N°

Ficha Clínica Terapia de Pareja: Entrevista de ingreso

Profesional a cargo: Nair Ávila Zúñiga

I. Identificación paciente/cliente

Nombres Apellido Paterno Apellido Materno

RUT Edad Fecha de nacimiento

Escolaridad Estado civil Género

Correo electrónico Teléfono de contacto Fecha de ingreso

Ocupación Domicilio Nacionalidad

II. Identificación paciente/cliente

Nombres Apellido Paterno Apellido Materno

RUT Edad Fecha de nacimiento

Escolaridad Ocupación Teléfono de contacto

III. Antecedentes de salud

Condición médica actual (si corresponde en algún miembro)

Antecedentes patológicos de enfermedades

Antecedentes psiquiátricos

Esquema farmacológico (si corresponde)

Consumo de sustancias
Sí No Sustancia 1 Frecuencia
Sustancia 2 Frecuencia

IV. Motivo de consulta