Está en la página 1de 2

Ficha de Salud

Antecedentes Personales
Nombre:
Teléfono: Estatura:
E mail: Peso:
Ocupación: Genero:
Fecha de nacimiento y edad

Motivo de la consulta

Antecedentes
Con quien vive: Morbilidad:
N° de hijos:
Enfermedad Padre Medicamentos:
Enfermedad Madre
Intervención quirúrgica: Alergias:

Hábitos
Agua: Alcohol:
Sueño: Drogas o Tabaco
Alimentos frecuentes
Desayuno: Cena:
Almuerzo: Colaciones:
Actividad Fisica: Pasatiempo:

Síntomas
Heces: Malestar:
Orina Estrés:
Menstruación Respiración:
Dolor de cabeza: Sudoración:
Concentración: Cansancio
Otros Síntomas:

Agudo. Crónico
Biomagnetismo

Fecha Pares Biomagnético

También podría gustarte