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REVISTA DEL COLEGIO AMERICANO DE CARDIOLOGÍA VOLUMEN 79, núm. 18, 2022

ª 2022 POR LA FUNDACIÓN AMERICAN COLLEGE OF CARDIOLOGY

PUBLICADO POR ELSEVIER

EL PRESENTE Y EL FUTURO

COMPARACIÓN DE LAS DIRECTRICES DE JACC

Directrices de Riesgo Cardiovascular

Reducción de pacientes con
Diabetes tipo 2
Comparación de las pautas de JACC

Michelle D. Kelsey, MD,a,b Adam J. Nelson, MBBS, PHD,b Jennifer B. Green, MD,b,c Christopher B. Granger, MD,a,b
d
Eric D. Peterson, MD, MPHd, Darren K. McGuire, MD, MHSC, Neha J. Pagidipati, MD, MPHa,b

RESUMEN

La enfermedad cardiovascular es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en personas con diabetes mellitus tipo 2. Estos
los pacientes de alto riesgo se benefician del manejo agresivo de los factores de riesgo, con tratamiento para la presión arterial y el
colesterol de lipoproteínas de baja densidad, control glucémico, protección renal e intervención en el estilo de vida. Hay varias recomendaciones
y documentos de directrices en sociedades profesionales de cardiología, endocrinología, nefrología y medicina general de
Estados Unidos y Europa con recomendaciones para la reducción del riesgo cardiovascular en pacientes con diabetes tipo 2
mellitus. Aunque hay algunas diferencias notables, particularmente en la estratificación del riesgo, los objetivos de tratamiento del
colesterol de lipoproteínas de baja densidad y la presión arterial, y el uso de inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa-2 y
agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón, en general existe una alineación considerable entre las recomendaciones de
diferentes sociedades profesionales. (J Am Coll Cardiol 2022;79:1849–1857) © 2022 por el Colegio Americano de Cardiología
Base.

Se han desarrollado documentos de directrices que describen

reducción de la diabetes mellitus tipo 2 estrategias para la reducción del riesgo cardiovascular en la DM2.
El panorama del riesgo
(T2DM) cardiovascular
ha cambiado (CV) en el pasado
rápidamente o actualizado en los últimos 10 años, por las sociedades de
década. Se han desarrollado múltiples agentes novedosos, medicina general, cardiovascular, renal y endocrina,
incluyendo inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa-2 tanto en los Estados Unidos como en Europa (Central
(SGLT2i) y agonistas del receptor del péptido 1 similar al Ilustración).
glucagón (GLP-1RA), que han llevado a resultados inesperados, pero Aquí, se comparan estos documentos de la sociedad,
bienvenidos beneficios con respecto a la reducción de los centrándose en las recomendaciones y estrategias dirigidas a
resultados de CV. Además, ha habido importantes la reducción del riesgo CV en la DM2. Recomendaciones
avances terapéuticos en lipoproteínas de baja densidad se incluyeron de la Tarea de Servicios Preventivos de EE. UU.

colesterol (LDL-C) y control de la presión arterial. Force (USPSTF),1-3 Asociación Americana de Diabetes
Para incorporar estos avances en la atención clínica, (ADA),4 la Asociación Estadounidense de Endocrinología
recomendación de varias sociedades científicas y Clínica/Colegio Estadounidense de Endocrinología (AACE/

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Resumen de audio por
Editor en jefe un b
Desde el División de Cardiología, Departamento de Medicina, Centro Médico de la Universidad de Duke, Durham, Carolina del Norte, EE. UU.; Duque
Dr. Valentín Fuster en C
Instituto de Investigación Clínica, Durham, Carolina del Norte, EE. UU.; División de Endocrinología, Departamento de Medicina, Universidad de Duke
JACC.org. d
Centro Médico, Durham, Carolina del Norte, EE. UU.; y el Southwestern División de Cardiología, Departamento de Medicina, Universidad de Texas
Medical Center y Parkland Health and Hospital System, Dallas, Texas, EE. UU.
Los autores dan fe de que cumplen con los comités de estudios humanos y las normas de bienestar animal de los autores.
instituciones y las pautas de la Administración de Alimentos y Medicamentos, incluido el consentimiento del paciente cuando corresponda. Para más información,
visita el Centro de Autor.

Manuscrito recibido el 7 de febrero de 2022; aceptado el 22 de febrero de 2022.

ISSN 0735-1097/$36.00 https://doi.org/10.1016/j.jacc.2022.02.046

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1850 Kelsey et al. JAC VOL. 79, núm. 18, 2022

Pautas de reducción de riesgos para pacientes con diabetes 10 DE MAYO DE 2022: 1849 – 1857

ABREVIATURAS ACE),5,6 la Sociedad Europea de Cardiología

Y SIGLAS DESTACAR
(ESC)/Asociación Europea para el Estudio de la
Diabetes,7 el Colegio Americano de Cardiología Las guías de sociedades de
AACE = Asociación Americana

de Endocrinología Clínica
(ACC)/Asociación Americana del Corazón subespecialidades en los Estados Unidos y
(AHA),8,9 y Kidney Disease Improving Global Europa incluyen recomendaciones similares
ACC = Colegio Americano de
Cardiología Outcomes (KDIGO).10,11 Aunque existen para la reducción del riesgo cardiovascular en
algunas diferencias notables en los detalles de
ACE = Colegio Americano de pacientes con DM2, pero existen varias
Endocrinología estas recomendaciones, existe una similitud diferencias clínicamente importantes.
ADA = diabetes estadounidense considerable en la orientación que brindan las
Asociación
diferentes especialidades para el cuidado de los En general, las pautas están alineadas al
AHA = Corazón Americano
pacientes con DM2 (Tabla 1). Los esfuerzos recomendar intervenciones en el estilo de
Asociación
continuos hacia la alineación de las vida, el manejo agresivo de la presión arterial,
ARB = bloqueadores de los receptores de
recomendaciones de la sociedad profesional en el LDL-C y la glucosa en sangre, y brindar
angiotensina

todas las disciplinas y en todo el mundo protección renal.

ASCVD = aterosclerótico
enfermedad cardiovascular beneficiarían tanto a los proveedores como a los Las principales diferencias involucran criterios
ERC = enfermedad renal crónica
pacientes, para respaldar un manejo integral e de estratificación de riesgo, objetivos de
CV = cardiovascular
integrado de estos pacientes con alto riesgo CV. tratamiento de lípidos y presión arterial e
indicaciones para agregar SGLT2i y GLP-1RA.
eGFR = glomerular estimado EVALUACIÓN DE RIESGOS
tasa de filtración

ESC = Sociedad Europea de Al determinar la elegibilidad para las terapias menores de 50 años de edad, con DM2 durante <10
Cardiología
preventivas CV primarias, ACC/AHA, ADA y años. “Alto riesgo” incluye individuos con >10 años de
GLP-1RA = agonistas del USPSTF respaldan el uso de ecuaciones de DM2, con 1 factor de riesgo CV adicional (es decir, edad,
receptor del péptido 1 similar al glucagón
cohortes agrupadas para estimar el riesgo de hipertensión, dislipidemia, tabaquismo u obesidad). El
KDIGO = Enfermedad renal
enfermedad cardiovascular
(ASCVD)aterosclerótica
a 10 años.1,4,8 “riesgo muy alto” incluye a las personas con DM2 con
Mejorar los resultados globales
Introducido en 2013, el Las ecuaciones de múltiples factores de riesgo CV, daño a órganos diana o
LDL-C = lipoproteína-
colesterol de baja densidad cohortes agrupadas se derivaron de múltiples ASCVD establecida. Estas categorías se basan en una
SGLT2i = inhibidores del estudios prospectivos de cohortes en EE. UU.12. lista de factores de riesgo similar a la de las Directrices
cotransportador de sodio-glucosa-2 Este cálculo incluye edad, sexo, raza, presión ACC/AHA, con la excepción de la hipertrofia ventricular
DM2 = diabetes mellitus tipo 2 arterial, colesterol total y de lipoproteínas de alta izquierda incluida solo en el documento ESC/EASD, y la
densidad, tabaquismo e historial de diabetes, el neuropatía y el índice tobillo-brazo reducido incluidos solo
USPSTF = Prevención de EE . UU.
último de los cuales aumenta significativamente en el documento ACC/AHA. .
Grupo de trabajo de servicios
Predijo el riesgo de ASCVD a 10 años para Las categorías predefinidas de las líneas de la Guía ESC/
todos los grupos de raza y sexo. Las pautas de ACC/AHA EASD dejan menos espacio para la interpretación, ya que
también identifican potenciadores del riesgo específicos los pacientes con proteinuria, enfermedad renal crónica,
de la diabetes, que aumentan el riesgo independientemente hipertrofia ventricular izquierda y/o retinopatía se clasifican
de los otros factores en las ecuaciones de cohorte automáticamente como de “muy alto riesgo” en el modelo
agrupadas.13 Estos incluyen lo siguiente: duración ESC/EASD. , mientras que el mismo individuo,
prolongada de la enfermedad ($10 años); albuminuria dependiendo de su edad, sexo y raza, puede no obtener
$30 mg/mg de creatinina; reducción de la tasa de filtración una predicción de riesgo ASCVD de 10 años igualmente
glomerular estimada (TFGe) <60 ml/min/1,73 m2 ; elevada solo con las ecuaciones de cohortes agrupadas.7
retinopatía; neuropatía; e índice tobillo-brazo reducido <0,90. Las Directrices AACE/ACE, por otro lado,
Aunque las ecuaciones de cohortes agrupadas están recomendar la estratificación del riesgo ya sea con el Fra
bien calibradas para personas con DM2, se han planteado mingham Risk Assessment Tool, el estudio multiétnico de
algunas preocupaciones sobre la discriminación de aterosclerosis de 10 años de riesgo de ASCVD con la
riesgos en este modelo.14,15 como el 10 % de los calculadora de calcificación de la arteria coronaria, la
pacientes jóvenes y muy ancianos con DM2 fuera de este puntuación de riesgo de Rey nolds o la calculadora de
rango de edad sin un método validado para la evaluación riesgo del estudio prospectivo de diabetes del Reino
del riesgo.16 La ESC/EASD respalda una estrategia Unido para estimar el riesgo de ASCVD . clasificados
diferente, utilizando factores de riesgo similares, pero con como de riesgo alto, muy alto o extremo según la
3 categorías de riesgo distintas: moderado, alto , o presencia de otras comorbilidades o antecedentes de
riesgo CV muy alto.7 “Riesgo moderado” incluye a ASCVD. Cabe destacar que estas guías proponen la lista
aquellos con DM2 que son más completa de factores de riesgo, identificando incluso
cambios en el estilo de vida (fumar cigarrillos) y lípidos avanzados.
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JAC VOL. 79, núm. 18, 2022 Kelsey et al. 1851

10 DE MAYO DE 2022: 1849 – 1857 Pautas de reducción de riesgos para pacientes con diabetes

ILUSTRACIÓN CENTRAL Directrices para la reducción del riesgo cardiovascular en la diabetes mellitus tipo 2 y
Recomendaciones de consenso

Kelsey MD, et al. J Am Coll Cardiol. 2022;79(18):1849–1857.

Documentos de directrices y declaraciones de consenso de las sociedades profesionales médicas generales, CV, renales y endocrinas con recomendaciones para la reducción del riesgo
CV en la DM2. AACE ¼ Asociación Americana de Endocrinología Clínica; ACE ¼ Colegio Americano de Endocrinología; ADA ¼ Asociación Americana de Diabetes; ACC ¼ Colegio
Americano de Cardiología; AHA ¼ Asociación Americana del Corazón; ERC = enfermedad renal crónica; CV ¼ cardiovascular; ECV = enfermedad CV; ESC ¼ Sociedad Europea de
Cardiología; EASD ¼ Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes; KDIGO ¼ Enfermedad renal: mejora de los resultados globales; DM2 = diabetes mellitus tipo 2; USPSTF ¼
Grupo de trabajo de servicios preventivos de EE. UU.

parámetros de prueba (apolipoproteína B, LDL-C pequeña y densa).
RECOMENDACIONES DE ESTILO DE VIDA
Las sociedades generalmente están de acuerdo sobre la importancia
de modificar el estilo de vida, tanto para prevenir
DM2 y para disminuir el riesgo de complicaciones cardiovasculares
plicaciones Sin embargo, cabe señalar que casi todos los datos que
respaldan estas recomendaciones se derivan de análisis
observacionales de asociaciones con poco respaldo de ensayos de
intervención. El ACC/AHA, AACE/ACE, ESC/EASD, ADA y KDIGO
específicamente
recomiendan >150 minutos por semana de actividad física de
intensidad moderada para adultos con DM2.6-8,10,17 La guía
dietética también es similar entre estos 4 grupos, cada uno enfatiza
la evaluación nutricional individualizada. La ADA, AACE/ACE, ESC/
EASD y ACC/AHA respaldan la dieta mediterránea para afectar los
marcadores intermedios de control glucémico y pérdida de peso, y
(como recomendación de Clase IIa para ESC/EASD y Clase B para
ADA) , reducción del riesgo CV, aunque los datos específicos en
personas con DM2 son limitados.6,7,17-19 La ESC/EASD no apoya
específicamente la suplementación con vitaminas para reducir el
riesgo de DM2, o reducir el riesgo CV en personas con DM2.7 Esto
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1852 Kelsey et al. JAC VOL. 79, núm. 18, 2022

Pautas de reducción de riesgos para pacientes con diabetes 10 DE MAYO DE 2022: 1849 – 1857

TABLA 1 Comparación de las recomendaciones de las guías de diabetes tipo 2

ACC/AHA8,13,39 ADA4,17,38,43

Evaluación de riesgos

Método Ecuación de cohorte agrupada y potenciadores de Ecuación de cohorte agrupada y potenciadores de

riesgo específicos de diabetes riesgo específicos de diabetes

Recomendaciones de estilo de vida

Ejercicio 150 min de actividad de intensidad moderada por 150 min de actividad de intensidad moderada
semana por semana

Dieta Valoración nutricional individualizada; Valoración nutricional individualizada;

Dieta mediterránea Dieta mediterránea

uso de vitaminas Sin recomendación Sin recomendación

Manejo de la presión arterial

objetivo de PA <130/80 mmHg <130/80 mm Hg si ASCVD de 10 años

riesgo $15%; <140/90 si 10-y ASCVD
riesgo <15%

Tratamiento de primera línea de la hipertensión Enzima convertidora de angiotensina/ARB si Enzima convertidora de angiotensina/ARB si
albuminuria albuminuria

Indicación de terapia combinada Si PA >140/90 mm Hg Terapia dual de primera línea independientemente de la PA

Manejo de LDL-C

Objetivos del tratamiento de prevención primaria 50% de reducción de LDL-C para aquellos con alto riesgo 50% de reducción de LDL-C para aquellos con niveles altos
riesgo

Prevención primaria en pacientes jóvenes Tratar si la enfermedad es de larga duración, órgano terminal Tratar si la enfermedad es de larga duración, órgano terminal
daños, factores de riesgo daños, factores de riesgo

Objetivos del tratamiento de prevención secundaria Objetivo 50 % de reducción de LDL-C, comenzar a tomar medicamentos Meta 50% de reducción de LDL-C, comience a tomar medicamentos en

C-LDL <70 mg/dL C-LDL <70 mg/dL

Terapia de segunda línea de prevención secundaria Ezetimiba Ezetimiba o PCSK9i

Tratamiento de la hiperglucemia y nuevos agentes

Primera linea SGLT2i/GLP-1RA puede ser beneficioso SGLT2i/GLP-1RA puede ser beneficioso
independientemente de la metformina de fondo independientemente de la metformina de fondo

Prioridad relativa de SGLT2/GLP-1RA SLGT2i >GLP-1RA para IC, enfermedad renal, SLGT2i >GLP-1RA para HF y renal

pérdida de peso enfermedad

recomendaciones de aspirina

Prevención primaria Se puede considerar si el riesgo de ASCVD es elevado Se puede considerar si el riesgo de ASCVD es elevado
sin aumento del riesgo de sangrado sin aumento del riesgo de sangrado

ERC

tratamiento de la diabetes tipo 2 SGLT2i SGLT2i, específicamente canagliflozina

AACE ¼ Asociación Americana de Endocrinología Clínica; ACC ¼ Colegio Americano de Cardiología; ACE ¼ Colegio Americano de Endocrinología; ADA ¼ Asociación Americana de Diabetes; AHA ¼ Asociación
Americana del Corazón; ARB ¼ bloqueador del receptor de angiotensina; ASCVD = enfermedad cardiovascular aterosclerótica; PA = presión arterial; CKD ¼ riñón crónico
enfermedad; EASD ¼ Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes; ESC ¼ Sociedad Europea de Cardiología; GLP-1RA ¼ agonista del receptor del péptido 1 similar al glucagón; IC = insuficiencia cardiaca;
KDIGO ¼ Enfermedad renal que mejora los resultados globales; LDL-C = colesterol de lipoproteínas de baja densidad calculado; HVI = hipertrofia ventricular izquierda; N/A ¼ no aplicable;
SGLT2i ¼ inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa-2; DM2 = diabetes mellitus tipo 2; USPSTF ¼ Grupo de trabajo de servicios preventivos de EE. UU.

Continua en la siguiente pagina

se basa en las Directrices intercolegiales escocesas Guía de Servicios Preventivos Comunitarios, que
Network y las Pautas de estilo de vida de la ADA, que proporciona algunos consejos para la implementación del estilo de vida
asimismo describen la falta de evidencia para esta práctica.20,21 cambio en una población.23,24
No existe tal recomendación de ACC/
AHA, AACE/ACE o KDIGO dada la falta de aleatorización MANEJO DE LA PRESIÓN ARTERIAL
pruebas de juicio de control para esta práctica.
El USPSTF recomienda una dieta saludable (sin definir) y Hay algunas diferencias notables en las recomendaciones
actividad física para personas con, o entre sociedades para los objetivos de presión arterial.
en riesgo de T2DM, pero a diferencia de otras sociedades, no y estrategias de tratamiento en personas con DM2,
proporcionar orientación específica sobre los tipos de alimentos o la duración reflejando evidencia inconsistente en cuanto a la gestión
de actividad, ya que se excluyeron las personas con DM2 óptima. El ACC/AHA, AACE/ACE y ESC/EASD
de su documento de intervención de asesoramiento recomendar un objetivo de presión arterial de <130/80 mm Hg
conductual.3,22 Las Directrices del USPSTF hacen referencia a la para todos los que tienen T2DM.6-8 La ADA recomienda
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JAC VOL. 79, núm. 18, 2022 Kelsey et al. 1853

10 DE MAYO DE 2022: 1849 – 1857 Pautas de reducción de riesgos para pacientes con diabetes

TABLA 1 Continuación

AACE/ACE5,6 ESC/EASD7 USPSTF1-3 KDIGO10,11,33

Evaluación de riesgos de Framingham Riesgo moderado, alto, muy alto Ecuación de cohorte agrupada Sin recomendación
Herramienta y factores de riesgo

150 min de intensidad moderada
actividad por semana
Nutrición individualizada
evaluación; Mediterráneo
Dieta
150 min de intensidad moderada
actividad por semana
Valoración nutricional individualizada;
Dieta mediterránea
Sin recomendación específica 150 min de intensidad moderada
actividad por semana
Sin recomendación específica Nutrición individualizada
evaluación; Mediterráneo
Dieta, 0,8 g proteína/día si
ERC

Sin recomendación Evitar suplementos vitamínicos para Sin recomendación Sin recomendación
reducir el riesgo de ASCVD en T2DM

<130/80 mmHg <130/80 mm Hg, (pero no <120/ <120/80 mm Hg solo para <120/80 mm Hg si concurrente
70 mmHg) y 130-139 mmHg reducción del riesgo de accidente cerebrovascular ERC
en mayores de 65 años

convertidor de angiotensina Enzima convertidora de angiotensina/ Sin recomendación convertidor de angiotensina

enzima/ARB BRA si albuminuria o HVI enzima/ARB si albuminuria

Si PA >150/100 mm Hg Si PA >160/100 mm Hg Sin recomendación Sin recomendación

Meta numérica (LDL-C <55, 70, Objetivo numérico (LDL-C <55, 70 o N/A N/A
o 100 mg/dL) 100 mg/dL)
Sin recomendación Tratar si LDL-C > 100 mg/dL N/A N/A

C-LDL <55 mg/dL C-LDL < 55 mg/dL N/A N/A

Sin recomendación Ezetimiba N/A N/A

SGLT2i/GLP-1RA puede ser SGLT2i/GLP-1RA primera línea Sin recomendación Metformina y SGLT2i en
beneficioso independientemente de combinación para aquellos con
metformina de fondo ERC

SLGT2i >GLP-1RA para HF y Sin recomendación específica Sin recomendación Inhibidor de SGLT2 primero, GLP-1RA
enfermedad renal segunda linea

Sin recomendación No en riesgo moderado, pero puede ser Sin reducción significativa del riesgo Se puede considerar si está elevado
considerado en alta o muy alta con aspirina en individuos riesgo de ASCVD sin
riesgo con DM2 mayor riesgo de sangrado

SGLT2i SGLT2i Sin recomendación SGLT2i

tratamiento basado en el riesgo, dirigido a la presión arterial
meta <130/80 mm Hg si el riesgo de ASCVD a 10 años es de $15 % y
una meta de <140/90 mm Hg si ASCVD de 10 años
riesgo <15%.4 El USPSTF no proporciona una
objetivo, pero sugiere que hay evidencia limitada para
control intensivo (<120/80 mm Hg) con la excepción de un riesgo
reducido de accidente cerebrovascular incidente.3 El KDIGO
Las pautas no ofrecen un objetivo para las personas con
T2DM generalmente, pero soporta una presión arterial
meta de <120/80 mm Hg para aquellos con concurrente
enfermedad renal crónica (ERC).11 La ESC/EASD incluye 1
advertencia notable sobre sus objetivos de presión arterial, que no
se enumera explícitamente en otros
recomendaciones.4,7,8 La ESC/EASD recomienda una
objetivo de presión arterial sistólica más liberal de 130-
139 mm Hg en personas con DM2 mayores de
65 años
Diferencias en los objetivos del tratamiento de la presión arterial para
los pacientes con DM2 han surgido como resultado de pruebas
contradictorias y variaciones en el diseño del ensayo. Resultados
de metanálisis de datos de ensayos clínicos aleatorizados
han sugerido un beneficio óptimo con la presión arterial
objetivos <130/80 mm Hg, 25-27 particularmente para accidentes cerebrovasculares
reducción del riesgo en personas con DM2.28 El ACC/
AHA y ESC/EASD basan sus recomendaciones en
esta evidencia.7,8 La ADA, por otro lado, utiliza un
enfoque individualizado para los objetivos de presión arterial,
con el fundamento de que aquellos en mayor riesgo pueden derivar
más beneficio de un control más estricto.29,30
Con respecto a las estrategias de tratamiento de la presión
arterial, la ADA, ACC/AHA, AACE/ACE, EASC/EASD,
y KDIGO recomiendan modificar el estilo de vida para
individuos con DM2 e hipertensión.4,6-8,31 Este
incluye pérdida de peso, aumento de la actividad física,
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1854 Kelsey et al.
Pautas de reducción de riesgos para pacientes con diabetes
reducir la ingesta de sodio, evitar el exceso de alcohol,
y aumentar el consumo de frutas y verduras.
Todas estas sociedades apoyan el uso de inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina, receptores de angiotensina
(BRA), bloqueadores de los canales de calcio y diuréticos para el
tratamiento de la hipertensión a sus
objetivos respectivos. Del mismo modo, todas estas sociedades
recomendar la enzima convertidora de angiotensina en inhibidores y
ARB como terapia de primera línea para personas con DM2,
hipertensión y
albuminuria. La ESC/EASD incluye en particular a la izquierda
hipertrofia ventricular además de albuminuria
como indicación de la enzima convertidora de angiotensina
inhibidor o ARB como agente de primera línea para la presión arterial,7
y la ADA incluye específicamente antecedentes de enfermedad coronaria
enfermedad como una indicación para convertidores de angiotensina
inhibidor enzimático o ARB.4 El USPSTF no
hacer cualquier recomendación de tratamiento específico para
Manejo de la presión arterial en personas con
DM2.
Hay algunas diferencias entre la sociedad.
directrices sobre la necesidad de terapia de combinación. Aunque
ACC/AHA, AACE/ACE, EASD/ESC,
y la ADA reconocen que muchos pacientes con DM2
y la hipertensión requerirá > 1 medicamento para
control óptimo de la presión arterial, hay algunas diferencias en el
umbral para iniciar un segundo agente.
La ADA recomienda 2 agentes si la sangre inicial
la presión es >160/100 mm Hg.4 La ACC/AHA recomienda 2 agentes
para la hipertensión en etapa 2, definida como
arterial >140/90 mm Hg.31 La AACE/ACE
recomienda 2 agentes para presión arterial >150/
100 mm Hg.6 La ESC/EASD, por otro lado, recomienda la terapia
dual como primera línea independientemente de
arterial.7 Todas estas sociedades recomiendan un
inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina o ARB con
un bloqueador de los canales de calcio o un diurético cuando se combina
está indicada la terapia nacional, y todos recomiendan
contra el uso del inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina
y ARB simultáneamente.4,7,31 Ni el KDIGO
ni las pautas del USPSTF hacen recomendaciones específicas sobre
la terapia combinada.
RECOMENDACIONES PARA LA GESTIÓN DEL C-LDL
Aunque las recomendaciones de manejo de LDL-C son
mayormente consistente entre las guías, hay algunos
diferencias importantes en los objetivos del tratamiento y las terapias
elegidas para la prevención primaria y secundaria. Las
recomendaciones de la ADA son generalmente
alineado con el ACC/AHA, como su nivel de colesterol de 2018
las pautas de manejo se mencionan específicamente en
el documento ADA.4,32 El ESC/EASD y AACE/ACE
Las pautas favorecen objetivos más bajos de LDL-C. El KDIGO
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10 DE MAYO DE 2022: 1849 – 1857
directrices sobre lípidos, publicadas en 2013, y el USPSTF
Las guías, publicadas en 2016, fueron excluidas de
esta comparación, ya que se basan en un cuerpo diferente de
evidencia.1,33
En los documentos ACC/AHA y ADA, el
Las recomendaciones para la terapia con estatinas para la prevención
primaria están impulsadas por la puntuación de riesgo de ASCVD a 10 años, y la
objetivo del tratamiento, cuando se indica para aquellos con mayor riesgo,
es el porcentaje de reducción de LDL-C, en lugar de una reducción específica
objetivo numérico.4,32 Tanto las Directrices de ACC/AHA como
las pautas de la ADA recomiendan ejercicios de intensidad moderada
terapia con estatinas para todas las personas con DM2, con
estatina de alta intensidad para aquellos con múltiples ASCVD
factores de riesgo. La ESC/EASD y la AACE/ACE, en la
Por otro lado, esbozar objetivos específicos de tratamiento de LDL-C para
aquellos con riesgo CV moderado, alto o muy alto
(LDL-C <100 mg/dL, LDL-C <70 mg/dL y
LDL-C <55 mg/dL, respectivamente), con estatinas como agentes de
primera línea para la reducción de lípidos.6,7 Las recomendaciones
específicas por edad para la prevención primaria también son diferentes
entre sociedades. La ACC/AHA y la ADA recomiendan la terapia de
reducción de LDL-C en pacientes más jóvenes
de 20 a 39 años de alto riesgo, específicamente aquellos con
enfermedad de larga data, evidencia de daño en el órgano terminal,
o factores de riesgo adicionales de ASCVD. Por el contrario, el ESD/
EASD tiene un umbral mucho más bajo para el tratamiento de
pacientes más jóvenes, ya que están incluidos dentro del
categoría de riesgo moderado (menores de 50 años) incluso
sin enfermedad de larga duración ni factores de riesgo adicionales.
La AACE/ACE no especifica límites de edad para
uso de terapia hipolipemiante.6
Todas las sociedades recomiendan estatinas de alta intensidad
tratamiento para la prevención secundaria en personas con
DM2, aunque los objetivos del tratamiento y la medicación
las recomendaciones difieren. Aunque cada uno recomienda
al menos un 50 % de reducción de LDL-C para la prevención
secundaria, la ACC/AHA y la ADA apuntan a un LDL-C
<70 mg/dL, mientras que la ESC/EASD y la AACE/
ACE tiene como objetivo un LDL-C <55 mg/dL.4,6,7,32 Aunque todos
Las guías recomiendan escalar la terapia si su
respectivos objetivos de LDL-C no se cumplen, hay algunos
Diferencias en el enfoque paso a paso. El ACC/AHA
y ESC/EASD recomiendan claramente la adición de
ezetimiba primero si no se cumplen los objetivos de tratamiento de C-LDL
en terapia con estatinas máximamente tolerada. La ADA recomienda
ezetimiba o inhibidores de PCSK-9 para
este escenario clínico, aunque reconoce que ezeti mibe puede ser
preferible debido a su menor costo. La AACE/
ACE no ofrece una recomendación específica sobre
qué agente priorizar. La variabilidad en las recomendaciones
probablemente refleja la falta de evidencia, ya que
ningún ensayo aleatorizado ha comparado específicamente uno
estrategia sobre otra ni pacientes aleatorizados para
diferentes objetivos de LDL-C.32
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JAC VOL. 79, núm. 18, 2022
10 DE MAYO DE 2022: 1849 – 1857
EFECTOS CARDIOVASCULARES DE
NUEVOS AGENTES
La llegada de SGLT2i y GLP-1RA seleccionados ha cambiado el
panorama de la reducción del riesgo CV en pacientes con DMT2.34
Estos agentes reciben fuertes recomendaciones en la ADA, ACC/AHA,
AACE/ACE y ESC/EASD, especialmente en aquellos en alto riesgo
de enfermedad CV por sus beneficios CV, independientemente de los
efectos sobre el control de la glucosa. El USPSTF, a pesar de una
actualización reciente de la guía en 2021, no hace una recomendación
específica sobre ninguna de estas clases de
medicación.3 Las pautas KDIGO respaldan firmemente el uso de
SGLT2i y ciertos GLP-1RA para cardiovascu
mitigación del riesgo lar y renal independientemente de las
consideraciones de control de la glucosa; sin embargo, sus
recomendaciones se limitan a pacientes con ERC subyacente y se
abordan más adelante en este artículo en la sección
“DM2 y riesgo CV en pacientes con ERC”.
ADA, ACC/AHA, AACE/ACE y ESC/EASD
recomendar SGLT2i o GLP-1RA para la reducción del riesgo CV
en aquellos con DM2 y CVD o con alto riesgo CV, según los resultados
de múltiples ensayos clínicos que muestran beneficios CV con estos
medicamentos.4,6,7,9 Todos estos tan
las sociedades permiten el uso de SGLT2i y GLP-1RA inde
pendiente de metformina de fondo para personas con mayor riesgo
CV. Esto refleja la evolución de la evidencia en torno a estos nuevos
agentes y el uso de metformina.
Los efectos cardioprotectores de SGLT2i y GLP-1RA en los ensayos
de resultados cardiovasculares completados fueron independientes de
los cambios en la HbA1c y el uso de medicamentos de base, lo que
respalda las recomendaciones para estos agentes independientemente
de la necesidad de un control glucémico adicional y el uso de
medicamentos antihiperglucémicos de base.35,36
Sin embargo, las pautas difieren en la prioridad relativa de SGLT2i
y GLP-1RA. Tanto ACC/AHA como ADA recomiendan SGLT2i sobre
GLP-1RA para aquellos
con insuficiencia cardíaca y aquellos con enfermedad renal.37-39 El
ACC/AHA también enfatiza GLP-1RA sobre SGLT2i para aquellos que
priorizan la pérdida de peso. La ESC/EASD no brinda orientación
específica sobre qué agente con eficacia CV comprobada comenzar
primero, sino que simplemente señala que los miembros seleccionados
de ambas clases reducen los eventos CV.
para aquellos con enfermedad CV o aquellos en alto riesgo.7 Las 3
sociedades permiten que SGLT2i y GLP-1RA se usen en
combinación si es necesario para una reducción adicional de HbA1c.
Debido a que ESC/EASD recomienda SGLT2i o GLP-1RA como
terapia de primera línea, estas pautas recomiendan la adición de
metformina en segundo lugar, con el nuevo agente restante en tercer
lugar si es necesario. Aún no se ha estudiado la secuencia óptima de
adición de medicamentos.
Kelsey et al. 1855
Pautas de reducción de riesgos para pacientes con diabetes
ASPIRINA
Todas las sociedades apoyan el uso de aspirina para la prevención
secundaria de ASCVD en pacientes con DMT2.4,6-8,40 Las
recomendaciones de aspirina para la prevención primaria son más
controvertidas. Aunque la mayoría de las sociedades desaconsejan el
uso rutinario de la aspirina en la prevención primaria, cada una de
ellas delimita una pequeña población en la que se puede considerar.
Las pautas de ACC/AHA, ADA y KDIGO sugieren que se puede
considerar la aspirina en dosis bajas para las personas con un riesgo
elevado de ASCVD, que no tienen un mayor riesgo de hemorragia.
Tanto la ACC/AHA como la ADA brindan una lista similar de factores
de riesgo para identificar a aquellos que pueden obtener el mayor
beneficio, específicamente personas mayores de 50 años, con un
fuerte historial familiar de ASCVD o con comorbilidades no controladas,
como hipertensión, hiperlipidemia. , consumo de tabaco o ERC. La
ACC/AHA y la ADA también mencionan el uso de la puntuación de
calcio arterial coronario para informar esta decisión.41 Las guías ESC/
EASD, por otro lado, usan sus categorías de riesgo (riesgo moderado,
alto o muy alto) para definir el población para la que se puede
considerar la aspirina en prevención primaria. La ESC/EASD no
recomienda específicamente la aspirina para las personas con riesgo
"moderado". Se puede considerar la aspirina en dosis bajas para las
personas con un riesgo "alto" o "muy alto", es decir, aquellas con
DMT2 de larga duración ($10 años de duración), aquellas con daño de
órganos diana o aquellas con 3 o más factores de riesgo CV (edad ,
hipertensión, dislipidemia, tabaquismo, obesidad). Aunque estas 3
sociedades son cautelosas al respaldar la aspirina solo para aquellos
con un mayor riesgo de ASCVD, esta definición de población varía
según el método de estratificación del riesgo. La AACE/ACE no ofrece
orientación sobre el uso de aspirina en personas con T2DM.6 Las
pautas de USPSTF no hacen referencia específica al uso de aspirina
en personas con T2DM.3 Sus recomendaciones para la aspirina en
general respaldan su uso en adultos de 50 a 59 años con un riesgo de
ASCVD a 10 años > 10 %.2
DM2 Y RIESGO CV EN PACIENTES CON ERC
Las personas con DM2 y ERC comórbida representan una población
única y de alto riesgo. Las guías ESC/EASD, ADA y KDIGO destacan
el aumento del riesgo CV en pacientes con ERC (TFGe persistente
<60 ml/min/1,73 m2 y/o albuminuria >30 mg/g de creatinina) y DM2.42
Como tal, cada sociedad recomienda al menos una evaluación anual
de eGFR y albúmina urinaria para personas con DMT2.6,7,10,43
Todas las recomendaciones de la sociedad aprueban SGLT2i para el
beneficio renal y cardiovascular en personas con DMT2 y ERC
proporcionadas
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1856 Kelsey et al. JAC VOL. 79, núm. 18, 2022

Pautas de reducción de riesgos para pacientes con diabetes 10 DE MAYO DE 2022: 1849 – 1857

eGFR $30 mL/min/1.73 m2 . Las guías ADA y AACE/ACE
recomiendan el uso de SGLT2i específico con evidencia definitiva de
beneficio en los resultados renales en esta población.6,43-45 Todas
las sociedades recomiendan los AR-GLP-1 como terapia de segunda
Myers Squibb, Daiichi-Sankyo, Duke Clinical Research Institute, la Administración de Drogas y
Alimentos de EE. UU., GlaxoSmithKline, Janssen Phar maceutical Products, LP, Medtronic
Foundation, Novartis Pharma ceuticals y Pfizer; y ha recibido honorarios por consultoría de
Abbvie, Abiomed, Anthos Therapeutic, LLC, Bayer Corporation, Boehringer Ingelheim, Boston
Scientific Corporation, Bristol Myers Squibb, Cel eCor Therapeutics, Correvio, Espero BioPharma,

línea, y ESC/EASD proporciona solo Recomendación Clase IIa para
estos agentes.6,7,10,39,43 Aunque los AR-GLP-1 han demostrado
algún beneficio sobre los marcadores intermedios de riesgo y
enfermedad renal en ensayos de resultados cardiovasculares,
específicamente la reducción de la albuminuria,46,47 ensayos
aleatorizados dedicados de GLP -1RA para resultados renales
próximamente.48
CONCLUSIONES
Directrices y recomendaciones de consenso para el automóvil
la reducción del riesgo vascular en la DM2 generalmente está alineada
Janssen Pharma ceutica Products, LP, Medscape, LLC, Medtronic Inc, Merck, Novo Nordisk,
Novartis Pharmaceutical Company, Pfizer, Phillips, Rhoshan Pharmaceuticals y Roche Diagnostics.
El Dr. Green ha recibido apoyo para investigación de Boehringer Ingelheim/Lilly, Sanofi/Lexicon,
Merck y Roche; y ha recibido honorarios por consultoría de Boehringer Ingelheim/Lilly Alliance,
NovoNordisk, AstraZeneca, Pfizer y Hawthorne Effect/Omada. El Dr. Peterson ha recibido apoyo
para la investigación de Amgen Inc, Janssen Pharmaceutical Products, Bristol Myers Squibb y
Esperion; y ha recibido honorarios por consultoría de Janssen Pharmaceutical Products,
Boehringer Ingelheim, Novartis y Cerner. El Dr. McGuire ha recibido honorarios por liderazgo en
ensayos clínicos de Boehringer Ingelheim, Sanofi Aventis, Merck & Co, Pfizer, AstraZeneca, Novo
Nordisk, Esperion, Lilly USA, Lexicon y CSL Behring; y ha recibido honorarios por consultoría de
Lilly USA, Boehringer Ingelheim, Merck & Co, Novo Nordisk, Applied Thera peutics, Metavant,
Sanofi Aventis y Afimmune. El Dr. Pagidipati ha recibido becas de investigación de Amgen, Inc.,
AstraZeneca, Baseline Study LLC, Boehringer Ingelheim, Duke Clinical Research Institute, Eli Lilly
& Company, Novartis Pharmaceuticals, Novo Nordisk Phar maceutical Company, Regeneron
Pharmaceuticals, Inc, Sanofi-SA y Verily Sciences Research Company; y ha recibido honorarios
por consultoría de AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Esperion Therapeutics, Eli Lilly & Company

en todas las sociedades profesionales. Quedan algunas diferencias y Novo Nordisk Pharmaceutical Company. El Dr. Nelson ha informado que no tiene relaciones
relevantes para el contenido de este documento para revelar.
notables con respecto a la estratificación del riesgo, los objetivos de
tratamiento de LDL-C y presión arterial, y el uso óptimo de SGLT2i y
GLP-1RA; sin embargo, estos son menores, lo que refleja la variación
en la interpretación de la evidencia y las actualizaciones que progresan
rápidamente en la investigación clínica. A medida que el campo de la
reducción del riesgo CV en la DM2 ha crecido exponencialmente

durante la última década, las sociedades profesionales generalmente

se han mantenido alineadas en cuanto a cómo brindar una atención
óptima a estas personas de alto riesgo.
DIRECCIÓN PARA CORRESPONDENCIA: Dra. Michelle
Kelsey, Instituto de Investigación Clínica de Duke, División de Cardiología, Departamento de
APOYO FINANCIERO Y DIVULGACIONES DEL AUTOR
Medicina, Centro Médico de la Universidad de Duke, 2301 Erwin Road, Durham, Carolina del

Norte 27701, EE. UU. Correo electrónico: michelle.kelsey@duke.edu.

El Dr. Kelsey cuenta con el apoyo de la subvención de capacitación 5T32HL069749-18 del
Instituto Nacional de Salud (NIH). El Dr. Granger ha recibido becas de investigación de AKROS,
Apple, AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Bristol Twitter: @MDKelseyMD, @ajnelson.

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