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com

Cuidado de la diabetes 1

Manejo de la diabetes en la Ian H. de Boer,1Kamlesh Khunti,2

Tami Sadusky,3Katherine R. Tuttle,4

enfermedad renal crónica: un Josué J. Neumiller,5Connie M. Rhee,6

Silvia E. Rosas,7Pedro Rossing,8,9y

informe de consenso de la Asociación George Bakris10

Estadounidense de Diabetes (ADA) y

Enfermedad renal: mejora de la

Descargar extraído de http://diabetesjournals.org/care/article-pdf/doi/10.2337/dci22-0

Resultados (KDIGO) 1Instituto

Seattle, WA
de Investigación del Riñón, Universidad de Washington,

https://doi.org/10.2337/dci22-0027 2Centro de Investigación de la Diabetes, Universidad de Leicester,

Leicester, Reino Unido

3Universidad de Washington, Seattle, WA

4Universidad de Washington, Spokane, WA

INFORME DE CONSENSO
5Facultad de Farmacia y Ciencias Farmacéuticas,
Universidad Estatal de Washington, Spokane, WA
6Universidad de California, Irvine, Orange, CA
7Centro de Diabetes Joslin y Facultad de Medicina de Harvard,
Boston, MA
8Steno Diabetes Center Copenhagen, Copenhague,
Dinamarca
9Universidad de Copenhague, Copenhague, Dinamarca
Las personas con diabetes y enfermedad renal crónica (ERC) tienen un alto
10Medicina de la Universidad de Chicago, Chicago, IL
riesgo de insuficiencia renal, enfermedad cardiovascular aterosclerótica,
Autor para correspondencia: Ian H. de Boer ,
insuficiencia cardíaca y mortalidad prematura. Ensayos clínicos recientes deboer@u.washington.edu
respaldan nuevos enfoques para tratar la diabetes y la ERC. Los Estándares de Recibido el 17 de junio de 2022 y aceptado el 30 de junio de
atención médica en diabetes y enfermedad renal de la Asociación 2022

027/689029/dci220027.pdf por invitado el 03 de octubre de 2022

Estadounidense de Diabetes (ADA) de 2022: mejora de los resultados globales Este artículo contiene material complementario en
(KDIGO) 2022 Guía de práctica clínica para el control de la diabetes en la línea en https://doi.org/10.2337/figshare.20272404.
enfermedad renal crónica proporcionan recomendaciones basadas en evidencia Este artículo se publica simultáneamente enCuidado
para el control. Un grupo conjunto de representantes de ADA y KDIGO revisó y de la diabetesyRiñón Internacional.Los artículos son
idénticos salvo cambios estilísticos acordes con el
desarrolló una serie de declaraciones de consenso para guiar la atención clínica
estilo de cada revista. Cualquiera de estas versiones
de las pautas de ADA y KDIGO. Las pautas publicadas están alineadas en las puede usarse para citar este artículo.
áreas de detección y diagnóstico de CKD, monitoreo de glucemia, terapias de
Un informe de consenso de un tema en particular contiene un
estilo de vida, objetivos de tratamiento y manejo farmacológico. examen integral y está escrito por un panel de expertos (es decir,

ción de un estilo de vida saludable. Las declaraciones de consenso brindan orientación específica sobre un panel de consenso) y representa el análisis, la evaluación y la

el uso de inhibidores del sistema renina-angiotensina, metformina, cotransportador de sodio-glucosa
2, agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón y un antagonista del receptor de
mineralocorticoides no esteroideo. Estas áreas de consenso brindan una dirección clara para la
implementación de la atención para mejorar los resultados clínicos de las personas con diabetes
y ERC.
opinión colectivos del panel. La necesidad de un informe de
consenso surge cuando los médicos, científicos, reguladores y/o
legisladores desean orientación y/o claridad sobre un tema
médico o científico relacionado con la diabetes para el cual la
evidencia es contradictoria, emergente o incompleta. Los
informes de consenso también pueden resaltar las lagunas en la
evidencia y proponer áreas de investigación futura para abordar
estas lagunas. Un informe de consenso no es una posición de la
Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA), sino que

Los médicos y los pacientes consultan las guías de práctica clínica para sintetizar los datos y brindar representa únicamente la opinión de expertos y es producido
bajo los auspicios de la ADA por expertos invitados. Se puede
orientación experta sobre el diagnóstico y el tratamiento. Las pautas deben basarse en evidencia, ser
desarrollar un informe de consenso después de una conferencia
sistemáticas, transparentes y explícitas para ofrecer credibilidad e impacto en la implementación.
clínica o un simposio de investigación de la ADA.
También deben permitir la adaptación a las circunstancias locales y proporcionar mecanismos de
actualización a lo largo del tiempo.
© 2022 por la Asociación Estadounidense de Diabetes,
Un número en rápida expansión de ensayos clínicos está avanzando en la atención clínica en el
la Sociedad Internacional de Nefrología y KDIGO.
campo de la diabetes y la enfermedad renal crónica (ERC). La Asociación Estadounidense Publicado por Elsevier Inc. y la Asociación
de Diabetes (ADA) y Enfermedad renal: mejora de los resultados globales (KDIGO) siguen Estadounidense de Diabetes. Reservados todos los

procesos estructurados para evaluar estos datos y desarrollar pautas rigurosas basadas en derechos. Los lectores pueden usar este artículo
siempre que el trabajo se cite correctamente, el uso
evidencia para adultos con diabetes y ERC (1,2). Por lo tanto, las áreas de consenso entre las dos
sea educativo y sin fines de lucro, y el trabajo no se
guías representan un acuerdo independiente sobre áreas de atención de alta prioridad. altere. Hay más información disponible en https://
www.diabetesjournals.org/ journals/pages/license.
2 Informe de consenso
El objetivo de este informe de consenso fue
identificar y resaltar las recomendaciones
compartidas de los Estándares de atención
médica en diabetes de ADA 2022 (en lo
sucesivo, Estándares de atención) y la Guía de
práctica clínica KDIGO 2022 para el control de
la diabetes en la enfermedad renal crónica
(1,2). Un grupo de redacción conjunto de
representantes de ADA y KDIGO se reunió para
comparar y contrastar las recomendaciones de
ADA y KDIGO. Se llevó a cabo una serie de
reuniones virtuales desde marzo de 2021 hasta
febrero de 2022 para definir el alcance, revisar
las pautas publicadas y la evidencia de apoyo, y
redactar y revisar conjuntamente el informe de
consenso. Las reuniones fueron copresididas
por un representante de ADA (GB) y un
representante de KDIGO (IHdB) y contaron con
el apoyo del personal de ADA y KDIGO.
Las declaraciones de consenso se redactaron
cuando las recomendaciones de cada organización
se alinearon y respaldaron con evidencia de alta
calidad de estudios aleatorizados.
ensayos clínicos (DECLARACIONES DE CONSENSO DE ADA/KDIGO).
Estas declaraciones no especifican un nivel de
evidencia, que se puede encontrar en los
documentos individuales de ADA y KDIGO. Sin
embargo, todas las declaraciones de consenso
fueron respaldadas tanto por la ADA como por
KDIGO y representan un amplio acuerdo sobre
el manejo basado en la evidencia de adultos
con diabetes y ERC.
CONSENSO ADA/KDIGO
DECLARACIONES
• Todos los pacientes con diabetes tipo 1
(T1D) o diabetes tipo 2 (T2D) y CKD deben
ser tratados con un plan integral, descrito y
acordado por los profesionales de la salud y
el paciente en conjunto, para optimizar la
nutrición, el ejercicio, dejar de fumar y el
peso. sobre los cuales se superponen
terapias farmacológicas basadas en la
evidencia destinadas a preservar la función
de los órganos y otras terapias
seleccionadas para alcanzar objetivos
intermedios de glucemia, presión arterial
(PA) y lípidos.
• Se recomienda un inhibidor de la ECA (ACEi)
o un bloqueador del receptor de la
angiotensina II (ARB) para pacientes con
DT1 o DT2 que tienen hipertensión y
albuminuria, ajustados a la dosis máxima
antihipertensiva o más alta tolerada.
• Se recomienda una estatina para todos los
pacientes con DT1 o DT2 y ERC, de intensidad
moderada para la prevención primaria de la
enfermedad cardiovascular aterosclerótica
(ASCVD) o de alta intensidad para pacientes con
ASCVD conocida y algunos pacientes con
múltiples factores de riesgo de ASCVD.
• La metformina se recomienda para
pacientes con DT2, CKD y tasa de
filtración glomerular estimada (TFGe) $30
ml/min/ 1,73 m2; la dosis debe reducirse
a 1.000 mg diarios en pacientes con eGFR
30-44 ml/min/1,73 m2y en algunos
pacientes con eGFR 45-59 ml/min/ 1,73 m
2que tienen un alto riesgo de acidosis
láctica.
•
Se recomienda un inhibidor del
cotransportador de sodio-glucosa 2 (SGLT2i)
con beneficio renal o cardiovascular
comprobado para pacientes con DT2, CKD y
eGFR $20 ml/min/1,73 m2. Una vez iniciado,
el SGLT2i se puede continuar con niveles
más bajos de eGFR.
• Se recomienda un agonista del receptor del
péptido 1 similar al glucagón (GLP-1) con
beneficio cardiovascular comprobado para
pacientes con DT2 y CKD que no alcanzan su
objetivo glucémico individualizado con
metformina y/o un SGLT2i o que no pueden
usar estos medicamentos.
• Se recomienda un antagonista de los
receptores de mineralocorticoides no
esteroideos (ns-MRA) con beneficios renales
y cardiovasculares comprobados para
pacientes con DT2, eGFR $25 mL/min/1.73
m2, concentración sérica normal de potasio
y albuminuria (proporción albúmina-
creatinina [ACR] $30 mg/g) a pesar de la
dosis máxima tolerada del inhibidor del
sistema renina-angiotensina (RAS).
ANTECEDENTES
La ERC que ocurre entre las personas con
diabetes es común, morbosa y costosa. La
Federación Internacional de Diabetes
estima que 537 millones de personas vivían
con diabetes en 2021, con un aumento
esperado a 784 millones para el año 2045
(3). La prevalencia de la ERC entre las
personas con diabetes es >25 %, y se ha
estimado que el 40 % de las personas con
diabetes desarrollan ERC durante su vida
(4). A medida que ha aumentado la
prevalencia de la diabetes, la prevalencia de
la ERC atribuible a la diabetes ha crecido
proporcionalmente (4).
La diabetes es la causa más común de
insuficiencia renal que requiere trasplante de
riñón o diálisis en todo el mundo (5). En los EE.
UU., la diabetes impulsó un marcado aumento en
la prevalencia de la insuficiencia renal durante los
últimos 30 años y ahora representa la mitad de
todos los nuevos casos de insuficiencia renal.
Cuidado de la diabetes
(6). Además, la ERC amplifica notablemente los
riesgos de ASCVD, insuficiencia cardíaca (IC),
muerte cardiovascular y mortalidad por todas las
causas entre las personas con diabetes (7,8).
En los EE. UU., uno de cada cinco adultos
con diabetes no conoce su diagnóstico (9). El
conocimiento de la ERC es aún más bajo, con 9
de 10 personas que no saben que tienen una
ERC subyacente, incluidos 2 de 5 con ERC grave
(6,10). Además, tanto la diabetes como la ERC
afectan de manera desproporcionada a las
minorías raciales y étnicas ya los adultos
Descargado de http://diabetesjournals.org/care/article-pdf/doi/10.2337/dci22-0027/689029/dci220027.pdf por invitado el 3 de octubre de 2022
mayores. La detección, el diagnóstico y la
concientización insuficientes perjudican los
esfuerzos para implementar el tratamiento y
mejorar los resultados y exacerban las
disparidades raciales, socioeconómicas y
étnicas. Además, los datos recientes basados
en la población que revelan las disparidades en
el acceso a los agentes hipoglucemiantes con
beneficios renales y cardiovasculares
comprobados resaltan aún más la necesidad
de intervenciones que aseguren un acceso y
uso más equitativo de estas farmacoterapias
entre las minorías raciales y étnicas (11).
En los EE. UU., el costo total estimado de la
diabetes diagnosticada en 2017 fue de $327 mil
millones, incluidos $237 mil millones en costos
médicos directos y $90 mil millones en productividad
reducida (12). El gasto sanitario directo mundial
estimado en diabetes en 2019 fue de 760.000 millones
de dólares (13). La ERC, con y sin insuficiencia renal, es
un factor importante en el costo del cuidado de la
diabetes. Los costos de la ERC, los accidentes
cerebrovasculares y las enfermedades cardíacas son
aditivos (14,15).
TAMIZAJE Y DIAGNÓSTICO
La ERC se define como eGFR persistente <60 ml/
min/1,73 m2, albuminuria (ACR $30 mg/g), u otros
marcadores de daño renal, como hematuria o
anomalías estructurales. Es importante destacar
que estas mediciones pueden variar dentro de los
individuos a lo largo del tiempo y, por lo tanto, se
requiere persistencia durante al menos 3 meses
para el diagnóstico (16).
Para la mayoría de las personas, la ERC no se
identifica como resultado de los síntomas; La ERC
a menudo se diagnostica a través de exámenes de
rutina. Tanto la ADA como KDIGO recomiendan la
detección anual de ERC en pacientes con diabetes
(17,18) (Fig. 1). La detección de la ERC debe
comenzar con el diagnóstico de DT2 porque la
evidencia de la ERC a menudo ya es evidente en
este momento. Para la DT1, se recomienda la
detección a partir de los 5 años posteriores al
diagnóstico, antes de lo cual la ERC es poco
común. El cribado está infrautilizado, en particular
para la albuminuria. En la práctica típica en el
diabetesjournals.org/cuidado de Boer y Asociados 3

¿A quién y cuándo examinar? ¿Cómo cribar?

DT1 Anual a partir de los 5 años posteriores al diagnóstico

Spot orina ACR

y
DT2 Anualmente a partir del diagnóstico
eGFR

¿Qué hacer con un resultado positivo? ¿Qué define el diagnóstico de ERC?

Repita y confirme: ACR persistente en orina ≥30 mg/

• Evaluar posibles causas temporales o espurias

Descargado de http://diabetesjournals.org/care/article-pdf/doi/10.2337/dci22-0027/689029/dci220027.pdf por invitado el 3 de octubre de 2022

• Considere usar cistatina C y creatinina para estimar con g y/o
mayor precisión la TFG
FGe persistente <60 ml/min/1,73 m2
• Solo las anomalías persistentes definen la ERC
y/o
Iniciar tratamientos basados en la evidencia Otra evidencia de daño renal

Figura 1-Detección y diagnóstico de ERC para personas que viven con diabetes. El cribado incluye la medición tanto de la albúmina en orina como de la eGFR. Las
anormalidades deben ser confirmadas. Las anomalías persistentes en la orina ACR o eGFR (o ambos) diagnostican la ERC y deben conducir al inicio inmediato de
tratamientos basados en la evidencia. ACR: relación albúmina/creatinina; ERC, enfermedad renal crónica; FGe: filtrado glomerular estimado; DT1, diabetes tipo 1; DT2,
diabetes tipo 2.

EE. UU., menos de la mitad de los pacientes con DT2 se someten a
pruebas de detección de albuminuria en un año determinado
(19).
Los laboratorios clínicos informan
rutinariamente la TFGe calculada a partir de la
creatinina sérica y los datos demográficos (20–
22). La Sociedad Estadounidense de Nefrología
y la Fundación Nacional del Riñón abogan por
el uso de la ecuación de la Colaboración
Epidemiológica de la Enfermedad Renal
Crónica (CKD-EPI) de 2021, que se generó sin
incluir un término para la raza y calcula la TFGe
sin tener en cuenta la raza, para estimar la tasa
de filtración glomerular (TFG). ) de creatinina,
edad y sexo (20). Otra ecuación de CKD-EPI que
además incorpora cistatina C sérica aumenta la
precisión y reduce el sesgo racial y étnico,
ofreciendo un valor adicional en la detección y
para la confirmación de eGFR bajo en los casos
apropiados (23–25).
El cálculo de la ACR en muestras de orina
“puntuales” de una sola micción es más conveniente
para medir la albuminuria. Las muestras de orina de la
mañana son ideales, aunque se pueden usar muestras
recolectadas en cualquier momento del día. ACR tiene
una marcada variabilidad; por lo tanto, se recomienda
una muestra de orina de confirmación dentro de los 3
a 6 meses (26,27).
KDIGO ha codificado un esquema de
clasificación de ERC basado en eGFR y albuminuria
que está respaldado por la ADA (26). En estudios
de cohortes, los riesgos de ERC progresiva,
eventos cardiovasculares y mortalidad aumentan
con las categorías de aumento de albuminuria o
disminución de eGFR. Es más,
El estadio de la ERC y la categoría de riesgo
correspondiente pueden guiar la frecuencia del
control de laboratorio, el tratamiento y la
derivación a atención nefrológica (Fig. 2).
Se debe considerar una causa de ERC distinta
de la diabetes en presencia de otras
enfermedades sistémicas que causan ERC, cuando
no hay retinopatía (particularmente en DT1), o con
signos de ERC que no son comunes a la diabetes
(p. ej., hematuria glomerular, cambios grandes y
abruptos en eGFR o albuminuria, o pruebas
serológicas anormales). En ausencia de tales
"banderas rojas", la ERC generalmente se atribuye
a la diabetes y se trata en consecuencia. La
investigación en curso busca definir los subtipos
de ERC con mayor granularidad y vincular los
nuevos subtipos a los tratamientos de precisión
(28,29).
ATENCIÓN INTEGRAL
Objetivos de la atención integral
La morbilidad múltiple es común en pacientes con
diabetes y ERC, que tienen un alto riesgo de
progresión de la ERC, eventos cardiovasculares y
mortalidad prematura. Por lo tanto, tanto ADA (1)
como KDIGO (2) enfatizan la importancia de una
atención médica integral, holística y centrada en el
paciente para mejorar los resultados generales del
paciente.
Los objetivos de la atención integral son tratar
al paciente como una persona "completa" e
incorporar un tratamiento multidisciplinario
coordinado, educación estructurada para
promover el autocuidado, la toma de decisiones
compartida y la atención primaria y
prevención secundaria de complicaciones relacionadas
con la diabetes, incluidas la ERC, la ASCVD y la IC (2).
Este abordaje requiere un tratamiento dirigido a
optimizar el estilo de vida, terapia farmacológica
dirigida a preservar la función de los órganos y
terapias adicionales dirigidas a mejorar los factores de
riesgo intermedios como la glucemia, la PA y los
lípidos (fig. 3).
Dado que se necesitan múltiples intervenciones
para optimizar la atención de las personas con
diabetes y ERC, es fundamental evitar la inercia
terapéutica (30). La mayoría de los pacientes con
diabetes y ERC tienen un alto riesgo residual de
progresión de la ERC y enfermedad cardiovascular
a pesar del tratamiento, y cada vez hay más
opciones disponibles para mitigar el riesgo. Es
posible que los pacientes deban ser vistos con
frecuencia para identificar e implementar
múltiples terapias, algunas de las cuales pueden
interactuar. Por ejemplo, los inhibidores de RAS,
SGLT2i y la finerenona ns-MRA causan reducciones
hemodinámicas iniciales en la TFG. Cuando esté
indicado, es posible que sea necesario agregar y
ajustar dichos medicamentos de manera
secuencial, con evaluaciones frecuentes para
instituir y optimizar la atención de manera
oportuna. Empoderar a los pacientes y facilitar la
atención multidisciplinaria puede ayudar a instituir
y valorar múltiples tratamientos de manera
expedita.
Declaración de consenso
• Todos los pacientes con DT1 o DT2 y ERC deben
ser tratados con un plan integral, detallado y
acordado por el departamento de salud.
4 Informe de consenso Cuidado de la diabetes

Categorías de albuminuria
Descripción y rango

A1 A2 A3

La ERC se clasifica según: Normal a levemente Moderadamente Severamente

• Causa (C) aumentó aumentó aumentó

• TFG (G)
<30mg/g 30–299 mg/g ≥300mg/g
• Albuminuria (A)
<3 mg/mmol 3–29 mg/mmol ≥30 mg/mmol

Pantalla Tratar Tratar y referir

G1 normal o alto ≥90
1 1 3
Categorías de TFG (ml/min/1,73 m2)

Pantalla Tratar Tratar y referir

G2 60–89

Descargado de http://diabetesjournals.org/care/article-pdf/doi/10.2337/dci22-0027/689029/dci220027.pdf por invitado el 3 de octubre de 2022

Ligeramente disminuido
1 1 3
Descripción y rango

Ligeramente a Tratar Tratar Tratar y referir

G3a 45–59
moderadamente disminuido 1 2 3

Moderadamente a Tratar Tratar y referir Tratar y referir

G3b severamente disminuido
30–44
2 3 3

Tratar y derivar* Tratar y derivar* Tratar y referir

G4 Disminución severa 15–29
3 3 4+

Tratar y referir Tratar y referir Tratar y referir

G5 Insuficiencia renal <15
4+ 4+ 4+

Riesgo bajo (si no hay otros marcadores de enfermedad renal, no hay ERC) Alto riesgo

Riesgo moderadamente aumentado riesgo muy alto

Figura 2-Riesgo de progresión de la ERC, frecuencia de visitas y derivación a nefrología según FG y albuminuria. Los números en los recuadros son una guía de la
frecuencia de detección o monitoreo (cantidad de veces por año). El verde refleja que no hay evidencia de ERC por eGFR o albuminuria, con una prueba de detección
indicada una vez al año. Para el control de la ERC prevalente, el control sugerido varía de una vez al año (amarillo) a cuatro o más veces al año (es decir, cada 1 a 3
meses, [rojo intenso]) según los riesgos de progresión de la ERC y las complicaciones de la ERC. Estos son solo parámetros generales, basados en la opinión de
expertos, y deben tenerse en cuenta las condiciones comórbidas subyacentes y el estado de la enfermedad, así como la probabilidad de afectar un cambio en el
tratamiento de cualquier paciente individual. ERC, enfermedad renal crónica; FG, tasa de filtración glomerular.

los profesionales de la salud y el paciente juntos, profesional de la atención en la gestión de la atención
para optimizar la nutrición, el ejercicio, el abandono de los pacientes se reducirá. Las prioridades de los
del hábito de fumar y el peso, sobre los cuales se pacientes a menudo no se alinean con las prioridades
superponen terapias farmacológicas basadas en la de los profesionales de la salud. Idealmente, los
evidencia destinadas a preservar la función de los profesionales de la salud preguntarán a los pacientes
órganos y otras terapias seleccionadas para sobre sus prioridades y juntos establecerán un
alcanzar objetivos intermedios de glucemia, PA y programa de atención acordado (32).
lípidos. Las formas en que los pacientes pueden
trabajar con sus profesionales de la salud
Educación, autocuidado y para controlar su diabetes y ERC incluyen
empoderamiento del paciente hacer preguntas; educarse sobre dieta,
Las pautas ADA y KDIGO abogan por que actividad física, dejar de fumar, control
los pacientes desempeñen un papel activo glucémico y medicamentos; hablar con
en el control de su diabetes y enfermedad compañeros y grupos de apoyo en la
renal y tengan voz en las decisiones que comunidad de diabetes y ERC; familiarizarse
afectan su bienestar (2,31). La educación de con la tecnología disponible para seguir el
Las pautas de ADA y KDIGO enfatizan la
importancia de un enfoque integrado basado en
equipos que involucre a especialistas en educación
y cuidado de la diabetes, médicos, enfermeras
practicantes, asistentes médicos, enfermeras,
dietistas, especialistas en ejercicio, farmacéuticos,
dentistas, podólogos y/o profesionales de la salud
mental en el cuidado del paciente, con modelos de
atención multidisciplinarios que representan una
estrategia clave para superar las barreras para el
manejo efectivo de pacientes con diabetes y ERC
(Fig. 4).
Los sistemas de atención de la salud deben incluir
atención en equipo para los pacientes y centrarse en planes
de tratamiento tanto a corto como a largo plazo. Las
intervenciones de estilo de vida para el paciente deben

los pacientes y un enfoque integrado del progreso; y comprender los resultados de incluirse en la determinación de un plan general de

tratamiento es un enfoque eficaz tanto para las pruebas en la preparación para las citas atención para garantizar que se aborden las preferencias

los pacientes como para los médicos. de atención médica (33). individuales y que todos los miembros del equipo

Los pacientes se conocen a sí mismos mejor establezcan objetivos, especialmente el paciente.

que nadie, y aunque los profesionales de la Atención en Equipo Multidisciplinario La evaluación del comportamiento debe
salud tienen experiencia médica, cuando un El manejo de la diabetes y la ERC es ideal considerarse en la evaluación inicial de
paciente y un profesional de la salud se cuando el modelo de atención del sistema de todos los pacientes con diabetes. Además,
asocian en el desarrollo de un plan de salud incluye un equipo multidisciplinario para se debe considerar en pacientes que no
tratamiento de decisión compartida, la vida de ayudar a los pacientes, incluidos el paciente, el pueden alcanzar las metas para determinar
los pacientes mejorará. Además, el tiempo médico (u otro proveedor de atención) y otros posibles barreras psicosociales para el
requerido por la salud profesionales de la salud (2,34). Ambos tratamiento y el autocuidado.
diabetesjournals.org/cuidado de Boer y Asociados 5

Regular
factor de riesgo

Estilo de vida revaloración

(cada 3–6
Dieta saludable Actividad física Dejar de fumar Control de peso meses)

SGLT2i metformina Inhibidor de RAS al máximo moderado- o

Primera linea (Iniciar si eGFR ≥20; (si eGFR ≥30) dosis tolerada (si HTA*) estatina de alta intensidad

terapia de drogas continuar hasta la diálisis

o trasplante)

Descargado de http://diabetesjournals.org/care/article-pdf/doi/10.2337/dci22-0027/689029/dci220027.pdf por invitado el 3 de octubre de 2022

Reevaluación periódica
de glucemia, albuminuria,
PA, riesgo de ECV y lípidos

GLP-1 RA si es necesario ARM no esteroideo†si Dihidropiridina CCB antiplaquetario Ezetimiba, PCSK9i,

Adicional para lograr individualizado ACR ≥30 mg/g y y/o diurético* si agente de o etilo de icosapento si
basado en el riesgo
objetivo glucémico potasio normal necesario para lograr ASCVD clínico está indicado en base a
terapia individualizado Riesgo de ASCVD y lípidos
objetivo de PA

Otros hipoglucemiantes MRA esteroides si

medicamentos si es necesario necesario para resistente
para lograr individualizado hipertensión solo DT2
objetivo glucémico si FGe ≥45 Todos los pacientes

(DT1 y DT2)

Figura 3-Enfoque holístico para mejorar los resultados en pacientes con diabetes y ERC. Los iconos presentados indican los siguientes beneficios: manguito de PA,
descenso de PA; glucómetro, reductor de glucosa; corazón, cardioprotección; riñón, protección renal; báscula, control de peso. eGFR se presenta en unidades de ml/min/
1,73 m2. *ACEi o ARB (a las dosis máximas toleradas) deben ser la terapia de primera línea para la hipertensión cuando hay albuminuria. De lo contrario, también se
puede considerar un bloqueador de los canales de calcio dihidropiridínico o un diurético; las tres clases a menudo se necesitan para alcanzar los objetivos de PA.†
Finerenone es actualmente el único ns-MRA con beneficios cardiovasculares y renales clínicos comprobados. ACEi, inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina;
ACR: relación albúmina/creatinina; ARB, bloqueador del receptor de angiotensina II; ASCVD, enfermedad cardiovascular aterosclerótica; PA, presión arterial; CCB,
bloqueador de los canales de calcio; ECV, enfermedad cardiovascular; FGe: filtrado glomerular estimado; GLP-1 RA, agonista del receptor de GLP-1; HTA, hipertensión;
MRA, antagonista del receptor de mineralocorticoides; ns-MRA, antagonista de los receptores de mineralocorticoides no esteroideos; PCSK9i, inhibidor de la proproteína
convertasa subtilisina/kexina tipo 9; RAS, sistema renina-angiotensina; SGLT2i, inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa 2; DT1, diabetes tipo 1; DT2, diabetes tipo
2.

Estilo de vida
Tanto las pautas de la ADA como las de KDIGO
subrayan el papel integral de la terapia
nutricional médica, incluido el acceso
adecuado al manejo nutricional de un
nutricionista dietista registrado (RD/RDN)
capacitado en especialidad, para un control
óptimo de la diabetes (Tabla complementaria
1). Las pautas de ADA y KDIGO recomiendan
dietas individualizadas y balanceadas con alto
contenido de vegetales, frutas y granos
integrales, pero bajas en carbohidratos
refinados y bebidas azucaradas (1,2). Ambas
guías también recomiendan una dieta baja en
sodio (KDIGO <2000 mg/día, ADA 1500 a <2300
mg/día), en gran parte para controlar la PA y
reducir el riesgo cardiovascular.
Las pautas de ADA y KDIGO también
recomiendan una ingesta de proteínas en la
riesgo de mejorar la disminución de la función
renal (35). KDIGO realizó una revisión
sistemática de ensayos aleatorizados y no
encontró pruebas concluyentes de que la
restricción de proteínas en la dieta a niveles
<0,8 g/kg/día mejore los resultados renales u
otros resultados de salud entre las personas
con diabetes y ERC (2). Si bien la ADA y KDIGO
están alineados en este sentido, la Iniciativa de
Calidad de los Resultados de la Enfermedad
Renal de la Fundación Nacional del Riñón (NKF
KDOQI) tiene recomendaciones algo
diferentes, que incluyen la restricción de
proteínas en la dieta a 0.55-0.60 g/kg/día (o
menos con suplementos de análogos de
cetoácidos). ) para pacientes con ERC
metabólicamente estables sin diabetes y de 0,6
a 0,8 g/kg/día para pacientes con diabetes y
Las guías ADA y KDIGO también
recomiendan actividad física de moderada a
intensa/vigorosa con una duración acumulada
de $150 min/semana y evitar la actividad
sedentaria (1,2). En pacientes diabéticos con
sobrepeso u obesos, ADA y KDIGO muestran
un acuerdo general con respecto a lograr y
mantener un peso saludable a través de la
dieta, la actividad física y la terapia conductual
(Tabla complementaria 1). Aunque la evidencia
específica es baja, también se recomienda
enfáticamente dejar de fumar.
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO Y
FARMACOTERAPIA
Control Glicémico
Métricas y Frecuencia
Tanto la ADA como KDIGO recomiendan una

dieta de 0,8 g/kg/día, la misma ingesta ERC (36). Todas las recomendaciones requieren evaluación glucémica dos veces al año usando
recomendada por la Organización Mundial niveles más altos de ingesta de proteínas para hemoglobina glucosilada (HbA1c) entre pacientes
de la Salud para la población general. Las pacientes con insuficiencia renal tratados con estables con DT2 que cumplen con los objetivos de
ingestas más altas de proteínas confieren diálisis de mantenimiento, tratamiento y evaluación trimestral
6 Informe de consenso Cuidado de la diabetes

Tabla 1). Además, ADA y KDIGO subrayan que

CGM puede proporcionar una ventaja en la
evaluación del control glucémico entre
Multidisciplinario Clínica armonizada pacientes con DT1, así como en pacientes con
educación pautas de práctica DT2 que usan terapias para reducir la glucosa
asociadas con hipoglucemia. Otras tecnologías
respaldadas por la ADA incluyen bombas
Mejorado
aumentadas por sensores que suspenden la
administración de
diabetes y insulina cuando la glucosa es baja o se prevé
Mitigación de riesgos ERC Autogestión que bajará, así como sistemas automatizados
estrategias programas de administración de insulina que aumentan y
disminuyen la administración de insulina en

Descargado de http://diabetesjournals.org/care/article-pdf/doi/10.2337/dci22-0027/689029/dci220027.pdf por invitado el 3 de octubre de 2022

función de los niveles y tendencias de glucosa
Multidisciplinario
derivados del sensor.
modelos de atención

Gestión de BP
El control de la PA se acepta universalmente como
Figura 4-Superando las barreras para el manejo de la ERC en pacientes con diabetes. Barreras como la poca
concienciación sobre la ERC, la alta complejidad de la atención, las dificultades para adherirse a regímenes de un objetivo fundamental para la prevención de la
tratamiento cada vez más complejos y el bajo reconocimiento y aplicación del manejo dirigido por guías progresión de la ERC, la ASCVD y la IC. La ADA
contribuyen a un manejo subóptimo de los pacientes con diabetes y ERC. Las estrategias propuestas que incluye recomendaciones sobre la presión arterial
pueden contribuir a mejorar el manejo de los pacientes con diabetes y ERC incluyen la implementación de
en cada Estándar de atención anual y publicó una
modelos multidisciplinarios de atención, estrategias estructuradas de mitigación de riesgos y educación,
iniciativas educativas multidisciplinarias, armonización de las guías de práctica clínica y provisión de declaración de posición sobre la diabetes y la
programas de autocontrol para pacientes con diabetes. y ERC. hipertensión en 2017 (38). El control de la PA se
destacó como un componente clave de la atención

entre aquellos que se manejan de manera datos, KDIGO recomienda una HbA1c integral en la Guía de práctica clínica para el

intensiva, cuya terapia ha cambiado o cuyos individualizada1cobjetivo de <6,5 % a <8,0 % para control de la diabetes en la enfermedad renal

objetivos de tratamiento no se cumplen (Tabla pacientes con diabetes y ERC; los objetivos en este crónica KDIGO 2020 y la Guía de práctica clínica

complementaria 1). Mientras que tanto ADA como rango se han asociado con mejoras en la para el control de la diabetes en la enfermedad

KDIGO se enfocan en HbA1ccomo la herramienta supervivencia, los resultados cardiovasculares y renal crónica KDIGO 2022 y se abordó con más

principal para evaluar el control glucémico a largo los criterios de valoración microvasculares, así detalle en la Guía de práctica clínica KDIGO 2021

plazo, ambas guías reconocen limitaciones en su como con un menor riesgo de progresión de la para el Manejo de la Presión Arterial en la

exactitud y precisión como una métrica indirecta ERC. La ADA recomienda una HbAc inicial1cobjetivo Enfermedad Renal Crónica (39).

del estado glucémico, particularmente en la ERC de <7% para reducir las complicaciones
avanzada (es decir, estadios G4 y G5 de la ERC sin microvasculares en la mayoría de los pacientes Las recomendaciones de BP de ADA y KDIGO

terapia de reemplazo renal [TRK]) y insuficiencia adultos no embarazadas con DT1 y DT2 sin riesgo comparten muchas similitudes, incluido un enfoque en

renal tratada con diálisis y la incapacidad de HbA1c de hipoglucemia, aunque con objetivos más altos las técnicas adecuadas de medición de BP, la

para capturar adecuadamente la variabilidad (es decir, <8%) aceptable para pacientes con individualización de los objetivos de BP y los

glucémica y los eventos hipoglucémicos. En esperanza de vida limitada y en quienes los daños medicamentos preferidos para el tratamiento. Las

consecuencia, ambas guías enfatizan el uso del tratamiento pueden superar los beneficios. consideraciones para la individualización de los

concurrente de1)HbA1ccomo una métrica sobre la objetivos de PA incluyen tanto los beneficios

cual se definen los objetivos terapéuticos en anticipados (p. ej., mayor beneficio absoluto para los

función de los datos de ensayos controlados CGM y tecnología de la diabetes pacientes con mayor riesgo subyacente de

aleatorios (RCT), La tecnología para la diabetes hace referencia al enfermedad cardiovascular o renal) como los riesgos

2)monitorización continua de la glucosa (MCG) hardware, los dispositivos y el software que potenciales (p. ej., la capacidad de tolerar la

para evaluar la eficacia y la seguridad del utilizan los pacientes con diabetes para controlar farmacoterapia sin experimentar efectos adversos).

tratamiento en pacientes con riesgo de
hipoglucemia o para evaluar la glucemia general
cuando la HbA1c1ces inexacta, y3)el autocontrol de
la glucemia como herramienta para orientar el
ajuste de la medicación, especialmente en
pacientes tratados con insulina (37).
Objetivos individualizados
Tanto la ADA como KDIGO enfatizan el uso de
objetivos glucémicos individualizados que
tienen en cuenta las características clave del
paciente que pueden modificar los riesgos y
beneficios del control glucémico intensivo
(Tabla complementaria 1). Basado en ECA
su enfermedad crónica y abarca1)insulina
administrada con jeringa, pluma o bomba;
2)monitoreo de glucosa en sangre con
medidor o CGM; y3)dispositivos híbridos que
controlan la glucosa y administran insulina. Las
pautas de ADA y KDIGO destacan el importante
papel de la tecnología CGM en la mejora del
control de la diabetes como una herramienta
para identificar y corregir trastornos
glucémicos, prevenir la hipoglucemia, dirigir el
control de medicamentos y guiar la terapia
médica nutricional y la actividad física, así
como su rápida evolución en términos de
asequibilidad. y precisión (2,37) (Suplementario
Para los pacientes con diabetes, hipertensión y
alto riesgo cardiovascular (es decir, riesgo de
ASCVD a 10 años de $15 %), la ADA recomienda un
objetivo de PA de <130/80 mmHg si este objetivo
se puede alcanzar de manera segura. Para los
pacientes con diabetes, hipertensión y riesgo
cardiovascular bajo (definido como aquellos con
un riesgo de ASCVD a 10 años <15 %), la ADA
recomienda un objetivo de PA de <140/90 mmHg
(recomendación de grado A) (40). La Guía de
práctica clínica KDIGO 2021 para el manejo de la
presión arterial en la enfermedad renal crónica
recomienda una PA sistólica objetivo de <120
mmHg con
diabetesjournals.org/cuidado
evaluación a través de la medición en el
consultorio recomendada por una guía
estandarizada en pacientes con ERC
(recomendación de grado 2B), basada en gran
medida en un único ECA de alta calidad que se
llevó a cabo exclusivamente en personas sin
diabetes (39). Sin embargo, el Grupo de Trabajo de
Presión Arterial de KDIGO describió ciertas
advertencias con respecto a las consideraciones de
seguridad y/o evidencia limitada para este umbral
en ciertas poblaciones, incluidas aquellas con
diabetes y ERC. Todos estos umbrales se proponen
como puntos de partida para la individualización
de objetivos (41).
Con respecto a las farmacoterapias
antihipertensivas preferidas, hay consenso en que
se debe iniciar un inhibidor de RAS, es decir, un
ACEi o ARB, en pacientes con diabetes,
hipertensión y albuminuria concomitantes, con
ajuste a la dosis aprobada más alta tolerada. Esta
recomendación se basa en ECA en los que los
hallazgos demostraron una disminución del riesgo
de progresión de la ERC, para la cual los pacientes
con albuminuria tienen un riesgo elevado, con un
inhibidor de RAS a dosis máxima en comparación
con placebo o un comparador de fármacos
antihipertensivos activos (42–44). En un estudio
reciente en casi tres millones de pacientes, los
investigadores encontraron que ambas clases
funcionaron de manera similar; sin embargo, el
ARB fue mejor tolerado (45). Los bloqueadores de
los canales de calcio dihidropiridínicos y los
diuréticos tipo tiazida también se recomiendan
para pacientes con hipertensión que no tienen
albuminuria. para quienes los eventos
cardiovasculares y la mortalidad son más comunes
que la insuficiencia renal. A menudo se requieren
múltiples fármacos para controlar la PA, y se
pueden combinar un inhibidor de RAS,
bloqueadores de los canales de calcio de
dihidropiridina y diuréticos para lograr objetivos
de PA individualizados (Fig. 3).
Declaración de consenso
• Se recomienda un ACEi o ARB para
pacientes con DT1 o DT2 que tienen
hipertensión y albuminuria, ajustados
a la dosis máxima antihipertensiva o
más alta tolerada.
Gestión de lípidos
La terapia con estatinas es una piedra angular
de la terapia para la prevención primaria y
secundaria de ASCVD entre personas con
diabetes y CKD. La Guía de práctica clínica
KDIGO de 2013 para el control de lípidos en la
enfermedad renal crónica recomendó el inicio
de estatinas para la mayoría de los adultos con
diabetes y ERC que no son tratados
con diálisis (46,47). Específicamente,
esto incluía1)adultos $50 años con
CKD y eGFR $60 mL/min/1.73 m2
(recomendación de grado 1B) y2) adultos de
18 a 49 años de edad con CKD con diabetes,
cardiopatía coronaria conocida, accidente
cerebrovascular isquémico previo o
incidencia estimada a 10 años de muerte
por cardiopatía coronaria o infarto de
miocardio no mortal >10 % (recomendación
de grado 2A). Estas recomendaciones se
basan en gran medida en los resultados del
ensayo de ERC Study of Heart and Renal
Protection (SHARP) (48). Se incorporaron
pruebas adicionales de ensayos posteriores
en las recomendaciones de las Normas de
atención de la ADA de 2022, que
están respaldados por este consenso Se recomienda el uso de metformina en la
declaración. la mayoría de los pacientes con T2D y CKD que
Para la prevención primaria de ASCVD, la
ADA recomienda una estatina de intensidad
moderada para todos los adultos con
diabetes de 40 a 75 años de edad, aquellos
de 20 a 39 años con factores de riesgo
adicionales de ASCVD (como CKD) y, con la
toma de decisiones individualizadas,
aquellos de edad avanzada. >75 años (que
no están bien representados en los ensayos
finalizados). Una excepción pueden ser los
pacientes con insuficiencia renal tratados
con diálisis para quienes la prevención
primaria de los eventos de ASCVD con una
estatina ha sido generalmente ineficaz
(47,49,50). Se recomiendan estatinas de alta
intensidad para la prevención secundaria en
todos los pacientes con ASCVD conocida.
Para algunos pacientes, se recomienda la
intensificación de la terapia con estatinas
(para la prevención primaria), la adición de
ezetimiba o la adición de un inhibidor de
PCSK-9 según el riesgo de ASCVD y las
concentraciones de colesterol LDL
alcanzadas. Para pacientes con triglicéridos
altos o niveles bajos de HDL,
Declaración de consenso
• Se recomienda una estatina para todos los
pacientes con DT1 o DT2 y ERC, de intensidad
moderada para la prevención primaria de
ASCVD o de alta intensidad para pacientes con
ASCVD conocida y algunos pacientes con
múltiples factores de riesgo de ASCVD.
Agentes reductores de glucosa en T2D y
CKD
La ADA 2022 Standards Care y la guía
KDIGO 2022 recomiendan el inicio
temprano de metformina más un SGLT2
de Boer y Asociados 7
inhibidor en la mayoría de los pacientes con
DT2 y ERC (2,17) (Tabla 1). Luego, se pueden
agregar agentes reductores de glucosa
adicionales según sea necesario para cumplir
con los objetivos glucémicos individualizados
según las consideraciones específicas del
paciente (2,17) (Tabla 2). La prescripción de
medicamentos para reducir la glucosa puede
estar limitada por eGFR (Tabla 3). El ajuste de
dosis adecuado basado en eGFR es importante
para los medicamentos que aumentan el
riesgo de efectos secundarios con eGFR bajo o
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se eliminan a través del riñón (Tabla 4). Cuando
sea necesario, se recomienda el uso cuidadoso
y la titulación de la insulina y las sulfonilureas
para evitar la hipoglucemia.
metformina
tienen eGFR $30 mL/min/1.73 m2, aunque se
recomienda una cuidadosa selección de pacientes
y un ajuste a la baja de la dosis en función de la
TFGe. Se ha demostrado que la metformina es una
base segura, eficaz y asequible para el control de
la glucemia en la DT2. La metformina se excreta
sin cambios en la orina, y la etiqueta incluye un
recuadro de advertencia sobre el aumento del
riesgo de acidosis láctica en pacientes con ERC
debido a la alteración de la excreción de
metformina (52). Sin embargo, la evidencia sugiere
que el riesgo general de acidosis láctica asociada
con metformina es bajo (53) y la Administración de
Drogas y Alimentos de EE. UU. ha revisado la
etiqueta de EE. UU. para reflejar su seguridad en la
mayoría de los pacientes con eGFR $30 ml/min/
1,73 m2(52). Para facilitar el uso seguro, la TFGe
debe monitorearse al menos una vez al año en
pacientes con ERC, y la frecuencia de monitoreo
recomendada debe aumentarse a cada 3 a 6
meses una vez que la TFGe cae <60 ml/min/1,73 m
2(2) (Fig. 1). Se recomienda reducir la dosis de
metformina a 1.000 mg diarios en pacientes con
FGe entre 30 y 44 mL/min/ 1,73 m2, y también se
debe considerar una reducción en pacientes con
FGe de 45-59 ml/min/1,73 m2si tienen una
comorbilidad que los coloca en mayor riesgo de
acidosis láctica por hipoperfusión e hipoxemia (2).
La mayoría de los episodios de acidosis láctica
asociada con metformina ocurren
simultáneamente con otras enfermedades agudas,
a menudo cuando la lesión renal aguda (AKI, por
sus siglas en inglés) contribuye a reducir la
depuración de metformina. Por lo tanto, los
protocolos para los días de enfermedad que
especifican mantener las dosis de metformina
durante la enfermedad aguda pueden ayudar a
reducir el riesgo de acidosis láctica asociada a la
metformina.
8 Informe de consenso Cuidado de la diabetes

Tabla 1—Recomendaciones clave de agentes reductores de glucosa para pacientes con DT2 y CKD de ADA y KDIGO (2,17)
Guía KDIGO 2022 para el control de la
clase de medicamentos ADA 2022 Estándares de atención médica en diabetes diabetes en la enfermedad renal crónica

metformina - 9.4a El tratamiento de primera línea depende de las comorbilidades,
los factores de tratamiento centrados en el paciente y las
necesidades de manejo, y generalmente incluye metformina y una
modificación integral del estilo de vida (A).
- Recomendación 4.1.1: Recomendamos tratar a los
pacientes con DT2, ERC y una TFGe de $30 ml/min por
1,73 m2con metformina (1B).
- Punto de práctica 4.1.3: Ajustar la dosis de metformina
cuando la TFGe sea <45 ml/min por 1,73 m2, y para
algunos pacientes cuando la eGFR es de 45 a 59 ml/min
por 1,73 m2.

SGLT2i - Considere el uso de SGLT2i para la protección de órganos - Recomendación 1.3.1: Recomendamos tratar a los
independientemente de la HbA1c inicial1c, HbA individualizada1c pacientes con DT2, ERC y una TFGe de $20 ml/min
objetivo, o uso de metformina. por 1,73 m2con un SGLT2i (1A).

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- 10.42 Entre los pacientes con DT2 que tienen ASCVD establecida
o enfermedad renal establecida, se recomienda un agonista del
receptor SGLT2i o GLP-1 con un beneficio demostrado en la
enfermedad cardiovascular como parte de los regímenes
integrales de reducción del riesgo cardiovascular y/o
hipoglucemia (A).
- 10.42a En pacientes con DT2 y ASCVD establecida, múltiples
factores de riesgo de ASCVD o nefropatía diabética, se
recomienda un SGLT2i con beneficio cardiovascular
demostrado para reducir el riesgo de MACE y/o
hospitalización por IC (A).
- 11.3a Para pacientes con DT2 y nefropatía diabética, uso de
un SGLT2i en pacientes con eGFR $20 ml/min/ 1,73 m2y
albúmina urinaria $200 mg/g de creatinina se recomienda
para reducir la progresión de la ERC y los eventos
cardiovasculares (A).*
- 11.3b Para pacientes con DT2 y nefropatía diabética, se
recomienda el uso de un SGLT2i para reducir la progresión
de la ERC y los eventos cardiovasculares en pacientes con
una TFGe de $20 ml/min/1,73 m2y albúmina en orina que va
de normal a 200 mg/g de creatinina (B).

Agonistas del receptor de GLP-1
- 10.42 Entre los pacientes con DT2 que tienen ASCVD establecida
o enfermedad renal establecida, se recomienda un agonista del
receptor SGLT2i o GLP-1 con un beneficio demostrado en la
enfermedad cardiovascular como parte de los regímenes
integrales de reducción del riesgo cardiovascular y/o
hipoglucemia (A).
- Recomendación 4.2.1: En pacientes con DT2 y ERC que no
han alcanzado los objetivos glucémicos individualizados a
pesar del uso de tratamiento con metformina y SGLT2i, o
que no pueden usar esos medicamentos, recomendamos un
agonista del receptor GLP-1 de acción prolongada (1B).

La ADA emite un nivel de evidencia A para evidencia clara o de apoyo de ensayos controlados aleatorios generalizables bien realizados que tienen el poder estadístico
adecuado y un nivel de evidencia B para evidencia de apoyo de estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados. KDIGO utiliza el marco GRADE, donde 1A
indica una recomendación fuerte basada en evidencia de alta calidad y 1B indica una recomendación fuerte basada en evidencia de calidad moderada. *Las
recomendaciones 11.3a y 11.3b de la ADA incluyen actualizaciones realizadas en septiembre de 2022 a través del proceso de actualización de las pautas de estándares
de atención de la vida de la ADA.

Declaración de consenso
• Se recomienda metformina para
pacientes con DT2, CKD y eGFR $30 ml/
min/1,73 m2; la dosis debe reducirse a
1.000 mg diarios para pacientes con
eGFR 30-44 ml/min/1,73 m2
y para algunos pacientes con eGFR 45–
59 mL/min/1.73 m2que tienen un alto
riesgo de acidosis láctica.
SGLT2i
SGLT2i se recomiendan en la mayoría de los
pacientes con DT2 y CKD con eGFR $20 mL/
min/1.73 m2independiente de HbA1co la
necesidad de una reducción adicional de la
glucosa (2,17). Esta recomendación
se basa en pruebas sólidas de que SGLT2i reduce
la progresión de la ERC, la IC y el riesgo de ASCVD
en pacientes con DT2 y ERC. Estos beneficios son
independientes de la glucemia, y se debe usar un
SGLT2i para pacientes con DT2 y CKD, incluso si ya
se alcanzaron los objetivos de glucemia. Si bien un
SGLT2i generalmente se agregará al estilo de vida
y la terapia con metformina, el tratamiento con
SGLT2i sin metformina puede ser razonable para
pacientes con eGFR demasiado bajo para la
prescripción segura de metformina, que no
toleran la metformina o que no necesitan
metformina para alcanzar los objetivos
glucémicos.
Hasta la fecha, dos ensayos clínicos con resultados
primarios de enfermedad renal utilizando canagliflozina
y dapagliflozin (Canagliflozin and Renal Events in
Diabetes with Established Nephropathy Clinical
Evaluation [CREDENCE] and Dapagliflozin And
Prevention of Adverse Results in Chronic Kidney
Disease [DAPA-CKD]) demostraron un beneficio
significativo para los resultados compuestos,
incluidos los puntos finales de disminución
sustancial de eGFR, insuficiencia renal y
mortalidad (54,55). Estos ensayos reclutaron
participantes con albuminuria (ACR $300 mg/g y
$200 mg/g, respectivamente); por lo tanto, la
evidencia actual es más fuerte en esta población,
como lo enfatizan las recomendaciones de la ADA
(17) (Tabla 1). Sin embargo, la evidencia de los
principales ensayos combinados de SGLT2i sugiere
que los riñones y
diabetesjournals.org/cuidado de Boer y Asociados 9

Tabla 2—Consideraciones para seleccionar agentes hipoglucemiantes en pacientes con DT2 y ERC (2,17)
Glucosa-
Progresión Hipoglucemia Peso
ASCVD Insuficiencia cardiaca encapotado Costo
de ERC riesgo efectos
eficacia
Potencial Potencial
metformina Neutral Alto Bajo Neutral Bajo
beneficio beneficio

inhibidores de SGLT2 Beneficioa BeneficioC Beneficio Intermedio Bajo Pérdida Alto

receptor de GLP-1 Potencial

Beneficiob BeneficioC Alto Bajo Pérdida Alto
agonistas beneficio

Riesgo potencialC
Inhibidores de DPP-4 Neutral Neutral Intermedio Bajo Neutral Alto
(saxagliptina)

Alto (análogos)
Insulina Neutral Neutral Neutral más alto Alto Ganar

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Bajo (humano)

Sulfonilureas Neutral Neutral Neutral Alto Alto Ganar Bajo

Potencial
tiazolidinedionas Neutral beneficio Aumento del riesgo Alto Bajo Ganar Bajo
(pioglitazona)
α-Glucosidasa
Neutral Neutral Neutral Intermedio Bajo Neutral Bajo
inhibidores

Neutral Riesgo potencial o alto costo para el paciente

Beneficio potencial o eficacia hipoglucemiante intermedia Mayor riesgo de efectos adversos

Beneficio (protección de órganos, alta eficacia, bajo riesgo de hipoglucemia, pérdida de peso o bajo costo)

aBeneficio respaldado por datos de resultados primarios y secundarios.bBeneficio respaldado por datos de resultados secundarios.CEl beneficio o riesgo es específico del agente.
ASCVD, enfermedad cardiovascular aterosclerótica; ERC, enfermedad renal crónica; DPP-4, dipeptidil peptidasa 4; GLP-1, péptido 1 similar al glucagón; SGLT2, cotransportador de sodio
y glucosa 2.

los beneficios cardiovasculares son consistentes
independientemente de la albuminuria inicial (56),
incluso en pacientes con excreción de albúmina
normal, como se refleja en la recomendación y la
declaración de consenso de KDIGO
apoyando el uso de SGLT2i en la mayoría de los
pacientes con T2D y CKD (2).
El límite inferior de eGFR para el que se
recomienda el inicio de SGLT2i ha cambiado con el
tiempo a medida que se obtienen nuevos datos.
estar disponible rápidamente. La guía
KDIGO 2022 recomendó el inicio de un
SGLT2i para pacientes con T2D y CKD que
tienen eGFR $20 mL/min/1.73 m2(un
cambio de $30 mL/min/1.73 m2en

Tabla 3—Estrategias clave de monitoreo y mitigación de riesgos para los agentes hipoglucemiantes preferidos

Medicamento Consideración Estrategias de seguimiento y/o mitigación de riesgos

metformina Acidosis láctica asociada a metformina - Monitoree la TFGe con una frecuencia creciente a medida que la TFGe cae a <60 ml/min/1,73 m2
- Ajuste la dosis de metformina según corresponda por eGFR (consulte la Tabla 4)
- Considere la reducción de la dosis en presencia de condiciones que predisponen a los
pacientes a hipoperfusión e hipoxemia para eGFR 45-59 ml/min/1,73 m2
- Suspender para eGFR <30 ml/min/1,73 m2
- Instituir un protocolo de días de enfermedad
B12malabsorción - Vigilar a los pacientes para la vitamina B12deficiencia cuando se trata con metformina para
> 4 años
SGLT2i Infecciones micóticas genitales - Asesoramiento en higiene genital.
Depleción de volumen - Controle la hipovolemia y considere la reducción proactiva de la dosis de diuréticos en
pacientes con alto riesgo
- Mantenga SGLT2i durante la enfermedad
Cetoacidosis diabética - Educar sobre signos/síntomas para facilitar el reconocimiento temprano
- Vigilar cetonas en sangre u orina en caso de muy alto riesgo
- Instituir un protocolo de días de enfermedad
- Mantener al menos dosis bajas de insulina en individuos que requieren insulina
Hipoglucemia - Ajuste los agentes hipoglucemiantes de fondo (p. ej., insulina o sulfonilureas) según
corresponda.

Agonistas del receptor de GLP-1 Náuseas/vómitos/diarrea - Educar sobre la tolerabilidad y el reconocimiento de síntomas.
- Comience con la dosis más baja recomendada y titule lentamente
Hipoglucemia - Ajuste los agentes hipoglucemiantes de fondo (p. ej., insulina o sulfonilureas) según
corresponda.

FGe: filtrado glomerular estimado; GLP-1, péptido 1 similar al glucagón; SGLT2i, inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2.
10 Informe de consenso Cuidado de la diabetes

Tabla 4—Ajustes de dosis para eGFR <45 ml/min/1,73 m2(la información presentada refleja los prospectos del paquete en lugar de la
orientación de este informe de consenso)
Etapa 3b Etapa 4 Etapa 5
(TFGe 30–44 ml/min/1,73 m2) (eGFR 15-29 ml/min/1,73 m2) (FGe <15 ml/min/1,73 m2)

metformina Reducir la dosis a 1000 mg/día contraindicado

Insulina Iniciar y titular de forma conservadora para evitar la hipoglucemia

Inhibidores de SGLT2*

Iniciación no recomendada; puede continuar con 100 mg diarios si

canagliflozina Máximo 100 mg diarios
tolerado para beneficio renal y cardiovascular hasta la diálisis

No se recomienda inicio con eGFR <25 ml/min/1,73 m2; puede continuar si

dapagliflozina 10 mg diarios†
se tolera para el beneficio renal y cardiovascular hasta la diálisis

No se recomienda inicio con eGFR <20 ml/

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Empagliflozina 10 mg diarios‡ min/1,73 m2; puede continuar si se tolera
beneficio renal y cardiovascular hasta la diálisis

Ertugliflozina Uso no recomendado con eGFR <45 mL/min/1,73 m2

Agonistas del receptor de GLP-1§

Precaución al iniciar o aumentar la dosis;

exenatida Uso no recomendado
evitar la formulación una vez por semana

Dulaglutida No se requiere ajuste de dosis

liraglutida No se requiere ajuste de dosis

Lixisenatida No requiere ajuste de dosis Uso no recomendado

semaglutida No requiere ajuste de dosis

Inhibidores de DPP-4

alogliptina Máximo 12,5 mg al día Máximo 6,25 mg al día

Linagliptina No requiere ajuste de dosis

Saxagliptina Máximo 2,5 mg diarios

sitagliptina Máximo 50 mg diarios Máximo 25 mg una vez al día

Sulfonilureas (2ª generación)

Glimepirida Iniciar de forma conservadora con 1 mg al día y titular lentamente para evitar la hipoglucemia Iniciar de

Glipizida forma conservadora (p. ej., 2,5 mg una vez al día) y titular lentamente para evitar la hipoglucemia

Gliburida Uso no recomendado

tiazolidinedionas
pioglitazona No requiere ajuste de dosis
Inhibidores de la α-glucosidasa

acarbosa No se requiere ajuste de dosis Uso no recomendado

Miglitol No se requiere ajuste de dosis Uso no recomendado

* La eficacia para reducir la glucosa se reduce con SGLT2i a medida que disminuye la eGFR, pero se conservan los beneficios renales y cardiovasculares.†La
dapagliflozina está aprobada para uso en dosis de 10 mg una vez al día con una TFGe de 25 a <45 ml/min/1,73 m2.‡No se recomienda inicio con eGFR <30 mL/min/1,73
m2para el control de la glucemia o <20 ml/min/1,73 m2para alta frecuencia. Se pueden usar dosis más altas, pero no son efectivas para reducir la glucosa y no ofrecen
un beneficio clínico adicional en este rango de eGFR.§Dulaglutida, liraglutida y semaglutida inyectable han demostrado evidencia de beneficio cardiovascular en grandes
ensayos de resultados cardiovasculares. CV, cardiovascular; DPP-4, dipeptidil peptidasa 4; FG: filtrado glomerular estimado; GLP-1, péptido 1 similar al glucagón; SGLT2,
cotransportador de sodio-glucosa 2.

la pauta de 2020), y la ADA también ha
actualizado este umbral a $20 ml/min/1,73 m2
en sus Estándares de Vida de Atención (desde
$25 mL/min/1.73 m2en la edición inicial de los
Estándares de atención de 2022). Estos
cambios se deben en gran medida a los
hallazgos de nuevos ensayos, incluido el
ensayo DAPA-CKD (que proporcionó pruebas
claras de la eficacia y la seguridad de la
dapagliflozina en pacientes con eGFR $25 ml/
min/1,73 m2y ACR $200 mg/g)
y los ensayos Empagliflozin Outcome
Trial inpatients with Chronic Heart Failure
(EMPEROR) (que proporcionaron pruebas
claras de la eficacia y seguridad de la
empagliflozina entre pacientes con eGFR
$20 ml/min/1,73 m2y HF) (54,57,58). El
apoyo adicional proviene de análisis de
subgrupos de participantes en los
ensayos CREDENCE y DAPA-CKD con
eGFR inicial <30 ml/min/1,73 m2
(59,60). Con base en estos resultados, directo
evidencia que respalda el inicio de un SGLT2i para
pacientes con DT2 y eGFR de 20 a 29 ml/min/1,73
m2es más fuerte para pacientes con albuminuria
concomitante o HF, aunque la eficacia y seguridad
de SGLT2i son generalmente consistentes entre
los participantes del ensayo con o sin estas
condiciones (56,61,62). Además, se ha observado
que SGLT2i tiene una eficacia y seguridad
consistentes en los rangos estudiados de eGFR
(56). Por lo tanto, un SGLT2i puede
diabetesjournals.org/cuidado
iniciarse para la mayoría de los pacientes
con DT2, CKD y eGFR $20 ml/min/1,73 m2.
Se anticipan más datos del ensayo EMPA-
KIDNEY (EMPA-KIDNEY: The Study of Heart
and Kidney Protection with Empagliflozin
[clínico ensayo reg. no. NCT03594110,
ClinicalTrials.gov]), donde los criterios de
entrada se ampliaron para incluir CKD no
albuminúrica con un Umbral de inicio de
eGFR $20 ml/min/1,73 m2, entre >6600
participantes con o sin DT2. Al igual que
CREDENCE y DAPA-CKD, EMPA-KIDNEY se
interrumpió de manera temprana por su
clara eficacia positiva (63); la expansión
correspondiente de las indicaciones para el
uso de un SGLT2i en CKD puede respaldarse
aún más en función de estos hallazgos.
El inicio de SGLT2i se asocia con una
disminución reversible de la eGFR, pero esto
generalmente no requiere la interrupción del
fármaco. De hecho, el uso de SGLT2i parece
proteger a los pacientes de AKI (56). En particular,
los protocolos para CREDENCE y DAPA-CKD
especificaron la continuación del fármaco del
estudio cuando la TFGe cayó por debajo de los
umbrales de inicio. Por lo tanto, es razonable
continuar la terapia si la eGFR cae por debajo de
los umbrales de inicio a menos que el paciente no
tolere el tratamiento o se inicie KRT (2).
Puede ocurrir hipovolemia e hipoglucemia con
SGLT2i, pero los riesgos absolutos son bajos,
especialmente con eGFR bajo. Por lo tanto,
generalmente no se requiere el ajuste de las terapias
de base cuando se inicia un SGLT2i, pero puede ser
prudente en algunos pacientes, y es importante el
seguimiento para reevaluar el estado del volumen y la
glucemia (64). Puede ocurrir cetoacidosis euglucémica
con elevación mínima o nula de la glucosa en sangre
en pacientes que toman SGLT2i. Los pacientes con T2D
que requieren insulina tienen un riesgo particular.
Para mitigar el riesgo, es importante mantener al
menos una dosis baja de insulina y considerar la
posibilidad de pausar el tratamiento con SGLT2i
durante períodos de enfermedad aguda o factores
estresantes. El monitoreo de cetonas en sangre u orina
se puede usar para la detección de cetosis. Los
pacientes con signos, síntomas o evidencia bioquímica
de cetoacidosis deben suspender la terapia con iSGLT2
y buscar atención médica inmediata. Las infecciones
micóticas genitales son una complicación conocida de
SGLT2i. Un metanálisis de ensayos clínicos informó
que se produjeron infecciones micóticas genitales en
el 6 % de los participantes asignados a un SGLT2i, en
comparación con el 1 % de los asignados al placebo
(65). El riesgo es mayor para las mujeres que para los
hombres. Las medidas higiénicas diarias pueden
disminuir este riesgo, y la mayoría de las infecciones
micóticas genitales se tratan fácilmente, pero los casos
graves de
Se ha informado gangrena de Fournier. Se
necesita investigación adicional para
determinar el papel de SGLT2i en la mejora de
los resultados renales en pacientes con DT1,
entre los cuales la cetoacidosis diabética es
más común, y después del trasplante, en cuyo
caso la inmunosupresión puede modificar los
riesgos de infección (66).
Declaración de consenso
• Se recomienda un SGLT2i con beneficio
renal o cardiovascular comprobado para
pacientes con DT2, CKD y eGFR $20 ml/
min/1,73 m2. Una vez iniciado, el SGLT2i
se puede continuar con niveles más bajos
de eGFR.
Uso de agentes reductores de glucosa
adicionales
Para los pacientes con DT2 y CKD que requieren
agentes reductores de glucosa adicionales, la selección
debe hacerse teniendo en cuenta las consideraciones
específicas del paciente y la medicación (Tabla 2). Se
prefiere la adición de un agonista del receptor GLP-1
de acción prolongada según KDIGO para los pacientes
que no alcanzan los objetivos glucémicos
individualizados a pesar del uso de la terapia con
metformina y/o SGLT2i o para las personas que no
pueden tomar estos medicamentos (2). De manera
similar, la ADA brinda un fuerte apoyo al uso de
agonistas del receptor GLP-1 en pacientes con DT2 y
CKD o ASCVD en consideración de sus beneficios
cardiovasculares primarios y renales secundarios en
ensayos de resultados cardiovasculares grandes (17).
En particular, los agonistas del receptor de GLP-1
conservan la eficacia y seguridad glucémica incluso en
estadios avanzados de ERC.
Agonistas del receptor GLP-1
Los agonistas del receptor de GLP-1 reducen la
albuminuria y retrasan la disminución de la TFGe,
como lo demuestran los resultados secundarios
evaluados en los ensayos de resultados
cardiovasculares y un ensayo clínico para la eficacia y
seguridad glucémica en pacientes con diabetes tipo 2 y
TFGe de 15 a 59 ml/min/1,73 m2(2). En ensayos de
resultados cardiovasculares, los agonistas del receptor
de GLP-1 redujeron el riesgo de eventos
cardiovasculares adversos mayores (MACE) en
pacientes con DT2 (67–70). En particular, la reducción
del riesgo de MACE con liraglutida fue
significativamente mayor para aquellos con eGFR <60
ml/min/1,73 m2que para aquellos con eGFR $60 mL/
min/1.73 m2(69). Aunque la mayoría de los
participantes en los ensayos de resultados
cardiovasculares de los agonistas del receptor de
GLP-1 tenían enfermedad cardiovascular establecida,
la reducción de MACE fue similar entre
de Boer y Asociados 11
aquellos con y sin enfermedad
cardiovascular o renal previa (71).
Aunque no ha habido un ensayo de
resultados de enfermedad renal
completo para los agonistas del receptor
de GLP-1, los ensayos de resultados
cardiovasculares han incluido
participantes con eGFR tan bajo como 15
ml/ min/1,73 m2. Los agonistas del
receptor de GLP-1 con resultados
favorables en la ERC incluyen lixisenatida,
exenatida (una vez por semana),
liraglutida, semaglutida, albiglutida,
Descargado de http://diabetesjournals.org/care/article-pdf/doi/10.2337/dci22-0027/689029/dci220027.pdf por invitado el 3 de octubre de 2022
dulaglutida y efpeglenatida (67,68,70,72–
76). En un metanálisis de ocho ensayos
de resultados cardiovasculares, los
agonistas del receptor de GLP-1
redujeron significativamente el riesgo de
un resultado compuesto de enfermedad
renal (macroalbuminuria, disminución de
eGFR, progresión a insuficiencia renal o
muerte por enfermedad renal) en
comparación con el placebo, en gran
medida impulsado por la reducción en
albuminuria (71). En un ensayo de
eficacia y seguridad glucémica en
pacientes con ERC de moderada a grave
(ERC en estadios G3 y G4), se comparó
dulaglutida con insulina glargina como
terapia basal (71,77). Dulaglutida produjo
un control glucémico similar pero dio
como resultado una disminución de la
TFG significativamente más lenta.
Las náuseas, los vómitos y la diarrea son los
efectos secundarios más comunes de los agonistas
del receptor GLP-1. Estos síntomas ocurren en el
15-20 % de los pacientes con ERC de moderada a
grave (ERC en estadios G3 y G4), pero por lo
general son tolerables con la titulación de la dosis
y disminuyen durante varias semanas o meses
(77). Las reacciones en el lugar de la inyección son
raras (<1 %) y la semaglutida ahora está disponible
en una formulación oral. La frecuencia cardíaca
generalmente aumenta en -5 lpm, pero no se ha
asociado con una PA más alta u otros eventos
adversos. No se recomienda el tratamiento con
agonistas del receptor de GLP-1 en pacientes con
riesgo de tumores de células C de la tiroides (p. ej.,
neoplasia endocrina múltiple), cáncer de páncreas
o pancreatitis según los riesgos teóricos de los
modelos preclínicos (1).
Los agonistas del receptor de GLP-1 que
han demostrado beneficios cardiovasculares y
de ERC (liraglutida, semaglutida, albiglutida [no
disponible actualmente] y dulaglutida) son los
agentes preferidos. Los agonistas del receptor
GLP-1 no causan hipoglucemia por sí mismos,
pero cuando se usan con insulina o insulina
12 Informe de consenso
secretagogos, las dosis de estos medicamentos
pueden reducirse para evitar la hipoglucemia. Sin
embargo, en la ERC de moderada a grave (etapas
G3 y G4 de la ERC), las tasas de hipoglucemia se
reducen a la mitad, incluso con la terapia de
insulina concurrente (77).
Declaración de consenso
• El agonista del receptor de GLP-1 con beneficio
cardiovascular comprobado se recomienda
para pacientes con DT2 y CKD que no alcanzan
su objetivo glucémico individualizado con
metformina y/o un SGLT2i o que no pueden
usar estos medicamentos.
Manejo de la glucemia en la ERC
avanzada (TFGe <30 ml/min/1,73 m2con
o sin KRT)
El manejo de la glucemia es particularmente
desafiante para los pacientes con eGFR <30 ml/
min/1,73 m2, incluidos los tratados con diálisis,
debido a las restricciones en el uso de
medicamentos (Tabla 4) y la falta de ECA de alta
calidad en esta población.
Para la diabetes Tipo 1, la insulina sigue siendo la
única terapia aprobada. Las dosis se ajustan para
lograr objetivos glucémicos individualizados, pero es
posible que sea necesario reducirlas en comparación
con las etapas anteriores de la ERC debido a la
reducción del aclaramiento de insulina y otros cambios
en el metabolismo con la ERC avanzada (78).
En la DT2, la ERC avanzada es un factor de
riesgo de hipoglucemia (29,79) y, cuando sea
posible, se prefieren los fármacos que controlan la
glucemia sin aumentar el riesgo de hipoglucemia.
La metformina está contraindicada con eGFR <30
ml/min/1,73 m2y con tratamiento de diálisis.
SGLT2i se puede iniciar con eGFR de 20 a 29 ml/
min/1,73 m2y continuar con una TFGe más baja si
se inició previamente y se tolera bien. Sin
embargo, SGLT2i tiene efectos mínimos sobre la
glucemia en este rango de eGFR y se usa
principalmente para los beneficios
cardiovasculares y renales no mediados por la
glucemia.
Los agonistas del receptor de GLP-1 se han
estudiado con eGFR tan bajo como 15 mL/min/
1,73 m2y conservar la potencia reductora de la
glucosa en todo el rango de eGFR y entre los
pacientes de diálisis. Los agonistas del receptor de
GLP-1 redujeron los eventos de ASCVD y la
albuminuria en ECA grandes y, por lo tanto, son
teóricamente atractivos para las personas con DT2
y CKD, pero no se han probado prospectivamente
la eficacia o seguridad cardiovascular en esta
población. Sin embargo, los hallazgos de un
metanálisis de los ensayos de resultados
cardiovasculares mostraron que el riesgo de
ASCVD se redujo al menos tanto entre las
personas con eGFR <60 ml/min/1,73 m2
en comparación con aquellos con mayor eGFR (71). Los
agonistas del receptor de GLP-1 inducen la pérdida de
peso y pueden causar náuseas y vómitos, por lo que se
recomienda precaución en pacientes con desnutrición
o riesgo de desnutrición. En particular, en personas
con DT2 y ERC avanzada que tienen una obesidad que
excede los límites de IMC requeridos para la lista de
trasplantes de riñón, los agonistas del receptor GLP-1
se pueden usar para ayudar con la pérdida de peso
que puede facilitar la calificación para el trasplante.
Los inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4
seleccionados se pueden usar con eGFR <30 ml/
min/1,73 m2y en diálisis (Tabla 4) y proporcionan
una opción segura y eficaz para el tratamiento de
pacientes que no son tratados con agonistas del
receptor GLP-1. Las tiazolidinedionas mejoran la
sensibilidad a la insulina, una anomalía común en
la ERC avanzada, y conservan los efectos
antihiperglucémicos en esta población. La
retención de líquidos y la insuficiencia cardíaca son
preocupaciones con una eGFR baja y requieren un
control cuidadoso. La insulina y las sulfonilureas
de acción corta a menudo son necesarias para
controlar la glucosa cuando los medicamentos con
menos propensión a causar hipoglucemia están
contraindicados, no se toleran, no están
disponibles o son insuficientes.
Manejo de la glucemia para pacientes
con trasplante de riñón
Los pacientes con un trasplante de riñón han sido
excluidos de la mayoría de los ensayos clínicos de
terapia para reducir la glucosa. Por lo tanto, los datos
deben extrapolarse de las poblaciones generales con
diabetes, teniendo en cuenta las diferencias en la
fisiopatología de la diabetes (es decir, la diabetes
posterior al trasplante) y los aspectos únicos del
tratamiento (como los medicamentos
inmunosupresores). Se necesitan datos de ensayos de
alta calidad para esta población.
Para la diabetes tipo 2 y posterior al trasplante,
es razonable tratar a los receptores de un
trasplante de riñón con metformina de acuerdo
con la eGFR, al igual que para la población más
amplia con diabetes tipo 2, porque los riesgos de
la metformina están relacionados con la función
renal (80–84). SGLT2i son fármacos prometedores
para los receptores de trasplantes de riñón porque
reducen la presión intraglomerular, que puede
estar elevada en riñones funcionales únicos, y
pueden mejorar los resultados del injerto a través
de este y otros mecanismos. Sin embargo, estos
beneficios no se han confirmado en ensayos
clínicos y existe una preocupación teórica de que
los riesgos de infección (es decir, infecciones
micóticas genitales, infecciones del tracto urinario,
gangrena de Fournier) puedan aumentar debido a
la inmunosupresión. Por lo tanto, se necesitan
más datos antes de hacer
Cuidado de la diabetes
recomendaciones a favor o en contra del
tratamiento con SGLT2i para receptores de
trasplante renal. El trasplante de riñón y sus
tratamientos no modifican sustancialmente los
riesgos y beneficios conocidos de otros
medicamentos para reducir la glucosa, aparte
de las restricciones asociadas con la eGFR.
Inhibición del sistema renina-
angiotensina-aldosterona
Inhibidores de la ECA y ARB
La inhibición de RAS con ACEi o ARB ha sido el
estándar de atención en pacientes con T1D y T2D y
Descargado de http://diabetesjournals.org/care/article-pdf/doi/10.2337/dci22-0027/689029/dci220027.pdf por invitado el 3 de octubre de 2022
CKD durante décadas. Los ACEi o ARB son el
agente de primera línea preferido para el
tratamiento de la PA entre pacientes con diabetes,
hipertensión y ACR $300 mg/g debido a sus
beneficios comprobados para la prevención de la
progresión de la ERC. En el contexto de niveles
más bajos de albuminuria (30 a 299 mg/g), se ha
demostrado que la terapia con ACEi o ARB reduce
la progresión a albuminuria más avanzada ($300
mg/g) y eventos cardiovasculares, pero no la
progresión a insuficiencia renal. Por lo tanto, tanto
KDIGO como la ADA recomiendan un ACEi o ARB
para el tratamiento de la hipertensión entre
personas con DT1 o DT2 que tienen hipertensión y
ACR de $30 mg/g (1,2).
En raras ocasiones, los pacientes con albuminuria
tienen PA normal y, en esta situación, la evidencia para
el tratamiento con inhibición de RAS es menos sólida.
Aunque los estudios a corto plazo demostraron un
beneficio adicional de la combinación de ACEi y ARB en
la reducción de la albuminuria, los estudios a largo
plazo no mostraron ningún beneficio y mostraron más
eventos adversos, en particular hiperpotasemia y LRA,
por lo que se recomienda evitar esta combinación.
ns-MRA
El antagonista de los receptores de
mineralocorticoides esteroideos, la espironolactona, es
eficaz para el tratamiento de la hipertensión resistente
y el tratamiento del hiperaldosteronismo primario, en
el contexto de eGFR normal. Además, la
espironolactona reduce la mortalidad en pacientes con
IC con fracción de eyección reducida. Sin embargo, la
espironolactona causa hiperpotasemia,
particularmente con función renal reducida (es decir,
eGFR <45 ml/min/1,73 m2). No hay estudios de
resultados renales a largo plazo con espironolactona, y
solo un estudio en insuficiencia cardíaca con fracción
de eyección reducida con una media de seguimiento
de 2 años mostró beneficio.
Una nueva clase de ns-MRA, que incluye
esaxerenona y finerenona, se investigó
recientemente entre personas con DT2 y
ERC, además de la inhibición de RAS.
diabetesjournals.org/cuidado
La esaxerenona redujo la PA y la albuminuria con
cambios limitados en el potasio, pero faltan
estudios a largo plazo con criterios de valoración
clínicos (85). La finerenona se investigó en dos
estudios complementarios de fase 3 de pacientes
con DT2, enfermedad renal (definida
principalmente como ACR $30 mg/g) y potasio
<4.8 mmol/L y es el único ns-MRA aprobado en el
mundo para retardar la progresión de la ERC y
reducción de eventos cardiovasculares. En
Finerenone in Reducing Kidney Failure and Disease
Progression in Diabetic Kidney Disease (FIDELIO-
DKD), tanto el criterio principal de valoración renal
de la progresión de la enfermedad renal
(disminución del 40 % en la TFGe o insuficiencia
renal) como el criterio de valoración cardiovascular
compuesto secundario preespecificado (MACE u
hospitalización por IC) se redujeron con
finerenona en comparación con placebo. El
potasio sérico fue monitoreado regularmente, y 2.
El 6 % de los participantes interrumpieron el
tratamiento debido a la hiperpotasemia con
finerenona en comparación con el 0,9 % con
placebo (86). En Finerenone in Reducing
Cardiovascular Mortality and Morbidity in Diabetic
Kidney Disease (FIGARO-DKD), el criterio principal
de valoración cardiovascular compuesto (MACE u
hospitalización por insuficiencia cardíaca) se
redujo con finerenona en comparación con
placebo, con estimaciones del efecto para los
resultados renales y la hiperpotasemia similares a
las vistas en FIDELIO-DKD (87).
Los hallazgos del FIDELITY (finerenona en la
enfermedad renal crónica y la diabetes tipo 2:
análisis combinado del programa de ensayos
FIDELIO-DKD y FIGARO-DKD) de pacientes
individuales, el análisis combinado preespecificado
de ambos ensayos (13 191 participantes en total)
demostraron reducciones significativas del 18 %
para el compuesto resultado cardiovascular; 23%
para un resultado compuesto de duplicación de la
creatinina, insuficiencia renal o muerte renal; y
20% para el inicio de diálisis con una reducción del
22% en las hospitalizaciones por IC (88). Mientras
que <10 % de los participantes fueron tratados con
un iSGLT2 o un agonista del receptor GLP-1, los
resultados de los análisis de subgrupos sugirieron
que los beneficios de la finerenona fueron
similares con y sin tratamiento concomitante con
un iSGLT2 o un agonista del receptor GLP-1.
Además, el riesgo de hiperpotasemia se redujo
significativamente por la presencia de un SGLT2i
(89).
En resumen, FIDELIO-DKD y FIGARO-DKD
demostraron los beneficios
cardiovasculares y renales de la finerenona
entre las personas con DT2 que recibieron
tratamiento estándar (incluido un RAS
inhibidor a las dosis máximas toleradas y buen
control de la glucemia y la PA) que tenían un
alto riesgo residual, basado en gran medida en
la albuminuria (ACR $ 30 mg/g). Estos efectos
parecen ser aditivos, según estudios
preclínicos, a los de los agonistas del receptor
SGLT2i y GLP-1, aunque se necesita más
investigación clínica sobre estas
combinaciones. Por lo tanto, es razonable
agregar finerenona al régimen de tratamiento
de pacientes con DT2 que tienen cualquier
nivel de albuminuria persistente a pesar del
tratamiento estándar actual con
medicamentos hipoglucemiantes y
antihipertensivos (Fig. 3).
Finerenona se puede iniciar con eGFR $25 mL/
min/1.73 m2(según la elegibilidad del ensayo) y
potasio sérico 4,8 mmol/L (según los criterios de
elegibilidad del ensayo) o #5,0 mmol/L (según la
etiqueta de la Administración de Drogas y
Alimentos de EE. UU.). Según los protocolos del
ensayo, la finerenona debe iniciarse con una dosis
de 20 mg diarios para eGFR >60 ml/min/1,73 m2y
10 mg para eGFR 25–60 ml/min/1,73 m2
y aumentado a 20 mg diarios si es posible. Se
debe realizar un seguimiento del potasio 4
semanas después del cambio de dosis y
regularmente durante el tratamiento. Con
potasio <4,8 mmol/L, la dosis se puede
aumentar a 20 mg y continuar con potasio #5,5
mmol/L. Si el potasio aumenta a >5,5 mmol/L,
se debe suspender la finerenona y se puede
reiniciar con 10 mg diarios cuando el potasio
sea #5,0 mmol/L. Finerenona se puede
continuar con eGFR <25 ml/min/1,73 m2
siempre que el potasio sea aceptable y el
fármaco se tolere por lo demás.
Declaración de consenso
• Se recomienda un ns-MRA con beneficio
renal y cardiovascular comprobado para
pacientes con DT2, eGFR $25 mL/ min/
1.73 m2, concentración sérica normal de
potasio y albuminuria (ACR $30 mg/g) a
pesar de la dosis máxima tolerada de
inhibidor de RAS.
CONCLUSIONES
Los Estándares de atención de la ADA de 2022
y la guía KDIGO 2022 están alineados en temas
de detección y diagnóstico de la ERC,
monitoreo de la glucemia, terapias de estilo de
vida, objetivos de tratamiento y manejo
farmacológico (1,2). Ambos recomiendan una
atención integral en la que la farmacoterapia
que ha demostrado mejorar los resultados
clínicos renales y cardiovasculares se
superpone a una base de enfoques de estilo de
vida saludable. Este enfoque de consenso para
de Boer y Asociados 13
el manejo se basa en evidencia de alta calidad. Los datos de
ensayos clínicos aleatorios son más abundantes para las
terapias con medicamentos, y otras sociedades
profesionales también han hecho recomendaciones
similares para el uso de estos agentes.
La implementación de terapias comprobadas es
fundamental para mejorar los resultados de salud.
Existe una necesidad crítica de que los pacientes con
diabetes y ERC sean tratados de acuerdo con las
recomendaciones más actualizadas. La ADA y KDIGO,
individualmente y ahora en combinación, ofrecen una
guía clara sobre la aplicación y priorización de
Descargado de http://diabetesjournals.org/care/article-pdf/doi/10.2337/dci22-0027/689029/dci220027.pdf por invitado el 3 de octubre de 2022
intervenciones. El alto costo, la fuerza laboral limitada
y otras restricciones de recursos en los sistemas de
atención médica limitarán la implementación de
algunas recomendaciones entre individuos y
poblaciones, y los esfuerzos para mejorar la
accesibilidad son esenciales para maximizar los
beneficios y minimizar las disparidades.
La investigación continúa activa en los campos de
la diabetes, la ERC y las enfermedades
cardiovasculares, y se anticipan datos adicionales
sobre enfoques nuevos y existentes. Las guías de
práctica clínica seguirán evolucionando. Cuando sea
posible, los enfoques de consenso para el diagnóstico
y el manejo ayudarán a interpretar nuevos datos en
contexto y traducirán los descubrimientos en mejores
resultados para los pacientes.
Dualidad de Interés.El empleador de IHdB recibe
apoyo para la investigación de Dexcom y ha
recibido honorarios de la ADA. Es consultor o
miembro del consejo asesor de AstraZeneca,
Bayer, Boehringer Ingelheim, Cyclerion
Therapeutics, George Clinical, Goldfinch Bio y
Ironwood Pharmaceuticals. También es
subdirector de laDiario Clínico de la Sociedad
Americana de Nefrología.La institución de KK ha
recibido becas de investigación de Boehringer
Ingelheim, AstraZeneca, Novartis, Novo Nordisk,
Sanofi, Lilly y Merck Sharp & Dohme, y es consultor
de Novo Nordisk, AstraZeneca, Sanofi, Servier,
Merck Sharp & Dohme, Novartis, Abbott , Amgen,
Bayer, Lilly, Roche, Berlin-Chemie AG/Menarini
Group y Boehringer Ingelheim. El empleador de TS
recibe apoyo para la investigación de Transplant
House y ella ha recibido honorarios de
AstraZeneca. KRT ha recibido subvenciones de
investigación de Goldfinch Bio, Bayer y Travere
Therapeutics. Es consultora o miembro del consejo
asesor de Eli Lilly, AstraZeneca, Boehringer
Ingelheim, Gilead Sciences, Goldfinch Bio, Novo
Nordisk, Bayer y Travere Therapeutics. JJN es
miembro del consejo asesor de Novo Nordisk y
Sanofi y está en la oficina de oradores de Dexcom.
RMC ha recibido una beca de investigación de
Dexcom y honorarios de AstraZeneca. También ha
recibido financiación de Fresenius Medical Care y
ReCor Medical. La empleadora de SER recibe
subvenciones de investigación de Bayer y es
consultora o miembro del consejo asesor de
Bayer, Relypsa y Reata Pharmaceuticals. Es la
presidenta electa de la Fundación Nacional del
Riñón. PR ha recibido apoyo para la investigación
de Novo Nordisk, AstraZeneca, Bayer,
14 Informe de consenso
Gilead Sciences, Boehringer Ingelheim, Vifor
Pharma, Mundipharma, Sanofi, Astellas Pharma y
Merck Sharp & Dohme. GB es consultor o
miembro del consejo asesor de Merck, Bayer, KBP
Biosciences, Ionis Pharmaceuticals, Alnylam
Pharmaceuticals, AstraZeneca, Quantum
Genomics, Horizon Therapeutics, Novo Nordisk,
DiaMedica Therapuetics e inRegen. No se
informaron otros posibles conflictos de interés
relevantes para este artículo.
Contribuciones de autor.IHdB y GB fueron copresidentes del
grupo de redacción del informe de consenso. JJN, CMR y SER
fueron los miembros del grupo de redacción de la ADA. KK,
TS, KRT y PR fueron los miembros del grupo de redacción
de KDIGO. Todos los autores fueron responsables de
redactar el informe y revisarlo críticamente en busca de
contenido intelectual importante. Todos los autores
aprobaron la versión a publicar.
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