Generalidades

HISTORIA CLÍNICA Y
MODELO DE LA CIF
FECHA 15 DE SEPTIEMBRE DE 2022
FUNCIONES DE
LA HISTORIA
CLÍNICA
Asistencial
Docente
Investigación
Evaluación de la calidad asistencial
Documento médico legal
 Historia clínica Hipocrática: orientada
según el origen de las afecciones, sus
antecedentes, enfermedad actual y
exploración. Suele utilizarse en el ámbito
académico
TIPOS DE
FORMATOS Historia clínica por problemas: se adecua
más a la asistencia primaria, al
seguimiento prolongado de un paciente,
cuyos antecedentes son conocidos

Historia clínica orientada según el

tiempo: adecuada para determinados
servicios
 Elementos básicos que componen la historia clínica:
1. FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Fecha y Hora
Número de expediente 5. PADECIMIENTO ACTUAL
Nombre principal motivo de consulta, terapeúticas empleadas, resultados previos
Sexo
Edad
Fecha de nacimiento 6. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
Lugar de residencia
Lugar de nacimiento
7. EXPLORACIÓN FÍSICA
Ocupación
Estado civil inspección, palpación, percusión, auscultación, examen o evaluación postural, muscular,
Teléfono articular, pruebas ortopédicas especificas.
Teléfono de contacto:

Escolaridad 8. DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO

Religión
Tipo de sangre

9. MÉTODOS COMPLEMENTARIOS (pruebas de imagen, lab)

2. ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

10. DIAGÓSTICO FISIOTERAPEUTICO (CIF)

3. ANTECEDENTES PERSONALES 11. TRATAMIENTO, PRONÓSTICO, CARTA DE CONSENTIMIENTO

enfermedades crónico degenerativas , ginecoobstétricos INFORMADO,

RESUMEN CLÍNICO
4. ANTECEDENTES NO PATOLÓGICOS 12. NOMBRE Y FIRMA DEL FISIO
alimentación, estilo de vida, higiene, vivienda, vacunación, etc.

 DIAGNÓSTICO FISIOTERAPÉUTICO: Clasificación

Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y
de la Salud (CIF)

Es el resultado del proceso de razonamiento clínico que puede

ser expresado en términos de disfunción del movimiento o
contener categorías de deterioro, limitación funcional,
capacidad/discapacidad o síndromes.

Confederación Mundial de Fisioterapia (1999)

 PARTES Y COMPONENTES DE LA CIF

PARTE 1: PARTE 2: FACTORES

FUNCIONAMIENTO Y CONTEXTUALES
DISCAPACIDAD FACTORES
FUNCIONES Y ESTRUCTURAS
AMBIENTALES
CORPORALES
FACTORES PERSONALES
ACTIVIDADES Y
PARTICIPACIÓN
 MODELO DE LA CIF:Clasificación
Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la
Salud
ESTRUCTURAS
CORPORALES

partes anatómicas del cuerpo tales como los

órganos, las extremidades y sus componentes.

FUNCIONES
CORPORALES

funciones fisiológicas de los sistemas corporales,

incluyendo las funciones psicológicas

ACTIVIDADES

Realizar tarea o acción por parte de una

persona (AVD): bañarse, comer, aprender,
leer, cocinar, jugar, etc

PARTICIPACIÓN

Es el acto de involucrarse en la vida familiar y

social (tareas, comunicación, movilidad,
cuidado personal, vida social y cívica)
FACTORES
AMBIENTALES

Son factores externos al individuo que

constituyen el ambiente físico, social y
actitudinal en el que una persona vive.
FACTORES
PERSONALES

Aspectos individuales propios de cada ser

humano: sexo, edad, raza, hábitos, educación,
personalidad.
Dominios de la CIF

Calificadores genéricos de la CIF

PADECIMIENTO ACTUAL
El motivo de consulta tiene como finalidad dar en pocas palabras, una
orientación hacia el aparto o sistema afectado y la evolutividad del
padecimiento. Para ésta se deben consignar los signos y síntomas y su
cronología.

Se puede realizar de dos maneras:

LIBRE TRIBUNA: permitir que el paciente diga todo lo relacionado a su

padecimiento actual. Se redacta tal cual lo dice el paciente, ej. "paciente
refiere "dolor en la boca del estómago"

DIRIGIDO: realizar las preguntas del padecimiento que inferimos presenta

nuestro paciente. Ej.
Médico: señale exactamente en dónde le duele
Paciente: señala zona de epigastrio
Se redacta: acude a consulta por dolor en zona de epigastrio
PADECIMIENTO ACTUAL
EJEMPLO:

Motivo de consulta Paciente femenino de 52 años de edad acude a servicio de

Causas fisioterapia por presentar debilidad muscular en la
Mecanismo de lesión extremidad inferior derecha acompañado de ligero dolor
Tiempo de evolución que describe como "tolerable e intermitente" (3 de EVA) a
causa de prótesis que fue colocada hace 1 año. No refiere
Signos y síntomas
traumatismo actual en el área.
Características de dolor
Además, refiere que en ocasiones el padecimiento "hace
Síntomas asociados o secundarios
que se tambalee" al momento de realizar la marcha, lo que
Motivos que mejoran el dolor, motivos
ha generado una inseguridad y gran dificultad para
que lo empeoran
trasladarse de un lugar a otro y en terrenos irregulares
Tratamientos farmacológicos
fuera de la casa, po lo que prefiere el reposo para aliviar
los síntomas.

Actualmente con tratamiento farmacológico

acetaminofén de 500mg sólo cuando se presenta el dolor.
Uso de bastón canadiense como facilitador para la
marcha.
Ficha de organización de datos
integrales en Fisioterapia
por Jiménes Tordoya, J. (2016)

Tomado con fines académicos de Jiménes

Tordoya, J. (2016)
Tomado con fines académicos de Jiménes
Tordoya, J. (2016)
Diagnóstico fisioterapéutico
EJEMPLO:

Paciente mujer de 52 años prótesis de cadera derecha, presenta una deficiencia

moderada en las funciones musculo esqueléticas relacionadas con la movilidad,
estabilidad y fuerza muscular a nivel de la articulación de la cadera derecha
debido a una deficiencia severa en su estructura ósea quirúrgicamente
remplazado, lo que provoca una dificultad moderada en la capacidad para
desplazarse por el entorno, así como para cambiar de posición desde sedente a de
pie y una dificultad leve en la participación durante los quehaceres de la casa. Se
evidencia en el contexto la presencia de una barrera moderada en la geografía
física de su entorno fuera de la casa, lo que exige el uso de dispositivos externos
como son las muletas canadienses, siendo este un facilitador completo.

Tomado con fines académicos de Jiménes

Tordoya, J. (2016)
Diagnóstico fisioterapéutico
EJEMPLO (2):
Dolor leve secundario a prótesis de cadera derecha.

Paciente mujer de 52 años de edad, presenta una deficiencia moderada en las

funciones musculo esqueléticas relacionadas con la movilidad, estabilidad y fuerza
muscular a nivel de la articulación de la cadera derecha debido a una deficiencia
severa en su estructura ósea quirúrgicamente remplazado, lo que provoca una
dificultad moderada en la capacidad para desplazarse por el entorno, así como
para cambiar de posición desde sedente a de pie y una dificultad leve en la
participación durante los quehaceres de la casa. Se evidencia en el contexto la
presencia de una barrera moderada en la geografía física de su entorno fuera de la
casa, lo que exige el uso de dispositivos externos como son las muletas
canadienses, siendo este un facilitador completo.

Tomado y modificado de Jiménes Tordoya, J. (2016)

Rúbrica : evaluación continúa 10 puntos

EN EQUIPOS DE 5 PERSONAS UBIQUEN EN

LA FICHA DE ORDENAMIENTO DE DATOS
EN FISIOTERAPIA LA SIGUIENTE
INFORMACIÓN.

ENTREGA: FORMS
DIAGNÓSTICO Paciente masculino de 36 años de edad con secuela de
FISIOTERAPÉUTICO fractura en tobillo derecho, presenta una deficiencia
moderada en las funciones músculo esqueléticas relacionadas
con la movilidad, estabilidad y fuerza muscular a nivel de la
articulación debido a una deficiencia en la consolidación ósea,
lo que provoca una dificultad moderada en la capacidad para
desplazarse por el entorno y una dificultad leve en la
participación durante sus actividades de la vida diaria, el
paciente refiere que ha practicado deporte constante durante
los últimos 7 años de su vida pero a causa de la fractura tuvo
que abandonar el deporte. Aún no esta listo para dejar las
muletas ya que refiere no sentirse seguro para desplazarse
adecuadamente dentro de su casa y mucho menos para
utilizar el transporte público que lo lleva a su trabajo.
 CONCLUSIONES

La elaboración del diagnóstico

fisioterapéutico es responsabilidad del
profesional y forma parte de su
autonomía.
BIBLIOGRAFÍA

Jiménez Tordoya, (2106). Guía metodológica para elaborar el diagnóstico

fisioterapéutico según la Clasificación Internacional del Funcionamiento (CIF), de la
discapacidad y de la salud. e Fisioterapia de la Facultad de Medicina, Universidad Mayor
de San Simón

(OMS) OMS, (OPS) OPS. Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la

Discapacidad y de la Salud. Primera ed. Madrid: IMSERSO; 2001

Romero Cabrera, A. et al. (2010). An approach to the medical record: a guide. Medi Sur
Vol. 8, núm. 5.