Víctor Ramos Almirón

MALARIA
Paludismo

Es una enfermedad sistémica (afecta muchos tejidos), afecta especialmente a los eritrocitos, reemergente en
nuestro país, puesto que se abandonó el programa de erradicación, con una historia muy grande, los filósofos ya
hablaban de él, como Hipócrates que le puso el nombre, “malaria” porque se dice que se contraía por el mal aire de
los pantanos y eso en cierta forma es cierto ya que los insectos portadores(vector) viven allí, y “paludismo” porque
viene de pantano, sólo 3 ciudades de nuestro país no tienen malaria, es Arequipa, Moquegua y Tacna.
Es causada por protozoos Apicomplexa.

1. Etiología: protozoarios del género Plasmodium

Es transmitida por la picadura de mosquitos del género Anopheles.

2. Morfología y especies:

Presentan 3 estructuras bien definidas: núcleo o cromatina, citoplasma y pigmento malárico a la evolución y especie
del parásito.

En macrogametocito se aprecia como una masa

compacta y obscura.
Único (trofozoito)

El núcleo o cromatina puede ser En microgametocito se aprecia como una masa

(el tamaño del núcleo es 1/3 de dispersa y clara.
Tamaño del parásito) 2 ó más (esquizonte)

El citoplasma presenta una forma anular, regular, irregular o de plátano (gametocito de P. falciparum) o puede estar
dividida (esquizonte maduro). Se aprecia en su interior una vacuola (trofozoito) o no (gametocito). La constitución
del citoplasma es moteada o no moteada y de color claro u oscuro.

El pigmento malárico proviene del metabolismo de la hemoglobina, se dispersa en el citoplasma del parásito en
forma de gránulos dispersos o concentrado (gametocitos de P. falciparum) de color negro u ocre.

4 especies exclusivamente del hombre

a) Plasmodium vivax: terciana benigna (terciana significa cada 3er día con fiebre, o sea c/48h, benigna porque
la infección rara vez produce la muerte)
b) Plasmodium falciparum: terciana maligna (terciana significa cada 3er día con fiebre, o sea c/48h, maligna
porque la infección produce la muerte).
c) Plasmodium malariae: cuartana ( cuartana significa cada 4to día, o sea c/72h, relativamente benigna)
d) Plasmodium ovale: fiebre terciana (es de África, con esta no vamos a trabajar).

Es importante hacer el Dx diferencial rápida, porque los tratamientos son diferentes.

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2.1 PLASMODIUM FALCIPARUM

a) Trofozoitos anulares (parasitan cualquier tipo de eritrocito, hasta reticulocitos)

b) Granulaciones de Maure

El trofozoito tiene su núcleo o Es de infección múltiple, hay 3 Hay unas granulaciones llamadas
cromatina de color rojo, se ve un trofozoitos en el G.R. granulaciones de Maurer (esta fuera
halo celeste (de ahí viene su Son trofozoitos periféricos. del parásito)
nombre de trofozoito anular), en
el interior hay una vacuola
enorme que no colorea.

c) Gametocitos
d) Pigmento malárico

Son típicamente alargados en forma de plátano, macro -micro gametocitos, ambos tienen pigmento malárico (
cuando el trofozoito invade al G.R. consume su hemoglobina, el grupo hemo se descompone en hemozoina, que se
deposita dentro del parásito)
MACROGAMETOCITO MICROGAMETOCITO

La coloración rojiza es el núcleo (cromatina densa). La coloración rojiza esta dispersada y difusa.

Normalmente solo vemos trofozoitos y gametocitos.

No vamos a ver esquizontes de P. falciparum, porque estas solo aparecen en malaria grave, cuando el paciente está
a punto de morir.
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2.2 PLASMODIUM VIVAX

a) Trofozoitos anulares
b) Granulaciones de Schüffner

También vemos trofozoitos Posee granulaciones de

Con su halo celeste y Schüffner.
cromatina roja.

c) Esquizonte maduro con Granulaciones de Schüffner

Vamos a ver 16 merozoitos

d) Gametocitos
e) Pigmento malárico

Son de forma ovalada y ocupan todo el eritrocito, ven su pigmento malárico.

MACROGAMETOCITO MICROGAMETOCITO
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2.3 PLASMODIUM MALARIAE

a) Trofozoitos en banda

En banda alargados, con su pigmento malárico.

b) Esquizonte maduro
c) Pigmento malárico

Tiene 8 merozoitos, pigmento malárico

d) Gametocitos
e) Pigmento malárico

Macrogametocito Microgametocito

No es fácil hacer el Dx de las especies, se necesita ver todo los trofozoitos, esquizontes….
 Víctor Ramos Almirón
DESARROLLOS

Trofozoitos anulares,
esquizonte maduro con granulaciones de Schüffner

Vamos a ver 16 merozoitos

Trofozoitos anulares, granulaciones de Maure, no

vamos a estudiar sus esquizontes (16 ò mas merozoitos)

Vector de la Malaria

 Anopheles Pseudopuntipenis
 Anopheles albimanus
 Anopheles darling
 Anopheles benarrochi

3. CICLO BIOLOGICO DEL PLASMODIUM

En el hombre se da sólo la esquizogonia y en el mosquito gametogonia, esporogonia.

A. Asexuado o esquizogonia

 Esquizogonia pre-eritrocítica o exoeritrocítica (hepática o pre-clínica porque no da síntomas)

 Esquizogonia eritrocítica (clínica).

B. Sexuado o gametogonia y esporogonia: en el vector

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CICLO DE VIDA

En el mosquito En el hombre

Inicia por la picadura del mosquito hembra

infectado, cuando pica el mosquito
contrae sus glándulas salivales, inoculando
saliva para anestesiar y anticoagular. Los
esporozoitos entran a la sangre (estadio
infeccioso para el hombre), esto circula
por la sangre y llegan a los hepatocitos en
½ hora, para reproducirse. Se reproducen
por esquizogonia.

Ahora en la luz del intestino anterior (estómago) del
mosquito se produce las siguientes acciones:
Gametogonia:
El microgametocito se divide hasta tener 8 núcleos,
se exflagela, o sea tiene flagelos y luego se separa
de ellos, formándose los microgametos.
El macrogametocito se convierte en macrogameto,
luego ocurre la fertilización se forma el zygoto.
Esporogonia:
El zygoto se convierte en ookineto (organismo
diploide móvil, está en la luz llega debajo del
epitelio y desarrolla esporogonia) el que perfora la
pared del estómago para fijarse en el lado del
hemoceloma, al que se denomina ooquiste. Se inicia
la esporogonia que forma los esporozoitos. Un
ooquiste se rompe y produce de 10,000 a 20,000
esporozoitos, los mismos que se dirigen hacia las
glándulas salivales para ser inoculados al hombre
con saliva en el momento de la picadura.
Esquizogonia pre-eritrocítica o exoeritrocítica: En
el hepatocito inician la esquizogonia, el esporozoito
se convierte en trofozoito, este divide su núcleo,
cada porción se rodea de citoplasma y se convierten
en merozoitos, todo esto es el cambio de
esquizonte inmaduro a maduro. Se rompe el
hepatocito y salen los merozoitos, llegando a 10,000
(P. vivax) y 30,000 (P. falciparum) imagínense el
hepatocito repleto de merozoitos.
Esquizogonia eritrocítica: Al final salen los
merozoitos o criptozoitos a la circulación invaden a
los eritrocitos, al término de este proceso de esta
esquizogonia salen merozoitos, en cada eritrocito
van a haber 16 (P. vivax), 8 (P. malariae) y 18 (P.
falciparum). Se rompe el eritrocito y nuevamente
los merozoitos vuelven a infectar a lo eritrocitos,
esto se hace cada cierto tiempo en caso de P.
falciparum y vivax c/48h y malariae cada c/72 h.
Esto sucede varios días, hasta que algunos
merozoitos genéticamente están destinados en
convertirse en gametocitos, este ya no rompe el
eritrocito se queda allí de forma latente, a la espera
que venga el mosquito y succione la sangre.
Ojo: existe una forma latente en el hígado, se
llaman hypnozoitos, la persona puede estar curada
aparentemente y después de años otra vez se da el
cuadro.

Inicia con la picadura de la hembra Anopheles y succión de

sangre infectada, siendo el macro y microgametocitos el
estadio infeccioso para el mosquito.
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Sección del mosquito mostrando ooquistes(1) y esporoquistes(2)

Dentro de los esporoquistes

están los esporozoitos.

4. PATOGENESIS DE LA MALARIA
Es sumamente complicada porque todavía no se tiene claro los mecanismos.

Invasión

• Los antígenos del glóbulo rojo (el Factor Duffy son receptores para el plasmodium) son necesarios para la
invasión de P. vivax. Poco frecuente en raza negra porque ellos tienen factor Duffy negativo (en África es
frecuente el P. falciparum).

• Glicoforinas y ácido siálico en P. falciparum.

• La deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa da resistencia a la infección por P. falciparum. (el parasito
necesita la Glc-6-fosfato deshidrogenansa para su metabolismo, por eso personas que carecen de esa
enzima no hacen el cuadro).

• Hemoglobinas anormales (Hb C,D,E,F) da resistencia. (el Plasmodium necesita una Hb normal)

• Premunición (Igs. G,M,A). ¿Qué es la premunición? Es una forma de inmunidad temporal, entos una persona
que tiene malaria ya no se infecta más. La más importante es Ig G.

• Inmunidad pasiva natural. (son las Ig. que tiene la madre en su lechita xD… dura de 3 a 6 meses)

Disminución de hematíes

• Hemólisis por reproducción del parásito. (recuerden que a los 3 ó 4 días mueren lo G.R.)

• Captura de hematíes en el SRE (Bazo, Hígado, médula ósea). Estos órganos aumentan su trabajo, puede
darse esplenomegalia, el pigmento malárico confiere un color negruzco a los órganos)

• Mecanismos autoinmunes. (por la Rx inmune mueren más rápido, no importa que estén parasitados)

• Pigmento malárico.

• Secuestro de eritrocitos parasitados. (hay bloqueo capilar? Se produce en corazón, cerebro y riñón donde se
produce isquemia, ya saben los G.R. son frágiles y se adhieren al endotelio)
 Víctor Ramos Almirón
Producción de pirógenos

• GPI del parásito (glucosil fosfatidil inositol, esta sustancia se comporta como una toxina, se dice que es capaz
de producir inflamación).

• IL – I (produce PG E2, responsable de la fiebre).

• IL – 6

• PG - E2

• El TNF es el causante de todas las manifestaciones de toda la enfermedad.

P. falciparum (QUE BUENO ACA SOLO LEYO)

• Citoadherencia: CD36, ICAM-1, ELAM-1.

• Enfermedad microvascular (capilares y postcapilares de cerebro, riñón entre otros).

• Pérdida de la elasticidad del eritrocito y deformación.

• Aumento de la fragilidad.

• Disminución de transporte de O2.

• Liberación de toxinas (GPI) y antígenos.

• Producción de TNF.

• Inadecuada retroalimentación negativa de la IL – 10.

• Elevación de FAS.

• Exceso de iNOS. (ESTE PRODUCE INFLAMACIÓN, DESTRUYE EL PARÁSITO Y TMB LA CELL)

• Hemólisis: anoxia, Bilirrubinemia, hemoglobinuria. (SE VE ICTERICIA)

• Bloqueo capilar: anoxia, daño tisular (Cerebro y riñón).

• Vasodilatación y aumento de la permeabilidad capilar.

• Defectos de la coagulación. (POR DAÑO HEPÁTICO DANDO HEMORRAGIAS DIGESTIVAS)

• Hipoalbuminemia. (PRODUCE EDEMA)

• Los hematíes parasitados transportan menos oxígeno y contribuyen a la anoxia.

• Insuficiencia hepática. (ESTOS 3 CAUSAN LA MUERTE)

• Insuficiencia renal aguda.

• Edema cerebral.

• Anemia, Ictericia, Hipoalbuminemia, Hemorragias, Vasodilatación, Hipotensión, Hemoglobinuria

Anoxia, Hipoglicemia, Encefalopatía

 Víctor Ramos Almirón
Célula parenquimatosa hepática repleta de merozoitos En cerebro: vasos sanguíneos bloqueados por
Plasmodium falciparum

CARACTERISTICAS DE LAS INFECCIONES MALARICAS

Especies Período de Hematíes Etapa Máxima duración Período de incubación

incubación parasitados exoeritrocítica (días) esto en el hígado
(días)
P. vivax 9 - 15 Hematíes jóvenes Persistente (por 3 años 9 - 15
(es más dañino) los hypnozoitos)
pregunta de exam
P. 8 - 17 Cualquier hematíe Limitada 9 meses a 1 año 8 - 17
falciparum
P. 30 – 40 (lo Hematíes maduros Persistente > de 20 años 30 - 40
malariae resalto)

Infección por P. falciparum
Falla multiorgánica
Enf. microvascular difusa
con GR parasitados que
obstruyen el flujo
Daño por hipoxia e
hipoglicemia.
Efectos tóxicos FNT-
a,IL1,FNTb
5. Clínica
Infección por P. Vivax Infección por P. ovale Infección por P. malarie
No secuestro periférico
(no hay sitios de necrosis No secuestro periférico No secuestro periférico
o hipoxia)
No complicaciones No complicaciones No complicaciones
microvasculares microvasculares microvasculares
Inf 20-30 años
Parasitemia limitada a Parasitemia limitada a Produce una
reticulocitos reticulocitos glomerulonefritis por
inmunocomplejos

SINTOMAS suda y se deshidrata-, y o Cefalea

o Fiebre esto vuelve a parecer o Mialgias
o Escalofríos c/48 ó c/72 depende del o Artralgias
o Sudoración (estos 3 son P. todo esto acompañado o Náuseas y vómitos
lo típico, se da la crisis con los demás síntomas,
palúdica en el cual tener cuidado con todo SIGNOS
empieza, paciente esto)  Hepatomegalia (aguda)
empieza a normal, a  Palidez
temblar eso dura 15 min,  Esplenomegalia (crónica)
luego fiebre hasta 40  Ictericia
grados por 7 horas, luego  Adenopatía
empieza a transpirar,
 Víctor Ramos Almirón

MALARIA POR P. Falciparum GRAVE

 Malaria cerebral (coma y convulsiones)

 Insuficiencia renal aguda
 Anemia hemolítica severa
 Insuficiencia hepática aguda
 Edema pulmonar no cardiogénico
 Hiperparasitemia
 Miocardiopatía
 Coagulación Intravascular Diseminada
 Hipoglicemia

6. DIAGNÓSTICO DE LA MALARIA
 Frotis y gota gruesa (frotis ya saben se hace un extendido y se colorea; la gota gruesa es una forma de
concentración, se deja caer 2 gotas de sangre a la lámina, se mueve con la aguja, se deja secar 24 h, después
se echa agua destilada, entons el manchon de sangre con agua destilada lisa los eritrocitos, entons los
parasitos se quedan pegados, después se colorea y listo).
 Coloración del DNA (QBC) Se toma la muestra en un tubo de microcapilar, este ya viene preparado con una
sustancia fluorescentes, esta va colorear el DNA de cualquier célula, entons al poner la sangre ya está con
colorante, lo centrifugamos, vamos a poder diferenciar la coloración, la persona normal no va colorear los
hematíes porque no tienen núcleo y obviamente no tiene DNA, sólo se va apreciar una línea, la persona
infectada se va a ver fluorescencia en todos los hematíes infectados.
 Para-Sight (para=parásito, sight=? , una cajita con antígenos parasitarios, que van a reaccionar con la sangre
infectada, los anticuerpos se fijan a proteínas, hay una Rx antígeno-anticuerpo, se forma una banda
precipitación, en la banda hay anticuerpos monoclonales con histidina)
 PCR
 ELISA (SE DETECTA ANTICUERPOS CONTRA EL PARÁSITO)
7. EPIDEMIOLOGÍA (ESTOS DATOS NO ES PARA QUE SE LOS APRENDAN DE MEMORIA, SINO PARA QUE
ENTIENDAN LA SITUACIÓN ACTUAL)
La malaria es endémica en 103 países en los cuales vive más de la mitad de la población mundial.
Especialmente la maligna causa más de 400 millones de casos y entre 1 y 3 millones de muertes por año.
Alrededor de 1000 millones de personas están expuestas al riesgo de malaria durante la gestación.
La prevalencia para P. vivax y P. falciparum es similar en Sudamérica, Sudeste asiático y Oceanía
Alrededor de 1/3 de la población americana viven en zonas con condiciones ecológicas propicias a la
transmisión de la malaria.
Brasil tiene el mayor número absoluto de casos de malaria, seguido por los paísces de la región andina.
Mayor riesgo de transmisión se registra en la subregión de las Guyanas , seguida por Belice y por Brasil.

ven las zonas negras y rojas infectadas

 Víctor Ramos Almirón
EPIDEMIOLOGÍA EN EL PERÚ

 8.04 x 100,000 habitantes (1994-1999).

 De 150,000 a 200,000 casos de malaria notificados por año. Hay casos no registrados
 Predominio de la malaria por P. Vivax, con creciente incremento de incidencia de la malaria por P.
falciparum. (en estos momentos el norte del Perú la prevalencia es del 20%).
 Cambios en las condiciones ambientales por exploración, colonización y crecimiento demográfico en la
Amazonía y el fenómeno de “El Niño”. Estas cosas favorecen la transmisión.

El cultivo de arroz es requisito para que se desarrolle el vector x agua empozada. Acá no se habla de zoonosis solo es
del hombre.

8. PROFILAXIS DE LA MALARIA

 Vacunas en desarrollo (hasta el momento no se ha encontrado una vacuna eficaz, un Dr. de Colombia
desarrollo una vacuna, vendió la patente a la ONU y fue empleada en África, pero sólo funciono alrededor del
45%, encontraron deficiencias y actualmente se sigue trabajando vacunas).
 Uso de repelentes. (si vamos a zonas de malaria, debemos protegernos ps)
 Uso de Mosquiteros.
 Vivienda con protección en puertas y ventanas. (el mosquito es atraído por CO2 espiramos en la noche)
 Uso de insecticidas de poder residual.
 Quimioprofilaxis