ORIENTACIONES

ESTRATÉGICAS PARA LA REFORMA DEL SECTOR SALUD

Vicepresidencia de la República
Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social

Versión Abril 2018

Presentación
El Gobierno de la República de Guatemala se ha propuesto el desafío de emprender un
amplio proceso de reforma del sector salud, bajo la conducción del Ministerio de Salud
Pública y Asistencia Social, esfuerzos que se iniciaron desde el año 2016 y continúan siendo
fortalecidos.
Hemos definido la reforma de salud como un proceso de cambio progresivo y participativo,
regido por los propósitos de superar la crisis de la salud pública en el país y sentar las bases
para un sistema de salud coordinado, descentralizado, sostenible y basado en la Atención
Primaria en Salud.
No podemos seguir postergando la reforma del sector. Las necesidades de salud cada vez
más complejas y una población creciente han rebasado las capacidades de respuesta
nacionales. La mortalidad infantil y materna, la desnutrición y las enfermedades infecciosas
mantienen altas tasas, la atención de las lesiones causadas por accidentes y violencia
consume importantes recursos y las enfermedades crónicas como la diabetes, el cáncer, los
problemas cardíacos y circulatorios, entre otros, han crecido rápidamente, sin que haya una
estrategia de respuesta preventiva y sin que la capacidad de atención sea proporcional a la
escala de las necesidades.
De cara a esta situación, reconocemos que los mecanismos financieros no son sostenibles
para avanzar hacia el acceso y cobertura universal en salud. El presupuesto público de salud
se ha mantenido estático o decreciente en la última década. La cobertura de la seguridad
social refleja grandes niveles de elusión y evasión por los sectores público y privado. El acceso
a servicios y productos de salud por medio del gasto de bolsillo golpea la economía familiar
de la mitad de la población en situación de pobreza, impide el acceso para los más
vulnerables y también puede llevar al empobrecimiento a población con mejores ingresos,
cuando los problemas de salud que enfrentan requieren servicios de alto costo y atención
prolongada.
Por estas razones, la reforma del sector salud persigue el objetivo de garantizar la protección
integral de la salud, la disponibilidad, el acceso y la cobertura de servicios de atención, a fin de
lograr el más alto nivel de salud posible para todos los habitantes, tomando en cuenta los
determinantes estructurales de la salud, la diversidad cultural y étnica, así como la capacidad
económica del país.
El proceso de cambio que estamos impulsando debe lograr resultados en cuatro grandes
áreas:
La primera es el acceso universal a la atención de salud, lo cual implica lograr que no haya
personas excluidas de las garantías de atención a causa de su edad, de su género, de su
ocupación, de sus ingresos, de su idioma y etnicidad, y de área –urbana o rural- donde
residen.
En el corto plazo, implica establecer un modelo de atención basado en el primer nivel con una
estrategia de atención primaria en salud que parta de las necesidades de salud a nivel
comunitario, familiar e individual, y provea continuidad de la atención, con pertinencia
cultural y acorde a la complejidad de las demandas de atención, por medio de redes
integradas de servicios de salud.
Para lograr desarrollar este modelo de atención, se debe desarrollar redes regionales de
salud, a cargo de una población determinada, y que cuenten con servicios y dispositivos
iii
 sanitarios también definidos. Las regiones de salud serán las responsables de lograr los
objetivos de atención señalados bajo la rectoría del Ministerio y sus dependencias.
A fin de alcanzar esta imagen objetivo, deben desarrollarse respuestas específicas para
garantizar la cantidad y calidad de recursos humanos, la gestión oportuna y transparente de
los medicamentos y otros productos de la atención médica, así como la puesta en
funcionamiento de un sistema de gestión del conocimiento y la información en salud que
alimente el diagnóstico, la planificación y la toma de decisiones en salud.
Segundo, el fortalecimiento de la rectoría como medio para proveer de dirección al sector
hacia objetivos, prioridades y metas compartidas, verificar y promover la provisión de servicios
accesibles, continuos y de buena calidad, y liderar el diálogo intersectorial en salud para actuar
sobre los determinantes de la salud de las comunidades, las familias y las personas, en las
distintas etapas de la vida.
Tercero, el financiamiento público de la salud, como elemento básico para reducir la
dependencia del pago de bolsillo para el acceso a los servicios de salud. El financiamiento
público para la salud debe aumentar e ir acompañado de mecanismos estables, predecibles y
suficientes de recaudación, contar con fondos de acumulación solidarios, integrados y
sostenibles, así como con una distribución y utilización efectiva, eficiente y transparente. En
principio, necesitamos romper con la baja prioridad que se ha prestado a la asignación
financiera para salud y cuando menos duplicar el 1.2% actual degasto de gobierno central sobre
el PIB durante la presente administración.
A la vez, necesitamos analizar otros mecanismos de financiamiento para poblaciones que están
desprotegidas por formar parte de la economía informal y campesina. Nuevas fuentes de
financiamiento serán necesarias si buscamos extender la cobertura y asignar mejor los
recursos, en respuesta al amplio abanico de demandas de atención. El estudio del espacio
fiscal, los análisis para identificar oportunidades de eficiencia en el sistema de salud, las
alianzas público- privadas, son algunas de las iniciativas que requieren preparación en el corto
plazo.
La cuarta área es la acción intersectorial, la participación social y la regionalización. El
propósito de responder mejor a las necesidades de los ciudadanos e involucrarlos, por medio
de los consejos de desarrollo y a las municipalidades, necesita ser más que una expresión de
buena voluntad y traducirse en arreglos institucionales concretos, totalmente factibles en el
marco jurídico vigente.
Es más, hay vacíos de cumplimiento de algunos gobiernos locales en relación con las
atribuciones y competencias en salud. En el mediano plazo, se debe buscar un rol más activo
de los municipios en la cofinanciación, la gestión y la supervisión de las redes integradas de
salud, así como en la protección frente a desastres, contaminación, calidad del agua,
inocuidad de los productos alimenticios y otros productos de consumo humano.
La reforma es un proceso por etapas. Estamos conscientes que este marco de resultados no
puede alcanzarse a plenitud en el corto plazo. Sin embargo, creemos que los cambios deben
empezar ya, y que deben impactar claramente sobre las necesidades de la población.
Identificamos cuatro horizontes para las etapas de la reforma:
La primera tendrá resultados de corto plazo, e incluirá la etapa de formulación y validación, la
elaboración de consultas ciudadanas, la realización estudios y desarrollo de propuestas
específicas para cada componente.
iv
 La segunda busca tener resultados completos a mediano plazo, con el fortalecimiento de la
rectoría, el financiamiento, insumos, personal, y sistemas de apoyo para el ministerio de
salud, a fin de que quede funcionando el modelo de atención primaria en salud y se
presenten resultados de una primera etapa de implementación de la descentralización, por la
vía de la regionalización del sector salud y la implementación de las redes integradas de
servicios de salud.

En la tercera etapa, que se visualiza partes a mediano y partes a largo plazo, se desarrollarán
algunas innovaciones sectoriales, para identificar formas de aumentar el intercambio de
servicios entre instituciones, el aumento y la adecuación en el financiamiento, así como la
prevención de las enfermedades y lesiones más frecuentes.
En la cuarta etapa, se busca realizar transformaciones estructurales en el sector en un plazo
mayor de 60 meses. Esto implica completar el análisis del financiamiento de la salud,
armonizar normas técnicas y protocolos de atención a pacientes, crear mecanismos de
intercambio de información y garantizar el derecho a la salud y a la atención de salud entre
distintos tipos de proveedores, entre otros. Como es evidente, crear viabilidad para el
proceso de cambio sectorial no puede hacerse en aislamiento. Necesitamos el concurso de la
ciudadanía, participando en el seno de los consejos de desarrollo como canal establecido
para que las comunidades y los municipios incidan en la gestión pública.
También esperamos el apoyo de las organizaciones académicas, de defensa de derechos, de
provisión de servicios, de aseguramiento en salud, de representación gremial y laboral,
aportando ideas para mejorar el enfoque y aclarar los detalles de la implementación.
A este fin se establecerán mecanismos de diálogo permanente con diversas organizaciones.
Además, hemos habilitado una página web en el sitio del ministerio de salud, para que las
personas y entidades interesadas puedan descargar la propuesta de reforma y publicar
comentarios sobre sus componentes.
Comprendemos el desafío que representa responder a las demandas urgentes del día a día, y
a la vez pensar y movilizar una agenda transformativa para cambiar el futuro de la salud. Sin
embargo, debemos sumarnos, informarnos, participar, a fin de proveer legitimidad y
pertinencia a la propuesta.
Esta reforma es una oportunidad para alterar las tendencias y lograr que nuestra generación
y las venideras disfruten de mejores condiciones de salud, de mejores capacidades para el
desarrollo del potencial para el aprendizaje, para la productividad, y para el diálogo
ciudadano hacia la construcción de un mejor país.




Dr. Carlos Enrique Soto Menegazzo
Ministro de Salud Pública y Asistencia Social

Contenido
Presentación .................................................................................................................................... iii
Introducción ..................................................................................................................................... 9
1 Por qué es necesaria la Reforma de Salud ............................................................................ 10
1.1 El Contexto ..................................................................................................................... 10
1.2 Las condiciones de salud ................................................................................................. 13
1.3 Respuesta Social en Salud .............................................................................................. 15
1.5 Bases para la Reforma del Sector .................................................................................. 18
1.5.1 La salud: derecho fundamental ................................................................................. 18
1.5.2 Acceso y Cobertura Universal .................................................................................... 19
1.5.3 La Salud en el Desarrollo ............................................................................................ 20
2 Orientaciones Estratégicas de la Reforma ............................................................................ 22
2.1 Ámbito y naturaleza ....................................................................................................... 22
2.2 Visión ............................................................................................................................... 22
2.3 Principios ........................................................................................................................ 22
2.4 Objetivos ......................................................................................................................... 23
2.4.1 Objetivo General ......................................................................................................... 23
2.4.2 Objetivos Específicos ................................................................................................. 23
2.5 Áreas Prioritarias ............................................................................................................ 24
3 Orientaciones Estratégicas de la Reforma ............................................................................ 24
3.1 Acceso a Servicios de salud. ........................................................................................... 24
3.1.1 Provisión de servicios: ................................................................................................ 25
3.1.2 Calidad y Satisfacción de los Usuarios ....................................................................... 26
3.1.3 Recursos Humanos ..................................................................................................... 26
3.1.4 Medicamentos ............................................................................................................ 27
3.1.5 Sistema de Información ............................................................................................. 28
3.2 Gobernanza y rectoría .................................................................................................... 28
3.2.1 Conducción y Liderazgo ............................................................................................. 29
3.2.2 Prioridades y metas nacionales ................................................................................. 30
3.3 Financiamiento de laSalud ............................................................................................. 30
3.3.1 Sostenibilidad financiera ............................................................................................ 30

vi
 3.3.2 Mancomunación de riesgos. ....................................................................................... 31
3.3.3 Asignación de fondos. ................................................................................................. 31
3.4 Coordinación intersectorial y participación ciudadana ................................................ 32
3.4.1 Determinantes Sociales ............................................................................................. 33
3.4.2 Participación Social .................................................................................................... 33
4 Etapas de la Reforma ............................................................................................................. 33
4.1 Formulación y validación de la propuesta (6 m) ........................................................... 33
4.2 Fortalecimiento del ente rector (18 m) ......................................................................... 34
4.2.1 Planificación en salud ................................................................................................. 34
4.2.2 Acceso a Servicios de Salud ....................................................................................... 34
4.2.3 Área de Rectoría y Gobernanza ................................................................................. 36
4.2.3 Área de Financiamiento ............................................................................................. 36
4.2.4 Área de Participación social .......................................................................................... 36
4.2 Innovaciones de alcance sectorial (36 m) ..................................................................... 36
4.3 Cambios estructurales del sector (60 m) ...................................................................... 37
5 Estrategia de Implementación de la Reforma ...................................................................... 37
5.1 Conducción Política ........................................................................................................ 37
5.2 Investigación y Análisis .................................................................................................. 37
5.3 Desarrollo de Propuestas ............................................................................................... 38
5.4 Participación social ......................................................................................................... 38
5.5 Desarrollo de competencias .......................................................................................... 39
5.6 Red de Equipos deImplementación .............................................................................. 39
5.7 Marco de Resultados de la Reforma ............................................................................. 39
5.8 Estrategia de Comunicación .......................................................................................... 40
6 Glosario ................................................................................................................................... 40
7 Referencias y Notas ............................................................................................................... 43

vii
 Gráfica 1. Cambios en el Índice de Desarrollo Humano 1980-2013 y variación media anual en el
IDH en 1980-1990, 1990-2000 y 2000 y 2013, en países del Sistema de la Integración
Centroamericana .........................................................................................10

Gráfica 2 Análisis de los componentes del IDH en países del Sistema de la Integración
Centroamericana ……………………………………………………………………….....…..11

Gráfica 3. Tasa de Dependencia por Grupo de Edad en países del Sistema de la Integración
Centroamericana(2015) …………………………………………………….......12

Gráfica 4. Clasificación de Departamentos según el Porcentaje de Hogares en Pobreza 12

Gráfica 5. Guatemala, 2013. Fallecimientos por Grupo de Edad y Sexo, Razón de Masculinidad
por Edades …...……………………………………………………………..…..13

Gráfica 6. Causas Externas por Sexo y Razón de Masculinidad para Causas Externas y Todas
las Causas ……………………………………………………………………………..13

Gráfica 7. Guatemala, 2013. Principales causas de muerte no-transmisibles según sexo……...14

Gráfica 8. Guatemala, 2013: Mortalidad por Grupo de Causas según Sexo …………………….14

Gráfica 9. Tendencias demográficas y del Gasto en Salud por Fuente ……………………........16

Gráfica 10. Flujo de Financiamiento y Gasto en el Sistema de Salud de Guatemala ………........17

Gráfica 11. Plan nacional de desarrollo: k’atun, nuestra Guatemala 2032: prioridades de salud
..........................................................................................................................................21

Gráfica 12. Áreas y Componentes del Proceso de Reforma ........................................................ 24

viii
 Introducción
La Vicepresidencia de la República y el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social se
complacen en presentar este documento, el cual expone las razones para emprender la
reestructuración del sistema de salud, las aspiraciones de cambio que la impulsan y las
grandes etapas que se vislumbran en su implementación.
Se espera que este marco de orientaciones estratégicas sirva en distintos espacios de
consulta para centrar el diálogo en torno a opciones concretas sobre la organización, la
conducción, el desempeño, el financiamiento, la garantía de calidad y la auditoría ciudadana
de los servicios de salud; en este mismo marco, interesa discutir los determinantes de la
salud, la acción intersectorial en salud, la participación social y la descentralización.
Como punto de partida, se describe el contexto nacional que determina el estado de salud,
como producto social; luego, se perfila el estado de salud de las personas en Guatemala, en
grandes categorías de afectación, por género y a lo largo del curso de vida. Luego se plantea la
organización de la respuesta social, es decir, la estructura del sector salud y su
financiamiento. El apartado cierra con una descripción de fundamentos jurídicos y políticos
para emprender la reforma.
El segundo capítulo trata sobre la visión, los objetivos y los resultados esperados del proceso
de reforma, los valores y principios que guían la implementación. Utilizando como marco la
Estrategia para el Acceso Universal en Salud y la Cobertura Universal de Salud1, el
documento presenta las áreas prioritarias de intervención en cuatro ejes: a) el
fortalecimiento de la gobernanza, rectoría y el liderazgo en salud; b) la ampliación del acceso
a servicios de salud; c) el aumento y mejor uso del financiamiento público en salud y la
disminución del pago directo; d) fortalecimiento de la acción intersectorial y participación
ciudadana para abordar los determinantes de la salud. Cada una de ellas se describe con
mayor detalle en el tercer capítulo.
El cuarto capítulo trata sobre las etapas del proceso, entre ellas la integración del marco de
coordinación de la reforma, el fortalecimiento del ente rector, las acciones
interinstitucionales para reducir la fragmentación y mejorar la equidad, para finalmente
llegara la instrumentación de cambios estructurales en el sector. El capítulo quinto y final
describe la estrategia de implementación de la reforma.
El documento está abierto a los aportes y críticas que contribuyan a consolidar una visión de
la salud como activo de la nación y derecho de sus habitantes; de la organización del sector
salud 1como un sistema integrado y coordinado; de la provisión de servicios continuos,
seguros, geográfica y económicamente accesibles, equitativos y culturalmente pertinentes;
de espacios de interacción, trabajo, estudio, habitación y distracción saludables, seguros y no
excluyentes.

1
Decreto número 90-97 Código de salud: Artículo 8. Definición del sector salud. Se entiende por Sector
Salud al conjunto de organismos e instituciones públicas centralizadas y descentralizadas, autónomas,
semiautónomas, municipalidades, instituciones privadas, organizaciones no gubernamentales y
comunitarias, cuya competencia u objeto es la administración de acciones de salud, incluyendo los que se
dediquen a la investigación, la educación, la formación y la capacitación del recurso humano en materia
de salud y la educación en salud a nivel de la comunidad. Para el efecto de la presente ley, en lo sucesivo
se denominará el "Sector".

9


1 Por qué es necesaria la Reforma de Salud
Resulta impostergable realizar transformaciones estratégicas en la conducción, la
organización, el funcionamiento y los mecanismos de financiamiento del sistema de salud. La
complejidad de los determinantes de la salud y la elevada carga de enfermedad que
producen, contrastan con la debilidad de la respuesta social para atender las necesidades de
salud.2 El pago directo por servicios predomina como mecanismo de contribución financiera,
y es otro de los factores que condicionan las inequidades en las condiciones de salud, el
acceso a servicios y la carga financiera que representa el pago por los servicios.3
El ordenamiento jurídico nacional, los convenios internacionales de los que el país es
signatario, incluyendo la Agenda de Desarrollo Sostenible 2030, así como las políticas y
planes de desarrollo social y en salud, proveen el marco de orientación y la legitimidad para
convocar a las organizaciones y personas interesadas e involucradas para participar en el
diálogo sobre las orientaciones estratégicas de la reforma del sector salud.

1.1 El Contexto
Al inicio de los ochentas, Guatemala tenía el índice de desarrollo humano más bajo de la
región.4 En la segunda mitad de esa década inició una profunda reforma del Estado que
introdujo la regionalización, la creación de consejos de desarrollo y la reestructuración de la
administración pública para mejorar la eficiencia, promover la participación ciudadana,
erradicar la exclusión social y fomentar el respeto y la armonía en las relaciones
interculturales5.
En los noventas, se puso fin al conflicto armado interno, y se construyeron nuevas bases
jurídico-políticas para la descentralización, el desarrollo social, la cobertura de servicios
públicos para el desarrollo humano. En la primera década del nuevo siglo, la continuidad de
esos procesos permitió alcanzar el mayor crecimiento medio del IDH en la región, pese al
impacto de las crisis de 2008-2011.
GRAFICA 1. CAMBIOS EN EL ÍNDICE DE DESARROLLO HUMANO 1980-2013 Y VARIACIÓN MEDIA ANUAL EN EL IDH EN 1980-1990,
1990-2000 Y 2000 Y 2013, EN PAÍSES DEL SISTEMA DE LA INTEGRACIÓN CENTROAMERICANA

10
 A primera vista podría parecer que la reorientación del desarrollo en un marco de estabilidad
produjo dividendos en desarrollo humano y bases para la continuidad del crecimiento.
Sin embargo, el análisis de los
componentes del IDH muestra que el Producto Nacional Bruto (PNB) percápita
país ha mejorado en el producto (2011 PPP $) 2013
nacional bruto per cápita. Los índices
de educación y salud siguen siendo 16.379
los más precarios de la región. La 13.012
desigualdad del ingreso es una de las 10.844
más altas de América Latina y
7.240 6.866
segunda en la región, después de
4.138 4.266
Honduras.
El crecimiento ocurrió bajo reglas que
se traducen en la profundización de
las diferencias entre grupos sociales.
Los obstáculos para la reducción de
las brechas a favor de los grupos Años de escolaridad promedio (años)
2012
menos favorecidos son, entre otras:
9,4
8,4
La inefectividad del sistema tributario 7,5
para captar recursos suficientes y 6,5
5,8
5,6 5,5
proporcionales a la capacidad de
pago de los grupos sociales;
El estancamiento y la inefectividad de
las inversiones en desarrollo humano,
particularmente en educación y salud,
donde las prioridades, las
Esperanza de vida al nacer (años)2013
capacidades y el desempeño han
perdido conexión con las demandas y 80
necesidades más apremiantes de la 78
población. 75
73 74
73
72
La dinámica de población,
particularmente en los estratos de
menores ingresos y menor nivel
educativo, que rebasa año con año las
posibilidades de ampliación de los
recursos fiscales, y empeora la
disponibilidad de medios de esos
hogares para cada miembro del grupo
familiar. Cabe apuntar que mientras la
población mundial se duplica en 30 GRÁFICA 2 ANÁLISIS DE LOS COMPONENTES DEL IDH EN PAÍSES DEL
años, la guatemalteca lo hace en solo SISTEMA DE LA INTEGRACIÓN CENTROAMERICANA
veinte. Esta dinámica se manifiesta
Fuente: Elaboración propia con base en PNUD (2014) Tablas Estadísticas
también en los indicadores de salud, del Informe de Desarrollo Humano 2014.
bajo la forma de altos niveles

11
desnutrición, mortalidad materna e infantil. En la región, Guatemala tiene la más alta tasa de
dependencia, principalmente por efecto del contingente de menos de 15 años. La precariedad
del empleo y el predominio de la economía informal, la alta tasa de desempleo y limitada
cobertura educativa de los jóvenes, además de la expulsión económica de los habitantes del
campo hacia las ciudades. Este complejo de condiciones hacen que haya bajas expectativas
para que el país aproveche el bono demográfico: ese contingente de población joven que
puede explicar el boom de sociedades que invirtieron en la formación de capital humano. En
Guatemala, el 65% de trabajadores está en el sector informal (80% en la población indígena), la
tasa neta de escolaridad de ciclo básico es de 43%, y de 24% en el diversificado. La precariedad
del empleo también se expresa con la cobertura de la seguridad social: solo uno de cada cinco
trabajadores tiene un empleo que le da cobertura de seguridad social, y de la masa
trabajadora, el 1.6% está sindicalizada.
GRÁFICA 3. TASA DE DEPENDENCIA POR GRUPO DE EDAD EN PAÍSES DEL SISTEMA DE LA INTEGRACIÓN
CENTROAMERICANA (2015)

0a14 65 ymás
8,4
7,5
6,5 10,3 7,6
11,7 11,5
10,8 71,3
52,1 56,1 50,4
42,5 46,4 45,2
32,5

Fuente: Elaboración propia con base en PNUD (2014) Tablas Estadísticas del Informe Mundial de Desarrollo Humano 2014

El alcance, la distribución y la profundidad de la
pobreza. Detrás de los promedios nacionales se
esconden disparidades sociales con una clara
adscripción territorial. En seis departamentos del
país, entre el 70% y el 81% de la población vive en
condiciones de pobreza; son departamentos con
altos índices de mortalidad infantil y materna,
desnutrición, analfabetismo, déficit educativo,
subempleo, déficit de infraestructura social
básica. Más de 5 millones de personas viven en
estos departamentos, y cerca de 4 millones bajo
la línea de la pobreza de ingreso.6 La pobreza
medida por carencias en salud, educación y
condiciones de vida alcanza al 70% de la población GRÁFICA 4. CLASIFICACIÓN DE DEPARTAMENTOS
a nivel nacional, lo cual implica niveles mucho más SEGÚN EL PORCENTAJE DE HOGARES EN POBREZA
elevados de pobreza. La magnitud y severidad de
los indicadores de morbilidad y mortalidad se

12
 corresponden con los niveles de pobreza en Guatemala. Una estrategia integral para mejorar
las condiciones de salud necesita un amplio marco intersectorial de respuesta a los
determinantes estructurales de la salud.
1.2 Las condiciones de salud
En 2013, con 15.4 millones de habitantes, Guatemala tenía una tasa de mortalidad infantil de
26 por mil nacidos vivos (el doble de la media regional)7 y adulta de 179 por mil habitantes, la
sexta más alta en las Américas. La tasa masculina era de 236 por mil, quinta más alta del
continente, y la femenina 126 por mil, octava más alta. La elevada mortalidad con predominio
masculino es una característica notable de la distribución de la mortalidad en Guatemala: en
los grupos de 15 a 44 años, la mortalidad masculina duplica y hasta triplica la femenina
(Gráfica 5).8
GRÁFICA 5. GUATEMALA, 2013. FALLECIMIENTOS POR GRUPO DE EDAD Y SEXO, RAZÓN DE MASCULINIDAD POR EDADES.

8000 3,50

9

5

1
0

1
5

2
0

2
5

2
9

3
0

3
5

4
-

-

7000 3,17
3,00

RazóndeMasculinidad
6000
2,47 2,50
No. deMuertes

5000
2,08 1,98 2,00
4000 1,72
3000 1,5
0
2000 1 ,0 1,0
1000 5 0
0,5

0
-
0
1
2
3
4

Hombres Mujeres Razón deMasculinidad


Fuente: Elaboración propia con base en OMS (2016) Base de datos sobre Mortalidad.
La razón más importante para las diferencias de género en la mortalidad son las lesiones
accidentales o intencionales a que están expuestos los varones en todos los grupos de edad,
pero principalmente entre los 9 y los 44 años, donde entre 40% y 76% de las muertes ocurren
por causas externas, y la razón de masculinidad va de 4 a 7 hombres por mujer (Gráfica 6).
GRÁFICA 6. CAUSAS EXTERNAS POR SEXO Y RAZÓN DE MASCULINIDAD PARA CAUSAS EXTERNAS Y TODAS LAS CAUSAS

90% 8,00
80% 7,35 7,00
70% 6,00
60%
5,00
50% 4,63 4,49
4,00
40%
3,17 3,00
30%
20% 2,00
10% 1,00
0%
0 1 2 3 4 5 a 9 10 a 15 a 20a 25a 30 a 35 a 40 a 45a 50 a 55 a 60 a
14 19 24 29 34 39 44 49 54 59 64

% Causas Externas hombres % Causas Externas mujeres

Razón de Masculinidad Causas Externas Razón de Masculinidad Todas lasCausas

Fuente: Elaboración propia con base en OMS (2016) Base de datos sobre Mortalidad.

13
 El análisis de las causas de mortalidad por sexo también revela que, del total de
fallecimientos, las enfermedades transmisibles, carenciales, maternas y perinatales
representan un 15%, las causas externas, 17% y las no
transmisibles 62%. Para los 2626325331
hombres, las causas externas
representan el 24%, mientras que
para las mujeres, las no 10205
transmisibles hacen el 70% de los
3342 3249 2152
fallecimientos. Esta situación
representa una alerta en relación
Transmisibles, Externas Notransmisibles
con la urgente necesidad de carenciales, maternasy
actualizar las prioridades de la perinatales
salud, en particular combinando la Hombres Mujeres
información presentada con los Fuente: Elaboración propias/OMS(2016)Base de Datos de Mortalidad.
datos de morbilidad. Este último
aspecto plantea un desafío: GRÁFICA 8. GUATEMALA, 2013: MORTALIDAD POR

integrar datos sobre eventos de GRUPO DE CAUSAS SEGÚN SEXO

salud no fatales obtenidos por los diferentes prestadores del sistema, para lograr una
representación más precisa de las necesidades, y no un recorte determinado por la oferta
pública de servicios de
838 salud. Generalmente, es

655
por esta razón que la
584 imagen más completa del
475 estado de salud suelen
proveerlo las estadísticas
330 323
vitales, incluso
169 194 reconociendo la existencia
127 108 de subregistro de muertes
en el período perinatal.
Diabetes Otrasno La mitad de las muertes
delaparato mellitus
digestivo por causas no
transmisibles pertenecen a
Hombres Mujeres cuatro grupos: del aparato
digestivo, circulatorias,
GRÁFICA 7. GUATEMALA, 2013. PRINCIPALES CAUSAS DE MUERTE NO
TRANSMISIBLES SEGÚN SEXO.
neoplasias y diabetes
mellitus. Las diferencias de
afectación por género se aprecian en la Gráfica 7. De las neoplasias, el 52% en hombres son
cánceres de estómago, hígado y próstata. En mujeres, el 54% son cánceres de estómago,
hígado, útero y mama. De las circulatorias, el 68% en ambos sexos son infartos agudos del
miocardio, accidentes cerebro-vasculares e insuficiencias cardíacas. A pesar del avance
logrado en las metas de los Objetivos de Desarrollo del Milenio, las tasas de mortalidad
materno-infantil y de desnutrición del país siguen entre las más altas de la región (140 por
100.000 y 43,4% en menores de 5 años). Además, ambas tasas son marcadores de inequidad,
dado que se concentran en los departamentos con mayores índices de pobreza, con
población predominantemente rural e indígena. Por ejemplo, la desnutrición crónica en el
departamento más pobre del país es 2.3 veces mayor que en el departamento menos pobre.

14
 Otro ejemplo es la razón de mortalidad materna que es 2.2 veces mayor en la población
indígena que en la no indígena (159.1 versus 70 por cien mil nacidos vivos)9.

1.3 Respuesta Social en Salud

En la prestación de servicios de salud, a la población guatemalteca, participan el Ministerio de
Salud Pública, el Instituto Guatemalteco de Seguridad Social, clínicas y hospitales privados y
organizaciones no gubernamentales. La coexistencia de estos servicios no promueve una
efectiva coordinación y articulación funcional, provocando especialmente entre el MSPAS y
el IGSS duplicidad de funciones. Se enfrentan innumerables limitaciones que hacen urgente
elaborar e implementar una estrategia de reforma para fortalecer la atención primaria en
salud, que se ha enfrentado a retos considerables desde que se descontinuó el Programa de
Extensión de Cobertura (PEC) y se promovió su necesaria conducción desde el Ministerio. El
fin último es la cobertura universal y acceso universal en salud y la meta a corto plazo de
proporcionar el nivel adecuado de servicios de salud, incluyendo vacunas, salud materno-
infantil e intervenciones en nutrición.
El MSPAS ha desarrollado la red pública de servicios de salud, por medio de la cual, brinda
atención médica a la población. Cuando la red pública no funciona de manera articulada, se
compromete la continuidad de la atención a la población desde el primer nivel a los niveles de
apoyo. Lo anterior, provoca que la población indistintamente consulte a un hospital
especializado, por padecer de problemas respiratorios o enfermedades diarreicas,
provocando un alto congestionando de los servicios de atención, en detrimento de la
atención especializada para lo que fue creado.
Durante los últimos 18 años la atención del primer nivel se apoyó con la contratación de
Organizaciones no Gubernamentales, que logró cubrir a una población de aproximadamente
4.5 millones de personas en la última fase, con un paquete básico principalmente dirigido a la
población materno-infantil. En el año 2014 el Ministerio de Salud el PEC fue cancelado sin
contar con una alternativa institucional desarrollada para mantener la prestación de servicios
en el primer nivel. La reducción de los servicios provocó, entre otros problemas, bajas en la
cobertura de vacunación y la formación de bolsones de población susceptible, lo que ha
puesto al país en riesgo de epidemias de enfermedades ya erradicadas como el sarampión y
la poliomielitis.
El MSPAS enfrenta un reto importante para recuperar la infraestructura y el personal para
atender los servicios en el primer nivel de atención. Por otro lado, la atención en este nivel se
sostiene principalmente por personal auxiliar de enfermería y por personal comunitario, lo
que limita su capacidad de resolución a los problemas de salud.
Adicionalmente, 70% de los hospitales fueron construidos hace 20 a 40 años, lo que provoca
que continuamente, por la obsolescencia de la obra física y del equipo hospitalario, requiera
que se hagan reparaciones mayores y muchas veces, dejan de hacerse por la falta de recursos
financieros, para sufragarlos gastos que ello conlleva, comprometiendo calidad de la
atención que se brinda en dichos establecimientos.
Estimaciones preliminares del Programa de Hospitales del MSPAS, indican que se necesitan
invertir más de 500 millones de quetzales para readecuar la infraestructura física y
equipamiento de la red de hospitales.

15
 1.4 Financiamiento y Gasto en Salud1
La movilización de los recursos para financiar el sistema de salud en Guatemala se realiza a
través de tres principales fuentes a nivel nacional: el gobierno, los hogares, y los patronos;
estas fuentes se complementan con recursos externos provenientes de donantes y remesas
de trabajadores internacionales
Gobierno: Los gastos públicos en salud se cubren con aportaciones del gobierno central y de
los municipios. En 2013, juntos gastaron 5,105 millones de quetzales (EU$650 millones), lo
que representa tan solo 19 por ciento del gasto total en salud, y fue igual a 1,2 por ciento del
PIB, un porcentaje que, como lo ilustra la Figura 4.5, casi no cambió comparado con el de
2005(1,16 por ciento). En años recientes, los gastos públicos se han quedado básicamente
estancados sin volverse a mover, con apenas pequeñas variaciones: el gasto gubernamental
ascendió a 4,287 millones de quetzales (EU$546 millones) en 2012, aumentó en 2013, bajó en
2014, y volvió a subir a 5.400 millones (EU$687 millones) en 2015.
GRÁFICA 9. TENDENCIAS DEMOGRÁFICAS Y DEL GASTO EN SALUD POR FUENTE

El IGSS opera como esquema de seguro de salud paraestatal, y funciona como seguro social
de salud, regulado por el Decreto No. 265 emitido en la Constitución de Guatemala de 1946
con el objeto de proveer de atención médica y beneficios para el retiro. El IGSS ofrece
cobertura a sus miembros con base en un sistema de seguro público de grupo. Ser miembro
del plan de seguro de salud del IGSS es obligatorio para los trabajadores del sector formal; el
plan se financia con las aportaciones de esos mismos trabajadores (que aportan 25 por
ciento), las empresas que los emplean (50 por ciento), y el gobierno (25 por ciento) (Decreto
No. 295). El nivel de las aportaciones lo especifica la ley con base en el nivel salarial del
trabajador. En 2013, los gastos en salud erogados por el IGSS sumaron la cantidad de 4.718
millones de
1 Este apartado se basa en el Ávila y col. (2015) Análisis del Sector Salud. Proyecto
Financiamiento y Gobernanza en Salud. USAID, Agosto de 2015.

16

Quetzales (EU $600 millones), comparados con el gasto del MSPAS, que fue de 5.105
millones de quetzales (EU$ 650 millones), a pesar de la vasta diferencia entre las poblaciones
que cubre cada uno: el IGSS 2.6 millones, y el MSPAS 12 millones.


GRÁFICA 10. FLUJO DE FINANCIAMIENTO Y GASTO EN EL SISTEMA DE SALUD DE GUATEMALA

Fuente: Ávila y col. (2015) Análisis del Sistema de Salud

de Guatemala, pag. 45
Recursos privados: Los gastos privados representan aportaciones globales de los hogares,
las empresas, y las organizaciones sin fines de lucro a nivel nacional. Las fuentes privadas de
financiamiento para la salud contribuyeron 16.816 millones de quetzales (EU$ 2.14 mil
millones) al sistema de salud de Guatemala en el 2013, lo que representó 63 por ciento de
gasto total en salud, y fue equivalente a 4 por ciento del PIB ese año. El crecimiento
económico en Guatemala ha estimulado la expansión de proveedores privados de salud y los
gastos de la salud privada aumentaron de 2,4 del PIB en 1995 a 4 por ciento en 2013, un 66
por ciento de incremento en el gasto privado en salud. Los seguros de salud privados en
Guatemala representaron 11,4 por ciento de los gastos totales en salud en 2013 (2.804
millones de quetzales, EU$ 357 millones), equivalente a 0,6 por ciento del PIB.
Gasto de los hogares: Actualmente en Guatemala, los hogares representan la principal fuente
de financiamiento de salud. Cincuenta y dos por ciento del gasto total en salud en Guatemala
proviene de gasto directo de los hogares. Estos pagos privados van a cuenta de
medicamentos, visitas a médicos, y acceso a hospitales privados. El estancamiento de fondos
gubernamentales para la salud ha traído como consecuencia una creciente proporción de
gasto total en salud proveniente de los hogares, lo cual ha incrementado la carga que el
financiamiento de la atención de salud pone sobre las familias. La ausencia en Guatemala de
mecanismos generalizados de protección financiera contra riesgo (tal como cobertura de
seguro) hace crecer las probabilidades de que el sector con empleos informales y los pobres

17
 y vulnerables lleguen a incurrir en gastos de salud catastróficos (onerosos gastos en salud
por encima de cierto umbral de los ingresos del hogar) o en un “empobrecimiento por
motivo de salud” (que es cuando un gasto en salud empuja a un hogar a la pobreza). La
protección financiera es un elemento importante del acceso y cobertura universal de salud
(OMS, 2010; OPS, 2014), y a pesar de ello, ninguno de estos indicadores son monitoreados de
manera rutinaria en Guatemala. Sin embargo, según un estudio realizado con datos de la
Encuesta para medir el nivel de vida, 19 por ciento de los guatemaltecos incurrieron en gastos
de salud catastróficos– gasto en salud que excede el 40 por ciento de la capacidad de pago
de un hogar – y ese porcentaje se concentraba desproporcionadamente entre los pobres.
Sesenta por ciento de los hogares ubicados en el cuartil más bajo de riqueza incurrieron en
gastos de salud catastróficos, comparado con solo 3 por ciento entre el cuartil de mayor
riqueza (Bowser and Mahal 2011). Los hogares cubrieron más de la mitad del gasto total de
salud del país, que ascendió a 14.000 millones de quetzales (EU$1.8 millardos) en 2013, o 3,6
por ciento del PIB.
Las tendencias en gasto de bolsillo son mayores a los incrementos atribuibles al índice de
precios al consumidor en materia de salud y productos farmacéuticos. La proyección de gasto
de bolsillo por 1.850 millones de quetzales desde los niveles de 1995, ajustados por los
efectos de la inflación, daría un gasto de bolsillo esperado de 7.346 millones de quetzales en
2013, o cercade la mitad del gasto de bolsillo real. Esto sugiere que la pronunciada tendencia
en el gasto de bolsillo que se ha observado en Guatemala en los últimos diez años se debe a
una combinación de incremento de precios por servicios e incremento de la demanda por
servicios médicos.
Fuentes externas: La asistencia proveniente de donantes en Guatemala se canaliza como
contribuciones extrapresupuestarias. Las fuentes donadoras son difíciles de rastrear, y
probablemente también sean subestimadas, lo cual además no ayuda a planear y alinear esos
recursos hacia las metas de salud nacionales de Guatemala. La ayuda internacional en apoyo
al acceso a los servicios de salud tiende a dirigirse hacia las poblaciones rurales. Algunos de
los principales donantes incluyen a la Unión Europea, el Fondo Global, el Banco Mundial, la
AECID, y el gobierno de los Estados Unidos, incluyendo a PEPFAR. Cuba brinda becas a
estudiantes de medicina guatemaltecos, y el MSPAS contrata médicos cubanos. El Fondo
Global ha erogado EU$ 25 millones en los últimos 10 años para apoyar programas de
VIH/SIDA, malaria, y tuberculosis en Guatemala. Durante el periodo fiscal 2014, USAID
contribuyó con EU$ 23.4 millones a diversos programas de salud de Guatemala.

1.5 Bases para la Reforma del Sector

La reforma de salud es un proceso de transformación estratégica que articula la conducción
política, el liderazgo técnico y la participación social con la finalidad de darle cumplimiento al
marco jurídico y político nacional sobre la salud.

1.5.1 La salud: derecho fundamental

La Constitución Política de la República de Guatemala afirma que la salud es un bien público y
un activo de la nación, su disfrute es un derecho fundamental. En este sentido, la Constitución
es consistente con diversos instrumentos jurídicos internacionales, entre ellos la Declaración
Universal de los Derechos Humanos (art. 22 y 25), el Pacto Internacional sobre Derechos
Económicos, Sociales y Culturales (art. 12), la Convención Internacional de los derechos del

18
 niño (arts. 24-27), la Declaración sobre Derechos de los Pueblos Indígenas (arts. 21,23-24, 29),
la Convención Internacional sobre Derechos de las Personas con Discapacidad (arts.
16,25,26), la Declaración del Milenio (19,20, 23, 29) y el Protocolo de San Salvador (art. 10).10
La Constitución establece que es obligación de todas las personas y organizaciones velar por
la conservación de la salud y su restablecimiento. En particular, el Estado debe: a) proteger la
salud mediante la vigilancia de la calidad, seguridad e inocuidad del agua, el saneamiento, los
productos alimenticios y farmacéuticos, y otros que puedan dañar la salud de los habitantes;
b) prestar servicios de promoción, prevención, recuperación, rehabilitación y coordinación
de la salud, además de las complementarias; c) velar por la nutrición y alimentación de la
población, para que cumpla los requisitos mínimos de salud y coordinar acciones con entes
nacionales e internacionales para lograr un sistema alimentario nacional efectivo. Este
mandato es ratificado, especificado y operacionalizado por el Código de Salud (Dec. 90-97) y
el Reglamento Orgánico del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social.
El marco constitucional es así consistente con la Observación No. 14 del Comisión sobre
Derecho a la Salud: el derecho a la salud no solamente comporta el derecho a la asistencia
sanitaria, sino a la alimentación, agua potable, saneamiento, condiciones de salubridad en la
vivienda y el ambiente, la nutrición y alimentación y la participación en decisiones que
conciernen a su salud.
La observación también aclara que el derecho a la salud incluye la disponibilidad,
accesibilidad, aceptabilidad y calidad de los servicios de salud. Las obligaciones de los estados
partes incluyen respetar (no poniendo la salud en riesgo), proteger (velando por acceso
equitativo y acciones afirmativas hacia poblaciones postergadas) y cumplir (realizando sus
obligaciones de proveer un marco legislativo, planes, programas, recurso humano,
infraestructura de salud, acciones para atender la salud y regulaciones para evitar la acción de
elementos riesgosos para el ambiente y la salud humana.
1.5.2 Acceso y Cobertura Universal
La responsabilidad del Estado en el cumplimiento del derecho a la salud exige la
implementación de acciones para que cada uno de los habitantes tenga garantía de acceso a
la atención de salud, independientemente de su nivel de ingresos o capacidad de pago.
Los países de la región incluyendo Guatemala, reafirmaron su compromiso con la cobertura
universal de salud en el 52° Consejo Directivo de la OPS (2013), al otorgarle a la Oficina
Sanitaria Panamericana el mandato de formular una estrategia que fue aprobada en el 53°
Consejo Directivo en un hecho histórico para la Región donde se propusieron líneas
estratégicas que pueden ser utilizadas por los Estados Miembros, para guiar, según sea
pertinente, el fortalecimiento de sus sistemas de salud hacia el acceso universal a la salud y la
cobertura universal de salud.
La Estrategia para el Acceso Universal a la Salud y la Cobertura Universal de Salud, aplica y
desarrolla estos principios en cuatro líneas estratégicas:
i. Ampliar el acceso equitativo a servicios de salud integrales, de calidad, centrados en
las personas y las comunidades;
ii. Fortalecer la rectoría y la gobernanza;
iii. Aumentar y mejorar el financiamiento, con equidad y eficiencia, y avanzar hacia
la eliminación del pago directo que se convierte en barrera para el acceso en el
momento de la prestación deservicios;

19
 iv. Fortalecer la coordinación multisectorial para abordar los determinantes sociales de
la salud que garanticen la sostenibilidad de la cobertura universal.
La Resolución de Naciones Unidas sobre Cobertura Universal de Salud, adoptada por la
Asamblea en 2012, reconoce la salud como un elemento esencial del desarrollo y exhorta
enfáticamente a los gobiernos a progresar hacia un sistema que otorgue a todas las personas
acceso a servicios de atención en salud accesibles y de buena calidad.
La declaración también reconoce que la cobertura universal de salud implica el acceso de
todas las personas a conjuntos de servicios de promoción, prevención, curación y
rehabilitación definidos por los propios países, así como el acceso a medicamentos seguros,
efectivos, accesibles y de buena calidad. La declaración exhorta a los países a establecer
mecanismos sostenibles de financiamiento, que no estén basados en pagos sustanciales en el
punto de atención, sino en la mancomunación de riesgos y el prepago por los servicios, para
evitar gastos catastróficos y empobrecedores como resultado de la búsqueda de atención.

El Código de Salud, (Dec. 90-97, art. 16) indica que la Organización del Ministerio de Salud se
enmarcará en las estrategias de descentralización y desconcentración y deberá cumplir dos
propósitos:
a) Ejercer la rectoría del sector a fin de mantener los principios de solidaridad, equidad y
subsidiaridad en las acciones de salud dirigidos a la población;
b) Favorecer el acceso de la población a los servicios públicos de salud, los cuales deben
ser prestados con eficiencia, eficacia y de buena calidad.

1.5.3 La Salud en el Desarrollo

La curva de Preston, que relaciona el ingreso per cápita de los países con la esperanza de
vida, fue uno de los primeros intentos de relacionar la mortalidad con el desarrollo
económico.11 Parecía explicar que los países van mejorando naturalmente el estado de salud
conforme aumenta el crecimiento económico, en cierto modo favoreciendo la visión de
estimular la economía y esperar que el derrame produjera bienestar.12 Sin embargo, una
serie de trabajos al final del siglo XX mostraron que las mejoras en el estado de salud y el
nivel educativo tienen impacto sobre el desempeño económico de los países. Esa visión se
recoge plenamente en el Informe de Macroeconomía y Salud de la OMS, el cual aportó una
visión sobre el papel de la salud en el desarrollo económico global.13
En Guatemala, el informe final de los objetivos de desarrollo del milenio mostró una
evolución desfavorable de la pobreza extrema (aumentó de 13% en 2011 a 23% en 2014), la
meta de desnutrición crónica no se alcanzó (meta= 31%, observado, 47%; 61% en la población
indígena), la tasa neta de escolaridad cayó (de 98.7% en 2010 a 82% en 2014); la mortalidad
materna quedó 58 puntos arriba de la meta (113 por cien mil en 2013) y en la población
indígena la brecha es de 163.2 contra 68.4. 14

El Plan Nacional de Desarrollo: K’atun,15 Nuestra Guatemala 2032 es resultado de un amplio

proceso de consulta sobre las prioridades en distintos órdenes, y sus ejes son Guatemala
urbana y rural, Bienestar para la gente, Riqueza para todas y todos (sic), Recursos naturales
para hoy y para el futuro, Estado como garante de los derechos humanos y conductor del
desarrollo, Seguimiento y Evaluación del Plan. El diagnóstico que el plan recoge sobre el
bienestar de las personas se basa en el informe de cumplimiento de los ODM.

20
 GRÁFICA 11. PLAN NACIONAL DE DESARROLLO: K’ATUN, NUESTRA GUATEMALA 2032:

• Garantizar la seguridad alimentaria y nutricional de los niños y niñas menores de cinco
años, con énfasis en grupos en condiciones de vulnerabilidad y en alto riesgo nutricional.
• Atender de manera adecuada a las madres, niños e infantes para reducir la mortalidad
materna, infantil y de la niñez
• Impulsar la transformación del modelo de atención en salud para reducir la morbi-
mortalidad de la población en general.
• Lograr la universalización de la salud sexual y reproductiva de la población en edad fértil,
haciendo énfasis en la educación sexual para adolescentes y jóvenes.
• Detener la epidemia de VIH y realizar un tratamiento de calidad a la población que convive
con el virus.

PRIORIDADES DE SALUD
El horizonte del K’atun se corresponde con la Agenda de Desarrollo Sostenible 2030:
Transformando Nuestro Mundo, la cual plantea 17 objetivos, todos ellos conectados con el
resultado final de condiciones de salud de un país. Sin embargo, el objetivo 3 se refiere a la
salud. En la exposición de la visión, muestra un enfoque muy amplio de cobertura y acceso
universal en salud, y expone entre las prioridades sanitarias las carenciales, maternas y
perinatales, las transmisibles y no transmisibles, así:
“Para promover la salud y el bienestar físicos y mentales y prolongar la esperanza de vida de
todas las personas, debemos lograr que la cobertura sanitaria y el acceso a una atención médica
de calidad sean universales, sin excluir a nadie. Nos comprometemos a acelerar los avances
conseguidos hasta la fecha en la reducción de la mortalidad neonatal, infantil y materna
poniendo fin a todas las muertes prevenibles de aquí a 2030. Nos comprometemos también a
garantizar el acceso universal a los servicios de salud sexual y reproductiva, incluidos los de
planificación familiar, información y educación. De igual modo aceleraremos el ritmo de los
progresos en la lucha contra la malaria, el VIH/SIDA, la tuberculosis, la hepatitis, el ébola y
otrasenfermedadestransmisiblesyepidemias,inclusoabordandolacrecienteresistenciaalosantibió
ticos y el problema de las enfermedades desatendidas que afectan a los países en desarrollo.
Estamos comprometidos con la prevención y el tratamiento de las enfermedades no
transmisibles, incluidos los trastornos conductuales, evolutivos y neurológicos, que constituyen
un grave impedimento para el desarrollo sostenible.”16

Para Guatemala, esta agenda plantea múltiples desafíos, en particular sobre la organización
de un sistema de salud que garantice la sostenibilidad del financiamiento, la oportunidad en
el acceso, la equidad y calidad de los servicios de salud, y la atención de problemas de salud
que afectan principalmente a la población trabajadora campesina y obrera del sector
informal, para la cual no existen esquemas financieros apropiados ni segmentos de provisión
de servicios.

21
 2 Orientaciones Estratégicas de la Reforma

2.1 Ámbito y naturaleza

Del derivado de qu el Estado de Guatemala es signatario de los derechos humanos se
convierte en un Estado Sujeto de Deberes para garantizarles a los guatemaltecos el goce de
estos derechos, en este caso el derecho humano a la salud. La reforma al Sector Salud es una
estrategia institucional del Estado, con el fin de constituir un proceso continuo, progresivo y
por etapas que tiene por finalidad la transformación profunda del Sector Salud a fin de dar
cumplimiento a los deberes asumidos por el Estado de Guatemala. En este marco, la reforma
demanda acciones de fortalecimiento del ente rector de la salud, para que sea capaz de
conducir el proceso de identificación, análisis, diseño, negociación e implementación de la
reforma de alcance sectorial. Por la magnitud de sus efectos, este esfuerzo convoca e
incentiva la participación de las instituciones del sector salud, otras organizaciones y a la
ciudadanía preocupadas por las condiciones actuales de salud del país.

2.2 Visión
El Sector Salud de Guatemala está organizado para proteger y promover la salud de las
personas, las familias y las comunidades, y para garantizar el acceso universal a servicios de
prevención, tratamiento y rehabilitación, acorde a las necesidades prioritarias de la población
en un marco que se amplía progresivamente conforme crecen y se diversifican las
contribuciones financieras al sistema en el marco del derecho humano a la salud. La gestión
descentralizada a través de la constitución de la Regiones del Sector Salud y de redes
integradas de servicios de salud favorece la continuidad y calidad de la atención, la
participación de los gobiernos locales, la rendición de cuentas y la participación ciudadana en
la respuesta social en salud.

2.3 Principios
a. El derecho a la salud: De acuerdo con la Constitución Política de la República (art. 93)
el goce de la salud es derecho fundamental del ser humano, sin discriminación alguna.
Es obligación del estado proteger la salud de los menores y los ancianos, la
maternidad, las personas con limitaciones físicas, psíquicas o sensoriales y de la
población trabajadora (art. 51-53,69). Todos los habitantes de la República tienen
derecho a la prevención, promoción, recuperación y rehabilitación de su salud, sin
discriminación alguna (Art. 1, Código de Salud).
b. La equidad: En cumplimiento del art. 93, es de interés nacional superar las
diferencias evitables en condiciones de salud, acceso a servicios y carga financiera por
gastos de salud entre diferentes grupos de población, incluso las brechas urbano-
rurales, hombres-mujeres, no indígenas-indígenas.
c. La universalidad: “El Estado velará por la salud y la asistencia social de todos los
habitantes. Desarrollará, a través de sus instituciones, acciones de prevención,
promoción, recuperación, rehabilitación, coordinación y las complementarias
pertinentes a fin de procurarles el más completo bienestar físico, mental y
social.”(Art. 94 de la Constitución Política de la República).
d. La participación: “Las comunidades tienen el derecho y el deber de participar
activamente en la planificación, ejecución y evaluación de los programas de salud.”

22
 (Art. 98 de la Constitución Política de la República), siendo el estado el garante de
este derecho que incluye la organización, control y fiscalización social (art. 5 del
Código de Salud). En este sentido los habitantes de la República están obligados a
velar, mejorar y conservar su salud personal, familiar y comunitaria, así como las
condiciones de salubridad del medio en que viven y desarrollan sus actividades. (Art.
3, Código de Salud).
e. Transparencia: Se orienta a que la población se encuentre informada de cómo y
porque se toman las decisiones en salud antes y después de ejecutarlas, así como el
efectivo control y la exigencia en la rendición de cuentas a las instituciones
gubernamentales o aquellas que perciben recursos estatales. “Todos los actos de la
administración son públicos” (Art. 30 de la Constitución Política de la República).
“Toda persona interesada, sin discriminación alguna, tiene derecho a solicitar y
a tener acceso a la información pública en posesión de las autoridades.” (Art. 1 Ley de
Acceso a Información Pública).
f. La eficiencia: Lograr el mejor nivel de salud posible y los máximos resultados a un
costo razonable para la sociedad.
g. La solidaridad: La salud es un bien público, y todas las personas e instituciones están
obligadas a velar por su conservación y restablecimiento (art. 95 de la Constitución).
Bajo este principio, los aportes al sistema de salud deben ser proporcionales a la
capacidad contributiva, y la utilización de servicios, proporcional a las necesidades.
h. La interculturalidad: El sistema de salud debe respetar y aceptar los derechos de los
pueblos y comunidades, garantizando el acceso a los servicios de salud sin
discriminación alguna así como a la aceptación de prácticas, conocimientos y saberes
de otros modelos de salud. “Se reconoce el derecho de las personas y de las
comunidades a su identidad cultural de acuerdo a sus valores, su lengua y sus
costumbres” (Art. 58 de la Constitución Política de la República).

2.4 Objetivos
2.4.1 Objetivo General
Garantizar a la población guatemalteca la protección integral de la salud en igualdad de
condiciones, para alcanzar el mejor estado de salud para todos los habitantes del país en el
marco del derecho humano a la salud.
2.4.2 Objetivos Específicos
a. Garantizar la cobertura y el acceso progresivo a la atención y promoción de la salud y
asegurar la continuidad de la prestación de servicios de calidad en todos los
establecimientos públicos de salud, mediante un modelo de atención basado en las
personas y las comunidades.
b. Fortalecer la rectoría para la aplicación efectiva de los mecanismos de coordinación
de las instituciones del sector en la solución de los problemas prioritarios de salud.
c. Mejorar los mecanismos de transparencia, participación ciudadana y rendición de
cuentas con respecto a la gestión y los resultados logrados para elevar la credibilidad
y confianza de la población las instituciones públicas de salud.
d. Promover la intervención coordinada de instituciones representantes de diferentes
23
 sectores de la sociedad guatemalteca en acciones destinadas, total o parcialmente, a
abordar los determinantes de la salud, propiciando el bienestar y la calidad de vida.
e. Incrementar el financiamiento público para la salud mediante la identificación,
gestión y asignación de nuevas fuentes de recursos destinados al MSPAS y el
aumento de la prioridad fiscal, otorgada al sector salud en su conjunto.
f. Aumentar la eficiencia interna en la gestión y prestación de servicios para optimizar el
uso de los recursos y generar mejores condiciones para lograr mayor apoyo
financiero para el sector.
g. Constituir las Direcciones Regionales del Sector Salud e implementar las redes
integradas de los servicios de salud, con equidad y pertenencia cultural, a traves de la
organización de regiones de salud.

2.5 Áreas Prioritarias

La reforma buscará fortalecer la conducción política para influir en los determinantes de la
salud, fortalecer la rectoría y aumentar el financiamiento en salud. Buscará fortalecer
también, la eficiencia en los procesos de gestión, así como en la organización y prestación de
servicios y ampliar la participación ciudadana para contribuir a la transparencia y rendición de
cuentas.
GRÁFICA 12. ÁREAS Y COMPONENTES DEL PROCESO DE REFORMA

3 Orientaciones Estratégicas de la Reforma

3.1 Acceso a Servicios de salud.

El Sistema de Salud en el país se encuentra segmentado y fragmentado, y enfrenta
limitaciones para proveer servicios integrales que respondan a las necesidades de salud de la
población, provocando desequilibrios que se expresan en inequidades en el acceso a los
servicios, así como bajo nivel de resolución, con un enfoque eminentemente curativo y que
24
 expone a la población a gastos de bolsillo.
Para ampliar y garantizar el acceso a servicios de salud integrales, de calidad, universales y de
ampliación progresiva de acuerdo a las necesidades y prioridades de salud, se requiere el
diseño de un modelo de atención basado en la estrategia de Atención Primaria, que a través
de la integración de redes de servicios institucionales y comunitarios, asegure la continuidad
de la atención, siendo el primer nivel de atención con adecuada capacidad resolutiva la
puerta de entrada del sistema de salud. El ejercicio para diseñar un modelo de atención
orientado a satisfacer las necesidades y demandas de salud de la población, orientará el
desarrollo de todo el sistema de salud e influirá la toma de decisiones en otros elementos de
la reforma como el modelo de gestión, los recursos humanos en salud, medicamentos y
tecnologías de salud, sistemas de información, entre otros.
Se requiere transformar los procesos de gestión de los servicios de salud, diseñar estrategias
para contar con personal de salud idóneo y en el lugar que se requiere en coherencia con el
modelo de atención; asegurar el acceso a medicamentos esenciales y tecnologías en salud, así
como contar con sistemas sólidos de información que permita fortalecer los procesos de
planificación, así como de los avances y cumplimiento de metas nacionales.
Si bien es cierto que el Ministerio de Salud ha implementado estrategias para fortalecer el
primer nivel de atención y ha iniciado el proceso de integración de redes de servicios de
salud, a través del cual se han definido territorios de responsabilidad, es necesario resolver
las situaciones críticas y urgentes de la provisión de servicios a la vez que se diseña y se
implementa un nuevo modelo de atención que amplié progresivamente y en forma sostenida
el acceso universal de salud, por lo que esta reforma propone las siguientes acciones:
3.1.1 Provisión de servicios:
a. Desarrollar un modelo de atención integral en salud, en el marco de la constitución de la
Regiones del Sector Salud basadas en la estrategia de atención primaria y en la
conformación de las redes integradas de servicios de salud, orientado a la atención
integral al individuo, la familia y la comunidad, con enfoque preventivo, de promoción,
curación y rehabilitación en base al ciclo de vida, el cual integra los principios establecidos
en la reforma. Se establece el primer nivel de atención como puerta de entrada al
sistema, aumentando su capacidad resolutiva. Se contemplan también las prestaciones
curativas y de rehabilitación brindadas a nivel del segundo nivel de atención, coordinando
las acciones con niveles especializados. Dicho modelo se centra en las necesidades de las
personas y la participación de las comunidades en la generación de la salud, integra las
acciones de acceso a los servicios con pertinencia cultural.
b. Organizar la red de servicios públicos de salud a través de una estructura regional, que
establezca Direcciones Regionales del Sector Salud responsables de las redes de servicios
de cada región. La estructura regional representa una reorganización financiera y
operativa de la red de servicios públicos de salud orientada a fortalecer la rectoría,
mejorar la gestión, impulsar la gobernanza del sector salud y mejorar la provisión de
servicios en los niveles departamentales, municipales y comunitarios. Esta reorganización
es congruente con el marco legal vigente en el país y permite al MSPAS adecuar su
respuesta a las condiciones y necesidades específicas de cada región.


25
 c. Formulación e implementación del plan nacional de inversiones públicas para la puesta en
marcha del modelo de salud integral, que integre los aspectos de infraestructura física de
las unidades públicas de salud, con prioridad de los servicios para la población sin acceso
efectivo a atención primaria, que atienda las brechas en infraestructura, estrategias de
implementación y financiamiento. Se espera que toda inversión se defina y priorice por
las necesidades de la red de servicios. Este plan deberá considerar todas las fuentes de
financiamiento y será regido por la rentabilidad social. Debe considerar la
recategorización de la red de servicios de salud, así como las necesidades de recursos
humanos y los insumos críticos para la puesta en marcha del modelo de salud integral en
forma progresiva.

d. Desarrollar un modelo de gestión que responda al nuevo modelo de atención, basado en la
regionalización y en la organización de RISS. Se requiere transformar el modelo de
gestión de los servicios de salud en los diferentes niveles de atención, que respondan a un
sistema regional de gobernanza único de la red, fortaleciendo las capacidades de las
Direcciones Departamentales de Redes Integrales de Servicios de Salud , que se
constituirán en el nuevo Reglamento Orgánico Institucional del MSPAS y niveles
municipales. En este contexto se espera mejorar también las capacidades de gestión de
los hospitales que estarán integrados en la planificación e implementación de las RISS, de
modo que se favorezca la continuidad asistencial. Se espera favorecer la eficiencia en la
gestión en función de este enfoque que cada hospital deberá contar con un plan de
desarrollo que permita concentrarse en la atención de los casos que no se pueden
resolver ambulatoriamente. El plan debe incluir la mejora en todos los proceso de
gestión. Es posible explorar diversos mecanismos de rendición de cuentas, participación y
gobernanza que faciliten este proceso de mejoría en la gestión y desarrollo institucional.

3.1.2 Calidad y Satisfacción de los Usuarios
a. Crear una instancia de calidad de la atención que establezca las normas y genere
estándares para evaluar la calidad de la atención y seguridad del paciente. Dicha instancia
tendrá como objetivo establecer mecanismos que conduzcan a la incorporación de
procesos de calidad y seguridad del paciente, a través, de planes de mejora en toda la
red deservicios. Todo ello debe conducir a la creación de un sistema nacional de
acreditación de la garantía de la calidad.

b. Elaboración de la política de Calidad del MSPAS, que establezca los lineamientos
generales para la implementación de la calidad y la seguridad de los pacientes dentro del
MPSAS.

3.1.3 Recursos Humanos
a. Formular e implementar una Política de Recursos Humanos en Salud, con el fin de
disponer en plazos breves, del recurso humano necesario para cumplir progresivamente
con los objetivos de salud fijados en la reforma y los requerimientos del modelo de
atención. El Ministerio de Salud desarrollará la capacidad de planificación del personal de
salud en coordinación con el resto del sector de salud y actores relevantes; desarrollará
estrategias para mejorar la disponibilidad y distribución del personal con criterios de
equidad, así como para conformar equipos de atención primaria de salud con amplia
26
 gama de competencias que mejore la capacidad de resolución, y estrategias para generar
ambientes de trabajo saludable que propicien el compromiso con la misión institucional
de los trabajadores.
b. Elaborar el plan nacional de Recursos Humanos en Salud, que proyecte las necesidades de
recursos humanos en salud de acuerdo con el modelo de atención, la regionalización y la
organización de RISS, incluyendo los requerimientos financieros y la definición de las
responsabilidades del sector educación para atender las necesidades de formación que se
identifiquen.

c. Crear mecanismos de cooperación entre instituciones educativas y de servicios de salud
para producir profesionales de la salud adecuados a las necesidades del sector salud y la
implementación del modelo de atención propuesto en la reforma que incluya la creación
de nuevos perfiles técnicos y profesionales. Y también incentivar la profesionalización del
personal auxiliar de enfermería orientado a un enfoque de Atención Primaria de Salud.

d. Crear y aplicar la carrera sanitaria nacional. Con esta intervención se busca mejorar la
gestión del recurso humano en salud y disminuir el nivel de precarización laboral del
mismo. Se hace necesario simplificar y transparentar los procesos de convocatoria,
selección, contratación, capacitación, remuneración, evaluación y ascensos del personal
del MSPAS, incluyendo capacitación en administración, gestión y liderazgo. La promoción
o ascensos del personal deben vincularse evaluación de desempeño, la acreditación de las
competencias para los cargos, la continuidad y la estabilidad laboral. La carrera sanitaria
debe además incentivar el servicio en zonas desfavorecidas y ayudar a favorecer la
equidad en la distribución territorial del recurso humano.

3.1.4 Medicamentos
a. Asegurar la disponibilidad y acceso de medicamentos esenciales y tecnologías en salud
acordes a las necesidades y prioridades de salud; requiere transformar y
modernizar el sistema de gestión y contar con un modelo de gestión de
medicamentos, insumos médicos y tecnologías en salud, que incluya los diferentes
procesos: selección, estimación de la demanda, programación de necesidades,
adquisición, almacenamiento, y distribución, automatizando los procesos críticos
con el uso de las mejores tecnologías disponibles. Se requiere fortalecer la capacidad
institucional del Ministerio de salud para la utilización de mecanismos de compra que
hagan más eficiente y transparente los procesos, haciendo uso de las diferentes
alternativas establecidas en la Ley de contrataciones del Estado, como subasta
inversa, Fondo Estratégico de Medicamentos y Fondo Rotatorio de Vacunas de la OPS
y Negociación Conjunta de Precios de COMISCA, entre otras, y así también que se
fortalezcan alianzas estratégicas con las instituciones del Sector Salud,
especialmente el IGSS, que permitan hacer economías de escala y hacer más
eficiente el gasto.

b. Fortalecer la autoridad nacional reguladora de medicamentos, a través de la creación de
una instancia desconcentrada con autonomía administrativa, técnica y operativa, capaz
de llevar a cabo sus funciones de regulación para asegurar la eficacia, seguridad y calidad

27
 de los medicamentos y otros insumos médicos que se incorporan en el sistema de salud y
que ejerza la fiscalización efectiva del sector farmacéutico. Dicha autoridad reguladora
debe ser sólida, respaldada por normas jurídicas adecuadas y su funcionamiento ha de ser
independiente y libre de conflicto de interés, debe disponer de los recursos necesarios,
tanto humanos, como de infraestructura y financieros, adecuados para su desempeño.

3.1.5 Sistema de Información
a. Fortalecer la gobernanza del sistema de información en Salud, a través de la
consolidación de un sistema unificado de información sectorial que permita el
monitoreo y evaluación de las metas nacionales establecidas y las intervenciones del
modelo de atención definido. Así también revisar y formalizar el conjunto de normas,
principios orientadores y procedimientos que abarcan el ciclo vital de los datos. Se
espera unificar los sistemas de información existentes y los de nueva creación, para
que sean interoperables entre sí.

b. Fortalecer las etapas del proceso gerencial del sistema de información, Se requiere
fortalecer los procesos de registro, análisis uso y difusión de información, así como las
capacidades en la toma de decisiones pertinente en los diferentes niveles del sistema
y la red de servicios del MSPAS, es necesario determinar la responsabilidad de los
actores por cada etapa del proceso. Se requiere llevar a cabo un análisis de la
capacidad de los diferentes subsistemas de información en salud para colaborar entre
y dentro de los límites de la organización para avanzar en el cumplimiento de las
funciones del Sector Salud.

c. Implementación de la estrategia nacional de e-salud, con el fin de apoyar en la
utilización costo-eficaz y segura que las tecnologías de la información y las
comunicaciones ofrece a la salud y a los ámbitos relacionados con ella, con inclusión
de los servicios de atención de salud, la vigilancia sanitaria, así como las áreas de
educación e investigación en materia de salud (OMS). Se propone establecer norma
nacional para estandarizar el desarrollo de los sistemas informáticos de registro,
historia clínica y vigilancia hospitalaria, entre otros y el desarrollo de iniciativas de
telemedicina, uso de aplicaciones en celulares y de call centers.

3.2 Gobernanza y rectoría
El modo de gobernanza del sistema de salud de Guatemala, caracterizado por sus
condiciones de fragmentación y segmentación, hasido considerado como uno de los
principales problemas institucionales a abordar por la reforma17.
Pero también se identifican una serie de limitaciones del Ministerio de Salud para cumplir con
las funciones rectoras, para conducir las acciones sectoriales y garantizar las funciones
esenciales de salud pública.
Para fortalecer la capacidad de rectoría del Ministerio de Salud y mejorar la gobernanza, es
necesario fortalecer la capacidad de liderazgo de las autoridades de salud, formular políticas
y planes sectoriales y nacionales que manifiesten de manera clara la voluntad de
transformación del sistema de salud para avanzar al acceso universal de salud. Se deben

28
 establecer metas nacionales que sean monitoreadas y evaluadas, y permitir la rendición de
cuentas.
Se debe contar con un marco legal que y regulatorio que fortalezca el liderazgo del Ministerio
de Salud en el Sector y permita ejercer sus capacidades de regulación y conducción para la
administración de la atención de la salud. Las propuestas de esta área se describen en los
apartados siguientes.
3.2.1 Conducción y Liderazgo
a. Fortalecer las capacidades de la función de rectoría, para hacer efectivo el ejercicio de
cada una de las dimensiones de rectoría. Para ello se plantea mapear y reconocer
brechas de las capacidades existentes (inteligencia, técnicas y políticas). Entendidas
como capacidades de análisis de la situación problemática y la definición de
estrategias de cambio, producción de información y evidencia, para interpretar
problemas que las necesidades de salud de la población y las barreras al acceso a los
servicios de salud y reformular concepciones establecidas del sistema de salud. El
desarrollo de las capacidades técnicas estarán referidas al fortalecimiento de las de
estructuras formales, recursos financieros, de gestión y de recursos humanos y
competencias necesarias para modificar, crear e implementar arreglos institucionales.
El desarrollo de las capacidades políticas comprenderá el fortalecimiento de la
habilidad para viabilizar el proceso de cambio, con la construcción de alianzas
amplias, involucrando actores relevantes del sector salud.

b. Estructura del Sistema de Salud, regionalización y descentralización. La estrategia
para mejorar la capacidad de respuesta del sistema de salud se desarrollará, a través
de un proceso de descentralización, con un nuevo diseño institucional basado en la
organización de regiones de salud, que deberá contemplar cambios en la asignación
de las funciones de rectoría en diferentes niveles institucionales. La transferencia y
distribución de la función de rectoría de las autoridades sanitarias en espacios
subnacionales o desconcentrados deberá ser concebido como un proceso que
requiere distinguir las diferentes dimensiones de rectoría (conducción, regulación,
modulación del financiamiento y aseguramiento) el nivel, espacio y actores
responsables y capacidades necesarias que deberán ser fortalecidas, para alcanzar
una mejor distribución que permita mejorar la capacidad de respuesta del sistema de
salud a las necesidades de salud de la población.

c. Revisión, armonización y ajustes del marco legal. El nuevo diseño institucional
propuesto deberá completarse con normas formales que permitan consolidar las
funciones asignadas y la necesaria armonización del funcionamiento del conjunto de
organizaciones e instituciones que integran el sistema de salud. Con este motivo, una
vez definidas la distribución de las funciones de rectoría entre instituciones y niveles
será necesario la revisión, armonización y ajustes del acervo legal existente. En este
marco será necesario realizar un diagnóstico profundo y sistemático de la legislación
relacionada con la salud del país, que permita identificar traslapes, inconsistencias y
vacíos que puedan obstaculizar la reforma.

29
 3.2.2 Prioridades y metas nacionales
a- Proceso de planificación sectorial de salud; como dimensión estratégica del
fortalecimiento de la capacidad de rectoría, el Ministerio de Salud será responsable
de liderar un proceso de planificación sectorial, de monitoreo y evaluación,
alineado con las prioridades y metas nacionales de salud, en coordinación con la
SEGEPLAN y el Plan Nacional de Desarrollo Katún 2032.

3.3 Financiamiento de laSalud
Guatemala tiene el gasto social en salud más bajo de los países de la región, destina
alrededor del 2 % del PIB para el gasto público de salud. El 82% del gasto privado en salud
es pago de bolsillo, lo que muestra la escasa protección financiera con que cuenta la
población, especialmente los sectores más desfavorecidos del país. Y, como la mayoría de
los sistemas de salud, enfrenta retos importantes para mejorar la eficiencia del gasto.

Para garantizar el financiamiento de la salud en el país, el Gobierno de Guatemala
requiere tomar decisiones en el corto plazo para asegurar la suficiencia, eficiencia y
equidad del mismo. Respecto de la suficiencia es necesario incrementar el espacio fiscal
para la salud, mejorar la eficiencia en el gasto, de modo de efectuar las debidas
asignaciones de recursos, priorizando la atención primaria en salud.18 En el mediano
plazo, se proponen acciones orientadas a la búsqueda de nuevas fuentes de espacio fiscal
y el incremento del presupuesto destinado a salud de manera escalonada de manera de
cumplir la meta de aumento de 0,5 puntos del PIB anualmente y duplicar el aporte
público sobre el PIB en la presente administración. En cuanto a la equidad, será necesario
disminuir las brechas de gasto per cápita de diferentes grupos y segmentos
poblacionales, considerando sus necesidades diferenciales de salud.

El aumento del gasto público en salud deberá expresarse en la disminución del gasto de
bolsillo en salud, así como, la reducción del gasto catastrófico y empobrecedor para las
familias. La mancomunación solidaria se propone como el mecanismo preferido para
acumular los nuevos recursos. Ello será la expresión concreta del aumento de la equidad
y la solidaridad.
De esta forma, la asignación de las sumas apropiadas para financiar la atención en salud
dependerá de la capacidad con que cuente el gobierno para incrementar los ingresos, lo
cual se vincula con las reformas al sistema de administración fiscal, la capacidad para la
gestión financiera eficiente a niveles nacional y local, y al nivel de la descentralización
determinada. Las siguientes son las acciones específicas en este ámbito de reforma.

3.3.1 Sostenibilidad financiera
a. Incremento del gasto público en salud. A corto plazo, se debe hacer frente el
financiamiento general insuficiente, y en particular, el destinado a la atención
primaria en salud, priorizando las áreas que no cuentan con servicios y cuyo
desempeño es deficiente, así como, las intervenciones basadas en evidencia.

30
 Es fundamental el incremento del gasto público. La propuesta de reforma incluye el
incremento inicial de 0,5% del PIB tal como lo indicaran los Acuerdos de Paz del 1996 y
un aumento, progresivo hasta llegar a un 6%, según lo propuesto por la estrategia de
salud universal de la OPS/OMS (OPS, 2014).

Otro conjunto de medidas serán necesarias para aumentar los recursos públicos
disponibles, como los siguientes:

- Aumento de la eficiencia en el uso de los recursos financieros disponibles por
parte del Ministerio de Salud.
- Actualización de las tarifas por servicios del Ministerio de Salud (certificaciones,
inspecciones, registros sanitarios, documentación y multas).
- Incremento del impuesto al tabaco y exploración de otras fuentes impositivas
para incremento del espacio fiscal.

En el corto plazo, se realizará un estudio de espacio fiscal, que especifique cuales de
estas propuestas son factibles.
3.3.2 Mancomunación de riesgos.
Mejoramiento de los sistemas de mancomunación y combinación de los recursos. Se explorarán
mecanismos que permitan una mejor combinación de los recursos y las reasignaciones y
redistribuciones necesarias, tomando en cuenta las necesidades de salud y a la solidaridad
como principio rector de la política de financiamiento de la salud. Se prevé un aumento del
aseguramiento a través del IGSS y otros mecanismos. En el largo plazo, puede ser necesario
establecer un sistema de aseguramiento de salud más eficiente, el cual esté basado en la
equidad y la solidaridad que preste un conjunto de servicios, apropiados a las necesidades de
la población y asequibles para todos los habitantes, de ampliación progresiva. Evitar los
subsidios cruzados. Desarrollar sistemas para establecer si las personas que ingresan a
emergencias están aseguradas por el IGSS o por aseguradoras privadas de modo de evitar
subsidio cruzados que perjudiquen al sector público. Esto también implica, desarrollar este
tipo de sistemas para impedir que la fragmentación del sistema se exprese en esta forma de
subsidio cruzado y selección adversa en cualquier tipo de prestación.

d- Creación de fondos de mancomunación de recursos para casos específicos. Este fondo no
debería proveerse del mismo esquema del financiamiento de los otros servicios. Es necesario
identificar una fuente de financiación destinada a acciones específicas como la cobertura de
altos costos y riesgos. La propuesta es que estos fondos se agreguen al presupuesto ya
asignado.

3.3.3 Asignación de fondos.

a. Mejorar los sistemas de asignación de los recursos para las necesidades de salud,
implica establecer un sistema de pagos a los prestadores del MSPAS, priorizando el
primero y el segundo nivel, basado en los criterios poblacionales, de vulnerabilidad y
desempeño, así como, las necesidades de costos de la planificación sanitaria. Los
sistemas de pago tiene que tener relación con la población servida y explorar
31
 mecanismos que incentiven que los recursos humanos cumplan con los metas de
servicios, con eficiencia. A la vez, los sistemas de pago que se implementen deben
estar al servicio de los principios de integración sanitaria y la atención de salud en red.

b- Asignación del presupuesto a las unidades ejecutoras en función de compromisos de
gestión y resultados a lograr. Esto implica establecer una cartera de servicios de
ampliación progresiva con costos conocidos y con sus complejidades diagnósticas,
idealmente, a través de agrupadores de morbilidad que permitan estimar cuánto
cuesta producir cada servicio a nivel nacional. Es una de las acciones con más
impacto potencial pero para su implementación es indispensable contar con
sistemas que operen sobre un conjunto mínimo básico de datos (CMBD) y sistemas
de monitoreo y supervisión efectivos, así como asegurar el flujo oportuno de
recursos para el cumplimiento de los compromisos de gestión y de los resultados.
c- Fortalecimiento de la gestión presupuestaria, considerando criterios de eficiencia y
equidad. Este fortalecimiento deberá considerar el tratamiento de la deuda del
Ministerio, que promueva la efectividad del concepto presupuestario como techo
de gasto planificado y que a la vez reconozca los gastos diferenciales legítimos de
los proveedores, en un contexto de equidad y eficiencia.

A su vez, el diseño presupuestario debe responder al modelo de organización del
sistema de salud definido, es decir, a un modelo que integre todos los niveles de
asistencia sanitaria asociados a un territorio o región y una población determinada,
centrado en la atención primaria, que sea coherente con los sistemas de
planificación y rendición de cuentas del país.

d- La reforma deberá producir un cierre de brechas del gasto per cápita en salud entre
segmentos y grupos de la población, como expresión concreta de aumento de la
equidad en el acceso a la salud.

3.4 Coordinación intersectorial y participación ciudadana
En el país, casi el 60% de la población se encuentra en situación de pobreza, concentrándose
en mayor proporción en la población rural e indígena; existen problemas importantes de
inequidad para que la población pueda acceder a los servicios básicos de agua y saneamiento,
así también con limitaciones para contar con viviendas dignas, y en general se enfrentan a
problemas de seguridad alimentaria.
También la sociedad se enfrenta a problemáticas sociales relacionadas con la contaminación
ambiental y violencia social. Todos estos aspectos que son determinantes para que la
población no alcance los niveles de salud y bienestar deseables y que no depende para su
atención únicamente del Sector Salud.
De tal forma que para reducir las inequidades en salud se requiere de un trabajo conjunto
entre el sector salud con otros sectores gubernamentales que tienen influencia sobre los
determinantes sociales de la salud, se exige un esfuerzo colaborativo con el sector privado, la
sociedad civil y organizaciones comunitarias en la búsqueda de soluciones innovadoras y

32
 conjuntas. En este esfuerzo, la salud debe ser incluida como un eje transversal en todas las
políticas públicas, desde el nivel local hasta el más alto nivel legislativo y gubernativo, para
evitar efectos sanitarios nocivos para la población, propiciar factores protectores y promover
el bienestar y la equidad en salud.
3.4.1 Determinantes Sociales
a. Abordaje multisectorial de los determinantes de la salud: En el marco de la estrategia de
enfoque de Salud en Todas las Políticas (STP), definir las prioridades y metas del plan
sectorial de salud para el abordaje multisectorial de los determinantes de la salud. Estas
prioridades deben ser incluidas en la agenda del Consejo Nacional de Desarrollo Urbano y
Rural, para que se implementen en los niveles locales, reforzando la institucionalización
de la reforma en estos espacios.

b. Fortalecer las capacidades de los niveles regional y municipal del MSPAS, para el diseño e
implementación de las estrategias multisectoriales definidas en el plan sectorial de salud.
Basado en las estrategias de municipios saludables, fortalecer las actividades de
promoción, vigilancia y regulación de la salud, así como la planificación de los recursos
municipales, desde los COMUDES y COCODES en congruencia de las prioridades del plan
sectorial de salud.
3.4.2 Participación Social
a- Establecer mecanismos que garanticen la eficacia y la vinculación de la sociedad en los
procesos de auditoría social y rendición de cuentas. Se deben generar y fortalecer
estrategias específicas para asegurar la participación ciudadana a nivel local, subnacional
y nacional, para el control social y participación en la planificación en salud. Esto
permitirá alcanzar la inclusión de los grupos vulnerables y excluidos en los debates y
formulación de políticas de salud, garantizando su subsecuente adhesión y presencia
activa en los procesos de evaluación, auditorías y rendición de cuentas, a fin de reducir
las inequidades en materia de salud.
b- El Consejo de Salud como un ente consultivo del Ministerio de Salud, debe asegurar la
representación ciudadana. Se debe reactivar y reorientar el Consejo Nacional de Salud
para involucrarlo activamente en el proceso de reforma. Se deberá revisar la
representación de la ciudadanía en el Consejo Nacional de Salud, para promover su
participación.
4 Etapas de la Reforma
La reforma se concibe como un proceso continuo, progresivo y por etapas de transformación
estratégica del sistema de salud. Las etapas tienen relación de dependencia entre sí; son sólo
parcialmente sucesivas en el sentido que algunas acciones de las distintas etapas deben
iniciar en simultáneo si se busca alcanzar resultados en el plazo propuesto. Los logros
esperados y los plazos para alcanzarlos en cada etapa se describen a continuación.
4.1 Formulación y validación de la propuesta (6 m)
En un plazo de seis meses a partir de la fecha de este documento deberá tenerse en pleno
funcionamiento, con una base jurídica
a) Instalación del Marco de Coordinación de la Reforma, que incluya un Comité de
Dirección, un Comité Técnico y un Consejo Consultivo Interinstitucional, para cumplir,
respectivamente, los propósitos de conducir el proceso, orientar las acciones de
33
 investigación y diseño, así como validar las propuestas desde la perspectiva de su
viabilidad política y financiera. El marco de coordinación de la Reforma se insertará
en el seno del Gabinete Específico de Desarrollo Social, para asegurar la participación
de todas las instituciones gubernamentales interesadas bajo la coordinación de la
Vicepresidencia.
b) Desarrollo de un plan de trabajo general y para cada componente de reforma, que
incluya resultados, indicadores, actividades, entidades responsables y recursos, con el
propósito de servir a la gestión de financiamiento, la coordinación entre
dependencias y el monitoreo de los avances en la implementación;
c) Gestión y coordinación de recursos de asistencia técnica y financiera que atiendan las
necesidades mediatas e inmediatas, de acuerdo con el plan de trabajo elaborado, y
con una valoración adecuada de los aportes de fuentes nacionales comprometidos en
el proceso.
d) Despliegue de una estrategia de comunicación sobre las orientaciones, la organización
y los avances de la reforma, que incluya el manejo de redes sociales, una plataforma
digital para consultas a la población y una cuidadosa selección de eventos con los
medios de comunicación de mayor profundidad en el análisis.
4.2 Fortalecimiento del ente rector (18 m2)
En un plazo de 18 meses, se espera lograr avances en la estabilización de las distintas áreas de
la gestión de recursos, de servicios, de personal y de insumos en el Ministerio de Salud
Pública y Asistencia Social, mediante el fortalecimiento de los procesos de apoyo y el
desarrollo de instrumentos de planificación y presupuesto apropiados a las condiciones de
crisis. En el plazo, se espera además abrir el proceso de diálogo en diferentes niveles para
promover consensos sobre la reforma e impulsar la recuperación de la rectoría en áreas de
acción intersectorial en salud.
4.2.1 Planificación en salud
a. Alinear la agenda operativa del Ministro, de los Viceministerios y de las Direcciones
Regionales del Sector Salud con los ejes de la reforma. La planificación operativa para el
2019 deberá revisarse y actualizarse para que queden dentro de las prioridades de
trabajo de los Viceministerios los temas de la reforma que les sean delegados.
4.2.2 Acceso a Servicios de Salud
a. Implementar modelo de atención primaria mediante la dotación de recursos y
sistemas de apoyo que permitan atender la población descubierta por la
suspensión del PEC;
b. Diseñar e implementar la reorganización del MSPAS a través de la
regionalización de la red de servicios públicos de salud;
c. Implementar la Estrategia de Redes Integradas de Salud, que contribuya a
reducir la fragmentación de los servicios, a mejorar el desempeño y la
eficiencia en la prestación y a garantizar el acceso y la continuidad de la
provisión;

2
a partir de la fecha de este documento
34
 d. Establecer un marco de resultados para la gestión hospitalaria, centrado en los
puntos de mayor demanda y visibilidad social, pero además congruente con
los requerimientos de integración del hospital en la redes de salud;
e. Elaborar un plan maestro de infraestructura de acuerdo al modelo de
atención, para ampliar de forma intersectorial, ordenada y sistemática la
infraestructura en salud en el país.
f. Actualizar el Inventario de Recursos Humanos de Salud, incluyendo información
biométrica, de identificación ciudadana, puesto oficial, cargo funcional, tipo
de contrato, dependencia, supervisor, supervisados, calendario y horario de
trabajo, así como el registro de datos demográficos, educativos, laborales que
dan antecedente del trabajador, para permitir la racionalización en la
asignación de puestos;
g. Formulación participativa de un Plan Estratégico de Recursos Humanos en
Salud, que anticipe las necesidades de formación de personal, los mecanismos
para mejorar la cualificación, distribución territorial, absorción, utilización y
promoción bajo un enfoque de mejora del desempeño;
h. Certificación ISO 9000 de la administración de personal, para garantizar que se
aplican procedimientos estandarizados, predecibles y transparentes en los
procesos de utilización del personal de salud;
i. Estandarizar catálogos, listas básicas de medicamento y códigos de suministros
de MSPAS, IGSS y Finanzas Públicas, para facilitar la armonización, la
consolidación y el control sobre los eventos de adquisiciones, la información,
el monitoreo y la evaluación de las operaciones logísticas;
j. Revisar y mejorar los procesos de adquisiciones de suministros, incluyendo el
establecimiento de una base de precios de referencia para prevenir compras
sobrevaloradas;
k. Garantizar el abastecimiento de productos farmacéuticos y material médico
quirúrgico en una lista de esencialidades, para los tres niveles de atención;
l. Publicar el Sistema Nacional de Indicadores de Salud, el cual presenta los
eventos de salud, los corredores epidemiológicos por entidad, los servicios
prestados y la situación de abastecimiento y gastos, con el propósito de
mostrar una gestión transparente, informar a los tomadores de decisiones,
concienciar y recuperar la confianza de la ciudadanía;
m. Recuperar el flujo de datos sobre salud comunitaria, para ajustar la
planificación de la oferta de servicios;
n. Implementar módulo de monitoreo de las operaciones logísticas de
suministros, sobre la base de los catálogos estandarizados y con un foco
especial en el monitoreo y la evaluación de las operaciones logísticas;

35
 4.2.3 Área de Rectoría y Gobernanza
a. Plan Sectorial de Salud elaborado y consensuado con diversos actores intra e
intersectoriales, y armonizado con el Plan de Desarrollo Katun 2032, las Metas de
Desarrollo Sostenible y el Plan de Desarrollo Social del Gobierno;
b. Fortalecer rectoría del MSPAS en agua y saneamiento, por medio de la
implementación de la Dirección de Agua y Saneamiento dentro del MSPAS, la
coordinación intersectorial, el refuerzo de cumplimiento del marco jurídico y la
elaboración de acuerdos a nivel central y de gobiernos locales
c. Diagnóstico de la Capacidad Rectora del MSPAS y elaboración de plan de
fortalecimiento, y propuesta de nueva estructura orgánica para mejorar la función
rectora.
d. Análisis jurídico y propuesta para un marco normativo de salud integrado, simplificado
y orientado a los objetivos de la reforma;
e. Análisis de opciones para actualizar la base jurídica del aseguramiento en salud;

4.2.3 Área de Financiamiento

a. Dejar la deuda de salud solventada a fines de 2018, para evitar la reducción de recursos
reales para el abastecimiento a causa del arrastre de compromisos previos, e
implementar controles para limitar el gasto extrapresupuestario;
b. Readecuación de presupuesto de ingresos y gastos de salud 2018, tanto en términos
de incrementar la eficiencia del gasto, las fuentes de recursos como de mejorar la
asignación de gasto de acuerdo con las estrategias de provisión de servicios y los
requerimientos del plan de reforma a corto plazo;
c. Negociar un incremento de recursos para el presupuesto 2019, que permita cubrir los
servicios desfinanciados, saldar deudas, dotar los centros de atención de personal y
medicamentos.
4.2.4 Área de Participación social
a. Instalación de la Instancia de Diálogo para la Reforma de Salud, mediante el
nombramiento de delegados de las instituciones y organizaciones vinculadas al
proceso consultivo;
b. Organización y puesta en marcha de cuatro mesas de diálogo, una mesa para analizar y
elaborar propuestas por cada una de las orientaciones estratégicas de la reforma.
c. Definición de Prioridades de Salud en la agenda de Consejos de Desarrollo a nivel
nacional, departamental y municipal, a fin de identificar opciones y recursos para
mejorar el alcance de los servicios y la reducción de riesgos a la salud;

4.2 Innovaciones de alcance sectorial (36 m3)
En un plazo de 36 meses, se habrán realizado los análisis correspondientes para evaluar la
factibilidad técnica, la pertinencia y consistencia jurídica así como la viabilidad política de,
cuando menos, las siguientes innovaciones de alcance sectorial:


3
a partir de la fecha de este documento
36
 a) Redes interinstitucionales de prestación de servicios para la atención comunitaria,
familiar e individual, integradas y funcionando bajo un marco armonizado de
costos de la atención, para la compensación entre diversos esquemas de
financiamiento, seguridad social, recursos municipales y MSPAS.
b) Fondo de gastos catastróficos en salud, instalado y dotado de recursos para cubrir las
necesidadesdeinvestigación,diseñodeestrategiasdeprevenciónypagoporservicios
destinados a contener la progresión y evitar secuelas de las principales entidades
catastróficas, tanto de causa externa como de tipo crónico-degenerativo.

4.3 Cambios estructurales del sector (60 m4)

En un plazo de 60 meses debieran completarse los estudios, el diseño, el andamiaje legal y el
desarrollo institucional necesario para poner en funcionamiento las modificaciones
estructurales al sector salud.

5 Estrategia de Implementación de la Reforma

5.1 Conducción Política

Con la finalidad de facilitar el avance en las distintas etapas de la reforma, es importante
asegurar el respaldo de los organismos del Estado, al más alto nivel. La reforma de la salud es
un proceso político que necesita el ejercicio de la autoridad en la convocatoria, en la
demarcación de las consultas, en la adopción y el seguimiento a las decisiones.
Bajo el liderazgo de la Vicepresidencia de la República, y con el concurso del Gabinete
Específico de Desarrollo Social, la comisión de salud del Legislativo, la representación de la
Asociación Nacional de Municipalidades y el representante de gobierno ante la Junta
Directiva del IGSS, se puede acumular la capacidad política de conducir el proceso e involucrar
a los distintos estamentos de las organizaciones en la formulación e implementación de
planes de trabajo alineados a la reforma de salud.
La estrategia de reforma parte de la presentación a ese conjunto de actores políticos de las
orientaciones estratégicas de reforma, la preparación de una normativa que sirva de
fundamento al proceso, y la calendarización de sesiones de información, coordinación y
seguimiento de los avances.

5.2 Investigación y Análisis

En las distintas áreas de la reforma son requeridos estudios específicos para precisar la
situación y facilitar el diseño de soluciones. De forma inmediata, y sin perjuicio de otros
estudios y análisis que se identifiquen durante el proceso, parece relevante obtener respaldo
técnico y financiero para los estudios siguientes:
a) Análisis de las prioridades de la salud, considerando aspectos epidemiológicos,
tecnologías de la salud y espacio presupuestario;
b) Inventario de los recursos humanos de la salud, en primera instancia a nivel del
MSPAS, para luego considerar los servicios públicos y el sector en su conjunto;
c) Análisis del marco legal y reglamentario en salud, desde el punto de vista de su

4
a partir de la fecha de este documento
37
 vigencia, consistencia, positividad y capacidad de las entidades para garantizar su
aplicación;
d) Análisis del espacio fiscal en salud, como base para la generación de propuestas
encaminadas a elevar la prioridad fiscal del sector, reducir el gasto improductivo,
mejorar la asignación de recursos y generar fuentes específicas de financiamiento.

5.3 Desarrollo de Propuestas

El proceso de reforma se propone cuatro etapas de cumplimiento de resultados, y en cada
una se han formulado propuestas de acción. En un primer momento, y a partir de los
resultados de los análisis, es necesario realizar un diseño específico de cada una de las
propuestas.
En este diseño se requiere la participación de los expertos temáticos de las instituciones y el
apoyo de la cooperación técnica si este es requerido, pero puede también requerirse la
contratación de servicios específicos. Las propuestas diseñadas podrán pasar tres grados de
validación:
a) Validación de expertos, para garantizar la pertinencia y la efectividad de las
intervenciones, considerando los costos involucrados;
b) Validación de usuarios, para medir la aceptabilidad y viabilidad de la solución
propuesta desde la perspectiva de quienes serán directamente involucrados,
afectados o beneficiados por su implementación, donde proceda;
c) Prueba de concepto; siempre que sea posible, la implementación en pequeña escala
para observar la aplicabilidad de la solución, su incorporación y sus efectos, deben
preceder las grandes inversiones de una aplicación a escala nacional.

En este apartado cabe mencionar que actualmente existen diversas iniciativas y proyectos
desarrollando intervenciones de salud innovadoras pero focalizadas, y que una parte de las
propuestas a desarrollar consiste en identificar el balance de resultados de las aplicaciones
piloto y sus implicaciones de beneficios y costos de su expansión departamental, regional o
nacional.

5.4 Participación social

El balance de viabilidad del proceso de reforma depende tanto de una efectiva conducción
política como de una amplia participación social. La creación de espacios de diálogo en el
marco de las instituciones del sector es importante, pero puede enfrentar las naturales
resistencias que encuentran estos procesos. La participación social es un medio para forjar
alianzas estratégicas que desde el análisis, la observación ciudadana, la defensa de derechos
o incluso la prestación de servicios, se involucran en la realidad sanitaria del país y guardan
una actitud vigilante respecto al funcionamiento del sector. Desde la posición actual el
MSPAS, tal alianza es más un punto de llegada que un acuerdo inicial, y se requerirá apertura
de ambas partes para abrir el proceso de consulta.
Los consejos de desarrollo urbano y rural, en todos los niveles, constituyen un espacio
legítimo para el debate de diversas cuestiones que afectan el bienestar de las poblaciones, y
por tanto pueden ser un aliado en la convocatoria a la población para imaginar futuros
alternativos de la organización, la gestión y el financiamiento del sistema de salud.
Las reuniones para compartir puntos de vista con grupos expertos, tanques de pensamiento,
38
 centros de investigación en salud y sectores académicos pueden contribuir a dotar el proceso
de rigor, respaldo y legitimidad. Este diálogo, sea presencial o por medio de una plataforma
de consulta web, deberá estar abierto en forma permanente, y sus mecanismos de
representación deberán tender a formalizarse para garantizar la continuidad del diálogo.

5.5 Desarrollo de competencias

Tanto en las acciones de corto plazo (18 meses) como en las reformas de mediano y largo
plazo, se plantea la necesidad de reforzar o redefinir las competencias de los recursos
humanos para la adopción de las innovaciones.
En principio, puede ser necesario poner en marcha un proceso de formación que cubra los
diversos componentes conceptuales, metodológicos y de experiencias de reforma, con
actividad práctica y de naturaleza semipresencial, a fin de formar una masa crítica de
funcionarios que comprendan los alcances de la reforma, los puntos moduladores del cambio
estratégico, las condiciones que son prerrequisito para cada modalidad de reforma y las
técnicas específicas para evaluar y diseñar instrumentos de reforma.
Este proceso de formación debiera además involucrar el contacto telemático con expertos
sobre la implementación de reformas de salud trabajando en distintos países del continente.
De esa manera, se puede garantizar el intercambio directo entre funcionarios que comparten
similares preocupaciones pero cuya experiencia con el proceso rebasa lo que generalmente
logra documentarse en un artículo de publicación indexada.
Más adelante, se requerirá un programa detallado de programas de capacitación en las
distintas áreas de la reforma, en correspondencia con las propuestas diseñadas y aprobadas,
que cuentan con recursos y respaldo para su implementación.

5.6 Red de Equipos deImplementación

En el medio entre la conducción política y la participación social, el tercer ingrediente de la
viabilidad de la reforma está dado por la capacidad de las instituciones para reorganizarse y
redirigir su actividad mientras a la vez continúan entregando resultados y atendiendo las
demandas del día-a-día.
En el marco de esta estrategia, un primer elemento es la conformación de una red de
delegados de dependencias e instituciones para cada componente de la reforma, que puedan
aportar datos sobre la situación actual y las perspectivas en su área, recibir información,
capacitación y oportunidades de intercambio, y que participen en el diseño y la validación de
propuestas.

5.7 Marco de Resultados de la Reforma

Es importante establecer la coherencia lógica de los propósitos, objetivos, resultados
esperados, productos y actividades del plan de trabajo, identificar indicadores verificables
objetivamente y medios para verificarlos; preparar un plan de amenazas y contingencias que
permita enfrentar los escenarios pesimistas con planes alternativos, y operacionalizar dicho
plan en programas y presupuestos para cada componente de la reforma. Este marco de
resultados contribuirá a ordenar y dividir el trabajo, a gestionar recursos humanos y
financieros para su ejecución y a verificar los avances en la ejecución del plan.

39
 5.8 Estrategia de Comunicación
a) Lanzamiento de la iniciativa. Para ofrecer con claridad y sin espacio a interpretaciones
erróneas, una visión del ámbito y contenido del proceso de reforma, es necesario
presentar públicamente la iniciativa, mostrando el respaldo político con que cuenta y
abriendo la convocatoria en esa oportunidad a las organizaciones que harán parte del
marco de conducción, implementación o consulta.
b) Hitos de la reforma. El plan de trabajo debe incluir los momentos en que se alcancen
logros importantes en cada una de las etapas de la reforma para hacerlos públicos y
establecer sin ambigüedades su relación con el proceso de reforma, a fin de ganar
visibilidad y credibilidad hacia el proceso con cada avance en la implementación.
c) Redessociales. Una estrategia de comunicación debe incluir, en el medio actual, el uso
de redes sociales para compartir noticias, abrir a consulta documentos, y anunciar
adhesiones y alianzas en el proceso; con frecuencia cada vez mayor, el espacio de las
redes sociales sirve como fuente de información a los medios masivos, y también
como incentivo para buscar noticias a profundidad.
d) Medios masivos. La reforma necesita una estrategia de medios, aunque con foco
específico en los servicios noticiosos del periodismo investigativo. Es importante
poner en manos de los analistas la información necesaria para dar cobertura
adecuada a la necesidad de la reforma, las cosas que deben reformarse y las opciones
disponibles para un país como Guatemala. De esa manera, los medios pueden
contribuir a la densidad del debate, y se evita el riesgo de trivializar un proceso
transcendente para el país.
6 Glosario
Asignación de recursos:
El problema económico básico consiste en asignar recursos limitados para fines ilimitados. La
asignación a la salud enfrenta una primera disyuntiva entre los recursos para crear espacios
seguros y fomentar condiciones de vida saludables, y la asignación para la prestación de
servicios. Luego, en el marco de la provisión de atenciones, es importante contar con un
método de distribución de recursos por territorios, etapas de la vida, niveles de atención e
intervenciones de salud con el mayor retorno, expresado por ejemplo en años de vida
ajustados por discapacidad ganados y que a la vez privilegie la atención de poblaciones
vulnerables, postergadas y afectadas históricamente por distintos tipos de inequidad en las
condiciones, el acceso y la carga financiera en salud. (Vermás: Diderichsen F (2004) Resource
Allocation for Health Equity: Issues and Methods. Health Nutrition and Population / The World
Bank.
http://siteresources.worldbank.org/HEALTHNUTRITIONANDPOPULATION/Resources/281627-
1095698140167/Chap8DiderichsenRAforHlthEqtyFinal.pdf)
Atención Primaria de Salud:
La Conferencia Mundial sobre APS de Alma Ata (1978) definió la atención primaria de salud
como un primer nivel de preocupación sobre la salud y sus determinantes, que considera la
participación comunitaria, la acción intersectorial en salud, y que combina esfuerzos de los
trabajadores de la salud con personas de la atención tradicional a la salud en la comunidad.
Este concepto enfatiza la respuesta a los más amplios determinantes de salud, el acceso de
40
 todas las personas según necesidad, la auto-responsabilidad en salud, el uso de tecnología
apropiada y el alcance del menor nivel de salud posible a un costo compatible con las
capacidades de la comunidad y el país. En la implementación del concepto se ha llegado a
enfoques como la APS Selectiva (conjunto básico de servicios para poblaciones más
vulnerables) y la atención de nivel primario (punto de entrada al sistema de salud, que define
la continuidad de atención con el resto de niveles). Actualmente se impulsa una APS
renovada, basada en derechos, en la búsqueda de la equidad en el sistema de salud, la
atención de los determinantes sociales y económicos del estado de salud y su afectación de
distintas poblaciones, así como el desarrollo de políticas apoyadas por instrumentos
legislativos y marcos presupuestarios que viabilicen la implementación.
(Vemás:OPS(2005)RenovacióndelaAPSenlasAméricas.
https://cursos.campusvirtualsp.org/pluginfile.php/14021/mod_resource/content/0/CPS/modulo1/m
1lecturasprincipales/Renovacion_de_la_APS_1-16_.pdf)
Salud Universal:
El acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud implican que todas las personas
y las comunidades tengan acceso, sin discriminación alguna, a servicios integrales de salud,
adecuados, oportunos, de calidad, determinados a nivel nacional, de acuerdo con las
necesidades, así como a medicamentos de calidad, seguros, eficaces y asequibles, a la vez
que se asegura que el uso de esos servicios no expone a los usuarios a dificultades
financieras, en particular los grupos en situación de vulnerabilidad. El acceso universal a la
salud y la cobertura universal de salud requieren la definición e implementación de políticas y
acciones con un enfoque multisectorial para abordar los determinantes sociales de la salud y
fomentar el compromiso de toda la sociedad para promover la salud y el bienestar.(Ver
máshttp://www.paho.org/hq/index.php?option=com_docman&task=doc_view&Itemid=270&
gid=27442&lang=es)
Desempeño de los sistemas de salud:
Resultados que logran los sistemas nacionales de salud entre objetivos generales: mejorar el
estado de salud, responder a las legítimas expectativas de la población, y alcanzar equidad de
las contribuciones financieras, para proteger a las familias del impacto financiero de los
eventos de salud. Los progresos en ese sentido dependen críticamente del acierto con que
los sistemas desempeñen cuatro funciones vitales: prestación de servicios, generación de
recursos, financiamiento y rectoría.
(Vermás:http://apps.who.int/gb/archive/pdf_files/WHA53/sa4.pdf)
Descentralización:
Un proceso de reforma política para reducir el alcance de la influencia del nivel central y
promover la autonomía local. La descentralización es un continuo respecto a la
centralización, y existen diversas modalidades para su aplicación. En el sector salud, las
modalidades aplicadas son desconcentración, delegación y devolución. La desconcentración
(también llamada descentralización administrativa) transfiere autoridad y responsabilidad
desde el nivel central de un Ministerio de Salud a unidades administrativas de nivel
subnacional: regionales, departamentales o municipales. La delegación es una forma de
transferencia de autoridad y responsabilidad a organizaciones semi-autónomas, que no están
bajo control del Ministerio de Salud, como organizaciones de acreditación, o entidades
reguladoras. La devolución traslada responsabilidad y autoridad de las oficinas centrales del
41
 Ministerio de Salud hacia gobiernos locales, a nivel departamental o municipal. (Ver mas:
Bossert, T (1998). Analyzing the decentralization of health systems in developing countries:
decision space, innovation and performance.Soc. Sci. Med. Vol. 47, No. 10, pp. 1513±1527,
1998.https://www.hsph.harvard.edu/ihsg/pdf/science.pdf)

Equidad en salud:
Las diferencias en la salud (o en los determinantes sociales de la salud) entre distintos grupos
sociales o espacios geográficos pueden medirse a partir de estadísticas rutinarias del sistema
de salud. Sin embargo, no todas las variaciones o desigualdades son inequidades. La equidad
en salud es la ausencia de disparidades sistemáticas en la salud (o en los determinantes
sociales de la salud) entre grupos con distintos niveles de ventajas / desventajas sociales
subyacentes, como riqueza, poder o prestigio. La equidad es una categoría moral, un
concepto normativo, basado en valores y referido a la distribución de recursos y otros
procesos que conducen a producir desigualdades innecesarias y evitables, arbitrarias
e injustas.
(Ver más:https://cursos.campusvirtualsp.org/repository/coursefilearea/file.php/61/bibli/m1-
Whitehead_M-conceptos_y_principios_de_equidad_en_salud_-_OPS_1991.pdf)
Fondo Estratégico de OPS
El Fondo Rotatorio Regional para Suministros Estratégicos de Salud Pública, también
conocido como el Fondo Estratégico, fue creado por la OPS en septiembre del 2000 para
promover el acceso a medicamentos de calidad y suministros de salud pública esenciales a
precios asequibles en la Región de las Américas. El beneficio principal para los Estados
Miembros que participan en el Fondo Estratégico es el apoyo técnico de la OPS con respecto
a la planificación, programación y proyección de las compras a fin de garantizar la
disponibilidad continua de los suministros esenciales de salud pública. La OPS puede
proporcionar suministros esenciales de salud pública de calidad a un costo bajo, debido a que
aprovecha el ahorro potencial que ofrecen las economías de escala. Se utiliza proveedores
precalificados que cumplen con las normas de calidad de la OPS/OMS. En la actualidad
existen 23 países miembros de OPS que adquieren medicamentos mediante un acuerdo con
el Fondo Estratégico. Existe una línea especial del Fondo para mejorar el acceso a
medicamentos de calidad para el tratamiento de Enfermedades No Transmisibles. (Ver más:
http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_docman&task=doc_download&gid=21031&I
temid=270&lang=eshttp://www.paho.org/hq/index.php?option=com_docman&task=doc_do
wnload&gid=21033&Itemid=270&lang=es)
Fondo Rotatorio
El Fondo Rotatorio de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) para la compra de
vacunas, es un mecanismo común para la adquisición de vacunas, jeringas y otros insumos,
que permite a los países hacer compras a gran escala bajo un riguroso proceso de garantía de
calidad y a los precios más bajos del mercado. Desempeña una función central en la provisión
de vacunas de los 39 Estados y territorios participantes de forma voluntaria, así como en la
incorporación de nuevas vacunas, de acuerdo a los avances científicos. La OPS se desempeña
como el secretariado que administra los procesos de negociación y compra en nombre de los
Estados participantes. Bajo el principio de equidad, todos los países incluyendo Guatemala
tienen acceso a los mismos productos y a los mismos precios.
42
 (Ver más: http://www.paho.org/immunization/toolkit/vaccine-procurement-fund-es.html)

Mancomunación:
Es la acumulación y administración de los ingresos en un fondo común, de tal forma que el
riesgo de tener que pagar por la atención sanitaria lo compartan todos los miembros del
fondo y no lo corra cada contribuyente individual. Dentro del sistema de salud, esta función
se conoce como “aseguramiento”, tanto si es explícito (afiliación a un seguro) como implícito
(cuando los servicios se pagan con impuestos generales). Su finalidad principal es compartir
el riesgo financiero que entrañan las intervenciones sanitarias cuya necesidad futura es
incierta. Más información en: OMS (2000) Informe Mundial de Salud, Cap. 5 Quién costea los
sistemas de salud. http://www.who.int/whr/2000/en/whr00_ch5_es.pdf?ua=1
Negociación conjunta de precios y compra de medicamentos para Centroamérica y
República Dominicana:
Es un mecanismo de contención de costos en Centroamérica y República Dominicana, el cual
busca acceso a medicamentos críticos e insumos necesarios para tratar los problemas
prioritarios de salud, a bajo costo con garantía de la calidad. Se basa en las economías de
escala para lograr precios favorables para la adquisición nacional centrados en la
transparencia, la garantía de la calidad de los medicamentos, la eficiencia y la eficacia. Dicho
proceso se realiza bajo la conducción de los Consejos de Ministros de Salud, la Secretaría
Ejecutiva de la COMISCA, la Comisión Técnica Subregional de Medicamentos y grupos
técnicos de trabajo. Las etapas del proceso incluyen la preclasificación de ofertas técnicas y
administrativas, la negociación de precios mediante subasta inversa y la negociación directa.
(Ver más: http://comisca.net/content/negociaci%C3%B3n-conjunta)
7 Referencias y Notas

1 OPS (2014) Resolución del Consejo Directivo 53 de la 66 Reunión del Comité Regional de la
OMS para las Américas. Washington, 29 de septiembre al 3 de Octubre de 2014.
http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_docman&task=doc_download&gid=27273&
Itemid=270&lang=es
2 OMS (2009). Reducir las inequidades actuando sobre los determinantes de la salud.
Resolución de la 62ª Asamblea Mundial de Salud, WHA62.14.
http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/A62/A62_R14-sp.pdf?ua=1
3 MSPAS (2015) Estadísticas de Gasto Nacional de Salud. Programa de Cuentas Nacionales y
Economía de la Salud. Guatemala. http://www.mspas.gob.gt/index.php/en/estadisticas.html
4 UNDP (2016) 2015 Human Development Statistical Tables.Table
3.http://hdr.undp.org/es/data
5 Campang Chang, J, M Mack y D Levenson (1990). La política de desarrollo del Estado
guatemalteco 1986 – 1987. Ver Capítulo III, Inciso E. Los Programas de Gobierno 1986 – 1990.
http://biblioteca.clacso.edu.ar/Guatemala/avancso/20091127043555/cuaderno02.pdfhttp://bibl
ioteca.clacso.edu.ar/Guatemala/avancso/20091127043555/cuaderno02.pdf

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 6 INE ( 2014) Encuesta Nacional de Condiciones de Vida – ENCOVI: Pobreza. Guatemala,
7 OMS (2016) Probabilidad de fallecimiento entre el nacimiento y el primer año de vida por
mil nacidos vivos. http://apps.who.int/gho/data/view.main.CM1300R?lang=en
8 OMS (2016) Base de Datos de Mortalidad. http://www.who.int/healthinfo/mortality_data/en/

9 OPS/OMS, Ministerio de Salud. Desigualdades en salud en Guatemala. Guatemala, 2016.

10 Protocolo de San Salvador: http://www.oas.org/juridico/spanish/tratados/a-52.html;

11 Preston, S. H (1975)."The Changing Relation between Mortality and Level of Economic

Development". Population Studies 29 (2): 231–248.
12 Bloom, D. E; Canning, D. (2007). "Commentary: The Preston Curve 30 years on: still
sparking fires". International Journal of Epidemiology 36 (3): 498–9; discussion 502–3
13 Bloom DE, D Canning y J Sevilla (2003) The Effect of Health on Economic Growth: A
Production Function Approach. World Development Vol. 32, No. 1, pp. 1–13, 2004.; Sachs, J
(2001) Macroeconomics and health: Investing in health for economic development. Report of
the Commission on Macroeconomics and Health. WHO, Ginebra, 2001.; Bloom DE y D Canning
(2008) Population Health and Economic Growth. Workingpaper 24. TheWorld Bank.
14SEGEPLAN(2016).InformeFinaldeCumplimientodelosObjetivosdeDesarrollodelMilenio.
Resumen. Guatemala, enero de2016.
15 CONADUR / SEGEPLAN (2014). Plan Nacional de Desarrollo K’atun: nuestra Guatemala
2032. Guatemala: Conadur/Segeplán, 2014.
16 Asamblea General de Naciones Unidas. Transformar nuestro mundo: la Agenda 2030 para
el Desarrollo Sostenible. A/RES/70/1; Resolución aprobada por la Asamblea General el 25 de
septiembre de 2015.

17 Entendemos por gobernanza los procesos de acción colectiva que organizan las dinámicas
de actores y normas sociales, con los cuales una sociedad determina su conducta (Hufty et al
2006). Las normas sociales que regulan a los actores involucrados en el campo de la salud
comprende una gama de arreglos institucionales que comprende normas formales e
informales que definen las ‘reglas del juego” del campo de la salud.
18Se entiende espacio fiscal como el aumento de los recursos públicos para salud, sin poner
en riesgo la sustentabilidad económica del gobierno y se compone de varios componentes
como el aumento de la prioridad fiscal, el aumento de la presión tributaria (impuestos a la
renta y específicos), crecimiento económico, aportes de la ayuda externa y aumento de la
eficiencia del gasto.

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