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Código: SST-FOR-032

FORMATO DE AUSENTISMO Versión: 0

Fecha: 20/05/2019

MUNDO MOTORES Pagina 1 de 1


DATOS DEL TRABAJADOR
FECHA DE SOLICITUD: FECHA AUTORIZACION:

NOMBRE DEL TRABAJADOR: N° DOCUMENTO:

CARGO: ADMINISTRATIVO OPERATIVO

JEFE INMEDIATO N° DOCUMENTO:

DATOS DE LA AUSENCIA

ENFERMEDAD LABORAL DIAS DE INCAPACIDAD F. INICIO F. FINAL


DD/MM/AAA
INCAPACIDAD LABORAL
ACCIDENTE LABORAL DIAS DE INCAPACIDAD F. INICIO F. FINAL
DD/MM/AAA

CITA MEDICA

CITA ODONTOLOGICA

ESTUDIO Y/O CAPACITACION

ENFERMEDAD GENERAL INCAPACIDAD S/N CANT. DIAS

PERSONAL ACCIDENTE COMUN INCAPACIDAD S/N CANT. DIAS

ACCIDENTE DE TRANSITO INCAPACIDAD S/N CANT. DIAS

LICENCIA DE MATERNIDAD F.I F. FINAL

LICENCIA DE PATERNIDAD F.I F. FINAL

LUTO
F. = FECHA I. = INICIO S =SI N =NO

OBSERVACIONES:

FIRMA DEL TRABAJADOR REVISADO COORD SST

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