DECLARACION PERSONAL DE SALUD

APV
APV LIFE

Nombre completo: DPS SIMPLE, SIMPLE

RUT: 58504907-7 Saldo acumulado AFP: UF 0,0000
Fecha Nacimiento: 20/09/1994 Aporte mensual: UF 0,0000
Edad: 28 años.
Estado Civil: SOLTERA/O
Sexo: MASCULINO
Correo P@YOPMAIL.COM
Nro de Solicitud: 58546

Declaración de salud tipo: A - DPS SIMPLE

Detalle
Declaro estar en conocimiento acerca de que, en conformidad con la normativa legal vigente, es mi deber y obligación
declarar sinceramente todas aquellas circunstancias relativas a mi estado de salud pasado y actual que puedan afectar el
riesgo que asumirá la compañía y que pueden constituir una restricción, limitación o exclusión de cobertura. Declaro también
que presento buen estado de salud y no me encuentro en proceso de diagnóstico de alguna enfermedad, no me he realizado
exámenes de imágenes y/o laboratorio recientemente y hasta esta fecha no me ha sido diagnosticada y no tengo
conocimiento de padecer ninguna de las enfermedades, dolencias o situaciones de salud, señaladas en las siguientes
preguntas:

PREGUNTA RESPUESTA
COVID-19 ¿Alguna de las personas propuestas para el seguro, incluido usted, ha
SI NO
1- estado hospitalizado por Covid-19? En caso afirmativo, señalar periodo, tratamiento
realizado y sus secuelas.

¿Alguna de las personas propuestas para el seguro, incluido usted, realiza o practica
SI NO
2- actividades riesgosas como, por ejemplo, Bombero, Piloto Civil, manejo de explosivos,
minería subterránea, operador de maquinaria, trabajos en altura o líneas de alta tensión,
guardia o vigilante, o deportes riesgosos como, por ejemplo, el buceo o inmersión
submarina deportiva, profesional o recreativa para profundidad superior a 20 metros,
montañismo (sobre los 3.000 metros de altura) o escalada (sin incluir muros artificiales),
alas delta, paracaidismo, carreras de caballos, de automóviles y de lanchas, uso de
motocicletas para transporte o recreativamente, parapente, benji, canopy, rappel,
rafting, kayak, boxeo, rodeo, equitación, ski, u otro que desee declarar?. En caso
afirmativo, detallar por cada asegurable:

- Detalle: JIOJ

¿Cuál es su Estatura Actual? (Ingresar en metros con su respectiva coma decimal)

3-

- Detalle: 1,65

4- ¿Cuál es su Peso? (Ingresar en Kg)

- Detalle: 65
 Nombre completo: DPS SIMPLE, SIMPLE
RUT: 58504907-7 Saldo acumulado AFP: UF 0,0000
Fecha Nacimiento: 20/09/1994 Aporte mensual: UF 0,0000
Edad: 28 años.
Estado Civil: SOLTERA/O
Sexo: MASCULINO
Correo P@YOPMAIL.COM
Nro de Solicitud: 58546

Declaración de salud tipo: A - DPS SIMPLE

PREGUNTA RESPUESTA
Por la presente declaro que a mi mejor conocimiento, información y entender, las
SI NO
5- personas propuestas para el seguro, incluyéndome, presentan buen estado de salud y
no se encuentran en proceso de diagnóstico de alguna enfermedad, no se han realizado
exámenes de imagenología y/o de laboratorio recientemente, y no han padecido o no
les han sido diagnosticadas ninguna de la siguientes enfermedades, dolencias o
situaciones de salud: Cáncer, Tumores o Nódulos, Diabetes Mellitus, Colesterol y/o
Triglicéridos elevados (Dislipidemia), Enfermedades al Riñón, Enfermedades
Cardiovasculares, Hipertensión Arterial, Enfermedades Coronarias y Soplos Cardíacos,
arritmias, Cardiopatías, Sobrepeso u Obesidad, Enfermedades del Pulmón, Hepatitis
(excepto hepatitis A), Enfermedades Gastrointestinales como Cirrosis Hepática, Ulceras
Gástricas, Colitis Ulcerosa, Enfermedades Hematológicas como Leucemia,
Enfermedades Cerebro-Vascular, Enfermedades Mentales, Epilepsias, Enfermedad de
Alzheimer y SIDA. ¿Padece alguna de las personas propuestas para el seguro, incluido
usted, alguna de las enfermedades, dolencias o situaciones de salud señaladas
anteriormente u otras de cualquier tipo o algún problema físico o incapacidad no
mencionada? En caso afirmativo, detallar por cada asegurable:

6- Indique su renta mensual en CLP (sin puntos):

- Detalle: 2000000
 Nombre completo: DPS SIMPLE, SIMPLE
RUT: 58504907-7 Saldo acumulado AFP: UF 0,0000
Fecha Nacimiento: 20/09/1994 Aporte mensual: UF 0,0000
Edad: 28 años.
Estado Civil: SOLTERA/O
Sexo: MASCULINO
Correo P@YOPMAIL.COM
Nro de Solicitud: 58546

Declaración de salud tipo: A - DPS SIMPLE

Entiendo y concuerdo que ninguno de los beneficios de este seguro operará si la causa del siniestro fuese
producto de una enfermedad, dolencia o situación de salud que haya sido diagnosticada o conocida antes de
la firma de este documento, o por la práctica de actividades o deportes riesgosos, que no sean declarados en
este documento.
Entiendo y acepto que junto con el llenado de esta Declaración Personal de Salud (DPS), se requiere, acto
seguido, para los efectos de la adecuada evaluación del riesgo propuesto y si la tabla de requisitos así lo
estipula, que responda un Cuestionario Médico Telefónico. Estoy en conocimiento que el Cuestionario citado
será realizado telefónicamente por un especialista de BICE Vida, quien bajo reserva y en conversación
debidamente grabada, me formularán y explicarán las preguntas del Cuestionario respectivo. Mis respuestas
se registrarán en cinta magnética y serán vertidas al formulario físico en uso por BICE Vida. Entiendo que
dicho formulario contendrá fielmente cada una de mis respuestas y será suscrito por el especialista de BICE
Vida. Para efecto de lo anterior, confiero mandato al especialista de BICE Vida, para que en mi nombre y
representación suscriba el formulario y lo entregue para su procesamiento. En razón de lo anterior, acepto
que el Cuestionario Médico me sea realizado telefónicamente y responderlo una vez me hayan contactado
para dicho fin. En consecuencia, autorizo expresamente a BICE Vida a efectuar el tratamiento de mis datos
personales y/o sensibles, con el único fin de evaluar el riesgo que transfiero a la compañía de seguros y, con
ello, poder acceder, en caso de corresponder, a la suscripción de un contrato de seguro con ésta.

Firma Cliente Firma Agente Comercial

17 de agosto de 2023