PROCESO: PROCESO DE BIENES Y SERVICIOS Código: F-BS-058

ETAPA: MANTENER LOS BIENES MUEBLES E INMUEBLES

Versión: 0
Fecha: 23/08/2013
FORMATO: FORMATO DE VERIFICACIÓN DE
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CUMPLIMIENTO DE USO DE ELEMENTOS Y
EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL

A. DATOS GENERALES
1. FECHA DE
DD MM AA
VERIFICACIÓN:
3. NOMBRE
2. LOCALIDAD:   DEL CENTRO O
SEDE:  
4. DIRECCIÓN DEL
 
CENTRO:
5. NOMBRE DEL
6. TELÉFONO
RESPONSABLE DEL  
DEL CENTRO:
CENTRO:  
8. NÚMERO
7. CONTRATISTA O
  DEL
PERSONAL SDIS:
CONTRATO:  

B. DESCRIPCIÓN DE LAS LABORES QUE SE REALIZAN EN LA SEDE

9. Área o espacio en el que se ejecuta la labor. 10. Descripción de la labor de mantenimiento

   

   

   

   

   

   

ELABORÓ REVISÓ APROBÓ

Victoria Eugenia Ramírez R.–
NOMBRE Gudy Anne Renteria Mena Carlos Arturo Rey Parra
Francisco Javier Granados G.
Gestora de Calidad – Coordinador
Área Mantenimiento, Subdirección Subdirectora Plantas Físicas Líder del Proceso de Bienes y
CARGO
Plantas Físicas Servicios

Cra. 7 No. 32-16 Ciudadela San Martín Teléfono 327 97 97 www.integracionsocial.gov.co Información Línea 195
F-F-003b
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EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL

C. CONDICIONES DEL LUGAR DE TRABAJO, EQUIPOS Y HERRAMIENTAS

LISTA DE CHEQUEO SI NO N/A
¿El lugar presta condiciones de seguridad física para las personas, vehículos,
11    
equipos y herramientas?  
¿Existen punto de anclaje certificado y en buen estado para la instalación de
12    
la línea de vida necesaria para desarrollar la labor?  
¿Se cuenta con sistemas de acceso para trabajos en alturas, inspeccionados y
13 en buen estado para su operación (escaleras fijas o portátiles, andamios,    
canastillas elevadoras, grúas, etc.)?.  
¿Cuenta con los equipos necesarios para levantamiento de cargas (manilas,
14 poleas, malacates, winches, maletines, etc.) diferentes a los elementos del    
equipo de rescate?  
¿Las herramientas (manuales y manuales energizadas), se encuentran en
15 buen estado para su operación (seguros buenos, afiladas, cables y enchufes    
eléctricos completos, mangueras hidráulicas o neumáticas completas, etc.)?  
¿Las fuentes de energías peligrosas se encuentran aisladas y/o controladas,
16 para evitar contactos accidentales (energía eléctrica, hidráulica, neumática,    
térmica, química)?.  
¿Las fuentes de ruido, polvo, humos y/o fuego se encuentran aisladas y/o
17    
controladas para evitar accidentes?  
Las fuentes inflamables, explosivas y/o toxicas se encuentran aisladas y/o
18    
controladas para evitar accidentes?  
¿Los trabajadores que realizarán labores en suspensión que demoren más de
19    
5 minutos, cuentan con silla de suspensión y sistema de comunicación?  
¿La actividad se desarrollará mínimo por dos personas, garantizando que una
20 de ellas contará siempre con un sistema de comunicación para solicitar ayuda    
en caso de emergencia?  
¿Tiene identificadas las rutas de evacuación y punto de atención médica más
21    
cercano al lugar donde se desarrolla el trabajo?  
¿Para los trabajos en exteriores. El clima es favorable para la operación (NO
22    
lluvias, tormentas eléctricas, vientos fuertes)?  

¿El área se encuentra libre de aves, insectos, reptiles, roedores u otros

23    
animales que le puedan atacar?
 

ELABORÓ REVISÓ APROBÓ

Victoria Eugenia Ramírez R.–
NOMBRE Gudy Anne Renteria Mena Carlos Arturo Rey Parra
Francisco Javier Granados G.
Gestora de Calidad – Coordinador
Área Mantenimiento, Subdirección Subdirectora Plantas Físicas Líder del Proceso de Bienes y
CARGO
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EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL

Cuando alguna de las condiciones de la anterior lista de chequeo de cómo resultado NO, no se puede
autorizar la continuidad del trabajo.

D. LISTA DE VERIFICACIÓN DEL SISTEMA DE PROTECCIÓN CONTRA CAIDAS Y ELEMENTOS

PROTECCIÓN PERSONAL (EPP)

CUMPLE ELEMENTOS DE CUMPLE

ELEMENTOS DE PROTECCIÓN
DEMARCACIÓN DE
PERSONAL N/
ZONA DE TRABAJO
SI NO N/A SI NO A
24.Overol en algodón     33. Andamio certificado.      
 
    34. Escalera certificada      
25.Botas antideslizantes dieléctricas
  dieléctrica.
26. Casco con resistencia y    
absorción ante impactos, 35. Arnés dieléctrico.
conbarbuquejo de 3 puntos.        
    36. Arnés de cuerpo
27. Gafas de seguridad con filtro UV,
completo con cuatro
antideslumbramiento.
  argollas.      
    37. Eslinga de
28. Protección auditiva - Tapa oídos.
  posicionamiento.      
29. Protección respiratoria según el    
38. Eslinga en "Y".
riesgo, si es necesaria.        
30. Guantes dieléctricos.     39. Absorbente de choque.
       
31. Guantes de industriales de    
40. Mosquetón certificado.
baqueta.        
    41. Tie Off o mecanismos
32. Guante antideslizante. de anclaje portátiles
  certificados.      
EQUIPOS DE PROTECCIÓN PARA 42. Línea de vida vertical
SI NO N/A
TRABAJO EN ALTURAS fija o portátil certificada.      
44.Conos naranja de demarcación de     43. Línea de vida
30 o 45 cms de altura horizontal fija o portátil
  certificada.      

ELABORÓ REVISÓ APROBÓ

Victoria Eugenia Ramírez R.–
NOMBRE Gudy Anne Renteria Mena Carlos Arturo Rey Parra
Francisco Javier Granados G.
Gestora de Calidad – Coordinador
Área Mantenimiento, Subdirección Subdirectora Plantas Físicas Líder del Proceso de Bienes y
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45.Cinta amarillo y negro para     Cuando alguna de las condiciones

delimitación de área de trabajo de la anterior lista de chequeo de
cómo resultado NO, no se puede
autorizar la continuidad del
  trabajo.

E. ESPACIO PARA FIRMAS

   

FIRMA DEL RESPRESENTANTE DEL CONTRATISTA EN LA

FIRMA DEL SUPERVISOR DE ZONA
OBRA
Nombre: Nombre:
Cargo: Cargo:

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INSTRUCTIVO FORMATO DE VERIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE USO DE ELEMENTOS Y

EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL

A DATOS GENERALES
1 FECHA DE VERIFICACIÓN: indicar día/ mes/ año en que se realizó la visita
2 LOCALIDAD: Indicar en que localidad se ubica el centro o cede donde se realiza la visita
3 NOMBRE DEL CENTRO O SEDE: Escribir el tipo de servicio y nombre del Inmueble visitado.
4 DIRECCIÓN: indicar la dirección del inmueble visitado.
5 NOMBRE DEL RESPONSABLE: Indicar el nombre del responsable del centro o sede

6
TELÉFONO: Indicar el teléfono del Centro o Sede. En caso de no estar funcionando, el número
de teléfono de la persona responsable del servicio del Centro o Sede
VISITADO POR (CONTRATISTA Y/O PROFESIONAL SPF): Nombre del profesional asignado por la
7
subdirección de Plantas Físicas que realizó la visita, o contratista
NÚMERO DEL CONTRATO: Número del contrato del profesional asignado por la subdirección de Plantas
8
Físicas que realizó la visita, o contratista
B DESCRIPCION DE LAS LABORES QUE SE REALIZAN EN LA SEDE
9 Área o espacio en el que se ejecuta la labor: Indique el espacio donde se realiza la labor
10 Descripción de la labor de mantenimiento: Indique la labora a desarrollar
C CONDICIONES DEL LUGAR DE TRABAJO, EQUIPOS Y HERRAMIENTAS
11 al 23 Indique Si, No o No Aplica según la interrogante expuesta (del 11 al 23)
LISTA DE VERIFICACIÓN DEL SISTEMA DE PROTECCIÓN CONTRA CAIDAS Y ELEMENTOS
D
PROTECCIÓN PERSONAL (EPP)
24 al 45 Indique el cumplimiento de los requisitos mencionados (del 24 al 45)
ESPACIO PARA FIRMAS: Firma del Representante del contratista de la obra, firma Supervisor de la
E
Zona.

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