Cabeza:

El cierre anticipado de las suturas sagital y coronal da como resultado las formas de: dolicocefalia que es
un cráneo alargado en sentido anteroposterior y la turrricefali es alargado y estrecho. El índice
cefalñico se calcula diámetro tranverso /diámetro anteroposterior * 100 75 a 79 es mesocefalia menor
a 75 dolicocefalia en leptosomicos es mayor el diámetro longitudinal mayor a 79 braquicefalia cuando
el diámetro transversal se acerca al longitudinal en pícnicos. Tamaño : Macrocefalia en raquitismo o
hidrocefalia o microcefalia. Posición: lateroflexion torticulis o retroflexión tetanos o meningitis,
anteroflexion artrosis.

En los adultos el crecimiento del cráneo remite a enfermedad de paget . palpación: se palpa con la
yema de los dedos con movimientos rotatorios avanzando desde la frente al occipusio detecta
asimetrías depresiones abonbamientos lesiones. Detecta la existencia de edema o enfisema subcutáneo.
Solo se percute y ausculta en patologías que aumentan el contenido aéreo de los ventrculos o en fistulas
arterio venosas o en el aneurisma cirsordeo.

Cuero cabelludo: inspección: comprueba calvicie y alopecias: locales por tiñas impétigo sificlis lupus, o
difuso ,quimioterapia. Pediculosis (piojos) con sensación de movimiento y prurito, también huevos o
liendres . un patrón de calvicie en la mujer parecido al hombre puedes ser hiperandrogenismo

Hipertricosis: aumento del vello corporal en sitios normales en mujeres con síndrome de poliquistosis
ovárica. hipotricosis: disminución.

Frente: frente olímpica en raquitismo hidrocefalia y heredosífilis, la imposibilidad de arrugar un lado de

la frente o el borramiento unilateral de arrugas en la paralissi periférica del nervio facial.

REGION ORBITARIA:

CEJAS: alopecia parcial de la cola de la ceja en sífilis lepre leucemia. Perdida parcal de la cola lepra
(mixedemahipotiroidismo)

Parpados: la posiscion normal del parpado esta dada por la función del musculo elevador del parpado y
la posibilidad de no poder elevarlo en la paralissi del 3er par craneano. En alteraciones de la posición
tenemos: ectropión borde palpebral hacia afuera con exposion de la conjuntiva y lagrimeo o epifora de
origen senil o lesión del nervio facial. Entropión: inversión del borde palpebral hacia adentro con
irritación y ulceración corneal . tricosis: pestañas hacia adentro

Alteración de la motilidad: ptosis que es la caída del parpado superior pudiendo ser unilateral: en
paralisis del nervio ocular común 3 o compromiso del simpático cervical o bilateral en miastenia gravis.

Alteraciones de la hendidura palpebral: 1.aumentada: unilateralmente en syndrome de porfuor du

petit bilateral en enfermedad de graves.
2. disminuida en: síndrome de Claud berbar horner por paralissi simpática cervical. Lagoftalmos:la
hendidura palpebral no se ocluye completamente en enfermedad de graves . epicanto: pliegue
semilunar en el angulo interno del ojo en síndrome de down.

Lesiones inflamatorias.orzuelo: es la inflamacion del borde del parpado hay un nodulo duro doloroso
enrojecido e hinchado debido a la infeccion por stafilococo aureur de la glandula de zeiss o de moll.
chalazion: prutuberancia en el parpado superior no dolorosa debido a la inflamación de las glándulas de
meibo dacriocistitis: inflamación del saco lacrimal herpes zoster: microvesiculas que siguen el
trayecto de la rama oftálmica del 5 par xantelasma: en hiperlipidemia placas amarillentas en el parpado
superior acumulaciónes de lípidos. Edema: complejo oftalmogaglionar de romaña signo de romaña o
chagoma unilateral + ganglio preuricular palpable. Bilateral en síndrome nefrótico nefriticoic derecha
hipotiroidismo por mixedema

Aparato lagrimal hay epifora lagrimeo excesivo en conjunivitis , xeroftalmia disminución del lagrimeo en
síndrome sjogren y déficit de vitamina a o dacrocistitis es la inflamación del saco lagrimal.

CONJUNTIVAS: PALPEBRAL vemos anemia palidez, o petequias en endocarditis infecciosa BULBAR

ictericia procesos inflamatorios. Se inspecciona tirando hacia arriba los parpados superiores y hacia
abajo los inferiores.
Recuerde que el párpado superior cubre parte del iris, pero normalmente no tapa la pupila. . La
esclerótica, blanca, puede tener un ligero color beige en su periferia. No confunda este color con el de
la ictericia, que es un amarillo más profundo. La conjuntiva es una membrana mucosa transparente
con dos componentes fácilmente visibles. La conjuntiva bulbar cubre casi toda la cara anterior del
globo ocular y se adhiere de manera laxa al tejido subyacente. Se reúne con la córnea en el limbo. La
conjuntiva palpebral tapiza los párpados. Las dos partes de la conjuntiva se juntan en un receso
plegado que permite el movimiento del globo ocular. El músculo elevador del párpado, que levanta el
párpado superior, está inervado por el nervio oculomotor o III par craneal. El músculo liso, inervado
por el sistema nervioso simpático. . El globo ocular es una estructura esférica que enfoca la luz en los
elementos neurosensoriales de la retina. Los músculos del iris controlan el tamaño pupilar. Los
músculos del cuerpo ciliar controlan el espesor del cristalino y permiten que el ojo enfoque los objetos
situados en la cercanía o en la lejanía. Un líquido claro, llamado humor acuoso, llena las cámaras
anterior y posterior del ojo. El humor acuoso está producido por el cuerpo ciliar, circula desde la
cámara posterior hasta la anterior a través de la pupila y drena por el conducto de Schlemm. Este
sistema circulatorio ayuda a controlar la presión intraocular.

Reflejo fotomotor (reacción a la luz). Un rayo de luz que ilumine la retina determinará una constricción
de la pupila tanto de ese ojo, que se conoce como reflejo fotomotor directo, como del ojo contralateral,
el reflejo consensual. Reflejo de cerca. Cuando una persona desvía la mirada de un objeto lejano hacia
otro cercano, las pupilas se contraen. Esta respuesta, como la reacción a la luz, está mediada por el
nervio oculomotor (III par craneal). Puede explorar la función de cada músculo y del nervio
correspondiente pidiendo al paciente que mueva el ojo en la dirección controlada por ese músculo. Hay
seis direcciones cardinales, señaladas con líneas en la imagen siguiente. Cuando una persona mira hacia
abajo y a la derecha, por ejemplo, el músculo recto inferior derecho (III par craneal) es el principal
encargado del movimiento del ojo derecho, mientras que el músculo oblicuo superior izquierdo (IV par
craneal) es el principal causante del movimiento del ojo izquierdo.
La dificultad para trabajar de cerca indica hiperopia (o hipermetropía, el paciente presenta mejor visión
para los objetos lejanos que para los cercanos) o presbicia (vista cansada); la dificultad para ver de lejos
es la miopía.

En caso de pérdida de la visión unilateral, repentina e indolora, considere una hemorragia vítrea por
diabetes o por un traumatismo, degeneración macular, desprendimiento de retina u oclusión de las
venas retinianas o de la arteria central de la retina. Si es dolorosa, las causas suelen estar en la córnea y
en la cámara anterior, como las úlceras corneales, la uveítis, el hifema traumático y el glaucoma agudo

Si la pérdida de visión es bilateral e indolora, considere fármacos que cambian la refracción, como
colinérgicos, anticolinérgicos y esteroides. Si es bilateral y dolorosa, piense en una exposición a agentes
químicos o a radiación, Las manchas o franjas móviles indican moscas volantes; los defectos fijos, o
escotomas, sugieren lesiones de la retina o de las vías visuales La diplopía se observa en caso de lesión
en el tronco del encéfalo o en el cerebelo, o de debilidad o parálisis de uno o más músculos
extraoculares, como ocurre en la diplopía horizontal por parálisis del III o VI pares craneales o en la
diplopía vertical por parálisis del III o IV pares craneales. La diplopía de un ojo, cuando el otro está
cerrado, indica un problema de la córnea o del cristalino.

2.Exploración de los campos visuales por confrontación.

Los pacientes con defectos del campo visual deberían ser remitidos para una evaluación adicional. Las
causas de las alteraciones en la vía anterior son el glaucoma, la neuropatía óptica, la neuritis óptica y el
glioma. Las alteraciones de la vía posterior se producen en el ictus y en los tumores quiasmáticos. Los
defectos de los campos visuales temporales completos o parciales son:

3PRUEBA ESTATICA DE MOVIMIENTO DE LOS DEDOS

Pida al paciente que le mire a los ojos. Mientras mantiene la mirada del paciente, coloque las manos
aproximadamente a 60 cm de las orejas del paciente. Mueva dos dedos al mismo tiempo e inclínelos
ligeramente hacia delante, curvándolos hacia dentro por la superficie imaginaria del recipiente y hacia la
línea de visión central. En cada posición, pida al paciente que le avise tan pronto como vea el
movimiento del dedo. Análisis complementarios. Si descubre algún defecto, trate de establecer sus
límites. Explore cada ojo por separado. Si sospecha un defecto temporal del campo visual izquierdo, por
ejemplo, pida al paciente que se tape el ojo derecho y que, con el izquierdo, le mire directamente a su
ojo opuesto. Entonces des-place los dedos moviéndolos desde el campo defectuoso hacia una zona de
mejor visión, observando en qué momento empieza la respuesta del paciente. Repítalo en varios planos
para definir el límite. Si repetidamente el paciente no logra ver los dedos con el ojo izquierdo hasta que
han cruzado la línea de la mirada, hay una hemianopsia temporal izquierda.
Conjuntiva y esclerótica. Pida al paciente que mire hacia arriba mientras le desciende los dos párpados
inferiores con los pulgares, para exponer la esclerótica y la conjuntiva. Inspeccione el color de la
esclerótica y de la conjuntiva palpebral, y observe el patrón vascular sobre el fondo escleral blanco.
Busque posibles nódulos o inflamación. Si necesita una visión más amplia del ojo, apoye el pulgar y el
índice sobre los huesos de los pómulos y de las cejas, respectivamente, y separe los párpados. Pida al
paciente que mire a cada lado y hacia abajo. Esta técnica ofrece una buena visión de la esclerótica y de
la conjuntiva bulbar, pero no de la conjuntiva palpebral del párpado superior. Para este fin, deberá
evertir el párpado, La esclerótica amarilla indica ictericia. El enrojecimiento local se debe a una
epiescleritis nodular, que también se observa en la artritis reumatoide y el lupus eritematoso.

ESCLEROTICA: COLORACION ICTERICA EN IC ,, AZULADA EN OSTEOGENESIS IMPERFECTA

CORNEA: ES normalemente transparente y su apocificacion en las cataratas es no vascularizada.arco

senil o gerontoxonanillo amarillento bilateral en el limbo esclerocorneano. Anillo de keyser fleisher con
la misma ubicación que el arco senil pero es parduzco verdosa por acumulación de cobre en la
enfermedad de Wilson o dejeneracion hepatolenticular. En las inflamatorias hay queratitis o
queratoconjuntivitis.

IRIS: .ES LA MEMBRANA QUE LE DA EL COLOR AL OJO SEPARA LA CAMARA ANTERIOR DE LA POSTERIOR
La trama debe estar bien definida. Si la luz incide directamente por la cara temporal, explore si hay una
sombra semilunar en el lado medial. Como el iris suele ser bastante plano y forma un ángulo
relativamente abierto con la córnea, esta iluminación no produce sombras. A veces el iris se abomba
más de lo normal en el plano anterior, formando un ángulo muy estrecho con la córnea. En tal caso, la
luz produce una sombra semilunar, En el glaucoma de ángulo abierto, la forma habitual del glaucoma, se
mantiene la relación espacial normal entre el iris y la córnea, y el iris se ilumina por completo.

PUPILAS: Inspeccione el tamaño, la forma y la simetría de las pupilas. Si son grandes (> 5 mm), pequeñas
(< 3 mm) o desiguales (anisocóricas), mídalas. Utilice una tarjeta con círculos negros de distintos
tamaños para medir las pupilas. La miosis se refiere a la constricción de las pupilas(MENINGITIS COMA
UREMICOINTOXICACION POR OPIACEOS ORGANOS FOSFORADOS, y la midriasis a su dilatación.
(INTOXICACION ALCOHOLICA,COCAINA,HEMATOMA SUBDURAL, Se observa anisocoria simple, o una
diferencia en el tamaño de la pupila de 0,4 mm o más. (PARALISSI DEL 3ER PAR,LESION DEL SIMPATICO
CERVICAL).Compruebe el reflejo fotomotor pupilar. Pida al paciente que mire a lo lejos e ilumine
oblicuamente cada pupila, de manera sucesiva, con una luz brillante. La mirada remota y la iluminación
oblicua ayudan a impedir el reflejo de cerca. Busque: El reflejo directo (constricción pupilar del mismo
ojo). El reflejo consensual (constricción pupilar del ojo contralateral). Oscurezca siempre la habitación y
utilice una luz brillante antes de concluir que falta el reflejo fotomotor. Si el reflejo fotomotor está
alterado o resulta dudoso, explore el reflejo de cerca (reflejo de acomodación o también llamado
fotomotor) con la luz ambiental. Si se explora cada ojo por separado es más fácil concentrarse en la
respuesta pupilar. REFLEJO DE ACOMODACION Y CONVERGENCIA: SE DICE AL PX QUE MIRE HACIA UN
PUNTO LEJANO PARA LUEGO DIRIGIR LA KRADAD HACIA EL DEDO INDICE DEL EXAMINADOR DONDE SE
OBSERVA MIOSIS Y CONVERGECIA DE LOS DOS GLOBOS OCULARES.
DISCORIA: irregularidad en los bordes de la pupila ACORIA ausencia de la pupila POLICORIA varias
pupilas COLOBOMA deformidad alargada con aspecto de herradura.

Movimientos oculares

Movimientos conjugados normales de los ojos en cada dirección, o posible desviación de la normalidad.
Nistagmo, una sutil oscilación rítmica de los ojos. La observación de unas cuantas sacudidas de nistagmo
con la mirada lateral extrema es normal. Si las ve, lleve de nuevo el dedo al campo de la visión binocular
y compruébelo otra vez. El nistagmo mantenido dentro del campo binocular de visión se observa en
varios trastornos neurológicos. . Para explorar los seis movimientos extraoculares, pida al paciente que
siga su dedo o un lápiz mientras lo va desplazando en las seis direcciones cardinales de la mirada. Trace
una H amplia en el aire y lleve la mirada del paciente 1) hasta el extremo derecho; 2) hacia la derecha y
arriba, y 3) hacia la derecha y abajo; luego, 4) sin hacer ninguna pausa en el centro, hasta el extremo
izquierdo; 5) hacia la izquierda y arriba, y 6) hacia la izquierda y abajo. Haga una pausa durante la mirada
hacia arriba y al lado para detectar si hay nistagmo. Desplace el dedo o el lápiz a una distancia que
resulte cómoda al paciente. Como las personas de mediana edad y ancianas tienen más dificultades para
enfocar los objetos de cerca, la distancia ha de ser mayor que para los jóvenes Observe el ribete de
esclerótica del exoftalmos, una protrusión anómala del globo ocular en el hipertiroidismo, que produce
la mirada frontal característica «de sobresalto». Si es unilateral, considere la posibilidad de que se trate
de un tumor orbitario o de una hemorragia retrobulbar debida a un traumatismo. Por último,
compruebe la convergencia. Pida al paciente que siga su dedo o el lápiz mientras lo desplaza hacia el
puente de la nariz. Los ojos convergentes normalmente siguen al objeto hasta que se encuentra a unos 5
cm a 8 cm de la nariz. Mala convergencia en el hipertiroidismo.

3er par inerva musc recto sup, inf,int,oblicuo menor, elevador del parpado cosnstrictor
pupilarmusculo ciliar, sus alteraciones: ptosis palpebral, desviación del globo hacia abajo y afuera,
estrabismo divergente, ciclopejia no acomodativa 4to par oblicuo mayor( incapacidad para mirar abajo,
diplopíay , , 6to par recto externo (incapacidad de llevar el ojo hacia afuera, se desvia adentro.
Nistagmus son movimientos bruscos y rapidos de los globos oculares en sentido vertical horizontal o
rotatorio. Estrabismo: desviascion de los ojos, hacia adentro es convergente, hacia afuera divergente,
hacia abajo deorsumvergente havia arriba sursumvergente.

OFTALMOSCOPIA:

En la asistencia sanitaria general se exploran los ojos de los pacientes sin dilatar las pupilas. Por eso, su
visión de las estructuras posteriores de la retina será limitada. Para ver las estructuras más periféricas,
evaluar bien la mácula o investigar una ceguera inexplicada, los oftalmólogos dilatan las pupilas con
colirios midriáticos, salvo si hay alguna contra indicación. Quítese las gafas, excepto si tiene una notable
miopía o un astigmatismo intenso. Las contraindicaciones de los colirios midriáticos incluyen: 1) lesiones
craneales y coma, en los cuales resulta esencial la observación seriada de los reflejos pupilares, y 2)
sospecha de glaucoma de ángulo cerrado.

Oscurezca la habitación. Encienda la luz del oftalmoscopio y gire el disco de la lente hasta que vea el haz
grande y redondo de luz blanca*. Ilumínese el dorso de la mano para comprobar el tipo de luz, el brillo
deseado y la carga eléctrica del oftalmoscopio. Gire el disco de la lente hasta 0 dioptrías (una dioptría es
una unidad que mide la potencia de una lente para converger o diverger la luz). Con este ajuste, la lente
no converge ni diverge la luz. Mantenga el dedo sobre el borde del disco para poder girarlo y enfocar la
lente cuando explore el fondo de ojo. Sujete el oftalmoscopio con la mano derecha para explorar con su
ojo derecho el ojo derecho del paciente, y con la mano izquierda para explorar con su ojo izquierdo el
ojo izquierdo del paciente. Así no le estorbará la nariz del paciente y dispondrá de más movilidad, así
como de un campo de visión más cercano para visualizar el fondo. Al principio le costará utilizar su ojo
no dominante, pero esta dificultad desaparecerá con la práctica. Sujete el oftalmoscopio bien apoyado
sobre la cara interna de su órbita ósea, con el mango inclinado lateralmente unos 20° respecto a la
vertical. Compruebe que puede ver con claridad a través de la abertura. Pida al paciente que mire
ligeramente hacia arriba por encima de su hombro, a un punto situado en la pared. Colóquese a unos 40
cm del paciente, con una angulación de 15° lateral a la línea de visión del enfermo. Dirija el haz de luz a
la pupila y busque el brillo naranja en la pupila, o reflejo rojo. Observe cualquier opacidad que
interrumpa el reflejo rojo..

Coloque ahora el pulgar de su otra mano sobre la ceja del paciente. (Esta técnica le ayuda a mantenerse
firme, pero no es esencial.) Con el haz luminoso enfocado en el reflejo rojo, acérquese con el
oftalmoscopio hacia la pupila, conservando el ángulo de 15°, hasta que esté muy cerca o casi tocando las
pestañas del paciente. La ausencia de reflejo rojo indica una opacidad del cristalino (cataratas) o
posiblemente del vítreo. Más raramente, la retina desprendida o, en el caso de los niños, los
retinoblastomas, pueden enmascarar este reflejo, la papila óptica.

En primer lugar, localice la papila óptica. Busque la estructura naranja amarillenta y redonda descrita
seguidamente. Si al principio no la ve, siga uno de los vasos sanguíneos hasta el centro. Puede saber cuál
es la dirección central observando los ángulos de ramificación de los vasos; el vaso se va agrandando en
cada confluencia de las ramas a medida que se acerca a la papila. Ahora, enfoque nítidamente la papila
óptica regulando la lente del oftalmoscopio. Si usted y el paciente no sufren defectos de refracción, la
retina debería enfocarse con 0 dioptrías. Si las estructuras aparecen borrosas, gire el disco de la lente
hasta que encuentre el enfoque más nítido. Por ejemplo, si el paciente es miope (visión borrosa de
lejos), gire el disco de la lente en sentido antihorario hasta las dioptrías negativas; si el paciente es
hipermétrope (visión borrosa de cerca), haga el movimiento contrario hacia las dioptrías positivas.
Puede corregir su propio defecto de refracción de la misma manera. Inspeccione la papila óptica.
Observe las siguientes características: Nitidez o claridad del contorno papilar. La porción nasal del borde
papilar puede estar algo borrosa en condiciones normales. Color de la papila, que suele ser naranja
amarillento o rosa cremoso. A veces se ven unas semilunas blancas o pigmentadas que forman un anillo;
se trata de un hallazgo normal. Tamaño de la excavación fisiológica central, si existe.

Detección del papiledema. El papiledema se refiere a la tumefacción de la papila óptica y la protrusión

anterior de la excavación fisiológica. El incremento de la presión intracraneal se transmite al nervio
óptico y produce estasis del flujo axoplásmico, edema intraaxonal y tumefacción de la cabeza del nervio
óptico. El papiledema suele indicar trastornos graves del encéfalo, como meningitis, hemorragia
subaracnoidea, traumatismos o masas, por lo que la búsqueda de este importante signo es una
prioridad en todas las exploraciones del fondo de ojo. Explore el fondo de ojo en busca de pulsaciones
venosas espontáneas, variaciones rítmicas en el calibre de las venas retinianas a medida que atraviesan
el fondo (más estrechas en sístole y más amplias en diástole), presentes en el 90 % de las personas
sanas.

La retina: arterias, venas, fóvea y mácula :Inspeccione la retina, incluyendo las arterias y las venas que
se extienden hacia la periferia, los cruces arteriovenosos, la fóvea y la mácula. Distinga las arterias de las
venas basándose en las siguientes característica. Siga los vasos hacia la periferia en cada una de las
cuatro direcciones, observando sus tamaños relativos y las características de los cruces arteriovenosos.
Identifique cualquier lesión de la retina circundante y observe su tamaño, forma, color y distribución.
Cuando explore la retina, mueva la cabeza y el oftalmoscopio como una unidad, utilizando la pupila del
paciente como punto imaginario de apoyo. Al principio puede perder la visión de la retina porque la luz
se saldrá de la pupila. Con la práctica, mejorará. Las lesiones de la retina pueden medirse en función de
los «diámetros papilares» con respecto a la papila óptica. Inspeccione la fóvea y la mácula circundante.
Dirija el haz de luz lateralmente o pida al paciente que mire directamente a la luz. En las personas
jóvenes, el diminuto reflejo brillante del centro de la fóvea le servirá de guía. Los reflejos luminosos
trémulos en la región macular son frecuentes. Inspeccione la fóvea y la mácula circundante. Dirija el haz
de luz lateralmente o pida al paciente que mire directamente a la luz. En las personas jóvenes, el
diminuto reflejo brillante del centro de la fóvea le servirá de guía. Los reflejos luminosos trémulos en la
región macular son frecuentes. Inspeccione las estructuras anteriores. Busque opacidades en el cuerpo
vítreo o el cristalino. Gire progresivamente el disco de la lente hasta dioptrías en torno a + 10 o + 12, lo
cual le permitirá enfocar las estructuras anteriores del ojo.

La degeneración macular es una causa importante de mala visión central en los ancianos. Sus tipos
incluyen la degeneración seca atrófica (más frecuente, pero menos grave) y la húmeda exudativa, o
neovascular. Los detritos celulares no digeridos, llamados drusas, pueden ser duros y claramente
delimitados, como se ve a continuación, o blandos y confluyentes con una pigmentación anómala.

Las moscas volantes del vítreo pueden verse como manchas o franjas oscuras entre el fondo de ojo y el
cristalino

Papila optica es el origen del nervio óptico y determinar la presencia de edema es signo de hipertemsion
endocraneanana, es de color rojo anaranjado, al centro tiene una excavación fisiológica por la que
pasan arteria yvena central de la retina. El aumento de la excavación en el glaucoma al igual que
disminución de los rebordes , microhemorragias, desplazamiento de los vasos papilares hacia el lado
nasal y microhemorragias.se examina la papila los vasoso retinianos, desplazándose hacia el lado
temporal esta la macula: la fóvea es la cavidada central de la macula, la fóvea es la concavidad central
de la macula. El borramiento de los bordes de la papila puede ser signo de hipertensión endocraneana.

Papiledema: hay una difuminacion de los bordes de la papila, se agrega congestion papilar, hemorragias
exudados tortuosidades de los vasosy engrosamiento papilar

Retinopatía diabética e hipertensiva en hidalguito

1 AGUDEZA VISUAL

Para verificar la agudeza visual, utilice las cartas de Snellen, si es posible, con una buena iluminación. El
paciente debe estar a 6 m de los optotipos. Los pacientes que utilizan gafas para fines distintos de la
lectura deben llevarlas puestas. Pida al paciente que se tape un ojo con una tarjeta (para evitar que mire
a través de los dedos) y que lea la línea más pequeña posible.

Determine la línea con la letra más pequeña en la cual el paciente reconozca más de la mitad de los
optotipos. Registre la agudeza visual designada al lado de esa línea, junto con el uso de gafas, si procede.
La agudeza visual se expresa como dos números (p. ej., 20/30): el primero indica la distancia del
paciente respecto a la carta y el segundo la distancia a la que un ojo normal puede leer esa línea de
optotipos. Una visión de 20/200 significa que el paciente puede leer a 6 m (20 pies) la letra impresa que
una persona con visión normal puede leer a 60 m (200 pies). Cuanto mayor sea el segundo número,
peor es la visión. «20/40 corregida» significa que el paciente puede leer la línea a 12 m (40 pies) con
anteojos (corrección). La miopía es el deterioro de la visión lejana.

La presbicia es un deterioro de la visión cercana que se observa en las personas de mediana edad y
ancianas. Los pacientes con presbicia suelen ver mejor los optotipos al alejarlos
OIDOS. Distinga los dos tipos básicos de deterioro auditivo: sordera de conducción, que obedece a
problemas en el oído externo o en el oído medio, y sordera neurosensorial, debida a problemas en el
oído interno, el nervio coclear o sus conexiones centrales en e

Las personas con sordera neurosensorial tienen una especial dificultad para entender el habla y suelen
quejarse de que los demás susurran; los entornos ruidosos dificultan la audición. La sordera de
conducción parece mejorar en los entornos ruidosos. Hay dos preguntas que pueden ayudar: ¿tiene el
paciente alguna dificultad especial para entender a las personas cuando le hablan? y ¿qué sucede en un
entorno ruidoso?

Los síntomas asociados a la sordera, como la otalgia o el vértigo, permiten evaluar las posibles causas

Los medicamentos que afectan a la audición son los aminoglucósidos, el ácido acetilsalicílico, los
antiinflamatorios no esteroideos (AINE), la quinina y la furosemida. Las quejas por otalgia, o dolor de
oído, son muy frecuentes. Pregunte si se asocian fiebre, dolor de garganta, tos o una infección de vías
respiratorias altas. El dolor se produce en el conducto externo en la otitis externa, y si se asocia a
síntomas de infección respiratoria, en la parte interna del oído en la otitis media 21 . También puede
estar referido desde otras estructuras de la boca, la garganta o el cuello

Pregunte si hay secreción del oído, sobre todo si se acompaña de dolor o de un traumatismo. Una cera
muy blanda, los detritos de una inflamación o de un exantema del conducto auditivo, y la secreción a
través del tímpano perforado, se observan en la otitis media aguda o crónica. Los acúfenos son sonidos
que se perciben sin ningún estímulo externo, Los acúfenos son un síntoma frecuente, que aumenta con
la edad. Si se asocia a pérdida auditiva y vértigo indica enfermedad de Ménière. E l vértigo se refiere a la
percepción de que uno mismo o el entorno están dando vueltas. Estas sensaciones apuntan
fundamentalmente a un problema en el laberinto del oído interno, lesiones periféricas del VIII par
craneal o lesiones de las vías o núcleos centrales del cerebro.

Hay que esclarecer qué entiende el paciente por sensación de mareo. «¿Tiene la sensación de que la
habitación da vueltas (vértigo)?» «¿Empeoran los síntomas cuando mueve la cabeza?» El vértigo es la
sensación de movimiento rotatorio real del paciente o del entorno 22 . Pregunte: «¿se siente como si
fuera a caer o a desmayarse (presíncope)?» o «¿se siente inestable o a punto de perder el equilibrio
(desequilibrio)?»

Si se trata de vértigo real, hay que distinguir si las causas son neurológicas centrales o periféricas.
Establezca la evolución de los síntomas. Compruebe si hay náuseas, vómitos, visión doble y alteraciones
de la marcha. Revise la medicación del paciente. Continúe con una exploración neurológica minuciosa
centrada en la presencia de nistagmo y de signos neurológicos focales. El vértigo es un trastorno
vestibular, normalmente de causas periféricas en el oído interno, como el vértigo postural benigno, la
laberintitis y el síndrome de Ménière. La ataxia, la diplopía y la disartria indican causas neurológicas
centrales en el cerebelo o el tronco del encéfalo, como la enfermedad vascular cerebral y el tumor de la
fosa posterior; considere también la migraña
 El conducto auditivo se incurva
hacia dentro y mide unos 24 mm. La porción externa está rodeada de cartílago. La piel de esta porción
tiene vello y glándulas, que producen cerumen. La porción interna del conducto está rodeada de hueso y
revestida de una piel fina y lampiña. La presión sobre esta última zona produce dolor, algo que debe
recordarse al explorar el oído. Al final del conducto auditivo se encuentra la membrana timpánica
lateral, o tímpano, que establece el límite lateral del oído externo. El oído externo capta ondas sonoras
que transmite al oído medio y al oído interno.

El oído medio. En el oído medio, lleno de aire, los huesecillos (el martillo, el yunque y el estribo)
transforman las vibraciones sonoras en ondas mecánicas que se transmiten al oído interno. El extremo
proximal de la trompa de Eustaquio une el oído medio con la nasofaringe. Dos de los huesecillos son
visibles a través de la membrana timpánica, y están angulados oblicuamente y sujetos hacia dentro en
su centro por el martillo. Descubra el manubrio y la apófisis corta del martillo, las dos referencias
principales. A partir del ombligo del tímpano, lugar donde éste se encuentra con el extremo del martillo,
se observa un reflejo luminoso que se extiende en abanico hacia abajo y adelante, conocido como cono
luminoso. Por encima de la apófisis corta hay una pequeña porción del tímpano llamada pars flaccida
(porción flácida). El resto de la membrana corresponde a la pars tensa (porción tensa). Los pliegues
anterior y posterior del martillo, que se extienden oblicuamente hacia arriba desde la apófisis corta,
separan la porción flácida de la tensa, pero no suelen verse a no ser que la membrana timpánica esté
retraída. A veces se ve un segundo huesillo, el yunque, a través del tímpano.
El oído interno. El oído interno incluye la cóclea, los conductos semicirculares y el extremo distal del
nervio auditivo (VIII par craneal). Los movimientos del estribo causan vibraciones en la perilinfa del
laberinto de los conductos semicirculares y en las células ciliares y la endolinfa de los conductos
cocleares, produciendo impulsos nerviosos eléctricos que se transmiten por el nervio auditivo al
cerebro. Gran parte del oído medio y todo el oído interno son inaccesibles a la exploración directa.
Evalúe su situación mediante pruebas de la función auditiva. Vías de la audición. La primera parte,
desde el oído externo hasta el oído medio, se conoce como fase de conducción. La segunda parte de la
vía, que implica a la cóclea y al nervio coclear, es la fase neurosensorial.

Los trastornos auditivos del oído externo y medio causan hipoacusia de conducción. Las causas del oído
externo incluyen la infección (otitis externa), los traumatismos, el carcinoma epidermoide y
crecimientos óseos benignos, como exostosis y osteomas. Los trastornos del oído medio incluyen
enfermedades congénitas, colesteatomas benignos y otosclerosis, tumores y perforación de la
membrana timpánica. Los trastornos del oído interno causan hipoacusia neurosensorial por anomalías
congénitas y hereditarias, presbiacusia, infecciones víricas como la rubéola y por citomegalovirus,
síndrome de Ménière, exposición a ruido y neuroma acústico

Hay otra vía, llamada conducción ósea, que elude el oído externo y medio y se utiliza con fines
exploratorios. Un diapasón colocado en la cabeza hace que vibren los huesos del cráneo y estimula
directamente la cóclea. En una persona sana, la conducción aérea es más sensible. Equilibrio. El
laberinto de tres canales semicirculares en el oído interno detecta la posición y los movimientos de la
cabeza, y ayuda a mantener el equilibrio.

Pabellón auricular. Inspeccione cada pabellón y los tejidos vecinos por si hay deformidades, bultos o
lesiones cutáneas. Si hay dolor, secreción o inflamación, suba y baje el pabellón auricular, presione el
trago y apriete con firmeza detrás del pabellón auricular.
Conducto auditivo y tímpano. Para ver el conducto auditivo y el tímpano, utilice un otoscopio con el
espéculo más grande que pueda acomodar el conducto. Coloque la cabeza del paciente para que usted
pueda ver cómodamente a través del instrumento. Para enderezar el conducto auditivo, tire del
pabellón auricular con firmeza, pero con suavidad, hacia arriba, atrás y ligeramente afuera.

El movimiento del pabellón auricular y del trago (prueba del «tirón de orejas») resulta doloroso en la
otitis externa aguda (inflamación del conducto auditivo externo), pero no en la otitis media (inflamación
del oído medio). El dolor a la palpación detrás del pabellón auricular puede observarse en la otitis
media.

Sujetando el mango del otoscopio entre el pulgar y los otros dedos, apoye la mano sobre la cara del
paciente. Así, su mano y el instrumento pueden seguir los movimientos inesperados del paciente. (Si no
se siente cómodo al cambiar de manos en el oído izquierdo, como se ilustra a continuación, puede
explorarlo tirando del pabellón auricular hacia atrás y arriba con la mano izquierda y apoyando la mano
derecha, con la que sujetará el otoscopio, en la cabeza detrás de la oreja.) Inserte el espéculo con
suavidad dentro del conducto auditivo, dirigiéndolo hacia abajo y adelante, a través de los pelos, si es
que los hay. Las tumefacciones nodulares no dolorosas cubiertas por piel normal en la profundidad de
los conductos auditivos indican exostosis. Se trata de sobrecrecimientos no malignos que pueden
ocultar el tímpano.

Inspeccione el conducto auditivo, observando si hay secreción, cuerpos extraños, enrojecimiento de la

piel o tumefacción. El cerumen, que varía de color y consistencia desde amarillo escamoso hasta marrón
y pegajoso, o incluso más oscuro y duro, puede impedir la visión de manera parcial o total. En la otitis
externa crónica, la piel del conducto suele estar engrosada, roja y pruriginosa. Inspeccione el tímpano,
observando su color y contorno. El cono luminoso, que suele ser fácil de ver, le ayudará a orientarse.

En la otitis externa aguda, como aquí se ve, el conducto suele estar inflamado, estrechado, húmedo,
pálido y doloroso. Puede estar enrojecido. Busque la protrusión eritematosa del tímpano en la otitis
media purulenta aguda 21 ; el tímpano ambarino en la otitis serosa. Mueva con suavidad el espéculo
hasta que pueda ver la mayor parte posible del tímpano, incluida la porción flácida superior y los bordes
de la porción tensa. Busque si hay perforaciones. Los bordes anterior e inferior del tímpano pueden
quedar ocultos por las paredes curvas del conducto auditivo. La movilidad del tímpano puede evaluarse
con un otoscopio neumático. El derrame seroso, el engrosamiento del tímpano y la otitis media
purulenta pueden reducir la movilidad.

Prueba de agudeza auditiva: prueba del susurro. Para empezar las pruebas de detección sistemática,
pregunte al paciente «¿tiene la sensación de haber perdido oído o de tener dificultades para oír?». Si la
respuesta es afirmativa, realice la prueba del susurro. Los pacientes que responden «sí» es dos veces
más probable que tengan un déficit auditivo; en los que afirman oír con normalidad, la probabilidad de
una alteración auditiva de moderada a grave sólo es de 0,13

Póngase de pie detrás del paciente sentado, a una distancia de unos 60 cm, de manera que el paciente
no pueda leerle los labios. Tape el oído que no se explora con un dedo y frote suavemente el trago con
un movimiento circular para evitar la transferencia de sonido al oído que no explora. Expulse todo el aire
antes de susurrar para garantizar una voz muy baja. Interpretación: Normal: el paciente repite la
secuencia correctamente. Normal: el paciente responde incorrectamente, por lo que hay que repetir la
prueba con una combinación distinta de letras y números; el paciente repite correctamente por lo
menos tres de los seis números o letras posibles. Anormal: cuatro de los seis posibles números y letras
son incorrectos. Realice otra prueba mediante audiometría. (Las pruebas de Weber y Rinne son menos
precisas y exactas

Prueba de hipoacusia de conducción frente a neurosensorial: pruebas del diapasón. Recuerde que los
ancianos con presbiacusia tienen hipoacusia para las frecuencias altas, lo cual les hace más propensos a
no oír las consonantes, que son sonidos de una frecuencia más alta que las vocales. Recuerde también
que las pruebas del diapasón no distinguen entre la audición normal y la hipoacusia neurosensorial
bilateral, ni una combinación de hipoacusia de conducción y neurosensorial. La sensibilidad y la
especificidad de la prueba de Rinne son del 60 % al 90 % y del 95 % al 98 %, respectivamente. La
sensibilidad de la prueba de Weber está en torno al 55 %; la especificidad para la hipoacusia
neurosensorial es de un 79 % y para la hipoacusia de conducción del 92 %

Para realizar estas pruebas, asegúrese de que en la sala hay silencio y escoja un diapasón de 256 Hz, o
posiblemente de 512 Hz. Estas frecuencias se encuentran en el intervalo del habla de una conversación,
es decir, entre 500 Hz y 3 000 Hz y entre 45 y 60 decibelios. Haga que el diapasón tenga una ligera
vibración tras golpearlo enérgicamente entre el pulgar y el dedo índice , o contra los nudillos. Prueba de
lateralización (prueba de Weber). Coloque la base del diapasón, vibrando ligeramente, sobre el vértice
de la cabeza del paciente o en el centro de la frente. En la sordera de conducción unilateral, los sonidos
se oyen (lateralizan) en el oído dañado. Algunas causas conocidas son la otitis media, la perforación del
tímpano y el cerumen. En la sordera neurosensorial unilateral, el oído bueno percibe el sonido.

Compare la conducción aérea (CA) con la conducción ósea (CO) (prueba de Rinne). Coloque la base del
diapasón, vibrando ligeramente, sobre el hueso mastoides, detrás de la oreja, a la altura del conducto
auditivo. Cuando el paciente deje de oír el sonido, desplace inmediatamente el diapasón cerca del
conducto auditivo y compruebe si sigue oyendo el sonido. En este caso, la U del diapasón debe dirigirse
hacia delante, para maximizar el sonido. Normalmente el sonido se oye más tiempo por la vía aérea que
a través del hueso (CA > CO). En la sordera de conducción, el sonido es percibido por el hueso tanto o
más que a través del aire, En la sordera neurosensorial, el sonido es percibido durante más tiempo por
el aire
NARIZ Y SENOS PAFRANASALES
Observe cualquier asimetría o deformidad de la nariz. Compruebe si hay obstrucción nasal, cuando
proceda, presionando sobre cada ala de la nariz por separado y pidiendo al paciente que respire.
Inspeccione el interior de la nariz con un otoscopio y con el espéculo más grande que pueda acomodar*.
Incline ligeramente la cabeza del paciente hacia atrás e introduzca con suavidad el espéculo en el
vestíbulo de cada fosa nasal, evitando el contacto con el sensible tabique nasal. Coloque el mango del
otoscopio a un lado para evitar el mentón del paciente y mejorar la movilidad. Dirigiendo el espéculo
hacia atrás y luego hacia arriba en pequeños pasos, trate de ver los cornetes inferior y medio, el tabique
nasal y el estrecho paso entre ellos. Es normal observar cierta asimetría de ambos lados. El dolor a la
presión de la punta o de las alas de la nariz indica una infección local, como un forúncul, La des,viación
de la parte inferior del tabique es frecuente y resulta fácilmente visible, tal como aquí se ilustra. La
desviación casi nunca obstruye el flujo de aire.

Observe la mucosa nasal, el tabique nasal y cualquier anomalía. Inspeccione: La mucosa nasal que cubre
el tabique y los cornetes. Observe su color y cualquier tumefacción, sangrado o exudado. Si hay
exudado, observe sus características: claro, mucopurulento o purulento. La mucosa nasal normalmente
es algo más roja que la bucal. En la rinitis vírica, la mucosa está enrojecida y tumefacta; en la rinitis
alérgica puede estar pálida, azulada o roja, Puede observarse sangre fresca o costras. Las causas de
perforación del tabique incluyen traumatismos, intervenciones quirúrgicas y consumo intranasal de
cocaína o anfetaminas, que también causan ulceraciones del tabique. Posibles anomalías, como úlceras
o pólipos. Los pólipos nasales son crecimientos saculares, de color claro, de tejido inflamado, que
pueden obstruir el paso de aire o los senos. Las situaciones que pueden dar lugar a la aparición de
pólipos incluyen la rinitis alérgica, la sensibilidad al ácido acetilsalicílico, el asma, las infecciones
sinusales crónicas y la fibrosis quística 28 . La inspección de la cavidad nasal a través de la fosa nasal
anterior suele limitarse al vestíbulo, la parte anterior del tabique y los cornetes inferior y medio. La
exploración de anomalías posteriores requiere un espéculo nasofaríngeo y la técnica trasciende el
alcance de esta obra. Después de utilizarlos, deje todos los espéculos nasales y óticos fuera del estuche;
deséchelos o límpielos y desinféctelos adecuadamente. Siga las normas de su centro. Palpe los senos
paranasales. Comprima los senos frontales por debajo del arco ciliar óseo, sin presionar los ojos. A
continuación comprima los senos maxilares.

El dolor local a la presión, junto con síntomas como dolor espontáneo, fiebre y secreción nasal, indica
una sinusitis aguda de los senos frontales o maxilares 25,49 . La transiluminación puede ayudar al
diagnóstico

BOCA Y LENGUA
Los criterios de Centor para la faringitis estreptocócica y por Fusobacterium necrophorum ayudan a
orientar el diagnóstico y el tratamiento de la infección bacteriana: antecedentes de fiebre, exudado
amigdalino, adenopatías cervicales anteriores dolorosas e inflamadas, y ausencia de tos

Úlceras aftosas (pág. 245); lengua lisa dolorosa por carencia nutricional (pág. 289). El sangrado por las
encías, en especial al lavarse los dientes, es un síntoma frecuente. Pregunte por lesiones locales. La
causa más frecuente de sangrado de las encías es la gingivitis

a ronquera es un cambio en la cualidad de la voz, que a menudo se describe como ronca, áspera,
discordante o más grave de lo habitual.

Pregunte al paciente por la existencia de alergias ambientales, reflujo ácido, tabaquismo e inhalación de
humos y otros irritantes. Si la ronquera es aguda, el uso excesivo de la voz y la laringitis vírica aguda son
las causas más probable. ¿Se trata de un problema crónico, de más de 2 semanas de duración?

Si la ronquera dura más de 2 semanas, remitir a laringoscopia y considerar causas como hipotiroidismo,
reflujo, nódulos de las cuerdas vocales, cánceres de cabeza y cuello, y trastornos neurológicos como
enfermedad de Parkinson, esclerosis lateral amiotrófica o miastenia grave. Pregunte al paciente «¿ha
notado algún nódulo inflamado o bultos en el cuello?», ya que los pacientes están más familiarizados
con esos términos que con «nódulos linfáticos». El aumento de tamaño de los nódulos linfáticos, con
dolor, acompaña con frecuencia a la faringitis. Evalúe la función tiroidea y pregunte por cualquier indicio
de aumento de tamaño de la glándula tiroides o bocio. Para evaluar la función tiroidea, pregunte por la
intolerancia a la temperatura y la sudoración. Las preguntas abiertas son: «¿prefiere el tiempo caluroso
o el frío?», «¿lleva una ropa más abrigada o menos abrigada que las demás personas?», «¿utiliza más o
menos mantas que otras personas de la casa?», «¿suda más o menos que los demás?», «¿ha notado
palpitaciones o cambios de peso recientemente?». Recuerde que a medida que las personas van
haciéndose mayores sudan menos, toleran peor el frío y tienden a preferir los ambientes más cálidos. En
el bocio, la función tiroidea puede estar aumentada, disminuida o normal.

Inspeccion:

Observe el frenillo lingual en la línea media, que une la lengua con el suelo de la boca. En la base de la
lengua, los conductos de la glándula submandibular (conductos de Wharton) siguen una dirección
anterior y medial, y desembocan en las papilas situadas a cada lado del frenillo lingual. La mucosa
vestibular tapiza las mejillas. Cada conducto parotídeo, a veces denominado conducto de Stenon, se
abre en la mucosa bucal, cerca del segundo molar superior. Su localización suele estar marcada por su
propia papila pequeña. Los labios. Observe su color y humedad, y cualquier nódulo, tumefacción o
masa, úlcera, cisura o descamación. Cianosis, palidez. Véanse las anomalías de los labios. La mucosa
bucal. Explore la boca del paciente y, con una buena iluminación y la ayuda de un depresor lingual,
inspeccione el color y la posible presencia de úlceras, manchas blancas o nódulos. La línea blanca
ondulada de la mucosa bucal que aquí se muestra se ha formado donde confluyen los dientes de arriba
y los de abajo, relacionada con irritación por sorber o masticar. úlcera aftosa en la mucosa labial. Las
encías y los dientes. Fíjese en el color de las encías, que normalmente es rosado. Puede haber manchas
pardas, sobre todo en las personas negras, pero no es exclusivo de ellas. Enrojecimiento en la gingivitis,
línea negra en la intoxicación por plomo. Inspeccione los bordes gingivales y las papilas interdentales en
busca de tumefacción o ulceraciones. Papilas interdentales tumefactas en la gingivitis

. El cielo de la boca. Inspeccione el color y la arquitectura del paladar duro. La lengua y el suelo de la
boca. Pida al paciente que saque la lengua. Inspeccione su simetría, una prueba de la función del nervio
hipogloso (XII par craneal). Fíjese en el color y la textura del dorso de la lengua. Inspeccione los lados y la
cara inferior de la lengua y el suelo de la boca, zonas donde suele desarrollarse el cáncer. Observe
cualquier área blanca o enrojecida, nódulo o ulceración. Palpe todas las lesiones. Explique al paciente lo
que va a hacer y póngase guantes. Pida al paciente que saque la lengua. Con la mano derecha, tome con
un trozo de gasa la punta de la lengua y tire de ella suavemente hacia la izquierda del paciente.
Inspeccione el lado de la lengua y luego pálpela con la mano izquierda enguantada, observando si hay
alguna induración. Hágalo a la inversa en el otro lado. Una protrusión asimétrica, como se muestra a
continuación, indica una lesión del XII par craneal. El cáncer de lengua es un cáncer bucal frecuente,
sobre todo en hombres mayores de 50 años, fumadores o que mascan tabaco, y bebedores de alcohol;
habitualmente aparece en el lado o la base de la lengua 50 . Cualquier nódulo o úlcera, de color rojo o
blanco, que sean persistente, es sospechoso, sobre todo si está indurado. Estas lesiones decoloradas son
un signo de eritroplasia y leucoplasia, y debería realizarse una biopsia.

La faringe. Con el paciente con la boca abierta, pero sin sacar la lengua, pídale que diga «aaaah» o que
bostece. Con ello podrá ver bien la faringe. Si no es así, presione la parte media de la lengua arqueada
con un depresor lingual, aplicando la firmeza suficiente para ver la faringe, pero no sobre un punto
excesivamente profundo que produzca un reflejo nauseoso. Al mismo tiempo, pida al paciente que diga
«aaaah» o que bostece. Observe el ascenso del paladar blando, una prueba del X par craneal (nervio
vago). En la parálisis del X par craneal, el paladar blando no sube y la úvula se desvía hacia el lado
contrario. Inspeccione el paladar blando, los pilares anterior y posterior, la úvula, las amígdalas y la
faringe. Observe el color y la simetría, y busque si hay exudado, tumefacción, ulceración o aumento de
tamaño de las amígdalas. Si es posible, palpe cualquier zona sospechosa de induración o dolorimiento.
Las amígdalas tienen unas criptas o pliegues profundos de epitelio escamoso, donde a veces se observan
puntos blanquecinos de epitelio normal en fase de descamación. Los exudados amigdalinos son
frecuentes en la faringitis estreptocócica

CUELLO.
Triángulo anterior: mandíbula por arriba, esternocleidomastoideo en sentido lateral y línea media del
cuello medialmente. Triángulo posterior: esternocleidomastoideo, trapecio y clavícula. Observe que una
parte del músculo omohioideo cruza la porción inferior de este triángulo y puede confundirse con un
nódulo linfático o un tumorGrandes vasos. En profundidad a los músculos esternocleidomastoideos
discurren los grandes vasos del cuello: la arteria carótida y la vena yugular interna. La vena yugular
externa sigue un curso diagonal sobre la superficie del músculo esternocleidomastoideo y puede ayudar
cuando se intenta identificar la presión venosa yugular. La glándula tiroides se encuentra habitualmente
por encima de la escotadura supraesternal. El istmo tiroideo abarca el segundo, el tercero y el cuarto
anillos traqueales justo por debajo del cartílago cricoides.

Nódulos linfáticos. Palpe los nódulos linfáticos. Con las yemas de los dedos índice y medio, mueva la piel
sobre los tejidos subyacentes de cada región. El paciente debe estar relajado, con el cuello ligeramente
flexionando hacia delante y, si fuera necesario, hacia el lado de la exploración. Habitualmente pueden
explorarse ambos lados a la vez. Sin embargo, el nódulo submentoniano es preferible percibirlo con una
mano mientras se aguanta el vértice de la cabeza con la otra. Palpe los nódulos en la siguiente
secuencia: 1. Preauriculares: delante de la oreja. 2. Auriculares posteriores: superficiales a la apófisis
mastoides. 3. Occipitales: en la base del cráneo, por la cara posterior. 4. Amigdalino: en el ángulo de la
mandíbula. 5. Submandibulares: a mitad de camino entre el ángulo de la mandíbula y el mentón. Estos
nódulos suelen ser más pequeños y lisos que la glándula submandibular, lobulada, contra la que se
encuentran. Un «nódulo amigdalino» pulsátil es, en realidad, la arteria carótida. Un «nódulo
amigdalino» pequeño, duro, doloroso a la palpación, alto y profundo entre la mandíbula y el
esternocleidomastoideo, probablemente sea la apófisis estiloides. 6. Submentoniano: en la línea media,
unos centímetros por detrás del mentón. 7. Cervicales superficiales: superficiales al
esternocleidomastoideo. 8. Cervicales posteriores: en el borde anterior del músculo trapecio. 9. Cadena
cervical profunda: en profundidad al esternocleidomastoideo, a menudo inaccesible a la exploración.
Haga un gancho con el pulgar y los dedos alrededor de cada lado del músculo esternocleidomastoideo
para palparlos. 1 0 . Supraclavicular: en profundidad en el ángulo formado por la clavícula y el músculo
esternocleidomastoideo. El aumento de tamaño de un nódulo supraclavicular, en especial a la izquierda,
indica una posible metástasis de un cáncer torácico o abdominal. Observe el tamaño, la forma, la
delimitación (aislada o apelmazada), la movilidad, la consistencia y si hay dolor a la palpación. Los
nódulos pequeños, móviles, aislados y no dolorosos son frecuentes en las personas sanas. Con las yemas
de los dedos índice y medio, palpe los nódulos preauriculares con un movimiento de rotación suave.
Explore después los nódulos auriculares posteriores y occipitales.

Palpe las cadenas cervicales anteriores superficial y profunda, situadas por delante y superficial al
esternocleidomastoideo. Luego palpe la cadena cervical posterior en el trapecio (borde anterior) y en el
músculo esternocleidomastoideo (borde posterior). Flexione ligeramente el cuello del paciente hacia el
lado de la exploración. Examine los nódulos supraclaviculares en el ángulo entre la clavícula y el
esternocleidomastoideo. Los nódulos linfáticos aumentados de tamaño o dolorosos a la palpación, si no
se dispone de explicación, exigen: 1) una revisión de las regiones drenadas, y 2) una meticulosa
evaluación de los nódulos linfáticos de otras regiones para poder distinguir una linfadenopatía regional
de una generalizada. La linfadenopatía generalizada se observa en la infección por el VIH, el SIDA, la
mononucleosis infecciosa, el linfoma, la leucemia y la sarcoidosis. La tráquea y la glándula tiroides. Para
orientarse en el cuello, identifique los cartílagos tiroides y cricoides, y la tráquea situada por debajo de
ellos. Inspeccione la tráquea y compruebe si hay alguna desviación de su posición habitual en la línea
media. En tal caso, palpe cualquier desviación. Coloque el dedo a un lado de la tráquea y observe el
espacio entre éste y el esternocleidomastoideo. Las masas en el cuello pueden empujar la tráquea hacia
un lado. La desviación de la tráquea también denota problemas importantes en el tórax, como una masa
mediastínica, atelectasia o un gran neumotórax. Inspeccione la glándula tiroides en el cuello. Incline un
poco hacia atrás la cabeza del paciente. Con una iluminación tangencial dirigida hacia abajo desde el
mentón, inspeccione la región bajo el cartílago cricoides..

Ver anatomía externa del cuello

El paciente de abajo tiene bocio, una inflamación de la glándula tiroides al doble de su tamaño normal.
Los bocios pueden ser simples, sin nódulos, o plurinodulares, y normalmente son eutiroideos

Observe al paciente tragando. Pida al paciente que beba un poco de agua, extienda de nuevo el cuello y
trague. Observe el movimiento ascendente de la glándula tiroides, fijándose en su contorno y simetría.
El cartílago tiroides, el cartílago cricoides y la glándula tiroides ascienden durante la deglución y luego
descienden hasta sus posiciones de reposo. Palpe la glándula tiroides. Al principio puede ser difícil.
Recurra a las pistas de la inspección visual. Localice las referencias: el cartílago tiroides con su
escotadura y el cartílago cricoides por debajo de él. Localice el istmo tiroideo, que suele abarcar el
segundo, el tercero y el cuarto anillos traqueales. a glándula tiroides suele resultar más fácil de palpar en
un cuello delgado y largo. En los cuellos más cortos, la hiperextensión puede ser útil. Si el polo inferior
de la glándula tiroides no es palpable, sospeche una localización retroesternal. Cuando la glándula
tiroides es retroesternal, por debajo de la escotadura supraesternal, a menudo no es palpable. Los
bocios retroesternales pueden ser causa de ronquera, disnea, estertores o disfagia, debido a la
compresión de la tráquea; la hiperextensión del cuello y la elevación del brazo pueden causar rubor
debido a la dilatación de las venas yugulares externas y a la obstrucción de la abertura torácica.
Normalmente aparecen en la quinta década de la vida y más del 85 % son benignosBlando en la
enfermedad de Graves; duro en la tiroiditis de Hashimoto y las neoplasias malignas. Nódulos benignos y
malignos 53,58,59 , dolor a la palpación en la tiroiditis.

En el hipertiroidismo puede auscultarse un soplo sistólico o continuo localizado. La distensión de las

venas yugulares es frecuente en la insuficiencia cardíaca.

EXAMEN DE MAMA

LA MAMA FEMENINA La mama femenina se apoya en la pared torácica anterior y se extiende desde la
clavícula y la 2. a costilla hasta la 6. a costilla, así como desde el esternón hasta la línea media axilar. Su
superficie suele ser más rectangular que redonda. La mama se encuentra sobre el músculo pectoral
mayor y, en su borde inferior, sobre el serrato anterior. la mama suele dividirse en cuatro cuadrantes
establecidos por una línea horizontal y otra vertical que se cruzan en el pezón. Una quinta zona, la cola
axilar de tejido mamario, a veces denominada «cola de Spence», se extiende lateralmente hasta el
pliegue axilar anterior. Otra posibilidad es describir los hallazgos según la esfera del reloj. forma 15 a 20
lóbulos tabicados que irradian alrededor del pezón. Dentro de cada lóbulo hay numerosos lobulillos más
pequeños, que drenan a los conductos y senos galactóforos, los cuales se abren en la superficie de la
areola, o en el pezón. El tejido conectivo fibroso proporciona apoyo estructural en forma de bandas
fibrosas o ligamentos suspensorios, conectados a la piel y a la fascia subyacente. El tejido adiposo, o
grasa, rodea la mama, sobre todo en las zonas superficial y periférica. Las proporciones de estos
componentes varían con la edad, el estado general de nutrición, el embarazo, la administración exógena
de hormonas y otros factores. Tras la menopausia se produce atrofia del tejido glandular y una
disminución notable del número de lobulillos. La superficie de la areola presenta pequeñas elevaciones
redondeadas, formadas por las glándulas sebáceas, las glándulas sudoríparas y las glándulas areolares
accesorias. Tanto el pezón como la areola poseen una musculatura lisa, que se contrae para exprimir la
leche del sistema ductal durante la lactancia. La rica inervación sensitiva, sobre todo del pezón, induce la
«bajada de la leche» tras la estimulación neurohormonal por la succión del lactante. La mama adulta
puede ser blanda, pero a menudo se palpa como una estructura granulosa, nodular o abultada. Esta
textura desigual es normal y se denomina nodularidad fisiológica. Generalmente es bilateral. Puede
manifestarse en toda la mama o sólo en algunas partes. En ocasiones se ven uno o más pezones
adicionales o supernumerarios a lo largo de la «línea de la leche», como se ilustra a la derecha. En
general sólo hay un pequeño pezón y una areola, que suelen confundirse con un lunar común. Puede
haber tejido glandular subyacente. El pezón supernumerario carece de relevancia patológica.
LOS VASOS LINFÁTICOS Los vasos linfáticos de casi toda la mama drenan hacia la axila. De los nódulos
linfáticos axilares, los centrales son los que más a menudo se palpan. Se encuentran en la pared
torácica, casi siempre en la parte alta de la axila, a mitad de camino entre los pliegues axilares anterior y
posterior. En ellos drenan los conductos de otros tres grupos de nódulos linfáticos que rara vez son
palpables: Nódulos pectorales anteriores, localizados en el borde inferior del músculo pectoral mayor,
dentro del pliegue axilar interno. Estos nódulos drenan la pared anterior del tórax y gran parte de la
mama. Nódulos subescapulares posteriores, localizados en el borde lateral de la escápula; se palpan
profundos en el pliegue axilar posterior. Drenan la pared posterior del tórax y una porción del brazo.
Nódulos laterales, localizados en la parte superior del húmero. Drenan casi todo el brazo. La linfa drena
desde los nódulos axilares centrales hasta los nódulos infraclaviculares y supraclaviculares. No todos los
linfáticos de la mama drenan en la axila. Las células malignas del cáncer de mama pueden diseminarse
directamente a los nódulos infraclaviculares o hacia la cadena mamaria interna profunda de los nódulos
linfáticos en el tórax.

el momento más adecuado para la autoexploración es cuando la estimulación estrogénica se reduce al

mínimo, aproximadamente de 5 a 7 días después del inicio de la menstruación. Pregunte si tiene
molestias, dolores o bultos en las mamas. En torno al 50 % de las mujeres refiere bultos o nodularidad
palpables, y son habituales el aumento de tamaño y el dolorimiento premenstruales 2 . Si la paciente
refiere un bulto o una masa, pregúntele por su localización exacta, desde cuándo lo tiene y si cambia de
tamaño o varía durante el ciclo menstrual. Los bultos pueden ser fisiológicos o patológicos, y varían
desde quistes y fibroadenomas hasta cánceres de mama. Interrogue también acerca de secreción por los
pezones y su momento de aparición. ¿Aparece la secreción sólo tras comprimir el pezón, o es
espontánea? La hipersecreción fisiológica es normal en el embarazo, la lactancia, el estímulo de la caja
torácica, el sueño y el estrés. La galactorrea, o secreción inadecuada de un líquido que contiene leche, es
anómala si ocurre 6 meses o más después del parto o del cese de la lactancia.

FACTORES DE RIESGO DE CA DE MAMA El factor de riesgo de cáncer de mama más importante es la

edad. Otros factores de riesgo no modificables son los antecedentes familiares, la densidad del tejido
mamario, las lesiones proliferativas con atipia en la biopsia mamaria, el tiempo de exposición a
estrógenos sin oposición relacionado con la menarquia precoz, la edad en el primer embarazo a término
y la menopausia tardía.
Factores de riesgo seleccionados que influyen en las medidas de detección Mutaciones BRCA1 y
BRCA2. Se empieza a evaluar el riesgo de cáncer de mama de una mujer tan pronto como a los 20
años, preguntándoles sobreosl antecedentes familiares. Enfermedades de la mama in situ con cambios
proliferativos en la biopsia. Desde la década de 1980, el aumento de la detección con mamografía ha
provocado un rápido incremento de la detección in situ de pequeñas enfermedades mamarias, y de las c
onsiguientes biopsias. Estas enfermedades son de dos tipos principales: el carcinoma ductal in situ
(CDIS), que supone aproximadamente el 80 % de estas enfermedades, y el carcinoma lobulillar in si
tu (CLIS), observado en torno al 12 %. Densidad mamaria. La densidad mamaria en la mamografía se ha iden
tificado como el «factor de riesgo más infravalorado e infrautilizado» en los estudios sobre cán
cer de mama 18 . El tejido mamario denso aparece más claro en las mamografías y puede enmascarar la
detección de cánceres subyacentes. Exploración clínica de la mama. En 2009, el USPSTF determinó que la
evidencia que apoya la exploración clínica de la mama es insuficiente para establecer un equilibrio en
re ventajas e inconvenientes. Ésta es también la postura de la OMS. Sin embargo, la American Cancer
Society recomienda una exploración clínica de la mama cada 3 años en las mujeres de 20

EXPLORACION DE MAMA:

Los factores de riesgo para el cáncer de mama incluyen el cáncer de mama previo, la afectación de la
madre o de una hermana, una biopsia con hiperplasia atípica, el aumento de la edad, la menarquia
temprana, la menopausia tardía, los embarazos tardíos o la falta de embarazo, y la irradiación previa de
la pared torácica.

Una adecuada inspección requiere inicialmente una exposición completa del tórax, pero luego deberá
tapar una mama mientras explora la otra. Como las mamas suelen hincharse y aumentan de nodularidad
antes de la menstruación, debido a la creciente estimulación estrogénica, el mejor momento para su
exploración es 5 a 7 días después del comienzo de la menstruación. Los nódulos que aparezcan durante
la fase premenstrual deben revisarse en ese momento posterior.

INSPECCION: nspeccione las mamas y los pezones con la paciente sentada y desnuda hasta la cintura. La
exploración minuciosa de las mamas incluye una inspección cuidadosa de las lesiones cutáneas, la
simetría, los contornos y la retracción en cuatro proyecciones: con los brazos a los lados, con los brazos
sobre la cabeza, con los brazos presionando las caderas y con una inclinación hacia delante. razos a los
lados. Observe las características clínicas que a continuación se indican. Aspecto de la piel, incluyendo:
Color. Engrosamiento de la piel y poros inusualmente prominentes, que pueden acompañar a una
obstrucción linfática. El eritema puede obedecer a una infección local o a un carcinoma inflamatorio. El
engrosamiento y los poros prominentes indican cáncer de mama. Tamaño y simetría de las mamas. Es
frecuente y normal cierta diferencia en el tamaño de las mamas, incluso de las areolas, como se observa
en la siguiente fotografía. Contorno de las mamas. Busque cambios tales como masas, depresiones o
aplanamientos. Compare un lado con el otro. El aplanamiento de una mama normalmente convexa hace
pensar en un cáncer.

Características de los pezones, incluyendo el tamaño y la forma, la dirección hacia la que apuntan,
cualquier exantema o ulceración, y cualquier secreción. La asimetría en la dirección a la cual apuntan los
pezones indica un cáncer subyacente. El exantema o la ulceración se observan en la enfermedad de
Paget de la mama.

Brazos por encima de la cabeza; brazos en las caderas; inclinación hacia delante. Para poner de
manifiesto una depresión o retracción, que de otro modo resultaría invisible, pida a la paciente que suba
los brazos por encima de la cabeza y luego que presione las caderas con las manos para contraer los
músculos pectorales. Inspeccione meticulosamente el contorno de las mamas en cada posición. Si las
mamas son grandes o péndulas, es útil que la paciente se levante y se incline hacia delante, apoyándose
en el respaldo de una silla o en las manos del examinador. La depresión o retracción de las mamas en
esta posición indica un cáncer de mama. Cuando el cáncer o las bandas fibrosas asociadas se adhieren a
la piel y a la fascia que reviste los músculos pectorales, la contracción del pectoral puede retraer la piel y
producir una depresión A veces, estos signos se asocian a lesiones benignas, como necrosis
postraumática del tejido adiposo o ectasia ductal mamaria, pero siempre requieren un estudio adicional.
Esta postura puede revelar una asimetría de la mama o del pezón, que de otra manera no se vería. La
retracción del pezón y de la areola indican un cáncer subyacente.

Palpación

La mama. La palpación debe hacerse cuando el tejido mamario esté aplanado. La paciente se colocará
en decúbito supino. Planifique palpar una zona rectangular que se extienda desde la clavícula hasta el
pliegue inframamario o la línea del sujetador, y desde la línea media esternal hasta la línea axilar
posterior y la axila por la cola de la mama. La exploración completa de cada mama dura 3 min. Utilice las
yemas de los dedos 2.°, 3.° y 4.°, ligeramente flexionados. Es muy importante ser sistemático. Aunque
puede seguirse un patrón circular o en cuña, la franja vertical constituye, en este momento, la técnica
mejor validada para detectar masas mamarias 2 . Palpe cada lugar explorado efectuando pequeños
círculos concéntricos, y aplicando, si es posible, una presión ligera, intermedia y profunda. Necesitará
presionar con más firmeza para alcanzar los tejidos más profundos de una mama voluminosa. La
exploración debe abarcar toda la mama, incluidas la periferia, la cola y la axila Para explorar la parte
interna de la mama, pida a la paciente que apoye los hombros sobre la cama o la camilla, con la mano
en el cuello y elevando el codo hasta la altura del hombro. Palpe en línea recta desde el pezón hasta la
línea del sujetador, retorne luego a la clavícula y continúe explorando franjas verticales superpuestas
hasta la parte media del esternón. Los cordones dolorosos indican ectasia ductal mamaria, un trastorno
benigno pero en ocasiones doloroso que se caracteriza por dilatación de los conductos e inflamación
circundante, a veces con masas asociadas.CARACTERISTICAS DE LOS NODULOS Localización: según el
cuadrante o la esfera del reloj, indicando la distancia al pezón en cm. Tamaño: en cm. Los nódulos duros,
irregulares, mal circunscritos y adheridos a la piel o a los tejidos subyacentes, indican con certeza un
cáncer. Forma: redonda o quística, disciforme o de contorno irregular. Consistencia: blanda, firme o
dura. Delimitación: bien o mal circunscrito. Dolor a la palpación. Movilidad: en relación con la piel, la
fascia pectoral y la pared torácica. Mueva suavemente la mama cerca de la masa y vigile si se hunde.
Busque quistes y zonas inflamadas; algunos cánceres son dolorosos a la palpación. A continuación
intente mover la masa mientras la paciente relaja el brazo y luego mientras presiona la cadera con la
mano. Una masa móvil que se adhiere al relajar el brazo está unida a las costillas y los músculos
intercostales; si se adhiere cuando la mano de la paciente hace presión sobre la cadera, está unida a la
fascia pectoral. El pezón. Palpe cada pezón, notando su elasticidad. Presione con más fuerza si hay
antecedentes de secreción por el pezón Evaluación de una secreción espontánea por el pezón. Si hay
antecedentes de secreción espontánea por el pezón, intente determinar su origen comprimiendo la
areola con el dedo índice, colocándolo en diversas posiciones radiales alrededor del pezón. Vigile si
aparece secreción por alguno de los orificios de los conductos que se abren en el pezón. Observe el
color, la consistencia y la cantidad de la secreción, y la localización exacta donde aparezca. Una
secreción lechosa, no relacionada con un embarazo previo ni con la lactancia, se denomina galactorrea
no puerperal. Las causas incluyen hipotiroidismo, prolactinoma hipofisario y fármacos agonistas de la
dopamina, como muchos psicofármacos y las fenotiazinas. Una secreción sanguinolenta unilateral
espontánea, por uno o dos conductos, obliga a un estudio adicional en busca de un papiloma intraductal
(mostrado arriba), un carcinoma ductal in situ o una enfermedad de Paget de la mama. Las secreciones
transparentes, serosas, verdosas, negras o no sanguinolentas, de carácter multiductal, suelen ser
benignas Las masas, la nodularidad y los cambios en el color o la inflamación, sobre todo en la línea de
incisión, indican una recidiva del cáncer de mama