FICHA DE DERIVACIÓN DE ESTUDIANTES

PROGRAMA INTEGRAL DE APOYO AL ESTUDIANTE

I. Datos de quien deriva

Liceo Gabriel González Fecha solicitud 08/10 /2021

Nombre Institución Educacional:
Videla derivación:

Nombre profesional que deriva: Javiera Andrea Rojas Cargo: Psicóloga

Toledo

Correo de contacto:

II. Información del Estudiante

Nombre Estudiante: Ignacia Alejandra Quezada Díaz

Fecha de Nacimiento: 08-10-2021

RUT: 22077327-2 Edad: 15

Curso: 1D Profesor jefe:

Dirección actual: Tobalaba 10365-C, Depto. 22 Comuna: Peñalolén

Block 48

Correo electrónico: Fono*: +56 9 68796912

*En caso de que el alumno no tenga telefóno de contacto, se deja vacío el espacio.

III. Información del Apodero (a)

Parentesco
Nombre Apoderado
con el
(a):
estudiante:

RUT: Edad:

Ocupación: Trabajando Cesante Dueña Fono*: +56 9

de casa
(marque una opción)

*En caso de que el/la apoderado(a) no tenga telefóno de contacto, se deja vacío el espacio.

IV. Antecedentes para derivación:

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Indique quien pesquisa en primera instancia la necesidad de derivación:

Dirección Inspectoría Profesor Jefe Apoderado x Estudiante

(a)

Otro (especificar): Psicólogo

Motivo de la derivación:

Especifique clara y brevemente el motivo por el cual solicita la intervención de Psicóloga Clínica
de Fundación COMEDUC

V. Entrevista con apoderado:

Indique en cuantas oportunidades citó ¿El apoderado asistió SI NO

al apoderado: a las citas?

Describa brevemente antecedentes relevantes informados por el/la apoderado(a):

VI. Estrategias implementadas con estudiante

Describa las estrategias que usted ha implementado para el abordaje del caso:

¿Cuáles fueron los resultados obtenidos?

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En caso de haber tenido entrevistas individuales con el estudiante, indique aspectos relevantes
que puedan aportar al caso:

VII. Descripción del estudiante

Describa situación actual y especifique si es que ha existido algún cambio con respecto al
comportamiento anterior del alumno.

a) aspecto social (relación con pares y

adultos):

b) aspecto conductual en salas y recreos:

c) aspecto pedagógico (fortalezas y

debilidades):

VIII. Derivación a especilista y/o instituciones externas

)
Indique si realizó alguna SI NO
derivación a profesional /
institución de salud externo ¿A qué especialista? ¿Por qué?
correspondiente:
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IX. Otros antecedentes relevantes que aporten al caso

Nombre y Firma de profesional que deriva Nombre y Firma Director(a)