N 090 AM 285 2012 NormayManualAuditoríadeCalidad 10-04-12

Norma de Auditora de la Calidad de la Atencin Mdica y
Manual de Auditora de la Calidad de la Atencin Mdica
MINISTERIO DE SALUD
Normativa 090
Norma de Auditora de la
Calidad de la Atencin Mdica
y
Manual de Auditora de la
Calidad de la Atencin Mdica
MANAGUA, MARZO - 2012

N
W
39
0763
2012
Nicaragua. Gobierno de Reconciliacin y Unidad Nacional

Ministerio de Salud. Norma y Manual de Autora de la
Calidad de la atencin Mdica / Direccin Superior del
Ministerio de Salud. Edicin 2012 revisada y ampliada
Managua: MINSA, Mar. 2012
41 p.
(Normativa 090, contiene soporte jurdico AM-284-2012; Flujograma
Auditora de la calidad de la Atencin; Anexo: formulario para
recepcin de quejas de pacientes)
Auditoria Mdica normas
Garanta de la Calidad de la Atencin de Salud- normas
Calidad de la Atencin de Salud- normas
Evaluacin de la Calidad de la Atencin en Salud (descriptor
local)
5. Procedimientos para la Realizacin de la Auditoria Mdica
(descriptor local)
6. Monitoreo y Seguimiento de Aplicacin de Normas (descriptor
Local)
1.
2.
3.
4.
Ficha Bibliogrfica elaborada por la Biblioteca Nacional de Salud

MINSA- Marzo 2012

CRDITOS
DIRECCION SUPERIOR DEL MINISTERIO DE SALUD
Dra. Sonia Castro Gonzlez
Dr. Elas Guevara Ordez
Dr. Enrique Beteta Acevedo
Ministra de Salud
Vice Ministro de Salud
Secretario de Salud
EQUIPO DE VALIDACION DE LA NORMA:

Lic. Ftima Zniga
Dr. Oscar Noguera R.
Dra. Gilma Arias.
Dr. Vctor Mantilla.
Dra. Lucy Villagra.
Dr. Ofilio Mayorga M.
Dra. Alma Iris Ortiz M.
Dra. Martha F Hernndez E.
Dra. Sagrario Benavidez L.
Dr. Carlos Jcamo R.
Dr. Leonardo Contreras.
Dra. Cruz Garca Prado
Dra. Flavia Artola C.
Dr. Rafael Gutirrez.
Dra. Mara Rebeca Torres.
Direccin General Extensin y Calidad de Atencin.

Hospital Manuel de Jess Rivera
Hospital Fernando Vlez Piz
Hospital Bertha Caldern R.
Hospital Antonio Lenin Fonseca
Hospital Antonio Lenin Fonseca.
Hospital Alemn Nicaragense
INSS
INSS
SILAIS Managua
SILAIS Managua
SILAIS Masaya
SILAIS Carazo
SILAIS Granada
SILAIS Chinandega
COMISION NACIONAL DE NORMAS, MANUALES, GUIAS Y PROTOCOLOS

Dra. Katya Jaens Ortz
Dra. Senobia Sequeira Sevilla
Lic. Maritza de Jess Cceres
Dra. Luisa Amanda Campos
Dr. Moiss Vsquez
Lic. Luca Murillo Lau
Dr. Waldo Fonseca
Dr. Carlos Cuadra
Dr. Douglas Quintero
Direccin General de Regulacin Sanitaria

Departamento de Informacin Mdica
Direccin General de Planificacin y Desarrollo
Direccin General Vigilancia para la Salud
Direccin General Vigilancia para la Salud
Asesora Legal
Direccin General Docencia e Investigacin
Direccin General Extensin y Calidad de Atencin
Divisin General de Insumos Mdicos
Dr. Carlos Jcamo

Dr. Alfonso Porta
Dr. Ren Mendieta
SILAIS Managua
Auditora Mdica Minsa Central
Departamento Farmacovigilancia




CONTENIDO
I.
Presentacin .7
II.
Antecedentes 8
III.
Justificacin ..9
IV.
Soporte Jurdico .10
V.
Definiciones .14
VI.
Definicin de la norma 17
VII.
Objetivos ..19
VIII.
Campo de aplicacin ..19
IX.
Poblacin Objeto .19
X.
Disposiciones de la Norma
-
Generales ...19
Especficas .20
XI.
Evaluacin de la Calidad de Atencin..22
XI.
Manual para Auditora de la Calidad de la

Atencin.26
XII.
Bibliografa 34
XIII.
Anexos .35

I.
Presentacin
El compromiso del Gobierno de Reconciliacin y Unidad Nacional, es restituir el

derecho a la salud con calidad en todos los establecimientos que brindan atencin
mdica, pblicos y privados; para ello necesariamente deben existir los
mecanismos de control que permitan garantizar que tanto los recursos humanos,
los procesos de atencin y los procedimientos diagnsticos y teraputicos, renan
los requisitos establecidos para asegurar la calidad de la atencin.
La Ley No. 423, Ley General de Salud establece que corresponde al Ministerio de
Salud reglamentar los componentes, organizacin y funcionamiento del Sistema
de Garanta de Calidad y que el mismo est constituido por el conjunto de normas
y acciones dirigidas a promover y garantizar las condiciones de calidad en la
gestin y provisin de servicios de salud. Dicho sistema est compuesto por:
Habilitacin de Establecimientos; Acreditacin de Establecimientos; Regulacin
del ejercicio profesional; Tribunales bioticos y la Auditoria de Calidad de la
Atencin Mdica, como uno de sus componentes importantes.
Un objetivo importante del sistema de garanta de calidad y por tanto de la
auditoria de la calidad de atencin, es la prevencin de daos a la salud, que se
logra mediante las evaluaciones sistemticas de los expedientes clnicos,
cumplimiento de normas y protocolos de la atencin mdica y abordajes clnicos
en aras de reducir la incidencia de errores en la provisin de los servicios.
Otra funcin importante de la auditoria
inconsistencias en la atencin,
responsabilidades con el objeto de
ocurrencia de hechos no deseables. El
familia.
es la correctiva, la cual permite identificar

determinando el incumplimiento de
corregir y simultneamente prevenir la
fin es lograr el beneficio del paciente y su
El Ministerio de Salud ha actualizado la presente Norma, cuya finalidad es

establecer los preceptos para las auditorias de calidad de la atencin mdica.

II.
Antecedentes
En los aos 60 y 70 no estaban desarrolladas institucionalmente las auditorias

mdicas y la institucin que las realizaba era el Instituto Nicaragense de
Seguridad Social (INSS) dirigidas a sus asegurados.
En los aos 80 con la organizacin del Sistema Nacional nico de Salud (SNUS)
se realizan las auditorias mdicas de fallecidos en el Ministerio de Salud, la cual
dependa funcionalmente del Despacho Ministerial. En la dcada de los aos 90s
esta funcin se traslada a la Intendencia Nacional de Hospitales como proceso Ad
Hoc enfocado ms hacia la mortalidad en el segundo nivel de atencin, por
denuncias realizadas.
En 1998 a travs de la Ley No. 290, Ley de Organizacin, Competencias y
Procedimientos del Poder Ejecutivo, se crea la Direccin General de Regulacin y
Acreditacin de Establecimientos, Profesionales, Medicinas y Alimentos del
Ministerio de Salud. Dentro de esta direccin se crea en 1999 una oficina de
apoyo para realizar auditoras mdicas, cumpliendo dos funciones: 1) Realizar
auditoras mdicas solicitadas; y 2) Evaluar el cumplimiento de las normas y
protocolos de atencin mdica.
La realizacin de auditoras mdicas se encuentra centralizada en esta Direccin
General y desde el ao 1999 hasta el 2011 se realizaron un total de 773 auditoras
de la calidad de la atencin, descrito en la Ley General de Salud (423) y su
Reglamento. Es con el Gobierno de Unidad y Reconciliacin Nacional en 2006 que
contempla en su Poltica Nacional de Salud, que se brinde una Atencin de
Calidad a nuestra poblacin y se hace necesaria la desconcentracin del proceso
de auditoras como una herramienta gerencial que regule la calidad de la atencin
mdica brindada, tanto en los establecimientos pblicos como privados.
En el ao 2009 se logr implementar a nivel de SILAIS, Hospitales pblicos y
privados, el funcionamiento de los subcomits de auditoras de la calidad y las
comisiones ad hoc, con funcionamiento regulado por la Norma 005 de auditoras
de la Calidad de la atencin.

III.
Justificacin
La calidad de la atencin es un derecho de la poblacin nicaragense, que

garantiza una atencin humanizada, solidaria, esto implica utilizar y mantener la
tica profesional, poner en prctica los conocimientos cientficos y utilizar de forma
racional los recursos. Esto se lograr con el apoyo de los profesionales y tcnicos
que laboran en los establecimientos prestadores de servicios de salud que
apliquen una nueva actitud en el acto mdico, sin olvidar el valor que le otorgue el
paciente a la calidad de la atencin.
Las auditorias de la calidad de la atencin mdica como uno de los cinco
elementos del sistema de garanta de calidad tiene una funcin preventiva y otra
correctiva; ambas funciones son un pilar fundamental para otorgar un mximo
beneficio a los pacientes que reciben atencin en salud. Para ello todos los
establecimientos de salud pblicos y privados deben contar con un instrumento
actualizado de cumplimiento estricto que garantice evaluar la calidad del proceso
de atencin brindada.
La Norma estandariza criterios para realizar la auditoria de la calidad de la
atencin, considerando que es un documento que sirve de base para evaluar las
acciones mdicas, ticas y administrativas.
El Ministerio de Salud ha elaborado el presente documento con el objetivo de
proporcionar una de las herramientas y dar cumplimiento al sistema de garanta de
la calidad. Cumpliendo con lo estipulado en esta Norma, se realiza la presente
actualizacin, para incorporar o modificar criterios que enriquezcan su aplicacin.
10

IV.
Soporte Jurdico
1.
LEY
290,
LEY
DE
ORGANIZACIN,
PROCEDIMIENTOS DEL PODER EJECUTIVO.
COMPETENCIA
Artculo 26.- Al Ministerio de Salud le corresponden las funciones

siguientes:
a) Coordinar y dirigir la ejecucin de la poltica de salud del Estado en
materia de promocin, proteccin, recuperacin y rehabilitacin de la salud;
d) Organizar y dirigir los programas, servicios y acciones de salud de
carcter preventivo y curativo y promover la participacin de las
organizaciones sociales en la defensa de la misma;
2.
Decreto No. 25-2006, de Reformas e incorporaciones al Decreto No. 71

98. Reglamento a la Ley No. 290
Artculo 219.- Oficina de Auditora Mdica. Corresponde a esta Oficina
de Apoyo:
1. Controlar el cumplimiento de las normas y reglamentos establecidos para
la atencin a los pacientes emitidas por el MINSA.
2. Realizar auditoras mdicas especializadas que demanden los pacientes,
familiares, hospitales, autoridades judiciales, u otros, en el manejo de los
pacientes.
3.
Ley No. 423, Ley General de Salud.

Artculo 2.- rgano Competente: El Ministerio de Salud es el rgano
competente para aplicar, supervisar, controlar y evaluar el cumplimiento de
la presente Ley y su Reglamento; as como elaborar, aprobar, aplicar,
supervisar y evaluar normas tcnicas, formular polticas, planes, programas,
proyectos, manuales e instructivos que sean necesarios para su aplicacin.
CAPTULO VI, DEL SISTEMA DE GARANTA DE CALIDAD, SECCIN I,

SISTEMA DE GARANTA
Artculo 53.- Objeto. El Sistema General de Garanta de Calidad del Sector
Salud, provee la certeza del Estado, a los administradores de recursos
privados o de las cotizaciones; a las instituciones prestadoras de servicios; a
los profesionales de la salud y a los usuarios, de que su interaccin o
11

relacin, dentro del modelo de atencin en salud adoptado en Nicaragua, se

lleva a cabo sobre la base de una ptima utilizacin, mejoramiento,
renovacin y capacitacin, segn sea el caso, de los recursos existentes en
cuanto a tecnologa, recursos humanos, infraestructura, insumos,
medicamentos y gestin.
Corresponde al Ministerio de Salud reglamentar sus componentes,
organizacin y funcionamiento, segn lo establecido en el Artculo 215,
inciso 10 del reglamento de la Ley 290 Ley de Organizacin, Competencia y
Procedimientos del Poder Ejecutivo siendo de especial relevancia el
componente de la auditoria clnica y mdica.
Artculo 54.- Funciones. Son funciones del Sistema de Garanta de Calidad
dentro del Sector Salud:
1.- Funcin Preventiva: El sistema implementar acciones para evitar,
desviaciones de recursos; contratacin de personal no acreditado; utilizacin
de infraestructura no autorizada conforme las disposiciones; incumplimiento
de las normas que se expidan en materia de tecnologa e infraestructura;
adquisicin de tecnologa que no corresponda a las necesidades sanitarias
del pas; incumplimiento de las especificaciones tcnicas y funcionales de la
tecnologa biomdica; inadecuada utilizacin de infraestructura; inadecuado
registro de la informacin mnima que demanda el seguimiento y evaluacin
del sistema; exceso de utilizacin en los recursos disponibles; fraude;
atencin inadecuada del usuario. As como todas aquellas conductas o
hechos que sean una amenaza potencial para el desarrollo pleno del
modelo de salud adoptado y el cumplimiento de los deberes a cargo de las
instituciones conforme las obligaciones que surjan del proceso de
habilitacin.
2.- Funcin Correctiva: El Sistema dirigir acciones para lograr un
mejoramiento continuo en la utilizacin del modelo adoptado de los servicios
de salud.
El Sistema se atribuye facultades de inspeccionar con el objeto de corregir y
simultneamente prevenir la ocurrencia de hechos que atenten en forma
grave contra las reglas bsicas de operacin que lo rigen y cuya violacin
ponga en peligro la vida del paciente, a la salud pblica o represente una
desviacin de recursos.
Captulo IV, De las Auditorias de la Calidad de la Atencin Mdica
Artculo 149. Se entiende por auditoria de calidad de la atencin mdica al
proceso de la evaluacin sistemtica y retrospectiva de la misma, que se
fundamenta en el anlisis del expediente clnico.
12

Artculo 150. Las auditorias de la calidad de la atencin mdica se realizarn, por

denuncia verbal o escrita y de oficio, ante la instancia administrativa
correspondiente del MINSA.
Sern realizadas en primera instancia en los hospitales por el subcomit de
auditoria mdica y evaluacin del expediente clnico y el subcomit de anlisis de
fallecidos.
Artculo 151. Se podrn realizar auditoras de calidad de la atencin mdica por el
SILAIS y el nivel central del MINSA en dependencia de la relevancia de los casos
denunciados y de los resultados de la auditoria de la calidad de la atencin mdica
practicada por la primera instancia.
Artculo 152. La gestin de la dependencia encargada de la auditoria de la calidad
de la atencin mdica es preventiva y correctiva, las que deben practicarse de
manera sistemtica por los establecimientos de salud; elaborndose con la copia
respectiva para la instancia administrativa central, debidamente ordenado, foliado,
firmado y sellado por el responsable del subcomit respectivo.
Artculo 153. Las intervenciones del MINSA se realizarn con absoluta
independencia funcional y de criterio en relacin con los auditados y con el debido
respeto a los derechos del personal de salud y del usuario.
Artculo 154. Las auditorias de calidad de la atencin mdica de segunda
estancia, se realizarn con la formacin de comisiones Ad hoc; en los casos
valorados como relevantes por la autoridad superior, se conformar una comisin
especial que ser establecida mediante Resolucin Ministerial respectiva.
Artculo 155. Las comisiones Ad hoc estarn integradas por profesionales
pares a la especialidad mdica y externos al establecimiento de salud que se va
auditar, contando como mnimo tres, segn la complejidad del caso. Se solicitar a
la asociacin mdica que corresponda la designacin de al menos un miembro
debidamente acreditado por esta.
Artculo 156. La comisin Ad hoc proceder a realizar el informe final del caso
cumpliendo la metodologa del manual respectivo el que ser remitido a la
instancia correspondiente de auditoria mdica.
Artculo 157. El informe referido en el artculo anterior ser remitido por la
dependencia de auditoria mdica al responsable del establecimiento proveedor de
servicios de salud evaluado para la aplicacin de las medidas correctivas que
dieren lugar.
13

Artculo 158. Todo establecimiento proveedor de servicios de salud, deber hacer

anlisis del expediente clnico de los usuarios fallecidos o de aquellos en los que
exista inconformidad en el usuario o sus familiares. Si el caso tuviera
repercusiones mdico legales ser remitido al Tribunal Biotico correspondiente,
enviando el expediente original debidamente ordenado, foliado, firmado y sellado
por el responsable del establecimiento proveedor de servicios de salud
correspondiente o el asesor legal del mismo.
Para el caso de militares activos o retirados del Ejrcito de Nicaragua y familiares,
as como de los miembros activos y retirados de la Polica Nacional y familiares,
que son atendidos en los establecimientos de dichas instituciones, la auditoria de
la calidad de la atencin mdica ser realizada por los subcomits
correspondientes de acuerdo a lo establecido en el Arto 160 del presente
Reglamento, sus propias leyes orgnicas y reglamentos y se enviar copia al
MINSA.
Artculo 159. El SILAIS vigilar y supervisar el cumplimiento de las medidas
correctivas derivadas de la Auditoria de la calidad de la atencin mdica.
Artculo 160. El informe final de auditoria de calidad de la atencin mdica en su
parte conclusiva se entregar al solicitante de la misma o su representante legal; y
el informe total cuando sea requerido judicialmente. En los informes antes
sealados, se aplicar lo dispuesto para las instancias que realizan auditorias de
la calidad de la atencin mdica, siendo debidamente autenticada por la asesora
legal del MINSA.
Artculo 161. Las regulaciones contenidas en el presente reglamento y manuales,
son aplicables para los comits de evaluacin de la calidad, de todos los
establecimientos proveedores de servicios de salud pblicos y privados.
4.
Norma Tcnica Obligatoria para la Evaluacin de la Calidad de la Atencin

Mdica, aprobada por Acuerdo Ministerial No 269-2005.
5.
Reglamento Interno de Hospitales del MINSA. Vol. 4 -Serie Desarrollo

Hospitalario 1996 aprobado por Acuerdo Ministerial No 69-96. Cap. VI De
los rganos Colectivos del Hospital, Arto 15 y Arto 20 del Comit de
Evaluacin de la Calidad.
6.
Norma Tcnica Obligatoria para la Evaluacin de la Calidad de la Atencin

Mdica revisada y aprobada por Acuerdo Ministerial No 116-2008.
14

V.
Definiciones
Para efectos de esta norma, se aplicarn las siguientes definiciones

1.
Acto Mdico: Acto en que el mdico acta como profesional de la medicina

para promover, prevenir, diagnosticar, pronosticar, tratar, rehabilitar y su
incorporacin a su entorno del paciente. Su significado habitual se suele
circunscribir a las actuaciones dirigidas al diagnstico y al tratamiento de un
paciente individual.
2.
Acto de Salud: Acto en el que el personal de salud acta para prevenir,

diagnosticar, pronosticar y tratar a un paciente de los servicios de salud.
3.
Archivo Clnico: Es la unidad donde se resguardan los expedientes clnicos

de los pacientes que demandan servicios de salud, actividad que conlleva a
la conservacin de la integralidad de dichos documentos, as como la del
sigilo de la informacin contenida en estos.
4.
Atencin Mdica / Atencin en Salud: Conjunto de servicios que se

proporcionan por un profesional de la salud o un establecimiento proveedor
de servicios de salud a un paciente, con el fin de promover, prevenir,
restaurar y rehabilitar su salud.
5.
Auditores: Llmese a las personas que conforman los Subcomits de

auditoria mdica, las Comisiones Ad Hoc y cualquier otra instancia
definida por el Ministerio de Salud.
6.
Auditoria de la Calidad de la Atencin Mdica: Se entiende por auditoria

de calidad de la atencin mdica al proceso de la evaluacin sistemtica y
retrospectiva de la misma, que se fundamenta en el anlisis del expediente
clnico.
7.
Calidad de Atencin Mdica: Consiste en la aplicacin de la ciencia y la

tecnologa mdica de manera que rinda el mximo de beneficio para la salud
sin aumentar con ello sus riesgos. Es aquella que pueda proporcionar al
paciente el mximo y ms completo bienestar.
8.
Centro de Salud: Es la unidad organizativa de un municipio o distrito en el

que se articula la red de puestos de salud. Para efectos del cumplimiento de
los parmetros de la norma, realizar las auditorias en la sede municipal y
en los puestos de salud.
15

9.
Consentimiento Informado: Documento de aceptacin, bajo debida

informacin de los riesgos y beneficios esperados, de un procedimiento
mdico o quirrgico con fines de diagnstico, teraputicos y de
rehabilitacin; Expresado en el formato establecido por el Ministerio de
Salud, que firma el paciente o su representante legal.
10.
Denuncia: Dar a conocer al representante de salud o en los medios de

comunicacin social, noticia de un supuesto dao, con designacin del
presunto responsable.
11.
Diagnstico Mdico: Proceso que se realiza mediante el estudio de las

manifestaciones fsicas y sicolgicas de la salud y la enfermedad, puestos
de manifiesto en la exploracin fsica, con la ayuda de la historia clnica
completa y los resultados de diversas pruebas de anlisis.
12.
tica Mdica: Disciplina que se ocupa del estudio de los actos mdicos que
los califica como adecuados o inadecuados, a condicin de que ellos sean
voluntarios y conscientes.
13.
Deontologa Mdica: Rama de la tica cuyo objeto de estudio son aquellos

fundamentos del deber de las normas morales. Se refiere a un conjunto
ordenado de deberes y obligaciones morales que tienen los profesionales de
una determinada materia.
14.
Expediente Clnico: Conjunto de hojas o documentos ordenados

sistemticamente, de carcter mdico legal, correspondientes a la
atencin integral en salud del paciente en un establecimiento proveedor de
estos servicios.
15.
Establecimientos Proveedores de Servicios de Salud: Entidades

pblicas o privadas, que estando autorizadas por el Ministerio de Salud,
tienen por objeto actividades dirigidas a la provisin de servicios en sus
fases de promocin, prevencin, diagnstico, tratamiento, recuperacin y
rehabilitacin de la salud que requiera la poblacin. Se incluye cualquier otro
establecimiento cuya actividad sea brindar servicios que incidan de manera
directa o indirecta en la salud del paciente.
16.
Norma para la Auditoria de la Calidad de la Atencin Mdica: Conjunto

de procedimientos que el Ministerio de Salud establece para que los
establecimientos proveedores de servicios de salud realicen las auditorias
de la calidad de la atencin mdica, con el propsito de asegurar la calidad
durante el proceso de atencin.
17.
Nivel de Atencin: Forma organizativa de los servicios de salud que se

entregan a la poblacin y se basan en la red de servicios existente en el
16

sector salud, lo que les dota de capacidad para la resolucin de problemas

de salud.
18.
Procedimiento: Actividad que describe las etapas cronolgicas que han de

seguirse y las decisiones que deben tomarse en la realizacin de una tarea
o el desempeo de una funcin realizada por profesionales o tcnicos con el
propsito de restablecer la prdida del equilibrio o prdida de la salud, estos
procedimientos pueden ser diagnsticos, teraputicos, preventivos y de
rehabilitacin.
19.
Personal de salud: Persona que labora en un establecimiento proveedor de

servicios de salud pblico o privado.
20.
Profesional de la Salud: Recursos humanos con formacin en reas de la

salud en posesin de un ttulo o diploma emitido por cualquier institucin
formadora de la educacin superior o tcnica media debidamente
reconocida por la legislacin en la materia.
21.
Protocolo de Atencin: 1) Listado de tcnicas y recursos de un proceso de

atencin, el cual garantiza efectividad con el menor riesgo y con el menor
costo. 2) Documento en el cual se describe la secuencia del proceso de
atencin de un paciente en relacin con cierto estado de prdida de su
salud. 3) Parmetro de medicin determinado por los establecimientos
proveedores de servicios de salud, con el propsito de establecer
comparaciones de la calidad de atencin brindada por tcnicos y
profesionales a los pacientes que demandan los servicios.
22.
Queja: Manifestacin de inconformidad en el proceso de atencin ante el

representante de salud competente.
23.
Relacin Mdico Paciente: Es la Interaccin que se produce entre el

mdico y el paciente durante el proceso de atencin y donde cada uno
respeta sus derechos y sus deberes, a fin de lograr los objetivos deseados y
la satisfaccin del paciente.
24.
Relaciones Interpersonales: La calidad de la interaccin entre

proveedores, clientes y gerentes de salud, el equipo de salud y la
comunidad.
25.
Representante de Establecimientos Proveedores de Servicios de

Salud: Persona que promueve y concierta la oferta de servicios de salud
debidamente autorizada en un establecimiento proveedor de servicios de
salud.
26.
Responsabilidad: Es la obligacin que tienen todos los ciudadanos a velar,

mejorar y conservar su salud personal, familiar y comunitaria, as como las
17

condiciones de salubridad del medio ambiente en que viven y desarrollan

sus actividades.
27.
Responsabilidad Administrativa: Es la que se origina por la propia

conducta activa u omisa de un profesional o tcnico de la salud, bien sea por
las personas que de ellos dependen o por los instrumentos que utilizan en la
prestacin de la atencin.
28.
Riesgo: Es toda probabilidad que tiene un paciente de sufrir un dao o

malestar no previsto al ser expuesto durante el proceso de la atencin a
exmenes o procedimientos considerados necesarios para el
restablecimiento de la salud o su rehabilitacin.
29.
Salud: Estado de completo bienestar fsico, mental y social de acuerdo a las

capacidades, medio ambiente y entorno social y no solamente la ausencia
de enfermedad.
30.
Sigilo Profesional: Es la obligacin tica que tiene el personal de salud de

no divulgar de forma directa o indirectamente, la informacin que se recopila
durante el ejercicio de sus funciones sobre la vida del paciente o su familia,
a si como de los datos obtenidos de una auditoria.
30.
Tcnicas: Conjunto de procedimientos y recursos de que se sirve una

ciencia o un arte. Manera de actuar conforme a ciertos principios o reglas
prcticas, en cualquier terreno o actividad.
31.
Tribunal de Biotica (Comisin de Biotica): Es la instancia conformada

por un equipo interdisciplinario de profesionales de la salud que llevan a
cabo los procedimientos de evaluacin de la practica mdica, de
conformidad con los protocolos de atencin, manuales y principios ticos, en
coordinacin, en los casos que sean necesarios, por el Instituto Mdico
Legal.
32.
Paciente: Toda aquella persona que solicita o recibe servicios de atencin

en salud.
18

VI.
Definicin de la Norma
A.
Aspectos Jurdicos
1.
Establece reglas generales y especificas orientadas a la elaboracin de la

auditoria de la calidad de la atencin, deben ser cumplidas con disciplina y
exactitud por todo el personal de salud que participa en las mismas.
2.
Estandariza criterios para realizar la auditoria de la calidad de la atencin,

considerando que es un documento que sirve de base para evaluar las
acciones mdicas, ticas y administrativas.
B.
Aspectos Cientficos
1.
Estn basadas en el mtodo cientfico aplicado en la atencin en salud.
2.
Implica el estudio formal del proceso de atencin mdica de modo

sistemtico: recopilacin de datos, planteamiento de hiptesis, resolucin de
problemas, conocimiento y objetivos que conducen a la exactitud.
3.
La aplicacin de la norma utiliza el mtodo cientfico y el mtodo clnico por

lo que requiere lenguaje cientfico y redaccin tcnica.
4.
Son requisitos del mtodo de evaluacin de la calidad de la atencin

mdica: acuciosidad, minuciosidad, anlisis, sntesis, juicio crtico,
objetividad, imparcialidad y tica.
5.
Basados en la mejor evidencia disponible.
C.
Aspectos Tcnicos
1.
Son estndares escritos, claros, ordenados y objetivos.
2.
Su uso garantiza la sistematizacin de la informacin registrada en el

expediente clnico para evaluar los procesos de atencin.
3.
Sus resultados se aplican en la mejora continua de la calidad.
D.
Aspectos Administrativos
1.
Se crean parmetros de estandarizacin.
2.
Es una herramienta gerencial.
19

3.
Es un documento que debe ser conocido y aplicado por todos los

profesionales de la salud y los que participan en las auditorias mdicas de
establecimientos pblicos y privados.
4.
Es una herramienta que se complementa con la Norma del Manejo del

Expediente Clnico.
E.
Aspectos Docentes
1.
Sistematiza el abordaje de las evaluaciones de la atencin mdica.
2.
Institucionaliza un documento ordenado que registra los aspectos de la

evaluacin de la atencin en salud.
3.
Sus resultados se utilizan como material docente.
4.
Promueve las Investigaciones
VII. Objetivo
Garantizar la mejora continua de la calidad en la atencin mdica en
establecimientos proveedores de servicios de salud pblicos y privados.
los
VIII. Campo de Aplicacin

El cumplimiento de esta norma es de carcter obligatorio y debe ser aplicada por
el personal que labora en todos los establecimientos proveedores de servicios de
salud pblicos y privados.
IX.
Poblacin Objeto
Todos los pacientes que reciben atencin en un establecimiento proveedor de

servicio de salud pblico o privado.
X.
Disposiciones
A.
Generales:
1.
El Ministerio de Salud es el rgano rector del sector salud y tiene

competencia para establecer regulaciones para la mejora continua de la
calidad de la atencin en salud.
20

2.
La auditoria de la calidad de la atencin en salud debe sujetarse a las leyes

y sus reglamentos, as como a las normas, guas y protocolos establecidos
as como estndares internacionales reconocidos por el Ministerio de Salud.
3.
Esta norma cuenta con un Manual de Auditoria de la Calidad de la Atencin

para hacer operativo los procesos.
4.
El representante del establecimiento de salud deber cumplir con las

actividades de evaluacin de la calidad de la atencin mdica, esto implica
que deben poner a disposicin de los auditores todos los documentos y
permitir el acceso a los lugares donde se brind el acto mdico a evaluarse
en segunda instancia (SILAIS o Nivel Central), as como notificar al personal
de salud involucrados en el caso.
5.
El representante del establecimiento debe garantizar y facilitar acceso a

funcionarios del SILAIS o Nivel Central del MINSA para supervisar la
realizacin de las auditorias de primera instancia.
6.
Para toda evaluacin de la calidad de la atencin los auditores debern

disponer de lo siguiente:
- Expediente clnico
- Otros documentos relacionados con el acto en salud. P. Ej.: autopsias,
dictamen mdico de origen privado, documentos provenientes de
atenciones mdicas por la misma causa que fueron realizadas en el
exterior o en otro establecimiento proveedor de servicios de salud,
medios diagnsticos o estudios complementarios que no se realizan en
el establecimiento proveedor de servicio de salud donde se esta
realizando la auditoria, entre otros.
7.
En toda evaluacin de la calidad de la atencin en salud se debe emitir un

informe que contenga hallazgos, conclusiones y recomendaciones con el
objetivo de que sirvan de parmetro para los ajustes en los abordajes
clnicos, tcnicos y administrativos; y as mejorar la calidad de la atencin.
8.
Los resultados de la evaluacin de la calidad de la atencin en salud deben

utilizarse para elaborar un plan de accin para la mejora continua de la
calidad enviando copia a Director de SILAIS.
9.
Como regla general, el tiempo para la interposicin de una queja o denuncia

estar en dependencia del principio de archivo activo, contenido en la
Norma para el Manejo del Expediente Clnico.
10.
El resguardo del expediente clnico debe garantizarse por las autoridades

del establecimiento en los casos de fallecimiento de paciente, evitando de
esta manera el acceso no autorizado al documento mdico legal.
21

B.
DISPOSICIONES ESPECFICAS:
Proceso de Evaluacin de la Calidad de la Atencin en Salud:

1.
Las evaluaciones de la calidad de la atencin en salud deben realizarse de

forma sistemtica enfatizando el carcter preventivo, evitando que ocurra
el dao y si ya ocurri, evitar que se repita.
2.
De acuerdo con el Reglamento de la Ley No. 423, Ley General de Salud, las
evaluaciones de la calidad de la atencin mdica sern realizadas en:
-
Primera Instancia: evaluaciones sistemticas del proceso de la atencin

en cada establecimiento pblico o privado por los subcomits de
auditoria mdica y evaluacin del expediente clnico.
Segunda Instancia: evaluaciones crticas realizadas al proceso de

atencin por una comisin Ad Hoc en los SILAIS y en casos relevantes
por el nivel central independientemente.
3.
Cuando se trate de una evaluacin por queja proveniente de un consultorio

privado, el SILAIS apoyado por el Centro de Salud territorial realizar la
auditoria de la calidad de la atencin en salud.
4.
El representante del establecimiento de salud conformar el sub comit de

auditoria mdica y evaluacin del expediente clnico, integrado por
profesionales destacados (alto nivel cientfico tcnico, tico): Un mdico
administrativo, una enfermera, un mdico especialista para la rama mdica
del caso y de preferencia con 5 aos de experiencia.
5.
Para ser miembro del sub comit de auditoria mdica y evaluacin del
expediente clnico no debe estar involucrado en el proceso de la atencin a
auditar.
6.
El sub comit de auditoria mdica y evaluacin del expediente clnico

realizar la evaluacin con un mnimo de tres (3) miembros, estando
siempre presente un especialista del caso a evaluar.
7.
Se debe enviar copia de informe de la evaluacin de la calidad de la

atencin y medidas aplicadas, a la instancia administrativa superior (SILAIS
y copia a Regulacin del Nivel Central), firmado por los miembros del sub
comit. El responsable del establecimiento, remitir copia del informe en un
plazo no mayor a 7 das hbiles.
8.
El Sub comit de Auditoria Mdica, Evaluacin del Expediente Clnico y las

comisiones Ad Hoc deben llevar el libro de Actas y Acuerdos en el que
22

plasmen por cada sesin realizada, datos generales, conclusiones y

recomendaciones de cada auditoria; as como, los acuerdos tomados.
9.
Las auditoras realizadas y las medidas dictadas por las autoridades

correspondientes, que no satisfagan a cualquiera de las partes y que vayan
a ser objeto de impugnacin, deber sujetarse al procedimiento del Captulo
IV, De los Procedimientos y Conflictos Administrativos, Artos. 39 al 45, de la
Ley No. 290, Ley de Organizacin, Competencias y Procedimientos del
Poder Ejecutivo.
Evaluacin de la calidad de atencin en salud en Primera Instancia:

1.
Por mandato de Ley, todo establecimiento de salud, sea pblico o privado,

debe contar con un Comit de Garanta de la Calidad el cual tendr un sub
comit de auditoria mdica y evaluacin del expediente clnico, necesario
para evaluar el proceso de la atencin brindada al Paciente y poder
contribuir al mejoramiento continuo de la calidad de la atencin.
2.
El sub comit de auditoria mdica y evaluacin del expediente clnico es

una entidad asesora del representante del establecimiento de salud y se
convierte en un apoyo indispensable en el proceso de mejora continua de la
calidad.
3.
El sub comit de auditoria mdica y evaluacin del expediente clnico

analizar el proceso de la atencin de:
-
Pacientes vivos o fallecidos seleccionados aleatoriamente.

El total de muertes maternas, perinatales y neonatales.
El total de quejas o denuncias por insatisfaccin del acto mdico.
4.
El representante del establecimiento de salud basado en las

recomendaciones del sub comit de auditoria mdica y evaluacin del
expediente clnico, decide las acciones y medidas de acuerdo a las
responsabilidades individuales, colectivas, administrativas o en su defecto,
el SILAIS correspondiente mediante Resolucin Administrativa.
5.
El representante del establecimiento proveedor de servicios de salud podr

entregar un reporte conclusivo al solicitante de la evaluacin de la calidad de
la atencin o bien a su representante legal.
6.
El informe completo se entrega cuando sea requerido judicialmente, siendo

debidamente autenticado por el asesor legal del SILAIS o del nivel central.
23

7.
El SILAIS vigila y supervisa el cumplimiento de las medidas correctivas

derivadas de la evaluacin de la calidad de la atencin mdica.
8.
En los casos en que el sub comit de auditoria mdica y evaluacin del

expediente clnico considere que en la realizacin de un determinado acto
mdico exista una presunta violacin a los principios ticos deber darlo a
conocer al representante del establecimiento de salud a fin de que ste
proceda a realizar el traslado del caso al Tribunal o Comisin de Biotica
una vez analizado.
Evaluacin de la calidad de atencin en salud en Segunda Instancia:

1.
Cada SILAIS conformar una comisin Ad Hoc, para el cumplimiento de lo

establecido en el Reglamento de la Ley No. 423 (Arto 154), Ley General de
Salud.
2.
El SILAIS realizar las evaluaciones de la calidad de la atencin mdica en

los siguientes casos:
- Denuncias
- Solicitud por parte de la Polica de Auxilio Judicial
- Los que solicite la autoridad judicial
- Los que solicite el Ministerio Pblico.
- Los que solicite el Instituto Nicaragense de Seguridad Social (INSS)
- Enfermedades poco comunes.
- Enfermedades epidmicas, emergentes o re-emergentes
- Los que surgen por insatisfaccin a los resultados de auditoria de
primera instancia
- Los que surgen por quejas provenientes de establecimientos pblicos o
privados, independientemente de la autoevaluacin
- Los que le asigne la Direccin Superior
- Solicitados por la Procuradura para la Defensa de los Derechos
Humanos.
3.
Las comisiones Ad Hoc debe estar integrada por profesionales externos al

establecimiento proveedor del servicio de salud a evaluar.
4.
La comisin Ad Hoc contar con un mnimo de tres miembros segn la

complejidad del caso. Se solicitar a la asociacin mdica de la
especialidad, la designacin de al menos un miembro debidamente
acreditado por sta para representarla en caso se considere a bien.
5.
En aquellos SILAIS, donde no se cuente con los especialistas necesarios

para la conformacin de la comisin Ad Hoc, esta podr conformarse
solicitando el apoyo a los SILAIS vecinos y poder as cumplir con los
procedimientos establecidos en esta normativa.
24

Evaluacin de la calidad de atencin mdica por el Nivel Central:

Se realizarn auditorias mdicas en los siguientes casos:
- Los divulgados en los medios de comunicacin
- Los solicitados por la Procuradura de la Defensa de los Derechos
Humanos
- Los atendidos por brigadas mdicas internacionales
- Por insatisfaccin de los resultados de la comisin Ad Hoc del SILAIS
- Los que le asigne la Direccin Superior
- Aquellos casos en que lo solicite directamente el Poder Judicial, Polica
Nacional y Ministerio Pblico.
Procedimientos para la realizacin de la auditoria de la calidad de la atencin
mdica:
1.
Las auditorias de la atencin mdica deben estar contenidas en la

programacin del sub comit de auditoria mdica y evaluacin del
expediente clnico, aprobada por el representante del establecimiento de
salud.
2.
Se debe programar como mnimo cuatro (4) auditorias de la calidad al mes,

de forma aleatoria, procurando que en el ao se evalen todas las
especialidades y servicios.
3.
A las muertes maternas, perinatales y neonatales, asfixias neonatales

severas y aquellos problemas de la atencin identificados durante el proceso
administrativo de los establecimientos proveedores de servicios de salud se
les realizar auditorias de la calidad de oficio y con carcter de prioridad.
4.
Se realizarn de forma inmediata las auditorias mdicas de la atencin en

base a quejas a peticin de cualquier persona sea verbal o escrito, de oficio.
5.
En casos de muertes maternas, perinatales y neonatales el informe del sub

comit de anlisis de fallecidos servir de base para la auditoria mdica de
la calidad de la atencin.
6.
Los expedientes clnicos de las evaluaciones programadas sern solicitados

semanalmente por el presidente del sub comit de auditoria mdica y
evaluacin del expediente clnico al archivo clnico.
7.
El expediente clnico deber ser entregado por el responsable de archivo

clnico, en las primeras 24 horas de ser solicitado; debidamente foliado,
sellado y firmado al presidente del sub comit o al Director del SILAIS o
Nivel Central que solicite, quien deber responder por el mismo.
25

8.
El expediente ser devuelto al archivo clnico en un plazo no mayor de 7

das hbiles de haber sido recibido por el presidente del sub comit o
Director del SILAIS.
9.
Una vez terminada la evaluacin de la calidad de la atencin se proceder a

la elaboracin del informe de auditoria, siguiendo la metodologa establecida
en el Manual para la Evaluacin de la Atencin Mdica.
10.
Las medidas correctivas deben ser aplicadas a mas tardar a los cinco das
de recibido en informe final y debe enviarse por escrito dichas medidas a la
instancia superior o a quien remite el informe final. Tambin debe enviarse
copia a la Direccin General de Regulacin, la Direccin general de
Extensin y Calidad de Atencin y a la Secretara General del MINSA en
donde se incluya el Plan de mejoras
Indicadores de Cumplimiento de la Norma:

1.
Porcentaje Auditorias de la calidad de la atencin mdica programados
realizados.
2.
Porcentaje de muertes maternas auditadas
3.
Porcentaje de muertes perinatales auditadas
4.
Porcentaje de muertes neonatales auditadas
5.
Porcentaje de asfixias neonatales severas auditadas
6.
Porcentaje de quejas auditadas
7.
Porcentaje de denuncias auditadas
8.
Porcentaje de egresos auditados total y por servicios
9.
Porcentaje de consultas ambulatorias auditadas total y por servicios
Monitoreo y Seguimiento de la Aplicacin de la Norma:
El representante de todo establecimiento proveedor de servicios de salud dar
cumplimiento a lo descrito en la presente norma, realizando informe de
cumplimiento, el cual ser entregado mensualmente a la Direccin del SILAIS
correspondiente.
La Direccin del SILAIS vigilar el cumplimiento de esta norma en todos los
establecimientos proveedores de servicios de salud pblicos y privados de su
territorio, para lo cual realizar supervisiones y recibir mensualmente los informes
de cumplimiento de los indicadores correspondientes. El SILAIS realizar un
informe de cumplimiento de la norma y lo enviar a la Direccin General de
Regulacin Sanitaria en el formato oficial establecido de manera mensual (Este
formato se encuentra en anexos de esta Norma).
El monitoreo y evaluacin de la aplicacin de la norma se har de forma
permanente a travs de la revisin de los informes de auditorias de la calidad de la
atencin y formatos de informes mensuales enviados por los SILAIS, y estar a
cargo de la Direccin General de Regulacin Sanitaria del Ministerio de Salud a
travs de el Departamento de Auditoria Mdica.
26

MANUAL PARA AUDITORIA

DE LA CALIDAD DE LA ATENCIN MDICA
27

CONTENIDO
I.
Introduccin
II.
Objetivo
III.
Mtodo de Elaboracin
IV.
Procedimiento
- Instancias para la Auditoria de la Calidad de la Atencin en salud
- Mecanismos impulsores para la realizacin de la Auditoria de la
calidad en salud.
- Del Inicio de la Auditoria de la Calidad de la Atencin por
programacin.
- Del Inicio de la Auditoria de la Calidad de la Atencin de los casos no
programados.
- Proceso de auditoria de la Calidad de la Atencin
- Elaboracin del informe de la Auditoria de la Calidad de la Atencin.
- Entidades o personas que van a disponer del informe final.
V.
Anexos.
28

I. Introduccin:
El compromiso del Gobierno de Reconciliacin y Unidad Nacional, es restituir el
derecho a la salud con calidad en todos los establecimientos que brindan atencin
mdica, pblicos y privados; para ello necesariamente deben existir los
mecanismos de control que permitan garantizar que tanto los recursos humanos,
los procesos de atencin y los procedimientos diagnsticos y teraputicos, renan
los requisitos establecidos para asegurar la calidad de la atencin
La evaluacin de la calidad de la atencin en salud establecida en la Ley No. 423,
Ley General de Salud ha sido una actividad que se lleva acabo desde hace varios
aos y cuenta con una norma desde hace seis aos permitiendo la evaluacin de
la atencin.
Se actualiz la presente Norma de Auditora de la Calidad de la Atencin Mdica
en donde se resalta la funcin preventiva en las evaluaciones de la calidad de la
atencin mdica; esto con el objetivo de ir modificando nuestras actitudes,
conductas y procesos de la atencin en salud que afectan negativamente a los
pacientes.
Sin duda alguna este nuevo enfoque sistemtico y por ende preventivo, ayudar a
mejorar el actuar mdico, mejorando la calidad de la atencin que en un futuro
podemos requerir como pacientes.
El manual para la Evaluacin de la Calidad de la Atencin brinda las herramientas
necesarias para facilitar los procesos y procedimientos establecidos en la Norma.
II. Objetivo:
Facilitar la aplicacin y el cumplimiento de la Norma para la Auditoria a fin de
garantizar la calidad de la atencin en salud en los establecimientos proveedores
de servicios de salud pblicos y privados.
III. Mtodo de Elaboracin:

El presente manual se elabor a travs de la bsqueda de documentos
concernientes a la auditoria de la atencin de la calidad por parte de los
profesionales de la salud. Se tomaron en cuenta documentos publicados y la
Norma de Evaluacin de la Atencin de la Calidad. Una vez elaborado un
documento borrador se procedi a la revisin por las reas tcnicas pertinentes
del MINSA.
29

Fecha de Elaboracin: Enero 2012

Fecha de Probable de Actualizacin: Enero 2016
IV. Procedimiento
Instancias para la auditoria de la calidad de la atencin en salud:
-
Las auditorias a nivel local se realizarn en primera instancia por los

Subcomits de auditorias mdicas y evaluacin del expediente clnico.
Las auditorias en segunda instancia se realizarn por la comisin Ad Hoc del

SILAIS o el nivel central de acuerdo a lo establecido en la norma.
Mecanismos impulsores para la realizacin de la auditoria de la calidad de la

atencin en salud:
a) De forma sistmica en todo establecimiento proveedor de servicios de salud de
acuerdo a la programacin.
b) A peticin de partes: por cualquier persona cuando existe queja.
c) De oficio y prioridad por muertes maternas, perinatales y neonatales, asfixias
neonatales severas y aquellos identificados durante el proceso administrativo
de los establecimientos proveedores de servicios de salud.
d) Por denuncias en los medios de comunicacin o a peticin de otras instancias
(judiciales, policiales, Fiscala General de la Repblica, Procuradura para la
Defensa de los Derechos Humanos).
Del inicio de la auditoria de la calidad de la atencin por programacin:
a) El presidente del sub comit de auditoria mdica y evaluacin del expediente
clnico realizar mensualmente la seleccin de los expedientes clnicos
correspondientes a las atenciones del mes anterior, garantizando que en dicha
seleccin exista un balance entre los diferentes servicios.
b) El presidente del sub comit de auditoria mdica y evaluacin del expediente
clnico elaborar el cronograma de evaluacin de los expedientes a ser
auditados en el mes y los miembros a afectar en cada caso.
c) El representante del establecimiento proveedor de servicios de salud autorizar
la programacin mensual.
d) Los expedientes clnicos de las evaluaciones programadas sern solicitados
semanalmente por el presidente del sub comit de auditoria mdica y
evaluacin del expediente clnico al archivo clnico.
30

e) El expediente clnico deber ser entregado por el responsable de archivo

clnico, en las primeras 24 horas de ser solicitado debidamente foliado, sellado
y firmado al presidente del sub comit, quien deber responder por el mismo.
f) Una vez recibido el expediente clnico se proceder a la realizacin de la
auditoria de la calidad, la cual se realizar en un periodo no mayor de 48 horas
hbiles.
g) El expediente ser devuelto por el presidente del sub comit al archivo clnico
una vez concluida la auditoria.
Del inicio de la auditoria de la calidad de la atencin de los casos no
programados:
a) El sistema de vigilancia del establecimiento proveedor de servicios de salud
reporta de inmediato al representante del mismo los casos de muerte materna,
perinatal neonatal y asfixia neonatal severa, quien ordena la realizacin de la
auditoria en el transcurso de las 48 horas calendarios subsiguientes.
b) Toda queja del proceso de atencin recibida en un establecimiento proveedor
de servicios de salud, debe comunicarse de inmediato al representante del
mismo, quien ordena el inicio de la auditoria en el transcurso de las 48 horas
calendario subsiguientes, entregando el resultado de la misma 7 das despus
de iniciado el proceso.
c) Las quejas o denuncias recibidas en la direccin del SILAIS sern remitidas al
representante del establecimiento proveedor de servicios de salud quien
actuar conforme a lo establecido en el prrafo anterior.
d) Cuando un miembro del equipo de direccin de un establecimiento proveedor
de servicios de salud o autoridad sanitaria, durante un proceso administrativo
identifique un caso, que a su juicio amerite ser auditado, notificar
inmediatamente al representante del establecimiento quien deber ordenar la
realizacin de la auditoria en el transcurso de las 24 horas calendario
subsiguiente.
e) En los casos a), b), c) y d), los expedientes clnicos sern solicitados por el
presidente del sub comit de auditoria mdica y evaluacin del expediente
clnico al archivo clnico inmediatamente despus de haber sido ordenada la
auditoria.
f) El expediente clnico deber ser entregado por el responsable de archivo
clnico al momento de la solicitud; debidamente foliado, sellado y firmado al
presidente del sub comit, quien deber responder por el mismo.
g) El expediente ser devuelto al archivo clnico al concluir la auditoria.
31

h) Las denuncias por insatisfaccin del paciente en el proceso de atencin a

travs de los medios de comunicacin sern atendidas por el SILAIS que
corresponda, solicitando el expediente clnico en las primeras 24 horas
subsiguientes y convocando a la comisin Ad Hoc inmediatamente despus
de haber recibido el expediente, debiendo finalizar la auditoria y entregar los
resultados 48 horas despus de reunida la comisin.
Proceso de la auditoria de la calidad de la atencin:
a) El sub comit de auditoria mdica y evaluacin del expediente clnico y las
comisiones Ad Hoc deben llevar un libro de Actas y Acuerdos en el que
plasmen por cada sesin realizada, datos generales, conclusiones y
recomendaciones de cada auditoria; as como, los acuerdos que se tomen.
b) El proceso de auditoria de la atencin en salud inicia con el anlisis del
expediente clnico que comprende:
Verificar la utilizacin del Sistema Mdico Orientado al Problema de
acuerdo a la Norma y Gua de Manejo del Expediente Clnico.
Verificar la aplicacin de los conocimientos cientfico tcnicos basados en
el cumplimiento de las normas y protocolos de atencin mdica emitidas
por el Ministerio de Salud. En caso que estas no existan, el anlisis se
guiar por las guas internacionales basadas en evidencias cientficas y
reconocidas por el Ministerio de Salud.
Analizar la oportunidad de la toma de decisiones
Determinar el grado de cumplimiento de las indicaciones diagnsticas y
teraputicas.
Identificar la existencia de planes de cuidados de enfermera y su
cumplimiento.
c) En el caso en que exista una causa judicial abierta sobre el mismo y que se
halla solicitado autopsia al Instituto de Medicina Legal, la segunda instancia
que realiza auditoria de la calidad podr auxiliarse del reporte de medicina
forense, solicitando copia de este.
32

Elaboracin del informe de la evaluacin de la calidad de la atencin:

Contenido del informe:
El informe debe ser de carcter administrativo y no punitivo. No se debe de
escribir nombres de los mdicos o personal de salud involucrado, no deben de
utilizarse las palabras: Iatrogenia o negligencia, impericia e imprudencia por ser
trminos para imputar delitos. Adems debe dejar claro que si se cumpli o no con
las normas, manuales, Guas ya establecidas o los protocolos de atencin.
a) Portada:
a. Nombre del establecimiento proveedor de servicios de salud y sus
logos
b. Instancia que realiza las auditorias
c. Nmero correlativo de la auditoria (el nmero y fecha de elaboracin)
d. Establecimiento(s) implicado(s) en la atencin en salud
e. Nmero de expediente
f. Nivel de atencin que elabora la auditoria
g. Fecha y lugar
b) Introduccin: debe contener el nombre de quien solicita la auditoria, nombre
del paciente afectado, el nombre del establecimiento proveedor de servicio de
salud donde fue atendido, el nmero de expediente clnico, el No. de
asegurado (en los casos que corresponda), el periodo que estuvo hospitalizado
(en los casos que aplique) o fecha que recibi consulta ambulatoria, el
diagnstico de ingreso y egreso (en los casos que aplique), as como nombre
de las personas que conforman el sub comit de auditoria mdica y
evaluacin del expediente clnico o Comisin Tcnica Ad Hoc con sus
respectivas especialidad.
c) Metodologa utilizada: se debe describir el(los) procedimiento(s) para realizar
la evaluacin de la calidad del proceso de atencin. Esto incluye anlisis del
expediente clnico, definir las consideraciones mdicas del caso (comentarios
mdicos), elaboracin por escrito de informe de resultados de la evaluacin de
la calidad de la atencin mdica.
d) Resumen del expediente clnico: es una sntesis del expediente plasmando
las notas que se consideren importantes, de los mdicos y personal de
enfermera que les brindaron atencin. Este debe ser elaborado por personal
calificado y sin utilizar siglas o abreviaturas. Debe escribirse la terminologa
ILEGIBLE para aquellos prrafos, lneas o palabras en que la escritura sea
imposible determinarse.
e) Comentarios mdicos sobre el abordaje realizado al paciente se describe
el resultado del criterio mdico de la comisin tcnica, basado en
conocimientos cientficos, experiencia clnica e informacin registrada en
33

expediente clnico. Aqu se menciona y hace referencia al material bibliogrfico

que se utiliz para el anlisis.
f) Conclusiones: debe plasmarse el resultado de todo el anlisis de acuerdo a la
opinin de la comisin tcnica. Deben ser claras y precisas.
g) Recomendaciones: ests se generan a partir de las conclusiones, al igual que
esta ltima deben tener un carcter cientfico-tcnico y organizativo sobre el
proceso de atencin.
h) Fecha y lugar donde se realiz la evaluacin.
i) Firmas de los participantes en la evaluacin: aqu debe incluirse el nombre
completo, su cargo y especialidad de los participantes segn el caso y rubricar
cada pgina del informe.
j) Anexos del informe de auditoria mdica: se debe incluir todos los
documentos que se consideren de importancia como son la carta de solicitud
de la evaluacin y aquellos que el equipo considere necesario ejemplo:
Bibliografa revisada, etc...
.
Para la elaboracin del informe de los resultados de la auditoria de la calidad de la
atencin mdica se utilizar el formato presentado en los anexos. .
Entidades o personas que van a disponer del informe final:

Una vez elaborado el informe final de auditoria por el sub comit de auditoria
mdica y evaluacin del expediente clnico, el documento original ser enviado al
representante del establecimiento proveedor del servicio de salud evaluado, con
copia al director del SILAIS para la aplicacin de las medidas correspondientes
segn sea el caso. Cuando sea elaborado por la comisin Ad Hoc del SILAIS, se
enviar el informe final original al director de SILAIS para que este lo custodie y
remita copia autenticada por Asesora Legal al representante del establecimiento
de salud para la aplicacin de las medidas correctivas, si aplican; una copia a la
Direccin General de Regulacin Sanitaria y Direccin General de Extensin y
Calidad de la Atencin.
En caso se realice auditoria por el Nivel Central, el informe original queda en
custodia de la Direccin General de Regulacin y se enva copia autenticada a
SILAIS correspondiente y al Director del Establecimiento (s) auditado (s)
Se debe remitir la parte conclusiva del informe final de la evaluacin de la calidad
de la atencin mdica al solicitante (cuando esta fue por solicitud del paciente o un
familiar) o a su representante legal. Solamente se entregar el informe total
cuando sea requerido judicialmente.
34

En los casos solicitados por la Procuradura para la Defensa de los Derechos

Humanos, se debe enviar copia de informe final de auditoria y medidas correctivas
tomadas a la Autoridad Superior del MINSA, en un plazo no mayor a 7 das, para
que proceda a responder oficialmente.
Bibliografa
1.
Auditoria Interna reglamento de la Auditoria Mdica caja costarricense del

seguro social junio 1999.
2.
Auditoria Mdica. Recopilacin Bibliogrfica. Ministerio de Salud. Julio,

2002. Managua, Nicaragua.
3.
Auditoria Mdica en los Hospitales de mediana y alta complejidad e

institutos especializados del MINSA. Per: Ministerio de Salud.
4.
Sociedad Colombiana de Ciruga Ortopdica y Traumatologa. Auditoria

Mdica. Revista Colombiana de Ortopedia y Traumatologa, volumen 16, No.
4.
5.
Auditoria Mdica. Demandas y Responsabilidades por Negligencias

Mdicas. Gestin de la Calidad, Riesgos y Conflictos. Dr. Gustavo Rencoret.
Santiago de Chile. 2003.
6.
Declaracin de la Asociacin Mdica Mundial Sobre las Normas de

Mejoramiento Continuo de la Calidad de la Atencin Mdica. 49 Asamblea
General de la AMM. Hamburgo, Alemania, Noviembre 1997.
7.
Donabedian Aveds. La Calidad de la Atencin Mdica. Ediciones

Cientficas. La Prensa Mdica Mexicana SA. 1984.
8.
Jimnez Badia Albert. Calidad Enfoque ISO 9000. Ediciones Deusto. SA.
1998.
9.
Ministerio de Salud. Ley General de Salud y su Reglamento. Asamblea

Nacional de la Repblica de Nicaragua, Ministerio de Salud, 2003.
10.
Malagon Landoo/ Galn Morera/ Pontn Laverde. Administracin de

Hospitales. Editorial Mdica Internacional LTDA
11.
Malagon Landoo/ Galn Morera/ Pontn Laverde. Auditoria en Salud.

Editorial Mdica Internacional LTDA. Bogota Colombia, 1998
12.
Malagon Landoo/ Galn Morera/ Pontn Laverde. Garanta de la Calidad.

Editorial Mdica Internacional LTDA. Bogota Colombia, 2001.
35

ANEXOS
36

ANEXO 1
CONTENIDO DEL FORMATO DEL INFORME DE AUDITORIA.
Portada:
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
Nombre del establecimiento proveedor de servicios de salud y sus logos

Instancia que realiza las auditorias
Nmero correlativo de la auditoria (el nmero y fecha de elaboracin)
Establecimiento(s) implicado(s) en la atencin en salud
Nmero de expediente
Nivel de atencin que elabora la auditoria
Fecha y lugar
Introduccin
Metodologa.
Resumen del expediente clnico.
Comentarios mdicos sobre el abordaje del paciente.
Conclusiones.
Recomendaciones.
Fecha y lugar donde se realiz la evaluacin.
Firmas de los participantes en la evaluacin.
Anexos del informe de auditoria mdica.
37

ANEXO 2
Flujograma
Auditoria de la Calidad de la Atencin

Evaluaciones Sistemticas
Primera Instancia:
Sub- comit de auditora mdica
y evaluacin del Exp. Clnico
Quejas, denuncias y otros

casos relevantes
Segunda Instancia:
Comisin Ad-hoc
38

Auditoria de la Calidad de la Atencin Mdica de la Primera Instancia

Sub-comit de la Auditoria de la Calidad y evaluacin del Exp. Clnico
Evaluacin de Exp. Clnico
Resumen, Conclusiones y Recomendaciones de la Evaluacin
Representante del Establecimiento decide las Medidas y remite informe
Solicitud de la Auditoria en Segunda Instancia en su caso
Auditoria de la Calidad de la Atencin Mdica de la Segunda Instancia

Comit Ad-hoc de Auditoria
Evaluacin de Exp. Clnico
Resumen, Conclusiones y Recomendaciones de la Evaluacin
Se remite informe al
Representante del
Establecimiento con las
medidas correspondientes
Se remite informe al Director

del SILAIS con copia Nivel
Central
El Representante del Establecimiento hace

cumplir las medidas correspondientes y
remite al informe respectivo al Director de
SILAIS
39

ANEXO 3
CONTENIDO DEL FORMULARIO PARA RECEPCION DE QUEJAS DE
PACIENTES
1. Nombre del establecimiento proveedor de servicios de salud donde ocurri el

hecho
2. Nivel de atencin
3. Fecha de ocurrencia
4. Servicio o rea de atencin
5. Nombre completo del paciente
6. Nombre del que presenta la queja
7. Nmero de expediente
8. Nmero de asegurado
9. Nmero de Cdula
10. Direccin residencia del paciente
11. Telfono
12. Motivo de queja
13. Firma del que presenta la queja
14. Nombre de la persona que recibe la queja
15. Hora y fecha de la recepcin de la queja
40

41

42

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MANAGUA, MARZO - 2012

Norma de Auditora de la Calidad de la Atencin Mdica y

Nicaragua. Gobierno de Reconciliacin y Unidad Nacional

Ficha Bibliogrfica elaborada por la Biblioteca Nacional de Salud

Norma de Auditora de la Calidad de la Atencin Mdica y

EQUIPO DE VALIDACION DE LA NORMA:

Direccin General Extensin y Calidad de Atencin.

COMISION NACIONAL DE NORMAS, MANUALES, GUIAS Y PROTOCOLOS

Direccin General de Regulacin Sanitaria

Dr. Carlos Jcamo

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Soporte Jurdico .10

Campo de aplicacin ..19

Poblacin Objeto .19

Evaluacin de la Calidad de Atencin..22

Manual para Auditora de la Calidad de la

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El compromiso del Gobierno de Reconciliacin y Unidad Nacional, es restituir el

es la correctiva, la cual permite identificar

El Ministerio de Salud ha actualizado la presente Norma, cuya finalidad es

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En los aos 60 y 70 no estaban desarrolladas institucionalmente las auditorias

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La calidad de la atencin es un derecho de la poblacin nicaragense, que

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Artculo 26.- Al Ministerio de Salud le corresponden las funciones

Decreto No. 25-2006, de Reformas e incorporaciones al Decreto No. 71

Ley No. 423, Ley General de Salud.

CAPTULO VI, DEL SISTEMA DE GARANTA DE CALIDAD, SECCIN I,

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relacin, dentro del modelo de atencin en salud adoptado en Nicaragua, se

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Artculo 150. Las auditorias de la calidad de la atencin mdica se realizarn, por

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Artculo 158. Todo establecimiento proveedor de servicios de salud, deber hacer

Norma Tcnica Obligatoria para la Evaluacin de la Calidad de la Atencin

Reglamento Interno de Hospitales del MINSA. Vol. 4 -Serie Desarrollo

Norma Tcnica Obligatoria para la Evaluacin de la Calidad de la Atencin

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Para efectos de esta norma, se aplicarn las siguientes definiciones

Acto Mdico: Acto en que el mdico acta como profesional de la medicina

Acto de Salud: Acto en el que el personal de salud acta para prevenir,

Archivo Clnico: Es la unidad donde se resguardan los expedientes clnicos

Atencin Mdica / Atencin en Salud: Conjunto de servicios que se

Auditores: Llmese a las personas que conforman los Subcomits de

Auditoria de la Calidad de la Atencin Mdica: Se entiende por auditoria

Calidad de Atencin Mdica: Consiste en la aplicacin de la ciencia y la

Centro de Salud: Es la unidad organizativa de un municipio o distrito en el

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Consentimiento Informado: Documento de aceptacin, bajo debida

Denuncia: Dar a conocer al representante de salud o en los medios de

Diagnstico Mdico: Proceso que se realiza mediante el estudio de las

Deontologa Mdica: Rama de la tica cuyo objeto de estudio son aquellos

Expediente Clnico: Conjunto de hojas o documentos ordenados

Establecimientos Proveedores de Servicios de Salud: Entidades

Norma para la Auditoria de la Calidad de la Atencin Mdica: Conjunto

Nivel de Atencin: Forma organizativa de los servicios de salud que se

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sector salud, lo que les dota de capacidad para la resolucin de problemas