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27/3/23, 21:14 Equidad en el financiamiento de la atención médica en países de ingresos bajos y medianos: una revisión sistemática de la evi…
Más uno. 2016; 11(4): e0152866. IDPM: PMC4827871

Publicado en línea el 11 de abril de 2016. doi: 10.1371/journal.pone.0152866 PMID: 27064991
Equidad en el financiamiento de la atenció n médica en países de ingresos bajos y

medianos: una revisió n sistemática de la evidencia de los estudios que utilizan
análisis de incidencia de beneficios y financiamiento
Augustine Asante , 1, * Jennifer Price , 1 Andrew Hayen , 1 Stephen Jan , 2, 3 y Virginia Wiseman 1, 4
Yuan-Soon Ho, Editor
Abstracto
Introducció n
Las reformas del financiamiento de la salud en los países de ingresos bajos y medianos (LMIC,
por sus siglas en inglé s) durante las ú ltimas dé cadas se han centrado en lograr la equidad en
el financiamiento de la prestació n de atenció n mé dica a travé s de la cobertura universal de
salud. Los aná lisis de incidencia de beneficios y financiamiento son dos mé todos analíticos
para evaluar exhaustivamente qué tan bien se desempeñ an los sistemas de salud en estos ob‐
jetivos. Esta revisió n sistemá tica evalú a el progreso hacia la equidad en el financiamiento de la
atenció n de la salud en los LMIC mediante el uso de BIA y FIA.
Métodos y Hallazgos
Se realizaron bú squedas en bases de datos electró nicas clave, incluidas Medline, Embase,
Scopus, Global Health, CinAHL, EconLit y Business Source Premier. Tambié n buscamos en la lit‐
eratura gris, específicamente en los sitios web de organizaciones líderes que apoyan la
atenció n de la salud en los LMIC. Solo se incluyeron los estudios que utilizaron el aná lisis de in‐
cidencia de beneficios (BIA) y/o el aná lisis de incidencia de financiamiento (FIA) como
metodología explícita. Se obtuvieron un total de 512 registros de las diversas fuentes. Los tex‐
tos completos de 87 referencias se evaluaron segú n los criterios de selecció n y 24 se consider‐
aron apropiados para su inclusió n. Doce de los 24 estudios se originaron en el Á frica subsa‐
hariana, nueve en la regió n de Asia y el Pacífico, dos en Amé rica Latina y uno en el Medio
Oriente. La evidencia apunta a una distribució n a favor de los ricos de los beneficios totales de
atenció n de la salud y una financiació n progresiva tanto en el Á frica subsahariana como en
Asia-Pacífico. En la mayoría de los casos, la distribució n de beneficios a nivel de atenció n pri‐
maria de salud favoreció a los pobres mientras que los servicios a nivel hospitalario benefician
a los má s acomodados. Unos pocos países asiá ticos, a saber, Tailandia, Malasia y Sri Lanka,
mantuvieron una distribució n favorable a los pobres de las prestaciones de atenció n de la
salud y una financiació n progresiva.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4827871/ 1/27
Conclusió n
Los estudios evaluados en esta revisió n sistemá tica indican que el financiamiento de la
atenció n mé dica en los LMIC beneficia má s a los ricos que a los pobres, pero la carga del finan‐
ciamiento tambié n recae má s sobre los ricos. Hay alguna evidencia de que la atenció n primaria
de la salud favorece a los pobres, lo que sugiere que una mayor inversió n en dichos servicios y
la eliminació n de las barreras a la atenció n pueden mejorar la equidad. Los resultados gen‐
erales sugieren que existen impedimentos para hacer que la atenció n mé dica sea má s accesi‐
ble para los pobres y esto debe abordarse si se quiere que la cobertura universal de salud sea
una realidad.
Introducció n
Las preocupaciones acerca de que los pobres no obtengan un acceso adecuado a una atenció n
mé dica de calidad está n muy extendidas en los países de ingresos bajos y medianos (LMIC).
Los gobiernos, las agencias de desarrollo y las organizaciones de la sociedad civil han desta‐
cado la enorme brecha en el acceso a los servicios de salud en muchos países y han pedido es‐
trategias efectivas para mejorar la equidad [ 1 ]. A nivel mundial, se estima que 1.300 millones
de personas no tienen acceso a una atenció n mé dica efectiva y asequible, y de los que tienen
acceso, alrededor de 170 millones se ven obligados a gastar má s del 40 por ciento de los in‐
gresos de su hogar en tratamiento mé dico [ 2]. Las barreras financieras son una limitació n
clave para acceder a los servicios de salud en los países de ingresos bajos y medianos donde
los pagos directos (OOP, por sus siglas en inglé s) financian una proporció n significativa del
gasto en salud. En 33 países, en su mayoría de bajos ingresos, los pagos directos de bolsillo re‐
presentaron má s del 50% del gasto total en salud en 2007 [ 3 ]. Existe una alta probabilidad
de que muchos hogares en LMIC se vean empujados a la pobreza cuando enfrentan gastos mé ‐
dicos sustanciales, particularmente cuando esto se combina con una pé rdida de ingresos de‐
bido a problemas de salud [ 4 ] . De hecho, se reconoce cada vez má s que las medidas para
promover la protecció n financiera a travé s de la cobertura universal de salud (UHC) represen‐
tan componentes importantes en los esfuerzos globales para combatir la pobreza y esto se re‐
fleja en los Objetivos de Desarrollo Sostenible de la ONU [ 5 ] .
UHC estipula que las personas deben poder acceder a los servicios de salud que necesitan sin
correr el riesgo de la ruina financiera o el empobrecimiento [ 6 , 7 ]. La implementació n efec‐
tiva de este principio requiere un só lido sistema de financiació n de la salud que garantice una
distribució n justa de la carga de pagar la atenció n mé dica segú n la capacidad de pago (ATP) y
los beneficios del gasto en atenció n mé dica segú n la necesidad [8 , 9 ] . Los sistemas de salud
en muchos países de ingresos bajos y medianos se financian a travé s de fuentes clave como los
impuestos, las contribuciones al seguro social de salud, las primas del seguro de salud privado
y los pagos directos [ 10]. No todas estas fuentes de financiació n promueven la equidad y, por
lo tanto, facilitan el avance hacia la cobertura universal de salud. El gasto pú blico en salud, aun‐
que no se indica explícitamente, generalmente se espera que beneficie a los pobres má s que a
los má s acomodados [ 11 ].
El aná lisis de incidencia de beneficios (BIA, por sus siglas en inglé s) y el aná lisis de incidencia
financiera (FIA, tambié n conocido como aná lisis de progresividad) son las herramientas mejor
reconocidas para evaluar en qué medida el gasto pú blico en salud beneficia a los pobres y son
cada vez má s utilizadas por gobiernos y organismos internacionales como como el Banco
Mundial para evaluar el progreso hacia los objetivos de UHC [ 12 , 14 ]. BIA estima el impacto
distributivo del gasto pú blico en salud. Mide hasta qué punto los diferentes grupos socioeco‐
nó micos se benefician de los subsidios pú blicos a travé s del uso de los servicios de salud [ 8 ,
13]. Un paso clave en el proceso de có mputo es restar cualquier pago de bolsillo realizado du‐
rante el uso de los servicios de salud para llegar al subsidio real recibido [ 15 ] ( Cuadro 1 ).
FIA evalú a la distribució n de la carga de la financiació n de la salud entre los grupos socioeco‐
nó micos, y la medida en que esta carga afecta a la distribució n subyacente de los ingresos [ 16
].
Recuadro 1. Medició n de la incidencia de beneficios y financiamiento.
Acercarse Descripción
BIA Emprender BIA implica seguir una serie de pasos: clasificar la població n de estudio
por una medida de nivel de vida, evaluar la tasa de utilizació n de diferentes tipos de
servicios de salud, estimar el costo unitario de cada tipo de servicio y multiplicar
las tasas de utilizació n y los costos unitarios para determinar el monto del subsidio.
Las tarifas de los usuarios directos se deducen antes de llegar al monto final del
subsidio gubernamental [ 15 ]. El monto del subsidio suele ser la diferencia entre los
costos incurridos para proporcionar los servicios y las tarifas pagadas por el usuario
expresada como:
S ki = C ki −F ki = C ki −f ki q ki = q ki (c ki −f ki ) = s ki q ki
donde S ki son los subsidios que el individuo i recibe del subsector k (por ejemplo,
atenció n hospitalaria), C ki son los costos incurridos por los proveedores en el
subsector k para brindar servicios al individuo i , F ki son los honorarios pagados por
el individuo i al proveedor en el subsector k , q ki es el nú mero de unidades de
servicio de tipo k consumidas por el individuo i , y c ki , f ki y s kison los costos
unitarios, tarifas y subsidios, respectivamente, para el sector k para el individuo i . A
nivel individual, solo F ki y q ki se registran en los datos de la encuesta de hogares. El
objetivo de BIA es estimar la distribució n del S ki por ingreso [ 13 ].
FIA Un indicador clave para medir la progresividad de un sistema de financiació n de la

salud es el índice de Kakwani (KI) [ 63 ], que se define como el doble del área entre
la curva de concentració n de los pagos de salud y la curva de Lorenz [ 17 ]. El KI se
calcula como:
πK = C–G
donde C es el índice de concentració n de los pagos de salud y G es el coeficiente de

Gini de la variable ATP. El valor de πK varía de -2 a 1. Un valor negativo indica un
sistema de pago de atenció n de la salud favorable a los ricos o regresivo. Un valor
positivo indica un sistema de financiamiento progresivo con la curva de
concentració n del pago de la atenció n médica fuera de la curva de Lorenz. Cuando el
pago de la atenció n médica es proporcional al ATP, la curva de concentració n se
encuentra en la parte superior de la curva de Lorenz y el índice es cero [ 12 ].
Para mantener un sistema de financiació n de la salud equitativo, generalmente se acepta que el

pago de la atenció n de la salud debe realizarse sobre la base de ATP. FIA o aná lisis de progresi‐
vidad mide la desviació n de la proporcionalidad en la relació n entre los pagos por atenció n
mé dica y ATP [ 8 , 17]. La progresividad de un sistema de financiació n de la atenció n de la sa‐
lud se calcula en dos fases: primero, calculando la progresividad de cada fuente de financia‐
ció n de la atenció n de la salud y, en segundo lugar, ponderando la progresividad de las diferen‐
tes fuentes de financiació n por su participació n en la financiació n total de la salud, a menudo
estimada a partir de Datos de la Cuenta Nacional de Salud para obtener la progresividad glo‐
bal. Un sistema de financiació n progresiva es aquel en el que los hogares con ingresos má s al‐
tos contribuyen con una mayor proporció n de sus ingresos a la salud que aquellos con ingre‐
sos má s bajos y un sistema regresivo es todo lo contrario [ 6 , 10 ].
Si bien varios países han reformado su sector de atenció n de la salud en las ú ltimas dé cadas
para avanzar hacia un sistema má s favorable a los pobres, la evidencia sobre el progreso hacia
el financiamiento equitativo de la salud en los LMIC en general sigue siendo incompleta. Una
revisió n sistemá tica reciente de Anselmi y colegas [ 18] se centra en la equidad en la asigna‐
ció n de los gastos del sector de la salud pú blica en los LMIC. No cubre la distribució n de la
carga del financiamiento del sistema de salud entre los hogares con diferentes ATP, un aspecto
clave de la equidad en el financiamiento de la salud. Esta revisió n sistemá tica se basa en el tra‐
bajo de Anselmi al evaluar la evidencia sobre la equidad en el financiamiento de la salud en los
países de ingresos bajos y medianos y se basa específicamente en estudios que utilizan BIA y
FIA como metodología principal y se publicaron entre 1994 y octubre de 2013. El objetivo es
proporcionar evidencia sobre el avance en el financiamiento de la salud. equidad en los LMIC
para informar el debate sobre la cobertura universal de salud. El período de 20 añ os elegido
fue para permitir la captura de evidencia má s reciente.
Métodos
É tica
Esta es una revisió n sistemá tica y no requiere aprobació n é tica. Sin embargo, todo el estudio
bajo el cual se realiza esta revisió n ha sido aprobado por el Comité de É tica de Investigació n
Humana de UNSW Australia (Nú mero de aprobació n: HC13269); el Comité Nacional de Investi‐
gació n en Salud de Fiji (aprobació n n.º 201371); y el Ministerio de Salud de Timor-Leste (Ref.
MS/UNSW/VI/218).
Estrategia de bú squeda
Se realizaron bú squedas en la literatura publicada y no publicada, incluidas las siguientes ba‐

ses de datos bibliográ ficas: Medline, Embase, Scopus (Ciencias de la Salud y Ciencias Sociales y
Humanidades), Global Health y CinAHL. Tambié n buscamos en bases de datos econó micas
clave, incluidas EconLit y Business Source Premier. Se examinaron las bibliografías de los ar‐
tículos e informes identificados sobre BIA y FIA para obtener documentos adicionales. Final‐
mente, se contactó a personas clave con experiencia en BIA y FIA para recomendaciones per‐
sonales. Para la literatura gris, buscamos en los sitios web de organizaciones relevantes que
apoyan la atenció n de la salud en los países de ingresos bajos y medianos, incluidos el Banco
Mundial, el Departamento para el Desarrollo Internacional del Reino Unido (DFID), el Banco
Asiá tico de Desarrollo (ADB), la Organizació n Mundial de la Salud (OMS),
Para las bú squedas en bases de datos electró nicas se utilizó una variedad de té rminos clave
relacionados con la equidad en el financiamiento de la salud en general y, má s específicamente,
los aná lisis de incidencia de beneficios y financiamiento. Incluían: (equidad O inequidad O equi‐
tativo O no equitativo O pro-pobres O pro-ricos O progresivo* O regresivo* O proporcional*) Y
(pú blico O gobierno O estatal) Y (salud O cuidado de la salud O financiamiento del sistema de
salud* O contribuyentes * O gasto* O gasto O subvenció n* O subvencionado) Y (beneficio inci‐
dencia O aná lisis de incidencia de beneficio O sesgo O incidencia de financiació n O aná lisis de
incidencia de financiació n) Y (ingresos bajos y medianos O países de ingresos bajos y medios*
O países en desarrollo O países menos adelantados*). Se aplicaron diferentes combinaciones
de estos té rminos de bú squeda a las diversas bases de datos y la bú squeda se limitó a 1994 y
octubre de 2013 y tambié n a países de bajos y medianos ingresos.19 ]. Todos los países inclui‐
dos se clasificaron como de ingresos bajos y medios en el momento en que se realizó la revi‐
sió n. La bú squeda electró nica fue realizada de forma independiente por dos investigadores
(AA y JP).
Cribado y selecció n de estudios
La selecció n de los estudios que se incluirá n en esta revisió n se realizó en tres etapas segú n
criterios de selecció n desarrollados previamente (tabla 1). En la etapa 1, verificamos todos los
resultados de la bú squeda (n = 512) para eliminar los duplicados, las referencias que no está n
en inglé s y las referencias que estaban fuera del marco de tiempo estipulado. Se excluyeron
tres referencias no inglesas potencialmente ú tiles. La selecció n fue realizada de forma inde‐
pendiente por dos revisores (AA y JP). La evaluació n de la etapa 2 involucró a dos revisores
independientes que leyeron los títulos y resú menes de todas las referencias que pasaron la
evaluació n de la etapa 1 (n = 305) para evaluar su relevancia para el tema. En la etapa final, los
textos completos de las referencias que pasaron el tamizaje de la etapa 2 (n = 87) se evaluaron
frente a los criterios de selecció n para la selecció n final de los estudios que se incluirá n en la
revisió n (n = 24). Las diferencias de opinió n en cualquier etapa del proceso de selecció n se
discutieron y resolvieron antes de pasar a la siguiente etapa. Los artículos individuales que
aplican tanto BIA como FIA en un país se trataron como un estudio y los resultados se infor‐
maron bajo los títulos correspondientes. Sin embargo, los resultados de los documentos que
se centran en varios países se desglosaron por país y luego por mé todo de aná lisis (BIA o
FIA). Para la FIA, excluimos los estudios que se enfocan en un solo mecanismo de financia‐
miento de la salud, como el gasto de bolsillo o el seguro social de salud, porque determinar la
progresividad de un sistema de financiamiento de la salud requiere una evaluació n de todas
las fuentes de financiamiento en el país [6 , 20 ]. Construimos una biblioteca Endnote para to‐
dos los estudios potencialmente relevantes que pasaron la evaluació n de la etapa 1.
tabla 1
Los criterios de inclusión y exclusión.
Criterios Inclusión Exclusión
Periodo de De enero de 1994 a octubre de 2013 Antes de 1994

tiempo
Idioma Inglés no inglés
Origen del Á frica subsahariana, Asia-Pacífico, Países desarrollados

estudio América Latina, Oriente Medio
Metodología BIA y FIA (incluyendo análisis de Financiamiento de la salud pero sin usar BIA o
progresividad) FIA
Dimensió n de Ú nico y multipaís Estudios centrados en el concepto o la

estudio metodología
Estudios de la FIA que informan sobre Estudios centrados en una sola fuente de
todos los mecanismos de financiació n financiació n (p. ej., desembolso personal) o en
un solo servicio (p. ej., terapia antirretroviral
o financiació n del TAR)
Estudios centrados exclusivamente en el Estudios que comparan la salud con otros

sector salud sectores
Extracció n de datos
Dos investigadores (AA y JP) revisaron críticamente todos los artículos incluidos en el estudio
en busca de evidencia sobre la equidad en el financiamiento de la salud. Cada artículo se re‐
visó de forma independiente y la informació n se extrajo en una base de datos utilizando un
formato de entrada de datos está ndar preestablecido. Seguimos la lista de verificació n de Ele‐
mentos de informe preferidos para revisiones sistemá ticas y metaná lisis (PRISMA) al recopilar
la informació n relevante ( S1 Lista de verificació n PRISMA). Se extrajo la informació n bá sica
que describe cada uno de los estudios, como los nombres de los autores, el título, el añ o de
publicació n, el país de enfoque, el mé todo y las fuentes de datos, los hallazgos clave y las prin‐
cipales conclusiones. Cualquier diferencia entre los dos revisores en cuanto a los datos extraí‐
dos se resolvió por consenso entre todos los autores. En general, menos del 5% de los datos
extraídos fueron discrepantes y se resolvieron por consenso. La evaluació n de la calidad de
cada estudio durante la fase de revisió n y extracció n de datos se llevó a cabo prestando espe‐
cial atenció n a la solidez metodoló gica, la adecuació n del diseñ o del estudio y el peso general
de la evidencia sobre la equidad en el financiamiento de la salud.
Los datos extraídos fueron en gran parte cualitativos, aunque se informaron la concentració n
y los índices de Kakwani para la mayoría de los estudios BIA y FIA. Los estudios BIA general‐
mente informaron si la distribució n del subsidio pú blico entre diferentes grupos socioeconó ‐
micos era favorable a los pobres o favorable a los ricos en varios niveles de un sistema de sa‐
lud (p. ej., primario, secundario y/o terciario), tipos de servicio (p. ej., pacientes
ambulatorios/hospitalizados) y/o sector (pú blico/privado) dependiendo de la disponibilidad
de datos. Los estudios de la FIA informaron si, y en qué medida, el pago de la atenció n mé dica
ha sido progresivo, regresivo o proporcional en los hogares clasificados por su ATP. Cada
miembro del equipo de revisió n examinó críticamente la evidencia extraída en la tabla de la
base de datos para asegurarse de que abordara el objetivo de la revisió n.
Se evaluó el riesgo de sesgo en cada estudio tanto a nivel de estudio como de resultado. Para
todos los estudios, revisamos críticamente la metodología, incluso si los enfoques seguidos se
describieron suficientemente, las fuentes de datos se informaron adecuadamente y los hallaz‐
gos se presentaron de manera adecuada. Hemos publicado un protocolo que describe los pa‐
sos clave para realizar BIA y FIA y el tipo de datos necesarios:
http://bmjopen.bmj.com/content/4/12/e006806.full. Evaluamos hasta qué punto cada estu‐
dio siguió metodologías establecidas para calcular los beneficios o la carga de la atenció n mé ‐
dica. Para los estudios BIA, la evaluació n del riesgo de sesgo incluyó si se utilizaron conjuntos
de datos de hogares representativos a nivel nacional o si se recopilaron datos primarios; y, de
ser así, si hubo algú n sesgo de muestreo. Ademá s, evaluamos hasta qué punto los datos de uti‐
lizació n permitieron un cá lculo razonable de la tasa de uso de los servicios de salud y có mo se
calculó el costo unitario. Para los estudios FIA, seguimos el enfoque metodoló gico recomen‐
dado en estudios clave, incluidos O'Donnell et al. [ 12 ]; Mills et al. [ 6 ]; Akazili et al. [ 21 ] y
Limwattananon et al. [ 9] evaluando si la progresividad de cada fuente de financiamiento de la
salud se calculó primero antes de agregar para obtener la progresividad del sistema de finan‐
ciamiento de la salud en general. Tambié n evaluamos si los estudios FIA informaron la concen‐
tració n y los índices de Kakwani, y si se realizó un aná lisis de sensibilidad. Se consideró que los
estudios que presentaban brechas en funció n de su evaluació n tenían evidencia dé bil sobre la
equidad en el financiamiento de la salud.
Análisis de los datos
Los estudios BIA incluidos en esta revisió n (n = 18) difieren en cuanto a la forma en que se
presentan los resultados. Clasificamos los estudios en tres grupos: aquellos que presentaban
índices de concentració n (IC) para ilustrar el grado de equidad en la distribució n de los benefi‐
cios de atenció n mé dica (n = 12); los que presentan participaciones porcentuales del subsidio
recibido por quintiles o deciles de població n (n = 5); y aquellos que utilizan solo la curva de
concentració n (CC) para representar la equidad en la distribució n de beneficios (n = 1). Algu‐
nos de los estudios combinaron diferentes enfoques, especialmente la participació n porcentual
del subsidio y el índice de concentració n.
Para analizar los datos extraídos de los estudios BIA de manera uniforme, desarrollamos una
escala (de -3 a 3) para calificar cada estudio segú n el grado de equidad en la distribució n de
los beneficios informados. Para aquellos estudios que presentan IC que ilustran distribuciones
a favor de los pobres, asignamos un valor de 1 donde IC < 0,1; 2 donde IC = >0,1< = 0,2; y 3
donde IC > 0,2. La elecció n de los puntos medios se basó en el rango de índices de concentra‐
ció n informados en los estudios. Se asignaron valores negativos donde la distribució n es pro-
ricos y se asigna una puntuació n de cero donde es proporcional. Cabe señ alar que los valores
asignados para puntuar los estudios son independientes de si el índice de concentració n infor‐
mado es negativo o positivo. Para estudios que presentan participació n porcentual de subsidio
por quintiles o deciles y sin IC, aplicamos la misma escala pero usando diferentes umbrales: 1
donde el quintil/decilo má s pobre recibió menos del 5% de participació n en el subsidio por
encima de su participació n en la població n; 2 donde se recibe 5-10%; y 3 donde se recibe má s
del 10%. Asignamos valores negativos usando la misma escala donde la distribució n es favora‐
ble a los ricos y un cero donde es proporcional. Finalmente, para aquellos estudios que usaron
curvas de concentració n para ilustrar el grado de equidad, aplicamos la misma escala (-3 a 3)
pero los umbrales se basaron en la observació n del CC y su proximidad a la línea de igualdad
de 45 grados (ver Asignamos valores negativos usando la misma escala donde la distribució n
es favorable a los ricos y un cero donde es proporcional. Finalmente, para aquellos estudios
que usaron curvas de concentració n para ilustrar el grado de equidad, aplicamos la misma es‐
cala (-3 a 3) pero los umbrales se basaron en la observació n del CC y su proximidad a la línea
de igualdad de 45 grados (ver Asignamos valores negativos usando la misma escala donde la
distribució n es favorable a los ricos y un cero donde es proporcional. Finalmente, para aque‐
llos estudios que usaron curvas de concentració n para ilustrar el grado de equidad, aplicamos
la misma escala (-3 a 3) pero los umbrales se basaron en la observació n del CC y su proximi‐
dad a la línea de igualdad de 45 grados (verRecuadro 2 para el resumen del enfoque).
Recuadro 2. Resumen del enfoque para calificar los estudios BIA.
a) Estudios que reportan índice de dó nde

concentració n
IC <0.1 asignar 1 si es favorable a los pobres o

-1 si es favorable a los ricos
IC = > 0.1 < = 0.2 asigne 2 si es favorable a los

pobres o -2 si es favorable a los ricos
IC > 0.2 asignar 3 si es favorable a los pobres -3

si es favorable a los ricos
b) Estudios que informan porcentajes de dó nde

participació n del subsidio por quintil o decil de
població n
la proporció n del grupo más pobre o más rico

es <5% por encima de la proporció n de la
població n asigne 1 si es favorable a los pobres
o -1 si es favorable a los ricos

es = >5% < = 10% por encima de la proporció n
de la població n asigne 2 si es pro-pobre o -2 si
es pro-rico.

es > 10% por encima de la proporció n de la
població n asigne 3 si es favorable a los pobres
o -3 si es favorable a los ricos
c) Estudios que utilizan la curva de Asigne una puntuació n de -3 a 3 dependiendo

concentració n para representar la equidad de de la proximidad de la curva de concentració n a
distribució n la línea de igualdad de 45 grados.
Los estudios de la FIA fueron má s uniformes en su enfoque para presentar los hallazgos: com‐
binar la concentració n con los índices de Kakwani para medir el grado de progresividad. Anali‐
zamos los datos de la FIA comparando los índices de Kakwani para las diferentes fuentes de fi‐
nanciació n y sus correspondientes índices totales. Debido a la naturaleza cualitativa de los da‐
tos de los estudios BIA y FIA, junto con las diferencias en los entornos de estudio, no se pudo
realizar un metaná lisis; en cambio, se empleó un enfoque de síntesis narrativa [ 22 ] en el aná ‐
lisis y presentació n de la evidencia general. El revisor principal (AA) redactó el informe gene‐
ral que fue revisado y comentado de forma independiente por todos los autores.
Resultados
Proceso de selecció n y resultado
Se recuperaron un total de 512 referencias de las bases de datos electró nicas y los sitios web
de las agencias de desarrollo. Los textos completos de 87 referencias se evaluaron segú n los
criterios de selecció n y 24 estudios se consideraron apropiados para su inclusió n. De los 24
estudios, 11 informaron exclusivamente sobre BIA, seis sobre FIA y siete sobre BIA y FIA (
Figura 1).
Figura 1
Diagrama de Flujo PRISMA para Selección de Estudios.
Características del estudio
Se obtuvieron un total de 18 estudios BIA en comparació n con 13 FIA de los 24 artículos des‐
pué s de separar aquellos artículos que combinaron las dos metodologías (Tabla 2). El cin‐
cuenta por ciento (n = 12) de los artículos incluidos en la revisió n procedían del Á frica sub‐
sahariana, el 38 % (n = 9) de la regió n de Asia y el Pacífico y el 12 % (n = 3) de Amé rica Latina
y Oriente Medio combinados. Alrededor del 71 % (n = 17) de los artículos se publicaron entre
enero de 2011 y octubre de 2013, lo que indica un crecimiento reciente en la popularidad de
BIA y FIA para medir la equidad en el financiamiento de la atenció n mé dica en los LMIC. En
cuanto al país de enfoque, aunque se originaron má s estudios en el Á frica subsahariana que
en la regió n de Asia y el Pacífico, hubo má s países cubiertos en Asia y el Pacífico (13) que en el
Á frica subsahariana (10) y esto se debe principalmente a que de dos grandes estudios multi‐
nacionales realizados en Asia-Pacífico en 2007 y 2008 [ 11 , 12]. Algunos países de estas regio‐
nes, incluidos Kenia, Ghana y Tailandia, tenían mú ltiples estudios BIA y/o FIA. El Banco Mun‐
dial publicó siete de los 24 documentos: cuatro en Á frica subsahariana y tres en Asia-Pacífico.
Los documentos procedentes de China, India y Nigeria fueron aná lisis parciales centrados en
provincias o estados seleccionados en lugar de todo el país [ 11 , 12 , 23 , 24 , 25 ]. Todos los
estudios utilizaron conjuntos de datos secundarios existentes de encuestas representativas a

nivel nacional o regional o una combinació n de datos primarios y secundarios. Cuatro docu‐
mentos de Á frica subsahariana recopilaron datos primarios para complementar la encuesta de
hogares secundaria existente y otros conjuntos de datos [ 6 , 21, 26 , 27 ]. Estos cuatro docu‐
mentos tambié n se centraron en los sectores pú blico y privado. Desde una perspectiva meto‐
doló gica o de informe, no se identificó ningú n riesgo de sesgo dentro o entre los estudios in‐
cluidos en esta revisió n, ya que todos siguieron enfoques está ndar para realizar e informar los
resultados de BIA y FIA. Sin embargo, no se pudo descartar el riesgo potencial de sesgo de
muestreo para los estudios BIA que recopilaron datos primarios de los distritos muestreados.
Tabla 2
Características de los estudios incluidos en la revisión.
Autor Año País Metodología Fuentes Nivel de

de datos análisis
BIA FIA Primario Secundario Nacional su
Africa Sub-
sahariana
Onwejekwe et 2012 Nigeria X X X

al.
Chuma et al. 2011 Kenia X X X X
Munge y Briggs 2013 Kenia X X X
Mills et al. 2012 Ghana, X X X X X

Tanzania y
Sudáfrica
Akazili et al. 2012 Ghana X X X X X
Mangham 2006 Malaui X X X
Mtei et al. 2012 Tanzania X X X X X
Castro-Leah et 2000 Costa de X X X

al. Marfil,
Ghana,
Guinea,
Kenia,
Madagascar,
Sudáfrica y
Tanzania
Banco Mundial 2012 Ghana X X X X
Banco Mundial 2012 Kenia X X X
Banco 2012 Malaui X X X

Mundial[ 59 ]
Banco Mundial 2012 Zambia X X X
Asia-Pacífico
Limwattananon 2011 Tailandia X X X X

et al.
Yu et al. 2008 Malasia X X X
Chen et al. 2012 China X X X

(provincia
* No incluidos en el análisis por no estar clasificados como de renta baja y media.
Distribució n de los beneficios y la carga del financiamiento de la salud
Africa Sub-sahariana La evidencia de los estudios BIA demuestra distribuciones consistentes a

favor de los ricos de los beneficios totales de financiamiento de la salud en el Á frica subsaha‐
riana. Los má s acomodados en la mayoría de los países se beneficiaron má s del gasto en aten‐
ció n de la salud a travé s del uso de los servicios de salud que los pobres (Figura 2). Alrededor
del 78% (n = 14) de todos los estudios BIA de Á frica subsahariana informaron una distribu‐
ció n favorable a los ricos de los beneficios de atenció n mé dica (Figura 2). En el nivel de pacien‐
tes ambulatorios del hospital, la distribució n favorable a los ricos fue particularmente fuerte
con 12 de 14 estudios (86 %) que informaron este hallazgo en comparació n con 7 de 15 (47
%) en el nivel de atenció n primaria de salud (APS). Diez de los estudios BIA de Á frica subsaha‐
riana informaron sobre la distribució n de la atenció n hospitalaria y el 80 % la encontró favo‐
rable a los ricos. Alrededor del 40% (n = 6) de los estudios de Á frica subsahariana informaron
una distribució n favorable a los pobres de los beneficios de atenció n mé dica a nivel de APS (
Figura 2).
Figura 2
Puntuaciones de equidad de los estudios BIA que representan la distribución de los beneficios de
atención médica.
En té rminos de países individuales, solo el estudio BIA de Nigeria [ 25 ] centrado en un con‐

junto limitado de servicios de salud pú blica prioritarios encontró que la distribució n total de
beneficios era favorable a los pobres con un índice de concentració n de -0,11. Sin embargo,
este hallazgo no fue sorprendente ya que el estudio se centró en un conjunto de servicios de
salud prioritarios proporcionados gratuitamente en los niveles de atenció n primaria de la sa‐
lud y no se informó una distribució n a nivel hospitalario (Figura 2). Para la mayoría de los paí‐
ses del Á frica subsahariana, la distribució n de los beneficios totales favoreció a los ricos a pe‐
sar de que en algunos países la distribució n de los servicios de atenció n primaria de la salud
favorecía a los pobres. En Ghana, por ejemplo, el Banco Mundial [ 28 ] encontró que la distri‐
bució n de los beneficios de APS era favorable a los pobres, pero la distribució n total, bajo dife‐
rentes supuestos de costos unitarios, era favorable a los ricos en gran medida como resultado
de la atenció n a nivel hospitalario que beneficiaba a los mejores. -apagado. Chuma et al. [ 26]
obtuvo resultados similares en Kenia en 2003, donde los servicios en los establecimientos pú ‐
blicos de APS tenían una distribució n favorable a los pobres, pero una distribució n favorable a
los ricos en los hospitales pú blicos y privados influyó en la distribució n general para conver‐
tirse en favorable a los ricos. En Malawi y Sudá frica, la distribució n total de los beneficios fue
casi proporcional, como se evidencia en los estudios BIA de Mangham [ 29 ], Mills et al. [ 6 ] y
Castro-Leal et al [ 30 ].
Varios de los estudios de BIA del Á frica subsahariana cubrieron los sectores pú blico y privado
en un aná lisis de todo el sistema. El estudio de Chuma et al. en Kenia [ 28 ], Mills et al. en
Ghana, Tanzania y Sudá frica [ 6 ]; Akazili et al. en Ghana [ 21 ] y Mtei et al. en Tanzania [ 27 ]
todos adoptaron un enfoque de todo el sistema mirando tanto al sector pú blico como al pri‐
vado. Aparte de Chuma et al. el resto de estos estudios fueron parte de un consorcio má s
grande para desarrollar estrategias para el seguro de salud y la equidad en los países menos
desarrollados (SHIELD) [ 21 ] y por lo tanto, las metodologías fueron similares. El estudio del
Banco Mundial en Ghana [ 28 ] tambié n cubrió el sector privado.
La distribució n de la carga financiera de la salud en el Á frica subsahariana, segú n los estudios

FIA evaluados, fue generalmente progresiva (Fig. 3). Por lo tanto, los hogares con ingresos má s
altos aportaron una mayor proporció n de sus ingresos a la atenció n de la salud que aquellos
con ingresos má s bajos. Alrededor del 75% (n = 6) de todos los estudios de la FIA del Á frica
subsahariana informaron una distribució n progresiva del financiamiento total de la salud. Las
cuatro fuentes principales de financiamiento de la salud que surgieron del aná lisis son los im‐
puestos (directos e indirectos), los gastos de bolsillo, el seguro de salud obligatorio (seguro
social de salud) y el seguro de salud voluntario o privado. La gran mayoría de los estudios de
la FIA (100% para impuestos y 86% para seguros obligatorios) encontraron que dos de estas
fuentes de financiamiento, impuestos y seguro mé dico obligatorio, tienen una distribució n pro‐
gresiva. Impuestos indirectos, en particular el Impuesto sobre el Valor Añ adido (IVA), eran re‐
gresivos en la mayoría de los estudios de la FIA, pero el grado de regresividad a menudo no
era suficiente para anular los impuestos directos altamente progresivos. Se encontró que los
pagos de bolsillo y el seguro de salud voluntario/privado eran regresivos. El pago de gastos de
bolsillo fue regresivo en todos los países excepto en Zambia, donde el Banco Mundial [31 ] en‐
contró que la distribució n era proporcional (7 de 8 estudios de la FIA del Á frica subsahariana
informaron la regresividad del pago OOP). El seguro de salud voluntario o privado fue mode‐
radamente regresivo en comparació n con el pago OOP (50% de los estudios de la FIA encon‐
traron esta fuente de financiamiento regresiva).
Fig. 3
Índices de Kakwani para las cuatro principales fuentes de financiación informadas por estudios de
la FIA de África subsahariana y Asia-Pacífico.
Segú n los estudios de la FIA del Á frica subsahariana, Kenia fue el ú nico país donde se encon‐
tró que las distribuciones generales de la carga financiera de la salud estaban a favor de los
má s acomodados (higo 4). En resumen, los resultados de los estudios BIA y FIA evaluados
para el Á frica subsahariana fueron muy consistentes al señ alar una distribució n favorable a
los ricos de los beneficios de atenció n de la salud y un sistema de financiació n de la salud ge‐
neralmente progresivo, pero con pagos de bolsillo significativamente regresivos y voluntarios/
mecanismos de seguros privados.
higo 4
Índice de Kakwani de la distribución total de los pagos de atención médica informados por estudios
de la FIA de África subsahariana y Asia-Pacífico.
Asia-Pacífico Los resultados de los estudios originarios de Asia-Pacífico difieren en cierta me‐
dida de los provenientes del Á frica subsahariana, aunque hubo algunas similitudes, especial‐
mente en lo que respecta al BIA. Alrededor del 64% (9 de 14) de los estudios BIA informaron
una distribució n favorable a los pobres de los beneficios de atenció n mé dica a nivel de APS en
comparació n con el 40% para el Á frica subsahariana (Figura 2). A nivel de pacientes ambula‐
torios del hospital, la distribució n de los beneficios fue similar a la del Á frica subsahariana con
un 80 % (n = 12) de los estudios que informaron tal hallazgo, cerca del 86 % de los estudios
encontrados en el Á frica subsahariana. La distribució n de la atenció n hospitalaria en Asia-Pací‐
fico fue ligeramente menos favorable a los ricos que la atenció n hospitalaria ambulatoria, con
el 73 % de los estudios en comparació n con el 80 % informando estos hallazgos. La distribu‐
ció n general de los beneficios de atenció n mé dica en Asia-Pacífico fue favorable a los ricos (67
%), aunque en menor medida en comparació n con Á frica subsahariana (72 %).
En té rminos de países individuales en Asia-Pacífico, la mayoría de los estudios BIA (60 %), in‐
cluidos los de India, Indonesia y Vietnam, informaron una distribució n de beneficios a favor de
los pobres a nivel de atenció n primaria de la salud y una distribució n a favor de los ricos a ni‐
vel hospitalario. (Figura 2). Sin embargo, los estudios BIA de China, Pakistá n, Bangladesh y Ne‐
pal encontraron una distribució n de beneficios a favor de los ricos tanto a nivel de atenció n
primaria de la salud como a nivel hospitalario, lo que hace que la distribució n de los beneficios
totales de financiació n de la salud en estos países sea firmemente favorable a los ricos (
Figura 2). El conjunto final de estudios BIA de Tailandia, Malasia, Sri Lanka y Mongolia encon‐
tró una distribució n de beneficios favorable a los pobres tanto a nivel de atenció n primaria de
la salud como hospitalario, aunque la atenció n hospitalaria en Sri Lanka y la atenció n ambula‐
toria del hospital en Mongolia fueron marginalmente favorables a los ricos. Estos cuatro países
parecen estar dando pasos significativos hacia la equidad en el financiamiento de la salud. Tai‐
landia y Malasia, en particular, parecen haber establecido una distribució n muy favorable a los
pobres de los beneficios de atenció n de la salud en todos los niveles del sistema de salud [ 9 ,
11 ]. En cuanto a la cobertura del sector privado, solo uno de los estudios BIA de Tailandia [ 9
] incorporó algú n aná lisis del uso de los establecimientos de salud privados.
La distribució n de la carga financiera de la salud en Asia-Pacífico parece mucho má s equitativa

que en el Á frica subsahariana; casi el 93% (n = 13) de todos los estudios FIA de Asia-Pacífico
informaron una distribució n progresiva de la carga financiera total de la salud (Fig. 3). Los im‐
puestos y el seguro de salud obligatorio (seguro social de salud) fueron las fuentes de finan‐
ciació n má s progresivas con el 93 % y el 90 %, respectivamente, de los estudios de la FIA que
informaron este hallazgo. El seguro de salud voluntario fue el menos progresivo con el 57% (n
= 4) de los estudios observando este patró n de distribució n. Los estudios de ocho países (Ma‐
lasia, Mongolia, Bangladesh, Vietnam, Indonesia, Sri Lanka, Nepal y Filipinas) informaron una
distribució n progresiva de la carga financiera en todo el financiamiento en esos países. En va‐
rios de los países, sin embargo, aunque las distribuciones generales fueron progresivas, algu‐
nas de las fuentes de financiamiento tuvieron una distribució n regresiva. Un ejemplo es Tailan‐
dia, donde Limwattananon et al. [ 9] reportó pagos de bolsillo regresivos y seguro de salud
privado, pero la distribució n general fue progresiva y esto fue impulsado por una distribució n
de impuestos altamente progresiva. Hubo hallazgos similares de India, Repú blica Kirguisa y
China, donde al menos una fuente de financiamiento resultó ser regresiva o proporcional. Con
respecto a la distribució n total, China fue el ú nico país donde se encontró que la distribució n
general de la carga financiera de la salud era regresiva [ 23 ] (Fig. 3).
Una diferencia importante entre los resultados de la FIA de Asia-Pacífico y Á frica subsahariana
es que la carga del pago de bolsillo en Asia-Pacífico fue soportada en gran medida por los má s
acomodados, mientras que en Á frica subsahariana los pobres sufren de manera desproporcio‐
nada el pago directo. Ademá s de esto, las personas má s acomodadas en Asia-Pacífico tambié n
soportan la mayor parte de la carga de pagar el seguro de salud obligatorio (en gran parte el
seguro de salud social, SHI); todos menos un estudio informaron una distribució n SHI progre‐
siva. Un resultado similar de un SHI progresivo se obtuvo en el Á frica subsahariana. Esto
puede deberse al hecho de que, en la mayoría de los países, el SHI está vinculado al empleo en
el sector formal y, como resultado, la carga del pago de este seguro recae en gran medida en
los empleados del sector formal, que pueden estar relativamente mejor.Figura 2). No obstante,
el seguro de salud voluntario/privado en Asia-Pacífico parece má s equitativo que en el Á frica
subsahariana, donde se encontró que es levemente regresivo.
Otros países de ingresos bajos y medianos Solo tres estudios BIA y FIA incluidos en esta revi‐
sió n se originaron fuera del Á frica subsahariana y Asia-Pacífico. Dos de estos estudios son de
Amé rica Latina (Brasil y Ecuador) y consisten en un BIA y un FIA. El estudio brasileñ o [ 32 ]
informó sobre la progresividad del sistema de financiació n de la salud y encontró que la distri‐
bució n general era regresiva a pesar de una distribució n progresiva del seguro de salud obli‐
gatorio y del seguro de salud voluntario/privado. La distribució n regresiva parece estar impul‐
sada en gran medida por pagos de bolsillo altamente regresivos, que son similares a la imagen
de Á frica subsahariana. El estudio BIA de Ecuador [ 33 ] encontró que la distribució n de los
beneficios de atenció n mé dica a nivel de la APS era favorable a los pobres, pero la atenció n
hospitalaria favorecía a los ricos, lo que hace que la distribució n total sea proporcional (
Figura 2). El ú nico estudio de Oriente Medio [ 34 ] informó sobre la distribució n de la atenció n
bá sica de la salud (a nivel de atenció n primaria de la salud) y encontró un patró n claramente
favorable a los pobres, en el que el grupo má s pobre recibía el 33,8 % del beneficio total (pun‐
tuació n de equidad de 3). en comparació n con el grupo má s rico que recibe solo el 4% (
Figura 2).
Discusió n
Esta revisió n sistemá tica evaluó la evidencia sobre la equidad en el financiamiento de la salud
en los LMIC para informar el debate sobre la cobertura universal de salud. La revisió n se basa
exclusivamente en estudios que utilizan aná lisis de incidencia de beneficios y financiamiento
como mé todos analíticos para evaluar la equidad en el financiamiento de la salud. Nuestros ha‐
llazgos, aunque se han presentado por separado, deben considerarse complementarios en té r‐
minos de comprensió n del progreso general hacia la equidad en el financiamiento de la salud.
Los resultados de esta revisió n se pueden resumir de la siguiente manera: 1) la distribució n de
los beneficios financieros totales de la salud en el Á frica subsahariana y Asia-Pacífico favorece
a los ricos, pero má s en Á frica subsahariana que en Asia-Pacífico, y esto es impulsada por una
distribució n altamente favorable a los ricos de los servicios hospitalarios; 2) la distribució n de
los beneficios de financiació n de la salud a nivel de atenció n primaria de la salud es significati‐
vamente favorable a los pobres en Asia-Pacífico, pero marginalmente en el Á frica subsaha‐
riana; 3) la distribució n de la carga de pagar la atenció n de la salud es en gran parte progre‐
siva en el Á frica subsahariana y Asia-Pacífico, donde los má s acomodados aportan una mayor
parte de sus ingresos a la salud, pero existen variaciones en el grado de progresividad con di‐
ferentes tipos de financiació n fuentes. Cada uno de estos hallazgos se discute a continuació n.
La discusió n se centra principalmente en los hallazgos de Á frica subsahariana y Asia-Pacífico,
ya que solo tres estudios se originaron en LMIC en otras regiones. 3) la distribució n de la
carga de pagar la atenció n de la salud es en gran parte progresiva en el Á frica subsahariana y
Asia-Pacífico, donde los má s acomodados aportan una mayor parte de sus ingresos a la salud,
pero existen variaciones en el grado de progresividad con diferentes tipos de financiació n
fuentes. Cada uno de estos hallazgos se discute a continuació n. La discusió n se centra princi‐
palmente en los hallazgos de Á frica subsahariana y Asia-Pacífico, ya que solo tres estudios se
originaron en LMIC en otras regiones. 3) la distribució n de la carga de pagar la atenció n de la
salud es en gran parte progresiva en el Á frica subsahariana y Asia-Pacífico, donde los má s aco‐
modados aportan una mayor parte de sus ingresos a la salud, pero existen variaciones en el
grado de progresividad con diferentes tipos de financiació n fuentes. Cada uno de estos hallaz‐
gos se discute a continuació n. La discusió n se centra principalmente en los hallazgos de Á frica
subsahariana y Asia-Pacífico, ya que solo tres estudios se originaron en LMIC en otras
regiones.
La distribució n favorable a los ricos de los beneficios para la salud en el Á frica subsahariana y
gran parte de Asia-Pacífico merece una mayor atenció n por parte de los investigadores y los
encargados de formular políticas. Este hallazgo no es del todo sorprendente, ya que es una ca‐
racterística comú n de los sistemas de salud en los países de ingresos bajos y medianos que las
poblaciones pobres y rurales experimentan barreras para el tratamiento hospitalario [ 35 ].
Indica que la ola de reformas de financiació n de la salud en estos países para promover la co‐
bertura universal tiene un largo camino por recorrer para lograr sus objetivos [ 36 , 37 ]. Aun‐
que en principio muchos gobiernos de PIBM han priorizado la atenció n primaria de la salud,
en la prá ctica no han podido cambiar los recursos a favor del sector primario [ 35]. Gran parte
del gasto pú blico en salud en los países de ingresos bajos y medianos todavía se concentra en
los servicios hospitalarios para pacientes hospitalizados, en particular la atenció n terciaria y
especializada, la mayoría de los cuales se encuentran en zonas urbanas y, a menudo, son de‐
masiado costosos para que los pobres puedan acceder a ellos [ 38 ] . Es fundamental que se
dé acceso oportuno a los servicios secundarios y terciarios a todos aquellos que necesitan
atenció n, en particular a los pobres.
La distribució n marginalmente favorable a los pobres de los beneficios de salud a nivel de APS
en el Á frica subsahariana y, hasta cierto punto, en Asia y el Pacífico, sugiere que la utilizació n
de los servicios de APS por parte de los pobres, especialmente en el Á frica subsahariana, no
ha mejorado mucho a pesar de la centralidad de la APS en la expansió n de los servicios de sa‐
lud en los LMIC [ 39 ]. Aunque tradicionalmente la utilizació n de los servicios de salud ha sido
má s baja entre los menos favorecidos [ 40], existe la percepció n de que los hogares má s po‐
bres pueden estar utilizando má s los servicios de APS debido a su relativa disponibilidad en
las zonas rurales en comparació n con los servicios hospitalarios. La limitada evidencia de dis‐
tribució n a favor de los pobres a nivel de la APS en esta revisió n sugiere que la reforma de sa‐
lud de una dé cada para fortalecer la APS ha tenido solo un impacto mínimo en la utilizació n
del servicio por parte de los pobres. Esto se debe en parte a que la APS a menudo no se
adapta bien a las necesidades de los pobres y, por lo tanto, pueden acceder a servicios priva‐
dos, ir directamente al hospital o no buscar ningú n tipo de atenció n. La APS debe estar mejor
diseñ ada para satisfacer las necesidades de los pobres.
Es bien sabido que la atenció n de la salud asequible, eficaz y equitativa requiere un sistema de
atenció n primaria de la salud completo y bien respaldado [ 41 ]. Hasta cierto punto, la inver‐
sió n del gobierno en APS en el Á frica subsahariana y en muchos países de ingresos bajos y
medianos todavía va a la zaga de la atenció n hospitalaria [ 30 ]. Existe la necesidad de reasig‐
nar recursos gubernamentales hacia la APS no solo para mejorar la equidad sino tambié n para
mejorar la eficiencia de los sistemas de salud en los LMIC. Tradicionalmente, los pobres tien‐
den a ser los menos saludables y probablemente los que má s se benefician de la atenció n mé ‐
dica. Por lo tanto, los mayores beneficios para la salud podrían obtenerse concentrando recur‐
sos marginales en el tratamiento de los pobres [ 40]. Los esfuerzos para hacer que los siste‐
mas de salud sean má s favorables a los pobres tambié n deben reconocer el hecho de que mu‐
chas personas pobres no utilizan los servicios de salud en absoluto, ni siquiera los servicios
primarios, por una variedad de razones, incluida la calidad [ 30 ] . Hacer que los servicios de
salud esté n disponibles sin abordar los factores que socavan el uso efectivo de esos servicios
no brindará suficientes beneficios a los pobres.
La equidad de un sistema de financiació n de la salud no solo depende de cuá n favorable a los

pobres sea la distribució n de sus beneficios, sino tambié n de có mo se comparte la carga finan‐
ciera. Con aproximadamente el 93 % de los estudios de la FIA de Asia-Pacífico que indican que
la distribució n de la carga financiera total de la salud es progresiva, la regió n parece haber
dado grandes pasos hacia la equidad en el pago de la atenció n mé dica. Sin embargo, esta dis‐
tribució n progresiva, especialmente para el pago OOP, parece inconsistente con el conoci‐
miento existente de que los hogares má s pobres en Asia-Pacífico sufren de manera despropor‐
cionada el pago directo de la atenció n mé dica. El pago de bolsillo constituye una parte impor‐
tante de la financiació n de la salud en Asia-Pacífico. En 2008, la proporció n de gastos de bolsi‐
llo como parte del gasto total en salud fue superior al 50% en Bangladesh, Camboya, India, Re‐
pú blica Democrá tica Popular Lao, Myanmar,42 ]. Hay ganancias potenciales de eficiencia que
se derivan de la implementació n de una política de programació n orientada a objetos en los
países de ingresos bajos y medianos [ 43 ]. Ademá s de generar ingresos para complementar el
presupuesto de salud del gobierno, a menudo escaso, los pagos de bolsillo pueden mejorar el
acceso a la atenció n mé dica para los pobres, especialmente si los grupos de població n má s ri‐
cos pagan y los ingresos generados se invierten en ampliar el acceso a los servicios. Tambié n
puede mejorar la eficiencia de los sistemas de salud fomentando el uso racional de los servi‐
cios y reduciendo las derivaciones inapropiadas' [ 43 ]. Sin embargo, como han demostrado
los estudios, los pagos de bolsillo tienen un impacto negativo en los hogares, especialmente en
los má s pobres [ 44 , 45]. Se ha observado que millones de personas en Asia-Pacífico, en parti‐
cular los pobres, no pueden utilizar los servicios de salud que necesitan en parte como resul‐
tado del pago OOP [ 42 , 44 ]. Esto sugiere que, si bien los ricos pueden estar soportando la
mayor carga del pago de gastos de bolsillo en los países asiá ticos incluidos en esta revisió n, los
pobres continú an sufriendo los efectos de este pago sin importar cuá n pequeñ as sean sus
contribuciones.
El impacto del pago OOP en los hogares má s pobres de Á frica está bien documentado [ 46 , 47
, 48 ] y está respaldado por los hallazgos de esta revisió n que indicaron que el pago OOP en
todo el continente es regresivo (88 % de los estudios de la FIA encontraron que el pago OOP
ser regresivo). Los mecanismos de seguros informales que los hogares utilizan para hacer
frente a los pagos de bolsillo, como la caridad y el uso de redes informales de cré dito, está n
disponibles en toda Á frica [ 49]. Si bien estos mecanismos son importantes para reducir parte
de la carga asociada con los costos de atenció n de la salud, no abordan el origen de dichos
costos. Ademá s, las implicaciones políticas de estos mecanismos informales de supervivencia
no está n claras, ya que varían de un entorno a otro. En las ú ltimas dos dé cadas, la reforma de
salud en varios países africanos, incluidos Uganda y Ghana, ha llevado a la eliminació n de las
tarifas de los usuarios y a un movimiento para establecer mecanismos formales, como planes
de seguro de salud social y voluntario [46, 50 ] .]. Sin embargo, se ha descubierto que algunos
de los esquemas de seguro de salud voluntarios establecidos en lugar del pago de gastos de
bolsillo son en sí mismos regresivos. En esta revisió n, aproximadamente el 50 % de los estu‐
dios de la FIA del Á frica subsahariana encontraron que la distribució n del seguro de salud
voluntario/privado era regresiva. Algunos han atribuido esto en parte a problemas de diseñ o,
incluida la tarifa plana de la prima que se cobra a todos los suscriptores, independientemente
de su nivel socioeconó mico [ 6 ]. Sin embargo, lo que no está claro es có mo un esquema de
pago voluntario puede ser regresivo. Un estudio reciente sobre la disposició n a pagar en Mala‐
sia encontró una mayor preferencia por el seguro de salud comunitario voluntario (VCHI) en
comparació n con el pago OOP y sugirió que la aversió n al riesgo por parte de los hogares
puede haber jugado un papel [ 51]. A partir de esto, se puede especular que muchos hogares
en el Á frica subsahariana prefieren la opció n menos regresiva del seguro de salud voluntario a
la alternativa má s regresiva y riesgosa de los pagos OOP.
Mirando los resultados en té rminos generales, uno puede preguntarse si los cambios en la
equidad del financiamiento de la salud, como se observa en esta revisió n, reflejan el progreso
logrado en la CUS en los países cubiertos por la revisió n. La evidencia disponible sugiere que,
al menos en algunos países, las mejoras en la equidad en el financiamiento de la salud pueden
haber contribuido significativamente a los avances en la CSU. Sin embargo, en otros tales prue‐
bas parecen no ser concluyentes. En Tailandia, por ejemplo, hay fuertes indicios de que los lo‐
gros en la cobertura universal de salud está n respaldados por un esfuerzo nacional concer‐
tado para fortalecer el sistema de financiació n de la salud para hacerlo má s favorable a los po‐
bres y esto ha llevado a resultados positivos de cobertura universal de salud, incluido el ac‐
ceso equitativo a los servicios de salud, bajo nivel de necesidades de salud insatisfechas y alto
nivel de protecció n contra riesgos financieros [ 52]. Las visitas anuales per cá pita de pacientes
ambulatorios y las admisiones de pacientes hospitalizados aumentaron de 2,41 y 0,067, res‐
pectivamente, en 2003 a 3,64 y 0,119 en 2011. Las visitas de OP entre el quintil má s pobre fue‐
ron desproporcionadamente má s altas que para el quintil má s rico. Del mismo modo, las admi‐
siones de PI se concentraron má s en el quintil má s pobre de la població n que en el quintil má s
rico [ 52 ]. En té rminos de protecció n contra riesgos financieros, como resultado de las refor‐
mas del financiamiento de la salud, los pagos directos de salud por parte de los hogares se re‐
dujeron del 45 % del gasto total en salud en 1994 al 15 % en 2010, lo que provocó una mar‐
cada caída en el nú mero de hogares empobrecidos por el pago de la salud. [ 52 ]. Estos logros
coinciden con el progreso en la equidad en el financiamiento de la salud, como lo demuestran
los estudios BIA y FIA en esta revisió n.
En el caso de Á frica subsahariana, donde la mayoría de los estudios BIA muestran una distri‐
bució n favorable a los ricos de los beneficios para la salud, parece haber habido solo un pro‐
greso marginal hacia la cobertura universal de salud. Por ejemplo, en Kenia, ha habido algunas
mejoras en el acceso a la atenció n prenatal (APN) en la ú ltima dé cada, con partos en centros
de salud que aumentaron del 40 % en 2003 al 61 % en 2014. Sin embargo, los nacimientos de
mujeres en los niveles má s bajos de riqueza quintil fue del 16 % y el 30 % en 2003 y 2014 res‐
pectivamente, en comparació n con el 74 % y el 93 % de aquellos en el quintil má s alto para el
mismo período [ 53 , 54]. Se puede encontrar una situació n similar en Ghana, donde los partos
asistidos por profesionales calificados aumentaron del 47 % en 2003 al 74 % en 2014, pero
los partos asistidos por mujeres del quintil socioeconó mico má s bajo se mantuvieron significa‐
tivamente má s bajos (47 %) que los del quintil má s rico ( 97%) [ 55 , 56 ]. Estos, hasta cierto
punto, confirman la distribució n favorable a los ricos de los beneficios de atenció n de la salud,
tal como se describe en los estudios BIA de la regió n.
La naturaleza regresiva de los pagos de bolsillo en el Á frica subsahariana, como se evidencia

en los estudios de la FIA, tambié n parece tener algunas implicaciones prá cticas para el com‐
portamiento de bú squeda de atenció n mé dica y la UHC en la regió n. La evidencia de Encuestas
Demográ ficas y de Salud (DHS) recientes en muchos países demuestra que la mayoría de las
mujeres entre las edades de 15 y 49 añ os enfrentan importantes barreras financieras para ac‐
ceder a la atenció n mé dica. En Nigeria, el 42% de las mujeres mencionaron el "dinero" como
una barrera clave cuando se trata de acceder a la atenció n mé dica. Casi el 53 % de las mujeres
del quintil má s bajo de riqueza, en comparació n con el 25 % de las del quintil má s rico, hicie‐
ron tal observació n [ 57] .]. Un porcentaje similar de mujeres en Ghana (41,7 %–59 % del
quintil de riqueza má s bajo en comparació n con el 23 % del quintil má s rico) y Kenia (36,7 %–
58 % del quintil de riqueza má s bajo en comparació n con el 17 % del quintil má s rico) mencio‐
naron 'dinero' como una barrera para acceder a la atenció n de la salud [ 54 , 56 ]. Si bien
hubo datos inadecuados para evaluar las tendencias a lo largo del tiempo, estos conocimientos
corroboran la evidencia de los estudios de la FIA que sugieren que los pagos directos por
atenció n mé dica son má s un problema para los pobres que para los ricos.
Limitaciones
Hubo algunas lagunas e inconsistencias en los datos presentados en los diferentes estudios
que limitaron la revisió n. En primer lugar, en algunos de los estudios BIA, los datos de utiliza‐
ció n utilizados no se desglosaron por tipo de servicio (p. ej., pacientes ambulatorios-hospitali‐
zados) y/o por tipo de establecimiento (hospitalario y no hospitalario; centros de salud, clíni‐
cas, etc.). Sin tal desagregació n, es difícil evaluar completamente la naturaleza de la distribu‐
ció n de los beneficios de atenció n mé dica. En segundo lugar, solo un puñ ado de estudios BIA
intentaron evaluar la utilizació n de los establecimientos de salud del sector privado. BIA nor‐
malmente se preocupa por la distribució n de los recursos del gobierno y, por lo tanto, la eva‐
luació n del sector privado puede parecer inconsistente con los dictados del enfoque. Sin em‐
bargo, en muchos países de ingresos bajos y medianos, una proporció n significativa de los fon‐
dos pú blicos apoya a los proveedores de salud privados, especialmente las organizaciones ba‐
sadas en la fe. Por ejemplo, la Asociació n Cristiana de Salud de Ghana (CHAG) brinda aproxi‐
madamente el 42 % del total de los servicios de salud en el país y alrededor del 41 % de su
presupuesto operativo proviene del gobierno de Ghana [58 ]. Cualquier evaluació n de la equi‐
dad en el financiamiento de la salud en los LMIC no estará completa sin tener en cuenta la utili‐
zació n de las instalaciones del sector privado.
En tercer lugar, no hubo consistencia en la forma en que se manejó la necesidad de atenció n

mé dica en los estudios BIA. BIA per se no indica cuá nta atenció n mé dica necesita una persona;
solo mide có mo se distribuyen los beneficios del gasto pú blico en salud entre los hogares clasi‐
ficados en grupos socioeconó micos. Se supone que las personas de entornos socioeconó micos
má s bajos generalmente tienen una mayor necesidad de atenció n mé dica que las personas de
entornos má s ricos. Pero cuánto mayor , y es la distribución de estos beneficios de acuerdo con
las necesidades de atención de la salud? Para abordar este problema, BIA a menudo evalú a la
necesidad relativa de atenció n mé dica en los hogares y la compara con el monto del subsidio
recibido. Se utilizan indicadores variados de necesidad, generalmente dependiendo de los con‐
juntos de datos disponibles. Por ejemplo, muchos estudios BIA en países de altos ingresos uti‐
lizan el estado de salud autoevaluado para estimar la necesidad de atenció n mé dica en los hoga‐
res. Del mismo modo, varias encuestas nacionales en países de ingresos bajos y medianos in‐
cluyen preguntas sobre enfermedades autoinformadas que se utilizan comú nmente para repre‐
sentar la necesidad de atenció n mé dica en BIA. No hay consistencia en el ajuste o la evaluació n
de la necesidad de atenció n mé dica y esto puede explicar parte de la diferencia en la incidencia
de los beneficios entre países.
Ademá s de estas limitaciones, nuestro mé todo de aná lisis de datos tambié n tenía algunas limi‐
taciones. Varios de los estudios BIA evaluaron la equidad en la distribució n de los beneficios
de atenció n mé dica a lo largo del tiempo (diferentes añ os). Aunque se revisaron todos los re‐
sultados, nos enfocamos en gran medida en el añ o má s reciente, lo que impidió un aná lisis de‐
tallado de los patrones cambiantes de la equidad en el financiamiento de la salud dentro de los
países. Sin embargo, esta revisió n estaba má s interesada en la equidad entre los LMIC que
dentro de los países y, ademá s, solo unos pocos estudios realizaron este tipo de aná lisis multi‐
anual. Los estudios BIA realizados por el Banco Mundial evaluaron la desigualdad en la inci‐
dencia del gasto pú blico en salud bajo tres supuestos diferentes de costos unitarios. En esta
revisió n nos concentramos en los resultados bajo el supuesto de costo unitario constante.
Finalmente, BIA y FIA, por importantes que sean, son solo dos de una serie de medidas dife‐
rentes disponibles para evaluar la equidad del financiamiento de la atenció n mé dica. Otras me‐
didas de equidad, como los gastos catastró ficos en salud, que evalú an el grado de empobreci‐
miento de los hogares como resultado de los pagos por atenció n mé dica, pueden usarse para
medir la equidad en el financiamiento de la salud. Sin embargo, tales medidas comú nmente se
enfocan en mecanismos ú nicos de financiamiento de la salud, como el gasto OOP o el seguro
social de salud, y no brindan una imagen completa de todo el sistema de financiamiento de la
salud. Como se indicó en la secció n de mé todos, los estudios que utilizan medidas ú nicas de
equidad se excluyeron de esta revisió n porque el enfoque aquí es la equidad del sistema de fi‐
nanciamiento de la salud en general.
Conclusiones
La equidad en el financiamiento de la salud en los países de ingresos bajos y medianos con

respecto a la distribució n de los beneficios de la atenció n de la salud ha experimentado pocas
mejoras a pesar de la alta prioridad que se le ha otorgado en las iniciativas mundiales recien‐
tes para promover la cobertura universal de salud, como los objetivos de desarrollo sostenible
(ODS). Esta revisió n sistemá tica ha demostrado que la distribució n de los beneficios totales de
atenció n de la salud (medidos en té rminos de utilizació n de los servicios de salud) beneficia
má s a los que está n en mejores condiciones que a los pobres. Incluso los servicios de atenció n
primaria de la salud, que a menudo se supone que favorecen a los pobres, lo eran solo margi‐
nalmente en el Á frica subsahariana. Algunos países de Asia-Pacífico, a saber, Tailandia, Malasia
y Sri Lanka, parecen haber logrado avances significativos en la distribució n del financiamiento
de la salud a favor de los pobres. En cuanto a la distribució n de la carga financiera de la salud,
la gran mayoría de los estudios revisados encontró una distribució n progresiva en todas las
fuentes de financiació n en Asia-Pacífico, pero en el Á frica subsahariana, los pagos de bolsillo y
de seguro de salud voluntario/privado fueron regresivos. En general, los formuladores de po‐
líticas en los LMIC, especialmente aquellos en Á frica subsahariana, deben aumentar sus esfuer‐
zos para cambiar los recursos del gobierno hacia los pobres si se quiere lograr el objetivo de
la cobertura universal de salud.
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Declaració n de financiació n
Esta investigació n fue financiada a travé s de una subvenció n del Gobierno de Australia bajo el
Programa de Premios de Investigació n de Desarrollo de Australia (ADRAS). Este documento es
producto de una investigació n financiada por el Departamento de Relaciones Exteriores y Co‐
mercio (DFAT). Los puntos de vista y las opiniones expresadas en este documento pertenecen
a los autores y no reflejan necesariamente los puntos de vista del DFAT o del gobierno austra‐
liano. El financiador no participó en el diseñ o del estudio, la recopilació n y el aná lisis de datos,
la decisió n de publicar o la preparació n del manuscrito.
Disponibilidad de datos
Todos los datos relevantes está n dentro del documento.
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27/3/23, 21:14 Equidad en el financiamiento de la atención médica en países de ingresos bajos y medianos: una revisión sistemática de la evi…

Más uno. 2016; 11(4): e0152866. IDPM: PMC4827871

Equidad en el financiamiento de la atenció n médica en países de ingresos bajos y

Yuan-Soon Ho, Editor

Recuadro 1. Medició n de la incidencia de beneficios y financiamiento.

FIA Un indicador clave para medir la progresividad de un sistema de financiació n de la

donde C es el índice de concentració n de los pagos de salud y G es el coeficiente de

Para mantener un sistema de financiació n de la salud equitativo, generalmente se acepta que el

Se realizaron bú squedas en la literatura publicada y no publicada, incluidas las siguientes ba‐

Cribado y selecció n de estudios

Los criterios de inclusión y exclusión.

Criterios Inclusión Exclusión

Periodo de De enero de 1994 a octubre de 2013 Antes de 1994

Idioma Inglés no inglés

Origen del Á frica subsahariana, Asia-Pacífico, Países desarrollados

Dimensió n de Ú nico y multipaís Estudios centrados en el concepto o la

Estudios centrados exclusivamente en el Estudios que comparan la salud con otros

Análisis de los datos

Recuadro 2. Resumen del enfoque para calificar los estudios BIA.

a) Estudios que reportan índice de dó nde

IC <0.1 asignar 1 si es favorable a los pobres o

IC = > 0.1 < = 0.2 asigne 2 si es favorable a los

IC > 0.2 asignar 3 si es favorable a los pobres -3

b) Estudios que informan porcentajes de dó nde

la proporció n del grupo más pobre o más rico

la proporció n del grupo más pobre o más rico

la proporció n del grupo más pobre o más rico

c) Estudios que utilizan la curva de Asigne una puntuació n de -3 a 3 dependiendo

Proceso de selecció n y resultado

Diagrama de Flujo PRISMA para Selección de Estudios.

Características del estudio

estudios utilizaron conjuntos de datos secundarios existentes de encuestas representativas a

Características de los estudios incluidos en la revisión.

Autor Año País Metodología Fuentes Nivel de

BIA FIA Primario Secundario Nacional su

Onwejekwe et 2012 Nigeria X X X

Chuma et al. 2011 Kenia X X X X

Munge y Briggs 2013 Kenia X X X

Mills et al. 2012 Ghana, X X X X X

Akazili et al. 2012 Ghana X X X X X

Mangham 2006 Malaui X X X

Mtei et al. 2012 Tanzania X X X X X

Castro-Leah et 2000 Costa de X X X

Banco Mundial 2012 Ghana X X X X

Banco Mundial 2012 Kenia X X X

Banco 2012 Malaui X X X

Banco Mundial 2012 Zambia X X X

Limwattananon 2011 Tailandia X X X X

Yu et al. 2008 Malasia X X X

Chen et al. 2012 China X X X

* No incluidos en el análisis por no estar clasificados como de renta baja y media.

Distribució n de los beneficios y la carga del financiamiento de la salud

Africa Sub-sahariana La evidencia de los estudios BIA demuestra distribuciones consistentes a

En té rminos de países individuales, solo el estudio BIA de Nigeria [ 25 ] centrado en un con‐

La distribució n de la carga financiera de la salud en el Á frica subsahariana, segú n los estudios

La distribució n de la carga financiera de la salud en Asia-Pacífico parece mucho má s equitativa

La equidad de un sistema de financiació n de la salud no solo depende de cuá n favorable a los

La naturaleza regresiva de los pagos de bolsillo en el Á frica subsahariana, como se evidencia

En tercer lugar, no hubo consistencia en la forma en que se manejó la necesidad de atenció n

La equidad en el financiamiento de la salud en los países de ingresos bajos y medianos con

Lista de verificació n S1 PRISMA

Todos los datos relevantes está n dentro del documento.

9. Limwattananon S, Prakongsai P, Tangcharoensathien V (2011) El impacto de equidad de la Cobertura Universal: