Material didáctico

Tema: ABC en la Facoemulsificación.

Hidromaniobras

Dr. Jorge F. Pérez Martínez.

Especialista de II grado en Oftalmología
Profesor Asistente.
 Hidromaniobras

Las Hidromaniobras son los procedimientos que emplean fluidos para separar las diferentes partes o capas del
cristalino. La cirugía moderna de la catarata por facoemulsificación requiere de la movilización del núcleo
cristalineano ya sea para rotarlo dentro del saco capsular o para desplazarlo hacia delante, para eso se requiere
desmontar al Cristalino, que equivale a separar su contenido en tres zonas: La cápsula del Córtex y el Epinúcleo
del endonúcleo. La mecánica de las Hidromaniobras es probablemente más compleja de lo que imaginamos por
eso es necesario conocer algunos detalles de la anatomía del lente Cristalineano para saber sus posibles planos de
clivaje.
La Anatomía Quirúrgica
Desde el punto de vista histológico el Cristalino cuenta con tres elementos: la Capsula, el Epitelio cristalineano y
las Fibras del Cristalino. Desde el punto de vista quirúrgico debemos de conocer que las Fibras del cristalino
forman el córtex o corteza cristalinéana, el epinúcleo y el endonúcleo, entre las que no existe ninguna distención
morfológica sino que se observa una transición gradual entre ellas, aunque quirúrgicamente existen diferencias
potenciales en el comportamiento y el aspecto del material durante las intervenciones quirúrgicas, que hay que
tener presente porque no se comportan iguales a la hora de la extracción ya sea el núcleo, epinúcleo o el córtex.
1.- La capsula es la membrana lisa que cubre externamente el cristalino.
2.-Cortex formado por fibras cristalineanas orientadas radialmente, de textura fibrosa y con un potencial espacio
de clivaje alrededor.
3.-Epinucleo es una zona de transición entre el Córtex y el Núcleo es de textura pastosa.
4.-Núcleo de consistencia dura formado por lamelas fusionadas las que no podemos separar con líquido ni crear
plano de clivaje a dicho nivel salvo con ultrasonido.
El lente cristalineano sigue creciendo durante toda la vida, con el envejecimiento va perdiendo Epinúcleo y Córtex
y ganando endonúcleo por incorporación progresiva en su espesor de aquellos.

I. Capsula

II. Epitelio

a) Córtex

III. Fibras del b) Epinúcleo

Cristalino.

c) Núcleo
Diagrama de la estructura histológica del cristalino
La cápsula tanto anterior (A), como posterior (P). La corteza
cristalineana (C). Epinúcleo y el núcleo (E-N). Forman los
planos de clivaje por donde se puede desmontar la
arquitectura del Cristalino necesario en la cirugía de
catarata.
 Hidromaniobras o hidroprocederes:
 Hidrodisección: Consiste en la separación de la corteza de la cápsula a través de la inyección de líquido por debajo
de la cápsula anterior.
 Hidrodelineación: Consiste en la separación del núcleo del epinúcleo a través de la inyección de líquido entre
ambos. Se forma un anillo dorado alrededor del núcleo.
 Hidrodelaminación: Consiste en la separación del núcleo en múltiples niveles, cuando se realiza se observan
múltiples círculos. Algunos autores lo expresan como hidrofragmentación.
 Hidroexpresión: Desplazamiento o luxación anterior del núcleo, empujado por el fluido acumulado dentro del saco
capsular al persistir en la inyección de solución salina balanceada tras haber obtenido una hidrodisección.

Cánula para hidrodisección.

Hidromaniobras o hidroprocederes

 Hidrodisección:
El significado preciso de este término ha cambiado desde su utilización inicial en la cirugía extracapsular
planificada, que consistía en la separación del núcleo de la capsula con una inyección de fluido dentro del córtex,
hasta la facoemulsificación donde se persigue que esta inyección sea lo más superficial posible entre la capsula y
el córtex, así diversos autores han descrito diferente formas de realizarla:
Hidrodisección subcapsular: Descrita por Howard Fine como Hidrodisección con clivaje cortical en 1991, esta
maniobra persigue la separación completa de la capsula / epitelio respecto a las fibras corticales y consiste en
introducir la cánula por debajo del borde de la capsulorhexis y elevarla en forma de tienda de campaña antes de
inyectar el fluido. Se trata de una Hidrodisección subcapsular y tiende a ser el significado actual de la
Hidrodisección sin más, a diferencia de la clásica Hidrodisección intracortical.
Disección en seco (Hidro Free o en seco): Maniobra descrita por Howard Gimbel para obtener mejor disección
subcapsular consiste en que antes de introducir la cánula por debajo del borde de la capsulorhexis y elevarla en
forma de tienda de campaña y antes de inyectar el fluido como explica Howard Fine, se introduce la cánula por
debajo de la capsula anterior y se hace un barrido para obtener una separación más amplia de las estructuras.
Resumiendo: Se introduce la cánula en saco por debajo del borde de la capsulorhexis barremos, levantamos en
tienda de campaña e inyectamos SSB. Si se inserta simplemente la cánula bajo la capsula sin levantarla primero, se
inyectará SSB en cierto nivel dentro del material cortical, hidratándolo difusamente. Esto puede liberar el núcleo para su
rotación o expresión, pero quedaran unidas a la capsula cantidades significativas de córtex cristalineano.
Objetivos de la Hidrodisección:
1.- Liberación del núcleo de sus adherencias Cortico – Capsulares, para lograr su libre rotación en el saco
capsular, de esta forma se puede atacar en sus 360º grados y se disminuye la tracción zonular durante la
Emulsificación.
Hidrodisección subcapsular: Descrita por
Howard Fine, se introduce la cánula por debajo Maniobra descrita por Howard Gimbel (Hidro
del borde de la capsulorhexis 2–3 mm y se Free o en seco) antes de inyectar se introduce
eleva en forma de tienda de campaña antes de la cánula en saco por debajo del borde de la
inyectar el fluido. capsulorhexis se barre con la cánula, se levanta
en tienda de campaña y se inyecta SSB.
Técnica:
Dejar salir parte del viscoelástico deprimiendo el labio inferior de la incisión antes de hacer la Hidrodisección,
para evitar un conflicto de espacio (Miosis, Bloqueo). Para la Hidrodisección Subcapsular maniobra descrita por
Howard Fine con una cánula 26 G. Se introduce la cánula en saco por debajo del borde de la capsulorhexis (2–3
mm), que rebase lo suficiente hasta la zona pre-ecuatorial, para evitar que la solución salina balanceada (SSB)
salga del saco capsular, se levanta en tienda de campaña la capsula anterior y se comienza a inyectar el suero SSB
con presión moderada y constante hasta verlo pasar por debajo del núcleo y por encima de la capsula posterior
*Signo de la Oleada*, de preferencia hacerlo en cuadrantes opuestos hora 6 y 12 para evitar que en el lado
opuesto donde se realiza la Hidrodisección queden más restos corticales como afirma Gimbel, aunque hay
autores que abogan por realizar una Hidrodisección multi-cuadrante. Entre cada inyección SSB hay que deprimir
gentilmente el núcleo con la cánula hasta ver que pase la SSB que queda atrapada en el saco capsular a Cámara
Anterior, así se evitan complicaciones (Bloqueo pupilar, estallamiento capsular posterior) y finalmente se
comprueba que el núcleo quede libre haciendo maniobras de rotación con la misma cánula. La cantidad de SSB
recomendada por Blumenthal para separar la corteza de la capsula en la hidrodisección es de 2-3 cc, pero
fraccionada en cada inyección, solo se debe inyectar de 0,1 a 0,3 cc.
En ocasiones puede que no veamos el *Signo de la Oleada* en una catarata con opacidad parcial, donde vemos
reflejo rojo naranja, ¿cuál es la explicación?
No se ha colocado la cánula en el sitio adecuado, se ha inyectado poco y demasiado débilmente, o bien las
resistencias ecuatoriales han desviado el fluido hacia la simple hidratación del córtex.
¿Qué hacer?
Repetir la maniobra en otro cuadrante preferiblemente intacto.

Onda de fluido que pasa por debajo del núcleo y por encima de la capsula posterior *Signo de la
Oleada*.
 Entre cada inyección de SSB hay que deprimir gentilmente el núcleo con la cánula para que pase la SSB que
queda atrapada en el saco capsular a Cámara Anterior, así se evitan complicaciones (Bloqueo pupilar,
Ruptura capsular posterior).
Complicaciones durante la Hidrodisección
I. Bloqueo pupilar: (algunos autores se refieren a bloqueo capsulo-lenticular) Se produce al quedar atrapada la SSB
en la parte posterior del cristalino dentro del saco capsular, el núcleo se desplaza anteriormente bloqueando la
apertura de la Rhexis y la pupila, con un aumento de la presión intracapsular. Su no reconocimiento puede
conducir a un estallamiento de la capsula posterior con dislocación posterior del núcleo.
¿Qué hacer? Con la cánula hacemos un barrido entre la capsula y el Iris separándolos de adherencias por el
viscoelástico, posteriormente deprimimos el núcleo y lo rotamos para permitir la salida de la SSB.
¿Cómo prevenir el Bloqueo pupilar durante la Hidrodisección?
Cuando vemos pasar la Ola *signo de la Oleada* debemos deprimir ligeramente el núcleo con la propia cánula
para permitir el paso de la SSB a través de la región ecuatorial, al exterior del saco capsular de forma retrograda.
Esta maniobra de descompresión capsular puede así crear una onda de hidrodisección inversa que favorece una
separación más completa del córtex, es aconsejable repetirla tras cada inyección.
Factores que contribuyen a la presentación del Bloqueo pupilar:
1.-CCC pequeña.
2.-Midriasis inadecuada.
3.-Viscoelástico de alta densidad.
4.-Núcleo grande y duro.
II. Ruptura de la capsula posterior: Como signo premonitorio aparece una contracción súbita de la pupila
Factores que contribuyen en su aparición:
1.- Inyección demasiado vigorosa.
2.- Cataratas polares posteriores: Por la fragilidad de la capsula posterior que acompaña a estas cataratas es
recomendable no hacer Hidrodisección o hacerla muy suavemente con una Disección en seco (Hidro Free o en
seco) Maniobra descrita por Howard Gimbel, pero en este caso se aconseja que el barrido sea realizado en los
360º grados subcapsular anterior y el instrumento que hace el barrido debería llegar hasta la zonas pre-ecuatorial
y ecuatorial y luego realizar una rotación mecánica sin hidrodisección que podría bastar, aunque se provoque
estrés mecánico sobre la zónula. Se podría realizar una hidrodisección intracortical, sin que la onda líquida
produzca un clivaje subcapsular completo y que llegue al polo posterior donde sospechamos que se halla el
peligro.
3.- Cánula mal pulida.
4.- Capsulorrexis muy pequeñas.
5.- Núcleo grande y duro.
III. Miosis
La miosis puede ser causada por:
1.- Exceso de viscoelástico: El viscoelástico al hacer la Hidrodisección tiende a salir por la incisión y provoca la
miosis. ¿Cómo prevenir esta complicación? Dejar salir parte del viscoelástico deprimiendo el labio inferior de la
incisión antes de hacer la Hidrodisección. La Hidrodisección debe hacerse despacio y siempre con la misma
fuerza, nunca demasiado vigorosa.
2.- Ruptura capsular posterior
IV. Prolapso del núcleo a cámara anterior: Es una complicación si pretendemos hacer una cirugía por
facoemulsificación con técnica endocapsular, porque no es una complicación si lo planificado es hacer una faco
supra capsular o una cirugía tunelizada tipo Mini-Nuc.
V. Subluxación del cristalino
Factores predisponentes
1.- Trauma ocular previo
2.- Pseudoexfoliación
Contraindicaciones de la Hidrodisección
a) Rotura de la capsula posterior preexistente:
 Catarata traumática por cuerpo extraño transfixiante.
b) Zona de debilidad o defectos de la capsula posterior preexistente:
 Lenticono posterior.
 Cataratas polares posteriores.
Anatomía aplicada a la cirugía durante la Hidrodisección
En la zona ecuatorial, en la denominada región arqueada las fibras que crecen de forma radial forman una
verdadera empalizada, constituyendo un laberinto con diferentes planos de clivaje, lo que supone múltiples vías
alternativas para el avance de la onda líquida en ambos sentidos. Esto explica los remanentes de córtex que se
observan al terminar la Emulsificación sobre todo en el lado opuesto de la hidrodisección, casi siempre
subinsicional, habiendo realizado una correcta Hidrodisección, Gimbel explica que esto suceda así porque es más
frecuente que se realice la Hidrodisección en hora seis del reloj y el fluido de la hidrodisección al encontrarse con
las fibras que convergen radialmente se desviará hacia un nivel más interno entre las hojas corticales.

La disposición arquitectónica de las capas superficiales del Córtex ecuatorial en la denominada región
arqueada supone múltiples vías alternativas para el avance del fluido.

 Hidrodelineación
La Hidrodelineación consiste en inyectar BSS para crear un plano de clivaje que separa la parte blanda del
epinúcleo del núcleo. De esta forma se consigue dividir al núcleo concéntricamente en dos zonas endonucleo que
precisa de US y epinúcleo que podrá ser Aspirado y en algunos casos recibirá pequeños pulsos de US si es
necesario.
 Objetivos de la Hidrodelineación:
1.- Crear una zona de seguridad *Colchón de seguridad* con el Epinúcleo, que protege a la capsula posterior del
tip del Faco mientras es emulsificado el endonúcleo y además mantiene distendido el saco capsular.
2.-Disminuir el tamaño del núcleo a emulsificar.
3.-Facilita la rotación del núcleo y su Emulsificación endocapsular.
Técnica:
Normalmente se realiza después de la Hidrodisección, se introduce la cánula en el núcleo a la altura del borde de
la Rhexis, con dirección tangencial a la superficie de las hojas nucleares hasta que se encuentra resistencia, esto
indica que la punta de la cánula se encuentra en la entrecara endoepinuclear, a este nivel hacemos una ligera
retirada de la cánula para evitar la oclusión de la punta y se inyecta SSB hasta que aparezca el *anillo dorado* que
delimita la zona del Endonúcleo, y que es el reflejo del *fulgor retiniano* en el plano de clivaje. A menudo
necesita más vigor que la hidrodisección y en ocasiones hay que repetir la maniobra en otros cuadrantes hasta
conseguir el anillo completo.

El *anillo dorado* que delimita la zona del Endonúcleo, y que es el reflejo del *fulgor retiniano*en el plano de clivaje.

 Hidrodelaminación
Consiste en la separación del núcleo en múltiples niveles, cuando se realiza se observan múltiples círculos.
Algunos autores lo expresan como hidrofragmentación.

Núcleo en el que se observan dos círculos resultados de la

Hidrodelaminación.
  Hidroexpresión
Es el desplazamiento o luxación anterior del núcleo, empujado por el fluido acumulado dentro del saco capsular
al persistir en la inyección de solución salina balanceada tras haber obtenido una hidrodisección. La elevación de
la presión hidrostática empuja al núcleo hacia delante mientras rechaza hacia atrás la cápsula posterior, en estas
circunstancias el saco permanece estable y se minimizan los esfuerzos sobre la zónula. La distención elástica de
la capsula posterior es tal, que en la Hidroexpresión con una capsulorrexis de 5,5 soporta una presión de 12
mmHg, sin embargo se ha demostrado que es capaz de soportar hasta 60 mmHg sin romperse. Aunque hay que
tener presente el tamaño de la capsulorrexis y el volumen nuclear porque el aumento de la presión hidrostática
detrás del núcleo en el saco capsular será mayor cuanto menor sea la capsulorrexis o cuanto mayor sea el
volumen del núcleo, también el tiempo de la inyección. La cantidad de SSB recomendada por Blumenthal para
separar la corteza de la capsula en la hidrodisección es de 2-3 cc, pero en cada inyección solo se debe inyectar de
0,1 a 0,3 cc. El núcleo y el epinúcleo se prolapsará la mayoría de las veces de forma oblicua parcial a la cámara
anterior. En la práctica es útil en la cirugía de Mini – Nuc de Blumenthal o si pretendemos realizar una técnica
supra capsular de facoemulsificación, porque si lo planificado es realizar una técnica de facoemulsificación
endocapsular se puede decir que es contraproducente.
Una de las circunstancias que explican el éxito de la hidrodisección es la capsulorrexis circular continua. Con las
capsulotomía lineales o las estrelladas en *abrelatas* una inyección de fluido dentro del saco capsular conlleva a
un riesgo significativo de extensión posterior del desgarro capsular y con ello la salida de vítreo, sin embargo se
ha demostrado que el borde de la Rhexis es muy resistente y permite un margen de seguridad, en nuestra
experiencia no intentamos Hidroexpresión del núcleo sin haber realizado una Rhexis con un diámetro mínimo de
5,2 mm, porque para lograrla hay que persistir en la inyección de solución salina balanceada tras haber obtenido
una hidrodisección y si realizamos capsulotomía lineales o las estrelladas en abrelatas se corre el riesgo de
extensión posterior del desgarro capsular y si la capsulorrexis tiene un diámetro pequeño se corre el riesgo de un
estallamiento del saco capsular. También debemos señalar que la realización de una Hidrodisección subcapsular
seguida de una Hidroexpresión del núcleo disminuyen el tiempo de cirugía notablemente en la técnica de Mini-
Nuc, siempre que hallamos realizado capsulorrexis circular continua.

La Hidroexpresión es consecuencia del fluido acumulado dentro del saco capsular al persistir en la
inyección de SSB tras haber obtenido una Hidrodisección.
 Bibliografía:
1.- Blumenthal M. Cirugía Manual Moderna de pequeña incisión Cap 3: Pasos de la técnica de Mini Nuc.
Highlights of Ophthalmology.
2.-Centurión Virgilio y colaboradores. El libro del cristalino de las Américas. 2da ED. Cap 48:
Hidromaniobras. Editorial Jaypee-Highlights, Panamá; 2016.
3.- AAO Lens and Cataract. Sección 11. Surgery for Cataract Chapter 7. 2018-2019.
4.- Lucio Buratto, Stephen Brint, Laura Sacchi. Cataract surgery: Introduction and Preparation. Cap 11:
Hydrodissection pág 75- 78. Ed SLACK 2014.
5.- Navneet Toshniwal. Simplified Phacoemulsification. First Edition. Cap 8: Hydro Procedures pág 80-86
Ed Jaypee Brothers Medical Publishers 2013.