ORDEN DE SERVICIOS Y
CONTRARREFERENCIA
Servicio : Medicina General
IDENTIF1CACION CC 1326S742 72 Afio(s), 8 Mes(es) y 7 Dia(s) ENTIDAD : COMEAORIENTE EPS-S Fecha - Hora
PACIENTE LINDARTE BAUTISTA HERNANOO NI.T :890500675 17/05/2024 03:16 p. m.
DIRECCION BARRIO TECNICO AFILIACION : BENEFCIARIO Diagnósticos
TELEFONO 321464039 ESTRATO NAOX,
QuIROF ANOS SALA DE OPERACTONES
Código Descripción Servicio Cantidad
1 89034 CONSULTA DE CONTROL ODE SEGUIMIENTO POR ESPECIALISTA EN UROLOGIA 1
Observaciones Generales
Remision ai sevoo de Urologia > SE REMITE PARA SEGUIMIENTO DEL CASO
Fima profesional Firma paciente o responsable
Dr. BARAJAS SILVA MMMY ALBERTO, Medico General
1093799356
RM 1093798356
UNIVERsIDAD
248,997
Cra. 4 No. 5-07 Barrio el Carmen. Tibú- Norte de Santander. Tels: (312) 443 2192
ORDEN DE SERVICIOS Y
iASERIVTS! CONTRARREFERENCIA
Servicio : Medicina General
IDENTIFICACION :CC 13265742 12 Año(s), 8 Mes(es) y 7 Día(s). ENTIDAD : COMFAORIENTE EPS-S Fecha - Hora
PACIENTE : LINDARTE BAUTISTA HERNANDO N.I.T :890500675 17/05/2024 03:16 p. m.
DIRECCION :BARRIO TECNICO AFILIACION : BENEFICIARIO Diagnósticos
TELEFONO :3214640379 ESTRATO NA0X, ,
QUROFANOS SALA DE OPERACIONES
Cócigo Descripción Servicio Cantidad
1 890394 CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR ESPECIALISTA EN UROLOGIA 1
Observaciones Generales
Remisón al serviao de Urologia >SE REMITE PARA SEGUIMIENTO DEL CASo
Firma profesional Firma paciente o responsable
Dr. BARAJAS SILVA JIMMY ALBERTO, Medico General
1093798356
RM 1093798356
UNIVERSIDAD
248,997
316,308 Cra, 4 No. 5-07 Barrio el Carmen. Tibú- Norte de Santander. Tels: (312) 443 2192
Impreso por. Ass v2.0.00 alo.con.to
AAOYN
FORMATO ESTANDARIZADO DE REFERENCIA DE
ANEXO TÉCNICo No. 9 PACIENTES
17/05/2024 Hora: 15 16
INFORMACION DEL PRESTADOR Fecha:
SERVICIOS INTEGRALES DE SALUD LTDA NI 807001311-8
Cócdigo 548100003601
Teléfono
Dirección prestador Cra. 4 # 5-07 B. el carmen
(312) 443-2192 Departamento NORTE DE SANTANDER 54 Municipio TIBU 810
DATOS DEL PACIENTE
LINDARTE BAUTISTA HERNANDO
ler. Apellido 2do. Apellido ler. Nombre 2do. Nombre
Tipo Documento de Identificación
O
Registro civil Registro civil Pasaporte
13265742
UTarjeta de identidad Tarjeta de identidad Adulto sin identificación Número documento de identificación
V Cédula de ciudadanía v Cédula de ciudadanía Menor sin identificación Fecha Nacimiento 10/09/1951
Cédula de extranjería Cédula de extranjería Teléfonos: 3214640379
Direccion de Residencia Habitual BARRIO TECNICO 810
54 Municipio TIBU
Departamento NORTE DE SANTANDER Cód1go CCFOS0
ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO COMFAORIENTE EPS-S DEL PACIENTE
DATOS DE LA PERSONA RESPONSABLE
BELEN
MELENDEZ BASTOS MARIA
ler. Nombre
2do. Nombre
ler. Apellido 2do. Apellido
Tipo Documento de Identificación 37176470
Registro civil Pasaporte Número documento de identificación
Tarjeta de identidad Adulto sin identificación
Menor sin identificación Fecha Nacimiento 01/11/1963
V Cédula de ciudadanía
DCédula de extranjeria Telfonos: 3155046206
Direccion de Residencia Habitual BARRIO TECNICO 810
54 Municipio TIBU
Departamento NORTE DE SANTANDER
SERVICIO AL CUAL REMITE
PROFESIONAL QUE SOLICITA LA REFERENCIA Y (312) 443-2 192
Teléfono
Nombre:BARAJAS SILVA JIMMY ALBERTO (315) 465-6243
Teléfono Celular
Servicio que solicita la referencia Consulta Externa
Servicio para el cual se solicita la referencia: UROLOGÍA
INFORMACION CLINICA RELEVANTE
Tipo de Referencia: Ambulatoria
i3)Geztión integral del Riesgo en Salud iGIRS)
Riesga 3. Nutricionales E669 OBESIDAD, NO ESPECIFICADA
3. Nutricionales E660 OBESIDAD DEBIDA A EXCESO DE CALORIAS
15. Trastornos visuales y auditivos H545 VISION SUBNORMAL DE UN OJO
Anamnesis y Justificación
SU ESPOSA PARA SOLICITAR REMISION POR UROLOGIA YA QUE SE
SE TRATA DE PCTE MASC DE 72 ANOS DE EDAD QUE ACUDEA CONSULTADECON
HIPERPLASIA PROSTATICA, EN MANEJO CON TAMSULOSINAO,4 MG EN
ENCUENTRA EN CONTROL POR ESTAESPECIALIDAD POR ANTECEDENTE BIEN AL MOMENTO
CONTROL. REF SENTIRSE
LA NOCHE, ADEMAS NECESITA ECOGRAFIA DE VU PARA SU RESPECTIVO
Revisión por Sistemas
Circulatorio NO REFIERE
Sintomas generales NO REFIERE
Cardiorrespiratorio NO REFIERE
Dermatológicos NO REFIERE
Organo Sentidos NO REFIERE Gastrointestinal NO REFIERE
Hematología-linfático NO REFIERE Genitourinario NO REFIERE
Osteo art. muscular NO REFIERE Endocrino NO REFIERE
Nervioso NO REFIERE
Antecedentes Personales
Descripción
Hospitalarios: NO REFIERE
Traumáticos: NO REFIERE
Toxico - alérgicos: NO REFIERE
Farmacológicos: NO REFIERE
Otros: NO REFIRE
Paraclincos: NO REFIERE
familiares: NO REFIERE
Quirúrg1cos: CIRUGIA HERNIORRAFIA UMBILICAL YPTERIGION NASAL BILATERAL
Patológicos: HPB EN SEGUIMIENTO
Antecedentes Familiares
Descr1pción
C£ncer: NIEGA
Cardiopatias: NIEGA
Diabetes: NIEGA
gemas NIEGA
IEGA
-3 NEGA
3rias NIEGA
ecedentes Sexuales y Reproductivos
éxamén Fisico
Antroponetricos Erala de Gasaow Estado Consciencia
Peso i05 Kgs Tala 128 Mts (MC Ouiar Motor Verbat Total /15 Consiente Lucido
Sgnos Vitales Grado de Hidratación
TA 120 80 mmhg FC 71 n. FR 18 /nmin. Temp. 36.0 C Sa02 98 Hidratado
Hallazgos
Aspecto Gernera LUCE EN CONDICIONES CUNICAS ESTABLES, HIDRATADO, AFEBRIL, EUPNEICO, TOLERANDO VIA ORAL, INGRESA
DEAMBULANDO POR SUS PROPIOS MEDIOS
Cabeza vCuello NORMOCEFALO, O0S SIMETRICOS, PINRAL, PABELLON AURICULAR NORMOIMPLANTAD0, CAE PERMEABLES, PIRAMIDE
NASAL INDEMNE. FOSAS NASALES PERMEABLES, CAVIDAD ORAL HUMEDA, NORMOCOLOREADA; CUELLO MOVIL, SIN
ADENOPATIAS. NI MASAS
Oolaringblogia OROFARINGE INDEMNE
EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, NO SE
Cardioputmonar RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, SIN SOPLOS, MURMULLO VESICULAR AUDIBLE
AUSCULTAN AGREGADOS
SUPERFICIAL NI PROFUNDA, NO SE
Abdomen RUIDOS HIDROAEREOS PRESENTES, BLANDO, DEPRESIBLE, SIN DOLOR A LA PALPACION
PALPAN MASAS NI MEGALIAS
Delvis INDEMNE
ANTERIORESY POSTERIORES NEGATIVOs.
Genitourinano GENITALES EXTERNOS NORMOCONFIGURADOS, PUNTOS RENOURETERALES
PUNOPEROUSION RENAL NEGATIVA.
Extrendades SIMETRICAS. EUTROFICAS, SIN EDEMAS
Ostecarticular SIN DEFORMIDADES NI EDEMAS
Neuroló3co SIN DEFICIT NEUROLOGICO; ALERTA, ORIENTADO EN TIEMPO, ESPACIO, PERSONA, MEMORIA CONSERVADA; GLASGOW
15/15 PTS
Die SIN LESIONES, TURGENTE, NORMOELASTICA.
Resumen de Evolución
Impresion Diagnostica
Pripa Ingreso N4OX HIPERPLASIA DE LA PROSTATA Impresión diagnóstica
Prnapa Egreso N40X MIPERPLASIA DE LA PROSTATA
Reiacionado No. 2
Reacionadc NO. 2
Éxamenes Paraclinicos
Descripcón Servicio Cant.
Cosigo
S81232 ECOGRAFIA DE VIAS URINARIAS (RIÑONES. VEJIGAY PROSTATA TRANSABDOMINAL)
890394 coNSULIA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR ESPECIALISTA EN UROLOGIA
Tratamientos Apticados
Motivo de Rernisión Consulta de Control
SE REMITE PARA SEGUIMIENTO DEL CASO
Profesional Tratante Firmapacienteo responsabie
Dr BARAJAS SILVA JIMMY ALBERTO
1093798356
R4 1093798356
P. 1.093.)9856 UNIVERSIDAD
Medico General
E
iASERIITSI HISTORIA CLINICA
Medicina General
13265742
1dentficaión: CC 13265742 Fecha Nac.:10/09/1951 Edad: 72 Año(s), 8 Mes(es) y 7 Dia(s) Entidad: COMFAORIENTE EPSS
Paciente: LINDARTE BAUTISTA HERNANDO Sexo: M Afiliación: Beneficiario Nivel: 0
Direccón: BARRIO TECNICO Teléfono. 3214640379 No. Admisión: 316308
Ocupación CiUO g998 ubilado, desempleado, ama de casa, estudiante, dedicación al hogar, menor de edad
Nivel Educativo Nnguno Discapacidad Ninguna
Pertenencia Etnica Ninquna de las anteriores Comunidad No Aplica
Nacionalhdad COLOMBLA Pais Residencia Habitual COLOMBIA
Responsable o Acompañante
Identificacón 37176470 Apellidos y Nombres MELENDEZ BASTOS MARIA BELEN
Parentesco Esposo(a) Direccón BARRIO TECNICO Teléfono 3155046206
Fecha Atención: 17/05/2024 15:08 Finalidad: No aplica Causa Externa: Enfermedad general
4(6)Gestida integrai del Riesgo en Salud (GlIRS)
Riesgo 3.Nutnconales E669 OBESIDAD, NO ESPECIFICADA
3. Nutncionales E660 OBESIDAD DEBIDA AEXCESO DE CALORIAS
15. Trastornos vsuales y auditivos H545 VISION SUBNORMAL DE UN OJO
Motivo de la Consulta
PARA SOUTAR ORDEN POR UROLOGIA
Enfermedad Actual
SE TRATA DE PCTE MASC DE 72 AÑOS DE EDAD QUE ACUDE A CONSULTA CON SU ESPOSA PARA SOLICITAR REMISION POR UROLOGIA YA QUE SE ENCUENTRA EN
CONTROL POR ESTA ESPECIALUDAD POR ANTECEDENTE DE HIPERPLASIA PROSTATICA, EN MANEJO CON TAMSULOSINA 0,4 MG EN LA NOCHE, ADEMAS NECESITA
ECOGRAFIA DE VUPARA SU RESPECTIVO CONTROL. REF SENTIRSE BIEN AL MOMENTO
Revisión por Sistemas
Sintomas generales: NO REF1ERE / Dernatológicos: NO REFTERE/ Örgano sentidos: NO REFIERE / Hematología-linfätico: NO REFIERE / Osteoart. muscular: NO REFIERE /
liervioso NO REFIERE/ Grculatono: NO REFIERE / Cardiorrespiratorio: NO REFIERE / Gastrointestinal: NOREFIERE / Genitourinario: NO REFIERE /Endocrino: NO REFIERE
Antecedentes Personales
PATCI SICOS: HPS FN SEGLIMIENTO
»QIRURGICOS: CIRUGIA HERNIORRAFIA UMBILICAL Y PTERIGION NASAL BILATERAL
HCSPITALARIDS. NO REFIERE
TRAUATICOS: NO REFIERE
» TOXIC - ALÉRG:cOS: NO REFIERE
» FARMACOLOGICOS: NO REFIERE
»OTROS: NO REFIERE
» PARALINCOS: NO REFIERE
» FAMILIARES: NO REFIERE
Antecedentes Familiares
CANCER: NIEGA
» CARDIOPATIAS: NIEGA
DIABETES: NIE GA
» DISLIPIDEMIAS: NIEGA
» CEREDRO VASCULARES: NIEGA
» HIPERTENSION: NIEGA
» MENTALES: NIEGA
» RENAL CRONICA: NIEGA
» RESPIRATORIAS: NIEGA
» OTROS: NIEGA
Hábitos, Factores de Riesgo y Salud Mental
» NO REFIERE
Antecedentes Sexuales y Reproductivos
Historna Anticoncepcional
cUso de metodo de planificacion? S No Metodo
Satisfacción con el método Fecha
Fecha Tacto Rectal
Resultado
Fecha Colonoscopia
Resultado
Fecha PSA
Consumo de Tabaco Resultado
Es fumnador@ o ha fumado? S1No
0ndice de paquetes año (1PA) Empezó desde que edad Años Cigar1llos al dia
,Escala de riesgo c£ncer de pulmón Años fumando
Examén Fisico
Peso 106.4 Talla 178 P. Abd. 130 Peso ldeal
TA 120 80 IMC ADA
PAM 93 Bajar
FC 71
33.58 76.08 tN 30.32
FR 18
Temp. 36.0 Sa02 98
viernes, 17 de mayo de 2024
Irspreso por: Asis v2.0.00- alxo.com.co
Página I de 3
Servidor- BARAJAS SILVA 1517031 70524A
DO
HISTORIA CLINICA
.SEITTISI Medicina General
13265742
Identificación: CC 1326574) Entidad: COMFAORIENTE EPS-S
Fecha Nac.:10/09/1951 Edad: 72 Año(s), 8 Mes(es) y 7 Dia(s) Afliación: BeneficCiario Nivel: 0
Paciente:LINDARTE BAUTISTA HERNANDO Sexo: M No. Admisión: 316308
Dirección: BARRIO TECNICO Teléfono: 3214640379
AFEBRIL. EUPNEICo, rOLERANDO VA ORAL, INGRESA DEAMBULANDO POR SUS PROPIOS
AsDecto General: LUCE EN CONDICIONES CLINICASESTABLES, HIDRATADO,PINRAL., PABELLON AURICULAR NORMOIMPLANTADO, CAE PERMEABLES, PIRAMIDE NASAL
MEDIOS Hallazgos> Cabeza y Cuello: NORMOCEFALO, OJOS SIMETRICOS,
NORMOCOLOREADA: CUELLO MOVIL, SIN ADENOPATIAS, NI MASAS / Otorrinolaringologia:
INDEMNE, FOSAS NASALES PERMEABLES, CAVIDAD ORAL HUMEDA, RITMICOS, SIN SOPLOS: MURMULLO VESICULAR AUDIBLE EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, NO SE
OROFARINGE INDE MNE / Cardiopulmonar: RUIDOS CARDIACOSPRESENTES, BLAND0. DEPRESIBLE, SIN DOLOR A LAPALPACION SUPERFICIAL NI PROFUNDA, NO SE
AUSCULTAN AGRE GADOS /Abdomen. RUIDOS HIDROAEREOS GENITALES EXTERNOS NORMOCONFIGURADOS, PUNTOS
RENOURETERALES ANTERIORES Y
PALPAN MASAS NI MEGALIAS. /Pelvis: INDEMNE/Genitourinario: Extremidades: SIMETRICAS, EUTROFICAS, SIN EDEMAS / Osteoarticular: SIN DEFORMIDADES NI EDEMAS
NEGATIVA,
POSTERIORES NEGATIVOS, PUNOPERCUSION RENAL CONSERVADA; GLASGOW 15/15 PTS / Piel: SIN LESIONES,
ORIENTADO EN TIEMPO, ESPACIO, PERSONA, MEMORIA
/Neurológico: SiN DEFICIT NEUROLOGICO; ALERTA,
TURGENTE, NORMOELASTICA.
Escala analógica visual CERO (0)
Escala del Dolor
Escala numérica de intensidad del dolor CERO(0)
El peor dolor
Ningún dolor
Dolor moderado El peor dolor
Ningún dolor
Instrumentos de Valoración Integral
Cálculko Finnish Risk Score libre?:No S
actividad fisica, en el trabajo y/o en el tbempo
¿Realiza diariamente al menos 30 minutos de regularmente?:No S
No todos los dias|Todos los dias ¿Toma medicación para la hipertensión
frutas?:
¿Con qué frecuencia come verduras o durante una enfermedad, durante el embarazo)?:No
glucosa altos (Ej. en un control médico,
iLe han encontrado alguna vez valores de padres,
sus No Si: abuelos, tia, tío, primo hermanoSi:
¿Se le ha diagnosticado diabetes (tipo 1 o tipo 2) a alguno de (no padres, hermanos o hijos) hermanos o hijos
familiares allegados u otros parientes?:
14
Nivel de riesgo moderado
Puntaje Actual
proximos 10 años de 17%
Fesgo ce cesarrolar diabetes en los
EN
Diagnósticos SOLICITAR REMISION POR UROLOGIA YA QUE SE ENCUENTRA
EDAD QUE ACUDEACONSULTA CON SU ESPOSA PARA
SE TRA TA DE PCTE MASC DE 72 ANOS DE ANTECEDENTE CON TAMSULOSINA 0,4 MG EN LA NOCHE, ADEMAS NECESITA
HIPERPLASIA PROSTATICA, EN MANEJO
CONTROL POR ESTA ESPECIALIDAD POR CONTROL. REF DESENTIRSE BIEN AL MOMENTO
ECOGRAFIA DE Vu PARA SU RESPECTIVO Impresión diagnóstica
N40X HIPERPLASIA DE LA PROSTATA
Principa ingresc
Relaconaco No. !
Relacionado No. 2
Relacionaco No. 3
hábitos de vida saludable y autocuidado.)
Plan de Cuidado (Conducta, Análisis, Plan de Tratamiento - Signos de alarma o
"HACER EJERCICIO EN FORMA REGULAR Y CONTROLAR EL PESO
"NO FUMAR
. NO TOMAR MUCHO ALCOHOL YEVITARLO POR COMPLETO EN CASO DE TENER ANTECEDENTES DE ALCOHOLISMO.
"UTILIZAR LOS MEDICAMENTOS RECETADOS POR EL MEDICO. EVITAR AUTOMEDICARSE
" MANTENER BUENA HIGIENE DENTAL REALIZAR CEPILLADO DE LOS DIENTES CON FRECUENCIA
"CONTROLAR LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL. DIABETES YOTRAs ENFERMEDADEs CRONICAS SI LAS PADECES
" APRENDER A MANEJAR EL ESTRES COTIDIANO
"APRENDA A RECONOcER LOs FACTORES QUE SON MÁS PROPENSOS A CAUSARLE ESTRÉS EN SU VIDA
ESPOSLE GUE VSTED NOPUEDA EVITAR TODO EL ESTRÉS, PERO CONOCER LA FUENTE PUEDE AYUDARLO SENT:R QUE TIENE EL CONTROL
. TOMAR TIEMPO PARA DESCANSAR, RELAJARSE, MEDITARo SIMPLEMENTE PARA DORMIR LO OUE
PgRMITE GENERAR UN ESPACIO PARA
EL CUERPO YTRABAAR LA MENTE CONSEN TiR
ENTABLANDO UNA CONEXION ENTRE ESTOS DOS FACTORES
.SEGuIR UNA DIETA EQUILIBRADA ES IMPORTAN TE PARA TENER UNA BUENA SALUD
"NO SALTAPSE LAS COMIDAS NI COMER A DESHORAS
.EScoA ALMENTOS CON UN
CONTENIOO BAJO DE GRASAS
-INGERIR MAS PESCADO EN LA OIE TA QUE CARNES ROJAS SATURADAS GRASAS TRANS
Y AL IGUAL QUE POCO COLESTEROL
" REDUCIR LA iNGESTA DE AZUCAR SAL (SODIO) Y ALCOHOL
CONuMA MAS FIBRA CUE SE PUEDE
ENGONTRAR EN FRUTAS ERDURAS, LEGUMBRES, PRODUCTOs DE
e uDCENCIAS SI PRESENTA GRANOs ENTEROS Y NUECES.
AMR CIONEs PERDiDA SUBITA DELSINTOMAS Y SIGNOS DE ALARMA TALES COMO FIEBRE RECURRENTE.
CONCIMIENTO DO,OR DE CABEZA INTENSO, DOLOR ABDOMINAL VOMITO Y DIARREA PERSISTENTE
INTENSO
Meta Terapéutica
SE REMITE AUROLOGIA PARA SEGUIM!ENTO
SS ECO DE VU PARA SEGUIMIENTO
viernes, 17 de mayo de 2024
Impreso por: Asis v2.0.00 alxo.com.co Servidor Página 2 de 3
BARAJAS SILVA 151 703 170524
HISTORIA CLINICA
MedicinaGeneral
13265742
centticaion CC 1326S 742 Fecha Nac. 10/09/1951
Paciente. LINDARTE BAUTISTA HERNANDO Edad: 72 Año(s), 8 Mes(es) y 7
Sexo: M Dia(s) Entidad: COMFAORIENTE EPS-S
Direccion: BARRIO TECNIco Teléfono: 3214640379 Afiliac1ón: Beneficiario Nivel : 0
txamenes Parac1n1cos
No. Admisión: 316308
Código
1 881332
ECOGRAFIA DE VIAS URINARIAS (RINONES. VEJIGA Y Descripción Servicio Cant.
890304
CONSULTA DE CONTROLO DE SEGUIMIENTO POR PROSTATA TRANSABDOMINAL) 1
ESPECIALISTA EN UROLOGIA
Firma Profesional
Dr. Firma Paciente o Responsable
BARAJAS SILVA JIMMY ALBERTO, Medico General
1093798356
RM 1093798356
UNIVERSIDAD
eal
Cra, 4 No. 5-07 Barrio el Carmen, Tibú - Norte de Santander. Tels: (312) 443 2192
REPÚBLICA DE COLOMBIA
IDENTIFICACION PERSONAL
CÉDULA DE CRUDADANIA
NÚMERG 13.265.742
LINDARTE BAUTISTA
APELLIDoS
HERNANDO
10-SEP-1951
FECMA DE NACIMIENTO
SARDINATA
(NORTE DE SANTANDER)
LUGAR DE NACIMIENTO
1.78 A+ M
ESTATURA a.S. Rr SEXO
11-0CT-1973 TIBU
FECHA Y LUGARDe EXPEDICION
NOICE DERE CHO PEGISTRAschbAcCa
AAN CALOS SAGO VAdA
49447297
A-2509300-o0s41822 MOe13265 742-201712 0057636777A 1
