Introduccion y Generalidades de La Auditoria de Servicios de Salud

Diplomado
AUDITORÍA EN SALUD
MÓDULO I
Introducción y Generalidades de la
Auditoría de Servicios de Salud
2020
Introducción y Generalidades de la Auditoría de Servicios de Salud
ÍNDICE
Página
Contenido y Objetivos 3
Evolución de la Auditoría en Salud 4
Introducción a la Auditoría en Salud 11
Auditoría de la Calidad de la Atención en Salud 20
Marco legal de la Auditoría de la Calidad de la Atención en Salud 34
Auditoría de la Calidad de la Atención en Salud y Proyectos de Mejora 44
Bibliografía 57
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CONTENIDO Y OBJETIVOS
Este módulo contiene aspectos relevantes de la evolución de la Auditoría en Salud, su

trascendencia histórica e hitos notables a nivel nacional e internacional. Asimismo, se
desarrollan aspectos generales e introductorios a la Auditoría en Enfermería y Auditoría
de la Calidad de los Servicios de Salud, sus definiciones, diferencias y principales
variedades.
Por otro lado, se presentan temas relacionados al marco legal vigente de la Auditoría
de la Calidad de los Servicios de Salud, estrategias para su implementación, así como
metodologías para el desarrollo de proyectos de mejora como resultado de las acciones
de auditoría.
Los objetivos de la presente Unidad son:
• Conocer la evolución histórica y analizar la trascendencia de la Auditoría en

Salud en el ámbito nacional e internacional.
• Analizar las definiciones e importancia de la Auditoría en Salud.
• Conocer las disposiciones y el marco legal de la Auditoría de la Calidad de la
atención en Salud.
• Conocer los aspectos generales de la supervisión y fiscalización de la
Auditoría de la Calidad de la Atención en Salud.
• Conocer y desarrollar estrategias para la implementación de la Auditoría de
la Calidad de la Atención en Salud.
• Conocer y desarrollar metodologías para la implementación de proyectos de
mejora en el marco de la Auditoría de la Calidad de la Atención en Salud.
EVOLUCIÓN DE LA AUDITORÍA EN SALUD
El término “Auditoría” deriva del latín “audire”, que significa “oir”, de cuyo sustantivo
“auditum” deriva no sólo la audición, sino también “auditor”, entre otros términos o
vocablos afines. Entonces Auditar proviene del verbo oír. Se trata de una confrontación
entre una situación observada (procedimiento de evaluación) y el marco referencial
normado técnica y administrativamente (parámetros e indicadores preestablecidos).
Las eventuales desviaciones se registran en un informe (dictamen o recomendaciones)
para corregir una situación observada.
Los procesos de evaluación son una actividad fundamental dentro del desarrollo del
conocimiento. Éstos nos permiten, por una parte, pesquisar errores y corregirlos, y por
otra, detectar conductas acertadas y reforzarlas. En el área de la salud este concepto
cobra gran importancia, sin embargo, es el escenario donde más difícil resulta hacer
evaluaciones objetivas.
Hitos Históricos en el Mundo
La auditoría en salud está íntimamente ligada a la calidad del cuidado médico y esto no
es novedad pues los códigos de la práctica de la medicina datan de miles de años y son
muy bien conocidos.
La primera referencia, en el mundo, la encontramos en el código de Leyes que encargó

a recopilar Hammurabi en 1750 A.C., y que aparece escrito en babilonio antiguo e
inscrito en una estela de diorita de unos tres metros de altura, en la parte superior de la
misma se muestra en relieve a Hammurabi de pie recibiendo las leyes del Dios Samash
sentado, que fue descubierta en Irán y se halla actualmente en el Louvre de París. Este
código acepta la pena del Talión ("Ojo por ojo y diente por diente") y castiga
severamente la negligencia.
Por otro lado, es por todos conocido el Juramento Hipocrático (data de 460 AC.), que
forma parte de la colección Hipocrática junto con los aforismos, este señala
explícitamente en uno de sus párrafos que "... no practicará la talla vesical quien no sabe
hacerla" aludiendo puntualmente a un tema de calidad que a pesar del transcurrir del
tiempo no es conceptualizado en toda su dimensión.
En el siglo XIX nos sorprende una lección de calidad en la atención de enfermería, ésta
se da en una península en el Mar Negro, durante la Guerra en Crimea en 1854 cuando
Inglaterra y Francia invaden la península sobre la costa norte para ayudar a Turquía en
su guerra contra Rusia; después del éxito inicial en la Batalla de Alma River, sobrevino
una mortalidad impresionante en los hospitales Británicos. En Enero de 1855 hubieron
3168 fallecimientos: 83 por heridas, 2761 por enfermedades infecciosas y 300 por otras
causas; por ello el parlamento Británico encargó a la enfermera Florence Nightingale
que fuera a los hospitales de Scutari cerca de Constantinopla. El relato de ella sobre el
Hospital Barrack es pavoroso, estaba inundado con aguas de albañal y no había
provisión de agua potable, infiriéndose las condiciones de ese centro. Hecho el
diagnóstico propuso soluciones a corto plazo. El ejemplo de Scutari es remarcable por
dos razones: La primera porque es el reporte pionero sobre calidad del cuidado médico
y soluciones viables y el segundo porque en Scutari en los seis meses siguientes bajó la
mortalidad de 40% de soldados admitidos a los hospitales a 2%. Aunque estas
evidencias puedan parecer remotas, ilustran algunos de los rasgos básicos de la
auditoría en salud.
La revolución de la enseñanza en la medicina a inicios del siglo XX deviene igualmente

de una valoración de la calidad de la atención. La historia de la auditoría en salud se
remonta a 1910, cuando aparece el informe Flexner, un reporte para la Fundación
Carniege, el cual textualmente dice que observó "hospitales miserables, trampas
mortales sin equipos suficientes para hacer un examen clínico ordinario" esto dio lugar
a que el Colegio Americano de cirujanos estableciera estándares mínimos para la
profesión y la enseñanza médica fuera sólo patrimonio de las Universidades, que
concluyó en la no acreditación de 47 facultades de Medicina.
En 1912 el Colegio Americano de Cirujanos dicta las Normas para la acreditación

hospitalaria.
En 1914 Edward Godman (Boston - EE.UU.) inicia esfuerzos para ordenar estrategias
hospitalarias que permitan decidir si el tratamiento fue exitoso o no, con la finalidad de
prevenir errores.
En 1918 el Colegio Americano de Cirujanos (ACS - EE.UU.) define los principios de la

estructuración orgánica hospitalaria y los criterios mínimos de acreditación por
Auditoría Médica.
En 1927 Gustav Ward (Nueva York – EE.UU.), investiga la Mortalidad e Infección post
operatoria de cada cirujano y publica su experiencia de 8 años en Hospitales para
mujeres de Nueva York comparando tasas. Fue un método aparentemente efectivo.
En 1929 Tomás Ponton (ACS - EE.UU.), publicó en el boletín del American College of
Surgeons: Auditoría Médica en base a métodos de contabilidad financiera, que fue
rechazada porque la codificación buena, regular o mala no podía aplicarse a pacientes
no quirúrgicos.
En 1950 surge en Japón el concepto de calidad total y se realiza un estudio piloto en 15

hospitales americanos, institucionalizándose el procedimiento, venciendo el temor y la
suspicacia de considerar a la auditoría como un instrumento de control y punición,
luego de dos años de su aplicación por el cuerpo médico, se institucionaliza.
En 1951 se crea en Norteamérica la Comisión Conjunta de Acreditación de Hospitales.
En 1955 Virgil N. Slee, difunde el procedimiento como un recurso de la Educación

Médica Continua, para aminorar la morbilidad.
En 1960 el Seguro Social Mexicano inicia programas de Evaluación de Calidad en Salud.

En la década de 1960 en Argentina, la expansión de Las Obras Sociales genera la
necesidad de controlar la Calidad de la atención Médica, la cantidad de Las prestaciones
y la verificación de la facturación.
En 1963, se aplica Auditoría Médica en 281 Hospitales en 41 Estados de USA, ampliando

notablemente la cobertura inicial de los 15 establecimientos de 1950, se consideran
hospitales hasta de 975 camas.
En 1965 en España se inicia la acreditación de hospitales.
En Gran Bretaña en 1967 el reporte Cogwheel sobre mortalidad materna y el servicio de

consejería hospitalaria en 1969 (HAS: Hospital Advisory Service) fueron los primeros
esfuerzos de implementar la auditoría; sin embargo, el documento "Trabajando para

los pacientes" marcó un hito en el desarrollo de la Auditoría Médica.
En 1972 se sanciona en EEUU la ley que implanta la organización para la revisión de

estándares profesionales (PSRO: Professional Standard Review Organization).
En 1974 se realiza el encuentro de Auditoría Médica con la participación de la Escuela

de Salud Pública, de la UBA (Universidad de Buenos Aires), El Centro Latinoamericano
de Administración Médica, la sociedad Argentina de Auditoría Médica entre otras
entidades participantes.
En 1980, en Argentina se generaliza la experiencia precedente a todos los hospitales

modernos, en base a métodos simples que se estandarizan con los resultados
satisfactorios.
En 1983, en Canadá se exige por parte del gobierno poner en marcha programas de
Garantía de Calidad.
En 1985 se crea la Sociedad Internacional de Garantía de Calidad de la Atención

Médica.
En 1990, se implementa la Acreditación de Hospitales en América Latina y el Caribe.
En el año 1992, se crea el modelo de Manual de Acreditación Hospitalaria, por la

Federación Latinoamericana de Hospitales y la Organización Panamericana de la Salud.
Visión Histórica en el Perú
En el Perú se documentan auditorías del 5% de historias clínicas entre 1968 y 1971, en

este mismo año se registran auditorías médicas sobre casos denunciados en el Hospital
General Base de Abancay del Área Hospitalaria N° 6 de la zona de salud nor oriental y
en el año de 1979 en el Hospital Nacional Manuel Núñez Butrón de Puno; todo ello está
compendiado en el libro de resúmenes del Seminario Taller sobre Auditoría Médica
desarrollado por el Colegio Médico del Perú y la Escuela Nacional de Salud Pública en
Agosto de 1979. Entre las conclusiones destaca la falta de material estándar para
escribir la historia clínica, el funcionamiento inadecuado de los Comités de Historias
Clínicas y Auditoría Médica, la aprobación de un formato de una historia clínica
presentado por el Colegio Médico, propone organizar Comités de Historias Clínicas y

Auditoría Médica, encarga al Consejo Nacional del Colegio Médico evaluar los
progresos del funcionamiento de estos comités.
En 1987 (del 16 de Setiembre al 14 de Octubre) se tiene la primera referencia de

propuesta de inicio de Auditoría Médica en el Hospital Almenara del Seguro Social del
Perú a cargo de Carol Lewis con el apoyo de la Organización Panamericana de la Salud,
quién concluyó con una adecuación del archivo de Historias Clínicas, sin iniciar el
procedimiento de Auditoría; además asesora al Hospital María Auxiliadora del
Ministerio de Salud sobre registros, al hospital San Bartolomé sobre la historia clínica
perinatal simplificada, culmina su trabajo con un ciclo de charlas en la Universidad
Peruana Cayetano Heredia. Con este antecedente el Dr. José Piscoya conjuntamente
con el Directorio del Hospital Almenara de EsSalud y la Junta Directiva del Cuerpo
Médico establecen las bases del Servicio de Auditoría Médica. La Dirección General del
Hospital puso en vigencia el modelo único de Historia Clínica y acto seguido se creó la
Oficina de Auditoría Médica, con dependencia directa de la misma Dirección General;
esta Oficina posee un Jefe y un Comité integrado por los Jefes de los Departamentos
Médico, Quirúrgico y de Ayuda al Diagnóstico. El trabajo de Auditoría se pautó de
acuerdo con la segmentación propuesta por Feld que reconoce tres aspectos:
Inspectoría, Auditoría Médica propiamente tal y Fiscalización o análisis de costos.
Para efectos de una calificación objetiva se adaptó un primer modelo o plantilla que
posteriormente se adecúa a la propuesta de Barkin, por ser más práctica, esta plantilla
modificada se puso en práctica en el año 1991 en el Hospital Almenara, con estos
instrumentos se trabajó los primeros doce meses. Luego del período inicial de difusión
del procedimiento y la aplicación de su método, la experiencia ganada hizo posible
proponer una nueva ficha de calificación simplificada que se utiliza en el momento
actual gracias a que contó con la aprobación unánime del Comité de Auditoría Médica
(AM), que permitió superar las dificultades de las anteriores fichas y procesar una
evaluación más objetiva del procedimiento.
El marco de referencia para planificar su estrategia fue la conceptualización de

Auditoría Médica planteada por la Publicación de Servicios de Salud Ingleses que la
definen como "Análisis crítico y sistemático de la calidad del acto médico incluyendo
métodos de diagnóstico y tratamiento, utilizando recursos que den mejor calidad de

vida a los pacientes"; sin embargo, definir qué es atención médica de buena calidad y
su adecuada mensuración, es un reto para los investigadores de este campo, que aún
no logran consenso.
Siguiendo la línea de ideas descrita, se diseñó la siguiente estrategia:
1. Objetivos: Mejorar la calidad de atención médica como soporte para elevar el nivel
asistencial y académico del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen.
2. Políticas: Adecuar líneas de trabajo con participación activa con los Directores, los
Jefes de Departamento y Servicio y la Directiva del Cuerpo Médico.
3. Organización: Comités de Auditoría Médica para auditar Historias Clínicas

seleccionadas, mayoritariamente de fallecidos, pero también de la Consulta Externa y
Emergencias y estancias prolongadas.
4. Fuentes: El archivo de Historias Clínicas, y la participación directa de los servicios de

ayuda diagnóstica.
5. Desarrollo: En servicios de Hospitalización, Consulta Externa y Emergencia desde

Octubre de 1991.
El año 1999 la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos

con un grupo de profesores capacitados en el área inicia el Diplomado de Auditoría
Médica, confirmando el efecto multiplicador de esta metodología tanto en el ámbito
público como en el privado a nivel nacional.
De manera paralela, en la década de los noventa, el Ministerio de Salud (MINSA) del

Perú, desarrolló diversas actividades tendientes a la promoción de la calidad de los
servicios y auditoría. Ello incluyó el desarrollo de protocolos de manejo materno-
infantil, de sistemas de supervisión, de manuales de visitas domiciliarias, de sistemas y
manuales de auditoría, los cuales fueron utilizados temporalmente, sin llegar a
institucionalizarse en las direcciones de salud y los establecimientos, sino sólo
iniciativas estimuladas por el Proyecto de Salud y Nutrición Básica (PSNB) del MINSA,
Proyecto PASA (de la Unión Europea), con énfasis en el sub-sector público.
Junto con ello, las universidades se interesaron en formar recursos humanos con
competencias en el campo de la calidad y la auditoría, y continúan realizándolo. Estas
últimas actividades con implicancias para los sub-sectores público y privado.
Últimamente, como consecuencia de un esfuerzo de varios años ha sido publicada la

norma técnica de Auditoría, la cual fundamentalmente está enfocada a ser un manual,
más que al diseño de un sistema, con énfasis en el espacio público.
En el Instituto de Salud del Niño durante años ha venido funcionando un Comité de

Auditoría Médica dependiente inicialmente del Cuerpo Médico. Actualmente se está
proponiendo la implementación de la Auditoría Médica como un sistema de
mejoramiento de la calidad de atención médica.
En el Perú, el marco legal que rige la Auditoría es la “Norma Técnica de Auditoría de la

Calidad de Atención en Salud” (NT Nº 029-MINSA/DGSP), su primera versión fue
aprobada en el año 2005, mediante Resolución Ministerial Nº 474-2005/MINSA, en
donde se incluyen los capítulos de Auditoría Clínica y Auditoría de la Historia Clínica. En
el año 2016, se aprobó la segunda versión de la Norma Técnica en mención, mediante
Resolución Ministerial N° 502-2016/MINSA, en dicho documento se consignan la
obligatoriedad, para los establecimientos de salud, de realizar tanto actividades de
Auditoría Médica y de Auditoría en Salud, en el entendido que es necesario realizar
actividades de evaluación y mejora en todos los procesos asistenciales. En ese sentido,
señala la exigencia de formar dos comités, el comité de Auditoría Médica y el comité de
Auditoría en Salud (formado por personal médico y no médico); asimismo, contiene los
requerimientos mínimos para el perfil de sus miembros. Dentro de las virtudes del
mencionado documento normativo también se encuentran los modelos para realizar
los informes de auditoría, tanto programada como no programada, los instrumentos
para realizar la Auditoría de la Calidad del Registro de consulta externa, emergencia,
hospitalización, enfermería, obstetricia, odontología, entre otras; así como del Plan de
Auditoría de la Calidad de la Atención, documento de gestión de vital importancia en el
marco de la gestión de la calidad en los establecimientos de salud.
Por otro lado, siguiendo con los datos históricos nacionales, se conoce que uno de los
campos más desarrollados de la Auditoría Médica es el Quirúrgico. Según estudios
realizados en el Seguro Social de Salud, la auditoría de historia clínica clásica con el

formato propuesto para auditar historias clínicas de pacientes post operados en el
Servicio de Cirugía General aporta información importante que se complementa a la
otorgada por la Evaluación prestacional cruzada que se desarrollan en todos los
establecimientos de EsSalud.
Según estos estudios existen porcentajes importantes de omisión de colocación de

firma y sello, fecha y hora y documentación de funciones vitales en las historias clínicas
de ingreso a lo cual se agrega, ausencia de diagnósticos secundario, plan de trabajo,
nota de ingreso, formatos de balance hídrico, e indicaciones y cita de alta como los
principales problemas a mejorar.
También se afirma que no existen guías de atención médica actualizadas y difundidas;

y se halla un excesivo empleo de cantidad, duración y no cumplimiento de escala
terapéutica respecto al empleo de antibióticos, así mismo se identificó pequeños
porcentajes de respuestas tardías de exámenes de laboratorio e interconsultas que
implicaron la programación tardía de un procedimiento.
En EsSalud, según los estudios falta implementar formatos que se propone en la

auditoría de las historias clínicas de los pacientes post operados en los servicios de
Cirugía General. Asimismo, solicitan fomentar el desarrollo de formatos que evalúen
otras etapas del proceso de atención médica en cirugía; y ampliar estudios
multicéntricos a nivel de Redes administrativas con la finalidad de comprometer a las
autoridades de las Redes.
Si bien los datos descritos corresponden a establecimientos del ámbito del Seguro
Social de Salud, los hallazgos son extrapolables a instituciones de los otros subsectores
del sistema sanitario peruano.
INTRODUCCIÓN A LA AUDITORÍA EN SALUD
El desarrollo vertiginoso de la ciencia y de la tecnología, la globalización de la

información, el creciente aumento del interés de la población en los problemas
médicos, la generalización de los conceptos de calidad en general, y en particular los
referentes a los servicios de salud, han propiciado que el personal de salud tengamos
que buscar un método que permita una autoevaluación crítica de las prestaciones que
brindamos, a fin de establecer un proceso de retroalimentación y mejora continua de
nuestras habilidades, naciendo la Auditoría en Salud.
La Auditoría en Salud es la evaluación sistemática de la atención sanitaria enfocada a

tres componentes, Estructura, Proceso y Resultado, que hacen parte del Sistema de
Garantía de Calidad de las Instituciones que prestan servicios de salud. Estructura, que
comprenden los recursos humanos, físicos, tecnológicos, financieros y filosóficos de
una Institución. Proceso, entendido como todas las actividades que ocurren entre los
profesionales de salud y los pacientes, que examina la integralidad, oportunidad,
accesibilidad, pertinencia, continuidad y racionalidad lógico científica, basando su
actividad en el expediente clínico. Resultado, referido a la eficacia, eficiencia,
efectividad y la satisfacción del usuario.
La Auditoría en Salud es un procedimiento técnico, evaluativo, preventivo sobre la

calidad de atención, fundamentada en la aplicación y análisis de indicadores
institucionales vigentes, la revisión del expediente clínico o historia clínica, los
protocolos de atención, el compromiso de gestión, el cumplimiento de legislación
interna y externa, y la satisfacción de usuarios y prestadores de Servicios.
Cumple una función fiscalizadora y de recomendación, dirigida a que se adopten

medidas correctivas en el fortalecimiento de las actividades y funciones que se
desarrollan día tras día, que den como resultado servicios de mayor calidad al usuario.
Se forja en una instancia educadora más que punitiva y sancionadora, en la que se

aprovechan las experiencias negativas y positivas, para ir introduciendo en forma
gradual correcciones y mejoramiento en cada uno de los procesos, principalmente en
el de atención para satisfacer los requerimientos de pacientes y familiares y así poder
cubrir las expectativas que cada vez son mayores.
En ese sentido, el propósito de la auditoría es mejorar la atención, sin dejar de lado la

necesidad de conducir la revisión sistemática de la misma, buscando identificar las
irregularidades y disfunciones, tanto en el ámbito sanitario como administrativo, para
proponer alternativas que permitan un mejor funcionamiento en ambos niveles. Más
aún, debe tener una función educativa para los profesionales de salud.
Ello dista mucho de la aproximación hacia las auditorías que tienen los trabajadores y
directivos, que ven en ellas acciones de fiscalización las que casi siempre terminan
interfiriendo en sus actividades cotidianas. Finalmente, una auditoría también debería
incluir el análisis de los resultados en los pacientes una vez recibida la atención, dado
que todas las acciones a tomar serán brindadas a un usuario que espera calidad.
Por tanto, la Auditoría en Salud constituye:
• Un sistema de educación y perfeccionamiento continuo, vigilando la calidad y

todos sus atributos, como son: la eficacia, eficiencia, oportunidad, continuidad,
suficiencia, integridad, racionalidad lógico-científica, efectividad, optimización,
aceptabilidad, legitimidad, equidad, satisfacción del usuario y del proveedor, calidez y
humanidad en las prestaciones; tratando de lograrlo a través de un proceso enseñanza
– aprendizaje, motivación y participación de todo el equipo que está en relación al
paciente.
• Un sistema que tiene un carácter preventivo del error y reparador del mismo, de
orden no penal.
• Una instancia de mediación, conciliación y solución de conflictos que puedan

surgir en la relación profesional – paciente, familiares e instituciones en beneficio de los
afectados e involucrados.
La auditoría en salud es un proceso interdisciplinario, que permite al personal

asistencial realizar la evaluación de las prestaciones, con los objetivos de:
• Mejorar la práctica sanitaria,
• Ser un medio de educación continua, y
• Mejorar la calidad de la atención.
La misión de la auditoría en salud es garantizar las habilidades técnicas de los

profesionales, permitir el uso eficiente de los recursos disponibles y lograr la
satisfacción del paciente en sus demandas y expectativas.
La auditoría cumple un ciclo que comprende desde el establecimiento de criterios y

estándares, la revisión de historias clínicas y colección de datos, resultados y análisis de
los hallazgos, implementación de cambios, y por último monitoreo de los cambios,
cerrándose y repitiéndose el ciclo nuevamente.
Existen diferentes tipos de auditoría:
• Auditoría Externa: es la realizada en casos especiales por profesionales ajenos a

la institución.
• Auditoría Interna: es la realizada por profesionales de la misma institución, es la

más practicada en los establecimientos de salud de nuestro país.
• Auditoría de Estructura: fundamentalmente referida a la acreditación de

servicios y hospitales.
• Auditoría de Proceso: referida a los instrumentos que permitirán realizar el

procedimiento de evaluación.
• Auditoría de Resultado: que planteará las recomendaciones pertinentes sobre la

base de los indicadores resultantes de la evaluación.
La auditoría es una revisión de la práctica sanitaria con carácter educativo.
Tiene tres objetivos:
• Conocer la calidad de los servicios que se prestan.
• Formular proyectos y sugerencias para mejorarlos.
• Conocer las condiciones en que se desarrolla el trabajo profesional.
La Auditoría se puede llevar acabo con el enfermo internado, o bien luego de producido
el egreso. La auditoría en salud, es en última instancia, un mecanismo de mejoramiento
y perfeccionamiento, basado en la utilización de normas y registros. De esta manera,
es concebida como un procedimiento técnico de control, con un componente docente
y facilitador de estímulos; nunca se ha concebido como una actividad creada para la

recepción de quejas o reclamos.
El sistema de evaluación sanitaria debe cumplir con los siguientes objetivos:
• Conocer la calidad de los servicios y valorar los factores que inciden sobre la
buena marcha de los mismos.
• Analizar el trabajo sanitario en sus diferentes áreas, con el propósito de

conseguir el más alto nivel de eficiencia en la atención prestada.
• Propender por la creación de estímulos y facilitar la información para la

asignación de los mismos.
• Coordinar los aspectos referentes a la investigación, con el objeto de lograr una

proyección más amplia.
• Establecer los criterios para programar la capacitación científica.
• Estimular el conocimiento y las buenas relaciones entre los profesionales de la

salud.
• Dar cumplimiento a las disposiciones legales.
La acción correctiva en Auditoría
Es toda acción que, en el marco de la mejora continua de la calidad del servicio de salud,
apunta a corregir una no conformidad específica. Es posible que una no conformidad
no pueda ser revertida en el corto plazo; sin embargo, la acción correctiva contempla la
verificación periódica de los avances por revertir en la no conformidad.
Toda acción correctiva deberá ser planificada y programada en función a la

envergadura de la no conformidad, estableciéndose los plazos e indicadores necesarios
a los fines de revertir anomalías.
La acción preventiva en Auditoría
Es toda acción que, en el marco de la mejora continua de la calidad de servicio de salud

tiene como objetivo plantear uno o varios mecanismos alternativos para evitar que una
no conformidad hallada se vuelva a presentar en lo sucesivo.
La acción preventiva será definida de manera participativa y colaborativa entre el

equipo auditor y el responsable del servicio auditado.
Las conclusiones de la Auditoría
Contemplan principalmente los hallazgos más importantes, los plazos para

rectificaciones y los compromisos del sistema auditado para prevenir la recurrencia de
las no conformidades detectadas.
• Debe traducir exactamente la información que desea encontrar.
• Debe permitir evidenciar una circunstancia prevista.
• Debe ser transparente y clara en cuanto a su intencionalidad de investigación.
• La Auditoría debe ser hecha con patrones preestablecidos, de modo que pueda
ser independiente de la percepción personal de la persona que audita.
• Debe ser objetiva, no subjetiva, de tal manera que el patrón utilizado podrá ser
aplicado por cualquier auditor y obtener el mismo resultado.
Requisitos para la Auditoría
• Existencia de criterios explícitos e indicadores de los productos.
• Equipos de salud capacitados para definir por consenso los productos esperados
y sus requisitos de calidad.
• Contar con los instrumentos para recoger la información.
Auditoría en Enfermería y Auditoría en Salud
En los servicios de salud se vienen utilizando diversos términos, tales como auditoría
médica, auditoría en enfermería, auditoría en salud, entre otros. La auditoría en
enfermería, es definida como la revisión del cuidado clínico de los pacientes, realizada
por el personal de enfermería; auditoría en salud es la revisión de la actividad en todos
los aspectos del cuidado clínico realizado por profesionales de salud, sean estos
médicos, enfermeras, odontólogos, etc.
Si bien, pareciera que la discusión es fundamentalmente semántica, ello no es así tal

como lo describe Packwood. Para el autor, el tipo de auditoría va a tener implicancias
diferentes en lo referente a la actividad que se audita, el grado de compromiso
gerencial, el flujo de autoridad y sus aplicaciones. Más aún si la actividad de salud es
entendida como una actividad multidisciplinaria, y según algunos autores como una
actividad transdisciplinaria, lo propio en el marco de la calidad del proceso prestacional,
debe estar en el paso de la auditoría en enfermería (unidisciplinaria) a la auditoría en
salud, con la participación más amplia de los diversos grupos profesionales.
Auditoría y Garantía de la calidad
La auditoría debe ser concebida como un ciclo continuo para la garantía y

mejoramiento de la calidad. Este ciclo continuo pasa por las siguientes etapas:
identificación del tema a ser auditado, establecimiento de estándares, medición de la
calidad y verificación de los resultados comparados con el estándar fijado, decidir
estrategias para el cambio, implementación de los cambios necesarios, monitorización
de los efectos del cambio en comparación del estándar. La percepción de la auditoría
como una acción fiscalizadora es una visión reduccionista del proceso, es vista como
una intervención en donde se identifican problemas, sin implementar medidas que
conlleven a mejoras en la calidad de atención y el empleo de recursos.
Por el contrario, para que la auditoría en salud sea una manera útil de mejorar los
estándares de la práctica, el personal de salud debe convencerse de su valor como
herramienta educativa, y como herramienta para una utilización con eficiencia y
equidad de los recursos.
Está demostrado que la auditoría sumada a la retroalimentación de los resultados

obtenidos como un método de implementación de un cambio, puede ser promovida
por el acercamiento al uso de protocolos e intervenciones educacionales. La
participación en la auditoría es probablemente la manera más efectiva que permite a
los equipos multidisciplinarios de atención en salud monitorizar y mejorar la calidad de
la atención que brindan a sus pacientes. Para finalizar, la auditoría será una pérdida de
tiempo, dinero y esfuerzo si no se realiza el ciclo continuo y no se da un cambio en la
estructura y proceso prestacional. Hasta este punto, debe quedar claro que la auditoría
es una actividad propia de los servicios que tiene por finalidad mejorar la calidad de
atención con la participación de los diversos grupos profesionales con una finalidad
formativa. Por tanto, sería válido preguntarse si ¿las actividades que se realizan en
algunos establecimientos hospitalarios llamadas “Muerte y Complicaciones”, donde se
discuten los casos clínicos de pacientes que fallecieron o presentaron complicaciones,
son actividades de auditoría?
¿Cómo auditar? y auditoría basada en evidencias
La auditoría debe ser entendida como un ciclo (desde la aproximación sistemática). El

ciclo se inicia con la selección del tópico que será objeto de la auditoría. Este puede ser
un tópico clínico, luego de ello se deberá establecer explícitamente los criterios de
evaluación y establecer claramente los estándares. Para ello deberá basarse en
evidencias clínicas. Luego de realizar la medición entre lo deseable (establecido como
el “gold standard”) y lo existente, se determinan las oportunidades de mejoramiento
del proceso prestacional. Ello debe llevar a la implementación de las estrategias de
cambio, así como la evaluación de las mismas (Figura Nº 1).
Todo ello debe estar enmarcado en una lógica de mejoramiento de la atención y no en

el marco de un proceso punitivo.
Uno de los aspectos críticos en este ciclo de auditoría se encuentra en la definición de

los criterios de evaluación y sus estándares. Fraser y col, establecen cuatro criterios para
la auditoría:
• Basado en evidencias.
• Prioridad.
• Susceptible de ser medido.
• Apropiado a la realidad.
La prioridad de los criterios va a depender de la fuerza de asociación y el riesgo

atribuible aplicable a cada una de las variables a seleccionar. De acuerdo a ello se podrán
establecer tres categorías de prioridad:
• “Must do”. Se refiere a aquellas actividades que deben ser realizadas por los
prestadores de salud. Se basa en la existencia de evidencia clínica del impacto de estas
acciones en la calidad de vida del paciente. En el caso de un paciente diabético, el
diagnóstico de diabetes es correcto (y está debidamente registrado), se evalúa
anualmente, como mínimo, fondo de ojo, pies y presión arterial.
• “Should do”. Son aquellas actividades que no tienen un impacto significativo en

el estado de salud de un paciente y/o que no tienen una evidencia científica sólida. En
el caso de un paciente diabético, se evalúa anualmente, como mínimo, dieta, peso y
agudeza visual.
• “Could do”. Son aquellas actividades que tienen un impacto irrelevante en la

salud del paciente y además no existe una evidencia en investigaciones. Un elemento
que hará el cambio en la percepción de la utilidad y significado de la auditoría es la
implementación de estrategias que favorezcan el cambio. En la tabla Nº 1 se listan
algunas de las estrategias más comunes para implementación del cambio en los
establecimientos de salud, que son resultado de las actividades de auditoría.
Finalmente, en caso que las actividades de auditoría no se traduzcan en acciones de

intervención para el mejoramiento de la calidad en los servicios de salud, la auditoría
sólo se habrá convertido en una pérdida de tiempo, dinero y esfuerzos de todos aquellos
que participan en el proceso prestacional, incluyendo los pacientes.
Tabla N° 01
AUDITORÍA DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD
Calidad y Auditoría en Salud
Calidad y auditoría en salud no son entidades distintas, las estrategias son coincidentes
pues una buena información y análisis son aplicables para mejorar la calidad, más aún
si consideramos que en la misión y visión de los servicios de salud, se enuncia
claramente “…prestar servicios de salud de calidad…”, constituyéndose entonces la
auditoría en una herramienta muy valiosa para valorar y controlar la calidad.
La calidad se evalúa a través de tres grandes áreas: estructura, procesos y resultados,

se puede aplicar la auditoría a cada uno de estos componentes como propone
Donabedian.
Para ello es muy importante la fuente de información, para el caso de la atención de

enfermería, una atención de calidad se va a reflejar en un correcto registro en la historia
clínica, en los formatos correctos, con los datos necesarios, clara identificación del
responsable, adecuado análisis del caso y evolución de enfermería, acciones
pertinentes y resultados eficaces, efectivos y oportunos.
El Campo de la Calidad
Los factores comentados propician las actividades de evaluación para acrecentar la

calidad. Son elementos de apoyo y sostén teórico, pero no son herramientas para
actuar. Podemos tener claro el diagnóstico, podemos conocer muy bien la
problemática, pero debemos decidir qué actividades encarar para modificar esa
realidad. Por ello en este apartado enfocaremos el tema de las estrategias para la acción
en el campo de la calidad en atención sanitaria. Desarrollaremos los siguientes aspectos
operativos:
 Las áreas a considerar en el campo de la calidad

 Las estrategias para orientar la búsqueda de la calidad.
 Los elementos o atributos que comprende.
 Los protagonistas o actores principales.
 Los modelos de monitoreo de calidad.
De las Áreas.
Con relación a este primer punto consideramos que la calidad abarca varias áreas
temáticas o dimensiones básicas que se deben encarar siempre que se decida
mejorar la realidad:
a) Marco teórico que vamos a legitimar.
Se refiere a los conceptos sobre calidad de la atención de salud que orientarán

la tarea y le darán direccionalidad. No nos estamos refiriendo a definiciones
académicas, que es posible encontrar profusamente en la bibliografía sobre el
tema (SADAM, 1993), sino al núcleo central o intencionalidad en el campo de
salud.
Actualmente es posible seguir tres orientaciones:
• La calidad centrada en los actos y procedimientos técnicos.

• La calidad centrada en las expectativas del paciente/cliente.
• La calidad como herramienta gerencial.
En cada caso los que definen la calidad son distintos: en el primero son los
profesionales de mayor prestigio, en el segundo los usuarios de los servicios y en
el tercero los que conducen y administran los servicios y sistemas de salud.
Cada uno de esos enfoques requiere de técnicas y procedimientos diferentes y,

por lo tanto, la organización de diferentes modelos de monitoreo de la calidad.
Esto no significa que sean excluyentes (pues es posible combinarlos o
integrarlos), sino que es necesario reconocer la intencionalidad de cada
actividad para una mayor claridad de objetivos y procedimientos.
b) Nivel o sujeto de acción.
Corresponde a la determinación del nivel o sujeto concreto de auditoría. Es

posible abordar la calidad en los niveles:
• Macro: de las políticas de salud. Es el más general y abarcativo por cuanto

se trata de valorar la índole de la orientación política de un país en
materia de salud. Estaría dedicado a conocer la razonabilidad y eficacia,
tanto de las normas y leyes, como de las decisiones en materia de
atención de salud. Supone apreciar los valores o principios subyacentes
en la organización, la participación y responsabilidad del Estado, la
eficiencia de los sistemas financiadores y la valoración de políticas
específicas en materia de medicamentos, tecnología, capacidad
instalada, etc.
• Meso: de los sistemas y subsistemas de salud. En este nivel la calidad se
refiere a la apreciación en los sistemas intermedios (subsector público,
de obras sociales, privado). En este caso la calidad se relaciona con varias
dimensiones individualizadas por estudiosos del tema (CEADEL, 1992)
como:
o el desempeño gerencial.
o el desempeño técnico-asistencial.
o la capacidad y desempeño social de los sistemas.
Esta evaluación contempla tanto la organización estructural

como los resultados medidos por el bienestar médico y social de los
beneficiarios del sistema en cuestión.
• Micro: de los efectores directos de salud. Enfoca la calidad en los

establecimientos sanitarios desde un consultorio, un servicio, un equipo,
hasta un hospital de alta complejidad.
En cada uno de los niveles señalados se debe usar un abanico de técnicas e

instrumentos diferentes y complementarios. Se pueden agrupar en los tres
clásicos enfoques de Donabedian quien ha tenido el mérito de ofrecer un
marco teórico que se puede de aplicar siempre.
c) Cómo se va a evaluar.
Se relaciona con el desarrollo de técnicas y herramientas para medir el grado de

calidad alcanzado en comparación con lo deseado (ideal, posible, básico,
óptimo). Sobre este punto recordamos que existen muchas posibilidades

porque es el campo que más se ha trabajado. Para elegir las técnicas más
adecuadas se debe tener en cuenta que:
• La calidad de la atención es un concepto complejo, con múltiples

atributos, por lo tanto cada vez se debe definir no sólo el sujeto de
evaluación sino también qué componente, aspecto, actividad o acción
queremos conocer en el aquí y ahora.
• Se debe poner en ejecución más de una actividad evaluativa para
aproximarse al conocimiento de la materia de estudio. Usar criterios de
complementariedad o de triangulación (Pedersen, 1992).
d) Cómo mejorar la realidad encontrada
Constituye el desafío actual de la calidad. No basta conocer lo que sucede sino

que es un deber producir modificaciones si los resultados no son satisfactorios.
Pero mejorar o producir cambios no es tan sólo un problema de técnicas sino
básicamente de decisiones. Con los resultados de la evaluación se puede decidir
no hacer nada, esperando la evolución natural de los acontecimientos, o tomar
una actitud activa. En este caso se debe dar contenido técnico al accionar pero
sobre todo asumir el liderazgo y el compromiso que supone esta actitud.
Durante años los técnicos y los directivos estuvieron muy preocupados por
evaluar, descuidando o confundiendo los fines con los medios. La evaluación es
un medio para conocer la realidad, y si ésta no nos satisface lo que importa es
intentar mejorarla. El énfasis actual para asegurar calidad es instaurar el ciclo
"evaluar-mejorar" en forma continuada.
Se está transitando desde las estrategias meramente evaluativas hacia las

estrategias integrativas de garantía de calidad.
De las Estrategias
La dirección de las estrategias está vinculada con el marco conceptual o
ideológico en el cual se inscriben. Por ello vale la pena detenerse a considerar
los modelos que se pueden adoptar, según los cambios que se han producido a
lo largo del camino recorrido desde los comienzos de la auditoría médica hasta
la actualidad.
Los aspectos señalados en el cuadro no significan que se puedan demostrar

límites precisos entre cada etapa ni que sean excluyentes. Tan sólo trata de
mostrar cómo el marco teórico sobre el tema ha sufrido una evolución
conceptual que amplió su horizonte incorporando, primero, herramientas para
evaluar (errores, desvíos) y luego enfatizando las estrategias de cambios para
mejorar. Sobre ese punto conviene aclarar que durante mucho tiempo,
principalmente en los albores de la auditoría, se trató de ocultar las acciones
punitorias consecuentes al hallazgo de comportamientos equivocados por parte
de los profesionales.
Esta actitud tuvo por finalidad evitar la confrontación y la resistencia a las

evaluaciones. Se aclaraba que la auditoría interna era educativa mientras que la
externa podía tener consecuencias (de hecho las tenía) por las penalidades
económicas. De ahí que se haya pasado de un esquema restringido a uno amplio
donde se involucra a toda la institución. Las ideas centrales son que:
• Se necesita el diseño de un sistema permanente de evaluación-

mejoramiento que utilice múltiples técnicas.
• Importa menos encontrar errores, que conllevan actitudes punitorias,
que considerar los problemas como oportunidades para perfeccionar los
desempeños institucionales o individuales.
• La calidad es un horizonte móvil de mejoramiento permanente porque,

como en la vida misma, la perfección es una utopía que nunca se alcanza
• Se necesita un compromiso general o "cultura de la calidad" que
impregne a toda la institución.
En ese transcurrir desde lo numérico y punitivo, a lo cualitativo y social,

hay figuras centrales que han marcado jalones en el campo de la calidad, tanto
en lo conceptual como en lo metodológico:
Donabedian, A
• En los años sesenta sistematiza el abordaje de la calidad desde el propio

campo de la salud, en contraposición al crecimiento de la auditoría como
estrategia de control de la utilización y gasto, originaria del campo contable.
• Identificó la calidad en: lo técnico- científico, la interrelación médico-paciente
y beneficiario- sistema, y la satisfacción del paciente y proveedor.
• Plantea una tipología individual y otra social. Centra la evaluación en los
desempeños desde tres clásicos enfoques (estructura, proceso y resultados).
Deming, E.; Juran, J.; Crosby, P.Crosby, P.
• Nombres claves en el desarrollo de la "Gestión de la Calidad Total" (TCL) y

"Mejoramiento Continuo de la Calidad" (MCC), modelos o estrategias que
desde la industria se incorporan a la salud en los años 80 en Estados Unidos.
• Es una estrategia de dimensión social porque su objetivo es satisfacer las
expectativas y necesidades de los clientes, pacientes, usuarios del servicio a
través del compromiso del conjunto de la organización, con la participación
del personal y la mejora continua de los procesos y sus relaciones.
Zimmerman, D.; Salko, J.
• Autores que adaptan al área de salud los conceptos planteados por Hammer y
Champy (1993) sobre la reingeniería, movimiento que revoluciona los
negocios en la década del 90. Consiste en el rediseño radical de los procesos.
Esa postura es similar a TCL/MCC, pero no sólo se preocupa por mejorar los
que existen sino que presiona para que se elaboren procesos y sistemas
nuevos y mejores.
• Responde a la pregunta: ¿Si tuviera que comenzar esta empresa de nuevo
cómo sería?
Vuori, H.
• Es otro pensador de la calidad desde el propio sector de salud, como

Donabedian.
• Dice que la calidad tiene dos categorías: a) la calidad lógica que se centra en
los procesos de toma de decisiones, b) la calidad óptima que incluye a todos
los procesos destinados a optimizar los resultados de los servicios.
• A diferencia de Deming que hablaba de un proceso constante de mejora,
Vuori afirma que la calidad tiene en cada circunstancia el límite dado por los
conocimientos disponibles.
• Es la barrera para cambiar los horizontes de la calidad. Un aporte importante
de este autor es la identificación de varias categorías de usuarios de los
servicios.
De los Elementos
Tanto Donabedian como Vuori identificaron una serie de propiedades o

elementos que constituyen las claves para evaluar el grado de calidad alcanzada
en un servicio o sistema bajo control.
En el listado siguiente se han unificado ambas propuestas:
Los componentes mencionados reflejan que el concepto de calidad de la

atención de salud incluye muchas cualidades.
Calidad es un término sincrético que debe ser contextualizado para ser

operativo. Se debe definir cuál de los atributos deseamos valorar y sólo el
cumplimiento de todos los mencionados puede identificar la calidad alcanzada.
De los Protagonistas
Un aporte interesante de Vuori ha sido la discriminación de diferentes actores

de la calidad. Indudablemente estas categorías han sido influidas por el
concepto de Calidad Total que introduce la distinción entre cliente externo e
interno. Así, en los servicios de salud se pueden considerar:
• los pacientes o beneficiarios

• los trabajadores de salud
• los administradores de los servicios
• los dirigentes o dueños de los servicios
Esos grupos tienen distintos intereses o expectativas con respecto a la calidad

de los servicios. Cada uno enfatiza, en distinto grado, los elementos
comentados precedentemente. A veces los intereses son convergentes pero en
otras ocasiones entran en conflicto o competencia. Por ejemplo: a los pacientes
les interesa la resolución eficaz de los problemas que los afectan, al menor
precio posible y con la mayor satisfacción. A los dueños de los servicios les
interesa obtener el precio más alto del mercado para maximizar la diferencia
entre lo gastado y lo ofrecido, a una calidad constante.
Para los trabajadores de los servicios, la calidad está centrada en el

cumplimiento de las normas del proceso, consideradas por los pares como las
más adecuadas o eficaces. A veces esta postura difiere con las expectativas de
los pacientes, principalmente con respecto al uso de procedimientos invasivos y
costosos.
Los administradores o gerentes fijan la importancia de la calidad en la relación

entre costos y producción. De esta forma la eficacia es la propiedad de su mayor
interés y, por ese motivo, entran en conflicto con los profesionales que están
mas preocupados en la utilización y disponibilidad de las tecnologías más
avanzadas en forma independiente de su costo (Chorny, 1997).
Uno de los aciertos de la estrategia de Calidad Total es considerar que la calidad

debe satisfacer a distintos actores que se agrupan en dos categorías: a) clientes
externos y b) clientes internos. Los primeros incluyen tanto a los beneficiarios
como a los proveedores de servicios que también se consideran actores de la
calidad. En el segundo grupo de clientes internos se tienen en cuenta las otras
categorías de Vuori (trabajadores de salud, administradores y dirigentes o
dueños de los servicios) pero como interdependientes. Habrá calidad total si
cada unidad de producción interna entrega a las restantes un producto o servicio
de calidad. Si los profesionales no reciben buenos servicios del Laboratorio,

Radiología, etc. y buenos productos de Farmacia, Esterilización, etc. no podrán
concretar un acto o procedimiento de calidad.
De los Modelos de Monitoreo.
En este momento existen por lo menos tres grandes orientaciones posibles para
monitorear la calidad. Todas son beneficiosas, se complementan, se relacionan,
pero es preciso distinguirlas para resolver lo que se considere prioritario, de
interés institucional y factible de llevar a cabo. Los modelos que desarrollaremos
están vinculados con las estrategias comentadas en los párrafos precedentes.
A. Auditoría técnico-administrativa.
Es un Área de Auditoría de Salud o de Mejoramiento de la Calidad centrada

en el control eficiente de las prestaciones, de la utilización adecuada de los
servicios, del rendimiento de los recursos. En este modelo, la organización y
desempeño están más cerca de la auditoría contable, su predecesora. De allí
se obtuvo el modelo aplicado al campo de la atención de salud (García Díaz,
1976).
Actualmente este tipo de auditoría se ha modernizado, constituyendo los

programas de Gerenciamiento basados en la Calidad (Managed Care).
B. Modelo industrial.
Es el de difusión más reciente. Su origen proviene de las empresas

preocupadas por la productividad y calidad de sus productos en un mundo
competitivo y de rápidas innovaciones tecnológicas. La estrategia es la
búsqueda de la calidad a través de la cercanía con los deseos del cliente, la
aplicación del concepto de calidad total, el reconocimiento de la persona y
la administración participativa. En el país se conocen pocas experiencias
concretas sobre la aplicación completa del modelo en salud, pero tiene
predicamento en los medios empresariales.
Existe una buena bibliografía al respecto y es tema de debate en mesas

redondas y congresos de la especialidad. (Ishikawa, 1986; Murakami, 1990 y
Ruelas Baraja, 1990).
C. Modelo médico o de la atención a la salud.
Así lo denomina Donabedian. Es el más cercano a la tradición y experiencia

del quehacer profesional porque se utilizan técnicas y procedimientos que
tienen su origen en el área de salud.
El método clínico y el epidemiológico serían las herramientas fundamentales

para la evaluación, respetando la organización jerárquica de los
establecimientos de salud (Donabedian, 1993). A diferencia del modelo
industrial, en donde el diseño de la estructura se considera responsable de la
calidad del servicio, en el modelo médico el acento se coloca en el
desempeño de las unidades asistenciales de modo que los integrantes son
los que hacen el gran aporte a la atención. Por ello, para mejorar la calidad
no es prioritario el cambio de sistema sino de las conductas.
Los dos últimos modelos tienen coincidencias en el énfasis y la búsqueda de la

calidad. Pero tiene diferencias en la preeminencia del juicio de los clientes o
usuarios y en las estrategias para garantizar la calidad.
La aparición de los conceptos de Calidad Total despertó, en el campo de la salud,

nuevas perspectivas que cuestionaron los viejos modelos médicos
introduciendo aires renovadores.
Si bien con finalidad didáctica se han separado los tres modelos de monitoreo,
todos son beneficiosos y posibles de coexistir. Si se pretende el mejoramiento
de la calidad - garantía de calidad en el lenguaje actual - se debe reconocer
humildemente que es necesario todo tipo de acciones formales dentro de las
instituciones de salud que sean sistemáticas y permanentes. (Jesse, 1989;
Ruelas Barajas, 1990).
Las Técnicas de Evaluación de la Calidad
En este apartado describimos técnicas que se pueden poner en marcha en el monitoreo

de la calidad, en unidades asistenciales directas. La trascendencia del sector o unidad
de evaluación depende del buen diseño de las actividades. Una vez definida la
orientación del modelo evaluativo, totalizador o con predominio de alguna de las
corrientes descriptas en el apartado anterior, el siguiente paso será la consideración del
perfil de la operatoria. Para ello se deben tener en cuenta algunas premisas, por
ejemplo:
• Respetar los intereses de la institución.

• Considerar la posibilidad fáctica de las acciones.
• Comenzar por los problemas de mayor riesgo para los pacientes.
• Evitar estudios intrascendentes o de escasa representatividad.
• Tomar en cuenta los aspectos legales de la actividad.
• Preservar la rigurosidad y discreción en la obtención de información.
• Formalizar los proyectos y difundir los resultados dentro de la institución, y
resguardar la información fuera de la misma.
• Utilizar normas, criterios de evaluación que tengan consenso.
• Buscar formas de incorporación o cooperación de grupos de estudio o
comités relacionados con el tema: comité de infecciones, muertes y otras
complicaciones, historias clínicas, de drogas y medicamentos.
• Buscar aliados para favorecer las acciones e identificar obstáculos.
• Posibilitar la validación o rectificación de los problemas.
• Proponer mecanismos para instrumentar acciones correctivas técnicas.
• Obtener la participación de aquellos cuyos desempeños son evaluados y la
participación de la población asistida.
Existen varias categorías de evaluación según las condiciones que se tome en cuenta:
por su origen, por el momento de realización, por el enfoque conceptual, por la
obtención de los datos, por la validez de los resultados, por la participación de las
personas involucradas, por la base que sustenta los juicios, por la categoría de
fenómenos a estudiar.
CATEGORÍAS DE EVALUACIÓN
• Por problemas detectados

Origen
• Planificadas
• Previa al acto profesional

Momento de
• Concurrente
Realización
• Posterior o Retrospectiva
• Evaluación de Estructura
Enfoque Conceptual
•Evaluación de Proceso
de Evaluación
• Evaluación de Resultado
•Cuantitativas
Tipo de Técnicas
• Cualitativas
• Evaluación Confiable
Validez de Resultados • Evaluación Dudosa o Discutible
• Evaluación no Confiable
Participación de •Evaluaciones Participativas

Personas Involucradas •Evaluaciones Técnicas
• A través de Criterios orientadores

Base que sustenta los • A través de Opinión de los Consultados
juicios • A través de Estándares, indicadores
• A través de normas, reglas de atención
• Episodios clínico-quirúrgicos
Categoría de • Eventos Adversos
Fenómenos a Estudiar • Procedimientos diagnósticos
• Terapéuticas Selectivas
Los Estándares de Calidad
Los estándares no son más que los niveles mínimo y máximo deseados, o aceptables de
calidad que debe tener el resultado de una acción, actividad, un programa, o un servicio.
En otras palabras el estándar es la norma técnica que se utilizará como parámetro de

evaluación de la calidad. Una vez programada las actividades de solución al problema
de gestión, los círculos de calidad deberán definir los estándares de calidad del o los
resultados esperados. En el desarrollo de los estándares deben participar los miembros
del equipo coordinador de la gestión de calidad en la unidad de salud y representantes
de los usuarios internos y externos del programa de atención integral en el cual se
identificaron los problemas.
Hay que cuidar que los estándares no sean influenciados por lo que actualmente hace
el personal que son los responsables de la gestión o ejecución de la actividad,
componente o programa con problema. Los estándares deben ser monitoreados y
evaluados periódicamente, aplicando indicadores, para saber si se está asegurando la
calidad.
Ejemplo:
Resultado esperado: El personal de la unidad está capacitado para realizar consejería

sobre la oferta y elección del método anticonceptivo a la pareja.
Estándar: el 100% del personal que da consulta de atención o promoción en el servicio

tiene la capacidad técnica y la actitud de respeto a los valores de la población para
realizar consejería sobre la oferta y elección del método anticonceptivo a la pareja.
En la atención primaria hay que considerar que la fijación de los niveles no tiene carácter
universal, como puede ser para el tercer nivel, donde los hospitales participan en la
acreditación de calidad por comisiones internacionalmente establecidas.
MARCO LEGAL DE LA AUDITORÍA DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN

EN SALUD
Norma Técnica de Salud de Auditoría de la Calidad de la Atención en Salud
En el Perú, el ente rector del sistema sanitario es el Ministerio de Salud, esta institución
regula la Auditoría de la Calidad de la Atención en Salud desde el año 2005, mediante
la aprobación de la "Norma Técnica de Auditoría de la Calidad de la Atención en Salud,
NT N° 029-MINSA/DGSP-V.01”, a través de la Resolución Ministerial N° 474-
2005/MINSA; asimismo, de manera complementaria, en el año 2007 aprobó la Directiva
Administrativa N° 123-MINSA/DGSP-V.01 “Directiva Administrativa para el Proceso de
Auditoría de Caso de la Calidad de la Atención en Salud”, mediante Resolución
Ministerial N° 889-2007/MINSA, la cual tenía como objetivo mejorar el desarrollo del
proceso de Auditoría de Caso en el ámbito de la aplicación de la Norma Técnica de
Auditoría de la Calidad de la Atención en Salud.
En el año 2016, se aprobó la segunda versión de la Norma Técnica de Auditoría de la

Calidad de la Atención en Salud, mediante la Resolución Ministerial N° 502-
2016/MINSA, la cual derogó tanto la Resolución Ministerial N° 474-2005/MINSA, como
la Directiva Administrativa N° 123-MINSA/DGSP-V.01, consolidando de esta manera la
regulación de la Auditoría de la Calidad de la Atención en Salud y Auditoría de Caso en
una sola Norma Técnica.
Esta nueva norma tiene como finalidad “Contribuir a mejorar la calidad de atención en
todos los establecimientos de salud y servicios médicos de apoyo del Sector Salud”. De
igual forma, posee como objetivo general el “Establecer lineamientos técnicos y
metodológicos para realizar la auditoría de la calidad de la atención en salud de los
establecimientos de salud y servicios médicos de apoyo, sean públicos, privados o mixtos”.
En este sentido, el ámbito de aplicación de este cuerpo legal comprende todos los
establecimientos de salud y servicios médicos de apoyo públicos, privados y mixtos del
ámbito nacional, incluidos el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas – INEN,
los de los Gobiernos Regionales y Locales, los del Seguro Social de Salud – EsSalud, de
las Fuerzas Armadas y de la Policía Nacional del Perú.
Se señala dentro de las disposiciones generales, al igual que en su primera versión, que
la Auditoría de la Calidad de la Atención en Salud se realiza para verificar y mejorar la
calidad de la atención en los servicios de salud y promover activamente el respeto de
los derechos de los usuarios de los establecimientos de salud y servicios médicos de
apoyo, precisando que la Auditoría de la calidad de la Atención en Salud, por sí
misma, no tiene fines punitivos.
Para efectos de clasificación, la norma señala los siguientes tipos:
a) Según quien realiza la Auditoría de la Calidad

• Auditoría Interna
• Auditoría Externa
b) Según el objeto de la Auditoría de la Calidad
• Auditoría Médica
• Auditoría en Salud
c) Según su inclusión en la Planificación Anual de la Auditoría de la Calidad
• Auditoría Programada
• Auditoría de Caso (no está incluida en el Plan)
d) Según la Naturaleza de las Conclusiones de la Auditoría de la Calidad
• Auditoría Regular / Ordinaria
• Auditoría Dirimente
Con respecto a la Auditoría Interna y Externa, se debe precisar que la nomenclatura

varía dependiendo si el equipo auditor pertenece o no a la institución auditada, siendo
de tipo interna en el primer caso y externa en el último caso.
Esta norma posee además una innovación importante, y es la obligación que los
establecimientos de salud deben constituir dos comités:
• Comité de Auditoría en Salud, el cual estará constituido por profesionales

médicos y no médicos del establecimiento de salud, o del servicio médico de
apoyo, responsables de ejecutar las Auditorías en Salud contenidas en el
plan anual de auditoría.
• Comité de Auditoría Médica, el cual estará constituido por profesionales
médicos del establecimiento de salud o del servicio médico de apoyo,
responsables de ejecutar las Auditorías Médicas contenidas en el plan anual

de auditoría.
De esta manera la Auditoría en Salud es realizada por el Comité de Auditoría en Salud,

encargada de evaluar todo el proceso de atención realizada, o sobre un aspecto en
particular de la atención de enfermería, obstetricia u otros; y la Auditoría Médica es
realizada por el Comité de Auditoría Médica, la cual, como lo señala su nombre, se
realiza sobre un acto médico.
En esta norma también se especifican los perfiles y cantidad mínima de miembros que
deberán conformar dichos comités.
En la norma vigente, la Auditoría de Caso es definida como un tipo de Auditoría de la

Calidad de la Atención en Salud que no está incluida en el Plan Anual de Auditoría de la
institución, puesto que se realiza ante la presencia de un incidente de tipo clínico (no
previsto), por ello obligatoriamente se considera como no programada.
Mención aparte merece la Auditoría Dirimente, la cual es un aporte de la norma vigente,

solamente siendo dispuesta por la Autoridad de Salud. Se realiza en ciertas
circunstancias como evaluación definitiva cunado existe el antecedente de Auditorías
de la Calidad previas sobre el mismo incidente clínico, y que han tenido conclusiones
contradictorias. Este tipo de auditoría se desarrolla como una Auditoría de Caso y es
externa.
Por otro lado, la norma detalla las etapas a cumplir y el procedimiento a desarrollar en
la implementación de la auditoría de la calidad de la atención en salud, así como las
auditorías de caso.
Dentro de la información relacionada a las actividades de Auditoría de la Calidad, la

norma propone la estructura y modelos del Informe Final de Auditoría de la Calidad
(programada y de caso), y el modelo del Plan Anual de Auditoría de la Calidad de la
Atención. De la misma manera, considera los formatos de evaluación de la calidad de
registros del médico (consulta externa, hospitalización y emergencia), registros de
enfermería (balance hídrico, signos vitales, kárdex y notas de evolución), registros de
obstetricia (partograma, kárdex, signos vitales) y registros de odontología (consulta

externa y odontograma).
Regulación y fiscalización de la Auditoría de la Calidad de la Atención en Salud
La Ley General de Salud, Ley 26842, consigna en su Artículo 38° que todos los
establecimientos de salud y servicios médicos de apoyo quedan sujetos a la evaluación
y control periódicos por parte de la Autoridad de Salud, así como susceptibles de
realización de Auditorías. De manera complementaria, el Reglamento de
Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo, aprobado mediante
Resolución Ministerial N° 013-2006-SA, señala en su Artículo 107° que todos los
establecimientos de salud y servicios médicos de apoyo deben elaborar anualmente el
Plan de Auditoría de la Atención en Salud.
Por lo descrito, se considera de especial importancia implementar lo dispuesto en el

marco legal vigente, con respecto a la Auditoría de la Calidad de la Atención en Salud,
no sólo por considerarse una herramienta relevante en la Gestión de la Calidad dentro
de los establecimientos de salud, sino también por ser uno de los aspectos supervisados
y fiscalizados por la Superintendencia Nacional de Salud - SUSALUD, quien posee dicha
potestad a través del Decreto Legislativo 1158 y reglamentada a través de su
Reglamento de Supervisión, aprobado mediante Decreto Supremo N° 034-2015-SA.
Asimismo, SUSALUD posee la potestad sancionadora sobre las Instituciones
Prestadoras de Servicios de Salud (IPRESS), aprobando su Reglamento de Infracciones
y Sanciones mediante Decreto Supremo N° 031-2014-SA, el cual considera en su Anexo
III-A Infracciones Leves de Carácter General, numeral 3, “No contar con Plan Anual de
Auditoría o Comité de Auditoría, o no cumplir con las actividades de auditoría de la calidad
establecidas en la norma técnica vigente”.
Según lo señalado, SUSALUD dentro de sus actividades de supervisión y fiscalización,

verifica la conformación de los comités de auditoría médica y auditoría de salud (de
acuerdo a la norma vigente); asimismo, la aprobación, implementación y cumplimiento
del Plan Anual de Auditoría del establecimiento, mediante la recopilación de evidencia
relevante como los informes mensuales de las auditorías realizadas o planes de mejora
realizados a consecuencia de las recomendaciones brindadas. El no cumplimiento de lo

estipulado en el marco legal vigente es plausible de sanción, de acuerdo al reglamento
de infracciones y sanciones, y según la envergadura del incumplimiento, hasta por un
máximo de 100 Unidades Impositivas Tributarias (UIT).
De esta manera, las actividades de supervisión y fiscalización, así como las posibles
sanciones imponibles, deben considerarse como acciones disuasivas para que las
Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud busquen alinearse con la normativa
vigente y de esta manera no solo eviten sanciones pecuniarias, sino que además creen
una cultura de mejora continua en su personal. Asimismo, es preciso que a corto plazo
los establecimientos de salud capaciten a su recurso humano en temas relacionados a
la gestión de servicios de salud, dentro de los cuales se encuentran la Auditoría de la
Calidad de la Atención en Salud, puesto que lo señalado, es uno de los principales
factores que hacen más complejo el cumplimiento e implementación del marco legal
vigente.
Implementación de la Norma Técnica de Auditoríade la Calidad de la Atención en

Salud.
En el año 2006, el Ministerio de Salud peruano aprueba el Documento Técnico “Sistema

de Gestión de la Calidad en Salud”, el cual tiene como finalidad “Contribuir a fortalecer
los procesos de mejora continua de la calidad en salud en los establecimientos de salud y
servicios médicos de apoyo.”
El objetivo de dicha norma es establecer los principios, normas, metodologías y

procesos para la implementación del Sistema de Gestión de la Calidad en Salud,
orientado a obtener resultados para la mejora de la calidad de atención en los servicios
de salud.
El señalado documento normativo contiene las bases conceptuales para el desarrollo

del sistema de gestión de la calidad en salud en el Perú; asimismo, desarrolla el marco
teórico general que permite el conocimiento y uso estandarizado de conceptos de
calidad. En ese sentido, se recoge la definición de calidad, acuñada por Avedis
Donabedian, la cual señala que “la calidad de la atención médica consiste en la aplicación
de la ciencia y la tecnología médica en una forma que maximice sus beneficios para la salud
sin aumentar en forma proporcional sus riesgos. El grado de calidad es por consiguiente, la
medida en que se espera que la atención suministrada logre el equilibrio más favorable de
riesgos y beneficios para el usuario.”
Por otro lado, se define al Sistema de Gestión de la Calidad en Salud como “el conjunto
de elementos interrelacionados que contribuyen a conducir, regular, brindar asistencia
técnica y evaluar a las entidades de salud del sector y a sus dependencias públicas en los
tres niveles (nacional, regional y local), en lo relativo a la calidad de la atención y de la
gestión.”
La gestión de la calidad es un componente de la gestión institucional y por ello es un

deber de todo funcionario en el sector y responsables de la atención de salud, el
determinar y aplicar la política de calidad expresada formalmente por el ente rector. En
esa línea de ideas, es responsabilidad de los establecimientos de salud de todos los
subsectores y niveles, el desarrollar de manera creativa la implementación de las
políticas de calidad establecidas.
Las políticas del Ministerio de Salud que orientan la gestión de la calidad se

fundamentan en el reconocimiento del derecho a la salud y en el principio de “Salud
para Todos”, que demanda calidad – y no sólo cantidad – en la oferta de servicios de
salud. Las políticas que orientan la gestión de la calidad son las siguientes:
1. Con relación a las personas

a. Provisión de servicios de salud seguros, oportunos, accesibles y
equitativos.
b. Calidad con enfoque de interculturalidad y de género.
c. Búsqueda de la satisfacción de los usuarios.
d. Acceso a los mecanismos de Atención al Usuario.
2. Con relación a los trabajadores
a. Cultura ética de la calidad.
b. Trabajo en equipo.
c. Círculos de calidad.
3. Con relación a las unidades prestadoras de salud
a. Ejercer la rectoría del Ministerio de Salud.

b. Gestión de recursos para la calidad en salud.
c. Regulación complementaria en los niveles regionales.
d. Evaluación del proceso de atención de salud.
4. Con relación a la sociedad
a. Participación social para la calidad en salud.
b. Involucramiento comunitario para la calidad en salud.
c. Veeduría ciudadana de calidad en salud.
5. Con relación al Estado
a. Calidad como política de Estado
Los objetivos de esta política son los siguientes:
1. Lograr la satisfacción de los usuarios del servicio, mejorando la confianza de

la población e incorporarlos en la identificación de las necesidades y la
evaluación de la calidad de los servicios de salud.
2. Lograr la satisfacción de las personas que brindan el servicio, mejorando la
responsabilidad de las personas por la calidad del servicio de salud que
proporcionan, así como promover la educación sobre calidad, para la calidad y
de calidad para el personal de los servicios de salud.
3. Fomentar una cultura de calidad en el sector, en todos los niveles de la
institución y los establecimientos de salud del MINSA, sensible a las necesidades
de los usuarios, mediante la difusión de valores y principios de la cultura de la
calidad a todo nivel entre los diferentes actores del sistema de salud.
4. Generar conocimientos de base y experiencia en la conducción del Sistema
de Gestión de la Calidad, desarrollando la capacidad directiva para la gestión
de la calidad y la implementación de metodologías de garantía de la calidad en
todos los niveles, estableciendo un sistema de información básico, integrado y
confiable, introduciendo procesos de mejora continua en todos los niveles de
establecimientos de salud del MINSA y estableciendo un sistema regulatorio
promotor de la calidad y del aseguramiento de la misma.
De esta manera, las políticas que orientan la gestión de la calidad buscan implementar
acciones que se lleven a cabo en forma continua y cíclica (Garantía y Mejora de la
Calidad), de tal manera que la atención prestada sea lo más efectiva, eficaz y segura
posible, orientada siempre a la satisfacción del usuario y en el marco de las normas del
sistema. En otros términos, la Garantía y mejora de la Calidad implica asegurar que se
genere, mantenga y mejore la calidad en los servicios de salud a través de procesos tales
como:
• Evaluación, monitoreo y toma de decisiones.

• Acreditación de los establecimientos de salud y servicios médicos de apoyo.
• Evaluación de la Tecnología Sanitaria.
• Mejoramiento continuo de la calidad.
• Auditoría de la Calidad de Atención en Salud.
Con respecto a este último ítem, la Auditoría de la Calidad de la Atención en Salud

permite evaluar el desempeño de los diversos actores en los procesos asistenciales,
controlando el cumplimiento de normas y procedimientos establecidos para la atención
de salud. La auditoría tiene como finalidad fortalecer la función gerencial de control, a
fin de promover la calidad y la mejora continua en las prestaciones de servicios de salud.
En el marco de lo descrito, el Ministerio de Salud estableció como estrategia la

aprobación del Documento Técnico “Plan de Implementación de la Norma Técnica de
Auditoría de la Calidad de la Atención en Salud NT N° 029-MINSA/DGSP-V.01, 2007 –
2009”, mediante la Resolución Ministerial N° 601-2007/MINSA.
Los objetivos del mencionado documento técnico fueron los siguientes:
1. Implementar la Norma Técnica de Auditoría de la Calidad de la Atención en

Salud para el sector salud a nivel nacional, para el periodo 2007 – 2009; a
través de la promoción para la formación de comités de auditoría en DISAS y
DIRESAS, hospitales, institutos, redes y microredes a nivel nacional, así como
en establecimientos del sub sector privado. Las actividades incluían además la
promoción para la elaboración de los Planes de Auditoría en los diferentes
niveles jerárquicos, considerando además la evaluación de su contenido e
implementación. Desde el punto de vista de macro gestión se consideró la
actualización de la Norma Técnica de Auditoría de la Calidad de la Atención en

Salud.
2. Fortalecer la capacidad técnica de los comités de auditoría de la calidad de la
atención del sector salud para el periodo 2007 – 2009; mediante la
capacitación a nivel nacional de auditores, en el marco de la Norma Técnica de
Auditoría de la Calidad de la Atención en Salud, y establecer mecanismos de
control y aseguramiento de la calidad de los procedimientos de auditoría.
3. Mejorar las prestaciones asistenciales en las áreas críticas del sector salud,
para el periodo 2007 – 2009; a través de la priorización de auditorías en las áreas
críticas asistenciales y articulando dichos procesos con el desarrollo de
proyectos de mejora de la calidad.
4. Involucrar la participación de los usuarios internos y externos del sector
salud en el proceso de Auditoría de la Calidad de la Atención en Salud para el
periodo 2007 – 2009; mediante la retroalimentación a los usuarios internos
sobre los procesos de Auditoría de la Calidad de la Atención, elaborando guías
de práctica clínica de las patologías más frecuentes y socializando los resultados
de Auditoría de la Calidad de la Atención en Salud con los usuarios externos del
sector salud.
Las estrategias diseñadas para la implementación del plan fueron las siguientes:
1. Articular el Plan de Implementación de la Norma Técnica de Auditoría de la

Calidad de la Atención en Salud con los objetivos de salud nacionales y
regionales.
2. Desarrollar instrumentos de Auditoría de la Calidad de la Atención en salud
relativos a estructura, proceso y resultados, con la participación de las
sociedades científicas y los colegios profesionales correspondientes.
3. Integrar las actividades de Auditoría de la Calidad de la Atención en Salud en el
desempeño de las actividades de los profesionales de la salud a nivel nacional.
4. Implementar el Sistema de Información de las Actividades de Auditoría para
involucrar en el desarrollo de la Auditoría a nivel nacional a los usuarios del
sistema de salud.
Los objetivos y estrategias del Plan de Implementación de la Norma Técnica de

Auditoría de la Calidad de la Atención en Salud fueron muy ambiciosas,
lamentablemente e tiempo programado para su ejecución (2007 al 2009) resultó
insuficiente, por lo cual sólo se pudieron implementar acciones de manera parcial.
AUDITORÍA DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD Y

PROYECTOS DE MEJORA
Como se ha señalado en segmentos anteriores del presente documento, la Auditoría de

la Calidad de la Atención en Salud representa una herramienta de gestión de vital
importancia en el marco de la Gestión de la Calidad en Salud. Sin embargo, los
esfuerzos realizados por los prestadores en la elaboración e implementación de los
comités de auditoría, así como el desarrollo del Plan Anual de Auditorías quedarían sin
eco si las recomendaciones y acciones de mejora identificadas no se concretan.
Por ello, con la finalidad de contribuir a la implementación del sistema de gestión de la

calidad en salud y sus actividades dirigidas a la mejora continua de los procesos a través
de la aplicación de técnicas y herramientas para la gestión de la calidad, el Ministerio de
Salud aprobó la Guía Técnica: “Guía para la elaboración de proyectos de mejora y la
aplicación de técnicas y herramientas para la Gestión de la Calidad”, mediante
Resolución Ministerial N° 095-2012/MINSA.
Los objetivos de la mencionada guía son:
• Facilitar el desarrollo de capacidades en las organizaciones de salud para la

implementación del sistema de gestión de la calidad y el desarrollo de
actividades dirigidas a la mejora continua de la calidad.
• Establecer las pautas y pasos para la elaboración de proyectos de mejora de
la calidad y la aplicación de las técnicas y herramientas para la mejora de
procesos.
Con el objetivo de estandarizar la nomenclatura usada en el sistema de gestión de la

calidad y la elaboración de proyectos de mejora, la norma recoge las siguientes
definiciones operativas:
• Acciones de mejora.- Conjunto de acciones preventivas, correctivas y de

innovación en los procesos de la organización que agregan valor a los
productos.
• Acciones correctivas.- Actividades que se realizan después de haber

encontrado deficiencias en los procesos de la organización encaminadas a
mejorarlos.
• Acciones de Innovación.- Son acciones nuevas para agilizar o eliminar
actividades en un proceso sin alterar el resultado esperado.
• Acciones preventivas.- Se realizan para prevenir deficiencias en la ejecución
de procesos futuros.
• Proyecto Colaborativo de mejoramiento.- Un proyecto colaborativo de
mejoramiento es una forma de aprendizaje compartido que reúne a un gran
número de equipos para trabajar juntos a fin de lograr rápidamente mejoras
significativas en los procesos, calidad, y eficiencia de un área de atención
específica, con la intención de difundir estos métodos a otros sitios
• Equipo de mejora.- Conjunto de personas que buscan resolver un problema.
Se forma para trabajar en un periodo de tiempo determinado y debe estar
integrado por representantes de todas las áreas o servicios que intervienen
en el proceso que se desea mejorar.
• Enfoque sistémico.- Condición de la gestión de calidad que implica que todo
trabajo se realiza con enfoque de sistemas y procesos integrados.
• Herramientas de calidad.- Instrumentos que permiten ordenar, medir,
comparar y estructurar la información, de manera que simplifiquen y hagan
objetivas las concepciones teóricas y la secuencia de procesos complejos y
que permitan generar nuevas ideas para resolver las diferentes
oportunidades de mejora que se van presentando.
• Institucionalización.- Fase final del ciclo de proyectos de mejora en la que
un proceso mejorado se convierte en parte integral y programada de una
organización.
• Proyecto.- Conjunto ordenado de acciones y procesos que usando recursos
preestablecidos logra resultados en un tiempo determinado.
• Proyecto de mejora.- Son proyectos orientados a generar resultados
favorables en el desempeño y condiciones del entorno a través del uso de
herramientas y técnicas de calidad.
• Plan de acción.- Documento debidamente estructurado, por medio del cual

se busca materializar objetivos previamente establecidos, dotándolos de
elementos cuantitativos y verificables a lo largo del proyecto.
• Técnicas de calidad.- Son procedimientos que ayudan al aumento del grado
de participación de los equipos de mejora para encontrar oportunidades de
mejora en los procesos.
De igual manera, se señalan los siguientes conceptos básicos:
• Gestión de la Calidad.- Es el componente de la gestión institucional que

determina y aplica la política de la calidad, los objetivos y las
responsabilidades en el marco del sistema de gestión de la calidad, y se
llevan a cabo mediante la planificación, garantía y mejoramiento de la
calidad.
• Mejoramiento Continuo de la Calidad.- Es una metodología que implica el
desarrollo de un proceso permanente y gradual en toda la organización, a
partir de los instrumentos de garantía de la calidad, con el fin de cerrar las
brechas existentes, alcanzar niveles de mayor competitividad y encaminarse
a construir una organización de excelencia.
• Proceso.- Es el conjunto de etapas sucesivas de una operación
(administrativa, asistencial, etc.) que genera un resultado que agrega valor
globalmente.
• Sistema de Gestión de la Calidad en Salud.- Es el conjunto de elementos
interrelacionados que contribuyen a conducir, regular, brindar asistencia
técnica y evaluar a los establecimientos de salud del Sector y a sus
dependencias públicas y privadas del nivel nacional, regional y local, en lo
relativo a la calidad de la atención y de la gestión.
La metodología recomendada por la norma para la elaboración de proyectos de mejora

se basa en el Ciclo de Mejora Continua o Ciclo P-E-V-A.
Esta Metodología, ampliamente difundida que consiste en aplicar cuatro pasos

perfectamente definidos, para el análisis y mejora de los procesos.
Los pasos para la mejora continua de la calidad son los siguientes:
Paso 1: PLANIFICAR.
Primero se debe analizar y estudiar el proceso decidiendo que cambios pueden

mejorarlo y en qué forma se llevará a cabo.
Paso 2: EJECUTAR (HACER).
A continuación se debe efectuar el cambio y/o las pruebas proyectadas según la

planificación que se haya realizado.
Paso 3: VERIFICAR.
Una vez realizada la acción e instaurado el cambio, se debe observar y medir los efectos
producidos por el cambio realizado al proceso, sin olvidar de comparar las metas
proyectadas con los resultados obtenidos.
Paso 4: ACTUAR.
Para terminar el ciclo se deben estudiar los resultados, corregir las desviaciones
observadas en la verificación y preguntarnos: ¿Qué aprendimos? ¿Dónde más podemos
aplicarlo? ¿De qué manera puede ser estandarizado? ¿Cómo mantendremos la mejora
lograda? ¿Cómo lo extendemos a otras áreas?
A continuación empieza un nuevo ciclo y así sucesivamente en forma continua.
FIGURA 2: CICLO DE MEJORA CONTINUA
La norma recomienda las siguientes etapas para el desarrollo de proyectos de mejora:
I. ETAPA DE ESTUDIOS
Documentación de base que describe y justifica el proyecto:
a) Identificación de la oportunidad de mejora.
Objetivo: determinar qué vamos a mejorar, podría implicar un problema que

necesita solución, un proceso que requiere redefinición o un sistema que
necesite mejorar.
Las oportunidades de mejora se pueden identificar de muchas formas. Un

evento adverso o la queja de un usuario puede ser la consecuencia de la
discrepancia entre las expectativas de los usuarios y el servicio prestado.
b) Planteamiento del problema.
Una vez identificada la oportunidad de mejora, se debe definir claramente el

asunto que se va a abordar. Al definir el problema (redactando un planteamiento
del problema) no se busca sus causas o las soluciones, sino se trata de describir
la situación.
El planteamiento del problema es una descripción concreta de un proceso que

necesita mejorar, el área general de atención donde debe partir el mejoramiento
de la calidad y el por qué priorizar el trabajo en ese proceso. Al plantear el
problema, es importante evitar la enumeración de posibles causas o soluciones
y centrar las energías en describir el problema. También es importante destacar
que la forma de plantear los problemas debe tener una creación cuidadosa, para
no dejar caer culpas sobre una persona o un servicio específico.
Ejemplo:
En la práctica diaria de la atención del parto en el Centro de Salud Materno "El

Bosque", se observó una diversidad cultural entre las usuarias que acudían para
la atención de su parto, registrándose un 21 % de usuarias procedentes de otras
regiones las cuales solicitaban la presencia de un familiar o pareja durante la
atención, así como el consumo de algunas bebidas para apoyar su labor de
parto, etc., lo que mostró un tímido reclamo de la sociedad por una asistencia
más humana y con mayor adecuación cultural. Asimismo, durante la evaluación
de los Estándares de Calidad de la Atención Materna se detectó en el Indicador
N° 15 del FONB, una cobertura nula (0%) de usuarias que alcanzan un 90% de
satisfacción con la atención del parto. De la misma manera, durante otras
evaluaciones de la Información de salud se detectó un 7.1 % de complicaciones
post parto que incluía dehiscencias de episiorrafia e infección puerperal, las
cuales podían estarse relacionando con el desarrollo de prácticas sanitarias
inadecuadas en la atención del parto, falencias que fueron identificadas durante
las capacitaciones que el personal de salud recibió.
¿Cuál es el problema?
Insatisfacción de las usuarias con la atención del parto, e incremento de

complicaciones post parto (dehiscencias e infección puerperal).
¿Cómo se sabe que esto es un problema?
Debido al incremento de las quejas de los usuarios, cobertura nula del indicador
15 de los estándares de calidad FONB y a que se detectó un 7.1% de
complicaciones post parto, que incluía dehiscencias de episiorrafia e infección
puerperal.
¿Con qué frecuencia ocurre esto?
Este resultado se muestra durante todos los meses en los últimos nueve meses.
¿Cuáles son los efectos de este problema?
Insatisfacción de las usuarias con la atención del parto y el Incremento de

complicaciones post parto (dehiscencias e infección puerperal).
¿Cómo se sabrá cuando esté solucionado?
Con el incremento de la satisfacción de las usuarias y el número de partos

eutócicos en el establecimiento de salud.
Consideraciones Importantes:
• No confundir el problema como la falta de una solución.
Ejemplo.
Falta de trato adecuado a las usuarias que acuden para la atención de su parto
del Centro de Salud “El Bosque”.
El planteamiento correcto sería:
"Insatisfacción de las usuarias con la atención del parto. e Incremento de

complicaciones post parto (dehiscencia s e infección puerperal)”.
c) Determinación de las causas.
El objetivo: identificar las principales causas o causas raíz del problema, para así
poder escoger una solución sistémica. En esta sub-etapa el equipo tratará de
conocer más acerca del problema o deficiencia de la calidad: la pregunta que
puede plantearse es ¿por qué sucede este problema? Es frecuente que las
personas identifiquen un problema, decidan que ya conocen todo acerca de él

(incluida su causa) y salten a una solución que ya tienen preparada. Cuando lo
hacen así, a menudo sucede que el problema no desaparece después de
implementar la respectiva solución. ¿Por qué?, porque dieron un salto lógico y
no ampliaron sus conocimientos ni verificaron todos sus supuestos con datos.
Las causas que generan un problema no siempre son evidentes e identificables
fácilmente. Solucionar bien los problemas implica que hay que resistir la
tentación de saltar a las conclusiones.
d) Determinación de indicadores para medir los logros.
Los indicadores son las medidas que muestran el comportamiento de un

proceso y son variables o características factibles de medir para probar el logro
de las metas de mejoramiento de la calidad. Ellos son esenciales para
comprender el resultado de una intervención o solución y para determinar si se
debe seguir adelante con la implementación.
e) Recopilación de datos basales.
La recopilación de datos es una parte importante (y a menudo necesaria) del

mejoramiento de la calidad. Se hace necesaria cuando los datos existentes no
son suficientes para identificar o analizar los problemas o para desarrollar,
probar o implementar las soluciones a esos problemas. También permite
maximizar la utilidad de las herramientas de mejoramiento de la calidad.
Tanto los datos cualitativos como los cuantitativos nos permiten comprender la
situación en que existe un problema, probar hipótesis de sus causas y demostrar
la eficacia de las intervenciones.
Los datos cualitativos emplean palabras para describir una situación y pueden
proporcionar información acabada acerca del motivo por el cual puede ocurrir
un problema. Este tipo de datos se recopila mediante diversas técnicas, como
conversaciones con grupos representativos, entrevistas sin estructura,
observación y juego de roles.
Los datos cuantitativos describen el problema mediante cifras que proporcionan

información como promedios y variabilidad. Para los datos cuantitativos se
emplean una amplia variedad de métodos, entre los que se incluyen el muestreo
para encuestas formales y el análisis de los datos existentes.
f) Planteamiento de hipótesis sobre los cambios o intervenciones.
Objetivo: proponer una solución que resuelva el problema al eliminar sus causas.
Elaborar una solución no siempre es una tarea directa y muchas soluciones fallan
porque no fueron meditadas cuidadosamente antes de su implementación.
El mejor criterio es estar abierto a todas las posibilidades y pensar

creativamente, primero para preparar una lista de las potenciares soluciones y
luego para revisar cada una cuidadosamente antes de seleccionar una de ellas.
Estas soluciones deben enfrentar las causas de fondo o causas raíz que se
identificaron previamente.
Para poder escoger las soluciones adecuadas, es necesario contar con una buena
lista de opciones. Es aquí donde la creatividad del equipo de mejora cobra
importancia.
g) Priorizar las causas raíz a intervenir
Los equipos utilizan su criterio para seleccionar y fijar prioridades, para luego
pasar a la siguiente etapa de probarlas e implementarlas.
Los criterios siguientes enunciados claramente pueden ayudar a los equipos a

escoger una solución a partir de una lista.
• Necesidad
• Económicamente accesibles
• Sin efectos negativos en otros procesos o actividades
• Factibles de implementar
• Tienen respaldo de la administración
• Tienen respaldo de la comunidad
• Son eficientes
• Son oportunos
Dentro de lo posible, los criterios se deben limitar a tres o cuatro, dado que un
número excesivo haría que este paso fuera difícil de manejar.
h) Formular el plan de acción.
Los planes de acción son documentos debidamente estructurados. Por medio

de ellos se busca "materializar" los objetivos previamente establecidos,
dotándoles de un elemento cuantitativo y verificable a lo largo del proyecto,
para contribuir a alcanzar los objetivos superiores.
El plan de acción compromete el trabajo de una gran parte del personal,

estableciendo plazos, responsables y un sistema de seguimiento y monitoreo de
todas las acciones diseñadas.
Un plan de acción efectivo debe contar con:
• Objetivo claro, conciso y medible

• Estrategias que reflejen el camino a seguir para lograr el objetivo
• Actividades precisas
• Tareas que describan los pasos exactos para el cumplimiento de las
estrategias
• Resultados/Productos
• Tiempos reales de cumplimiento en inicio y fin de cada tarea
• Responsables directos de cada tarea
• Seguimiento constante y evaluación de cumplimiento. Implica tomar
decisiones acerca de quién, qué, dónde, cuándo, cómo.
II. ETAPA DE EJECUCIÓN O IMPLEMENTACIÓN.
Etapa en que el proyecto se convierte progresivamente en realidad a través del uso de

recursos y actividades previstas, también es denominada fase operativa del proyecto.
III. ETAPA DE SEGUIMIENTO.
Etapa de seguimiento del proyecto a lo largo del tiempo para que, en caso de que haya
desviaciones negativas, se introduzcan medidas correctivas.
Recopilación y comparación de los datos.
En esta etapa de seguimiento, los procesos que han implementado las soluciones
efectivas emiten datos a través de sus indicadores, estos datos recopilados, procesados
y convertidos en información nos indican qué tan bien funcionan los cambios
realizados. El equipo debe controlar periódicamente los indicadores para asegurar que
las pruebas se están realizando de acuerdo al plan y comunicar el avance a todos los
involucrados. Documentar los éxitos y obstáculos que se presentan mientras se lleva a
cabo la prueba ayudan a evaluar la solución. Cada problema o error es una oportunidad
para mejorar y esto aplica tanto a las pruebas e implementación de las soluciones como
a la identificación de los problemas.
IV. ETAPA DE EVALUACIÓN DE LOS RESULTADOS
Verificación de cumplimiento del objetivo planificado al inicio de la intervención, en

base a los resultados alcanzados.
Se debe verificar si los resultados guardan relación con los objetivos planteados. Con la
ayuda de los datos recopilados y otra información (formal o informal) obtenida durante
la sub-etapa anterior. el equipo debe responderse a las siguientes preguntas:
• ¿Cumplimos con nuestros criterios de éxito? ¿La solución tuvo los resultados
deseados? ¿Qué opinaron los usuarios acerca del cambio?
• ¿Qué aspectos de la prueba resultaron bien? ¿Qué aspectos fueron difíciles?
• ¿La solución generó problemas imprevistos para terceros o para otros
procesos?
• ¿Con qué tipo de oposición nos encontramos?
Refiriéndose a los resultados obtenidos en el seguimiento, ahora hay que determinar si

la solución fue exitosa, si amerita ser modificada o si debería abandonarse del todo y
ensayar otra.
V. ETAPA DE ESTANDARIZACIÓN E INSTITUCIONALIZACIÓN.
Es la oficialización del proceso mejorado en la organización, que permita a través de

indicadores y metas evaluar el desempeño futuro de los procesos mejorados y también
la implantación de un programa de actividades para asegurar la continuidad,
sostenibilidad y mejora de los resultados.
Para asegurar que las mejoras sean sostenibles, el equipo de mejora tendrá que buscar
oportunidades para normar el mejoramiento y transformarlo en permanente a través
de procedimientos o actividades como la preparación o revisión de manuales y la
inserción del nuevo material en capacitaciones.
FIGURA 3: ETAPAS PARA EL DESARROLLO DE PROYECTOS DE MEJORA
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“Norma Técnica de Salud para la Acreditación de Establecimientos de Salud y
Servicios Médicos de Apoyo”.
33. RM N° 727-2009/MINSA, que aprueba el Documento Técnico “Política Nacional
de la Calidad en Salud”.
34. RM N° 095-2012/MINSA, que aprueba la Guía Técnica: “Guía para la elaboración
de proyectos de mejora y la aplicación de técnicas y herramientas para para la
gestión de la calidad”.
35. RM N° 502-2016/MINSA, que aprueba la NTS N° 029-MINSA/DIGEPRES-V.02
“Norma Técnica de Auditoría de la Calidad de la Atención en Salud”.

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Este módulo contiene aspectos relevantes de la evolución de la Auditoría en Salud, su

Los objetivos de la presente Unidad son:

• Conocer la evolución histórica y analizar la trascendencia de la Auditoría en

EVOLUCIÓN DE LA AUDITORÍA EN SALUD

Hitos Históricos en el Mundo

La primera referencia, en el mundo, la encontramos en el código de Leyes que encargó

La revolución de la enseñanza en la medicina a inicios del siglo XX deviene igualmente

En 1912 el Colegio Americano de Cirujanos dicta las Normas para la acreditación

En 1918 el Colegio Americano de Cirujanos (ACS - EE.UU.) define los principios de la

En 1950 surge en Japón el concepto de calidad total y se realiza un estudio piloto en 15

En 1951 se crea en Norteamérica la Comisión Conjunta de Acreditación de Hospitales.

En 1955 Virgil N. Slee, difunde el procedimiento como un recurso de la Educación

En 1960 el Seguro Social Mexicano inicia programas de Evaluación de Calidad en Salud.

En 1963, se aplica Auditoría Médica en 281 Hospitales en 41 Estados de USA, ampliando

En 1965 en España se inicia la acreditación de hospitales.

En Gran Bretaña en 1967 el reporte Cogwheel sobre mortalidad materna y el servicio de

esfuerzos de implementar la auditoría; sin embargo, el documento "Trabajando para

En 1972 se sanciona en EEUU la ley que implanta la organización para la revisión de

En 1974 se realiza el encuentro de Auditoría Médica con la participación de la Escuela

En 1980, en Argentina se generaliza la experiencia precedente a todos los hospitales

En 1985 se crea la Sociedad Internacional de Garantía de Calidad de la Atención

En 1990, se implementa la Acreditación de Hospitales en América Latina y el Caribe.

En el año 1992, se crea el modelo de Manual de Acreditación Hospitalaria, por la

Visión Histórica en el Perú

En el Perú se documentan auditorías del 5% de historias clínicas entre 1968 y 1971, en

presentado por el Colegio Médico, propone organizar Comités de Historias Clínicas y

En 1987 (del 16 de Setiembre al 14 de Octubre) se tiene la primera referencia de

El marco de referencia para planificar su estrategia fue la conceptualización de

métodos de diagnóstico y tratamiento, utilizando recursos que den mejor calidad de

Siguiendo la línea de ideas descrita, se diseñó la siguiente estrategia:

3. Organización: Comités de Auditoría Médica para auditar Historias Clínicas

4. Fuentes: El archivo de Historias Clínicas, y la participación directa de los servicios de

5. Desarrollo: En servicios de Hospitalización, Consulta Externa y Emergencia desde

El año 1999 la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos

De manera paralela, en la década de los noventa, el Ministerio de Salud (MINSA) del

Últimamente, como consecuencia de un esfuerzo de varios años ha sido publicada la

En el Instituto de Salud del Niño durante años ha venido funcionando un Comité de

En el Perú, el marco legal que rige la Auditoría es la “Norma Técnica de Auditoría de la

realizados en el Seguro Social de Salud, la auditoría de historia clínica clásica con el

Según estos estudios existen porcentajes importantes de omisión de colocación de

También se afirma que no existen guías de atención médica actualizadas y difundidas;

En EsSalud, según los estudios falta implementar formatos que se propone en la

INTRODUCCIÓN A LA AUDITORÍA EN SALUD

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