COVID-19 Formato de declaración

Llena, imprime, firma y escanea este formulario. Trae el original contigo el día del examen.

Información del centro de preparación

THE ANGLO MEXICAN FOUNDATION MX005
Tu información
Nombre completo del candidato:

Fecha de nacimiento (DD/MM/AA):

Información del examen
¿Qué examen(es) aplicarás?
¿Qué día(s) presentará el examen mencionado?

El formato del examen (Paper Based o Computer Based) es el que se indica en el correo que
recibió.
Declaración

• ¿Eres mayor de 18 años?

SI NO

Si respondiste No, este documento debe ser firmado por tu padre, madre o tutor, cuyo nombre es:

_________________________________________________

Soy Candidato o Padre/Tutor del candidato (subraye lo que corresponda).

• ¿El sustentante se presenta a la sesión del examen señalado por voluntad propia?

SI NO

• ¿El sustentante tiene síntomas asociados con COVID-19? (tos persistente / gripe / fiebre /
falta de aliento).
SI NO

• ¿El sustentante tiene conocimiento de haber estado en contacto con alguna persona con síntomas
asociadosa COVID-19(tos persistente / gripe / fiebre / falta de aliento) durante los últimos 14 días?

SI NO
 • ¿El sustentante ha viajado desde y/o a otro país con restricciones de viaje/autoaislamiento en los
últimos 14 días?

SI NO

Si tu respuesta es SÍ a alguna de las últimas dos preguntas, es imperativo realizar prueba de

detecciónCOVID-19 y hacernos llegar tu resultado un día antes del examen.

NOTA: En caso de requerirse, la prueba de detección COVID debe ser reciente. (no mayor a 3 días)

• ¿El sustentante está de acuerdo en que se mida la temperatura corporal a toda persona que ingrese
a la sede de aplicación?

SI NO

Si el sustentante es mayor de edad debe confirmar que cuenta con:

INE/IFE SI NO

Pasaporte SI NO

Si respondió no a ambas alternativas ¿Tiene alguna otra identificación? Indique cual:

Si el sustentante es menor de edad se debe confirmar que cuenta con:

Pasaporte SI NO

Credencial Escolar SI NO

Si respondió no a ambas alternativas pregunte por el formato de identificación de candidatos

para menores de edad autorizado por Cambridge Assessment English.

Confirmo que se me ha informado sobre las medidas preventivas que seimplementarán en la sede de
aplicación para la mitigación y control de los riesgos para la salud que implica la enfermedad por elvirus
SARS-CoV2 (COVID-19) y entiendo que no se me permitirá realizar el examen si no puedo confirmar las
declaraciones anteriores.

Adultos mayores, personas con obesidad y diabetes, personas con cáncer, personas con enfermedades
respiratorias, personas con enfermedades cardiovasculares, mujeres embarazadas o con sospecha de
embarazo o en lactancia, favor de esperar su reprogramación hasta que el semáforo epidemiológico se
encuentre en verde en su entidad.

Firma Fecha

No se le permitirá la entrada al examen a ningún candidato que no esté dispuesto a acatar las medidas de
distanciamiento social y de seguridad, ni al que presente síntomas el día del examen en cuyo caso se
reprogramará el examen mencionado. Consultar requisitos.