DISTRITO SANTA FE
FECHA:
SOLICTADO
POR:
DESCRIPCION DEL TRABAJO
INTENCIONADO:
Pasos básicos de las
tareas
B = Burns (Quemaduras), S = Striking Objects (Objetos que Golpean), A = Asfixiation (Asfixia y/o Envenenamiento), F = Falls (Caídas), E = Electrocution (Electrocución).
Actividades
Actividad con calor , chispa o
flama abierta al corte o al soldar
Actividad trabajos en altura
mayores a 1.80 mts 6 ft
Actividad con energia eléctrica
menor a 600 volts
Actividad en áreas restrictivas
espacios confinados
Actividad con uso gruas e
izages de materiales y equipos
COOORDINADOR DE
SEGURIDAD:
SUPERVISOR DE SEGURIDAD:
CONTACTOS DE
EMERGENCIA:
IDENTIFICACIÓN DE LAS RUTAS DE
EVACUACIÓN:
IDENTIFICACIÓN DEL PUNTO DE REUNIÓN MÁS CERCANO:
PERMISO DE TRABAJO SEGURO
ÁREA/ZONA: HORA INICIO:
EMPRESA
CONTRATISTA
Peligros Potenciales
Acciones o Procedimientos
(1) FISICOS (2) ERGONOMICOS (3)
QUIMICOS (4) BIOLOGICOS Recomendados
PERMITIDO ACEPTABLE
VERIFICACIÓN DE ATMOSFERA
COLOCACIÓN DE GUARDA CHISPAS
EXTINTORES PROXIMOS A LA ACTIVIDAD
BLOQUEO DE ALIMENTAIONES DE MECANICAS Y ELÉCTRICAS
REALIZAR LIMPIEZA AL ÁREA UNA VEZ TERMINADA EL TRABAJO
COLOCACIÓN DE LINEAS DE VIDA
VALORACIÓN MEDICA PREVIA A LA ACTIVIDAD
LÍNEAS DE ANCLAJE MAYORES A 3/8 Y/O VERIFICADOS
ANCLAJES CON RESISTENCIA A 22KN O 2275 LIBRAS AL IMPACTO
ANDAMIOS DE LÍNEA CON ELEMENTOS MISMOS NO IMPROVISADO
ÁREAS SIN PRESENCIA DE AGUA ACUMULADA Y/O LLUVIA
BLOQUEO DE ENERGIAS ANTES DE INTERVENIR
TAPETES DIEECTRICO Y/O BOTA DIELÉCTRICA
SIN ELEMENTOS METÁLICOS EN MANOS
LÍNEA DIRECTA PUESTA A TIERRA ANTES DE INTERVENIR
VERIFICAR ATMOSFERAS CON VOLUMEN DE 16% DE OXIGENO
DSIPOSITIVOS DE RESCATE Y LINEA DIRECTA AL OPERARIO
SE REQUIERE DE MONITORES DE RESGUARDO
PROTECCION RESPIRATORIA DE ACUERDO AL TIPO DE ATMOSFERA
MEDICIÓN INTERMITENTE DE ATMOSFERAS
ACORDONAMIENTO DEL AREA DE TRABAJO
ELEMENTOS DE IZAGE INSPECCIONADOS (ESLINGAS,ESTROBOS,GRI)
USO DE VIENTOS EN CARGAS SUSPENDIDAS
USO DE ELEMENTOS AL 60% DE SU CAPACIDAD TOTAL
VALIDACION DE EQUIPO (CHECK LIST) PREVIO
Plan de Respuesta a Emergencias
RESPONSABLE DE SEGURIDAD SUSPERVICIÓN DE SEGURIDAD
TEL: TEL:
rodr
HORA TERMINO:
AGENTES QUE
JEREARQUIZACION DE RIESGOS
MATAN
B S A F E FRECUENCIA SEVERIDAD
NIVEL DE
RIESGO
NO PERMITIDO NO ACEPTABLE
ATMOSFERAS MUY DENSAS DE POLVOS Y GASES EXPLOSIVOS
EXPOSICIÓN DE DISCOS SIN GUARDAS
EXTINTORES NO VERIFICADOS Y SIN CARGA
TABLEROS ELECTRICOS EXPUESTOS Y FUERZAS ACUMULADAS
DEJAR MATERIALES DISPERSOS EN AREA DE TRABAJO
TRABAJAR SIN UN ANCLAJE PRÓXIMO
LABORAR CON DIFERENCIA DE PRESIÓN Y/O EFECTOS SECUNDARIOS
USO DE CUERDAS , ESTRUCTURAS MOVILES MARCOS NO HABILITADO
NO ESTAR ANCLADO A UN PUNTO MEDIO
ANDAMIO CON DIFERENTES ELEMENTOS , A DESNIVEL
PRESENCIA DE AGUA Y/O LLUVIA EQUIPOS MOJADOS
INTERVENIR CON LÍNEAS ENERGIZADAS EXPUESTAS
SOBRE TABLAS DE MADERA O MEDIOS NO GARANTIZADOS
LABORAR CON JOYERIA Y HERRAMIENTAS SIN RECUBRIMIENTO
INTERVENIR SIN ATERRIZAR EL EQUIPO
INGRESAR SIN PREVIA INSPECCION DE ATMOSFERA
NO CONTAR CON LINEAS ADMINISTRATIVAS DE RESCATE
SIN EQUIPO DE MEDICION , O SIN CERTICACION DE EQUIPO
INGRESAR SIN PROTECCION MINIMO RESPIRATORIO
ATMOSFERAS ALTAMENTE EXPLOSIVAS
PASO LIBRE A PERSONAL CON CARGAS SUSPENDIDAS
ELEMENTOS DE IZAJE DAÑADOS ROTOS TORCIDOS ETC
INTERVENIR EXTREMIDADES DIRECTAMENTE A LAS CARGAS SUSP.
SOBRECARGARGAR ELEMENTOS DE IZAJE
NO CONTAR CON DOCUMENTACION BÁSICA DE EQUIPO
COORDINADOR DE BRIGADAS COORD. OPERT. DE BRIGADAS
TEL: TEL:
SISTEMA DE ALARMA SILVATO
TIPO:
 DISTRITO SANTA FE PERMISO DE TRABAJO DIARIO

EPP Para la actividad Riesgos Actividades Especificas

X ARNES CON DOBLE LINEA DE VIDA PARTÍCULAS EN EL AMBIENTE TRABAJOS EN ALTURAS
RESPIRADORES CUBRE BOCAS SUSTANCIAS/RESIDUOS PELIGROSOS CHISPA Y/O FLAMA
PROTECCIÓN AUDITIVA CHOQUE ELÉCTRICO ESPACIOS CONFINADOS
CARETA FACIAL/SOLDAR CAÍDAS AL MISMO NIVEL / DESDE ALTURA EXCAVACIONES Y TRINCHERAS
PETO/MANGAS/POLAINAS EXPOSICIÓN A CALOR ELECTRICOS
GUANTES SUPERFICIES CALIENTES/FRÍAS USO DE QUIMICOS Y MAT.PELIGROSOS
OTROS: BARBIQUEJOS RUIDO CARGAS SUSPENDIDAS
CASCO, LENTES CHALECO Y BOTAS SON OBLIGATORIO CONTACTO CON MAQUINARIA EN OPERACIÓN MONTAJE DE ESTRUCTURAS
Capacitación FALTA DE ORDEN COLADOS
CURSO DE INDUCCIÓN ACCESOS/SALIDAS LIMITADAS DESCARGA DE MATERIALES
PLATICA DE 5 MIN ILUMINACIÓN LIMITADA OTROS
EXPERIENCIA EN LA ACTIVIDAD PARTES EN MOVIMIENTO
CAPACITACION PARA LA ACTIVIDAD OTROS
CONOCEN LOS PELIGROS Y RIESGOS EXISTENTES
CONOCEN LAS SANCIONES POR INCUMPLIMIENTO Requisitos Generales Orden y Limpieza
QUE HACER EN CASO DE ACCIDENTE SEÑALAMIENTO DE SEGURIDAD LIMPIEZA DE ÁREA DE TRABAJO/ACCESOS
QUE HACER EN CASO DE EVACUACION PASILLOS LIBRES ORDEN DE MATERIALES/EQUIPOS/ACCESORIOS
OTROS: BARRICADAS SEPARACIÓN DE RESIDUOS
USO DE VENTILACIÓN/EXTRACCIÓN OTROS

OTROS
CONTROL DE PERSONAL OPERATIVO.
Declaro de haber recibido y entendido estas instrucciones de seguridad; lo cual me comprometo a cumplir y hacer cumplir durante la ejecución de mi actividad.
N° Nombre del Trabajador Puesto Firma
1

10

11

AUTORIZACIÓN
RESPONSABLE DE LA ACTIVIDAD
CABO / SOBRESTANTE CONTRATISTA RESIDENTE DE LA CONTRATISTA SUPERVISIÓR DE SEGURIDAD DE LA CONTRATISTA

COORDINADOR DE SEGURIDAD CONTRATISTA COORDINADOR SEGURIDAD PARKS

COORDINADOR DE PRODUCCIÓN PARKS
NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA NOMBRE
NOMBRE Y FIRMA
Y FIRMA
NOMBRE Y FIRMA