POLITRAUMATIZADO

Comprende un sx de lesiones multiples que sobrepasan una gravedad definida (ISS>17), con reacciones
sistémicas traumá ticas secuenciales que pueden conducir a una disfunció n o fallo de ó rganos remotos y
sistemas vitales, que no se han lesionado directamente.
Las fracturas son lesiones frecuentes en los ptes politraumatizados y deben considerarse como heridas oseas y
de partes blandas que producen estrés, dolor y hemorragia. Estas heridas pueden estar contaminadas y causar
sx compartimentales con lesiones isquémicas y de reperfusió n.
La herida que acompañ a a una fractura representa un foco inflamatorio sobre un tejido necró tico en una zona
hipoxica, isquémica o poco perfundida. Este foco se comporta como un ó rgano endocrino, liberando
mediadores y citoquinas localmente a los macró fagos tisulares y a la circulació n, generando una reacció n
sistémica.
La liberació n de estas sustancias activa una cascada de mecanismos de defensa locales y sistémicos y son
atraídas cel inmunocompetentes para controlar, desbridar y reparar los defectos tisulares.
El estrés y el dolor son un estimulo importante para las respuestas neuroendocrinas, neuroinmunologicas y
metabó licas. Si ademá s la fx se complica, las reacciones traumá ticas sistémicas producen un sx de respuesta
inflamatoria sistémica (SRIS). Este se asocia con un edema capilar sistémico y elevado consumo de energía que
demanda un estado hemodiná mico e hiperdiná mico y un aumento de las necesidades de 02. Esta fase de flujo
genera una sobrecarga metabolica intensa con una importante atrofia muscular, perdida de N, y catabolismo
acelerado de las proteínas. Este estado se acompañ a de un ↑ de T° corporal y de una disregulacion térmica.
El alto consumo de energía podría conducir a una agotamiento con ↓ de cel. Inmunocompetentes y de proteínas
de fase aguda a una inmunosupresió n critica y sepsis que progresa con el ↑ de dañ o celular a un sx de
disfunció n multiorganica (SDMO) y a fracaso multiorganico (FMO).
En la evaluació n y el tratamiento de los pacientes poli traumatizados, son importantes las 3R, de resucitació n,
reconstrucció n y rehabilitació n.
Reanimación: la evaluació n y actuació n inicial en el paciente poli traumatizado tiene 4 fases:
 Reconocimiento inicial.
 Fase de reanimació n.
 Reconocimiento secundario.
 Tto definitivo.
En la prá ctica, las primeras dos fases se realizan de manera simultanea. Cuando se identifican lesiones que
amenazan la vida, deben ser tratadas inmediatamente. El primer reconocimiento consiste en ABCDE, via aerea,
ventilació n, perfusió n, discapacidad y exposició n. El primer objetivo en el reconocimeinto inical es entonces
obtener y mantener la via aerea segura, recordar inmovilizar la columna cervical durante estas maniobras.
Después de establecer una via aerea, la siguiente prioridad consiste en mantener la ventilació n adecuada de los
pulmones con oxígeno. El objetivo clave en el tratamiento es asegurar la perfusió n de los tejidos vivos con
sangre adecuadamente oxigenada, por lo que, ademá s, se debe buscar y tratar los problemas en la perfusió n.
Deben canalizarse dos vías intravenosas de gran diá metro e iniciar la estabilizació n hemodinámica.
Después del ABC, ya tendrían que estar identificadas y tratadas las lesiones que amenazan la vida. Aquí, debe
realizarse una evaluació n neuroló gica simple en la fase de discapacidad. Se intenta definir el estado de
conciencia y la existencia de un déficit neuroló gico mayor en las 4 extremidades. El paciente es entonces
descubierto para realizar una exploració n completa. Cuando no está siendo examinado, el paciente debe estar
cubierto por una manta caliente para evitar la hipotermia. 
El segundo reconocimiento se realiza después de completar el ABC. Esto requiere la evaluació n clínica del
paciente de la cabeza a los pies y de adelante hacia atrá s, seguida de la valoracion radioló gica apropiada, para
definir total y completamente el tipo de lesiones. Como regla general, con la realineació n de las extremidades a
una posició n anató mica normal no producirá ningú n dañ o. Cuando las articulaciones luxadas y fracturas
desplazadas no se corrigen, se produce un dañ o constante.
Finalidad de la reanimació n:
• Estabilidad hemodiná mica
• Ni hipoxemia, ni hipercapnia
• Lactatos < 2 mmol/I
• Coagulació n normal
• Normotermia
• Diuresis > l ml/kg/h
• No haya necesidad de estimulació n vasoactiva o inotró pica.
Reconstruccion: con tiempo, y mientras la situació n del paciente se estabiliza en la unidad de cuidados
intensivos, se presentaran momentos oportunos para futuras técnicas de reconstrucció n. Es en esta fase
secundaria cuando se considerara la osteosintesis de las fracturas intra y periarticulares y de las lesiones de la
extremidad superior, como parte del tratamiento de reconstruccion.
Rehabilitación: el tratamiento del paciente no acaba una vez finalizada la intervenció n. En el traumatismo
musculo esquelético, la rehabilitació n es muy importante. Una rehabilitació n satisfactoria no só lo incluye la
fisioterapia tradicional, sino también la terapia ocupacional, nutricionista, psicoló gica y de asistencia social.
El objetivo del tto inicial del pte politraumatizado es mantener la supervivencia con las funciones cognitivas
normales. La prioridad es la reanimació n para asegurar una perfusió n y oxigenació n adecuada de todos los
ó rganos vitales, lo que puede llevarse a cabo con medios conservadores como intubació n, ventilació n y
restauració n del volumen. Si la respuesta a estas medidas fracasa, es necesaria una intervenció n para salvar la
vida:
 Descompresió n de cavidades (neumotorax a tensió n, taponamiento cardiaco, hematoma epidural)
 Control de hemorragia (hemotorax masivo, hemoperitoneo, aplastamiento pélvico, amputació n
traumatica completa, extremidad catastrofica)
En las situaciones en las que se descarta una intervenció n definitiva inmediata se aplica el control de la lesió n:
control de hemorragia, contaminació n, irrigació n, taponamiento, cierre provisional de la herida o cavidad
abdominal y estabilizació n de los sistemas fisioló gicos seguida de intervenció n definitiva 6-12hs después.
Si hay una respuesta positiva a la reanimació n, puede comenzar la fase de la cx primaria retardada.
En el aparato locomotor hay que tratar con mayor prioridad:
 Las lesiones que amenacen la extremidad y las que pueden producir invalidez.
 Las fracturas de los huesos largos, las lesiones pélvicas inestables, las lesiones muy inestables de las
grandes articulaciones y de la columna, requieren, al menos, reducció n y fijació n provisional.
La osteosíntesis definitiva en el primer día só lo es aconsejable cuando se han conseguido todos los objetivos de
la reanimació n.
Entre los días quinto y décimo después del traumatismo existe un momento inmunoló gico oportuno cuando a
la fase de hiperinflarnació n sigue un período de inmunosupresió n y tienen lugar un nuevo reclutamiento
celular y una síntesis ex novo de proteínas de fase aguda.
En este momento, puede realizarse con seguridad la intervenció n definitiva programada de las fracturas de los
huesos largos, diafisarias y articulares.
Este periodo dura aprox 2 semanas, por lo que las intervenciones reconstructivas secundarias pueden
planificarse para la tercera semana después del traumatismo.
Los objetivos y las posibilidades del tratamiento de las fracturas son:
• Control de la hemorragia.
• Control de las fuentes de contaminació n, extirpació n de los tejidos necró ticos, prevenció n de las lesiones de
isquemia-reperfusió n.
• Alivio del dolor.
• Facilitació n de los cuidados intensivos.
Estos principios pueden llevarse a cabo median te hemostasia, desbridamiento, fasciotomías, fijació n de las
fracturas y cobertura de las heridas sin tensió n.
Para la estabilizació n de los huesos largos, la fijació n externa e interna, así como las placas y los clavos, son
opciones que dependen de las circunstancias.
Ventajas y desventajas de los diferentes sistemas de fijació n:
El enclavado es, desde el punto de vista biomecá nico, el método de elecció n para las fracturas diafisarias del
fémur y de la tibia. Sin embargo, el enclavado femoral, ya sea fresa do o sin fresar, tiene un efecto adverso
debido a la posibilidad de embolizació n pulmonar. La principal causa es probablemente que la manipulació n
del contenido del canal medula r con la apertura del mismo, la inserció n de una guía, el fresado y la inserció n
del clavo aumenta la presió n intramedular, de forma que émbolos de médula ó sea, coá gulos de fibrina y
detritos, son introducidos en la circulació n pulmonar. Ademá s, esta embolizació n causa la activació n de la
coagulació n y de otros sistemas en cascada.
Puede ocurrir que la gran capacidad de limpieza del endotelio pulmonar este alterada por una contusió n
pulmonar, una transfusió n masiva, un rebosamiento de citoquinas y mediadores de grandes heridas con tejidos
necró ticos o la reanimació n incompleta de un shock. En esta situació n, el dañ o adicional que se produce por
una embolizacion iatrogénica puede alterar gravemente la funció n pulmonar, por lo que es importante tener en
cuenta que las fracturas simples (transversales y oblicuas cortas) en un pte joven con una cavidad medular
estrecha y con una envoltura muscular bien desarrollada, son mas propensas a la embolizacion pulmonar luego
de enclavado intramedular que las fx complejas con fragmentació n extensa de la diá fisis femoral o las fx en
ancianos con musculatura débil y un canal medular ancho.
La osteosíntesis con placa requiere un acceso quirú rgico mayor y es técnicamente mas difícil pero permite un
mejor control de la hemorragia y realizar un desbridamiento y fasciotomias simultaneos.
La fijació n externa minimiza el traumatismo quirú rgico adicional. Es una procedimiento rá pido e indulgente
que permite el acortamiento temporal para evitar sx compartimentales. Los inconvenientes son una estabilidad
insuficiente para un tratamiento definitivo, las infecciones de los orificios de los tornillos de Schanz y
representa una limitació n para las intervenciones plá sticas de cobertura de las partes blandas.
En resumen, cada método de fijació n tiene sus ventajas y desventajas bioló gicas, por lo que, deben evitarse los
protocolos rígidos en relació n con el «momento de la intervenció n y elecció n del implante».