PoS

SOLICITUD N

EPS

CONTRATO N

SOLICITUD DE AFILIACIN REGULAR

INCLUSIN

AFILIACIN

TRASLADO LPS
Proviene del contrato N _____________

FECHA DE INICIO DE VIGENCIA MES AO

FECHA DE INGRESO A LA ENTIDAD EMPLEADORA MES AO
INFORMACIN DE LA ENTIDAD EMPLEADORA
Razn social

RUC
Distrito

Direccin
Dpto

Provincia

Telf

ELECCIN DEL PLAN (Marca con una X)

BASE

ADIC 1

ADIC 2

Titular, cnyuge e hijos hasta los 18 aos

INFORMACIN DEL TITULAR
T

Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombres

Fecha de Nacimiento

Sexo

Nacionalidad

Tipo de Doc

DNI

Estado Civil

SOLT.

CE PASP

Edad

CONV. CASAD. VIUDO DIVOR.

Direccin
Distrito

Departamento

Provincia
E-mail

Celular

Telfono

SOLICITUD DE AFILIACIN
La legislacin vigente del Sistema de Seguridad Social considera que todos los trabajadores y sus derechohabientes
tengan cobertura de salud (EsSalud o EPS). Si un trabajador se afilia a una EPS, tanto l como sus
derechohabientes pierden la cobertura de capa simple en EsSalud y la trasladan a su respectiva EPS. Es por lo
anterior que de no afiliarlos, quedaran desprotegidos para los diagnsticos de capa simple; sin embargo, si dichos
derechohabientes gozan de una cobertura de salud a travs del cnyuge que labora en otra entidad
empleadora, ya no resulta indispensable que el primero los afilie a su EPS.
INFORMACIN DE LOS DERECHOHABIENTES O DEPENDIENTES

Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombres

Sexo
F

Fecha de Nacimiento
D
M

Parentesco

Apellido Paterno

Sexo
F

Fecha de Nacimiento
D
M

Parentesco

D3

CONYUGE

CONYUGE

Apellido Paterno

DNI

HIJO(A).

Parentesco

HIJO(A).

CONVIV.

Apellido Materno
Sexo
F

D4

Edad
A

Tipo de Documento

N
PASP

CONVIV.

PASP

Nombres

CE

CE

Fecha de Nacimiento
D
M

Edad

Edad

Tipo de Documento

Parentesco

HIJO(A).

Apellido Materno

Nombres

DNI

DNI

D2

Tipo de Documento

CONVIV.

Sexo
F

Fecha de Nacimiento
D
M

PASP

CONYUGE

Apellido Materno

Nombres

Edad

CE

Apellido Paterno

Tipo de Documento
DNI

D1

CE

CONYUGE

N
PASP

CONVIV.

HIJO(A).
1

DECLARACIN JURADA
Responda SI o No marcando con una S o N, respectivamente, en cada casilla segn corresponda.
1. ESTADO DE SALUD GENERAL
1.1 Durante los pasados doce (12) meses algn mdico o enfermera le ha dicho que su peso est por
encima de lo normal?
1.2 Ha presentado prdida de peso no explicada de ms de 10 kilos en los ltimos seis (6)
meses?
1.3 Presenta alguna discapacidad fsica o mental?
1.4 Ha requerido hospitalizacin o atencin de emergencia en los ltimos tres (3) meses?
2. ESTILOS DE VIDA Y AUTOCUIDADO
2.1 Fuma ms de cinco (5) cigarrillos al da?
2.2 Consume o ha consumido en forma repetida frmacos?
3. ANTECEDENTES FAMILIARES
Su padre, madre o hermano (a) sufre o ha sufrido de:
3.1 Diabetes (azcar en la sangre)
3.2 Cncer de seno, colon o retinoblastoma
3.3 Plipos en colon, Poliquistosis renal
4. ANTECEDENTES GINECO-OBSTTRICOS (Solo para mujeres)
4.1 Est actualmente embarazada? Indicar, en numero, cuantos meses tiene de embarazo.

5. ANTECEDENTES PERSONALES
Le han diagnosticado alguna de estas enfermedades:
5.1 Neurolgicas: Migraa, Epilepsia, Convulsiones, Vrtigo, S. Guillain-Barr, Enf. Parkinson, Alzheimer,
Enfermedades Neurodegenerativas, Accidentes cerebro vasculares, Secuela de enf. neurolgica,
Aneurismas, Neuralgias u otras.
5.2 Psicolgicas o Psiquitricas: ansiedad, depresin, demencia, psicosis, transtorno mental por enf. o
accidente, otras.
5.3 Cardiovasculares: Hipertensin arterial, enfermedad coronaria (angina, infarto), arritmias, aneurismas,
vrices, trombosis, embolia, insuficiencia cardiaca, Enfermedades de las vlvulas del corazn,
pericarditis, otras.
5.4 Vas Respiratorias: Asma, hiperreactividad bronquial, bronquitis crnica, Enfisema, Embolia pulmonar,
Fibrosis pulmonar, Enf. pulmonar obstructiva crnica, Plipos, Sinusitis crnica, Tabique desviado,
Amigdalitis crnica, Adenoiditis, otras.
5.5 Gastrointestinales, Esofagitis, reflujo, Gastritis cr., hernia Hiatal, Ulcera Pptica, Colon irritable,
Divertculos, Plipos, Colitis Ulcerativa, Enf. de Crohn, Hepatitis crnica, Cirrosis, Clculos vesiculares,
Pancreatitis, Hemorroides, otras.
5.6 Pared Abdominal: Hernias, Eventracin, Diastasis de rectos.
5.7 Endocrinas: Diabetes, Hipo o Hipertiroidismo, Bocio, Enf. o Adenoma de la hipfisis, Hiperprolactinemia,
Enf. de Cushing, otras

5.8 Aparatos Urinario y Genital: Enf. renal crnica, Insuficiencia renal, Quistes, Tumores, Clculos, Infecciones
crnicas, Incontinencia urinaria, Cistitis crnica, Enf. de la vejiga o de la uretra, Enf. de la mama(quistes
adenomas, tumores, galactorrea), otros. Hombres: Hiperplasia de la prstata, Prostatitis crnica, Varicocele,
Tumores, Infertilidad, otras. Mujeres: Ovario poliquistico, Tumores, Miomas, Fibromas, Endometriosis, Infertilidad,
Displasia cervical, Infeccin por Papilomavirus, Prolapsos, otras.
5.9 Huesos, Articulaciones y Tejido Conjuntivo: Lupus, Artritis Reumatoidea, Esclerosis mltiple, Fiebre
reumtica, Gota, Fibromialgia, Artrosis, Juanetes, Osteoporosis, Enf. o lesiones de msculos, Meniscos,
Ligamentos, Tendones, Enf. de discos intervertebrales, Hernias, Desviaciones de la columna, Secuelas de
traumatismos, Amputaciones, Deformaciones, otras
5.10 Hematolgicas: Anemia de cualquier tipo, Linfoma, Leucemia, Sindromes mielodisplsico o mieloproliferativo, Trastornos
de la coagulacin, otras
5.11 Oftalmolgicas: Estrabismo, Catarata, Glaucoma, Pterigium, Enf. de la retina, Ceguera, otras.

5.12 Otorrinolaringolgicas: Hipoacusia, Sordera, Sndromes labernticos, Otitis crnica, Enf. del tmpano, otras.
5.13 Dermatolgicas: Psoriasis, Pnfigo, Acn, Roscea, Esclerodermia, Alopecia, Vitligo, Dermatitis, otras.
5.14 Enfermedades Congnitas o Genticas: Malformaciones, Displasia de cadera, Sndrome de Down, Alteraciones metablicas de la
hemoglobina, otras.
5.15 Enfermedades Infecciosas: Hepatitis B o C, VIH/SIDA, Dengue, Fiebre malta, Tuberculosis, Cisticercosis, Malaria,
Leishmaniasis, Micosis (Hongos), otras.
5.16 Oncolgicas: Tumor benigno, maligno o cncer en cualquier localizacin del cuerpo.
5.17 Cirugas: Has sido sometido a alguna intervencin quirrgica? Tiene pendiente alguna intervencin
quirrgica?.
5.18 Transplante de rganos o tejidos.
5.19 Otras enfermedades o antecedentes mdicos no consignadas en la lista.
5.20 Tienes que ser hospitalizado o recibir tratamiento mdico prximamente?
Detallar motivo:

T D1D2D3D4

Si alguna respuesta es afirmativa srvase proporcionar informacin detallada, indicando

EL AFILIADO QUE CORRESPONDA (T, D1, D2, D3 o D4)

AFILIADO
(T, D1, D2, D3, D4)
T
T
T
T
T

MDICO
TRATANTE
CLNICA

DIAGNSTICO

FECHA DE
DIAGNSTICO
DD
DD
DD
DD
DD

D1 D2 D3 D4
D1 D2 D3 D4
D1 D2 D3 D4
D1 D2 D3 D4
D1 D2 D3 D4

MM
MM
MM
MM
MM

PROCEDIMIENTO O
CIRUGA REALIZADA

AAA
AAA
AAA
AAA
AAA

Observaciones: Si lo requiere, registre sus observaciones con el nmero de la pregunta, seguido del nmero
del Titular, derechohabiente o dependiente correspondiente.

Con el propsito de dar continuidad a la cobertura de preexistencias en el plan de salud, de acuerdo a lo establecido
en la ley N 29561 y su Reglamento D.S. N 008-2012 -SA, todo titular de un plan de salud EPS deber declarar
bajo juramento si se encuentra o ha encontrado bajo la cobertura de un plan de salud en el sistema de EPS. De
estarlo o haberlo estado, deber indicar el nombre de esta y la fecha de cese de su ltimo vnculo laboral. La
continuidad de cobertura de preexistencias opera con la sola presentacin de la declaracin jurada.
Por el presente documento, el titular autoriza a La Positiva Sanitas EPS para que pueda solicitar la informacin necesaria
a su anterior EPS, respecto a las condiciones, limitaciones y exclusiones de la cobertura del plan de salud que tenia
contratado, as como el reporte de las prestaciones de salud recibidas por el titular y sus derechohabientes durante su
vigencia. Con la autorizacin concedida, La Positiva Sanitas EPS solicitar a la anterior EPS, para que en un plazo no
mayor a 90 das calendario, esta ltima le brinde la informacin sealada; asimismo, las clnicas, hospitales, centros
mdicos, laboratorios y mdicos tratantes, facilitarn el acceso a los documentos mdicos relacionados.
ANTECEDENTES EN EL SISTEMA
Usted tiene o ha tenido algn otro seguro de salud en EPS?
En caso de marcar SI:
Fecha en la que inici
con su anterior EPS

PARTICULAR

EPS

Indique que familiares han estado amparados en tu

plan de salud anterior

SI

NO

Indique cul
Fecha del ultimo mes que aport
a su anterior EPS
D1

D2

D3

D4

Declaro que la informacin que he proporcionado en esta solicitud es veraz, legtima, actual, completa, precisa y
pertinente, y es de mi conocimiento que cualquier falsedad, simulacin u omisin voluntaria o involuntaria, anula y
deja sin efecto alguno la cobertura del plan de salud, librando de toda responsabilidad y compromiso a la Positiva
Sanitas EPS.

Asimismo, declaro tener conocimiento que La Positiva Sanitas EPS se reserva el derecho de calificar el riesgo en
base a las respuestas y declaraciones contenidas en este documento, y/o tomando en cuenta los antecedentes
mdicos, datos del archivo mdico exmenes de laboratorio, copia de historia clnica o cualquier documento mdico,
con la finalidad de determinar las condiciones que correspondan para el otorgamiento de cobertura de capa compleja
(o PEAS), as como las(s) preexistencia(s) de capa compleja (o PEAS) que ser(n) excluida(s) de la cobertura.
En caso de declaracin falsa o inexacta, acepto reintegrar a La Positiva Sanitas EPS el monto de los gastos en
los que esta hubiera podido incurrir por la atencin de mi(s) enfermedad(es) preexistente(s) no declarada(s) o
por la atencin de la(s) enfermedad(es) preexistente(s) no declarada(s) de cualquiera de mis derechohabientes
legales.
Quien suscribe el presente documento, autoriza expresamente a La Positiva Sanitas S.A. Entidad prestadora de salud
a solicitar a la EPS inmediatamente anterior las condiciones, limitaciones y exclusiones de la cobertura del plan de
salud que tena contratado con esta ltima, as como el reporte de las prestaciones de salud recibidas por mis
derechohabientes y por m, con la finalidad de dar continuidad a la cobertura de preexistencias en el plan de salud de
acuerdo a lo establecido en la Ley N29561 y su reglamento D.S. N008-2012-SA, Asimismo, autorizo expresamente
a las clnicas, hospitales, centros mdicos, laboratorios y mdicos tratantes, a facilitar el acceso a los documentos
mdicos relacionados con las prestaciones de salud recibidas.
1. Ley 29733 - Ley de proteccin de Datos Personales y su Reglamento: Por el presente documento otorgo mi
consentimiento el mismo que es libre, previo, informado, expreso e inequvoco para que La Positiva Sanitas EPS
incluya mis datos personales sensibles o no, consignados en el presente documento, en sus sistemas y base
(banco) de datos, pueda tratar mi informacin en la ejecucin del contrato de seguro. Asimismo, consiento
3

expresamente la comunicacin de mis datos personales a las entidades y/o personas a las cuales La Positiva Sanitas
EPS les encargue cumplimiento de ciertas actividades para el desarrollo del servicio contratado y exclusivamente para
dicho objetivo, teniendo conocimiento que La Positiva Sanitas EPS asegura la confidencialidad de mis datos y garantiza
que no los compartir con personas ajenas, salvo lo indicado en el presente documento. Tengo conocimiento que cuento
con los mecanismos legales suficientes para hacer valer mis derechos en caso stos se vean perjudicados, tales como
recurrir ante la Autoridad Nacional de Proteccin de Datos Personales o al Poder Judicial de ser el caso. La base (banco)
de datos de La Positiva Sanitas EPS se encontrar ubicada en sus oficinas a nivel nacional, a las que podr dirigirme para
ejercer mis derechos. Una vez ejecutada la prestacin materia del contrato, mis datos sern suprimidos (eliminados),
salvo cuando no presuma la posibilidad de ulteriores encargos y/o cuando las normas legales as lo exijan.

IMPORTANTE
Para que su solicitud sea aceptada por favor anexar los siguientes documentos:
1. Copia del DNI o pasaporte o carn de extranjera o partida de nacimiento; segn aplique, por cada usuario.
2. Copia de Partida de Matrimonio o Certificado de Convivencia o Formulario 1010 de Essalud; segn sea el
caso.
3. Certificado de Discapacidad para hijos discapacitados, emitido por Essalud.

FIRMA DEL TITULAR

FECHA

DATOS PARA EL AGENCIAMIENTO:

NOMBRE RAZN SOCIAL
DNI

RUC

PARA SER LLENADO POR LA POSITIVA SANITAS:

SELLO Y FECHA

V B Comercial

SELLO Y FECHA

Mesa de Control de Afiliaciones

SELLO Y FECHA

Emisin EPS

OBSERVACIONES: