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√ CUMPLE
x NO CUMPLE
LUGAR: FECHA: AL N/A NO APLICA
LUNES
MARTES
MIERCOLES
JUEVES
VIERNES
SABADO
DOMINGO
NOMBRE Y FIRMA DEL SUP. DE SEGURIDAD NOMBRE Y FIRMA DEL EJECUTOR NOMBRE Y FIRMA DEL SUP. DE OBRA
LUGAR: FECHA: AL
NOMBRE Y FIRMA DEL SUPERVISOR DE SEGURIDAD NOMBRE Y FIRMA DEL JEFE INMEDIATO
CONTROL DE CANDADEO Y ETIQUETADO
LUGAR: FECHA:
TIPO DE
FECHA DE FECHA DE
DISPOSITIVO NOMBRE DEL EMPLEADO PUESTO AREA A UTILIZAR AUTORIZO FIRMA DEL EMPLEADO
SALIDA ENTRADA
Y NUMERO
LUGAR: FECHA: AL
NOMBRE DEL EMPLEADO LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO
ABREVIACIONES
FECHA DE ELABORACION: ____________________________________________ B.E BUEN ESTADO
CENTRO DE TRABAJO: _______________________________________________ R.C REQUIERE CAMBIO
N.A NO APLICA
Careta Protectora
Observaciones
Seguridad con
Uniforme de la
O Para Soldar
Protector de
Guantes de
Zapatos de
/Otros EPP
Barbiquejo
Trabajador
Seguridad
Seguridad
Seguridad
Lentes de
Casco de
Firma del
Empresa
Oidos
NOMBRE DEL TRABAJADOR
______________________________________ ______________________________________
nombre y firma del sup. De seguridad nombre y firma del jefe inmediato
INSPECCION DE EXTINTORES
ABREVIACIONES
FECHA DE ELABORACION: ____________________________________________ B.E BUEN ESTADO
CENTRO DE TRABAJO: _______________________________________________ R.C REQUIERE CAMBIO
N.A NO APLICA
BOQUILLA DE DISPARO
FECHA DE RECARGA
No. DE EXTINTOR
MANOMETRO
INSPECCION
TARJETA DE
CAPACIDAD
MANGUERA
PINTURA
SEGURO
TIPO
Metodo TAPE
TIRA : del pasador
APUNTA: hacia abajo ,la base del fuego
PRESIONA: la palanca que esta sobre la manija
ESPARCE: el contenido de un lado a otro
CLASES DE FUEGOS
______________________________________ ______________________________________
nombre y firma del sup. De seguridad nombre y firma del jefe inmediato
INSPECCION DE PULIDOR DE DISCO ABREVIACIONES
√ CUMPLE
x NO CUMPLE
LUGAR: FECHA: AL N/A NO APLICA
LUNES
MARTES
MIERCOLES
JUEVES
VIERNES
SABADO
DOMINGO
NOMBRE Y FIRMA DEL SUP. DE SEGURIDAD NOMBRE Y FIRMA DEL EJECUTOR NOMBRE Y FIRMA DEL SUP. DE OBRA
LUNES
MARTES
MIERCOLES
JUEVES
VIERNES
SABADO
DOMINGO
NOMBRE Y FIRMA DEL SUP. DE SEGURIDAD NOMBRE Y FIRMA DEL EJECUTOR NOMBRE Y FIRMA DEL SUP. DE OBRA
LUNES
MARTES
MIERCOLES
JUEVES
VIERNES
SABADO
DOMINGO
NOMBRE Y FIRMA DEL SUP. DE SEGURIDAD NOMBRE Y FIRMA DEL EJECUTOR NOMBRE Y FIRMA DEL SUP. DE OBRA
LUNES
MARTES
MIERCOLES
JUEVES
VIERNES
SABADO
DOMINGO
NOMBRE Y FIRMA DEL SUP. DE SEGURIDAD NOMBRE Y FIRMA DEL EJECUTOR NOMBRE Y FIRMA DEL SUP. DE OBRA
LUNES
MARTES
MIERCOLES
JUEVES
VIERNES
SABADO
DOMINGO
NOMBRE Y FIRMA DEL SUP. DE SEGURIDAD NOMBRE Y FIRMA DEL EJECUTOR NOMBRE Y FIRMA DEL SUP. DE OBRA
LUNES
MARTES
MIERCOLES
JUEVES
VIERNES
SABADO
DOMINGO
NOMBRE Y FIRMA DE SUP. DE SEGURIDAD NOMBRE Y FIRMA DEL EJECUTOR NOMBRE Y FIRMA DEL SUP. DE OBRA
LUNES
MARTES
MIERCOLES
JUEVES
VIERNES
SABADO
DOMINGO
NOMBRE Y FIRMA DE SUP. DE SEGURIDAD NOMBRE Y FIRMA DEL OPERADOR NOMBRE Y FIRMA DEL SUP. DE OBRA
LUNES
MARTES
MIERCOLES
JUEVES
VIERNES
SABADO
DOMINGO
NOMBRE Y FIRMA DE SUP. DE SEGURIDAD NOMBRE Y FIRMA DEL EJECUTOR NOMBRE Y FIRMA DEL SUP. DE OBRA
LUNES
MARTES
MIERCOLES
JUEVES
VIERNES
SABADO
DOMINGO
NOMBRE Y FIRMA DEL SUP. DE SEGURIDAD NOMBRE Y FIRMA DEL EJECUTOR NOMBRE Y FIRMA DEL SUP. DE OBRA
SEMANA:
CONDICIONES A VERIFICAR L M M J V S IMÁGENES
ESCALERAS A ESCALERA 1 ESCALERA 2 ESCALERA 3 ESCALERA 4
INSPECCIONAR:
El area y/o centro de trabajo donde se utilizara la escalera esta acordonada y señalizada N° DE SERIE:_____________
Se asigno una persona de vigia para sostener la escalera y estar al 100% mietras se lleva acabo el
trabajo
NOMBRE Y FIRMA DEL SUP. DE SEGURIDAD NOMBRE Y FIRMA DEL EJECUTOR NOMBRE Y FIRMA DEL SUP. DE OBRA
SEMANA:
CONDICIONES A VERIFICAR L M M J V S D IMÁGENES
EQUIPOS DE GAS ARGON A EQUIPO 1 EQUIPO 2 EQUIPO 3 EQUIPO 4
INSPECCIONAR
El carrito para transportar el cilindro y el equipo de argón cuenta con cadenas que sujetan firmemente a el
cilindro, sus ruedas funcionan adecuadamente, es estable, fácil de maniobrar, está pintado y cuenta con un
letrero que identifica el número del equipo y al contratista propietario.
La válvula del cilindro cuenta con su volante.
El cilindro está en buen estado físico, pintado y cuenta con rótulos que identifican el gas que contienen.
Los manómetros para alta y baja presión se encuentran en buenas condiciones (agujas, cristales, etc.)
La conexión para la manguera se encuentra en buenas condiciones y las mangueras están firmemente sujetas a ellas.
La manguera es de una sola pieza, no cuenta con empalmes para unir tramos.
La manguera está en buenas condiciones, sin grietas, sin reparaciones con cinta, etc. IDENTIFICACION DE EQUIPOS:
Se cuenta con llaves españolas de tamaño adecuado para apretar las conexiones del regulador y de las mangueras (NO
LLAVE PERICO).
La antorcha se encuentra en buenas condiciones (Conexiones para manguera, válvulas de aguja, boquilla adecuada y sin
MARCA:_______________
obstrucciones).
CAPACIDAD DE
Todos los equipos están libres de grasa y limpios. TANQUE:________________
El operador cuenta con todos los equipos de protección personal (Careta con cristales con sombra adecuada, guantes y N° DE SERIE:_____________
peto de cuero para soldador, zapatos de seguridad, uniforme de algodón con camisola de mangas largas.
NOMBRE Y FIRMA DEL SUP. DE SEGURIDAD NOMBRE Y FIRMA DEL EJECUTOR NOMBRE Y FIRMA DEL SUP. DE OBRA
SEMANA:
CONDICIONES A VERIFICAR L M M J V S D IMÁGENES
MAQUINAS PARA SOLDAR MAQUINA 1 MAQUINA 2 MAQUINA 3 MAQUINA 4
A INSPECCIONAR
La máquina de soldar cuenta con un dispositivo para su correcta transportación, está pintado y cuenta
con un letrero que identifica el número de la máquina para soldar y al contratista propietario.
Los cables para porta electrodos y tierra están en buen estado, y son los adecuados.
Las pinzas para tierra son las adecuadas y están en buen estado.
La conexión de las zapatas hacia la máquinas de soldar son las correctas, y esta asegurada su
permanencia por medio de un accesorio roscado.
Sus accesorios para encendido,incremento del amperaje, etc. son los adecuados y están en buen
estado.
El cable de la toma de corriente - clavija, están en buen estado y son los adecuados dependiendo el
área donde se labora.
NOMBRE Y FIRMA DEL SUP. DE SEGURIDAD NOMBRE Y FIRMA DEL EJECUTOR NOMBRE Y FIRMA DEL SUP. DE OBRA
INSPECCION DE TRABAJOS CON OXICORTE ABREVIACIONES
√ CUMPLE
x NO CUMPLE
LUGAR: FECHA: AL N/A NO APLICA
SEMANA:
CONDICIONES A VERIFICAR L M M J V S IMÁGENES
EQUIPO DE OXICORTE A EQUIPO 1 EQUIPO 2
INSPECCIONAR
La válvula del cilindro de oxígeno cuenta con su volante.
Si el equipo no se encuentra en uso, tiene las válvulas de los cilindros cerradas, las mangueras purgadas, y
las válvulas del soplete cerradas.
El carrito para transportar los cilindros y el equipo de oxicorte cuenta con cadenas que sujetan
firmemente a los cilindros, sus ruedas funcionan adecuadamente, es estable, fácil de maniobrar, está
pintado y cuenta con un letrero que identifica el número del equipo y al contratista propietario.
Se cuenta con una llave de cuadro para operar la válvula del cilindro de acetileno (NO LLAVES PERICO)
Los cilindros están en buen estado físico, pintados y cuentan con rótulos que identifican el gas que
contienen.
Las roscas de las válvulas de los cilindros se encuentran en buenas condiciones.
Los manómetros para alta y baja presión se encuentran en buenas condiciones (agujas, cristales, etc.)
Las mangueras se encuentran adecuadamente conectadas. Roja para el Acetileno y verde para el Oxígeno.
Las conexiones para ambas mangueras se encuentran en buenas condiciones y las mangueras están
firmemente sujetas a ellas.
Las mangueras están en buenas condiciones, sin grietas, sin reparaciones con cinta, son de una sola pieza,
etc.
Las mangueras fueron verificadas, se presurizaron y no se detectaron fugas.
Se cuenta con encendedor por fricción (chispa).
Todos los equipos están libres de grasa y limpios.
El operador cuenta con todos los equipos de protección personal. Gafas con cristales con sombra
adecuada, guantes y peto de cuero para soldador, zapatos de seguridad, uniforme de algodón con
camisola de mangas largas, polainas. (Si el trabajo lo requiere).
El soplete se encuentra en buenas condiciones (Conexiones para mangueras, válvulas de aguja, boquilla
adecuada y sin obstrucciones).
NOMBRE Y FIRMA DEL SUP. DE SEGURIDAD NOMBRE Y FIRMA DEL EJECUTOR NOMBRE Y FIRMA DEL SUP. DE OBRA
INSPECCION DE EXTENCIONES ABREVIACIONES
√ CUMPLE
x NO CUMPLE
LUGAR: FECHA: AL N/A NO APLICA
SEMANA:
CONDICIONES A VERIFICAR L M M J V S IMÁGENES
EXTENCIONES A EXTENCION 1 EXTENCION 2 EXTENCION 3 EXTENCION 4
INSPECCIONAR
cable calibre 12
NOMBRE Y FIRMA DEL SUP. DE SEGURIDAD NOMBRE Y FIRMA DEL EJECUTOR NOMBRE Y FIRMA DEL SUP. DE OBRA
INSPECCION DE LINEA DE VIDA ABREVIACIONES
√ CUMPLE
x NO CUMPLE
LUGAR: FECHA: DE N/A NO APLICA
LUNES
MARTES
MIERCOLES
JUEVES
VIERNES
SABADO
DOMINGO
NOMBRE Y FIRMA DEL SUP. DE SEGURIDAD NOMBRE Y FIRMA DEL EJECUTOR NOMBRE Y FIRMA DEL SUP. DE OBRA
COJINETES ESTADO DE
ESTADO DE ANILLOS Y PUNTOS DE GANCHOS Y PARTES LIBRE DE GRASAS Y
ARNESES DIAS DE REVICION CORREAS
MATERIAL BANDOLA HEBILLAS UNION SEGUROS PLASTICAS
COPLES
ACEITES
LUNES
MARTES
MIERCOLES
JUEVES
VIERNES
SABADO
DOMINGO
RETRACCION DE
RETRACTIL DIAS DE REVICION CABLE GANCHOS INDICADOR SIN ACTIVACION CARCASA LIBRA DE GRASAS Y GIRO DE GANCHO
FUNCION ACEITES
LUNES
MARTES
MIERCOLES
JUEVES
VIERNES
SABADO
DOMINGO
NOMBRE Y FIRMA DEL SUP. DE SEGURIDAD NOMBRE Y FIRMA DEL EJECUTOR NOMBRE Y FIRMA DEL SUP. DE OBRA
LUNES
MARTES
MIERCOLES
JUEVES
VIERNES
SABADO
DOMINGO
NOMBRE Y FIRMA DE SUP. DE SEGURIDAD NOMBRE Y FIRMA DEL EJECUTOR NOMBRE Y FIRMA DEL SUP. DE OBRA
LUNES
MARTES
MIERCOLES
JUEVES
VIERNES
SABADO
DOMINGO
NOMBRE Y FIRMA DE SUP. DE SEGURIDAD NOMBRE Y FIRMA DEL EJECUTOR NOMBRE Y FIRMA DEL SUP. DE OBRA
GRILLETES DIAS DE REVICION ESTRUCTURA PERNO ROSCA VISIVILIDAD DE CARGA LIBRE DE ACEITES Y GRASAS
LUNES
MARTES
MIERCOLES
JUEVES
VIERNES
SABADO
DOMINGO
NOMBRE Y FIRMA DE SUP. DE SEGURIDAD NOMBRE Y FIRMA DEL EJECUTOR NOMBRE Y FIRMA DEL SUP. DE OBRA
TIRFOR DIAS DE REVICION GANCHO PALANCA ESTRUCTURA TENSOR LIBRE DE GRASAS Y ACEITES
LUNES
MARTES
MIERCOLES
JUEVES
VIERNES
SABADO
DOMINGO
NOMBRE Y FIRMA DE SUP. DE SEGURIDAD NOMBRE Y FIRMA DEL EJECUTOR NOMBRE Y FIRMA DEL SUP. DE OBRA
TRIPIE DE CARGA DIAS DE REVICION TORNILLERIA ESTRUCTURA RUEDAS ESTADO DE PINTURA TROLL
LUNES
MARTES
MIERCOLES
JUEVES
VIERNES
SABADO
DOMINGO
NOMBRE Y FIRMA DE SUP. DE SEGURIDAD NOMBRE Y FIRMA DEL EJECUTOR NOMBRE Y FIRMA DEL SUP. DE OBRA
SEMANA:
CONDICIONES A VERIFICAR L M M J V S IMÁGENES
PERSONAL CAPACITADO PARA
EJECUTOR 1 EJECUTOR 2 EJECUTOR 3 EJECUTOR 4
ACCESO
De ser necesario, se utilixan gatos para nivelar y plomear el andamio en el lugar de objetos como
bloques de concreto o ladrillos.
ALTURA TOTAL:__________
Se ha valorado lad condiciones de riesgo adicionales: electricas y desniveles
N° DE CONTROL:__________
El armado del andamio se ha realizado adecuadamente
NOMBRE Y FIRMA DEL SUP. DE SEGURIDAD NOMBRE Y FIRMA DEL EJECUTOR NOMBRE Y FIRMA DEL SUP. DE OBRA
PROYECTOS E INGENIERIA INDUSTRIAL FEHCO S.A DE C.V
INSPECCION DE PLATAFORMA DE ELEVACION ABREVIACIONES
√ CUMPLE
x NO CUMPLE
LUGAR: FECHA: AL N/A NO APLICA
SEMANA:
CONDICIONES A VERIFICAR L M M J V S IMÁGENES
PLATAFORMAS A PLATAFORMA 1 PLATAFORMA 2
INSPECCIONAR
LA PLATAFORMA CUENTA CON CANASTILLA SEGURA CON PUERTA DE ACCESO
CUENTA CON PUNTO DE ANCLAJE SOLIDO
CUENTA CON PARO DE EMERGENCIA
NO EXISTE FUGA EN LA RED HIDRAULICA
INSPECCIONAR VISUALMENTE EL ESTADO DE LOS DIFERENTES ELEMENTOS Y ARTICULACIONES DE JUEGOS Y
SOLDADURAS.
ANTES DE ALCANZAR UNA ALTURA DE 3 m CON REARME Y BAJADA CON AVISOS ACUSTICOS.
EN INDICAR SONORO DE LA INCLINACION
CONTACTOS DE SEGURIDAD DE LA PUERTA
LIMITADOR DE RADIO, EN BRAZOS TELESCOPICOS
EN PLUMAS TELESCOPICAS O ARTICULADAS SUBIDA Y BAJADA DE LA PLUMA
GIRO DERECHA - IZQUIERDA
TELESCOPICO, ENTRAR Y SALIR
MANDO DE NIVELACION DE CANASTILLA
MANUAL DE INSTRUCCIONES
INTERRUCION DE LA MANIOBRA
ENTRADA AUTOMATICA DE LA VELOCIDAD CORTA AL ELEVAR
CLAXON
MARCA:__________________
PRIORIDAD A LAS MANOS EN LA CANISTILLA
EL OPERADOR ESTA CAPACITADO PARA EJECUTAR ACTIVIDAD EN PLATAFORMA ALTURA:__________________
LOS NEUMATICOS SE ENCUENTRAN EN BUEN ESTADO
N° DE SERIE:_______________
PRUEBA DE ULTIMA REVICION
PLACA DE IDENTIFICACION
ESTADO DE SUELO LIMPIO
SEMANA:
CONDICIONES A VERIFICAR L M M J V S IMÁGENES
MONTACARGAS A MONTACARGAS 1 MONTACARGAS 2
INSPECCIONAR
El vehículo está limpio y en orden
El montacargas cuenta con equipo de señalamiento de transito móviles
Llantas/ruedas/revestimiento/presión de aire
Dirección hidráulica
frenos
freno de emergencia
alarma de retroceso
Cinturones de seguridad
Equipos de protección contra incendio
Todas las luces
Relojes indicadores
Bateria
Asiento regulable anatomico
Contrapeso
Eje de direccion
Eje de traccion
Mastil
MARCA:__________________
Rejila de apoyo de carga
Carro porta horquillas CAPACIDAD:______________
Horquillas
N° DE SERIE:_______________
Retrovisor
Estribo
Agarradera
NOMBRE Y FIRMA DEL SUP. DE SEGURIDAD NOMBRE Y FIRMA DEL OPERADOR NOMBRE Y FIRMA DEL SUP. DE OBRA
___________________________________________ ______________________________________
Nombre y firma del sup. de seguridad Nombre y firma del Operador
___________________________________________ ______________________________________