v.

15/07/2021
IMPORTANTE: LA PRESENTE FICHA TIENE VIGENCIA 24 HORAS Y DEBE SER ENVIADA EL DÍA ANTERIOR A PRESENTARSE A
LAS INSTALACIONES, COMO MÁXIMO A LAS 10 A.M. (DOMINGOS Y FERIADOS, COMO MÁXIMO A LAS 09 A.M.)

ANEXO 5

FICHA DE SINTOMATOLOGÍA COVID-19 PARA REGRESO AL TRABAJO

Declaración Jurada

He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la verdad.

Empresa: Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas RUC: 20211614545

Apellidos y nombres:

Campus / Sede:

DNI: Dirección:

Edad: Sexo: Teléfono de Contacto: Fecha:

En los últimos 14 días calendario ha tenido algunos de los síntomas siguientes SI NO

(Marque):

1.-Sensación de alza térmica, fiebre o mlaestar

2.-Dolor de garganta, tos, estornudos o dificultad para respirar

3.-Dolor de cabeza, diarrea o congestión nasal

4.-Pérdida del gusto y/o olfato

5.-Conctacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19

6.-Está tomando alguna medicación (detallar cuál o cuáles):

7.-Pertence a algún grupo de riesgo para COVID-19

8.- Confirmo haber realizado la capacitación en prevención Covid-19 actualizada al

2022 a través de la visualización del video dando click en: Capacitacion de los
protocolos de vigilancia, prevención y control de la COVID-19 - YouTube

Todos los datos en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte. He sido informado que de omitir o
declarar información falsa puedo perjudicar la salud de mis compañeros, y la mía propia, asumiendo las
responsabilidades que correspondan.

Fecha: Firma: