HOSPITAL CIVIL “DR ANTONIO GONZALEZ GUEVARA”

SERVICIO DE URGENCIAS ADULTOS

RESUMEN MEDICO

NOMBRE: PETRA MARIA HERNANDEZ MENDOZA FECHA: 16/AGOSTO/2023 HORA: 07:51 HORAS

Paciente femenino 73 años de edad, acude por sus propios medios acompañada de familiar (hija)
por presentar dolor precordial, desde las 3am del día de hoy, comenta ACME a las 6am motivo por
el cual acuden para su atención. A si ingreso se realizo ECG 12 derivaciones calibración estándar,
presencia de extrasístoles, arrítmico con FC 86x´ con desnivel positivo V1, V2, V3,V4 cara
anteroseptal. Paciente tiene criterios clínicos y de electrocardiograma para trombolisis,
encontrándose en ventana para administración de fibrinolitico, por lo que se pasa a curato de
choque para realizar trombolisis con Tecneteplasa 50mg IV dosis única. Se realizaron
electrocardiogramas de 12 derivaciones al inicio de la trombolisis, a los 10 minutos, 30´, 60´ sin
criterios de reperfusión.
Menciona continuar con dolor precordial con irradiación a espalda.

Exploración física: Sv: TA: 160/90, TEMP: 36°c, FC: 84, Sat O2 99% a 2 litros de O2.

Paciente conciente, orientada, cooperadora. Buena coloración de tegumentos. Cuello cilíndrico

con IY, grado II. Torax simetrico con ruidos cardiacos arrítmicos de bajo tono e intensidad.
Murmullo vesicular presente, frémito bocal presente. Claro pulmonar a la percusión. Abdomen
globoso secundario a panículo adiposo., blando, depresible a la palpación. Extremidades integras,
sin edema, pulsos periféricos presentes, fuerza muscular preservada 5/5 escala de Daniels.
BH.- HgB 15.0, Hto 43.3, PTL 321. Leucocitos 9.7. Neutrofilos 80.3, Linfoctios 15.1 QS.- Glucosa
159.0, Urea 42.7, Nitrogeno ureico 20.0, Creat 0.8. ES.- Na 137, K 3.9 Cl 98.4. CPK 521, CK-MB 58.6,
DHL 349.
Paciente la cual se realizo trombolisis dentro de la 2da hora del ACME, sin criterios de reperfusión
coronaria. Escala de GRACE 144, killip Kimball Clase I, TIMI Risk 4.
Paciente por estratificación de escalas pronosticas y de riesgo se encuentra en riesgo alto de
muerte hospitalaria y seis meses por escala de GRACE, TIMI Risk riesgo intermedio, por lo que se
gestiona por la vías correspondientes referir a hospital que cuente con sala de hemodinamia.

DIAGNÓSTICO: IAM CARA ANTERIOR EXTENSO POST-TROMBOLISIS SIN REPERFUSION GRACE 144,
KILLIP KIMBALL CLASE I, TIMI RISK 4. / HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA.

PLAN: Se envía a HGZ No. 1 para intervencionismo de reperfusión coronaria.

DR. HECTOR MANUEL RODIRGUEZ GARCIA MB UMQX

DR. IVAN MUÑOZ MEJIA R1 MU