ENTTREGA DE

ELEMENTOS DE
PROTECCIÓN PERSONAL
PLANTA:
NOMBRE DEL
TRABAJADOR:
RUT:
CARGO:

De acuerdo con lo estipulado en Art. 184, del Código del Trabajo, Ley 16.744, Art. 68 inciso 3, “Las
empresas deberán proporcionar a sus trabajadores, los equipos e implementos de protección necesarios, no
pudiendo en caso alguno cobrarles su valor”.

ELEMENTO DE PROTECCION FECHA DE FIRMA RECIBE

CANTIDAD
PERSONAL (EPP) ENTREGA CONFORME
Lentes de seguridad

Guantes de nitrilo Talla:

El trabajador se compromete a mantener los elementos de protección personal (EPP) en buen estado
y declara haberlos recibido en forma gratuita. (EPP=CASCO, GUANTES, ZAPATOS SEGURIDAD,
LENTES DE SEGURIDAD, CHALECOS REFLECTANTES, ARNES DE SEGURDAD, MASCARA Y
FILTROS.)

FIRMA Y HUELLA TRABAJADOR FIRMA Y TIMBRE JEFATURA

 CONTROL USO DE Código: RG-02

ELEMENTOS DE Fecha: 22-11-2021

PROTECCIÓN PERSONAL Versión: Segunda

AREA:
RESPONSABLE DEL
CONTROL:
CARGO:
FECHA:

Por cada elemento de protección personal y ante la pregunta ¿el trabajador usa oportuna y
correctamente los EPP? marque:

 : Cuando el X: Cuando el trabajador no NA: Cuando el trabajador no

trabajador usa oportuna y usa oportuna y debe usar el EPP.
correctamente los EPP. correctamente los EPP.

ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL

USO CORRECTO DE
ROPA DE TRABAJO

GUANTES SHOWA-
TRAJE DE AGUA–

CARETA FACIAL

MASCARILLA
PROTECCIÓN

ZAPATOS DE
SEGURIDAD

SEGURIDAD
LENTES DE

AUDITIVA
GUANTES

SEGURIDAD Y
NOMBRE DEL TRABAJADOR
ARNES DE

Cierre de Inspeccion y Acciones Correctivas

Responsable Fecha prevista
Medidas recomendadas
Nombre del observador Rut Cargo Firma