilo+ Ac. Folnico+Mitomycin: prol. Sobrevida de 5 a 11 meses. 5 Fluoracilo+ Ac. Folnico+ Metotrexate

ESTADIAJE PATOLOGICO
Reporte patolgico importante para pronstico y terapia adyuvante. Descripcin macroscpica - Tamao del tumor - Localizacin del tumor en relacin a mrgenes de reseccin. - Otras anormalidades del colon Descripcin microscpica - Tipo histolgico - Grado de diferenciacin del tumor - Extensin de la invasin a la pared - Serosa envuelta por el tumor - estado de bordes de seccin - nmero de ndulos linfticos examinados y con metstasis - estadio patolgico del tumor de acuerdo a la clasificacin de Dukes Reseccin curativa: sobrevida a 5 aos de acuerdo a Dukes: A = 85%, B = 67%, C = 37%

OBJETIVOS
1. Mortalidad operatoria menor del 20% para ciruga de emergencia y 5% para ciruga electiva. 2. Infeccin de herida debe ser menor de 10%.
3. Dehiscencia de anastomosis menor del 4%.

4. Evaluar sus resultados personales en trminos de morbilidad y mortalidad.

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