SEGUROS Y COBERTURA DE

RIESGOS
Actividad 4

Repaso General Unidad 4

Responder de forma clara y de acuerdo con la información revisada las preguntas que se
presentan a continuación

erika Lopez
1) Describe cuáles son los sectores que conforman el Sistema Nacional de Salud y cuántos
son los afiliados que se encuentran en cada uno de los sectores que lo conforman.
a. Privado: 11 millones
b. IMSS: 62 millones
c. ISSTE: 13 millones
d. Seguro Popular: 55 millones
e. Otras instituciones de gobierno: SEDENA, PEMEX, SEMAR
2) ¿Cuáles son los ingresos trimestrales por hogar de los Deciles I y II?
a. Decil I: $ 8,166.00
b. Decil II: $ 14,206.00
3) La garantía al acceso a la salud está reglamentada en la Constitución Política y la Ley
General de Salud.
a. Mencione cuál es el artículo de la Constitución que garantiza el derecho a la
Salud y qué establece.
i. Artículo 4. Toda persona tiene derecho a la protección de la salud. La Ley
definirá las bases y modalidades para el acceso a los servicios de salud y
establecerá la concurrencia de la Federación y las entidades federativas en
materia de salubridad general, conforme a lo que dispone la fracción XVI
del artículo 73 de esta Constitución.
b. Mencione los artículos de la Constitución que establecen el derecho a la salud de
los empleados del sector privado y del sector público.
i. Artículo 123: trabajadores sector privado
ii. Artículo 124: trabajadores sector público.
c. Mencione quiénes son las autoridades sanitarias establecidas en el Artículo 4° de
la Ley General de Salud
i. Presidente de la República
ii. Consejo de Salubridad General
iii. Secretaría de Salud
iv. Gobiernos de las entidades federativas, incluyendo el Departamento del
DF (hoy Ciudad de México)
4) ¿Qué son los gastos catastróficos en salud?
a. Se considerarán gastos catastróficos a los que se derivan de aquellos tratamientos
y medicamentos asociados, definidos por el Consejo de Salubridad General, que
satisfagan las necesidades de salud mediante la combinación de intervenciones de
tipo preventivo, diagnóstico, terapéutico, paliativo y de rehabilitación, con
criterios explícitos de carácter clínico y epidemiológico, seleccionadas con base en
su seguridad, eficacia, costo, efectividad, adherencia a normas éticas profesionales
y aceptabilidad social, que impliquen un alto costo en virtud de su grado de
complejidad o especialidad y el nivel o frecuencia con la que ocurren.
5) ¿A cuánto asciende el gasto anual en salud y cuánto es lo que gastan los mexicanos de su
bolsillo?
a. Al 6.2% del PIB (+ de 1000 MDP) y los ciudadanos gastan el 45% del total anual.
6) ¿Cuáles son los gastos que conforman el gasto en salud?
a. Gastos de bolsillo
b. Contribuciones a la seguridad social
c. Gasto gubernamental en salud transferido a los hogares.
7) ¿Qué es la capacidad de pago?
a. Se define como el excedente de recursos efectivos del hogar, el cual se mide
descontando el gasto total de los hogares en subsistencia (gasto en alimentación)
8) Mencione las nueve clasificaciones de los gastos catastróficos
a. Diagnóstico y tratamiento de cáncer
b. Problemas cardiovasculares
c. Enfermedades cerebrovasculares
d. Lesiones graves
e. Rehabilitación de largo plazo
f. VIH/SIDA y otras infecciones crónicas.
g. Cuidados intensivos neonatales
h. Trasplantes
i. Diálisis
9) De la definición de seguros de accidentes y enfermedad y cómo se clasifican
a. Los seguros de accidentes y enfermedad son aquellos que cubren la lesión que
afecte la integridad personal o la salud del asegurado, ocasionada por un
accidente o enfermedad y se clasifican en:
i. Accidentes personales.
ii. Gastos Médicos Mayores
iii. Salud
10) Explique qué es cada uno de los siguientes conceptos:
a. Acceso hospitalario: ingreso al hospital por enfermedad o accidente.
b. Accidente: daño ocurrido en la persona.
c. Agente de seguros: persona que comercializa los seguros.
d. Exclusiones: causas por las cuales no aplica el pago de las sumas aseguradas o bien
no se puede suscribir un seguro.
e. Endoso: documento por el cual se modifica el texto original de un contrato de
seguro.
11) Explique en qué consiste el seguro de accidentes personales y cuáles son sus coberturas
a. El seguro de accidentes personales puede otorgar, conjunta o separadamente, las
siguientes coberturas.
i. Muerte
ii. Pérdidas orgánicas
iii. Indemnización diaria por incapacidad total o parcial.
iv. Reembolso de gastos médicos
12) Defina qué son los riesgos subnormales y de al menos tres ejemplos de ellos.
a. Son enfermedades o deformidades que padece el solicitante de un seguro de
accidentes personales y por el cual la aseguradora puede o no aceptar la
suscripción dependiendo de la gravedad del riesgo. Algunos de estos son:
i. Ataques o convulsiones
 ii. Parálisis
iii. Falta de un riñón
iv. Sífilis
v. Vértigos o desmayos
vi. Hipertensión o hipotensión, etc.
13) ¿Cuántas son las escalas para la indemnización de pérdidas orgánicas?
a. Son dos, escala A y escala B
14) De acuerdo con la escala A, cuál es el porcentaje de indemnización cuando a causa de un
accidente una persona pierde una mano y el dedo pulgar.
a. Una mano (50%) un dedo pulgar (15%) para un total del 65% de la suma
asegurada.
15) Cuál sería el porcentaje que le cubriría una aseguradora a una persona que sufre la
pérdida de la vista de ambos ojos. Si en un primer accidente recibió la indemnización por
la pérdida de una mano y en un segundo accidente sufrió la pérdida de un pulgar.
a. Una mano (50%) un dedo pulgar (15%) por la vista de ambos ojos recibiría el 35%;
ya que la aseguradora cubrirá hasta agotar le 100% de la suma asegurada.
16) ¿Cuál es el período máximo que una aseguradora cubrirá por indemnización diaria
derivada de incapacidad total?
a. Un máximo de 1460 días sin exceder la suma asegurada.
17) En ¿qué consiste el seguro de gastos médicos mayores?
a. El seguro de gastos médicos mayores es un instrumento de cobertura diseñado
para pagar una suma determinada en caso de sufrir enfermedad o accidente
cubierto, una vez que el monto rebasa el deducible, pueden también incluir
coberturas enfocadas a la prevención y conservación de la salud.
18) ¿Qué es la cobertura básica de un seguro de GMM?
a. La cobertura básica, cubre, honorarios médicos, medicamentos, auxiliares de
diagnóstico, gastos hospitalarios, tratamientos, aparatos ortopédicos y honorarios
de enfermeras.
19) Mencione al menos cinco causas de exclusión del seguro de GMM
a. Cirugías estéticas, excepto cuando sean derivadas de un accidente.
b. Consecuencias de toxicomanía y/o drogadicción.
c. Tratamientos de desintoxicación.
d. Tratamientos psiquiátricos y psicológicos.
e. Aborto o interrupción en las primeras 12 semanas.
20) Explique qué es un seguro de gastos en salud y mencione al menos tres coberturas.
a. El seguro en salud tiene como objeto prevenir, conservar, restaurar y rehabilitar la
salud del Asegurado. Algunas de sus coberturas son:
i. Medicina preventiva.
ii. Servicios de ambulancia.
iii. Prótesis y ortopedia.
iv. Rayos X
v. Ginegología