FISIOLOGIA RENAL

Bruna Sossai

- O grande papel do rim é manter as concentrações plasmáticas e intracelulares, na presença de

alterações no meio externo. Essa regulação é feita através de três processos: filtração, reabsorção
e secreção.
- A grande capacidade de filtração e reabsorção do rim está relacionada à uma combinação de
fatores que interligam estrutura e função de maneira estreita.
- Características do rim:
● Balanço das forças de Starling – pressão hidrostática e pressão oncótica
● Alta capacidade de reabsorção dos capilares peritubulares
● Estrutura morfohistológica entre capilar e túbulo
● Diversidade histológica ao longo do néfron – por exemplo, borda em escova desenvolvida
aumenta a capacidade de troca
● Diversidade funcional ao longo do néfron – pela presença de transportadores específicos em
cada região do néfron

FLUXO SANGUÍNEO RENAL (FSR)

- O FSR apresenta dois componentes: fluxo sanguíneo cortical e fluxo sanguíneo medular. O
primeiro se distribui pelo córtex renal, é mais rápido e corresponde a 90% do FSR total. O segundo
é mais lento, equivale a 10% do fluxo total e distribui-se através da zona medular do rim, sendo que
apenas cerca de 2,5% atingem a medula interna. Então, o fluxo sanguíneo é heterogêneo nos
segmentos do néfron.
Córtex : alto fluxo sanguíneo : reabsorção isosmótica
Medula : baixo fluxo sanguíneo : geração de gradiente de concentração medular
- Como calcular o FSR? Pelo Príncipio da Conservação ou de Fick (“tudo que entra pela artéria
renal, sai pela veia renal ou pela urina”). Qualquer substância que não seja sintetizada ou
metabolizada pelo rim pode ser usada nesse princípio.
FSR = Ux . V / Ax – Vx
Sendo: A = concentração da substância na artéria; V= concentração da substância na veia; V=
fluxo urinário; U= concentração da substância na urina.
- Outro método para medir o FSR, não dependente de análises venosas é a partir do para amino-
hipurato (PAH). Ele é uma substância exógena que é injetada para evitar um método invasivo de
medição na veia. É filtrada e completamente secretada pelo túbulo proximal. Dessa forma, os
capilares peritubulares corticais conseguem secretar todo o PAH para a luz do túbulo, mas os
medulares não conseguem, pois não estão em contato com o túbulo proximal. Logo, é possível
medir apenas o fluxo sanguíneo renal cortical considerando nula a sua concentração venosa.

FILTRAÇÃO GLOMERULAR

- As substâncias a serem filtradas precisam passar pela barreira de filtração, composta por 3
camadas: células endoteliais fenestradas dos capilares, membrana basal glomerular e pedicelos
com fendas de filtração cobertas por diafragma.
- A filtração é uma resultante das forças de Starling.
- À medida que a filtração ocorre, cria-se uma força contrária à filtração, pelo aumento da pressão
hidrostática no espaço de Bowman. Mas essa oposição nunca ultrapassa a pressão de filtração.
- É um processo paracelular, dependente de matriz extracelular.
- As moléculas são selecionadas por tamanho e por carga. Aquelas com tamanho pequeno são
filtradas livremente. À medida que o tamanho das moléculas aumenta, a carga passa a ser
relevante e determinante. As substâncias positivas são mais filtradas que as negativas de mesmo
tamanho.
- Acredita-se que a forma das moléculas também influencie na filtração (por exemplo, as moléculas
globulares passam mais facilmente do que as alongadas).
- A composição do filtrado é semelhante à do plasma, com baixa concentração de proteínas. As
proteínas que foram filtradas serão reabsorvidas nos túbulos.
- Papel do endotélio na filtração glomerular: experimentos com uso de condroitinase, uma
substância que destrói o glicocálice do endotélio, provocou um aumento na filtração de proteínas
como albumina. As células endoteliais produzem NO (vasodilatador) e endotelina (vasoconstritor),
regulando a filtração por esses dois processos. Além disso, elas produzem VEGF, o qual mantém
a estrutura do endotélio com permeabilidade controlada (reduz a permeabilidade a proteínas) e
forma as fenestras. Em processos inflamatórios, há modificação da estrutura do endotélio e
consequentemente da filtração de proteínas, pois os macrófagos também produzem VEGF.
- Papel do podócito na filtração glomerular: nas fendas de filtração e na membrana dos pedicelos
há sialoproteínas, que são moléculas negativas. Nas fendas, a proteína nefrina forma um “zíper”
entre os pedicelos e mantém toda a estrutura. Nesse zíper há poros, por onde passam moléculas
com seletividade para tamanho e carga.
- A membrana de filtração é uma estrutura dinâmica, e suas 3 camadas interagem entre si, sendo
essenciais para a filtração glomerular.
Ritmo de filtração glomerular (RFG):
- Para determinar o RFG, é necessário conhecer a quantidade de uma dada substância filtrada no
glomérulo, em determinada unidade de tempo, e a sua concentração no filtrado glomerular.
RFG = Ux . V / Px
- O RFG é medido por meio da determinação do clearance de uma substância que é perfeitamente
ultrafiltrada no glomérulo, mas não é reabsorvida nem secretada pelos túbulos renais. Clearance
de uma substância é o volume virtual de plasma que fica livre da substância (em ml/minuto).
- Inulina: é uma substância que apresenta a razão entre o FSR e o plasma igual a 1, ou seja, ela
é completamente filtrada. Como ela não é secretada nem absorvida pelos túbulos renais, a
quantidade de plasma que fica sem inulina é igual a quantidade de plasma filtrado.
- Nas diferentes espécies animais estudadas, a substância mais adequada para a medida do RFG
é a inulina. Em clínica, entretanto, a substância mais usada para a medida do RFG é a creatinina,
por ser endógena.
- O RFG é determinado pelo balanço das pressões favoráveis e desfavoráveis à filtração.
● Favorável: pressão hidrostática no capilar
● Desfavoráveis: pressão oncótica das proteínas não filtradas e pressão hidrostática no espaço
da cápsula.
(Considera-se que a pressão oncótica das proteínas filtradas é igual a zero, já que a quantidade
filtrada é muito pequena)
- O conjunto dessas forças físicas com o coeficiente de ultrafiltração (Kf) determina o RFG.
Kf = área x permeabilidade
- Quando o balanço das pressões é igual a zero, atinge-se o ponto de equilíbrio de ultrafiltração
(equilíbrio entre o que favorece e o que desfavorece). Esse equilíbrio restringe a área de filtração.
Se ocorre aumento do fluxo no capilar, as proteínas se concentram mais tardiamente. Isso favorece
a filtração, pois a pressão oncótica demora mais a aumentar no capilar e ela é uma força
desfavorável. A área de filtração também aumenta.

→ Uma vasoconstrição na arteríola aferente reduz o FSR e o RFG.

→ Uma vasoconstrição na arteríola eferente aumenta a pressão hidrostática, reduzindo o FSR e
aumentando o RFG.

Autoregulação renal:
- Manifesta-se quando a pressão de perfusão arterial renal é alterada. Isto significa que
modificações da pressão de perfusão são acompanhadas por equivalentes alterações da
resistência vascular, determinando que o FSR fique quase inalterado.
- Duas teorias:
 ● Teoria Miogênica: envolve uma propriedade intrínseca do músculo liso arterial. O aumento da
pressão arterial renal estira a parede das arteríolas aferentes, que respondem contraindo-se.
Essa contração aumenta a resistência das arteríolas aferentes, que então equilibra o aumento da
pressão arterial, mantendo o FSR.
● Balanço Tubuloglomerular: o aumento do RFG aumenta a carga de Na +, Cl- e fluido tubular na
extremidade do ramo espesso ascendente da alça de Henle. As alterações na concentração de
NaCl são detectadas pela mácula densa, que então desencadeia uma resposta dupla no aparelho
justaglomerular: uma alteração no tônus da arteríola aferente e taxa de filtração glomerular; e uma
alteração na secreção de renina a partir de células granulares. A molécula responsável por esse
efeito é a adenosina, que se acumula quando a hidrólise de ATP prevalece sobre a síntese de
ATP. A adenosina induz vasoconstrição renal e uma queda no RFG, anulando o aumento inicial
do RFG. Esse mecanismo serve para estabelecer um equilíbrio adequado entre a taxa de filtração
do néfron e a reabsorção no túbulo proximal e alça de Henle.

CLEARANCE RENAL

- Indica o volume virtual de plasma que fica livre da substância em determinada unidade de tempo.
É também chamado de depuração plasmática da substância.
- Macromoléculas não são filtradas no glomérulo e nem podem ser secretadas do plasma dos
capilares peritubulares, portanto, seu clearance é nulo.
- Moléculas de baixo peso molecular terão seu clearance variando de acordo com seus mecanismos
de transporte ao longo do sistema tubular.
- Se uma substância filtrada não tiver nenhuma fração reabsorvida nem for secretada pelo sistema
tubular, seu clearance corresponderá ao ritmo de filtração glomerular (RFG), pois todo o plasma
filtrado ao longo de um minuto ficará virtualmente livre daquela substância. Ex.: inulina.
- Quando uma substância é totalmente reabsorvida pelos túbulos renais, sua carga excretada é
zero e sua concentração urinária é nula. Sendo assim, seu Clearance é zero. Ex: glicose e
aminoácidos.
- Substâncias parcialmente reabsorvidas pelos túbulos renais apresentam Clearance menor que o
de substâncias que são apenas filtradas. Assim, o Clearance Funcional da substância (razão do
Clearance da substância e o Clearance da inulina) deve ser menor que 1.
- Substâncias que são secretadas tem Clearance maior que o da inulina. Portanto, o Clearance
Funcional deve ser maior que 1.
- No caso em que a substância, além de ser filtrada é totalmente secretada pelos túbulos, o seu
Clearance corresponde ao fluxo plasmático renal (pois todo o plasma que chega ao rim é depurado
da substância, por filtração e total secreção). Este é o valor máximo do Clearance. Ex: PAH.
 Nesse gráfico, vemos que a concentração
plasmática de inulina não interfere em seu
clearance, uma vez que ambos aumentam de
forma proporcional. Concentrações abaixo de
100mg/dL geram clearance nulo para a glicose,
indicando sua total reabsorção, enquanto o
aumento gradual de sua concentração
plasmática leva à saturação dos carregadores
até que seu clearance corresponda ao RFG
(acima do clearance "original"). O oposto ocorre
com o PAH, cujo clearance de 600 mL/min
diminui progressivamente com a saturação dos
carregadores para secreção até atingir o RFG.

REABSORÇÃO NO TÚBULO PROXIMAL

- O túbulo proximal é uma região de alto fluxo sanguíneo e estrutura histológica adequada, o que
confere uma alta taxa de reabsorção.
- É a região tubular de menor resistência (pela expressão de claudina no epitélio).
- Há uma heterogeneidade histológica, morfológica e funcional em seus segmentos S1, S2 e S3.
- Porção S1 – muitas mitocôndrias, muitos microvilos (borda em escova), interdigitações
basolaterais e organelas desenvolvidas. Contém todo o aparato necessário para o transporte
celular. Apresenta uma diferença de potencial negativa.
- Porção S2 – borda em escova pouco desenvolvida, muitas mitocôndrias e vacúolos.
- Porção S3 – quase não há borda em escova, e todas as estruturas estão em menor número e
menos desenvolvidas. É a área de transição para a alça de Henle.
- O túbulo proximal reabsorve 60-70% do fluido. O fluido reabsorvido é praticamente isotônico em
relação ao plasma. O mesmo acontece com o íon sódio nesse segmento tubular, indicando que o
sódio e a água são reabsorvidos em iguais proporções.

Balanço glomerulotubular:
- A reabsorção tubular é mantida constante na vigência de variações do ritmo de filtração
glomerular. Assim, embora haja controle neural e hormonal do transporte em túbulos proximais, o
que efetiva e fortemente determina as taxas de transporte é a taxa de filtração glomerular.
↑ RFG ↑ reabsorção
↓ RFG ↓ reabsorção
O aumento do RFG faz aumentar a pressão oncótica no capilar, pois as proteínas ficam mais
concentradas, e diminui a pressão hidrostática no capilar (porque mais água foi filtrada e retirada
do capilar). Essas são forças que favorecem a reabsorção.
- O balanço glomerular, juntamente com a auto-regulação renal e o balanço tubuloglomerular, são
mecanismos que atuam no sentido de prevenir que a quantidade de fluido que chegue ao túbulo
coletor ultrapasse sua capacidade de reabsorção.

A razão TF (fluido tubular) por P (plasma) indica o

gradiente de concentração transtubular, para cada
substância considerada.
A concentração de inulina no fluido tubular é uma
função da quantidade de água reabsorvida. Como
ela não é reabsorvida nem secretada no túbulo e é
totalmente filtrada, à medida que passa pelo túbulo
sua concentração aumenta, devido a reabsorção de
água.
A osmolalidade é constante no túbulo proximal.
Tudo que estiver abaixo da curva da inulina é
reabsorvido, e tudo que estiver acima é secretado.
Até 25% do comprimento do túbulo proximal, há alta
reabsorção de HCO3-, glicose e aminoácidos, e
pouca reabsorção de Cl-.
Na segunda porção (a partir de 25%), há reabsorção
maciça de Cl- e Na+, e pouca reabsorção de HCO3-,
glicose e aminoácidos.
Percebe-se que, na primeira porção, o HCO3- é
reabsorvido com o Na+. Já na segunda porção, o
Na+ é reabsorvido com o Cl-.

Mecanismos transcelulares:
● Transporte ativo primário – Na+/K+ATPase gera os gradientes químicos de Na + e K+
responsáveis pela reabsorção de água.
● Transporte ativo secundário – transporte que depende do gradiente criado pelo transportador
ativo primário.
● Transporte ativo terciário – usa o gradiente criado pelo transporte ativo secundário.
Glicose:
- Apresenta uma taxa máxima de reabsorção, pela saturação de seus transportadores. Antes da
saturação, a glicose vai sendo filtrada e não é excretada. Após esse ponto máximo, ela passa a ser
excretada, chegando a um equilíbrio entre filtração e excreção.
- Em humanos, a excreção renal de glicose é praticamente nula, não havendo clearance renal,
exceto em situações patológicas (ex.: diabetes mellitus, no qual a concentração plasmática de
glicose se eleva a níveis que ultrapassam a capacidade de reabsorção dos transportadores SGLT)
- Como a quantidade de glicose na urina é
zerada? Os transportadores ativos
secundários SGLT1 e SGLT2 fazem simporte
de Na+ e glicose. O SGLT2 está na parte mais
proximal, e apresenta alta capacidade e baixa
afinidade. Na porção mais distal do túbulo
proximal, a concentração de glicose é cada
vez menor, necessitando de um transportador
de alta afinidade (SGLT1). No entanto, esse
transportador apresenta baixa capacidade.
- A glicose passa da célula para os capilares
peritubulares por transportadores GLUT na
membrana basal.

Bicarbonato:
- É “reabsorvido”, pois o que passa para o
capilar peritubular não é o HCO3- filtrado da luz
tubular, e sim o HCO3- produzido pelas células
do túbulo proximal.
- Dentro da célula do túbulo proximal, a
anidrase carbônica produz H+ e HCO3-. O H+
é secretado na luz tubular, pelo transportador
antiporte Na+/H+ (isoforma NHE-3). Na luz
tubular, o H+ se junta ao HCO3- filtrado,
formando CO2 e H2O. O HCO3- produzido na
célula vai para o capilar, através do
transportador simporte Na +/3HCO3-.
NaCl:
- Reabsorção tanto transcelular quanto paracelular, na segunda porção do túbulo proximal. Nesse
segmento tubular, a concentração luminal de cloreto é elevada e a de bicarbonato é baixa. Isso
porque no segmento proximal há reabsorção preferencial de NaHCO3, com água.
- Reabsorção transcelular de sódio: é responsável por dois terços do transporte de sódio, e
compreende o transporte de sódio não acoplado e alguma forma de transporte neutro de NaCl.
- Reabsorção transcelular de cloreto: é a maior parte da reabsorção de cloreto, através do
transporte neutro de NaCl.
- Reabsorção paracelular de NaCl: pequena porção da reabsorção, favorecida pela elevada
concentração luminal do Cl- e pelo fato da diferença de potencial transepitelial ser positiva na
segunda porção do túbulo proximal.

Água:
- Sua reabsorção ocorre através das vias transcelular e paracelular.
- Via transcelular, é reabsorvida pelos canais aquaporinas 1 (AQP1) expressos no túbulo proximal.
Assim, ela consegue ser reabsorvida apesar da pressão osmótica baixa (reabsorção isosmótica).
→ Existem 11 tipos de aquaporinas ao longo de todo o néfron e sistema coletor. As mais
importantes são AQP1 (no túbulo proximal) e AQP2 (no ducto coletor).

Potássio:
- É reabsorvido via paracelular, principalmente por eletrodifusão, presente nas porções finais do
túbulo, no qual a voltagem levemente mais positiva do lúmen tubular favorece a passagem
paracelular de K+ para o interstício.
- Apesar das membranas das células tubulares apresentarem diversos canais de potássio, muitos
estão quiescentes ou realizam movimentos compensatórios desse íon. Além disso, a passagem
transcelular de K+ é desfavorecida pela alta concentração desse íon no meio intracelular.

Uréia:
- Aproximadamente 50% da uréia é reabsorvida no túbulo proximal.
- A reabsorção é passiva. Por sua solubilidade alta em lipídios, a uréia provavelmente atravessa a
bicamada lipídica das membranas celulares. Além disso ela é reabsorvida por arraste pelo solvente,
através das vias paracelulares.

- O túbulo proximal secreta hidrogênio e íons orgânicos, além de amônia e creatinina,

principalmente em sua porção S2.
TRANSPORTE DE PROTEÍNAS NO NÉFRON

- Albumina e proteínas de baixo peso molecular são significativamente filtradas através do

glomérulo.
- A membrana de filtração apresenta restrição à filtração de proteínas de médio e alto peso
molecular, devido à lâmina basal com glicoproteínas e heparan sulfato.
- Albumina: tanto a carga elétrica como o tamanho da molécula limitam sua filtração glomerular.
Apenas 5% do total de albumina plasmática é filtrada (3-7g/dia), e menos de 1% é eliminada na
urina, indicando uma eficiente reabsorção dessa proteína. Este processo de reabsorção ocorre
somente no túbulo proximal, através de endocitose mediada por receptor e clatrina. A albumina se
liga à membrana apical, e é internalizada em vesículas endocíticas cobertas por clatrina. As
vesículas fundem-se com endossomas, e o conteúdo vesicular se incorpora em lisossomas. No
interior dos lisossomas, a albumina é digerida por enzimas ativas em pH ácido. A célula então libera
os aminoácidos e outros produtos da digestão para o capilar peritubular.

- Observações clínicas e experimentais sugerem que a perda das sialoproteínas, negativamente

carregadas, possa ser a responsável pelo aumento da filtração de albumina em certos distúrbios
glomerulares. A albumina é a principal proteína que determina a pressão oncótica plasmática, a
qual mantém o fluido no interior do espaço vascular. Assim, a normal impermeabilidade glomerular
à albumina ajuda a manter o volume plasmático, por prevenção da perda urinária dessa proteína.
TRANSPORTE NO TÚBULO DISTAL

Porção fina descendente da alça de Henle

- Porção concentradora.
- Há poucas mitocôndrias e vilosidades.
- Grande quantidade de aquaporinas e transportadores de uréia (que dão permeabilidade à uréia).
- A reabsorção de água é modulada pela mudança do gradiente do interstício. Esse gradiente é a
força motriz para a reabsorção.

Porção fina ascendente

- Apresenta células achatadas e com poucas mitocôndrias.
- A saída de água na porção descendente concentrou NaCl, porque essa porção não apresenta
permeabilidade a esse sal. Essa concentração faz com que o NaCl saia do túbulo de forma passiva
na porção fina ascendente.
- Não há expressão de aquaporinas (impermeável à água).
- Há expressão de canais CLC-K (transportadores de cloreto), que são os responsáveis pela
permeabilidade ao cloreto dessa porção do néfron.
- O Na+ é reabsorvido por via paracelular.
- Esse segmento só é encontrado na medula interna.
- Pode ter um papel importante na geração do interstício concentrado através da saída passiva de
NaCl.

Porção espessa ascendente

- Porção diluidora
- Epitélio com células cúbicas, com muitas mitocôndrias e de alta resistência.
- Possui alta atividade ATPásica.
- A membrana luminal apresenta um transportador característico, o transportador triplo de
Na+/K+/2Cl- (NKCC - transporte ativo). A energia para esse processo provém do gradiente de
concentração de sódio criado pela Na+/K+ATPase na membrana basolateral. O Na+ que entra na
célula vai para o interstício, assim como os 2 cloretos. O K+ entra e depois volta para o lúmen
através de canais tipo ROMK2 na membrana luminal, gerando um potencial luminal positivo, o qual
é usado para transportar Mg 2+ e Ca2+ por via paracelular.
- Então, essa porção também reabsorve NaCl, mas sem depender do gradiente, já que é um
transporte ativo. É o início da concentração do interstício. Se esse transporte for bloqueado, o
gradiente necessário para reabsorção de água na porção fina descendente não é criado. Com isso,
não reabsorve água, não concentra NaCl na porção fina ascendente, não sai NaCl na porção
ascendente → não cria o interstício concentrado.
- É nessa porção que o diurético furosemida (diurético de alça) vai atuar, inibindo o transportador
triplo.
- O trocador Na+/H+ e a H+ATPase, responsáveis pela acidificação do fluido tubular, também são
encontrados na membrana luminal desse segmento.
- É impermeável à água, assim, a reabsorção de NaCl torna o fluido remanescente hiposmótico.
- O ADH atua nessa região estimulando ainda mais a captação de NaCl.

Túbulo contornado distal

- Porção diluidora cortical.
- É impermeável à água.
- Não contribui diretamente para a geração do interstício concentrado, pois está no córtex. Mas
participa da geração do gradiente de concentração, pois reabsorve NaCl, diminuindo a
osmolalidade do túbulo. Quanto menor a osmolalidade, maior a diferença das concentrações e
maior o gradiente.
- O transporte de NaCl é feito por um transporte ativo secundário.
- Os trocadores Na+/H+ e H+ATPase estão presentes na membrana luminal e são responsáveis pela
secreção de H+.

Ducto coletor
- Epitélio com alta resistência.
- Células principais: possuem um transportador de Na+ (ENaC) que faz com que o Na+ entre na
célula. O K+ é secretado pelo canal KCC (K+/Cl-). O Na+ apresenta uma condutância maior que o
K+, assim, o lúmen tubular fica negativo, criando a força motriz para a saída de K+ (cria um
gradiente eletroquímico para a secreção). A reabsorção de água pelas células principais depende
da concentração plasmática do ADH. Sua ação é mediada por AMPc e induz a incorporação de
aquaporinas tipo 2 na membrana apical. Nas membranas basolaterais, há aquaporinas tipo 3, não
sensíveis à ADH.
- Células intercalares α: possuem uma H+ATPase, que secreta H+ e indiretamente produz HCO3-
dentro da célula. Esse HCO3- sai para o interstício por antiporte com o Cl-. O Cl- que entra então
recircula para o interstício. Essa recirculação ocorre para não diminuir a saída de HCO3-. Essas
células então acidificam a urina. São essenciais para a recaptação de K + quando há depleção desse
íon, via H+/K+ATPase. Em casos de acidez metabólica, têm um papel regulatório promovendo a
excreção de H+ na urina.
- Células intercalares β: apresentam polaridade invertida (os transportadores estão trocados). Na
membrana luminal está o trocador antiporte Cl-/HCO3-, e na membrana basolateral estão os canais
de Cl- e a H+ATPase. Assim, secretam HCO3- para a luz tubular, e o Cl- que estava no lúmen é
reabsorvido. Essas células então alcalinizam a urina e acidificam o interstício. Em casos de
alcalose, sua ação ajuda a reestabelecer o pH sanguíneo, liberando HCO3- na urina e captando H+
pela H+ATPase para o interstício.
- Com ADH, a água é reabsorvida e a urina se concentra (assim como a uréia ali presente).
- A uréia é transportada sempre passivamente, por canais UTA1 e UTA2. Esses canais liberam a
uréia para o interstício, contribuindo para sua concentração. Ela circula para próximo da porção fina
descendente, e é secretada nessa porção.
- No ducto coletor, o transporte de sais é controlado pela aldosterona, a qual estimula a reabsorção
de Na+ e a secreção de K + e H+, por modificações no número de canais e aumento do metabolismo
energético (demanda maior da bomba de Na+/K+).
REGULAÇÃO DO VOLUME EXTRACELULAR

Tonicidade – balanço de H2O

Volume – balanço de Na+

Fluido extracelular (FEC):

● Fluido intersticial
● Volume circulante efetivo (VCE) – parte do fluido que efetivamente perfunde os tecidos e os
diferentes sensores espalhados pelo organismo.

Balanço de Na+: ingestão e excreção renal

- A ingesta é determinada pelos hábitos alimentares.
- A excreção renal é determinada pela relação carga filtrada x reabsorção tubular. É modulada por
mecanismos humorais e neuronais. Os mecanismos sensores identificam pressão e distençao.
- O Na+ associado aos ânions Cl- e HCO3- é o principal constituinte osmótico do FEC, e acaba
levando a movimentação da água.
- Em uma dieta rica em Na +, metade do excesso ingerido é excretada no primeiro dia. O
remanescente é retido e com isso, a osmolalidade do plasma se eleva, o que estimula a sede e a
secreção de ADH. O aumento da ingestão e da reabsorção renal de água leva a retenção de água,
resultando no aumento do volume circulante efetivo e no retorno da osmolaridade ao normal. O
aumento da FEC ativa sensores no rim, que aumentam a excreção de Na+.

Queda do VCE:
- Ativa sistema renina-angiotensina-aldosterona;
- Inervação simpática reduz o fluxo sanguíneo renal, diminuindo a excreção de Na+
- Aumenta a secreção de ADH pela neurohipófise;
- Diminuição da liberação de peptídeo atrial natriurético, reduzindo a excreção renal de Na+;

Sensores:
1) Sensores de enchimento cardíaco: detectam volume e baixa pressão
2) Sensores de débito cardíaco (barroreceptores aórticos e carotídeos): detectam alta pressão
3) Sensores de perfusão dos órgãos (barorreceptores renais, SNC e fígado)

2) Sensores de débito cardíaco (barorreceptores aórticos e carotídeos):

- Percebem a distensão da parede vascular.
- Esses receptores sempre sentem a variação da pressão relacionada ao débito cardíaco.
- Normalmente, a pressão elevada do debito cardíaco está ativando os barorreceptores, os quais
ativam as aferências, inibindo o SNS renal e a liberação de ADH.
- O SNS renal é antinatriurético (diminui a excreção de Na+).
- Uma redução do volume faz com que os barorreceptores já não sejam ativados, ativando o SNS
renal e aumentando a excreção de Na+.

3) Sensores de perfusão dos órgãos (barorreceptores renais)

- Presentes na arteríola aferente, no aparelho justaglomerular. Percebem a mudança na perfusão
renal e a carga de Na+.
- Regulam a pressão sanguínea por meio do sistema renina-angiotensina-aldosterona.
- A liberação de renina é inversamente proporcional à pressão de perfusão renal. Uma queda no
VCE provoca redução da pressão sanguínea sistêmica, que é observada por barorreceptores. Eles
sinalizam para o SNC, que ativa a inervação simpática do aparelho justaglomerular, estimulando a
liberação de renina.

Angiotensina II:
- Apresenta dois receptores de funções contrarias: AT1 e AT2.
- AT1 é vasoconstritor, e AT2 vasodilatador.
- O nível de expressão dos receptores é que determina o efeito final. Geralmente a expressão de
AT1 é maior.
- A angiotensina II causa vasoconstrição maior na arteríola eferente que na arteríola aferente. Isso
causa aumento da pressão hidrostática nos capilares glomerulares, levando a uma menor queda
do RFG.
- Pode agir de várias formas, a fim de aumentar a reabsorção de Na+ e água:
● Ação no hipotálamo, estimulando a sede e a secreção do ADH.
● ↓ RFG ↑ fração de filtração ↑ pressão oncótica no capilar peritubular ↓ pressão hidrostática ↑
reabsorção de Na+ e água.
● ↓ Fluxo sanguíneo renal medular ↑ concentração do interstício medular ↑ reabsorção de Na+ e
água.
● Liberação de aldosterona.
● Elevação do FEC e do débito cardíaco, devido a retenção de Na + no organismo.
- As prostaglandinas contrabalançam os efeitos vasoconstritores da angiotensina II. Sem PGs, o
ritmo de filtração glomerular cai, assim como o fluxo sanguíneo renal. Numa hemorragia, mantém -
se o FSR pelo aumento de PGs.
Aldosterona:
- Produzida pela adrenal, tem seu papel no rim principalmente no túbulo coletor. Nas células
principais desse segmento, estimula a reabsorção de sódio e secreção de K+, e nas células
intercalares α, estimula a secreção de H+.
- Inicialmente, ela estimula diretamente a permeabilidade de K + na membrana luminal.
Posteriormente, se combina com um receptor, entra no núcleo e leva ao aumento da produção de
proteínas indutoras, que têm dois efeitos fisiológicos:
● Estimulam a secreção de H+ por uma H+ATPase da membrana luminal.
● Estimulam diretamente a permeabilidade ao sódio da membrana luminal (por aumento de canais
ENac).
- A elevação da concentração celular de Na+ estimula a atividade da Na+/ K+ATPase da membrana
basolateral, elevando a reabsorção de Na+ e a concentração intracelular de K +. O aumento da [K +]
intracelular e aumento da negatividade luminal (pela reabsorção de Na+), determinam uma
elevação da secreção de K+.
- A aldosterona, juntamente com a renina e a angiotensina II, integram o sistema RAA, cuja principal
ação é regular o volume de fluido extracelular e consequentemente, a pressão arterial.

Norepinefrina:
- Liberada pelas terminações nervosas simpáticas renais.
- Tem o efeito de aumentar a reabsorção de Na+, e então aumenta o VCE.
● Estimula a liberação de renina, ativando o sistema RAA.
● Sua ação vasoconstritora diminui o FSR e o RFG, reduzindo a excreção renal de Na +.

Hormônio Antidiurético (ADH):

- Liberado pela neurohipófise, atua no rim regulando o volume e a osmolaridade da urina.
- Tem 3 efeitos fundamentais:
● Aumento da permeabilidade à água e à ureia nos ductos coletores.
● Aumento da reabsorção de NaCl no segmento espesso ascendente da alça de Henle.
● Aumento da pressão arterial (em altas concentrações).
- Atua via receptores V2, localizados na membrana basolateral das células principais do ducto
coletor, aumentando a reabsorção de água e diminuindo a excreção renal de água.
- A queda do volume ou da pressão do sangue estimula a secreção de ADH.
- ↓ ADH: grande volume de urina (situação denominada diurese), e a urina é diluída.
- ↑ ADH: pequeno volume de urina (situação denominada antidiurese), e a urina é concentrada.

Peptídeo Natriurético Atrial (ANP):

- É vasodilatador, natriurético e diurético.
- É liberado em resposta ao estiramento atrial induzido por aumento do VCE.
- Causando vasodilatação renal, aumenta muito o FSR, tanto cortical quanto medular. A elevação
do fluxo sanguíneo cortical resulta em aumento da filtração glomerular e da carga de Na+. O
aumento do fluxo sanguíneo medular resulta na lavagem papilar, com consequente queda na
reabsorção de NaCl no segmento fino ascendente.
- Inibe os efeitos da angiotensina II (diminuindo a reabsorção de Na +).
- Reduz a liberação de renina, aldosterona e ADH.

Prostaglandinas:
- Substâncias vasodilatadoras.
- Em vista de diminuírem o tônus das arteríolas aferente e eferente, elas promovem o aumento do
FSR e diminuição da fração de filtração, o que diminui a pressão oncótica nos capilares
peritubulares. Aumentam também o fluxo sanguíneo medular, diminuindo a osmolaridade do
interstício medular. Esses efeitos inibem a reabsorção de água e de NaCl.
- Nas situações de retração de volume, a produção renal de prostaglandina é estimulada pelos altos
níveis de angiotensina II e norepinefrina circulantes, sendo suprimida na expansão de volume.
Assim, elas contrabalanceiam os efeitos vasoconstritores e poupadores de sódio da angiotensina
II e norepinefrina.
REABSORÇÃO E EXCREÇÃO RENAL DE ÁGUA

- A reabsorção de um fluido isotônico ao plasma mantém o volume de fluido extracelular.

- O rim pode variar de forma muito ampla o volume e a concentração de urina (de 0,5 a 2L por dia,
e de 50 a 1400mOsm) devido a três características da função renal: formação da hipertonicidade
medular, conservação da hipertonicidade medular e equilíbrio osmótico entre o fluido do ducto
coletor e o interstício que o envolve.

Formação da hipertonicidade medular:

- Ela se deve a duas propriedades dos ramos ascendentes da alça de Henle: reabsorção de NaCl
e impermeabilidade à água.
- O mecanismo de absorção de NaCl sem absorção de água dessas porções é chamado de efeito
unitário do sistema contracorrente, que é um gradiente de 200mOsm entre o lúmen tubular e o
interstício, sendo este último mais concentrado. Como os fluidos não estão parados no lúmen
tubular e rapidamente esse fluido que se tornou hipotônico é substituído por outro de tonicidade
normal, há a multiplicação do efeito unitário, e a alça de Henle é considerada um sistema
contracorrente multiplicador.
- O caminho do fluido ao longo do segmento grosso ascendente, com consequente perda sucessiva
de NaCl para a medula, forma diversas faixas horizontais de concentrações distintas de sal, sempre
mantendo a diferença de 200mOsm entre o fluido no lúmen do segmento ascendente e a medula
interna à sua volta. Porém, as faixas horizontais de concentração não afetam só o tubo ascendente,
mas também o descendente, que apresenta permeabilidade à água. Dessa forma, o fluido no túbulo
descendente começa com a mesma osmolalidade do meio ao seu redor, mas, ao passar para uma
área de concentração maior, a água do fluido se difunde para a medula interna, visando "diluir"
esse meio mais concentrado. Essa perda de água continua ao longo de toda a porção descendente,
concentrando cada vez mais NaCl no lúmen tubular, até atingir os 1300mOsm na porção mais
inferior da alça descendente. O fluido passa a circular pela porção ascendente e seu NaCl começa
a ser captado. Esse processo de aumento gradual da osmolalidade na porção descendente e
diminuição também gradual na porção ascendente é chamado de multiplicação do efeito unitário.
- A água "perdida" pelo fluido luminal não altera a osmolalidade da faixa de medula ao seu redor,
porque ela é rapidamente captada pelos vasos retos. Além disso, paralelamente à perda de água
pela porção descendente, tem-se a captação de NaCl pela porção ascendente, gerando um
equilíbrio que mantém as faixas de concentrações.
Equilíbrio Osmótico entre o Fluido do Ducto Coletor e o Interstício que o Envolve:
- A partir do início do ducto coletor, a osmolalidade do fluido tubular vai depender do nível de
hormônio antidiurético circulante (ADH). Ele se tornará permeável à água sob influência desse
hormônio, de modo que a osmolalidade intratubular pode aumentar até atingir 1400mOsm em sua
porção final. Quando a liberação de ADH é inibida, a urina liberada pode atingir seus valores de
osmolalidade mínimos (50mOsm).

Conservação da hipertonicidade medular:

Papel da Ureia
- O Na+ e o Cl- são os principais solutos encontrados no interstício da região cortical e medular
externa, enquanto a ureia é preponderante na região medular interna.
- Essa elevada concentração local de ureia é devida à sua difusão (a favor do gradiente de
concentração) a partir do túbulo coletor medular interno.
- O ADH aumenta a permeabilidade à água dos túbulos coletores, gerando aumento da
concentração de ureia no fluido tubular e facilitando sua difusão passiva.
- A absorção de ureia também depende da captação de NaCl pelos segmentos ascendentes,
criando os gradientes de osmolalidade que induzem captação de água e consequente
concentração da ureia no fluido tubular.
- A ureia, uma vez no interstício, se difunde para os segmentos finos da alça de Henle e para os
vasos retos.
Papel dos Vasos Retos
- Os vasos retos são intimamente relacionados às estruturas tubulares na medula renal. Eles
removem os sais, ureia e água que passam para o interstício durante o sistema de contracorrente
da alça de Henle, mantendo as faixas do gradiente de osmolalidade.
- O fluxo sanguíneo dos vasos retos tem
sentido oposto ao do fluido tubular, de modo
que o vaso reto ascendente está próximo à
porção descendente da alça de Henle e vice-
versa.
- O vaso reto ascendente capta água e perde
soluto, na região em que a alça descendente
está perdendo água para o gradiente de
osmolalidade. E o vaso reto descendente
capta NaCl e perde água para o interstício
medular, na região em que a alça ascendente
joga NaCl no interstício.
- Graças a essa diferença de fluxo, o sistema
dos vasos retos é chamado sistema
contracorrente permutador.
METABOLISMO ÁCIDO-BÁSICO

Adulto:
Homem – 60% do peso corporal é de água.
Mulher – 50% do peso corporal é de água.

- Desses 60%, 2/3 compõem o líquido intracelular (LIC) e 1/3 o líquido extracelular (LEC).
- A LEC apresenta ¾ no interstício e ¼ no plasma.
- Produzimos 2 tipos de ácidos:
● Ácido carbônico (volátil – sai pelos pulmões)
● Ácidos não-carbônicos (não-voláteis)
- Sistemas tampões: servem para evitar a variação grande do pH do sangue.
1. Tampões extracelulares: HCO3-, proteínas e fosfato.
2. Tampões intracelulares: proteínas, hemoglobina e fosfato.
3. Pulmões (eliminam CO2, deslocando o equilíbrio do HCO3- no sentido de consumo de H+).
4. Rins (elimina radicais ácidos).
● De 1 para 4, há uma hierarquia temporal.
● O HCO3- é o único sistema tampão aberto, está em grande quantidade e é muito utilizado na
clínica.
- Níveis normais do equilíbrio ácido-básico:
pH – entre 7,36 e 7,44
HCO3- – entre 22 e 26
PCO2 – entre 35 e 45

Acidificação da urina:
- É um papel do rim.
- O rim possui 2 mecanismos para realizar esse papel:
1. Regeneração de HCO3- (no néfron proximal).
2. Secreção de H+ (no néfron distal).
● Acidez titulável.
● Excreção de amônio.
- O pH da urina é baixo, entre 4,5 e 7.

1. Regeneração de HCO3-
- A "reabsorção" de HCO3- do lúmen é indireta, uma vez que a molécula absorvida é o CO2. O
HCO3- que some do lúmen não é o que reaparece na célula e, por isso, deve ser chamada de
regeneração.
- O HCO3- chega ao lúmen do túbulo proximal. Na membrana luminal, há o transportador NHE-3
(antiporte Na+/H+), fazendo com que o Na+ entre e H+ saia. Esse H+ se junta com o HCO3- tubular,
formando CO2 e H2O.
- O CO2 entra na célula, se junta com H2O e forma H+ e HCO3-. Esse H+ vai para a luz tubular pelo
NHE-3, e o HCO3- vai para o sangue pelo transportador NBC-1 (simporte Na+/3 HCO3-).

2. Secreção de H+
- A secreção tubular de H+ para o lúmen pode ser feita pelos transportadores NHE (trocador
Na+/H+), H+ATPase e H+/K+ATPase.
- Para não lesar as estruturas tubulares, a maior parte do H+ é liberado na forma de NH4+ e sais
ácidos, como H2PO4, NaH2PO4 e NH4Cl. Esses não modificam o pH da urina. A quantidade de H+
liberado em sua forma livre é cerca de 10% do produzido, e é o que determina o pH urinário.
Acidez Titulável
- Técnica que titula a urina contra NaOH, para calcular a quantidade desses sais ácidos.
Excreção de amônio
- O metabolismo proteico gera NH4+ no fígado. O NH4+ é tóxico, não podendo circular pelo sangue.
Assim, ele se liga ao glutamato, formando glutamina. A glutamina então circula, chega ao rim, é
filtrada e reabsorvida. Dentro da célula tubular, a glutamina se transforma novamente em NH4+ e
glutamato. O glutamato é metabolizado, e o NH4+ é secretado na luz tubular.

METABOLISMO HIDROSSALINO

- Líquido extracelular:
● Excesso de Na+ → hipervolemia/estado edematoso.
● Depleção de Na+ → hipovolemia/contração do LEC.
- Osmolalidade:
● Excesso de H2O hiponatremia
● Depleção de H2O hipernatremia
- A osmolalidade da urina é maior em antidiurese do que em diurese.

- Clearance osmolar: quantidade de água necessária para excretar a carga osmótica ingerida numa
solução isosmótica ao plasma.

C osmol. = Uosm x V / Posm

- Clearance de água livre: água livre excretada

C H2O = V – Cosm

● C H2O negativo = reabsorção de água e urina concentrada.

● C H2O positivo = excreção de água e urina diluída.

DIURÉTICOS

• Diuréticos osmóticos
• Inibidores da anidrase carbônica
• Diuréticos de alça
• Tiazídicos
• Bloqueadores do canal de sódio
• Inibidores da aldosterona
• Bloqueadores do receptor AVP2
• Inibidores de aquaporinas

Diuréticos osmóticos:
Ex: manitol.
- Mecanismo físico.
- É injetável.

Inibidores da anidrase carbônica:

Ex: acetazolamida e metazolamida
- Agem no néfron proximal.
- Prejudica a regeneração de HCO3-, levando à uma acidose metabólica e bicarbonatúria.
- Não é usado como mecanismo diurético, e sim para o mecanismo ácido-básico (para criar
acidose).
- Diurese alcalina inicial de curta duração.

Diuréticos de alça:
Ex: furosemida
- Não são filtrados no rim, mas são secretados no túbulo proximal, indo bloquear o transportador
triplo NKCC2. Isso prejudica a concentração do interstício medular
- O paciente urina muito.
- Retira K+ do organismo, eliminando-o na urina.
- Depleta Ca2+ e Mg2+, pois prejudica sua reabsorção.
- Significativo aumento na excreção de Na+.

Tiazídicos:
- Bloqueiam o transportador Na+/Cl- no túbulo distal
- Retira sal do corpo, sendo muito usado para tratar hipertensão.
- Também são secretados no túbulo proximal.
- Redução na excreção de Ca 2+, por aumento de sua reabsorção proximal.
- Levam à hipocalemia e à depleção de Mg2+

Diuréticos poupadores de potássio

• Inibidores do canal de sódio
• Inibidores da aldosterona
- Inibem a reabsorção de Na+.
- Reduzem a excreção de Ca 2+ e Mg2+.
- Levam à hipercalemia e à acidose.

Bloqueadores do receptor de ADH:

- Aumentam o débito urinário às custas de água livre, com reduzida eliminação de solutos.
- Indicados em casos de hiponatremia.