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ras por estallido y en la atrofia del contenido orbitario por El parpadeo involuntario normal tiene lugar cada 3 a 6
la afectación del simpático cervical (si se asocia a ptosis segundos. Puede estar exagerado en sujetos con un tic o
palpebral y miosis configura el síndrome de Bernard-Hor- casi ausente en el hipertiroidismo y en el síndrome de Par-
ner). kinson.
Los exoftalmos pueden formar parte de diversas mal- Los párpados pueden estar hinchados por edema, en es-
formaciones craneales. La exoftalmía puede ser unilateral pecial en enfermos nefróticos o edemas angioneuróticos.
o bilateral. Las bolsas que cuelgan de los párpados inferiores aparecen
La exoftalmía unilateral y pulsátil, sobre todo cuando se en la vejez, mixedema o tras adelgazamientos notables (si
presenta después de un traumatismo, hace sospechar una son de color lila sospecharemos dermatomiositis). Si el
fístula carotidocavernosa. En cambio, si es pulsátil e inter- edema es unilateral es de origen local, inflamatorio (or-
mitente asociada a telangiectasias conjuntivales y palpe- zuelo).
brales, sugiere una enfermedad de Osler. En otras ocasio- Anotaremos, también, la presencia de xantelasmas (pla-
nes, una exoftalmía unilateral puede ser sintomática de un cas amarillentas alargadas en la parte paranasal, por lo co-
cuadro expansivo (adenoma hipofisario, meningioma del mún bilateral, consistentes en depósitos subcutáneos de
esfenoides), o bien formar parte de un síndrome de la hen- colesterol) sugestivas de dislipidemias. El xantelasma, con-
didura esfenoidal o de la pared externa del seno caverno- juntamente con el arco corneal juvenil, acompaña la hi-
so. perlipoproteinemia tipo Iia, Iib y III.
La exoftalmía bilateral debe hacernos sospechar un hi- El enfisema palpebral es característico de los traumatis-
pertiroidismo Graves-Basedow. mos con afectación de los senos paranasales.
El edema conjuntival (edema de burlete) se presenta en El reflejo corneomandibular (al estimular la córnea, la
la celulitis orbitaria, fístulas carotidocavernosas, trombosis mandíbula realiza una desviación hacia el lado opuesto,
del seno cavernoso y disproteinemias. coincidiendo con el cierre palpebral) se aprecia en demen-
Las manchas de Bitot (placas grises o blancas, junto al cias vasculares y lesiones extrapiramidales como conse-
limbo corneal) son características de la avitaminosis A. cuencia de lesiones bilaterales del fascículo corticobulbar.
Las abrasiones o desgarros conjuntivales se detectan fá-
cilmente al aplicar una tira de papel o gota de fluoresceí- Iris
na. La luz blanca mostrará la zona lesionada como verde Se registrarán las diferencias de color y forma. Con una lu-
amarillenta. Una luz azul cobalto muestra la zona como pa es posible detectar zonas anormales de pigmentación o
verde brillante. desgarros quirúrgicos. La presencia de nódulos en el es-
En uno y otro lado del limbo puede verse una zona troma del iris (nódulos de Busacca), en el borde pupilar
amarillenta y saliente (pinguécula) que con la edad se ha- (nódulos de Koeppe) y de masas nodulares en la porción
ce todavía más amarilla debido a la degeneración del teji- inferior del ángulo de la cámara anterior (uveítis granulo-
do elástico. matosa) sugiere la existencia de sarcoidosis o tuberculosis.
La diferencia de color entre el iris de ambos ojos (hete-
Vasos episclerales y esclerótica rocromía) debe valorarse, ya que el ojo más pobre en pig-
Están por debajo de la conjuntiva y van radialmente a par- mento, puede hacer sospechar la heterocromía simpática.
tir de la córnea. Su inflamación (escleritis y epiescleritis)
puede estar relacionada con la artritis reumatoidea, la tu- Pupilas
berculosis, la gota y las metástasis sépticas. Se explorará la forma simétrica, tamaño y reacción a la luz
La asociación de epiescleritis y uveítis anterior (iridoci- directa y acomodación.
clitis), en forma de episodios de repetición se presenta en La pupila normal es redonda. En ausencia de cirugía la
la enfermedad de Crohn y en la colitis ulcerosa crónica. irregularidad casi siempre es patológica. La forma alterada
Pueden coexistir epiescleritis nodular y granulomas puede deberse a cicatrices tras una iritis, congénitamente,
conjuntivales en la sarcoidosis. atrofia del iris en la sífilis (tabes), traumatismos o implan-
La inspección de la esclerótica a traves de la conjuntiva te de lentes intraoculares.
escleral nos permite identificar cambios en el color blanco El tamaño normal es de 3 a 5 mm a la luz de una habi-
(ictericia-amarillo, osteogénesis imperfecta-azul, hemorra- tación. Por debajo de 3 mm son mióticas y por encima de
gias subconjuntivales-rojo, enfermedad de Addison-ma- 7 mm son midiátricas. Puede usarse, para su medición, un
rrón o negra). En la ocronosis (alcaptonuria) se puede pupilómetro de comparación consistente en una rejilla
apreciar una línea marrón vertical en las inserciones de los con círculos negros de tamaños distintos (fig. 1).
músculos rectos horizontales. Si el diámetro pupilar es inferior a 2 mm, se considera
que la pupila es miósica, si es superior a 6 mm se cataloga
Córnea como midriásica. Si las pupilas tienen tamaño diferente,
Es una carilla convexa y lisa de unos 13 mm de diámetro hay anisocoria.
horizontal y 12 mm en vertical (adulto normal). El 20% de los sujetos normales tienen una anisocoria
Cuando no se dispone de lámpara de hendidura resul- detectable. En general, la anisocoria que varía con el gra-
tan muy útiles una lupa y una linterna. Para estudiar las do de iluminación, es patológica.
abrasiones corneales se utiliza la misma técnica de tinción Reflejo directo a la luz, consensual y de acomodación: la
con fluoresceína que se empleaba para las conjuntivales. pupila debería contraerse a la luz directa (reflejo fotomo-
La curvadura y el brillo corneal, con la ayuda de una luz, tor), así como cuando ésta se proyecta en la pupila con-
tiene contornos nítidos en el sujeto normal. Los bordes se- traria (reflejo consensual).
rán irregulares o poco nítidos si existen úlceras o cicatrices. El reflejo de acomodación se comprueba colocando un
Un anillo corneal blancogrisáceo cerca del limbo, fre- dedo a pocos centímetros del ojo a examinar. Se le dice al
cuente en los viejos (gerontoxon), puede verse prematura- paciente que mire al dedo y luego hacia atras, a la pared.
mente en los enfermos dislipidémicos. Un anillo verdoso La pupila normal se contrae al mirar al objeto próximo
en el limbo esclerocorneal (anillo de Kayser-Fleisher) es tí- y se dilata al mirar al lejano. Normalmente, si la pupila rea-
pico de la enfermedad de Wilson (sólo se puede ver por cciona a la luz también reaccionará a la acomodación.
lámpara de hendidura). En un ojo ciego (amaurosis unilateral) no habrá res-
La pérdida de sustancia corneal (úlceras, erosiones) se puesta a la luz directa (fotomotor directo negativo) en ese
colorea de un verde brillante, previa instilación de una go-
ta de fluoresceína al 1%.
Para explorar la sensibilidad corneal se usa un trocito de
algodón acercándolo de forma que el paciente no le vea
llegar (de lado para evitar el cierre palpebral reflejo).
La hipoestesia corneal (afectación del V par) asociada a
afectación del parpadeo (lesión del VII par) orienta hacia
un posible tumor del ángulo pontocerebeloso. Figura 1. Pupilómetro.
ojo y tampoco existirá respuesta consensual en el otro ojo. tificar, primero con un ojo y luego con el otro (con y sin
Sin embargo, al iluminar el ojo sano existirá el fotomotor gafas). Se registra a partir de la tabla como 20/30, 20/25.
directo y la respuesta consensual en el ojo ciego. La tarjeta de Rosenbaum es una versión en miniatura de la
La pupila amaurótica es un signo objetivo de ceguera de Snellen (fig. 2).
periférica por afección de la retina o del nervio óptico. Cuando se registra la agudeza visual se debe poner una
nota en la columna de equivalencias con la distancia de
Reacciones pupilares anormales Snellen, que indique que la distancia se examinó de cerca
— Marcus Gunn (defecto pupilar aferente). Lesión par- y no a 6 metros, o bien se debe utilizar el sistema de nu-
cial del nervio óptico (por ejemplo, neuritis retrobulbar). meración de Jaeger para notificar la agudeza.
Si estimulamos con una luz el ojo dañado, la reacción En personas mayores de 40 años se sospechará una
en ambos ojos será algo peor que si fuese un ojo normal. presbiopía no corregida si el paciente es incapaz de leer
La diferencia se nota cuando oscilamos la luz desde el una agudeza visual normal a 30 cm, pero puede hacerlo si
ojo sano al enfermo; esta última pupila en vez de contra- la tarjeta se mantiene más lejos.
erse se dilatará.
— Argyll Robertson (pupila del acomodador). Típico de Agudeza visual a distancia
la sífilis nerviosa tardía (tabes, parálisis general progresiva). Se suele explorar en un ojo mientras se ocluye el otro, evi-
Falta el reflejo fotomotor de la pupila pero conserva la tando presionar éste para que luego no haya distorsión de
respuesta a la acomodación. la imagen.
— Adie (tónica). Reacción muy lenta a la luz y a la aco- Si habitualmente utiliza gafas, la prueba debería hacer-
modación. se con y sin las lentes corregidas, registrándose como co-
Causa frecuente de anisocoria en mujeres en la tercera y rregida (cc) y como no corregida (sc).
cuarta década de la vida. Unilateral en el 80% de los casos. – Escala de optotipos de Snellen. Es la tabla utilizada
Al aplicar pilocarpina al 0,125% en ambos ojos se pro- más frecuentemente para visión lejana. Está situada a unos
ducirá una miosis de la pupila afectada debido a la hiper- 6 metros del paciente, iluminada difusamente y sin deste-
sensibilidad de denervación; una pupila normal no estará llos.
afectada. Si el paciente usa gafas debe permanecer con ellas pues-
— Horner (parálisis oculosimpática). El síndrome está tas. A la distancia de 6 metros los rayos de luz que parten
causado por la interrupción de la cadena simpática en del objeto son casi paralelos, es decir, el ojo normal no ne-
cualquier punto de su trayecto desde el hipotálamo hasta
el ojo.
Cursa con ptosis, enoftalmo aparente por elevación del
párpado inferior, miosis y disminución de la sudación en
la parte ipsilateral de la cara.
— Pupila de Hutchinson. Se caracteriza por una dilata-
ción y fijeza pupilar unilateral (midriasis arrefléxica), con
conservación de la visión. Es típico de los hematomas epi-
durales o subdurales y de los tumores con herniación del
lóbulo temporal. La aparición tras un traumatismo craneal
debe considerarse una urgencia vital quirúrgica.
Cristalino
Utilizando una lupa o las lentes de un oftalmoscopio y
con la pupila dilatada podemos observar si su posición es
central, así como su carácter translúcido.
La dificultad para visualizar el fondo del ojo a través del
cristalino indica una catarata significativa.
AGUDEZA VISUAL
Es una prueba de función macular y debería realizarse en
cualquier exploración del ojo (independientemente de la
sintomatología).
cesita ningún esfuerzo de acomodación (enfoque). Se de- cuadamente a la retina. Por eso, pueden existir funciones
termina la agudeza de cada ojo tapándolos alternativa- macular y retiniana normales a pesar de una percepción
mente. luminosa anormal.
La tabla de Snellen está formada por letras de tamaños
graduados. Al lado se señala la distancia a la que cada ta- Prueba de función macular
maño subtiende un ángulo de 5 minutos. Cuanto más le- En presencia de medios opacos (párpados cerrados) se
jos se está del objeto, más pequeña es la imagen retiniana. masajea suavemente el ojo con el punto luminoso de una
Al combinar distancia y tamaño se puede determinar la linterna. Si la mácula es normal, el paciente verá una zona
imagen retiniana más pequeña que puede ver el ojo ex- central roja circundada por los capilares retinianos. Si es
plorado. anormal, la zona central será en vez de roja, oscura, y no
Un ojo normal ve 20/20 ó 6/6 en el sistema métrico. se verá ningún vaso.
Una notación de Snellen de 6/12 indica que el paciente En la fotosobrecarga macular para disfunciones preco-
sólo reconoce a 6 m la letra que una persona con visión ces de tipo degenerativo. Se mide la agudeza visual basal,
normal identificaría a 12 m. se enfoca una luz a 2 cm del ojo durante 10 segundos y se
Si el paciente sólo es capaz de leer hasta la línea 20/30, mide el tiempo necesario para recuperar la visión hasta
la visión se registra como 20/30. una línea menos de la agudeza visual basal (tiempo de re-
— Agujero estenopeico. Si el paciente no puede leer la cuperación normal: 55 segundos). Si la recuperación es
línea 20/30 se coloca ante el ojo un agujero estenopeico mayor indica disfunción macular.
para comprobar cualquier mejoría de la agudeza. Es decir,
corregirá cualquier error de refracción como pérdidas de
visión remota o próxima y el astigmatismo, sin necesidad FUNCIÓN DE LOS MÚSCULOS EXTRAOCULARES
de lentes. Se deben examinar en todos los campos de la mirada.
Un paciente con error de refracción debería leer alrede-
dor del 20/20 a través del agujero estenopeico. Si no es así, Mirada horizontal
sospecharemos opacidades en los medios oculares o una Los 4 sistemas supranucleares de movimiento ocular son:
alteración en el nervio óptico. — Sistema sacádico. Sitúa con rapidez en la fóvea el ob-
— Tabla E y Tarjetas de Allen. Se usa en analfabetos y jeto de interés o mueve los ojos de un objeto a otro. Es
niños en edad preescolar. Está constituida totalmente por controlado por el lóbulo frontal contralateral. Se evalúa pi-
letras E colocadas en direcciones distintas. El paciente de-
be señalar la dirección de las barras de la E.
Las tarjetas de Allen son tarjetitas con dibujos de prue-
ba pintados de forma que a una distancia de 6,80 m pue-
da probarse una agudeza visual de 20/30.
La prueba optométrica de Rossano y Weiss es una adap-
tación de los dos anteriores (fig. 3).
— Pruebas cuando no se identifican letras: cuenta de
dedos( DC) (agudeza inferior a 6/240). Se registra la dis-
tancia a la que el paciente puede realizar esta función.
Ejemplo: DC 2; movimiento de la mano (MM): cuando la
visión es menor que DC; percepción de la luz (PL); no per-
cepción de luz (NPL): si el ojo es incapaz de percibir la luz;
ceguera legal: cuando la agudeza visual corregible me-
diante gafas es menor de 20/200 ó 6/60. Para conducir ve-
hículos la agudeza visual corregida debe ser al menos 6/12
en un ojo.
– Pruebas de proyección de luz. Nos ayudan a explorar
la función retiniana. En los casos donde el médico no pue-
de ver la retina (cicatriz corneal grave, catarata muy ma-
dura).
Se enfoca con una luz el ojo en 4 cuadrantes distintos,
mientras se ocluye el otro. Se le pide al paciente que iden-
tifique en qué dirección se le aplica la luz.
Posteriormente, se coloca una lente roja ante la luz y se
le pide que diferencie la luz blanca de la roja.
Si todas las respuestas son acertadas podemos decir que
la función retiniana es normal.
Cualquier proceso que idendifique anormalmente el
segmento anterior del ojo impide que la luz estimule ade- Figura 3. Prueba optométrica de Rossano y Weiss.
diéndole al enfermo que mire una y otra vez dos objetos Se anotará el paralelismo o congruencia de la mirada en
estáticos. Los ojos deben moverse rápido con un solo sal- los dos ojos. Se considera normal que en los extremos de
to, hasta su objetivo. la mirada puedan aparecer, de vez en cuando, movimien-
— Sistema de seguimiento lento. Mantiene la fijación en tos involuntarios (nistagmo fisiológico).
el blanco una vez que ha sido localizado por el sistema sa-
cádico. Es controlado por el lóbulo occipital ipsilateral. Punto próximo de conversión (PPC)
Los movimientos deben ser suaves y mantenidos en todas Es aquel más cercano al paciente en el que los dos ojos
las direcciones sin nistagmo. convergen sobre un objeto a medida que éste se va apro-
— Sistema de vergencia. Controla el grado de conver- ximando a ellos. Lo normal está a 5 ó 7 cm.
gencia de los ojos, de forma que el objeto se encuentre en ¿Cuándo se alcanza el límite de conversión? En el mo-
la fóvea de ambos, cualquiera que sea la distancia. mento en que un ojo comienza a desviarse hacia afuera.
— Sistemas reflejos no ópticos (vestibular). Mantienen Se considera anormal un PPC mayor de 10 cm. En el
la posición del ojo en relación con todo cambio de postu- trabajo cercano (coser, leer) puede ocasionar fatiga visual.
ra global de la cabeza y del cuerpo.
Estereopsia
Mirada vertical La esteroagudeza se evalúa groseramente haciendo que el
Sistemas similares a los de la mirada horizontal. paciente toque la punta de un dedo del explorador con la
punta de su propio dedo. En ausencia de una enfermedad
Fascículo longitudinal medio del sistema nervioso central, pasarse al apuntar indicaría
Las lesiones de esta vía dan lugar a una oftalmoplejía in- falta de percepción de profundidad.
ternuclear (aducción defectuosa de un ojo y nistagmus
atáxico en la abducción del ojo contralateral).
PRUEBAS DE VISIÓN CROMÁTICA
Exploración de la posición principal de la mirada La retina contiene tres tipos de conos cuyos pigmentos vi-
Se comprobará la rectitud u ortoforia observando la refle- suales poseen diferentes sensibilidades espectrales: rojos
xión de la luz en las zonas centrales de ambas córneas. La (560 nm), verdes (530 nm), azules (430 nm).
reflexión normal de la luz (a 30 cm del ojo) es simétrica y La percepción del color puede afectarse en:
central en ambas córneas. — Procesos incipientes de la mácula.
Si hay asimetría en un ojo indicará desviación del mis- — Enfermedades del nervio óptico (avitaminosis A).
mo. La localización del reflejo del lado temporal en la cór- — Fármacos (cloroquina).
nea central expresa que el ojo se desvía hacia dentro, es Se debe explorar selectivamente el déficit de visión de
esotrópico. Si es sobre el lado nasal, significa que el ojo se color:
dirige hacia fuera, es exotrópico. — Cuantitativamente: grado ligero, mediano, grave.
La causa de esta desviación ocular sería una musculatu- — Cualitativamente: déficit de rojo (protanopia); déficit
ra extraocular parética. de verde (deuteranopia); déficit de azul (tritánopes); défi-
cit de amarillo (tetránopes)
Prueba de la oclusión
Fijar la mirada en un objeto. Técnica
Oclusión rápida de un ojo observando el contralateral. Mediante las láminas en color de Ishihara (para rojo y ver-
— Si éste se desvía para fijar la mirada en el objetivo sig- de) que contiene un número oculto que sólo resulta visi-
nifica que estaba mal alineado. ble para las personas que confunden los colores a causa de
— Si no se mueve, se destapa el primer ojo, y si se re- su ceguera para esos dos colores.
pite, pruebe con el segundo. Consta de 6 láminas que deben leerse a una distancia de
— Si ninguno se mueve, el alineamiento es ortotrópico. 75 cm. El tiempo invertido en dar las respuestas no debe
ser superior a tres segundos por lámina.
Posiciones cardinales de la mirada Por ejemplo, en la lámina 2 los pacientes normales leen
Recuerdo anatómico el número 15 y 17 los daltónicos, con ceguera cromática
— III par (motor ocular común): rectos superior, medio total no leen ningún número (fig. 4).
e inferior. Oblicuo inferior y elevador del párpado supe-
rior.
— IV par (patético): oblicuo superior. PRESIÓN INTRAOCULAR
— VI par (motor ocular externo): recto lateral. Tensión digital
— VII par (facial): orbicular (cierre palpebral). Cerrando los párpados se puede palpar de una forma gro-
— Simpático: músculo de Müller (ayuda al elevador). sera, pero razonablemente exacta, los globos oculares.
Se solicita al paciente que mire en las 6 posiciones car- Sin cerrar los ojos y mirando hacia abajo el explorador
dinales (izquierda, derecha, arriba y a la derecha, arriba coloca sus dedos índices en los párpados superiores sobre
y a la izquierda, abajo y a la derecha, abajo y a la izquier- el globo, ejerciendo alternativamente una presión con uno
da). de ellos mientras el otro reposa sobre el globo ocular. Se
OFTALMOSCOPIA DIRECTA
Explora el polo posterior del ojo (papila óptica, vasos, re-
tina, vítreo, etc.). Se facilita dilatando la pupila con tropi-
camida al 1% y/o fenilefrina al 2,5%. Si se desea una ac-
ción más prolongada o mayor dilatación se emplea el ci-
clopentolato al 1%. No se aconseja usar atropina o
escopolamina porque su efecto es muy persistente.
Contraindicaciones de la dilatación:
— Tras traumatismos craneales o enfermedad aguda del
sistema nervioso central.
— No usar fenilefrina en pacientes hipertensos en tra-
Figura 4. Lámina nº 2 de Ishihara. tamientos con betabloqueantes orales.
— No dilatar en ojos con sospecha de cámara anterior
poco profunda (iluminar con una luz lateral, si el iris pa-
aplicará sólo la presión necesaria para empujar el ojo dis- rece anormalmente cercano a la córnea debe evitarse cual-
cretamente hacia dentro (no hacerla en ojos recientemente quier dilatación por riesgo de producir un glaucoma de
operados o en perforados). Con experiencia puede valorar ángulo cerrado).
la presión intraocular (PIO) con errores de 3 a 5 mmHg. El más corriente de las oftalmoscopios es el manual con
visión amplificada (14 x) directa, con una fuente de luz
Tonometría proyectada por medio de un espejo que coincide con la lí-
Determina exactamente la presión intraocular. Por encima nea de visión del explorador a través de una abertura.
de 25 mmHg son presiones elevadas glaucomatosas. Su técnica de utilización consiste en mantenerlo a unos
Tonómetro de Schiotz: consiste en una platina curvada 15 cm del ojo del paciente en la mano derecha del explo-
que se adapta a la córnea normal media, con un émbolo rador, mirando por el ojo derecho si se quiere visualizar el
metálico en el centro para mantener pesos diferentes. Un ojo derecho del enfermo y viceversa. Se debe poner el de-
extremo del émbolo es un brazo curvado corto con una do índice en la ruedecilla con lentes para permitir el enfo-
palanca cuyo brazo largo marca en una escala en mmHg. que durante la observación.
A medida que el émbolo presiona la córnea, la lectura de El paciente debe mirar un punto lejano fijo. No puede
la escala aumenta proporcionalmente a la resistencia en- usar gafas. La potencia del oftalmoscopio se ajusta según
contrada. el error de refracción del paciente o del médico.
La técnica consiste en instilar un anestésico local con el Si tanto el paciente como el técnico tienen ojos norma-
paciente en decúbito supino. Deberá fijar recta la mirada les y la lente se coloca a cero, se verá un reflejo rojo nor-
hacia adelante. El explorador, tras separar cuidadosamen- mal.
te los párpados, coloca el tonómetro de Schiotz vertical- Luego, sin perder de vista el reflejo rojo, nos acercare-
mente sobre la córnea. Manteniéndolo fijo, el indicador mos lentamente hasta que nuestra frente toque con la del
marcará, con ligeras oscilaciones por el pulso arterial del paciente (a unos 3-5 cm del ojo del examinador) momen-
ojo, la presión intraocular. Ésta aumentará si se cierran los to en que veremos el disco óptico.
párpados. Disminuyendo la potencia de la lente de más hacia me-
— Tonometría por aplanamiento: es más exacto que el nos, la profundidad del foco se hará mayor y así explora-
anterior, sobre todo en miopes o en enfermos oculares de remos progresivamente el ojo desde el segmento anterior
origen tiroideo (rigidez escleral alterada). Tras instilar un hasta el vítreo y retina. Si el examinador es hipermétrope
colirio anestésico se colocan tiras de papel de fluoresceína requerirá los números negros (signos de más) para enfocar
para teñir la película lagrimal. Se sitúa en cero la escala del más cerca y si es miope necesitará los números rojos (sig-
tonómetro, llevando el extremo anterior hasta la superficie nos de menos) para enfocar más lejos.
corneal. Los ojos que han sufrido extirpación de cataratas (afa-
Con el contacto y con la luz azul cobalto en posición, se quia) deben explorarse con una lente de +8 a +12 para vi-
ven dos semicírculos de fluoresceína, uno más alto con la sualizar el fondo con el oftalmoscopio mantenido junto al
curva externa hacia arriba y otro inferior con la curva ha- ojo del paciente.
cia abajo. Deben pulsar regularmente para indicar que el Las numeraciones de lentes de +8 a +10 enfocarán al of-
tonómetro está en la posición correcta. talmoscopio en el segmento anterior, revelando las opaci-
dades corneales o las alteraciones en el iris y en el cristali- Mácula: se localiza a dos diámetros papilares del lado
no. temporal del nervio óptico. Es más oscura que la retina
Se deben localizar opacidades vítreas (partículas flotan- que la rodea. La fóvea centralis (pequeña zona de un rojo
tes, hemorragias). más oscuro) suele presentarse en jóvenes como un punto
Al examinar la papila óptica observaremos la nitidez de amarillo central brillante.
su contorno, elevación y estado de los vasos: color rosado.
El centro de la papila puede estar algo deprimido va-
riando desde el 80% de la misma o bien estar ausente (si CAMPO VISUAL
la depresión es asimétrica debe sospecharse glaucoma). Si Las pruebas que estudian el campo visual tratan de deter-
está atrófica estará pálida. En el papiledema aparecerá con- minar los límites externos de percepción visual por la reti-
gestiva. En los miopes suele ser grande y en los hipermé- na periférica y la calidad de la misma.
tropes, pequeña. Son pruebas diagnósticas y de seguimiento terapéutico.
La inspección de la periferia de la retina se hará miran- La técnica consiste en someter a prueba cada ojo por se-
do hacia arriba para examinar la retina superior, hacia aba- parado. Se fija el ojo a un objeto de prueba a una distan-
jo para la retina inferior, temporalmente para la retina tem- cia dada. Se comprueba la sensibilidad de las distintas zo-
poral y nasalmente para examinar la retina nasal. nas del campo con objetos de tamaño y color variables
Vasos retinianos: las arterias son rojas y más pequeñas movidos a través de ese campo.
que las venas (4:5). Las arterias tienen una raya refleja cen- La sensibilidad máxima radica en la fóvea (agudeza má-
tral brillante debido a su pared más delgada. xima central 10º-15º de visión). El mayor estímulo reti-
La ramificación es variable. Se debe explorar si hay niano se produce con los objetos blancos (los coloreados
muescas (compresiones arterio-venosas donde los vasos se ofrecen menos estímulo).
entrecruzan), la presencia de estrechamiento focal de las Los campos visuales se pueden explorar mediante cua-
arteriolas, la tortuosidad aumentada y la presencia de he- tro métodos: rejilla de Amsler, confrontación, perimetría y
morragias y exudados alrededor de los vasos (fig. 5). pantalla de tangentes. Sólo los dos primeros se podrían
Las hemorragias en forma de llama son intrarretinianas, usar en Atención Primaria.
generalmente, y se ven en hipertensos y/o discrasias san-
guíneas. Rejillas de Amsler
Permiten evaluar las maculopatías más precoces (meta-
morfopsia o distorsión de la visión) y su progresión. De-
tectan cualquier defecto tipo escotoma que afecte a los 10º
centrales de visión (borde de un escotoma glaucomatoso
de Bjerrum).
El cuadernillo de seis tarjetas contiene rejillas cuadra-
das, punteadas o lineales, de 10 cm de lado, con cuadrí-
cula de 5 mm. Se mantiene la tarjeta a 30 cm del ojo del
paciente, el cual mira fijamente al centro de los cuadrados
con un ojo cada vez. Las alteraciones de la percepción de
los modelos regulares señalan los distintos defectos del
campo visual (fig. 6).
Confrontación
Se compara el campo visual del examinador con el del pa-
ciente. Capta alteraciones groseras debido a una enferme-
dad intracraneal, tumoral, hemorrágica, glaucomas avan-
zados, coriorretinitis, etc.
El paciente y el explorador se ponen enfrente a unos 90
cm. Con el ojo izquierdo ocluido se pide al paciente que
mire con su ojo derecho al izquierdo del examinador, cu-
yo propio ojo derecho está ocluido. Se suele usar como ob-
jetivo un dedo del explorador que se mueve rápidamente.
Se coloca a una distancia media entre el paciente y él,
más allá de los límites del campo de visión de uno y otro
(por ejemplo, en el temporal más lejano de ambos). Se va
introduciendo el dedo lentamente hacia la línea de visión
entre el explorador y el paciente, pidiéndole que indique
cuándo empieza a ver el objeto.
Esto se repite desde distintos ángulos (se considera nor-
Figura 5. Oftalmoscopia directa. mal si el paciente ve el objeto a 90º del lado temporal, 50º
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