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2 Sin información Sin información Sin información
3 Sin información Sin información Sin información
4 7-Jun-11 Todo Revisión general
Información sobre el
Se incluye aspectos del reporte del evento
reporte del evento
2.1 Tipo de Evento 2.2 Carácter 2.3 Descripción de la Pérdida Real o Potencial
Incidente Ambiental 2.3.1 Ambientales 2.3.2 Seguridad Salud en el Trabajo
3 de 13
Codigo: F01-PR09-HSEQ
Clasificación
$ Recursos Actividad Económica de
Áreas del Proyecto: Vías en construcción, estructuras en construcción, Equipo de construcción, almacenamiento de SMMLV
Áreas del proyecto
Suelo/Flora/Fauna: Terceros Recursos Hídricos
Áreas Sensibles Comunidad
Actividad económica de terceros: Agrícola, pecuaria, piscícola, industrial, comercial, pesca artesanal, forestal,
2 101 - 500
sistema de riego de cultivos, abrevadero.
Equipo 1 Equipo 1 Equipo 2 Equipo 2 Equipo 3 Equipo 3
Recursos hídricos: Quebradas, ríos, lagunas, ciénagas, reservorios artificiales, embalses, humedales y caños. 3 501 - 1.000
Equipo 1 Equipo 2 Equipo 2 Equipo 3 Equipo 3 Equipo 3
Áreas sensibles: Nacimientos, acuíferos, territorios indígenas, áreas ecológicas primarias, zonas de protección de
4 1.001 - 1.500
flora y fauna, reserva forestal, zonas de exclusión definidas en la Licencia ambiental.
Equipo 1 Equipo 2 Equipo 3 Equipo 3 Equipo 3 Equipo 3
Comunidades: Captación de agua, bocatomas, acueductos, redes de servicios públicos, asentamientos humanos,
5 > 1.501
contaminación atmosférica, cierre de vías por el evento.
Equipo 1 Equipo 3 Equipo 3 Equipo 3 Equipo 3 Equipo 3
2.8.3 Potencialidad del evento (De seguridad, daño material y/o ambiental)
Nivel Potencial Bajo Potencial Medio Potencial Alto Equipo investigador: Equipo 1 Equipo 2 Equipo 3
Tipo de lesión
(seleccione en la franja gris y complete la descripción en la
blanca)
PARTE DEL CUERPO AFECTADA GRUPO
Parte del cuerpo afectada
(seleccione en la franja gris y complete la descripción en la
blanca)
Contaminación de Aire Contaminación Fuentes Hídricas Superficiales Afectación alcantarillado Daño a la Vegetación
Contaminación de suelo Contaminación de fuentes hídricas subterráneas Afectación a comunidad Afectación fauna
Área afectada (m2) Cantidad derramada/vertida Materiales liberados a la atmosfera Numero de especies afectadas Otro. (Especifique)
Detalles
4 de 13
Codigo: F01-PR09-HSEQ
Hubo personas que presenciaron el incidente/accidente? SI NO En caso afirmativo diligenciar la siguiente información. Anexar versiones de testigos por escrito.
Nombres y Apellidos: cargo: Declaración:
8. Plan de Acción
(Ingrese las acciones correctivas y/o preventivas para atacar las causas inmediatas, básicas y de falla de control. Especifique, Qué, Quién y Cuándo.)
No. Acción Fecha Programada Fecha ejecutada Responsable Costo del Plan de Acción
Unidad Cantidad VR/Unit VR/Total
$ -
TOTAL
$ -
9. Detalle de los Costos
Nueva
Maquinaria/
Costo Herramienta Instalaciones/ Parada Atención de Adelanto de Contratación y Trámites
Equipo/ Materiales Salarios Subtotal
Descripción Menor Infraestructura Producción emergencia investigación preparación administrativos
repuestos
personal nuevo
Daño a bienes
Daños al Ambiente
Daños a terceros
Proceso
Propiedad
Tiempo perdido
Reemplazo/alquiler/Compra
Legales
Planes de acción*
Otros (describa)
TOTAL
10. Equipo Investigador
Nombres y Apellidos Completos Documento de identificación Cargo / Rol Firma
Nombre Profesional en S y S.O. Tipo de Identificación: No. De identificación Licencia No. Expedida Por: Firma
C.C. C.E. P.A. T.I.
Nombre Representante Legal Tipo de Identificación: No. De identificación Expedida en: Firma
C.C. C.E. P.A. T.I.
12. Persona responsable del Informe
Nombres y Apellidos Tipo de Identificación: No. De identificación Cargo Firma
5 de 13
Codigo: F01-PR09-HSEQ
6 de 13
Codigo: F01-PR09-HSEQ
ANEXO A. ANALISIS DE CAUSALIDAD Versión: 10
(Tomado y adaptado de la NTC 3701 ratificada en 1995-03-15)
Fecha: 06/10/2021
Según lo establecido en el Articulo 3, de la Resolución 1401 de 2007 las causas básicas son "causas reales que se manifiestan detrás de los síntomas; razones por las cuales ocurren los actos y condiciones subestándares o inseguros; factores
que una vez identificados permiten un control administrativo significativo. Las causas básicas ayudan a explicar por qué se cometen actos subestándares o inseguros y por qué existen condiciones subestándares o inseguras".
Según lo establecido en el Articulo 3, de la Resolución 1401 de 2007 las causas inmediatas son "circunstancias que se presentan justamente antes del contacto; por lo general son observables o se hacen sentir. Se clasifican en actos
subestándares o actos inseguros (comportamientos que podrían dar paso a la ocurrencia de un accidente o incidente) y condiciones subestándares o condiciones inseguras (circunstancias que podrían dar paso a la ocurrencia de un accidente o
incidente)".
Limpieza, lubricación, ajuste o reparación de equipo móvil eléctrico o de presión 3050 Defectos agentes 4000
Apretar con martillo, empacar, etc., equipo bajo presión (recipientes a presión, válvulas, uniones, tubos conexiones) 3051 Agente elaborado con material defectuoso 4001
Limpiar, lubricar, ajustar, etc., equipo en movimiento 3052 Agente Romo, obtuso, embotado 4005
Soldar, reparar, etc., tanques, recipientes o equipos sin permiso del supervisor con respecto a la presencia de vapores y/o, Agente impropiamente elaborado 4010
sustancias químicas peligrosas 3056
Agente impropiamente diseñado 4015
Trabajar con equipo cargado eléctricamente (motores, generadores, líneas, etc.) 3057 Agente áspero tosco 4020
Omitir uso equipo de protección 3010 Agente agudo, cortante 4025
Omitir el uso de equipo de protección personal disponible 3100 Agente resbaloso 4030
Omitir el uso de atuendo personal seguro 3150 Agente desgastado, cuarteado, raído , roto 4035
No asegurar o advertir 3200 Agente defectuoso sin especificar defecto 4099
Omitir cerrar, bloquear o asegurar los vehículos, interruptores, válvulas, prensas, otras herramientas, materiales y equipo,
contra movimientos inesperados, flujo de corriente eléctrica, vapor, etc. 3201 Riesgo de la ropa o vestuario 4001
Omitir el cierre del equipo que no está en uso 3202 Carencia del equipo de protección personal necesario 4110
Omitir la colocación de avisos, señales, tarjetas, etc. 3203 Ropa inadecuada o inapropiada 4113
Soltar o mover pesos, etc., sin dar aviso o advertencia adecuada 3205 Riesgo de ropa o vestuario no especificado 4199
Iniciar o parar vehículos o equipos sin dar el aviso adecuado 3207 Riesgos ambientales 4002
Bromas 3025 R. ambiental Ruido excesivo 4205
Bromas o juegos pesados (distraer, fastidiar, molestar, reñir, lanzar materiales, etc.) 3250 R. ambiental Espacios de pasillo, salida, inadecuado 4210
Uso inadecuado del equipo 3030 R. Ambiental Espacio insuficiente para el movimiento de personas 4220
Uso del material o equipo de una referencia para la cual no está indicado 3301 R. ambiental Control inadecuado del tránsito 4230
Recargar de pesos (vehículos, andamios, etc.) 3305 R. ambiental ventilación inadecuada 4240
Otro uso impropio de equipo no especificado en otro parte 3309 R. ambiental Espacio de trabajo insuficiente 4250
Uso inapropiado de las manos o partes del cuerpo 3035 R. ambiental iluminación inadecuada 4260
Agarrar los objetos inseguramente 3353 Riesgos Ambientales no especificados en otra parte 4299
Agarrar los objetos en forma errada 3355 Métodos o procedimientos peligrosos 4003
Usar las manos en lugar de las herramientas manuales 3356 Uso de material o equipo de por si peligroso (no defectuoso) 4310
Uso impropio de las manos o partes del cuerpo no especificado en otra parte del cuerpo 3359 Uso de métodos o procedimientos de por si peligrosos 4320
Falta de atención 3040 Uso de herramientas o equipos inadecuados o inapropiados 4330
Falta de atención al piso o a las vecindades 3400 M. Peligrosos Ayuda inadecuada para levantar cosas pesadas 4340
Hacer inoperantes los dispositivos de seguridad 3045 M. Peligrosos Ubicados impropia del personal 4350
Bloquear, tapar, atar, etc., los dispositivos de seguridad 3452 Métodos y procedimientos peligrosos no especificados en otra parte 4399
Desconectar o quitar los dispositivos de seguridad 3453 Riesgo colocación 4004
Colocar mal los dispositivos de seguridad 3454 R. Colocación impropiamente apilado 4410
Reemplazar los dispositivos de seguridad por otros de baja capacidad 3456 R. Colocación Inadecuadamente colocado 4420
Hacer los dispositivos de seguridad no especificado en otra parte 3459 R. Colocación Inadecuadamente asegurado contra movimientos inesperados 4430
Operar o trabajar a velocidad insegura 3050 Inadecuadamente protegido 4005
Alimentar o suministrar muy rápidamente 3502 Sin protección (riesgo mecánico o físico) 4510
Saltar desde partes elevadas (vehículos, plataformas, etc.) 3503 Inadecuadamente protegido (riesgos mecánicos o físicos) 4520
Operar los vehículos a velocidad insegura 3505 Carencia o inadecuado apuntalamiento o entibación 4530
Correr 3506 Sin conexión a tierra (Riesgo eléctrico) 4550
Lanzar material en lugar de cargarlo o pasarlo 3508 Conexión eléctrica sin aislamiento 4560
Operar a velocidad insegura no especificado en otra 3509 Sin protección (Radicaciones) 4570
Adoptar posición insegura 3055 Inadecuadamente protegido (Radicación) 4580
Entrar en tanques, cajones u otros espacios encerrados sin el debido permiso. 3552 Materiales sin rotulo o inadecuadamente rotuladas 4590
Viajar en posición insegura (plataformas, horquillas, etc.) 3555 Inadecuadamente protegidos no especificado en otra parte 4599
Exponerse innecesariamente bajo cargas suspendidas 3556 Riesgo ambientales 4006
Exponerse innecesariamente a cargas oscilantes 3557 Predios def extra 4610
Exponerse innecesariamente a materiales o equipos que se mueven 3558 Materiales o equipos defectuosos de extraños 4620
Adoptar posición o postura insegura no especificado en otra parte 3559 Otros riesgos asociados con la propiedad o operaciones de extraños 4630
Errores de conducción 3060 Riesgos naturales 4640
Conducir demasiado rápido o demasiado despacio 3601 Riesgos públicos. 4700
Entrar o salir del vehículo por el lado del trafico 3602 Riesgo de transporte público 4710
No hacer la señal cuando se para, se voltea o se retrocede 3603 Riesgo de trafico 4720
Omitir el otorgamiento del derecho de vía 3604 Otros riesgos públicos (riesgos de lugares públicos a los cuales también esta expuesto el publico en general). 4780
No obedecer las señales o signos del control del trafico 3605
No guardar la distancia 3606
Pasar inapropiadamente 3607
Voltear inapropiadamente 3608
Errores de conducción no específicos en otra parte 3609
Colocar inseguramente 3065
Inyectar, mezclar o combinar una sustancia con otra, de manera que se cree un riesgo de explosión, fuego u otro. 3653
Colocación insegura de vehículos o equipo de movimiento de materiales (estacionar, situar, parar o dejar vehículos, elevadores
o aparatos de transporte en posición insegura). 3655
Colocación insegura de materiales, herramientas, desechos como para crear riesgo de derrumbes, tropezón, choque. 3657
Colocar, mezclar, combinar inseguramente no especificado en otra parte 3659
Usar equipo inseguro (Equipo rotulado o conocido como defectuoso) 3075
Operar equipos sin autorización 3000
No señalar o advertir 3001
Falla en asegurar adecuadamente 3002
Operar a velocidad inadecuada 3003
Poner fuera de servicio los dispositivos de seguridad 3004
Eliminar los dispositivos de seguridad 3005
Usar equipos defectuosos 3006
Usar los equipos de manera incorrecta 3007
Emplear en forma inadecuada o no usar el equipo de protección personal 3008
Instalar carga de manera incorrecta 3009
Almacenar material de manera incorrecta 3010
Levantar objetos en forma incorrecta 3011
Adoptar una posición inadecuada para hacer la tarea 3012
Trabajar bajo influencia del alcohol y/u otras drogas 3015
Otros actos inseguros no específicos en otra parte 3016
Codigo: F01-PR09-HSEQ
ANEXO B - TIPO DE LESION Versión: 10
(Tomado del registro y notificacion de accidentes de trabajo de la O.I.T)
Fecha: 06/10/2021
Incluye las fracturas simples; las fracturas acompañadas de lesiones en partes blandas (fracturas
(10) Fracturas (N800-N829) abiertas); las fracturas acompañadas de lesiones en las articulaciones (luxaciones, etc.); las
fracturas acompañadas de lesiones internas o nerviosas.
(20) Luxaciones (N830-N839) Incluye las subluxaciones y los desplazamientos. Excluye las luxaciones con fractura (10).
Incluye las roturas, las rasgaduras y las laceraciones de músculos, de tendones, de ligamentos y de
(25) Torceduras y esguinces (N840-N848) articulaciones, a menos que vayan asociadas con una herida abierta; comprende también las
hernias producidas por esfuerzos.
(30) Conmociones y (N852-N855, N860-N869, Incluye las contusiones internas, las hemorragias internas, los desgarramientos internos, las roturas Excluye estos traumatismos cuando van acompañados de
traumatismos internos N958) internas, a menos que vayan acompañadas de fractura. fracturas (10).
(40) Amputaciones y (N871, N886-N888, N896- Incluye la avulsión traumática del ojo.
enucleaciones N898)
(N850, N870, N872-N879, Incluye los desgarramientos, las heridas, las cortaduras, las heridas contusas, las heridas del cuero Excluye las amputaciones traumáticas, las enucleaciones,
cabelludo, así como la avulsión de una uña o de una oreja; comprende las heridas acompañadas de la pérdida traumática del ojo (40); las fracturas abiertas
(41) Otras heridas N880-N885, N890-N895, lesiones de nervios. (10); las quemaduras con herida (60) y las heridas
N900-N908)
superficiales (50).
(50) Traumatismos Incluye las excoriaciones, los rasguños, las ampollas, las picaduras de insectos no venenosos, las
superficiales (N910-N918) heridas superficiales; incluye igualmente las lesiones superficiales provocadas por un cuerpo
extraño que penetra en el ojo.
Incluye las hemartrosis, los hematomas y las machacaduras; las contusiones y aplastamientos con Excluye las conmociones (30); las contusiones y
(55) Contusiones y
aplastamientos (N851, N920-N929) heridas superficiales. aplastamientos con fractura (10); las contusiones y
aplastamientos con herida (41).
(70) Envenenamientos Incluye los efectos agudos de la inyección, de la ingestión, de la absorción o de la inhalación de
agudos e intoxicaciones (N960-N979) sustancias tóxicas, corrosivas o cáusticas; las picaduras o Excluye las quemaduras externas por sustancias químicas
agudas mordeduras de animales venenosos; las asfixias por el óxido de carbono u otros gases tóxicos. (60).
(80) Efectos del tiempo, de Incluye los efectos del frío (heladuras); los efectos del calor y de la insolación (quemaduras por el
la exposición al frío y a los sol, acaloramientos, insolaciones); los barotraumatismos (efectos de la altitud, de la
elementos y de otros (N980-N989)
estados descompresión); los efectos del rayo; los traumatismos sonoros (pérdida o disminución del oído,
que no sea una consecuencia de otra lesión).
conexos
Incluye el ahogamiento por sumersión o inmersión, la asfixia o la sofocación por compresión, por
derrumbe o por estrangulación; comprende igualmente la asfixia por supresión o reducción del Excluye la asfixia por el óxido de carbono u otros gases
(81) Asfixias (N990-N991) oxigeno de la atmósfera ambiente y la asfixia por penetración de cuerpos extraños en las vías tóxicos (70).
respiratorias.
(82) Efectos de la (N992) Incluye la electrocución, el choque eléctrico y las quemaduras causadas por la corriente eléctrica. Excluye las quemaduras causadas por las partes calientes
electricidad de un aparato eléctrico (60) y los efectos del rayo (80).
(83) Efectos nocivos de las Incluye los efectos causados por rayos X, sustancias radiactivas, rayos ultravioletas, radiaciones Excluye las quemaduras debidas a radiaciones (60) y las
radiaciones (N993) ionizantes. quemaduras causadas por el sol (80).
Este grupo no debe ser utilizado más que para clasificar los casos en los cuales la víctima, habiendo
sufrido varias lesiones de naturalezas diferentes, ninguna de estas lesiones se ha manifestado más
(90) Lesiones múltiples de grave que las demás.
naturalezas diferentes Cuando en un accidente que ha provocado lesiones múltiples de naturalezas
diferentes una de las lesiones es manifiestamente más grave que las demás, este accidente debe
clasificarse en el grupo correspondiente a la naturaleza de esta lesión.
Este grupo no debe ser utilizado más que cuando resulta imposible clasificar bajo otros epígrafes
(99) Otros traumatismos y los traumatismos en cuestión, tales como las infecciones, por ejemplo.
(N856, N994-N999) Incluye las diversas complicaciones precoces de los traumatismos y las reacciones patológicas que
traumatismos mal definidos
no deben clasificarse en este grupo más que cuando la naturaleza del traumatismo original no es
conocida.
Codigo: F01-PR09-HSEQ
ANEXO C - PARTE DEL CUPERPO AFACTADA
(Tomado del registro y notificación de accidentes de trabajo de la Versión: 10
O.I.T) Fecha: 06/10/2021
CABEZA
11 Región craneana (cráneo, cerebro, cuero cabelludo)
13 Oreja
1. Cabeza 14 Boca (con inclusión de los labios, dientes y lengua)
15 Nariz
TRONCO
31 Espalda (columna vertebral y músculos adyacentes, médula espinal)
34 Pelvis
42 Brazo
43 Codo
44 Antebrazo
4. Miembro superior
45 Muñeca
47 Dedos
52 Muslo
53 Rodilla
54 Pierna
5. Miembro inferior
55 Tobillo
GRUPO
MECANISMO O FORMA DEL EVENTO
11 Caídas de personas con desnivelación [caídas desde alturas (árboles,
1. Caídas de personas edificios, andamios, escaleras, máquinas de trabajo, vehículos) y en
profundidades (pozos, fosos, excavaciones, aberturas en el suelo)]
12 Caídas de personas que ocurren al mismo nivel
21 Derrumbe (caídas de masas de tierra, de rocas, de piedras, de nieve)
22 Desplome (de edificios, de muros, de andamios, de escaleras, de pilas de mercancías)
2. Caídas de objetos
23 Caídas de objetos en curso de manutención manual
24 Otras caídas de objetos
9. Otras formas de accidente, no 91 Otras formas de accidente, no clasificadas bajo otros epígrafes
clasificadas bajo otros epígrafes,
incluidos aquellos accidentes no
clasificados por falta de datos suficientes
92 Accidentes no clasificados por falta de datos suficientes
ANEXO E - AGENTE DEL EVENTO Codigo: F01-PR09-HSEQ
(Tomado del registro y notificación de accidentes de trabajo de Versión: 10
la O.I.T) Fecha: 06/10/2021
AGENTE O MECANISMO GRUPO CLASIFICACION
111 Máquinas de vapor
11 Generadores de energía, excepto motores eléctricos: 112 Máquinas de combustión interna
119 Otros
121 Arboles de transmisión
12 Sistemas de transmisión: 122 Correas, cables, poleas, cadenas, engranajes
129 Otros
131 Prensas mecánicas
132 Tomos
133 Fresadoras
134 Rectificadoras y muelas
13 Máquinas para el trabajo del metal:
135 Cizallas
136 Forjadoras
137 Laminadoras
139 Otras
141 Sierras circulares
1. Máquinas
142 Otras sierras
14 Máquinas para trabajar la madera y otras materias
similares: 143 Máquinas de moldurar
144 Cepilladoras
149 Otras
151 Segadoras, incluso segadoras-trilladoras
15 Máquinas agrícolas: 152 Trilladoras
159 Otras
161 Máquinas de rozar
16 Máquinas para el trabajo en las minas
169 Otras
191 Máquinas para desmontes, excavaciones, etc., a excepción de los medios de
transporte
192 Máquinas de hilar, de tejer y otras máquinas para la industria textil
193 Máquinas para la manufactura de productos alimenticios y bebidas
19 Otras máquinas no clasificadas bajo otros epígrafes:
194 Máquinas para la fabricación del papel
195 Máquinas de imprenta
199 Otras
211 Grúas
212 Ascensores, montacargas
21 Aparatos de izar: 213 Cabrestantes
214 Poleas
219 Otros
221 Ferrocarriles interurbanos
22 Medios de transporte por vía férrea: 222 Equipos de transporte por vía férrea utilizados en las minas, las galerías, las
canteras, los establecimientos industriales, los muelles, etc.
229 Otros
231 Tractores
232 Camiones
233 Carretillas motorizadas
2. Medios de transporte y de manutención
23 Medios de transporte rodantes, a excepción de los
234 Vehículos motorizados no clasificados bajo otros epígrafes
transportes por vía férrea:
235 Vehículos de tracción animal
236 Vehículos accionados por la fuerza del hombre
239 Otros
26 Otros medios de transporte: 262 Transportadores mecánicos a excepción de los transportadores aéreos por cable
269 Otros
ANEXO E - AGENTE DEL EVENTO Codigo: F01-PR09-HSEQ
(Tomado del registro y notificación de accidentes de trabajo de Versión: 10
la O.I.T) Fecha: 06/10/2021
AGENTE O MECANISMO GRUPO CLASIFICACION
311 Calderas
312 Recipientes de presión sin fogón
313 Cañerías y accesorios de presión
31 Recipientes de presión:
314 Cilindros de gas
315 Cajones de aire comprimido, equipo de buzo
319 Otros
321 Altos homos
322 Hornos de refinería
32 Homos, fogones, estufas: 323 Otros hornos
324 Estufas
325 Fogones
33 Plantas refrigeradoras
341 Máquinas giratorias
3. Otros aparatos
342 Conductores y cables eléctricos
34 Instalaciones eléctricas, incluidos los motores eléctricos
pero con exclusión de las herramientas eléctricas 343 Transformadores
manuales:
344 Aparatos de mando y de control
349 Otros
43 Fragmentos volantes
441 Radiaciones ionizantes
44 Radiaciones:
449 Radiaciones de otro tipo
5. Ambiente del trabajo 526 Factores que crean el ambiente (alumbrado, ventilación, temperatura, ruidos,
etc.)
529 Otros
531 Tejados y revestimientos de galerías, de túneles, etc.
532 Pisos de galerías, de túneles, etc.
533 Frentes de minas, túneles, etc.
54 Subterráneos: 534 Pozos de minas
535 Fuego
536 Agua
539 Otros
611 Animales vivos
61 Animales:
612 Productos de animales
6. Otros agentes no clasificados bajo otros epígrafes