DECLARACION DE SALUD

IDENTIFICACIÓN DEL ASEGURADO:

RUT :
Nombres :
Apellido Paterno : Apellido Materno :
Fecha de Nacimiento : Sexo :
Actividad : Profesión :
DETALLE ASEGURADOS INCLUIDOS EN LA POLIZA
Rut Nombre Fecha Nacimiento Sistema Salud Parentesco Peso Estatura
Titular

DECLARACIÓN PERSONAL DE SALUD:

Esta declaración de Salud debe ser contestada considerando a todo el grupo familiar incluidas las cargas ascendentes,
responda SI/NO.
1.-Practica usted o alguna de sus cargas algún deporte o actividad riesgosa tales como:
ACTIVIDADE PELIGROSAS Piloto o tripulante de aviones y helicópteros civiles, trabajos subterráneos, trabajos en
altura sin las medidas de seguridad obligatorias, porte de arma, uso y manejo de explosivos, transporte y o manejo de
sustancias peligrosas, Trabajos de Geólogo, Electricidad de alta tensión.
DEPORTES RIESGOSOS Alas Delta, Parapente, Paracaidista, Montañismo, Bungee (Bengy), Canopi, Buceo,
Carreras de Caballo, Automovilísticas y Lancha, manejo de Motonáutica y Moto de esquí, Motociclismo cualquier sea
como piloto o pasajero . …………………….………………….………………….. ……………………... ……… ……..
En caso de de la práctica de alguna de estas actividades o deportes riesgos favor indicarlo. SI NO
2.- ¿Tiene usted o alguna de las personas propuestas en este seguro conocimiento de que padece(n) o ha(n) sido
diagnosticado(s) de alguna de las siguientes enfermedades; Diabetes, Enfermedad al Riñón, Enfermedades Cardiacas,
Hipertensión Arterial, Enfermedades Coronarias o Soplos Cardiacos, Arritmias, Sobrepeso u Obesidad, Enfermedades
del Pulmón, Cáncer, Hepatitis (excepto la A), Enfermedades Gastrointestinales como Cirrosis Hepática, Ulceras
Gástricas, Colitis ulcerosas; Enfermedades Hematológicas como Leucemia, Linfoma o Anemia (Excepto por falta de
Fierro); Desordenes Nerviosos o Mentales, Sida (VIH Positivo), Síndrome de Down o enfermedades Neurológicas como
Accidentes Vasculares Cerebrales, Epilepsia o Enfermedad de Alzheimer?. …..............................................................
SI NO
Entiendo y Concuerdo que ninguno de los beneficios de este seguro operará si la causa del fallecimiento o diagnostico
de la Enfermedad fuese preexistente a la fecha de la suscripción de esta propuesta. Así mismo autorizo a Mapfre
Seguros de Vida S.A., a solicitar a cualquier médico, hospital, clínica u otra Institución, información sobre mi estado de
salud y de mis dependientes.
En caso de estar en conocimiento de alguna enfermedad, mencionada o no en la declaración, favor de especificar a
continuación (Diagnostico, Fecha de diagnostico, Tratamiento, duración del Tratamiento y secuelas o consecuencias
del mismo, Médico Tratante/ Establecimiento. Etc.)

Finalmente declaro no haber sido rechazado por ninguna compañía aseguradora de Vida, durante los últimos 24
meses.

Santiago ___ de _______________ de 20___

Nombre- Firma- RUT

www.mapfreseguros.cl Casa Matriz, Isidora Goyenechea 3520, Teléfono 6947000

Susana.figueroa@mapfre.cl - juan.munoz@mapfre.cl
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