UNIVERSIDAD COLEGIO MAYOR DE NUESTRA SEORA DEL ROSARIO

ESCUELA DE MEDICINA Y CIENCIAS DE LA SALUD

PROGRAMA DE FISIOTERAPIA

CONSENTIMIENTO INFORMADO
Nombre del paciente:
Es muy importante que usted participe en su proceso de atencin en salud. Para
ello, es nuestro deseo otorgarle las mayores facilidades y resolver sus dudas y
consultas.
En este documento usted encontrara informacin sobre el procedimiento que le ha
puesto su Fisioterapeuta tratante, lo que le ayudara a entender mejor la
informacin entregada por el en la consulta. Lala atentamente, se requiere ms
informacin o que le sea aclarado algn punto, no dude en solicitarla.
Lo informado verbalmente o, a travs, de este documento, respecto a lo que se
espera que suceda en la generalidad de los casos, en condiciones normales.
Debe tener presente que cada paciente es un ser nico y distinto, de manera que
puede suceder que no siempre se produzca los resultados esperados y/o
deseados. Puede existir condiciones propias del paciente o del procedimiento que
signifique mayores riesgos, o bien, influir una serie de factores imposibles de
prever que modifiquen los resultados esperados, en condiciones normales. Una
vez informado, es usted quien, debe decidir si desea o no someterse al
procedimiento propuesto.
INFORMACIN SOBRE EL PROCEDIMIENTO
Se va a realizar la recopilacin de daros sobre la actividad que la persona tienen
en su vida, para lo cual se necesita que la persona conteste cada uno de los
siguientes formularios con la mayor claridad y veracidad para que estos puedan
ser aplicados de una manera efectiva para iniciar la valoracin del paciente; cabe
aclarar que los datos sern nicamente requeridos para el anlisis y sern de
carcter confidencial. Declaro que se me han dado la facilidad para hacer
preguntas acerca de mi condicin de salud y de las formas alternativas de estudio,
as como los resultados que este me pueda arrojar, igualmente, acerca de los
riesgos que conlleva y que dispongo de toda la informacin necesaria para dar mi
consentimiento.

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FIRMA DEL PACIENTE
C.C.
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PROGRAMA DE FISIOTERAPIA

CONSENTIMIENTO INFORMADO
Nombre del paciente:
Es muy importante que usted participe en su proceso de atencin en salud. Para
ello, es nuestro deseo otorgarle las mayores facilidades y resolver sus dudas y
consultas.
En este documento usted encontrara informacin sobre el procedimiento que le ha
puesto su Fisioterapeuta tratante, lo que le ayudara a entender mejor la
informacin entregada por el en la consulta. Lala atentamente, se requiere ms
informacin o que le sea aclarado algn punto, no dude en solicitarla.
Lo informado verbalmente o, a travs, de este documento, respecto a lo que se
espera que suceda en la generalidad de los casos, en condiciones normales.
Debe tener presente que cada paciente es un ser nico y distinto, de manera que
puede suceder que no siempre se produzca los resultados esperados y/o
deseados. Puede existir condiciones propias del paciente o del procedimiento que
signifique mayores riesgos, o bien, influir una serie de factores imposibles de
prever que modifiquen los resultados esperados, en condiciones normales. Una
vez informado, es usted quien, debe decidir si desea o no someterse al
procedimiento propuesto.
INFORMACIN SOBRE EL PROCEDIMIENTO
Como parte de este proceso de seleccin, entiendo que se me pedir llevar a cabo
diversas pruebas para valorar mi capacidad aerbica. Entiendo que estas pruebas
sern administradas por personal experimentado. Soy asimismo consciente de
que la administracin y la ejecucin de tales pruebas se han diseado como un
proceso de seleccin.
Entiendo que tengo libertad para formular cualquier pregunta sobre cualquier
prueba. Si por algn motivo no puedo realizar alguna prueba, informar al
profesional. Existen ciertos riesgos asociados con toda valoracin.
Entre ellos, respuestas anormales de la tensin arterial o de la frecuencia
cardiaca, trastornos en los latidos cardacos, desmayos y en casos raros, ataques
cardacos, apopleja o muerte.
Se harn todos los esfuerzos posibles para minimizar estos riesgos mediante la
evaluacin de la informacin preliminar relacionada con el estado de mi salud.
Puesto que mi estado de salud puede afectar directamente a mi seguridad durante
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el ejercicio, pondr al corriente al administrador de todos mis problemas de salud.

Asimismo informar con prontitud sobre cualquier molestia o dolor asociados con
una determinada prueba a los administradores.
La informacin sobre m no ser revelada a nadie extrao sin mi autorizacin
escrita. Mi inscripcin para participar en este proceso de seleccin es voluntaria y
entiendo que soy libre de retirarme de cualquier prueba, en cualquier momento,
por razones de salud.
He ledo este formulario y he dado mi consentimiento escrito para participar en
este proceso de seleccin.

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FIRMA DEL PACIENTE
C.C.