TT - Ansiedad - DOSSIER

Evaluación y diagnóstico en la adultez y vejez
MASTER EN PSICOLOGÍA GENERAL SANITARIA

2021-2022
TRASTORNOS DE ANSIEDAD O RELACIONADOS CON EL MIEDO
ÍNDICE DE CONTENIDOS
1. TRASTORNOS DE ANSIEDAD O RELACIONADOS CON EL MIEDO 1
1.1. Trastorno de ansiedad generalizada 2
1.1.1. Diagnóstico taxonómico 2
1.1.2. Evaluación psicológica 2
1.2. Trastorno de pánico 17
1.3. Agorafobia 22
1.4. Fobia específica 28
1.5. Trastorno de ansiedad social 36
2. TRANSDIAGNÓSTICO EN LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD 54
REFERENCIAS 55
APÉNDICES
A1. Perceived control and vulnerability to anxiety disorders: A meta-analytic review
A2. Transdiagnostic models of anxiety disorders: Theoretical and empirical underpinnings
ÍNDICE DE TABLAS
Tabla 1. Trastornos de ansiedad o relacionados con el miedo 2
Tabla 2. Ejemplo de autorregistro para fobias específicas 36
ÍNDICE DE FIGURAS
Figura 1. Esquema de las funciones subyacentes comunes entre trastorno de pánico y fobia social 54
Figura 2. Representación heurística transdiagnóstica entre ansiedad y trastornos relacionados 55
Curso 2021-2022
Entre los problemas de salud mental, los trastornos de ansiedad se asocian con
sustanciales niveles de incapacidad (Ormel et al, 1994). Esta disfuncionalidad tiene un
impacto considerable en el bienestar personal, en las relaciones sociales y en la
productividad en el trabajo, con el agravante de que su alta prevalencia y el curso
recurrente o incluso crónico de muchos de ellos, los puede hacer tan inhabilitantes como
cualquier otra enfermedad física crónica.
Los trastornos de ansiedad son, junto con los trastornos del ánimo, los que más
contribuyen a la morbimortalidad a través del sufrimiento que generan y los que más
repercuten en la economía (Demertzis y Craske, 2006; Kroenke et al., 2007). La
angustia-ansiedad patológica dificulta la funcionalidad del sujeto allí donde se
desenvuelve, limitándole su autonomía y dejándole atrapado y amenazado por la misma
angustia.
La ansiedad y la angustia son síntomas de consulta muy frecuentes, la mayoría de las
veces muy inespecíficos y que se pueden enmascarar somáticamente. El manejo de la
persona con trastorno de ansiedad resulta, por tanto, complejo, sobre todo si
consideramos la dificultad del diagnóstico diferencial, la necesidad de una terapéutica
específica y, en ocasiones, prolongada en el tiempo para cada forma de la enfermedad.
La ansiedad puede definirse como una anticipación de un daño o desgracia futuros,
acompañada de un sentimiento de disforia (desagradable) o de síntomas somáticos de
tensión. El objetivo del daño anticipado puede ser interno o externo. Es una señal de
alerta que advierte sobre un peligro inminente y permite a la persona que adopte las
medidas necesarias para enfrentarse a una amenaza.
Es importante entender la ansiedad como una sensación o un estado emocional normal
ante determinadas situaciones y que constituye una respuesta habitual a diferentes
situaciones cotidianas estresantes. Así, cierto grado de ansiedad es incluso deseable para
el manejo normal de las exigencias del día a día. Tan sólo cuando sobrepasa cierta
intensidad o supera la capacidad adaptativa de la persona, es cuando la ansiedad se
convierte en patológica, provocando malestar significativo con síntomas que afectan
tanto al plano físico, como al psicológico y conductual (Ministerio de Sanidad y
Consumo, 2008).
1. TRASTORNOS DE ANSIEDAD O RELACIONADOS CON EL MIEDO.

Según la CIE-11 (versión abril 2019), los trastornos de ansiedad y relacionados con el
miedo 1 se caracterizan por miedo y ansiedad excesivos y problemas de comportamiento
relacionados, con síntomas que son lo suficientemente graves como para provocar un
malestar o deterioro significativos en el funcionamiento personal, familiar, social,
educativo u otras áreas importantes.
El miedo y la ansiedad son fenómenos estrechamente relacionados; el miedo representa
una reacción a la amenaza inminente percibida en el presente, mientras que la ansiedad
está más orientada hacia el futuro, refiriéndose a la amenaza anticipada percibida.
Una característica clave de diferenciación entre los trastornos de ansiedad y los
trastornos relacionados con el miedo son los focos de aprehensión específicos del
trastorno, es decir, el estímulo o la situación que desencadena el miedo o la ansiedad. La
1 https://icd.who.int/browse11/l-m/es#/http%3a%2f%2fid.who.int%2ficd%2fentity%2f1336943699
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Curso 2021-2022
presentación clínica de la ansiedad y los trastornos relacionados con el miedo

generalmente incluye cogniciones asociadas específicas que pueden ayudar a diferenciar
entre los trastornos al aclarar el enfoque de la aprehensión.
Tabla 1.
6B0 Trastornos de ansiedad o relacionados con el miedo
6B0.0 Trastorno de ansiedad generalizada
6B0.1 Trastorno de pánico
6B0.2 Agorafobia
6B0.3 Fobia específica
6B0.4 Trastorno de ansiedad social
6B0.5 Trastorno de ansiedad de separación
6B0.6 Mutismo selectivo
6B0.Y Otros trastornos específicos de ansiedad o relacionados con el miedo
6B0.Z Trastorno de ansiedad o relacionado con el miedo sin especificar
1.1. Trastorno de ansiedad generalizada

1.1.1. Diagnóstico taxonómico
Para un diagnóstico de trastorno de ansiedad generalizada (TAG), tanto la CIE-11 como

el DSM-5 requieren síntomas de ansiedad que persisten durante más días, aunque
difieren en el requisito de duración y en las manifestaciones de ansiedad.
Mientras que la duración mínima requerida de los síntomas de TAG en el DSM-5 es de

6 meses, la CIE-11 solo requiere que los síntomas estén presentes “durante al menos
varios meses”. Las presentaciones de TAG de menos de 6 meses son similares a las de
personas con episodios de 6 meses o más en términos de inicio, persistencia, deterioro,
comorbilidad, y correlatos sociodemográficos.
Ambos sistemas permiten que el diagnóstico se asigne en función de la característica

central de ansiedad y preocupación centrada en una serie de eventos, actividades o
aspectos diferentes de la vida, pero la CIE-11 también permite una aprensión general
que no se restringe a ninguna circunstancia ambiental (“ansiedad flotante”) como base
para el diagnóstico. Esto está respaldado por la evidencia de que algunos pacientes son
incapaces de describir el contenido cognitivo de sus preocupaciones y que la aplicación
transcultural del requisito del DSM-5 puede pasar por alto casos.
Las listas de síntomas asociados CIE-11 y DSM-5 también difieren ligeramente.

Comparten cinco de los seis síntomas, pero la CIE-11 incluye “hiperactividad autónoma
simpática” en lugar de “fatigarse fácilmente” en el DSM-5, debido a su mayor utilidad
para diferenciar el TAG de un episodio depresivo.
En consecuencia, de acuerdo con la nomenclatura CIE-11, el TG se caracteriza por
síntomas marcados de ansiedad que persisten durante al menos varios meses, durante
más días que los que no se manifiestan, ya sea por aprehensión general (es decir,
"ansiedad de flotación libre") o preocupación excesiva centrada en múltiples eventos
cotidianos, con mayor frecuencia relacionados con la familia, la salud, las finanzas, y la
escuela o el trabajo, junto con síntomas adicionales como tensión muscular o inquietud
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motora, actividad simpática autónoma, experiencia subjetiva de nerviosismo, dificultad

para mantener la concentración, irritabilidad o trastornos del sueño.
A menudo se ponen de manifiesto temores a que uno mismo o un familiar vaya a caer
enfermo o a tener un accidente, junto con otras preocupaciones y presentimientos muy
diversos.
Este trastorno es más frecuente en mujeres y está a menudo relacionado con estrés
ambiental crónico. Su curso es variable, pero tiende a ser fluctuante y crónico.
Los síntomas causan una angustia significativa o un deterioro significativo en las áreas
personales, familiares, sociales, educativas, ocupacionales u otras áreas importantes del
funcionamiento.
Los síntomas no son una manifestación de otra condición de salud y no se deben a los
efectos de una sustancia o medicamento en el sistema nervioso central.
1.1.2. Evaluación psicológica

La finalidad de este apartado es la de ofrecer algunos ejemplos de instrumentos útiles de
evaluación clasificados en varios métodos básicos: entrevista, cuestionarios/escalas de
valoración, autorregistros y observación. Para las entrevistas diagnósticas y la mayoría
de cuestionarios presentados, existen datos que avalan su fiabilidad y validez. Tras
evaluar el trastorno de ansiedad generalizada y cualesquiera otros trastornos asociados,
van Velzen y Emmpelkamp (1996) recomiendan pasar un cuestionario de trastornos de
personalidad para identificar a pacientes con posibles trastornos de personalidad, los
cuales deberán ser confirmados mediante entrevista.
Entrevista
Un modelo de entrevista diagnóstica siguiendo los criterios del DSM-V es la Entrevista
para los Trastornos de Ansiedad según el DSM-V (ADIS-V) de Brown y Barlow (2014).
Con criterios CIE se recomienda el uso de la Entrevista Diagnóstica Internacional
Compuesta (CIDI 2) (Navarro-Mateu et al. 2013).
De alcance más limitado, la Escala de Gravedad del Trastorno de Ansiedad
Generalizada (Generalized Anxiety Disorder Severity Scale, GADSS; Shear et al., 2006)
es una entrevista breve dirigida a evaluar la gravedad del trastorno de ansiedad
generalizada. Comienza con una lista de áreas de preocupación para identificar las
situaciones que suscitan preocupación (p.ej., futuro, salud, familia, economía, trabajo).
El resto de la escala incluye seis ítems: frecuencia de la preocupación, malestar debido a
la preocupación, frecuencia de las reacciones asociadas, intensidad de las reacciones
asociadas y malestar debido a las mismas, deterioro laboral y deterioro social. Cada
ítem es valorado por el entrevistador en una escala de gravedad de 0 a 4. El instrumento
puede consultarse en la fuente original.
Preguntas que pueden ser útiles en una entrevista clínica son:
- ¿Diría usted que es una persona que se preocupa con facilidad?
- ¿Qué cosas disparan sus preocupaciones?: trabajo/escuela, familia, dinero,
amigos/conocidos, salud propia, salud de otros, pequeñas cosas (puntualidad,
2
CIDI: https://bi.cibersam.es/busqueda-de-instrumentos/ficha?Id=34
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reparaciones poco importantes), asuntos del país o del mundo, otras cosas sobre las
que la mayoría de la gente no se preocupa. ¿Qué cree que puede suceder respecto a
…… (mencionar cada área de preocupación reconocida por la persona)? (se trata de
identificar lo que la persona teme que ocurra).
- ¿Se manifiestan sus preocupaciones sólo en forma de pensamientos verbales o
aparecen también imágenes? Si es así, descríbame estas imágenes. ¿Cuál diría que
es su grado de viveza de 0 a 10?
- Para establecer en qué grado cada preocupación es excesiva e incontrolable, se
hacen, para cada área de preocupación identificada, las preguntas que sean
necesarias de las siguientes: ¿Qué porcentaje del día diría usted que se siente
ansioso o preocupado acerca de…? ¿Considera que sus preocupaciones acerca de…
son excesivamente frecuentes o duraderas?, esto es ¿considera que se preocupa
demasiado acerca de…? ¿Considera que otras personas se preocuparían tanto como
usted acerca de…? ¿Cuánta tensión o ansiedad le producen sus preocupaciones
acerca de…?
- ¿Encuentra muy difícil dejar de preocuparse acerca de…? ¿Cree que preocuparse es
incontrolable? Si necesita concentrarse en otra cosa, ¿es capaz de quitarse de la
cabeza la preocupación acerca de…? Si está intentando leer, ver la TV o trabajar,
¿su preocupación acerca de… le viene a la mente y le dificulta concentrarse en estas
tareas?
- Cuando las cosas van bien, ¿todavía encuentra cosas que le preocupan y le ponen
ansioso? ¿Se preocupa por no preocuparse o se preocupa cuando las cosas le van
bien en la vida?
- En los últimos 6 meses ¿cuántos días de cada cien se ha encontrado excesivamente
preocupado o ansioso? ¿Cuánto tiempo hace que dura este periodo actual de
preocupaciones y ansiedad excesivas y difíciles de controlar?
- Descríbame detalladamente qué sucedió y en qué estuvo pensando la última vez que
se preocupó en exceso. ¿Fue similar a otras veces? Si no es así, ¿en qué fue
diferente?
- ¿Qué síntomas nota usted habitualmente en las épocas en que se encuentra agobiado
por las preocupaciones? Durante los últimos 6 meses, ¿ha experimentado usted
frecuente-mente…… (mencionar uno a uno los seis aspectos enumerados más
adelante) al estar ansioso o preocupado? ¿Ha experimentado…… (aspecto) la
mayoría de los días durante los últimos 6 meses? ¿Cuán intenso ha sido……
(aspecto)? a) inquietud o tener los nervios de punta, b) cansarse o fatigarse
fácilmente, c) dificultades de concentración o quedarse en blanco, d) irritabilidad, e)
tensión muscular, f) perturbaciones del sueño (dificultad para conciliar o mantener
el sueño, o sueño insatisfactorio y no reparador)?
- ¿Cree que preocuparse puede serle útil de algún modo? ¿En qué medida su
preocupación le lleva a encontrar una solución para el problema sobre el que se está
preocupando? ¿Cree que puede pasar algo malo si deja de preocuparse?
- Cuando está preocupado y ansioso, ¿piensa que puede sucederle algo malo como
resultado de esa preocupación y ansiedad? ¿Qué es lo peor que le podría ocurrir si
continuara preocupándose?
- ¿Cree que preocuparse puede ser malo o dañino para usted? ¿De qué modo?
- ¿Qué hace para controlar sus preocupaciones? ¿Intenta suprimirlas o distraerse o
pensar en otras cosas cuando se siente preocupado?
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Curso 2021-2022
- ¿Le llevan sus preocupaciones a hacer algo para tranquilizarse o para reducir la
ansiedad que le producen? ¿Qué hace o deja de hacer con el fin de intentar evitar
que suceda lo que teme? (preguntar para cada tipo de preocupación identificado).
- ¿Qué cree que pasaría si no llevara a cabo estas conductas (dirigidas a controlar su
ansiedad o impedir que ocurra lo que teme)? ¿En qué medida cree que pasaría lo que
teme (pueden citarse las consecuencias temidas)?
Aparte de las preguntas tendentes a examinar los aspectos del trastorno de ansiedad
generalizada, otros aspectos que la entrevista debe cubrir son: a) condiciones que
agravan o reducen el problema, b) variables situacionales y personales que lo
mantienen, c) interferencia del problema en la vida, trabajo, estudios, familia y
actividades sociales de la persona, d) historia y fluctuaciones del problema, e) intentos
realizados para superar el problema y resultados logrados, f) motivación, expectativas
(de tratamiento y de resultados) y objetivos de la persona, g) recursos y limitaciones de
la persona, y h) otros problemas que pueda presentar la persona. Conviene tener en
cuenta que es el clínico y no la persona quien decide si la preocupación es excesiva.
Algunos clientes consideran que sus preocupaciones son adaptativas (ayudan a prevenir
eventos negativos) y no excesivas, aunque están asociadas con considerable tensión y
activación.
Es aconsejable recoger una breve historia médica para comprobar si ciertas condiciones
médicas, medicaciones o drogas pueden ser responsables de las características del
trastorno de ansiedad generalizada o estar contribuyendo a las mismas. Si han pasado
dos o más años desde la última revisión médica, conviene pedir a la persona que se haga
una.
Cuestionarios
Se comentarán a continuación los cuestionarios y escalas de valoración dirigidos a
evaluar la posible existencia de trastorno de ansiedad generalizada (cuestionarios de tipo
diagnóstico), la ansiedad general, la preocupación, los factores que se piensa
contribuyen a mantener el trastorno de ansiedad generalizada, otros aspectos
relacionados con este último y la interferencia o discapacidad producida por el mismo.
Conviene tener en cuenta que los cuestionarios de ansiedad no tienden a discriminar a
los pacientes con trastorno de ansiedad generalizada de los pacientes con otros
trastornos de ansiedad (salvo aquellos con fobia específica).
Una buena batería de cuestionarios para valorar los resultados podría incluir uno de
ansiedad (p.ej. las Escalas de Depresión, Ansiedad y Estrés [versión de 21 ítems] o el
Inventario de Estado-Rasgo para la Ansiedad Cognitiva y Somática), el Inventario de
Preocupación del Estado de Pensilvania, el Cuestionario de Áreas de Preocupación
(original o revisado), la Escala de Intolerancia hacia la Incertidumbre, el ¿Por Qué Me
Preocupo - II? y el Cuestionario de Meta-Preocupación (o el Cuestionario de Meta-
Cogniciones, versión breve, en sustitución de los dos últimos). Otros instrumentos que
pueden ser útiles para el tratamiento son el Cuestionario de Orientación Negativa hacia
los Problemas (o, con miras más amplias, el Inventario de Solución de Problemas
Sociales – Revisado), el Cuestionario de Evitación Cognitiva y algún cuestionario para
evaluar la interferencia producida por el trastorno.
También es aconsejable evaluar la presencia de depresión, dada la importancia del bajo
estado de ánimo en el trastorno de ansiedad generalizada, aunque el DASS-21 ya
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Curso 2021-2022
proporciona una medida de depresión. Finalmente, existen instrumentos no

normalizados que son útiles como medida semanal para ir valorando el progreso de la
persona y que incluso pueden ser individualizados para cada caso.
Cuestionarios de tipo diagnóstico

Son cuestionarios que permiten evaluar la posible existencia de trastorno de ansiedad
generalizada, aunque la confirmación del diagnóstico requiere la realización de una
entrevista. En efecto, estos cuestionarios proporcionan muchos falsos positivos y pocos
falsos negativos.
Cuestionario de Preocupación y Ansiedad (Questionnaire sur le Inquiétude et l’Anxiété;
Worry and Anxiety Questionnaire, WAQ; Dugas et al., 2001). Consta de 11 ítems
agrupados en 6 preguntas que evalúan los criterios diagnósticos del trastorno de
ansiedad generalizada según el DSM-IV. La primera pregunta indaga por hasta seis
temas de preocupación frecuente. Las tres siguientes preguntas abordan si las
preocupaciones parecen excesivas, los días que ocupan y la dificultad para controlarlas.
La quinta pregunta enumera los seis síntomas del DSM-IV asociados a la ansiedad y
preocupación, y la última explora el grado de interferencia de la ansiedad y las
preocupaciones en la vida. Salvo el primero, todos los ítems se valoran en escalas 0-8
(se requiere un 4 o más para satisfacer un criterio). El cuestionario puede consultarse en
Caballo (2005) y, en inglés, en la fuente original.
Cuestionario del Trastorno de Ansiedad Generalizada - IV (Generalized Anxiety
Disorder Questionnaire-IV; GADQ-IV; Newman et al., 2002). Consta de 9 ítems que
evalúan los criterios diagnósticos del trastorno de ansiedad generalizada según el DSM-
IV. Todos los ítems se responden sí o no salvo el que pide enumerar hasta seis áreas de
preocupación y los dos que preguntan por la interferencia y el malestar producidos por
las preocupaciones y síntomas asociados (se valoran de 0 a 8). El instrumento puede
consultarse en inglés en la fuente original y en Antony et al. (2001).
Escala del Trastorno de Ansiedad Generalizada – 7 3 (Generalized Anxiety Disorder-7
Sca-le; GAD-7; Spitzer et al., 2006). Es una escala que pretende identificar casos
probables de trastorno de ansiedad generalizada a partir de algunos criterios
fundamentales fijados en el DSM-IV. Consta de 7 ítems que la persona valora en una
escala de 0 a 3 según la frecuencia con que cada síntoma le ha perturbado durante las 2
últimas semanas. Además, un ítem adicional que no contribuye a la puntuación total
evalúa la interferencia producida por los síntomas. La escala es unifactorial y una
puntuación de 10 o más muestra valores adecuados de sensibilidad y especificidad. La
escala ha sido adaptada al español por García-Campayo et al. (2010) y puede
consultarse en la fuente original.
Cuestionarios de ansiedad
El término ansiedad no es un constructo unitario, sino que hace referencia a un número
diferente de dimensiones: emoción (p.ej., miedo no situacional), cognición (p.ej.,
preocupación sobre la ocurrencia de un evento adverso), conducta (p.ej., incapacidad de
estar quieto y relajado, movimientos repetitivos sin objeto), reacciones corporales (p.ej.,
taquicardia, sudoración), hiperactivación (p.ej., hipervigilancia, dificultad para dormir)
3
GAD-7: https://bi.cibersam.es/busqueda-de-instrumentos/ficha?Id=248
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y otras (p.ej., despersonalización, problemas para concentrarse). Los distintos

instrumentos de ansiedad varían considerablemente en la medida en que reflejan estas
dimensiones; la inmensa mayoría enfatizan primordialmente una o dos dimensiones y,
por lo tanto, no presentan una distribución más o menos equilibrada de todas ellas.
Conviene tener en cuenta que cuando un paciente presente una enfermedad con
síntomas somáticos que puedan confundirse con los de la ansiedad, es importante
emplear un cuestionario que se centre en los otros aspectos.
Por otra parte, muchos cuestionarios de ansiedad correlacionan de forma elevada con
medidas de depresión, por lo que conviene elegir aquellos que muestran una adecuada
validez discriminante al respecto. Ejemplos son las Escalas de Depresión, Ansiedad y
Estrés (versión de 21 ítems), el Inventario de Estado-Rasgo para la Ansiedad Cognitiva
y Somática y el Inventario de Ansiedad de Beck.
Inventario de Estado-Rasgo de Ansiedad 4 (State-Trait Anxiety Inventory, STAI;
Spielberger et al., 1983). Consta de dos formas dirigidas a evaluar el estado y el rasgo
de ansiedad. La forma Estado va dirigida a evaluar el estado de ansiedad y consta de 20
ítems. La persona contesta cómo se siente en este momento; para ello emplea una escala
de intensidad de 1 (nada) a 4 (mucho). La forma Rasgo va dirigida a evaluar el rasgo de
ansiedad, esto es, la disposición a responder con ansiedad ante situaciones percibidas
como amenazantes. Consta de 20 ítems y la persona contesta cómo se siente
generalmente; para ello emplea una escala de frecuencia de 1 (casi nunca) a 4 (casi
siempre). El punto de corte indicativo de puntuación disfuncional suele ponerse en 40 o
más. Este cuestionario es de uso muy frecuente, pero presenta al menos dos problemas:
a) no considera explícitamente los aspectos somáticos y conductuales de la ansiedad, y
b) parece medir tanto ansiedad como depresión.
Inventario de Estado-Rasgo para la Ansiedad Cognitiva y Somática (State-Trait
Inventory for Cognitive and Somatic Anxiety, STICSA; Ree et al., 2000, citado en Grös
et al., 2007; Ree et al., 2008). Supone una mejor sobre el STAI. Este inventario
considera la ansiedad cognitiva y somática, tanto en su versión rasgo como estado, y
correlaciona en menor medida con depresión. Tanto la forma estado como la forma
rasgo constan de 21 ítems (10 para la ansiedad cognitiva y 11 para la somática) que se
valoran en una escala de 1 a 4 según el grado en que caracterizan cómo se siente la
persona, ya sea en el momento presente (forma estado) o en general (forma rasgo). El
inventario puede consultarse en inglés en Grös et al. (2007).
Otros cuestionarios que también consideran explícitamente los aspectos somáticos y
conductuales de la ansiedad, además de tener en cuenta cómo se siente la persona, son
la Escala de Ansiedad Manifiesta de Taylor (1953, Taylor Manifest Anxiety Scale,
TMAS), la Escala de Autovaloración de la Ansiedad de Zung (1971, Self-Rating Anxiety
Scale, SRAS) y la Escala de Hamilton para la Valoración de la Ansiedad (Hamilton,
1959, Hamilton Anxiety Rating Scale, HARS). La primera de estas tres mide rasgo de
ansiedad y las otras dos, estado de ansiedad. La Escala de Ansiedad Manifiesta de
Taylor consta de 50 enunciados cada uno de los cuales se valora como verdadero o
falso. La Escala de Autovaloración de la Ansiedad de Zung tiene 20 ítems referidos a
diversos síntomas de ansiedad, principalmente somáticos, cuya frecuencia es puntuada
por la persona de 1 a 4. En su versión autoaplicada, la Escala de Hamilton para la
4
Inventario de ansiedad estado-rasgo: https://bi.cibersam.es/busqueda-de-instrumentos/ficha?Id=246
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Curso 2021-2022
Valoración de la Ansiedad 5 (Conde y Franch, 1984) consta de 14 ítems en los que la

persona valora de 0 (nunca) a 4 (siempre) diversos aspectos psíquicos, físicos y
conductuales de la ansiedad durante los últimos días; además, un ítem evalúa
específicamente el ánimo deprimido. Aparte de la puntuación total, puede calcularse
una para la ansiedad psíquica y otra para la ansiedad somática. Un problema con esta
escala es que correlaciona bastante alto con la Escala de Hamilton para la Valoración de
la Depresión.
La Escala de Ansiedad Manifiesta de Taylor, la Escala de Autovaloración de la
Ansiedad de Zung y la Escala de Hamilton para la Autovaloración de la Ansiedad
pueden consultarse en Conde y Franch (1984), las dos últimas también en su versión de
escalas de valoración por terapeutas mediante entrevista semiestructurada.
Inventario de Ansiedad de Beck 6 (Beck Anxiety Inventory, BAI, Beck, Epstein, Brown y
Steer, 1988). Es un cuestionario que evalúa el estado prolongado de ansiedad y que ha
sido diseñado para minimizar la presencia de aquellos síntomas relacionados con la
depresión. Consta de 21 ítems o síntomas que la persona valora de 0 a 3 según el grado
de molestia que le han producido durante los últimos 7 días. Empleando una muestra de
pacientes con diversos trastornos de ansiedad, se han identificado cuatro factores que
reflejan aspectos subjetivos, neurofisiológicos, autónomos y de pánico de la ansiedad.
Otros autores han hallado sólo dos factores: subjetivo/cognitivo y somático. Algunos
han señalado que el BAI evalúa principalmente síntomas del trastorno de pánico, pero
otros argumentan que el trastorno de pánico puede representar simplemente un nivel
más intenso de ansiedad que el trastorno de ansiedad generalizada u otros trastornos de
ansiedad. De todos modos, las instrucciones no preguntan sobre el grado en que se han
experimentado los síntomas, sino sobre la medida en que han resultado molestos, algo
que puede estar más relacionado con el miedo al miedo típico del trastorno de pánico
(véase Wilson y cols., 1999 para más información). Puede consultarse en Botella y
Ballester (1997) o en Comeche et al. (1995).
Inventario de Ansiedad de Beck – Versión Rasgo (Beck Anxiety Inventory-Trait, BAIT,
Kohn et al., 2008). Mientras que el BAI mide un estado prolongado de ansiedad, el
BAIT evalúa el rasgo de ansiedad. Los ítems son los mismos, pero las instrucciones se
refieren a cómo se siente la persona en general y la escala de 0 a 3 se refiere a la
frecuencia con que los síntomas resultan molestos. Al igual que el BAI, minimiza la
correlación con síntomas depresivos. Se han hallado dos factores (subjetivo y somático),
aunque por el momento sólo ha sido estudiado en universitarios.
Escalas de Depresión, Ansiedad y Estrés (Depression Anxiety, Stress Scales, DASS;
Lovibond y Lovibond, 1995a, 1995b). Se trata de un cuestionario que pretende
diferenciar más claramente entre ansiedad y depresión. La persona valora de 0 a 3 con
qué intensidad/frecuencia ha experimentado durante la semana anterior cada uno de 42
síntomas emocionales negativos. Existen tres escalas (depresión, ansiedad y estrés) de
14 ítems cada una y moderadamente correlacionadas entre sí. La escala de depresión
evalúa tristeza, falta de emociones positivas, falta de ilusión y de iniciativa para hacer
cosas, desvalorización de sí mismo y falta de sentido de la vida. La escala de ansiedad
evalúa principalmente la activación somática y también la preocupación por situaciones
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HARS: https://bi.cibersam.es/busqueda-de-instrumentos/ficha?Id=21
6
BAI: http://sosvics.eintegra.es/Documentacion/02-Psicosocial/02-03-Documentos_trabajo_prof/02-03-001-ES.pdf
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Curso 2021-2022
y la experiencia subjetiva de ansiedad. La escala de estrés evalúa dificultad para

relajarse, hiperreactividad ante las situaciones, agitación, irritabilidad, gasto de energía e
impaciencia. Esta última escala discrimina entre pacientes con trastorno de ansiedad
generalizada y pacientes con otros trastornos de ansiedad.
Conviene señalar que ciertos ítems convencionales de depresión (pérdida de apetito y
peso, dificultades para dormir, cansancio sin motivo, falta de energía/fatiga, agitación,
pérdida de interés sexual, despertar temprano, sentirse peor por la mañana, cambios de
humor durante el día, desasosiego, llorar, irritabilidad, pobre concentración, indecisión,
culpa) no discriminaron entre depresión y ansiedad y estrés, y, por tanto, no están
incluidos en la DASS. Tampoco hay ningún ítem sobre tendencias suicidas, ya que esto
tipo de ítems no cargó en ninguna de las escalas. Sin embargo, conviene evaluar el
riesgo de suicidio en pacientes deprimidos. Existe también una versión reducida del
cuestionario con 21 ítems (DASS-21) 7, 7 por escala, el cual tiene las ventajas de ser más
breve y presentar una estructura factorial más limpia y menores correlaciones entre
factores. Según el análisis factorial de Henry y Crawford (2005), los tres factores del
DASS-21 cargan en un factor de orden superior (malestar psicológico general), por lo
que sería adecuado calcular también una puntuación total. El cuestionario puede
consultarse en castellano en Bados (2000) (hay una versión hispana del DASS-21 en
Daza et al., 2002) y en inglés en Lovibond y Lovibond (1995a).
Escala de Discapacidad e Intensidad de la Ansiedad en General (Overall Anxiety
Severity and Impairment Scale, OASIS; Norman et al., 2006). Es una escala que puede
utilizarse con cualquier trastorno de ansiedad o cuando haya ansiedad subclínica. Consta
de cinco ítems que evalúan durante la última semana la frecuencia e intensidad de la
ansiedad, la frecuencia de evitación, la interferencia en el trabajo/escuela/hogar y la
interferencia en la vida social. Cada ítem es valorado de 0 a 4 de modo que cada punto
de la escala es definido específicamente con una o varias frases. La escala es
unidimensional tanto en universitarios como en muestras clínicas. Una puntuación igual
o mayor que 8 sugiere un trastorno de ansiedad. Una limitación de esta medida es que
correlaciona tan alto con depresión como con ansiedad y que la depresión mayor predijo
un mayor aumento en la puntuación total que cualquiera de los trastornos de ansiedad.
Cuestionarios de preocupaciones
Inventario de Preocupación del Estado de Pensilvania 8 (Penn State Worry
Questionnaire, PSWQ; Meyer et al., 1990). Consta de 16 ítems que miden la tendencia a
preocuparse en general (rasgo de preocupabilidad), aunque no evalúa áreas de
preocupación. La persona valora de 1 a 5 en qué medida el contenido de cada ítem es
característico de él. Once de los ítems están redactados de forma que indican
preocupación y cinco, falta de problemas de preocupación. Algunos estudios han
concluido en una solución unifactorial para este inventario, mientras que otros han
puesto de manifiesto la existencia de dos factores (tendencia a preocuparse y ausencia
de preocupación) que cargan en un factor de orden superior (preocupación). El factor
tendencia a preocuparse correlaciona en mayor grado con medidas de ansiedad y
depresión que el factor ausencia de preocupación, el cual no parece tener un significado
7
DASS-21 https://blogs.konradlorenz.edu.co/files/dass-21.pdf (cuestionario) y https://clinicadeansiedad.com/asistente/tengo-
ansiedad/escala-de-estres-del-cuestionario-dass-21/ (versión interactiva).
8
PSWQ:
http://eoepsabi.educa.aragon.es/descargas/H_Recursos/h_6_Psicol_Clinica/h.6.4.Intrumentos_evaluac/05.PSWQ_Invent_preocupaci
on_pensilvania.pdf
9
Curso 2021-2022
sustantivo, sino obedecer a un factor de método (incluye todos los ítems redactados
inversamente). Por lo tanto, se aconseja emplear la puntuación de la escala total o la
correspondiente a los ítems directos. La validación española ha sido realizada por
Sandín et al. (2009), los cuales presentan también una versión reducida de 11 ítems en
la cual se han eliminado los cinco ítems formulados inversamente. El inventario puede
consultarse también en Comeche et al. (1995).
A partir de un análisis factorial confirmatorio, Hopko et al. (2003) han creado una
versión abreviada del PSWQ con sólo 8 ítems (el PSWQ-A), en la que se han eliminado
los cinco ítems redactados inversamente y tres de los once restantes. Esta versión
abreviada correlaciona muy alto con la original y tiene propiedades psicométricas
similares.
Cuestionario de Áreas de Preocupación (Worry Domains Questionnaire, WDQ; Tallis et
al., 1992). Consta de 25 ítems que reflejan cinco áreas de preocupación moderadamente
relacionadas entre sí: relaciones interpersonales, falta de confianza en sí mismo, futuro
sin objeto, incompetencia en el trabajo y cuestiones económicas. Se echa en falta el área
de salud. Para cada ítem la persona debe valorar en qué medida le preocupa según una
escala de 0 (nada en absoluto) a 4 (extremadamente). La puntuación total refleja la
intensidad de preocupación y las de las cinco áreas dan información sobre el contenido
de las preocupaciones. Su empleo en clínica debe hacerse con cuidado, ya que
puntuaciones elevadas pueden reflejar, al menos en parte, afrontamiento centrado en los
problemas. Por ello, conviene que vaya acompañado del Inventario de Preocupación. El
instrumento, en inglés, en Antony et al. (2001). Una versión breve (10 ítems, dos por
cada área) del WDQ ha sido elaborada por Stöber y Joorman (2001) y la versión
española correspondiente puede consultarse en Nuevo et al. (2009).
Cuestionario de Áreas de Preocupación – Revisado (Worry Domains Questionnai-re-
Revised, WDQ-R; van Rijsoort et al., 1999). Es una revisión del Cuestionario de Áreas
de Preocupación en el que se han añadido ítems sobre el área de salud y en el que el
análisis factorial ha llevado a la eliminación de un ítem y a la asignación de algunos
ítems a otras escalas diferentes de las que originalmente estaban. Consta de 29 ítems
que reflejan seis áreas de preocupación moderadamente relacionadas entre sí: relaciones
interpersonales, falta de confianza en sí mismo, futuro sin objeto, incompetencia en el
trabajo, cuestiones económicas y salud. Para cada ítem la persona debe valorar en qué
medida le preocupa según una escala de 0 (nada en absoluto) a 4 (extremadamente). La
puntuación total refleja la intensidad de preocupación y las puntuaciones de las seis
áreas dan información sobre el contenido de las preocupaciones.
Inventario de Pensamientos Ansiosos (Anxious Thought Inventory, AnTI; Wells, 1994).
Consta de 22 ítems, valorados en una escala de frecuencia de 1 a 4, que miden tres
dimensiones de preocupación: preocupación social (9 ítems), preocupación por la salud
(6 ítems) y metapreocupación (preocupación acerca de las preocupaciones, 7 ítems).
Todas las escalas miden contenido, pero la última evalúa también características de
proceso tales como la involuntariedad e incontrolabilidad de las preocupaciones. Puede
obtenerse una puntuación total además de las tres subpuntuaciones mencionadas.
Valores normativos de pacientes españoles pueden consultarse en Vázquez et al. (2007).
10
Curso 2021-2022
Cuestionarios sobre factores que se piensa contribuyen a mantener el trastorno de

ansiedad generalizada
Escala de Intolerancia a la Incertidumbre 9 (Intolerance of Uncertainty Scale, IUS;
Freeston, Rhéaume, Letarte, Dugas, Ladouceur, 1994). Consta de 27 ítems, valorados
de 1 a 5 según el grado en que la persona los considera característicos de sí mismo.
Versan sobre reacciones emocionales y conductuales de no estar seguro, cómo ser
inseguro refleja el carácter de una persona, expectativas de que el futuro es predecible,
frustración cuando no lo es, intentos de control del futuro y respuestas todo o nada en
situaciones inciertas. La estructura factorial de la IUS ha variado según los estudios,
pero se han confirmado dos subescalas en un análisis factorial confirmatorio: a) la
incertidumbre tiene implicaciones negativas conductuales y personales, y b) la
incertidumbre es injusta y lo arruina todo. González et al. (2006b) hallaron
prácticamente estos mismos factores en una muestra española, con sólo tres ítems
cambiados, a los que denominaron incertidumbre generadora de inhibición e
incertidumbre como desconcierto e imprevisión. La escala puede aplicarse
semanalmente porque su reducción indica que el tratamiento progresa bien. El
instrumento ha sido adaptado al español por González et al. (2006b) y puede consultarse
en este artículo y en Caballo (2005).
Cuestionario de Orientación Negativa hacia los Problemas (Negative Problem
Orientation Questionnaire, NPOQ; Rochibaud y Dugas, 2005). Evalúa las actitudes
negativas hacia la resolución de problemas. Consta de 12 ítems valorados de 1 a 5 según
el grado en que se consideran característicos de uno al afrontar problemas. Hay tres
ítems para cada uno de los cuatro siguientes aspectos: tendencia a ver los problemas
como amenazas, ser pesimista respecto a los problemas a resolver, dudar de las
soluciones posibles y dudar de la propia capacidad para resolver problemas. A
diferencia de la subescala de orientación negativa hacia los problemas del Inventario de
Solución de Problemas Sociales-Revisado, este cuestionario no evalúa la tendencia
emocional a sentirse fácilmente frustrado y perturbado al encontrarse con problemas. El
instrumento es unifactorial y los ítems pueden consultarse en inglés en la fuente
original.
¿Por Qué Preocuparse? (Why Worry?, WW; Freeston et al., 1994). Consta de 20 ítems
sobre razones por las que se preocupa la gente y pretende evaluar las creencias que se
tienen sobre la utilidad de las preocupaciones. La persona valora los ítems de 1 a 5
según el grado en que cree que son ciertos en su caso. Se han identificado dos factores:
a) preocuparse es positivo para hallar soluciones y aumentar el control; y b) preocuparse
previene o minimiza la ocurrencia de consecuencias negativas o distrae de las imágenes
amenazantes o de pensar en cosas peores. El cuestionario ha sido sustituido por el ¿Por
Qué Me Preocupo - II? El instrumento ha sido adaptado al español por González
(2006a) 10 y puede consultarse en este artículo, en la fuente original y en Caballo (2005).
¿Por Qué Preocuparse - II? (Why Worry II, WWS-II; Gosselin et al., 2003). Evalúa las
creencias que se tienen sobre la utilidad de las preocupaciones. Tiene 25 ítems
valorados de 1 a 5 según el grado en que se cree que son ciertos. Este cuestionario
9
IUS:
http://aprendeenlinea.udea.edu.co/lms/men_udea/pluginfile.php/27441/mod_resource/content/0/EVALUACION_ANSIEDAD_GE
NERALIZADA.pdf
10
Adaptación española:
https://www.researchgate.net/publication/6509371_Spanish_adaptation_of_the_Why_worry_questionnaire_Spanish
11
Curso 2021-2022
presenta cinco subescalas con cinco ítems cada una: preocuparse ayuda a resolver
problemas, preocuparse motiva a actuar, preocuparse protege de las emociones
negativas caso de que se dé un resultado negativo, preocuparse previene los resultados
negativos (pensamiento mágico) y preocuparse es un rasgo positivo de personalidad.
Una limitación de esta prueba es que muchas personas pueden no ser conscientes de las
creencias evaluadas o que algunas personas pueden no querer reconocerlas. El WW-II
puede consultarse en inglés en la fuente original.
Cuestionario de Meta-Preocupación (Meta-Worry Questionnaire, MWQ; Wells, 2005).
Evalúa pensamientos sobre los peligros asociados con el hecho de preocuparse
(metacogniciones de peligro); por ejemplo, volverse loco, ponerse enfermo, dejar de
funcionar o ser anormal. Cada uno de los siete pensamientos es evaluado en primer
lugar según la frecuencia con la que ocurre (de 1 a 4) y en segundo lugar según el grado
en que se cree en él (de 0 a 100). El cuestionario no ha sido estudiado por el momento
en muestras clínicas, aunque ha discriminado entre tres grupos de universitarios que,
según un cuestionario, presentaban trastorno de ansiedad generalizada, tenían ansiedad
somática o no eran ansiosos. El instrumento puede consultarse en la fuente original.
Cuestionario de Meta-Cogniciones (Meta-Cognitions Questionnaire, MCQ; Cartwright-
Hatton y Wells, 1997). Sus 65 ítems, valorados de 1 a 4 según el grado en que se está de
acuerdo con ellos, tratan de medir creencias sobre las preocupaciones y actitudes y
procesos asociados con la cognición. El análisis factorial ha puesto de manifiesto cinco
subescalas: creencias positivas sobre las preocupaciones (19 ítems); creencias sobre la
incontrolabilidad y peligro de las preocupaciones (16 ítems); falta de confianza
cognitiva (en las propias capacidades de memoria y atención; 10 ítems); creencias
negativas sobre los pensamientos en general, incluyendo temas de necesidad de control,
superstición, castigo y responsabilidad; 13 ítems) y autoconciencia cognitiva (grado en
que uno se centra en sus procesos cognitivos; 7 ítems). Las tres primeras son las que
aparecen asociadas con la predisposición a preocuparse en general. Puede obtenerse una
puntuación total además de las cinco subpuntuaciones mencionadas. Los ítems pueden
consultarse en Wells (1997). Wells y Cartwright-Hatton (2004) han desarrollado una
versión abreviada de 30 ítems (MCQ-30) que presenta una estructura factorial casi
idéntica a la de la extensa y en la que la cuarta subescala ha sido denominada
“necesidad de controlar los pensamientos”. La versión abreviada puede consultarse en la
fuente original, y ha sido adaptada al español por Ramos-Cejudo et al. (2013).
Escala de las Consecuencias de Preocuparse (Consequences of Worryig Scale, CWS;
Davey et al., 1996). Sus 29 ítems evalúan las consecuencias negativas y positivas de
preocuparse y son valorados por la persona de 1 a 5 de acuerdo con el grado en que
piensa que le describen cuando se preocupa. Las consecuencias negativas vienen
representadas por tres factores: a) preocuparse perturba la actuación eficaz, b)
preocuparse exagera el problema y c) preocuparse causa malestar emocional. Estas
consecuencias no son tan extremas como las descritas en el Cuestionario de Meta-
Preocupación. Las consecuencias positivas vienen representadas por dos factores: a)
preocuparse motiva y b) preocuparse ayuda al pensamiento analítico. Esta escala no ha
sido validada con muestras clínicas. Los ítems pueden consultarse en Prados (2008) y el
instrumento, en inglés, en la fuente original.
Inventario de Consecuencias Percibidas de Preocupación (ICPP; Prados, 2007). Evalúa
las consecuencias positivas y negativas de preocuparse a través de 60 ítems que la
12
Curso 2021-2022
persona valora de 1 a 5 según su grado de desacuerdo/acuerdo con ellos. Cada tipo de

consecuencias viene reflejado en la mitad de los ítems. Las consecuencias hacen
referencia a la influencia de la preocupación en la motivación, razonamiento,
rendimiento, estado emocional, preparación emocional y relación entre personalidad y
preocupación. Los ítems pueden consultarse en el artículo original.
Cuestionario de Evitación Cognitiva (Questionnaire d’Évitement Cognitif; Cognitive
Avoidance Questionnaire, CAQ; Gosselin et al. 2002). Evalúa la tendencia a emplear
estrategias de evitación, principalmente cognitivas, es decir, estrategias dirigidas a
evitar o expulsar las intrusiones cognitivas (p.ej., preocupaciones, obsesiones). Consta
de 25 ítems que la persona valora de 1 a 5 según el grado en que los considera
característicos de ella y que se distribuyen en cinco subescalas de cinco ítems cada una:
a) supresión de pensamientos preocupantes, b) sustitución de pensamientos, c)
distracción, d) transformación de imágenes en pensamientos verbales, y e) evitación de
estímulos que disparan los pensamientos desagradables. Esta última subescala
corresponde realmente a evitación conductual. Un problema con el cuestionario es que
algunas formas de evitación cognitiva (p.ej., evitación de imágenes concretas) puede no
ser accesibles a la conciencia. El CAQ ha discriminado entre universitarios que, según
un cuestionario, presentaban un nivel moderado o alto de preocupaciones. El
instrumento puede consultarse en inglés en la fuente original.
Cuestionario de Control de Pensamientos 11 (Thought Control Questionnaire, TCQ;
Wells y Davies, 1994). Trata de evaluar los medios que las personas utilizan
generalmente para controlar sus pensamientos desagradables o indeseados. Consta de 30
ítems valorados en una escala de frecuencia de 1 a 4. Se han identificado cinco factores
de seis ítems cada uno: distracción (dejarse ir y vivir el presente), apoyo social,
preocupación (por otras cosas menos importantes), autocastigo y reevaluación. De estas
cinco estrategias, la 3ª y 4ª correlacionan positivamente con problemas emocionales y
con un peor control percibido sobre las cogniciones, mientras que la 1ª y 2ª
correlacionan negativamente con estos aspectos y positivamente con satisfacción vital.
El instrumento puede consultarse en inglés en Antony et al. (2001).
Cuestionarios sobre otros aspectos relacionados

Escala de Indecisión de Frost (Frost Indecisiveness Scale; FIS; Frost y Shows, 1993,
citado en Antony, Orsillo y Roemer, 2001). Evalúa la tendencia a la indecisión y la
facilidad para tomar decisiones. Consta de 15 ítems que la persona valora de 1 a 5 según
el grado en que está de acuerdo con ellos. Presenta dos subescalas: miedo a la toma de
decisiones (9 ítems) y toma de decisiones positiva (6 ítems). El instrumento puede
consultarse en inglés en la fuente original, en Antony et al. (2001) y en Corcoran y
Fischer (2000).
Escala de Procrastinación (Procrastination Scale, PS; Tuckman, 1991, citado en
Corcoran y Fischer, 2000). Evalúa la tendencia a posponer tareas. Consta de 35 ítems
valorados de 1 a 4 según el grado en que la persona los considera propios de sí misma.
Existe una versión abreviada de 16 ítems. El instrumento puede consultarse en Corcoran
y Fischer (2000).
11
TCQ: https://bi.cibersam.es/busqueda-de-instrumentos/ficha?Id=14
13
Curso 2021-2022
Escala de Evaluación de la Procrastincación — Estudiantes (Procrastination

Assesssment Sca-le—Students, PASS; Solomon y Rothbaum, 1984, citado en Corcoran y
Fischer, 2000). Evalúa la frecuencia de la posposición de tareas y el grado en que esta es
un problema en seis áreas académicas (12 ítems), el interés por reducir la posposición
en estas áreas (6 ítems) y las razones para posponer las tareas (26 ítems). Cada ítem es
valorado en una escala de 1 a 5. El instrumento puede consultarse en Corcoran y Fischer
(2000).
El perfeccionismo disfuncional es una característica que suele estar presente en muchos
pacientes con trastorno de ansiedad generalizada, aunque también en otros trastornos. El
perfeccionismo disfuncional se da cuando la evaluación de uno mismo depende
excesivamente de la búsqueda resuelta y logro de normas autoimpuestas y
personalmente exigentes en al menos un área significativa de la vida y a pesar de la
ocurrencia de consecuencias adversas (humor deprimido, aislamiento social, insomnio,
baja concentración, comprobaciones repetidas del trabajo realizado, tiempo excesivo
para completar tareas, dilación). Así pues, el perfeccionismo implica unas normas
elevadas y una baja tolerancia al fracaso o a los errores. Una implicación importante de
la anterior definición es que no basta con que haya normas personalmente exigentes
para hablar de perfeccionismo disfuncional; una persona puede sentir satisfacción al
trabajar por conseguir estas normas y permitirse ser flexible con sus objetivos cuando la
situación lo requiere.
En consecuencia con lo anterior, Shafran et al. (2002) han señalado que las medidas
multidimensionales de perfeccionismo evalúan muchos aspectos que pueden estar
asociados con el perfeccionismo, pero que no son partes integrales del mismo. Así, de
los dos cuestionarios que se citan a continuación, sólo la subescala “perfeccionismo
orientado a uno mismo” del cuestionario de Hewitt y Flett (1991) y las subescalas
“normas personales elevadas” y algunos ítems de “preocupación por los errores” del
cuestionario de Frost et al. (1990) se acercan a evaluar el constructo de perfeccionismo.
La Escala Casi Perfecto – Revisada (Slaney et al., 2001) es también una buena medida
ya que evalúa normas elevadas y la insatisfacción por no alcanzar las propias metas. Se
describen los cuestionarios a continuación.
Escala Multidimensional de Perfeccionismo (Multidimensional Perfectionism Scale;
MPS; Hewitt y Flett, 1991). Consta de 45 ítems que la persona valora de 1 a 7 según el
grado en que está de acuerdo con cada uno de ellos. Presenta tres subescalas de 15 ítems
cada una: a) Perfeccionismo orientado a uno mismo: tener normas exigentes para uno
mismo, evaluar la propia conducta severamente y luchar para lograr la perfección y
evitar el fracaso. b) Perfeccionismo orientado a los otros: tener normas excesivamente
elevadas para el comportamiento de los otros. c) Perfeccionismo socialmente orientado:
creer que los demás tienen normas excesivamente elevadas respecto a uno, que se será
evaluado rigurosamente y que ejercerán presión para que uno sea perfecto. El
perfeccionismo socialmente orientado está asociado con afecto negativo y des-ajuste
psicológico, mientras que el orientado a uno mismo está asociado tanto con aspectos
positivos (orientación a la tarea, logro de metas, afecto positivo) como negativos
(neuroticismo, rumia, depresión). Un problema con el MPS es que las puntuaciones de
las subescalas discriminan muy poco entre población clínica y comunitaria.
Escala Multidimensional de Perfeccionismo (Multidimensional Perfectionism Scale,
MPS; Frost et al., 1990). Trata de evaluar diversas dimensiones del perfeccionismo a
14
Curso 2021-2022
través de 35 ítems que la persona valora en una escala de 1 a 5 según el grado en que
está de acuerdo con ellos. La escala tiene seis subescalas, de los cuales la primera es la
más importante: a) preocupación por los errores (9 ítems), b) normas personales
elevadas (7 ítems), c) percepción de elevadas expectativas de los padres respecto a uno
(5 ítems), d) percepción de padres críticos (4 ítems), e) dudas sobre si se han hecho bien
las cosas (4 ítems) y f) preferencia por el orden y la organización (6 ítems). Las
subescalas están correlacionadas entre sí, excepto la de organización que sólo
correlaciona con la de normas personales elevadas; por ello, no se utiliza para calcular
la puntuación total de perfeccionismo. La preocupación por los errores y las dudas sobre
las propias acciones son las escalas que más altamente correlacionan con medidas de
psicopatología, mientras que la de normas personales elevadas y la de organización
están relacionadas con características personales positivas (autoconcepto positivo,
hábitos de trabajo, decisión). No todos los estudios han identificado el mismo número
de factores y muchos han obtenido sólo cuatro (se fusionan las dimensiones
Preocupación por errores y Dudas sobre acciones, por un lado, y Expectativas y Críticas
paternas por otro). El instrumento ha sido adaptado al español por Carrasco et al. (2010)
y Gelabert et al. (2011) y puede consultarse en estas fuente12.
Escala Casi Perfecto - Revisada (Almost Perfect Scale-Revised 13, APR-R; Slaney et al.,
2001). La APS-R es una medida de perfeccionismo de 23 ítems con tres subescalas:
Normas elevadas (tendencia a fijarse normas elevadas; 7 ítems), Discrepancia (el grado
de preocupación e insatisfacción por no alcanzar las propias metas; 12 ítems) y Orden
(organización personal; 4 ítems). La persona valora cada ítem de 1 a 7 según el grado en
que está de acuerdo con ellos. Puesto que el orden y la organización constituyen un
factor separado de los dos anteriores y no representa una faceta nuclear del
perfeccionismo, Stoeber et al. (2007) han empleado una escala con sólo los dos
primeros factores. Puntuaciones altas en la primera escala (42 o más) y bajas en la
segunda (<42) indican un perfeccionismo sano, mientras que puntuaciones elevadas en
ambas escalas (42 o más) sugieren perfeccionismo disfuncional.
Inventario Multidimensional de Cogniciones Perfeccionistas (The Multidimensional
Perfectionism Cognitions Inventory-English, MPCI-E; Stoeber et al., 2010). Evalúa la
frecuencia durante la última semana de las cogniciones asociadas al perfeccionismo
orientado a sí mismo. Así pues, a diferencia de los anteriores cuestionarios de
perfeccionismo, el MPCI-E evalúa aspectos más transitorios del perfeccionismo, pero
complementa a las medidas de perfeccionismo más permanente; de hecho, explica
varianza en afecto positivo y negativo por encima de la explicada por estas últimas.
Consta de 15 ítems valorados en una escala de frecuencia de 1 a 4 y distribuidos en tres
escalas de 5 ítems cada una: normas personales, búsqueda de perfección y preocupación
por los errores. La primera correlaciona con afecto positivo y las otras dos,
especialmente la segunda, con afecto negativo. Los ítems pueden consultarse en la
fuente original.
12
MPS: http://rabida.uhu.es/dspace/bitstream/handle/10272/5609/La_evaluaci%C3%B3n_del_perfeccionismo.pdf?sequence=2
13
Almost perfect scale revised: instrumento y corrección (inglés): http://kennethwang.com/apsr/scales/APS-R_96.pdf
15
Curso 2021-2022
Cuestionarios de interferencia
Estos cuestionarios podrían estar midiendo no sólo la interferencia producida por el

trastorno de interés, sino también por otros trastornos presentados por las personas
evaluadas. Pueden emplearse: Cuestionario de Discapacidad de Sheehan (Sheehan
Disability Inventory, SDI; Sheehan et al., 1996, Bobes et al., 1999) 14; Escala
Autoevaluada de Discapacidad de Liebowitz (Liebowitz, 1987, citado en Bobes et al.,
1998).
Específicamente, se ha empleado el Cuestionario de Interferencia, mediante escalas de

valoración de la interferencia. Pueden emplearse escalas de 0-5, 0-8 o 0-10 puntos para
que la persona valore el grado de interferencia producido por sus problemas en su vida
en general y en áreas más específicas tales como trabajo/estudios, amistades, relación de
pareja, vida familiar, manejo de la casa, tiempo libre pasado con otros, tiempo libre
pasado solo, economía y salud. Ejemplos de este cuestionario pueden verse en Bados
(2000), Botella y Ballester (1997) y Echeburúa (1995). Echeburúa et al. (2000)
presentan datos normativos para su Escala de Inadaptación, en la cual la persona valora
de 0 a 5 la medida en que sus problemas actuales afectan a su vida en general como a
cinco áreas más concretas (trabajo/estudios, vida social, tiempo libre, relación de pareja
y vida familiar). El punto de corte que maximiza la sensibilidad y especificidad es 12
para la escala en su conjunto y 2 (correspondiente a la respuesta “poco”) para los ítems
individuales.
Autorregistros
Se han empleado diversos modelos de autorregistro durante la evaluación. En uno de
ellos la persona apunta al final del día según escalas 0-8 su nivel medio de ansiedad, su
nivel máximo de ansiedad, su nivel medio de depresión, su nivel medio de afecto
positivo y el porcentaje del día (0-100%) que pasó preocupado. En otro autorregistro
más inmediato, la persona apunta cada vez que se siente preocupado o ansioso (p.ej.,
cada vez que alcanza un nivel de 4 o más en la escala 0-8) los siguientes aspectos:
factores precipitantes (situacionales, cognitivos o emocionales), nivel de ansiedad y
preocupación, pensamientos tenidos y métodos o conductas empleados para reducir la
preocupación o la ansiedad. Otros aspectos interesantes a evaluar: número de
contratiempos diarios, grado de malestar asociado con la preocupación y el nivel de
interferencia en la vida diaria a través de calificaciones de concentración, toma de
decisiones, sueño, relajación, placer, etc., según lo que sea pertinente en cada persona.
Numerosos formatos son susceptibles de adaptarse a app para dispositivos portátiles.
Por ejemplo, si la persona registra cuatro veces al día (a las 8 h, 16 h, 20 h y al final del
día) el porcentaje del tiempo que ha pasado preocupado, el número de episodios de
ansiedad aguda (>50 sobre 100) y el nivel más alto de ansiedad (estos tres datos
referidos a la última hora), así como el nivel actual de ansiedad (0-10). Al final del día,
la persona registra su nivel de ansiedad durante el día (0-10), el porcentaje del tiempo
que ha pasado preocupado y el nivel de ansiedad más alto. Naturalmente, los aspectos a
registrar deben decidirse en función de las características de cada persona.
14
Cuestionario de discapacidad de Sheehan:
16
Curso 2021-2022
1.2. Trastorno de pánico

El trastorno de pánico se caracteriza por ataques de pánico inesperados y recurrentes
que no se limitan a estímulos o situaciones particulares.
Los ataques de pánico son episodios diferenciados de miedo intenso o aprehensión,
acompañados por la aparición rápida y simultánea de varios síntomas característicos
(por ejemplo, palpitaciones o taquicardia, sudoración, temblores, falta de aliento, dolor
en el pecho, mareos o sensación de mareo, escalofríos, sofocos, miedo a la muerte
inminente).
En su presentación es frecuente la aparición repentina de palpitaciones, dolor precordial,
sensación de asfixia, mareo o vértigo y sensación de irrealidad (despersonalización o
desrealización). Casi constantemente hay un temor secundario a morirse, a perder el
control o a enloquecer. Cada crisis suele durar sólo unos minutos, pero también puede
persistir más tiempo. Un ataque de pánico a menudo se sigue de un miedo persistente a
tener otro ataque de pánico.
Además, el trastorno de pánico se caracteriza por una preocupación persistente por la
recurrencia o la importancia de los ataques de pánico, o comportamientos destinados a
evitar su repetición, que se traduce en un deterioro significativo a nivel personal,
familiar, social, educativo, laboral o en otras áreas importantes del funcionamiento.
Los síntomas no son una manifestación de otra condición de salud y no se deben a los
efectos de una sustancia o medicación en el sistema nervioso central.

Entrevista
Un modelo de entrevista diagnóstica siguiendo los criterios del DSM-V es la Entrevista
para los Trastornos de Ansiedad según el DSM-V (ADIS-V) de Brown y Barlow (2014).
Esta entrevista dura de una a dos horas y evalúa los diferentes trastornos de ansiedad a
un nivel no solamente diagnóstico. Además, contiene secciones para evaluar los
trastornos del estado de ánimo, la hipocondría, el trastorno por somatización, el
trastorno mixto de ansiedad-depresión y los trastornos de abuso/dependencia de
sustancias psicoactivas. En todos estos casos, la evaluación puede hacerse sólo en el
presente o también en el pasado, según el modelo de entrevista que se emplee de los dos
existentes. También se incluyen unas pocas preguntas de cribado sobre síntomas
psicóticos y de conversión, y sobre la historia familiar de trastornos psicológicos. La
última sección aborda la historia de tratamiento psicológico y psiquiátrico y la historia
médica de la persona. Finalmente, se incluyen las escalas de Hamilton para la ansiedad
y la depresión. Las secciones sobre pánico y agorafobia pueden consultarse en Caballo
(2005).
Puede considerarse también el uso de la Entrevista Diagnóstica Internacional
Compuesta (CIDI) 15, que aunque fue diseñada con fines epidemiológicos y
transculturales se emplea también en la clínica. Se corresponde en sus diagnósticos con
15
Entrevista Diagnóstica Internacional Compuesta (CIDI): https://bi.cibersam.es/busqueda-de-instrumentos/ficha?Id=34
17
Curso 2021-2022
el CIE-10, aunque no incluye ningún módulo para trastornos de personalidad ni

trastornos de la infancia. Los resultados de fiabilidad test-retest son buenos, y la validez
ha sido ampliamente estudiada. La entrevista estructurada dura unos 75 minutos de
administración y puede ser corregida con medios informáticos. La versión más reciente
con adaptación cultural para su uso en España es la 3.0 (Navarro-Mateu et al. 2013).
Modelos detallados de entrevista para el pánico pueden verse en Botella y Ballester
(1997), como la Entrevista de Evaluación del Pánico.
Escalas de calificación clínica

Implican la calificación de una serie de aspectos del trastorno por parte de un evaluador
independiente o del clínico tras entrevistar a la persona. Barlow et al. (1997) presentan
la Escala de Gravedad del trastorno de pánico (Panic Disorder Severity Scale; PDSS) 16,
que evalúa siete dimensiones del trastorno de pánico y respuestas asociadas: frecuencia
de ataques de pánico, malestar causado por los ataques de pánico, ansiedad
anticipatoria, miedo/evitación agorafóbicos, miedo/evitación interoceptivos,
deterioro/interferencia en el funcionamiento laboral y deterioro/interferencia en el
funcionamiento social. A partir de una entrevista estructurada y en referencia al último
mes, el clínico valora cada dimensión en una escala de gravedad de 0 a 4. La media de
los siete ítems da la puntuación total; la escala es unifactorial. Keough et al. (2012) han
propuesto los siguientes puntos de anclaje: 0-3 = normal, 4-5 = en el límite del
trastorno, 6-9 = levemente trastornado, 10-16 = moderadamente trastornado, 17-21 =
notablemente trastornado, y 22-28 = gravemente trastornado.
Botella y Ballester (1997) presentan las Escalas de Evaluación del Estado/Mejoría. En

primer lugar, el terapeuta valora el estado de la persona de 1 (normal) a 6 (muy
gravemente perturbado). En segundo lugar, valora el estado de la persona en
comparación con la línea base de 1 (mejoradísimo) a 7 (muchísimo peor).
Cuestionarios y autoinformes
Escala de Gravedad del Trastorno de Pánico - Versión de Autoinforme (Panic Disorder

Severity Scale - Self-Report; PDSS-SR; Houck et al., 2002). Es la versión de
autoinforme de la escala del mismo nombre, basada en una entrevista estructurada y
elaborada por Shear et al. (1997). La persona evalúa en una escala de gravedad de 0 a 4
siete dimensiones del trastorno de pánico y respuestas asociadas: frecuencia de ataques
de pánico, malestar causado por los ataques de pánico, ansiedad anticipatoria
(preocupación por cuándo ocurrirá el próximo ataque de pánico), miedo/evitación
agorafóbicos, miedo/evitación interoceptivos (aprensión y evitación de sensaciones
corporales), deterioro/interferencia en el funcionamiento laboral y
deterioro/interferencia en el funcionamiento social. A diferencia de la versión de
entrevista, el periodo temporal de referencia es la última semana y no el último mes. La
suma de los siete ítems da la puntuación total. La PDSS-SR correlaciona muy alto con
la versión de entrevista, aunque la media total es algo más baja. El instrumento puede
consultarse en Caballo (2005). La versión española ha sido estudiada por Santacana et
al. (2014), los cuales han hallado dos factores (componentes físicos y componentes
16
Escala de severidad del trastorno de pánico
Ficha técnica: https://studylib.es/doc/6124184/identificaci%C3%ACn-nombre-escala-de-severidad-del-trastorno-de
Instrumento: https://studylib.es/doc/6574909/escala-de-severidad-del-trastorno-de-p%C3%A1nico
18
Curso 2021-2022
cognitivos y conductuales) en vez de uno. Existe también una versión para niños y
adolescentes (PDSS-C; Elkins et al., 2014).
Índice de Susceptibilidad a la Ansiedad (Anxiety Sensitivity Index, ASI; Reiss et al.,
1986). Consiste de 16 ítems con una escala de respuesta 0-4 y pretende medir el miedo a
las reacciones y consecuencias de la ansiedad, aunque ha sido criticado por su falta
relativa de ítems referidos a las consecuencias sociales negativas de la ansiedad. Este
cuestionario presenta tres factores (preocupaciones físicas, preocupaciones sobre
incapacitación mental y preocupaciones sociales) que cargan en un factor general
(Zinbarg, Barlow y Brown, 1997). Es importante remarcar que las distintas versiones
del ASI evalúan el miedo a las reacciones de ansiedad, pero no evalúan directamente las
creencias sobre las consecuencias negativas de estas reacciones; simplemente, se
presupone que dichas creencias intervienen entre las reacciones y la respuesta de miedo.
Actualmente, existe la versión 3, la cual es preferible y se expone a continuación.
Índice de Susceptibilidad a la Ansiedad - 3 (Anxiety Sensitivity Index-3, ASI-3; Taylor et
al., 2007). La ASI-3 evalúa el miedo a las reacciones y consecuencias de la ansiedad
mediante 18 ítems, valorados en una escala de intensidad de 0 a 4. Presenta tres
dimensiones de 6 ítems cada una: física (miedo a las reacciones de tipo físico),
cognitiva (miedo a las reacciones de descontrol cognitivo) y social (miedo a las
reacciones de ansiedad públicamente observables). Análisis factoriales han confirmado
estos tres factores, los cuales cargan en un factor de orden superior. La escala puede
consultarse en Sandín et al. (2007), los cuales la han validado en España confirmado la
estructura factorial.
Cuestionario de Síntomas de los Ataques de Pánico y Cuestionario de Cogniciones
durante los Ataques de Pánico (Panic Attack Symptoms Questionnaire and Panic Attack
Cogni-tions Questionnaire, PASQ, PACQ; Clum et al., 1990). El primero de estos
cuestionarios está formado por 33 ítems que reflejan síntomas experimentados durante
un ataque de pánico; la persona califica cada ítem de 0 a 5 en función de la duración de
los síntomas. Además hay un ítem final abierto que pregunta por la frecuencia de los
ataques de pánico durante la última semana, mes, seis meses y doce meses. El segundo
cuestionario consta de 23 ítems sobre cogniciones negativas asociadas con ataques de
pánico; cada ítem es calificado de 1 a 4 según el grado en que cada cognición domina la
mente durante un ataque de pánico. Varias son las diferencias entre estos dos
cuestionarios y los Cuestionarios de Cogniciones Agorafóbicas y Sensaciones
Corporales de Chambless et al. (1984). Los dos primeros constan de mayor número de
ítems y miden síntomas y cogniciones asociadas con los ataques de pánico y no con la
ansiedad en general. Además, preguntan por la duración de los síntomas, en vez de por
el miedo a los mismos, y por la dominancia de las cogniciones, en vez de por su
frecuencia.
Cuestionario de Creencias Relacionadas con el Pánico (Panic Belief Inventory, PBQ;
Greenberg, 1989; Wenzel et al., 2006). Pretende evaluar creencias relacionadas con el
pánico, sus síntomas y sus consecuencias, creencias que ya existen fuera de estados
agudos de ansiedad y que aumentan la probabilidad de reacciones catastróficas a las
experiencias físicas y emocionales en el trastorno de pánico/agorafobia. Consta de 35
ítems valorados de 1 (totalmente en desacuerdo) a 6 (totalmente de acuerdo) y presenta
cuatro factores: ansiedad anticipatoria, catástrofes físicas, catástrofes emocionales y
19
Curso 2021-2022
autodesaprobación. Este cuestionario es útil de cara a la aplicación de la terapia

cognitiva y, en teoría, podría ser de ayuda para predecir la posibilidad de recaída.
Cuestionario de Ataques de Pánico (Bados, 2000, basado en Michelson et al., 1988).
Evalúa diversos aspectos de los ataques de pánico experimentados durante la última
semana y las últimas semanas (2-3, según la versión) así como el miedo/preocupación
sobre ataques de pánico futuros. A través de sus 5 ítems la persona califica en referencia
a las dos últimas semanas: la intensidad (0 a 8) de los ataques de pánico, la intensidad
de cada uno de los síntomas de pánico, la frecuencia de los ataques espontáneos de
pánico y de todos los ataques de pánico (ambas durante la última y dos últimas
semanas), y el miedo o preocupación sobre la posibilidad de tener nuevos ataques de
pánico. Conviene tener en cuenta que la obtención de datos retrospectivos sobre los
ataques de pánico mediante entrevista o cuestionario puede dar lugar, al menos en el
pretratamiento, a una deformación significativa por exceso en la descripción de los
ataques de pánico en comparación a cuando los datos son recogidos concurrentemente
mediante autorregistro.
Autorregistros
Diario conductual de ansiedad y ataques de pánico 17. Cada vez que tiene un ataque de
pánico, la persona puede apuntar fecha, hora, duración, lugar, circunstancias y
pensamientos (verbales e imágenes) asociados con el ataque, si la situación era
estresante, si el ataque fue espontáneo o no, la intensidad de la ansiedad máxima
experimentada, y si tuvo o no cada una de las reacciones somáticas y cognitivas de los
ataques de pánico según el DSM-V. Además, al final del día apunta la ansiedad
promedio tenida, el miedo o preocupación acerca de la posibilidad de tener un ataque de
pánico y el tipo y dosis de todas las medicaciones tomadas. De Beurs et al. (1997) han
constatado también la utilidad de las tres siguientes medidas, una de las cuales ya ha
sido mencionada: miedo al pánico, expectativa de pánico y aversión esperada del
pánico.
Una gran ventaja de los diarios de ansiedad/pánico es que permiten que la persona se dé
cuenta de bajo qué circunstancias ocurren sus ataques, incluidos los espontáneos.
Conviene mencionar que los diarios utilizados durante la evaluación no tienen por qué
ser exactamente los mismos que los empleados durante el tratamiento. Así, el diario de
actividades puede incluir durante el tratamiento dos columnas en las que la persona
apunte las consecuencias catastróficas que cree que ocurrirán y las consecuencias
realmente experimentadas. En otros casos se han añadido otras dos columnas: ansiedad
al final de la tarea de exposición y estrategias de afrontamiento empleadas.
Una alternativa a los diarios de papel y lápiz la constituyen las apps. Muchas de las
limitaciones de los diarios de papel y lápiz –especialmente saber el momento de registro
y la dificultad del análisis de los datos– pueden soslayarse con las versiones
automatizadas. Los datos pueden ser transferidos automáticamente a un ordenador, con
el consiguiente ahorro de tiempo y ausencia de errores de codificación, y pueden ser
visualizados inmediatamente ya sea para revisarlos con la persona o para analizarlos.
Existen aplicaciones para los más diversos trastornos, pero se carece de estudios serios
sobre su validez y efectividad.
17
Diario de pánico https://studylib.es/doc/6853986/diario-de-p%C3%A1nico
20
Curso 2021-2022
Examen médico
Dada la posibilidad de que existan problemas médicos que sean responsables de la
activación fisiológica de la persona o contribuyan a la misma, se recomienda la
realización de un examen médico. Según Jacob y Lilienfeld (1991) y Lesser y Rubin
(1986), este examen debe incluir, además de una historia personal y familiar y de una
entrevista a personas allegadas, un reconocimiento físico y pruebas de laboratorio que
incluyan análisis completo de sangre, test de la función tiroidea, electrocardiograma,
test de la función hepática, análisis de orina y examen radiológico del pecho. Si se
sospecha que algún sistema orgánico puede estar afectado, pueden realizarse otras
pruebas tales como test de tolerancia a la glucosa, análisis de catecolaminas en la orina,
tomografía axial computerizada, electroencefalograma y pruebas neurológicas.
Jacob y Rapport (1984), Jacob y Lilienfeld (1991) y Roca y Roca (1999) presentan una
lista de trastornos médicos que pueden presentarse con reacciones de ansiedad o pánico
y enumeran cuáles son los síntomas diferenciadores y las pruebas para confirmar el
diagnóstico de la enfermedad. Así, el pánico asociado con grandes dolores de cabeza y
elevaciones de la presión arterial sugiere feocromocitoma, mientras que la presencia de
falta de equilibrio, presión en los oídos e intolerancia de ciertos movimientos de la
cabeza sugiere disfunción vestibular.
Entre los trastornos médicos implicados pueden mencionarse los siguientes:
− Trastornos endocrinos: hipoglucemia, hipertiroidismo, hipoparatiroidismo, síndrome
de Cushing (por tumores suprarrenales o medicación) feocromocitoma (tumor de
células secretoras de catecolaminas), hipercalcemia, problemas hormonales
premenstruales o menopáusicos.
− Trastornos cardiovasculares: arritmias cardíacas, arteroesclerosis, taquicardia
paroxísmica, hipotensión ortostática, hipertensión, prolapso de la válvula mitral.
− Trastornos respiratorios: asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
− Trastornos neurológicos: disfunción vestibular, epilepsia del lóbulo temporal,
disfunción del lóbulo temporal, enfermedad de Huntington, esclerosis múltiple.
− Trastornos por intoxicación por sustancias: cocaína, anfetaminas, cafeína.
− Trastornos por retirada de sustancias: alcohol, barbitúricos, opiáceos.
Cualquiera de los problemas médicos anteriores puede ser una causa, un correlato o un
factor agravante en el trastorno de pánico o agorafobia. Es importante tener en cuenta
que la existencia de un problema médico no excluye necesariamente el diagnóstico de
trastorno de pánico o agorafobia, ya que puede no ser el único causante de los ataques
de pánico, sino interactuar con factores psicológicos que contribuyen a mantener el
problema.
En general, el comienzo de los ataques de pánico después de los 45 años o la presencia
de reacciones atípicas durante un ataque (vértigo, pérdida de conciencia, pérdida de
control de esfínteres, pérdida del equilibrio, dolor de cabeza, habla mal articulada,
amnesia) sugieren la posibilidad de que un problema médico o una sustancia (droga,
fármaco) estén causando las reacciones de los ataques.
21
Curso 2021-2022
1.3. Agorafobia

En el diagnóstico taxonómico que propone la CIE para la agorafobia, se incluyen no
sólo los temores a lugares abiertos, sino también otros relacionados con ellos, como
temores a las multitudes y a la dificultad para poder escapar inmediatamente a un lugar
seguro (por lo general, el hogar). El término abarca un conjunto de fobias relacionadas
entre sí, a veces solapadas, entre ellos temores a salir del hogar, a entrar en tiendas o
almacenes, a las multitudes, a los lugares públicos y a viajar solo en trenes, autobuses o
aviones. Aunque la gravedad de la ansiedad y la intensidad de la conducta de evitación
son variables, este es el más incapacitante de los trastornos fóbicos y algunas personas
llegan a quedar completamente confinados en su casa. A muchas personas con
agorafobia les aterra pensar en la posibilidad de poder desmayarse o quedarse solos, sin
ayuda, en público. La vivencia de la falta de una salida inmediata es uno de los rasgos
clave de muchas de las situaciones que inducen la agorafobia. Están presentes a menudo
síntomas depresivos y obsesivos y fobias sociales, pero no predominan en cuadro
clínico.
La agorafobia se caracteriza por miedo o ansiedad marcados o excesivos que se
producen en respuesta a múltiples situaciones en donde escapar podría ser difícil o
podría no haber ayuda disponible, como usar transporte público, estar en multitudes,
estar fuera de casa solo (p.ej., en tiendas, teatros, formado en fila). El individuo está
constantemente preocupado por estas situaciones debido al temor de resultados
negativos específicos (p.ej., ataques de pánico, otros síntomas físicos incapacitantes o
embarazosos). Las situaciones se evitan activamente, se experimentan solamente bajo
circunstancias específicas, como en presencia de un compañero de confianza, o se viven
con miedo o ansiedad intensos. Los síntomas persisten por lo menos varios meses, y son
lo suficientemente graves como para provocar malestar o deterioro significativos en las
relaciones personales, familiares, sociales, educativas, ocupacionales o en otras áreas
importantes del funcionamiento.

Los instrumentos de evaluación seleccionados deben administrarse, al menos, en el
pretratamiento, postratamiento y seguimientos. En este último hay que indagar también
los posibles tratamientos recibidos durante el mismo. Además, es recomendable
administrar algunos de ellos periódicamente durante el tratamiento con el fin de
controlar el progreso de los pacientes. A continuación se presentan los instrumentos más
importantes (Bados, 2015).
Entrevista
Deben explorarse los siguientes aspectos específicos de la agorafobia:
− Identificación de las situaciones evitadas y frecuencia y gravedad de las conductas
de evitación.
− Descripción, frecuencia, duración e intensidad de la ansiedad y de los ataques de
pánico, incluyendo las situaciones en que ocurren y las reacciones somáticas
experimentadas. Debe evaluarse la existencia de ataques de pánico espontáneos.
22
Curso 2021-2022
− Cogniciones de la persona respecto a la ansiedad y a las situaciones temidas.

Fundamentales aquí son las interpretaciones de peligro o catástrofe que la persona
hace al anticipar las situaciones temidas, encontrarse en estas, experimentar ciertas
sensaciones corporales, tener ataques de pánico e intentar encontrar una causa del
problema.
− Conductas defensivas manifiestas o cognitivas que la persona puede emplear para
prevenir o manejar la amenaza asociada con la ansiedad/pánico.
− Variables ambientales y personales funcionalmente relacionadas en el momento
presente con las conductas de evitación, ansiedad, ataques de pánico y cogniciones.
Ejemplos de estas variables aparecen en el apartado sobre génesis y mantenimiento
del trastorno; por ejemplo, situaciones estresantes, capacidad de resolución de
problemas, asertividad, reacciones de los otros, etc.
− Interferencia de la agorafobia en distintas áreas de la vida de la persona (personal,
social, académica, laboral) y posibles problemas que pueden surgir si se soluciona el
trastorno. Ejemplos de estos problemas serían un conflicto marital o la pérdida de
una asignación económica por incapacidad laboral transitoria.
− Historia y desarrollo del problema agorafóbico, incluido su origen, fluctuaciones
(agravamientos, mejoras, remisiones) y factores asociados tanto con el inicio como
con las fluctuaciones posteriores.
− Tratamientos e intentos previos y actuales realizados para superar el problema y
resultados logrados.
− Expectativas de la persona respecto al tipo de tratamiento y respecto a los resultados
a conseguir, su motivación para superar el trastorno y sus objetivos.
− Recursos y medios de que dispone la persona y que pueden suponer una ayuda a la
hora de llevar a cabo la intervención. También, las limitaciones de la persona que
pueden interferir con el tratamiento.
− Trastornos psicológicos asociados a la agorafobia y trastornos anteriores.
Modelos detallados de entrevista para la agorafobia pueden verse en Bados (2000). Por
supuesto es posible emplear el modelo de entrevista diagnóstica siguiendo los criterios
del DSM-V es la Entrevista para los Trastornos de Ansiedad según el DSM-V (ADIS-V)
de Brown y Barlow (2014) o la Entrevista Diagnóstica Internacional Compuesta
(CIDI) 18, que aunque fue diseñada con fines epidemiológicos y transculturales se
emplea también en la clínica.

Implican la calificación de una serie de aspectos del trastorno por parte de un evaluador
independiente o del clínico tras entrevistar a la persona. Las escalas de Watson y Marks
(1971) son escalas de 9 puntos (0-8) que miden la gravedad del miedo y de la evitación
agorafóbica respecto a cinco situaciones fóbicas específicas, las más significativas para
cada persona. Ambas escalas pueden ser puntuadas por el terapeuta, por la persona y/o
por un evaluador independiente. Para hacer las calificaciones, el terapeuta y el
evaluador independiente deben basarse en una entrevista hecha a la persona en que se
intenta descubrir la extensión de sus dificultades preguntándole sobre sus actividades
cotidianas, sus razones para evitar ciertas situaciones, sus sensaciones subjetivas y
somáticas, etc.
18
Entrevista Diagnóstica Internacional Compuesta (CIDI): https://bi.cibersam.es/busqueda-de-instrumentos/ficha?Id=34
23
Curso 2021-2022
Botella y Ballester (1997) presentan las Escalas de Evaluación del Estado/Mejoría. En

primer lugar, el terapeuta valora el estado de la persona de 1 (normal) a 6 (muy
gravemente perturbado). En segundo lugar, valora el estado de la persona en
comparación con la línea base de 1 (mejoradísimo) a 7 (muchísimo peor).
Además de los cuestionarios centrados en los problemas agorafóbicos, se recomienda,
como mínimo, emplear algún cuestionario que evalúe el grado de ansiedad general y de
depresión. En cuanto a los primeros, algunos de los más útiles, frecuentemente
utilizados y que pueden hallarse en castellano son: Inventario de Movilidad para la
Agorafobia, Índice de Susceptibilidad a la Ansiedad (o bien el Cuestionario de
Cogniciones Agorafóbicas y el Cuestionario de Sensaciones Corporales), Cuestionario
de Ataques de Pánico, Cuestionario de Interferencia y Escala de Autovaloración del
Cambio. Otro cuestionario útil que evalúa varios aspectos a la vez es la Escala de
Gravedad del Trastorno de Pánico - Versión de Autoinforme.
Para muchos de estos cuestionarios, Carlbring et al. (2007) han mostrado que sus
propiedades psicométricas son en gran medida equivalentes, ya sean aplicados en papel
o vía internet. Además, en contra de algunos estudios previos, este último método no
proporcionó puntuaciones consistentemente más altas y los tamaños del efecto de estas
diferencias fueron generalmente bajos.
Cuestionarios generales sobre ansiedad o evitación agorafóbicas

Inventario de Movilidad para la Agorafobia 19 (The Mobility Inventory for Agoraphobia,
MI; Chambless et al., 1985). Es un inventario de 28 ítems para medir la conducta de
evitación agorafóbica autoinformada y la frecuencia e intensidad de los ataques de
pánico. La persona califica su nivel de evitación (de 1 a 5) de 26 situaciones (más una
final de tipo abierto) cuando está solo (esta es la calificación más importante) y también
cuando está acompañado. Un ítem final define el ataque de pánico (de forma no
coincidente con el DSM-V) y pregunta por su frecuencia en los últimos 7 días y en las
tres últimas semanas. Posteriormente, se hizo una pequeña revisión en la que: a) se
añadió una segunda parte en la que la persona debe rodear las 5 situaciones que más
afectan negativamente a su vida, b) se incluyó en la tercera parte un ítem adicional sobre
la intensidad (1-5) de los ataques de pánico, y c) se añadió una cuarta parte sobre la
posible existencia de una zona de seguridad, la localización de esta y su tamaño (radio
desde casa). Tiene tres factores: evitación de lugares públicos, de lugares cerrados y de
lugares abiertos. Las calificaciones de inquietud correlacionan tan alto en general con
las de evitación que sólo se consideran estas últimas. Sin embargo, en caso necesario
pueden utilizarse ambas calificaciones; por ejemplo, en pacientes que evitan poco y
afrontan las situaciones temidas con ansiedad o cuando se sospecha que sólo o
principalmente la evitación puede disminuir. Swinson et al. (1992) han añadido al
cuestionario una tercera subescala para evaluar el grado en el que las personas evitan las
distintas situaciones cuando no toman medicación. Hay que evaluar la evitación yendo
solo y sin tomar medicación si no se quiere subestimar el grado de evitación.
19
Inventario de Movilidad para la Agorafobia https://es.scribd.com/document/152461338/Inventario-de-Movilidad-Para-Agorafobia
24
Curso 2021-2022
Escala de Maniobras de Seguridad de Texas (The Texas Safety Maneuver Scale, TSMS;
Kamphuis y Telch, 1998). Evalúa la frecuencia de empleo de conductas defensivas, es
decir aquellas que pretenden prevenir o manejar las amenazas asociadas con el pánico o
ansiedad. Incluye tanto conductas defensivas activas (p.ej., salir acompañado de
alguien) como evitación de situaciones agorafóbicas típicas (p.ej., transportes públicos)
y de otro tipo (p.ej., consumo de café o de situaciones estresantes). Consta de 50 ítems
valorados en una escala de 0 a 4 según la frecuencia con la que se utilizan para manejar
la ansiedad o el pánico. Treinta y seis de estos ítems se agrupan en seis factores:
evitación agorafóbica, uso de técnicas de relajación, evitación del estrés psicológico,
evitación de la activación somática, empleo de técnicas de distracción y conductas
orientadas al escape. Sin embargo, la muestra empleada fue pequeña y la estructura
factorial no fue replicada por Helbig-Lang et al. (2014). Es un cuestionario que requiere
de mayor investigación, pero que es útil para identificar y jerarquizar las conductas
defensivas de los pacientes de cara a su eliminación progresiva.
Cuestionario de Miedos20 (Fear Questionnaire, FQ; Marks y Mathews, 1979). Es un
cuestionario de 22 ítems que proporciona cuatro medidas: 1) Nivel de evitación (0-8)
respecto a la fobia o miedo principal de la persona descrito con sus propias palabras. 2)
Puntuación total del nivel de evitación (0-8) de 15 situaciones, las cuales se dividen en
tres subescalas de cinco ítems cada una: agorafobia, fobia social y fobia a la
sangre/heridas. Así pues, hay tres puntuaciones parciales y una global. 3) Escala de
Ansiedad-Depresión; cinco ítems en los que la persona valora su nivel de preocupación
(0-8) respecto a cinco problemas no fóbicos comunes en las personas fóbicas. 4) Medida
global de los síntomas fóbicos; la persona valora (0-8) el grado de
perturbación/incapacitación producido por todos los síntomas fóbicos o miedos en
general. Además de los 22 ítems descritos, presenta dos más de tipo abierto: uno para
otras situaciones evitadas y otro para otros sentimientos en la escala de Ansiedad-
Depresión. SU uso está asimismo recomendado en el caso de fobias específicas.
Inventario de Conductas-Objetivo. Se trata de un cuestionario individualizado en el que
la persona especifica cinco conductas que le gustaría realizar normalmente y que
supondrían una mejora significativa en su vida cotidiana. Para cada conducta se califica
su grado de dificultad (1-10), la medida en que se evita (1-6) y el miedo que produce (1-
6). Es posible que alguna de estas calificaciones sea redundante. Puede consultarse en
Echeburúa y de Corral (1995). También en Botella y Ballester (1997), los cuales sólo
emplean las calificaciones de evitación y temor (de 0 a 10) y añaden una nueva de la
incapacidad global producida por el miedo en la vida cotidiana. Bados (2000) presenta
otra versión con calificaciones de autoeficacia, evitación y temor (de 0 a 8).
Jerarquía Individualizada de Situaciones Temidas. Se han utilizado jerarquías de 5 a 15
ítems –que deben estar específicamente definidos– y escalas de puntuación de 0-8, 0-10
o 0-100 para valorar la ansiedad producida por cada situación o el grado en que se evita
la misma. Ejemplos pueden verse en Barlow (2002, p. 348), Barlow y Wadell (1985, p.
33) y Rapee y Barlow (1991, p. 276). Es importante que los ítems elaborados sean
representativos de las diferentes situaciones temidas por la persona, sean pertinentes
para esta y cubran los diferentes niveles de ansiedad. Los mismos ítems de la jerarquía
individualizada pueden usarse para medir la autoeficacia percibida de la persona. Este
tendría que valorar cuán capaz (0-8) se cree de poder realizar él solo cada actividad si
20
Cuestionario de miedos https://www.docsity.com/es/cuestionario-de-miedos/4178251/
25
Curso 2021-2022
tuviera que hacerlo en ese momento. Al igual que el Cuestionario de Conductas-

Objetivo, la Jerarquía Individualizada es útil de cara a la planificación del tratamiento.
Escala de Autovaloración del Cambio (Bados, 2000). La persona valora en una escala
de 0 (muchísimo peor) a 8 (muchísimo mejor) cómo se encuentra en general respecto a
sus problemas agorafóbicos y de pánico en comparación a antes del tratamiento. La
misma escala es utilizada para valorar en un segundo ítem cada una de las conductas-
objetivo seleccionadas, y en un tercero, los ataques de pánico. Un ejemplo similar de
esta escala con sólo el primer ítem puede verse en Botella y Ballester (1997).
Cuestionarios generales sobre sensaciones y cogniciones

Además de los reseñados para evaluar ataques de pánico en el apartado sobre Trastorno
de pánico, pueden ser de utilidad en agorafobia los siguientes:
Cuestionario de Cogniciones Agorafóbicas y Cuestionario de Sensaciones Corporales
(The Agoraphobic Cognitions Questionnaire and the Body Sensations Questionnaire,
ACQ, BSQ; Chambless et al., 1984). Son dos cuestionarios usados para medir aspectos
importantes del miedo al miedo. El primero consta de 14 ítems (más uno final de tipo
abierto) y mide la frecuencia (1-5) con la que la persona tiene pensamientos
catastróficos acerca de los resultados de la ansiedad. Se han puesto de manifiesto dos
factores: pensamientos de consecuencias físicas de la ansiedad (ataque cardíaco, tumor)
y pensamientos de consecuencias sociales y conductuales (quedar en ridículo, volverse
loco). Wells (1997) ha propuesto que una adición útil a este cuestionario es pedir el
grado en que se cree (0-100) en cada pensamiento cuando se está ansioso. El segundo
cuestionario consta de 17 ítems (más uno final de tipo abierto) y mide el grado en que la
persona tiene miedo (1-5) a diversas sensaciones corporales asociadas con la ansiedad.
Ambos cuestionarios pueden ser consultados en Bados (2000) y Caballo (2005). Nov et
al. (2001) han estudiado las propiedades psicométricas de la versión española del BSQ.
Inventario de Agorafobia 21 (Echeburúa et al., 1992). Este es un cuestionario de 68 ítems
elaborado en España a partir del Cuestionario de Miedos, Inventario de Movilidad para
la Agorafobia, Cuestionario de Cogniciones Agorafóbicas y Cuestionario de
Sensaciones Corporales. La primera parte del inventario tiene tres apartados en los que
se mide mediante escalas de 0 a 5 puntos la evitación, solo y acompañado, de 33
situaciones, la frecuencia de 20 sensaciones corporales y el grado de temor suscitado
por estas, y la frecuencia de 13 cogniciones que pueden tenerse cuando se está nervioso
o asustado. En la segunda parte, la persona tiene que marcar los factores que
contribuyen a aumentar y reducir la ansiedad experimentada. Se trata de un inventario
muy completo y específico y útil para la planificación del tratamiento.
Pueden emplearse: Cuestionario de Discapacidad de Sheehan (Sheehan Disability
Inventory, SDI; Sheehan et al., 1996, Bobes et al., 1999) 22; Escala Autoevaluada de
Discapacidad de Liebowitz (Liebowitz, 1987, citado en Bobes et al., 1998); y el
Cuestionario de Interferencia.
21
Inventario de Agorafobia: https://www.cambiatuemocion.com/docs/files/15_ia-p.pdf
22
Cuestionario de discapacidad de Sheehan: https://biadmin.cibersam.es/Intranet/Ficheros/GetFichero.aspx?FileName=SDI.pdf
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Curso 2021-2022
Autorregistros
Diario conductual de actividades. La persona puede apuntar aspectos como fecha, hora
en que ha salido y ha regresado a casa, descripción de la actividad y destino de la salida,
distancia aproximada recorrida desde casa, tiempo pasado en el lugar de destino, si va
solo o acompañado, tiempo pasado solo, ansiedad media y/o máxima experimentada,
ocurrencia o no de ataque de pánico, uso de medicación y de otras estrategias defensivas
y si la salida es una sesión de práctica o sólo una parte de la rutina normal. Ejemplos de
diarios de actividades pueden verse en Bados (2000), Craske y Tsao (1999), o
Echeburúa y de Corral (1995).
Observación
Los test conductuales miden la competencia de la persona, lo que esta es capaz de hacer,
no lo que hace realmente cada día. Los test conductuales deben cumplir una serie de
condiciones (Himadi et al., 1986; Williams, 1985): a) deben muestrearse tareas
graduadas en dificultad, desde las muy fáciles a las más difíciles; es muy importante
incluir situaciones de máxima dificultad, ya que las personas tienden a hacer más de lo
que normalmente hacen; b) las ejecuciones de la persona en el test deben ser
discretamente observadas o verificadas a través de otros medios (p.ej., que la persona
tenga que dejar marcas en ciertos sitios o apuntar descripciones de algo presente en
estos); c) no deben imponerse límites sobre cuán ansioso una persona puede llegar a
ponerse antes de terminar su aproximación; d) deben minimizarse los elementos de
tratamiento (compañía de alguien, exposiciones prolongadas). Existen dos tipos básicos
de test conductuales de aproximación conductual, los estandarizados y los
individualizados.
Test estandarizados de aproximación conductual. Pueden distinguirse dos subtipos. El
primero es el paseo estandarizado, el cual consiste en hacer una caminata de 1-1,5
kilómetros dividida en 20 unidades o estaciones aproximadamente equidistantes; una
desventaja del paseo estandarizado es que sólo se evalúa una conducta que puede ser
poco problemática para algunas personas con agorafobia y poco sensible al tratamiento.
Una solución es emplear el segundo subtipo, el cual incluye una gama de actividades
temidas (conducir, caminar por la calle, comer en un restaurante, comprar en un
supermercado, subir a sitios altos), cada una de las cuales consta de una serie de tareas
progresivamente más intimidantes. Ejemplos de este segundo subtipo pueden verse en
Caballo (2005).
Test individualizados de aproximación conductual. Son aconsejables dada la
heterogeneidad de las personas con agorafobia respecto a las dificultades fóbicas que
presentan. Se construye para cada persona una jerarquía de situaciones fóbicas
compuesta de ítems correspondientes a diversas áreas de funcionamiento. Ejemplos
pueden verse en Bados (2000). Himadi et al. (1986) han propuesto desarrollar una
jerarquía de 10 ítems de los cuales se seleccionan 5 que representen una gama de
actividades graduadas en dificultad que la persona pueda intentar en su medio natural.
Se pide a la persona que intente cada uno de los cinco ítems en un orden de dificultad
creciente. La ejecución en cada ítem es valorada según una escala de 3 puntos en la que
0 significa ítem no intentado (evitado), 1, tarea intentada, pero completada sólo
parcialmente y 2, tarea realizada con éxito. Además, la persona puede calificar (0-8) la
ansiedad anticipatoria y la ansiedad máxima experimentada al realizar o intentar realizar
27
Curso 2021-2022
cada ítem. Pueden explorarse también las sensaciones y cogniciones experimentadas por
la persona durante el mismo.
Evaluación por parte de personas allegadas

Estas personas pueden calificar el grado en que la persona evita diversas situaciones o
actividades temidas incluidas en un cuestionario o una jerarquía individualizada. Otra
posibilidad es emplear un cuestionario en el que un allegado valora (utilizando escalas
de 7 o 9 puntos) la mejora, no cambio o empeoramiento de la persona en la ejecución de
diversas actividades (hacer cola en una tienda, viajar en autobús, etc.) y en otros
problemas (tensión, depresión, ataque de pánico).
1.4. Fobia específica

La fobia específica se caracteriza por ansiedad o miedo marcados o excesivos que
ocurren constantemente cuando se expone a uno o varios objetos o situaciones
específicos (por ejemplo, proximidad a ciertos animales, vuelos, alturas, espacios
cerrados, ver sangre o heridas) y que están fuera de proporción en relación con el
peligro real.
El objeto o la situación fóbica son evitados o sobrellevados con intenso miedo o
ansiedad.
Los síntomas persisten al menos por varios meses y son lo suficientemente graves como
para ocasionar un malestar o deterioro significativos en las relaciones personales,
familiares, sociales, educativas, laborales o en otras áreas importantes del
funcionamiento.
Incluye, específicamente, la acrofobia, la claustrofobia y la fobia simple, con atención a
la exclusión del trastorno dismórfico corporal y la hipocondría.

Entrevista
Como se ha comentado en la evaluación de la agorafobia y de la fobia social, un modelo
de entrevista diagnóstica siguiendo los criterios del DSM-V es la Entrevista para los
Trastornos de Ansiedad según el DSM-V (ADIS-V) de Brown y Barlow (2014). Con
criterios CIE-10 se recomienda el uso de la Entrevista Diagnóstica Internacional
Compuesta (CIDI) (Navarro-Mateu et al. 2013).
En general, y al igual que con otros trastornos, con la entrevista clínica debe obtenerse
información sobre los siguientes aspectos:
- Situaciones temidas y evitadas.
- Conductas problemáticas de tipo cognitivo (p.ej., expectativas de peligro en forma
de pensamientos o imágenes), motor (p.ej., evitación, conductas defensivas),
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Curso 2021-2022
autónomo (p.ej., palpitaciones) y emocional (p.ej., miedo), incluyendo su intensidad,

frecuencia y/o duración.
- Condiciones que agravan o reducen el problema (p.ej., movimientos bruscos del
animal, tipo de avión).
- Variables situacionales (p.ej., acomodación de la familia a las conductas
problemáticas) y personales (p.ej., susceptibilidad al asco, problemas de oído
interno en una persona con fobia a las alturas) que mantienen las conductas
problemáticas e interrelación entre estas últimas.
- Interferencia del problema en la vida, trabajo, estudios, familia y actividades
sociales de la persona.
- Historia y fluctuaciones del problema.
- Intentos realizados para superar el problema y resultados logrados.
- Motivación, expectativas de tratamiento y de resultados, y objetivos de la persona.
- Recursos y limitaciones de la persona.
- Otros problemas que pueda presentar la persona.
Una vez obtenido el correspondiente permiso, es importante entrevistar también a

personas significativas, ya que puede obtenerse así información relevante no
proporcionada por la persona.
Es frecuente emplear un inventario general de miedos, un cuestionario dirigido a la
fobia o fobia específica de la persona y un cuestionario de interferencia. Otros
cuestionarios particularmente útiles son aquellos individualizados para cada paciente,
tales como el Inventario de Conductas-Objetivo y la Jerarquía Individualizada de
Situaciones Temidas. Finalmente, en aquellos casos en que se desee evaluar la
susceptibilidad a la ansiedad y al asco, se dispone en castellano del Índice de
Sensibilidad a la Ansiedad – 3 (Sandín et al., 2007) y de la Escala de Propensión y
Sensibilidad al Asco Revisada (Sandín et al., 2008).
Cuestionarios generales de miedos

Inventario de Reconocimiento de Miedos III (Fear Survey Schedule III, FSS-III; Wolpe
y Lang, 1977). Consiste de una lista de 108 estímulos (objetos, animales o situaciones)
potencialmente ansiógenos; existen diversas versiones que oscilan entre los 52 y los 122
ítems. La persona adulto debe valorar el grado de perturbación que le produce cada uno
de ellos empleando una escala de 1 (en absoluto) a 5 (muchísimo). Este cuestionario no
evalúa sólo miedos presentes en personas con fobia específica, sino también otros. Se
han identificado cinco factores en diversos países del mundo: miedos sociales, miedos
agorafóbicos, miedo a la muerte/heridas/enfermedad/sangre/procedimientos quirúrgicos,
miedo a animales inofensivos y miedo a escenas sexuales/agresivas; otro factor menos
frecuente ha sido eventos naturales (agua, ruido, oscuridad). La versión de 72 ítems de
este cuestionario puede verse en Comeche et al. (1995).
Escalas de Respuesta ante Estímulos Fóbicos (Phobic Stimuli Response Scales, PSRS;
Cutshall y Watson, 2004). Evalúa en adultos la respuesta de miedo ante una diversidad
de situaciones. Consta de 46 ítems valorados de 1 a 4 según el grado en que se está de
acuerdo con ellos. Presenta cinco subescalas moderadamente correlacionadas: sangre-
inyecciones (10 ítems), daño corporal (8 ítems; incluye también miedo a la
enfermedad/muerte y miedo al ambiente natural), social (11 ítems), animal (8 ítems) y
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Curso 2021-2022
confinamiento físico (9 ítems). Los ítems abreviados pueden consultarse en el artículo

original.
Cuestionario de Miedos (Fear Questionnaire, FQ; Marks y Mathews, 1979). Es un
cuestionario de 22 ítems que proporciona cuatro medidas: 1) Nivel de evitación (0-8)
respecto a la fobia o miedo principal de la persona descrito con sus propias palabras. 2)
Puntuación total del nivel de evitación (0-8) de 15 situaciones, las cuales se dividen en
tres subescalas de cinco ítems cada una: agorafobia, fobia social y fobia a la SID. Así
pues, hay tres puntuaciones parciales y una global. 3) Escala de Ansiedad-Depresión;
cinco ítems en los que la persona valora su nivel de preocupación (0-8) respecto a cinco
problemas no fóbicos comunes en los pacientes con fobias. 4) Medida global de los
síntomas fóbicos; la persona valora (0-8) el grado de perturbación/incapacitación
producido por todos los síntomas fóbicos o miedos en general. Además de los 22 ítems
descritos, presenta dos más de tipo abierto: uno para otras situaciones evitadas y otro
para otros sentimientos en la escala de Ansiedad-Depresión. El cuestionario puede
consultarse en Comeche et al. (1995).
Cuestionarios específicos de miedos y fobias

Inventario de Conductas-Objetivo. Se trata de un cuestionario individualizado en el que
la persona especifica cinco conductas que le gustaría realizar normalmente y que
supondrían una mejora significativa en su vida cotidiana. Para cada conducta se califica
su grado de dificultad (1-10), la medida en que se evita (1-6) y el miedo que produce (1-
6). Es posible que alguna de estas calificaciones sea redundante. Puede consultarse en
Echeburúa y de Corral (1995) y en Botella y Ballester (1997), los cuales sólo emplean
las calificaciones de evitación y temor (de 0 a 10) y añaden una nueva de la incapacidad
global producida por el miedo en la vida cotidiana. Bados (2000) presenta otra versión
con calificaciones de autoeficacia, evitación y temor (de 0 a 8).
Jerarquía Individualizada de Situaciones Temidas. Se trata de otra medida
individualizada y se han utilizado jerarquías de 5 a 15 ítems y escalas de puntuación de
0-8, 0-10 ó 0-100 para valorar la ansiedad producida por cada situación y/o el grado en
que se evita la misma. Es importante que los ítems elaborados estén específicamente
definidos, sean representativos de las diferentes situaciones temidas por la persona, sean
pertinentes para esta y cubran los diferentes niveles de ansiedad. Los mismos ítems de
la jerarquía individualizada pueden usarse para medir la autoeficacia percibida de la
persona. Este tendría que valorar cuán capaz (0-8) se cree de poder realizar él solo cada
actividad si tuviera que hacerlo en ese momento. Al igual que el Cuestionario de
Conductas-Objetivo, la Jerarquía Individualizada es útil de cara a la planificación del
tratamiento.
Cuestionario de Claustrofobia (Claustrophobia Questionnaire, CLQ; Rachman y
Taylor, 1993). Es un cuestionario de 26 ítems valorados de 0 (nada ansioso) a 4
(extremadamente ansioso). Evalúa dos tipos de miedos claustrofóbicos: miedo a la
restricción de movimientos y miedo a ahogarse. Puede ser útil en diversas áreas:
claustrofobia, miedo a volar, accidentes de coche, procedimientos médicos que
impliquen inmovilización (p.ej., resonancia magnética). El instrumento puede
consultarse en Martínez et al. (2003).
Cuestionario de Situaciones Claustrofóbicas (Claustrophobia Situations Questionnaire;
CSQ; Febbraro y Clum, 1995). Mide la ansiedad y evitación relacionadas con
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Curso 2021-2022
situaciones claustrofóbicas específicas. Consta de 42 ítems y la persona valora de 1 a 5

tanto el grado de ansiedad como el de evitación asociado con cada situación. La persona
puede añadir además otras situaciones. Hay dos subescalas de ansiedad (miedo al
entrampamiento, con 19 ítems, y miedo al confinamiento físico, con 16 ítems) y dos de
evitación (evitación de lugares atestados, con 17 ítems, y evitación del confinamiento
físico, con 15 ítems). No hay datos sobre validez.
Cuestionario de Cogniciones Claustrofóbicas (Claustrophobia General Cognitions
Ques-tionnaire; CGCQ; Febbraro y Clum, 1995). Evalúa las cogniciones asociadas a
situaciones claustrofóbicas. La persona comienza escribiendo algunas situaciones en las
que experimenta claustro-fobia. Luego, califica de 1 a 5 cuán probablemente ocurriría
cada una de 26 consecuencias temidas. La persona puede añadir además otras
cogniciones. Se han identificado tres subescalas: miedo a perder el control (9 ítems),
miedo a ahogarse (8 ítems) y miedo a la imposibilidad de escapar (8 ítems). No hay
datos sobre validez.
Escala de Miedo a Volar (EMV; Sosa et al., 1995). Se aconseja pasarla junto con la
Escala de Expectativas de Peligro y Ansiedad para el Miedo a Volar. Consta de 20
ítems sobre situaciones relacionadas con volar en avión y que la persona valora de 0 a 4
según el grado de ansiedad que le producen. Presenta tres subescalas de 4, 8 y 9 ítems
respectivamente: miedo antes de volar, miedo durante el vuelo y miedo a volar sin
autoimplicación (referido a situaciones relacionas con volar, pero sin que la persona
participe como viajero; p.ej., ver un avión en vuelo). Los ítems y valores normativos
pueden consultarse en la fuente original.
Escala de Expectativas de Peligro y Ansiedad para el Miedo a Volar (EPAV; Sosa et al.,
1995). Consta de 19 ítems distribuidos en dos subescalas. La primera (expectativas de
peligro) evalúa la posibilidad de sufrir un daño físico al volar. Tiene 9 ítems referidos a
posibles percances que pueden pasarle al avión y la persona valora de 0 a 3 con qué
frecuencia le aparecen este tipo de pensamientos de peligro cuando está dentro del
aparato. La segunda (expectativas de ansiedad) evalúa las expectativas que se tienen de
experimentar síntomas físicos relacionados con la ansiedad. Tiene 10 ítems que la
persona valora de 0 a 4 según la probabilidad que cree tener de experimentar los
síntomas descritos. Los ítems y valores normativos pueden consultarse en la fuente
original.
Cuestionario de Situaciones de Miedo a Volar (Flight Anxiety Situations Questionnaire,
FASQ; Van Gerwen et al., 1999). Se aconseja pasarlo con el Cuestionario de la
Modalidad de Miedo a Volar. Consta de 32 situaciones relacionadas con el hecho de
volar y que la persona valora de 1 a 5 (luego se recodifica de 0 a 4) según la ansiedad
que le producen. Tiene tres subescalas: ansiedad anticipatoria, ansiedad durante el vuelo
y miedo generalizado a volar (producido al ver u oír aviones o leer o escuchar cosas
sobre los mismos).
Cuestionario de la Modalidad de Miedo a Volar (Flight Anxiety Modality
Questionnaire, FAMQ; Van Gerwen et al., 1999) Se aconseja pasarlo con el
Cuestionario de Situaciones de Miedo a Volar. Consta de 18 ítems que la persona valora
de 1 a 5 (luego se recodifica de 0 a 4) según la intensidad de sus pensamientos de
peligro y de sus reacciones fisiológicas de ansiedad durante un vuelo. Tiene dos
subescalas: modalidad somática y modalidad cognitiva.
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Curso 2021-2022
Cuestionario de Miedo a Volar - II (Bornas et al., 1999). Consta de 30 situaciones que

se valoran de 1 a 10 según el malestar que se experimentaría ante las mismas. Los ítems
hacen referencia a situaciones previas al vuelo, incidentes durante este, información de
catástrofes y situación de aterrizaje.
Escala de Evitación de Conducir y Viajar en Coche (Driving and Riding Avoidance
Scale, DRAS; Stewart y St. Peter, 2004). Consta de 20 ítems valorados de 0 a 3 según la
frecuencia con que se evitan determinadas situaciones relativas a conducir y viajar en
coche. Se han identificado cuatro factores: evitación del tráfico y de las carreteras
concurridas (7 ítems), evitación del mal tiempo y la oscuridad (5 ítems), evitación de
viajar en coche (7 ítems) y evitación general (7 ítems); algunos ítems cargan en más de
un factor. El instrumento puede consultarse en la fuente original.
Cuestionario de Miedo a los Accidentes (Accident Fear Questionnaire, AFQ; Kuch et
al., 1995). Sus 10 primeros ítems, con un formato SÍ-NO, exploran la experiencia del
accidente (p.ej., si se perdió el conocimiento) y las reacciones de ansiedad que han
permanecido tras el mismo (p.ej., miedo antes de viajar, expectativa de accidente). Los
10 últimos ítems evalúan en qué grado se evitan (0-8) ciertas situaciones (conducir,
coger un autobús, etc.). Las áreas evaluadas se corresponden con los criterios para el
diagnóstico del TEP. El instrumento puede consultarse en inglés en la fuente original y
en Antony et al. (2001).
Cuestionario de Acrofobia (Acrophobia Questionnaire, AQ; Cohen, 1977, citado en
Antony, Orsillo y Roemer, 2001). Consta de 40 ítems dirigidos a evaluar la ansiedad y
la evitación referidas a 20 situaciones diferentes relacionadas con las alturas. Cada una
de estas situaciones es valorada primero de 0 a 6 según la ansiedad que produce y
después de 0 a 3 según el grado en que se evita. El instrumento puede consultarse en
McCabe et al. (2005) y, en inglés, en Antony et al. (2001).
Cuestionario de Interpretación de las Alturas (Heights Interpretation Questionnaire,
HIQ; Steinman y Teachman, 2011). A través de sus 16 ítems evalúa los sesgos de
interpretación respecto a estar en sitios altos, tales como sobrestimar el peligro y dudar
de la propia capacidad para afrontar la ansiedad. La persona lee y se imagina a sí misma
en dos situaciones de sitios altos (subir por una escalera de mano y permanecer en un
balcón) que han sido diseñadas para ser algo ambigüas en términos de lo peligrosas que
son las alturas y si la persona será o no capaz de afrontar la ansiedad. A continuación, la
persona valora en una escala de 1 a 5 la probabilidad de ocho interpretaciones
relacionadas con cada situación. El cuestionario tiene cuatro factores: peligrosidad de
estar en un balcón, peligrosidad de subir por una escalera de mano, consecuencias
físicas de la ansiedad y consecuencias emocionales de la ansiedad. Por el momento no
ha sido estudiado en muestras clínicas. El instrumento puede consultarse en inglés en la
fuente original.
Cuestionario de Mutilación (Mutilation Questionnaire, MQ; Klerman et al., 1974,
citado en Antony et al., 2001). Consta de 30 ítems que se contestan verdadero-falso y
mide en teoría miedo/asco a la SID o a la mutilación. Se han identificado dos factores
(asco a la sangre/heridas/mutilación y miedo al daño corporal) o cuatro factores: asco a
la sangre/heridas/mutilación, aversión a los procedimientos médicos, miedo a los
objetos cortantes y miedo a las inyecciones y extracciones de sangre. El instrumento
puede consultarse en inglés en Antony et al. (2001).
32
Curso 2021-2022
Cuestionario de Miedos Médicos (Medical Fear Survey, MFS; Kleinknecht et al., 1996;
1999). En su versión final consta de 50 ítems valorados de 0 a 4 según el grado en que
se experimenta miedo a situaciones de tipo médico tales como dar sangre, ver heridas,
agujas hipodérmicas, ver operaciones o mutilaciones, etc. Tiene cinco factores de 10
ítems cada uno: miedo a los cuerpos mutilados, miedo a la sangre, miedo a las
inyecciones hipodérmicas y extracciones de sangre, miedo a los objetos cortantes y
miedo a los exámenes médicos y síntomas físicos. Una limitación de este inventario es
que no incluye ítems de asco o repugnancia. Tampoco ha sido validado por el momento
en muestras clínicas. El instrumento puede consultarse en McCabe et al. (2005).
Cuestionario de Miedos Médicos – Versión Breve (Medical Fear Survey–Short Version,
MFS-SV; Olatunji et al., 2012). Consta de 25 ítems del Cuestionario de Miedos Médicos
valorados de 0 a 3 según el grado en que se experimenta miedo a situaciones de tipo
médico tales como dar sangre, ver heridas, agujas hipodérmicas, ver operaciones o
mutilaciones, etc. Tiene cinco factores de 5 ítems cada uno: miedo a los cuerpos
mutilados, miedo a la sangre, miedo a las inyecciones hipodérmicas y extracciones de
sangre, miedo a los objetos cortantes y miedo a los exámenes médicos y síntomas
físicos. El instrumento puede consultarse en la fuente original.
Cuestionario de Evitación Médica (Medical Avoidance Survey, MAS; Kleinknecht et al.,
1996). Contiene 21 ítems valorados de 1 a 5 de acuerdo con la extensión en que se evita
el tratamiento médico debido al miedo a diversos procedimientos u otras razones. Los
tres factores identificados son evitación debida al miedo a que se encuentre una
enfermedad grave, al miedo a recibir inyecciones o extracciones de sangre y a razones
económicas o logísticas. El instrumento puede consultarse en Corcoran y Fischer
(2000).
Inventario de fobia a la Sangre e Inyecciones (BIPI; Borda et al., 2010). Para cada una
de 18 situaciones, la persona señala con qué frecuencia (0-3) presenta cada una de 10
respuestas cognitivas (p.ej., “creo que algo serio me va a pasar”), 12 respuestas
fisiológicas (p.ej., “se acelera el ritmo de mi corazón”) y 5 respuestas conductuales
(p.ej., “evito ir, lo evito”). El inventario es unifactorial y puede consultarse en la fuente
original.
Escala de Síntomas ante Sangre-Inyecciones (Blood-Injection Symptom Scale, BISS;
Page et al., 1997). Pretende medir los síntomas producidos por situaciones de sangre e
inyecciones. La persona contesta si ha experimentado o no cada uno de 17 síntomas
físicos durante una de sus peores experiencias de sangre/inyecciones. Se han establecido
tres factores: debilidad/sensación de desmayo, ansiedad y tensión; los dos últimos
pueden combinarse en una subescala de miedo. La consistencia interna de las escalas de
ansiedad y tensión es algo baja. Además las medias de ansiedad, tensión y miedo fueron
más elevadas en estudiantes universitarios que en personas con miedo a la sangre o a las
inyecciones. Finalmente, si siempre se pregunta por los síntomas durante una de las
peores experiencias de sangre/inyecciones, sin acotar un tiempo (p.ej., el último mes),
es posible que el cuestionario no sea sensible al cambio. Puede consultarse en Antony et
al. (2001).
Inventario Multidimensional de la Fobia a la Sangre/Heridas (Multidimensional
Blood/Injury Phobia Inventory, MBPI; Wenzel y Holt, 2003). Evalúa cinco tipos de
respuestas (miedo, evitación, preocupación, asco, desmayo) en cuatro contextos
diferentes (inyecciones, sangre, heridas, hospitales) y con dos focos diferentes (sí
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Curso 2021-2022
mismo y otros; p.ej., ver la propia sangre o la de otros). Consta de 40 ítems valorados de
0 a 4 según el grado en que la persona los considera típicos de ella. Se han identificado
seis factores: inyecciones (6 ítems), hospitales (6 ítems), desmayo (6 ítems), sangre-sí
mismo (4 ítems), heridas (4 ítems), sangre/heridas-otros (4 ítems). Los ítems pueden
Escala de Fobia a las Inyecciones (Injection Phobia Scale, IPS; Öst et al., 1992). Consta
de 18 ítems en los que la persona valora el grado de ansiedad (0-4) y de evitación (0-2)
respecto a diversas situaciones de inyección o pinchazo en vena. Considerando sólo las
respuestas de ansiedad, la escala presenta una estructura unifactorial (la más
parsimoniosa), aunque también ajusta una estructura de dos factores altamente
correlacionados: miedo distal (diez situaciones que implican ver u oír) y miedo al
contacto (ocho situaciones de contacto real). Este último podría servir como una versión
breve de la escala. Los ítems de esta pueden consultarse en Olatunji et al. (2010).
Inventario de Miedo Dental (Dental Fear Survey, DFS; Kleinknecht et al., 1973, citado
en Antony et al., 2001). Consta de 20 ítems relacionados con la evitación de citas con el
dentista, reacciones físicas tenidas durante el trabajo dental y miedo suscitado por
diversos aspectos de la situación dental (p.ej., estar en la sala de espera, ver la aguja
anestésica, oír el taladro). Los dos ítems de cita y los cinco de reacciones somáticas se
valoran de 1 a 5 según la frecuencia con que ocurren; el resto, también de 1 a 5 según el
miedo que producen. Se han identificado tres factores: a) estímulos dentales específicos
(vista y sonido del taladro); b) respuesta fisiológica al tratamiento dental (taquicardia,
náusea); y c) anticipación ansiosa del tratamiento dental (concertar una cita). El
instrumento puede consultarse en McCabe et al. (2005).
Inventario de Ansiedad Dental (Dental Anxiety Inventory, DAI; Stouhard et al., 1993).
Evalúa la gravedad de la ansiedad dental. La persona debe valorar de 1 a 5 en qué
medida es aplicable a ella cada una de 36 afirmaciones relacionadas con ir al dentista.
Existe una versión breve de nueve ítems (S-DAI) que puede consultarse en la fuente
original y en Antony et al. (2001).
Escala de Ansiedad Dental Modificada (Modified Dental Anxiety Scale, MDAS;
Humphris et al., 1995). Consta de 5 ítems valorados de 1 a 5 según el grado de ansiedad
que produce cada de una de cinco actividades relacionadas con ir al dentista. El
cuestionario puede consultarse en Humphris et al. (2013).
Índice de Miedo y Ansiedad Dental (Index of Dental Anxiety and Fear¸IDAF-4C+;
Armfield, 2010). Evalúa los componentes cognitivo, conductual, emocional y
fisiológico del miedo y ansiedad dental a través de 8 ítems valorados en una escala de 1
a 5 según el grado en que se está de acuerdo con ellos. Además, incluye dos módulos
complementarios: a) el de fobia, que evalúa a través de 5 ítems la posibilidad de que
exista una fobia dental según el DSM-IV; y b) el estimular, que evalúa el grado en que
producen ansiedad 10 estímulos.
Cuestionario Dental de Cogniciones (Dental Cognitions Questionnaire, DCQ; de Jongh
et al., 1995). Evalúa la frecuencia y grado de creencia en 38 cogniciones negativas
relacionadas con el tratamiento dental. El cuestionario tiene dos partes. En la primera, se
enumeran 14 pensamientos sobre los dentistas (“los dentistas no son comprensivos”) o
sobre uno mismo (“no puedo aguantar el dolor”) y la persona valora en qué medida de 0
a 100 cree en cada uno de ellos y si ocurren o no cuando se sabe que se recibirá pronto
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Curso 2021-2022
un tratamiento dental. En la segunda parte se listan 24 pensamientos negativos que

pueden tenerse durante el tratamiento dental (“me tocarán el nervio”) y que se valoran
igual que en la parte anterior. El cuestionario parece ser unifactorial. Los ítems pueden
consultarse en inglés en la fuente original y el instrumento completo en Antony et al.
(2001).
Cuestionario de Miedo a las Tormentas (Storm Fear Questionnaire, SFQ; Nelson et al.,
2014). Evalúa los aspectos cognitivos, afectivos y conductuales asociados con el miedo
a las tormentas. Consta de 15 ítems que la persona valora de 0 a 4 según el grado en que
son ciertos en su caso. El cuestionario es unifactorial y puede consultarse en la fuente
original.
Inventario sobre la Fobia Específica a Vomitar (Specific Phobia of Vomiting Inventory,
SPOVI; Veale et al., 2013). Consta de 14 ítems que incluyen procesos cognitivos y
conductas típicas de la fobia a vomitar. Cada ítem es valorado en una escala de
frecuencia de 0 a 4 haciendo referencia a la última semana. El instrumento tiene dos
factores: conductas de evitación y vigilancia ante la amenaza. Los ítems pueden
Otros cuestionarios específicos son:

Cuestionario sobre Serpientes (Snake Questionnaire; SNAQ; Klorman et al., 1974,
citado en Antony, Orsillo y Roemer, 2001). El instrumento puede consultarse en
McCabe et al. (2005).
Cuestionario de Miedo a las Arañas (Fear of Spiders Questionnaire, FSQ; Szymansky y
O'Donohue, 1995). Puede consultarse en castellano en McCabe et al. (2005).
Antony, Craske y Barlow (1995) presentan cuestionarios no validados para evaluar los
pensamientos negativos asociados con diversos tipos de fobias: a la sangre, inyecciones,
médicos, intervenciones dentales, lugares cerrados, animales, alturas, conducir y volar
en avión, así como de competencia percibida a la hora de conducir.
Autoinformes referidos al miedo justo antes o durante una situación temida

Otros autoinformes más situacionales y menos retrospectivos evalúan distintos aspectos
del miedo que la persona experimenta justo antes y/o durante la situación temida, ya sea
en la vida real o en un test conductual. Entre ellos se encuentran los siguientes:
Termómetro de Miedo (Fear Thermometer). Ya ha sido descrito
Inventario de Estado de Ansiedad (State-Trait Anxiety Inventory, A-State, STAI-S;
Spielberger et al., 1983). Los 20 ítems de la forma Estado pueden emplearse para
preguntar a la persona cómo se ha sentido en una situación determinada; para ello
emplea una escala de intensidad de 1 (nada) a 4 (mucho). Este cuestionario no considera
explícitamente los aspectos somáticos y conductuales de la ansiedad. El instrumento ha
sido publicado por TEA en su versión de 1970 (con escalas que van de 0 a 3) y puede
consultarse también en Echeburúa et al. (1995). Existe una versión para niños
(Spielberger, 1973, citado en Echeburúa, 1993b) también publicada por esta editorial.
35
Curso 2021-2022
Técnica de Listado de Pensamientos (Cacioppo y Petty, 1981). La persona tiene que

enumerar durante unos pocos minutos los pensamientos que ha tenido justo antes,
durante y después de la situación temida y valorar ciertos aspectos de los mismos tales
como su frecuencia, creencia en ellos y si los considera positivos, negativos o neutrales.
Pueden emplearse los ya descritos: Cuestionario de Discapacidad de Sheehan (Sheehan
Disability Inventory, SDI; Sheehan et al., 1996, Bobes et al., 1999); Escala
Autoevaluada de Discapacidad de Liebowitz (Liebowitz, 1987, citado en Bobes,
González et al., 1998); y el Cuestionario de Interferencia.
Autorregistro
El autorregistro permite recoger información en el medio natural sobre las situaciones
fóbicas y lo que la persona siente, piensa y hace en las mismas. Esta información es útil
para planificar el tratamiento, ya que permite identificar situaciones o sensaciones
físicas para la jerarquía de exposición y pensamientos para el cambio cognitivo. Un
ejemplo se presenta a continuación, aunque puede simplificarse cuando convenga (p.ej.,
con niños).
Tabla 2.
Ejemplo de autorregistro para fobias específicas.
Fecha y situación ¿Qué ¿Qué ¿Qué me ha pasado por la ¿Qué he hecho para
desencadenante emociones sensaciones cabeza (pensamientos, tranquilizarme?
he tenido? he tenido? imágenes? ¿Qué he temido
(0-10) que pudiera pasar?
25-06 Asco (7) Náuseas Es repugnante. No sé si Tumbarme, cerrar

Extracción de Miedo (7) Mareo seré capaz. Voy a los ojos, pensar en
sangre desmayarme. otras cosas.
1.5. Trastorno de ansiedad social

El trastorno de ansiedad social se caracteriza por un temor o ansiedad marcados y
excesivos que suceden sistemáticamente en una o varias situaciones sociales como las
interacciones sociales (por ejemplo, tener una conversación), ser observado (por
ejemplo, comiendo o bebiendo), o hacer algo ante otros (por ejemplo, dar un discurso).
El individuo se preocupa por actuar de una manera, o por mostrar síntomas de ansiedad,
que serán evaluados negativamente por otros. Las situaciones sociales son evitadas
sistemáticamente o soportadas con un temor o ansiedad intensos.
Los síntomas persisten durante al menos varios meses y son lo suficientemente graves
como para ocasionar un malestar o deterioro significativos a nivel personal, familiar,
social, educativo, laboral o en otras áreas importantes del funcionamiento.
36
Curso 2021-2022

Las finalidades básicas de la evaluación en el trastorno de ansiedad social son: a)
Especificar los problemas de la persona y sus determinantes y repercusiones de cara a
formular una hipótesis explicativa y diseñar un programa de tratamiento adecuado. Hay
que examinar no sólo el trastorno de ansiedad social, sino también otros posibles
problemas asociados tales como depresión, otros trastornos de ansiedad y
abuso/dependencia de sustancias. b) Valorar los resultados que se van consiguiendo
durante la intervención y tras la misma, de modo que, de ser preciso, puedan
introducirse los cambios necesarios. Si se desea, la información obtenida puede ser
empleada también para establecer un diagnóstico formal.
Los métodos e instrumentos empleados son variados y se comentarán a continuación
aquellos directamente relacionados con la ansiedad social, anteriormente denominada
fobia social. Se aconseja que se utilicen la entrevista, algunos cuestionarios,
autorregistros y algún sistema de observación. Estas medidas pueden ser
complementadas con cuestionarios para evaluar la ansiedad generalizada, el humor
deprimido y el consumo de alcohol (véase, p.ej., Echeburúa, 1995). Hay que hacer notar
que la información presentada es aplicable básicamente a adultos. En la población
infantil, la timidez excesiva, las escasas relaciones con los compañeros, la ansiedad ante
los exámenes y el rechazo escolar pueden ser indicativos de una posible fobia social
(Bados, 2015b).
Entrevista
La entrevista es uno de los procedimientos fundamentales a utilizar con los clientes que
solicitan ayuda clínica. Sin embargo, conviene tener en cuenta que la situación de
entrevista puede ser muy ansiógena para una persona con fobia social, la cual puede no
acudir o tomar alcohol o tranquilizantes para animarse a ello. Durante la entrevista
puede darse evitación del contacto visual, rubor, dificultad para expresar ciertas
opiniones, etc. Por todo ello, es importante enfatizar más de lo habitual el logro de una
buena relación terapéutica, logro que debe predominar sobre la obtención de
información. Aspectos que pueden ayudar son no tener prisa a la hora de hacer
preguntas o pedir respuestas, intervenir si se nota que la persona se siente mal durante
un silencio, reducir la proximidad física, adaptar el empleo de otras conductas no
verbales (mirada, gestos...) a la persona, y, si esta se siente muy incómoda, cambiar de
preguntas abiertas a cerradas o cambiar las preguntas directas por frases que reflejen
(“debe usted pasarlo muy mal cuando...”) o soliciten información de forma no
interrogativa (“me gustaría saber más sobre esto”). Todo esto es más importante al
principio de la terapia, pero no conviene que esta sea “completamente segura”, ya que
se impide así la observación y exploración de los miedos de la persona.
En la entrevista conviene atender a información sobre los apartados que se mencionan a
continuación. Ejemplos de preguntas para los seis primeros pueden consultarse en
Bados (2001a).
− Situaciones temidas y evitadas. Conviene emplear una estrategia de reconocimiento,
ya que si no, muchas no serán identificadas. Por ejemplo, una persona puede
consultar simplemente por fobia a hablar en público y una buena entrevista revelar
que teme y evita también otras situaciones sociales. Incluso algunos pacientes
37
Curso 2021-2022
requieren un tiempo para llegar a darse cuenta de la verdadera extensión de su

problema.
− Conductas problemáticas a nivel cognitivo (p.ej., expectativas de ridículo o
rechazo), motor (p.ej., evitación, bloqueos, estrategias defensivas) y autónomo
(p.ej., palpitaciones, rubor).
− Condiciones que agravan o reducen el problema (p.ej., número, sexo y estatus de las
otras personas y grado en que se las conoce).
− Antecedentes y consecuentes (externos e internos) de las conductas problemáticas.
En las personas que viven con sus padres, el estilo educativo de la familia y la
presencia de trastornos de ansiedad en los progenitores pueden contribuir al
mantenimiento del problema. También la pareja puede reforzar las conductas de
evitación.
− Características personales que pueden influir sobre dichas conductas (p.ej.,
introversión, normas perfeccionistas, creencias).
− Interferencia del problema en el área personal y en la vida social, académica o
laboral de la persona.
− Exploración adicional de la vida social e interpersonal (contactos sociales en
general, amigos, familia de origen, pareja/hijos, relaciones laborales, intereses y
aficiones actuales).
− Historia del problema.
− Intentos previos y actuales realizados para superar el problema y resultados
logrados.
− Motivación, expectativas y objetivos de la persona.
− Recursos y limitaciones de la persona.
− Otros problemas que pueda presentar la persona.
− Comportamiento y habilidades sociales durante la entrevista.
Un modelo de entrevista diagnóstica siguiendo los criterios del DSM-V es la ya

mencionada Entrevista para los Trastornos de Ansiedad según el DSM-V (ADIS-V) de
Brown y Barlow (2014). Con criterios CIE-10 se recomienda el uso de la Entrevista
Diagnóstica Internacional Compuesta (CIDI) (Navarro-Mateu et al. 2013).
Una entrevista centrada en la evaluación de las habilidades sociales puede encontrarse
en Caballo (1993). Conviene tener en cuenta que no se están evaluando realmente
habilidades sociales o comportamiento social, sino las percepciones subjetivas de las
personas sobre sus habilidades y comportamientos sociales.
Se comentarán a continuación aquellos más útiles y con mejores propiedades
psicométricas. Primero, se presentarán los cuestionarios generales relacionados con el
trastorno de ansiedad social. Luego, los centrados en situaciones sociales determinadas.
En tercer lugar, los autoinformes referidos al miedo y actuación justo antes o durante
una situación social temida. Y por último, los inventarios de interferencia producida por
el trastorno de ansiedad social. Hay que tener en cuenta que si los cuestionarios de
ansiedad social se aplican por internet, tienen buenas propiedades psicométricas, pero
sus puntuaciones pueden no ser comparables a las obtenidas presencialmente (Hirai et
al., 2011). Puede consultarse asimismo al Apéndice 2, con un artículo de revisión de los
38
Curso 2021-2022
instrumentos de evaluación validados para población de lengua española (García-López

et al., 2003).
Cuestionarios generales relacionados con el trastorno de ansiedad social

Se describirán primero varios cuestionarios estandarizados y después cuestionarios
individualizados, esto es, construidos a medida para cada paciente. No hay datos sobre
la fiabilidad y validez de estos últimos, pero son recomendables como medidas
complementarias, ya que están adaptados a los problemas de la persona. Pueden
emplearse cuestionarios generales para evaluar la ansiedad social [el SPAI (o SPAI-23 o
SPAI - Forma Breve) o la SIAS y la SPS], las conductas defensivas (el SAFE) y las
cogniciones negativas (el SCQ o la ASC); y alguna medida individualizada (la Jerarquía
individualizada de situaciones temidas o el CEAS).
Inventario de Ansiedad y Fobia Social (Social Phobia and Anxiety Inventory, SPAI;
Turner et al., 1989). Es el cuestionario de fobia social mejor estudiado y tiene
excelentes propiedades psicométricas, por lo que resulta muy recomendable. Consta de
dos subescalas: fobia social (32 ítems) y agorafobia (13 ítems). De estos 45 ítems, 21
tienen múltiples subítems, por lo que el cuestionario tiene realmente 109 ítems. Los
ítems valoran en una escala 1-7 la frecuencia con la que la persona se siente ansiosa en
diversas situaciones sociales o, en un par de ellas, escapa o las evita, de modo que en
muchas situaciones se distingue si la interacción es con extraños, figuras de autoridad,
personas del sexo opuesto o gente en general (no se distingue entre estas condiciones al
corregir el cuestionario, pero puede ser útil clínicamente). Además, unos pocos ítems
hacen referencia a cogniciones, sensaciones y reacciones conductuales en situaciones
sociales o al anticipar las mismas. De este modo, este cuestionario es mucho más
específico que los anteriores, especialmente en las situaciones, emplea un formato de
respuesta más amplio y es útil de cara a la planificación del tratamiento. En
contrapartida, es largo y algo engorroso de corregir. Pueden obtenerse tres
puntuaciones: fobia social, agorafobia y diferencia entre ambas. Esta última puntuación
permite discriminar mejor entre fobia social y agorafobia cuando se sospecha de la
presencia de esta última, pero la primera puntuación parece suficiente para el resto de
los casos. Una puntuación de diferencia de 60 indica posible fobia social, mientras que
una de 80 discrimina a las personas con fobia social de aquellas con otros trastornos de
ansiedad. En la subescala de fobia social se han identificado cinco factores en adultos
anglosajones (interacción individual, síntomas somáticos y cognitivos, interacción
grupal, evitación y foco de atención) y cuatro en adolescentes españoles (interacciones
sociales, síntomas cognitivos y somáticos, foco de atención, evitación/escape). El
inventario ha sido validado en España por Baños et al. (2007).
Inventario de Ansiedad y Fobia Social - 23 (Social Phobia and Anxiety Inventory-23,
SPAI-23; Roberson-Nay et al., 2007). Se trata de una versión abreviada del SPAI que
consta sólo de 23 ítems y es mucho más rápido de corregir. Presenta dos subescalas:
fobia social (16 ítems) y agorafobia (7 ítems); sólo uno de los ítems (el de pensamientos
desagradables) presenta subítems. Los ítems valoran en una escala 0-4 la frecuencia con
la que la persona se siente ansiosa en diversas situaciones sociales; además, un ítem
hace referencia a los pensamientos tenidos en una situación social. Pueden obtenerse
tres puntuaciones: fobia social, agorafobia y diferencia entre ambas. Esta última
puntuación permite discriminar mejor entre fobia social y agorafobia cuando se
sospecha de la presencia de esta última.
39
Curso 2021-2022
Inventario de Ansiedad y Fobia Social - Forma Breve (SPAI-B). García-López et al.,

(2008) han desarrollado también una forma breve del SPAI, el cual tiene 16 ítems y
puede ser especialmente útil para evaluar menos costosamente la ansiedad social y
como medida de cribado. Los ítems valoran en una escala 1-5 la frecuencia con la que la
persona se siente ansiosa en diversas situaciones sociales; además, un ítem hace
referencia a cuatro posibles pensamientos tenidos en una situación social y otro, a cinco
posibles sensaciones. Este SPAI-Forma Breve o SPAI-B ha resultado unifactorial tanto
en adolescentes (García López et al., 2008) como en universitarios (Piqueras et al.,
2012). Una puntuación de 23 es la mejor para diferenciar a universitarios con o sin fobia
social.
Inventario de Ansiedad y Fobia Social, versión de 18 ítems (Social Phobia and Anxiety
Inventory, 18 items version, SPAI-18; de Vente et al., 2013). Se trata de una versión
abreviada de la subescala de fobia social del SPAI que consta de 18 ítems y que
correlaciona 0,98 con la subescala original. A diferencia de las dos anteriores formas
breves del SPAI, se seleccionaron ítems que representasen las cinco dimensiones de la
subescala de fobia social: malestar en situaciones sociales, ansiedad al ser el centro de
atención, evitación, síntomas cognitivos y reacciones somáticas. Además, 13 de los
ítems contienen subítems al igual que el SPAI original.
Escala de Fobia Social (Social Phobia Scale, SPS; Mattick y Clarke, 1998). Sus 20
ítems, valorados en una escala de intensidad de 0 a 4, intentan evaluar el miedo a ser
observado por otros, en particular al llevar a cabo ciertas actividades: hablar, escribir,
firmar, comer, beber o trabajar en público, usar los lavabos públicos, entrar en una
situación donde ya hay gente sentada y viajar en transportes públicos. Está pensada para
ser aplicada conjuntamente con la SIAS (véase más adelante). Aunque correlaciona
altamente con esta, hay pacientes que puntúan alto en una de las dos escalas, pero no en
la otra. Una puntuación de 24 o más indica una ansiedad social grave. Esta escala y la
siguiente pueden consultarse en Bados (2001a) y Caballo (2005).
Escala de Ansiedad ante la Interacción Social (Social Interaction Anxiety Scale, SIAS;
Mattick y Clarke, 1998). Sus 19 ítems, valorados en una escala de intensidad de 0 a 4,
intentan evaluar la ansiedad experimentada al interactuar con otras personas, lo cual
supone ajustar el pro-pio comportamiento al de los demás. Una puntuación de 34 o más
indica una ansiedad social grave. Rodebaugh, Woods y Heimberg (2007) han puesto de
manifiesto que los ítems inversos de la SIAS son problemáticos (parecen más
relacionados con extraversión que con ansiedad social) y aconsejan emplear sólo los
ítems directos. La SIAS, aplicada junto con la SPS, no facilita tanta información como
el Inventario de Ansiedad y Fobia Social, pero proporciona puntuaciones separadas de
distintos aspectos de la ansiedad social (miedo al escrutinio, ansiedad ante la
interacción). Por ello, el uso de ambas escalas de Mattick y Clarke es una buena
alternativa al Inventario de Ansiedad y Fobia Social, pero su empleo conjunto con este
último es redundante.
Evaluación Multidimensional de la Ansiedad Social (Multidimensional Assessment of
Social Anxiety, MASA¸ Gross et al., 2012). Este cuestionario fue diseñado para evaluar
rasgos consistentes con el modelo híbrido de la ansiedad social, el cual incluye la
categoría diagnóstica específica de fobia social y otras dimensiones no específicas
compartidas con otros trastornos de ansiedad y depresión. Cada uno de los 38 ítems es
valorado por la persona de 1 a 5 según el grado en que es característico de ella. El
40
Curso 2021-2022
MASA presenta seis subescalas: evitación conductual, activación y evitación

fisiológica, evitación de pensamientos, anhedonia, deterioro funcional y afronta-miento
mediante sustancias. Puede ser consultado en la fuente original.
Inventario de Fobia Social 23 (Social Phobia Inventory, SPIN; Connor et al., 2000).
Consta de 17 ítems valorados en una escala de intensidad de 0 a 4. Seis de los ítems
evalúan miedo a diversas situaciones sociales, siete evalúan evitación de situaciones
sociales y cuatro, malestar fisiológico. Puede calcularse una puntuación total y
subpuntuaciones de miedo, evitación y malestar fisiológico. El instrumento ha sido
adaptado al español por García-López, Bermejo e Hidalgo (2010). A partir del SPIN se
ha desarrollado, con fines de cribado, el Mini-SPIN (Connor et al., 2001), que consta de
los tres ítems (6, 9 y 15) que han mostrado alta sensibilidad y especificidad para el
diagnóstico. Una puntuación mayor o igual a 6 en estos tres ítems detecta trastorno de
ansiedad social con una eficiencia del 90%. Existe también el Mini-SPIN Revisado
(Mini-SPIN-R), desarrollado por Aderka et al. (2003) y dirigido a evaluar con sólo tres
ítems la gravedad de la ansiedad social.
Inventario de Fobia Social (Social Phobia Inventory, SoPhI; Moore y Gee, 2003).
Pretende evaluar a través de 21 ítems la ansiedad social siguiendo los criterios del
DSM-IV-TR. En los 10 primeros la persona valora en una escala de frecuencia de 1 a 5
su nivel de respuesta (ansiedad, evitación, miedo al azoramiento o humillación,
interferencia) cuando se encuentra en una situación social o espera actuar delante de
otros. En los últimos 11 ítems valora la frecuencia con que se siente ansiosa en distintas
situaciones sociales. La escala es unifactorial. El instrumento puede consultarse en la
fuente original.
Escala de Resultados Clínicamente Útil para el Trastorno de Ansiedad Social (Clinically
Useful Social Anxiety Disorder Outcome Scale, CUSADOS; Dalrymple et al., 2013). Es
una escala diseñada para abarcar los componentes principales del trastorno de ansiedad
social y poder ser utilizada con facilidad en la práctica clínica habitual. Consta de 12
ítems de contenido afectivo, cognitivo, conductual y situacional que la persona valora
de 0 a 4 según el grado en que la describen durante la semana anterior. Se ha establecido
una puntuación de 16 como el punto de corte con mejor eficiencia diagnóstica. Los
ítems pueden consultarse en la fuente original.
Escala de Malestar y Evitación Social 24 (Social Avoidance and Distress Scale, SAD;
Watson y Friend, 1969) Consta de 28 ítems, con formato de respuesta verdadero/falso.
Catorce ítems evalúan el malestar subjetivo en situaciones sociales y otros 14 la
evitación o deseo de evitación de las situaciones sociales. Pueden calcularse tres
puntuaciones: total, ansiedad social y evitación social. Entre sus limitaciones pueden
mencionarse ítems repetitivos e imprecisos, respuestas dicotómicas y posibilidad de que
mida sólo malestar general. Sin embargo, es sensible al cambio terapéutico. Esta escala
no parece discriminar entre distintos grupos diagnósticos, incluidas las personas con
fobia social. Esta escala ha sido validada en castellano por Bobes et al. (1999). Puede
consultarse en este artículo y en Caballo (2005), o Echeburúa (1995).
Examen de la Frecuencia de la Evitación Sutil (Subtle Avoidance Frequency
Examination; SAFE; Cuming et al., 2009). Evalúa con qué frecuencia, de 0 a 4, se
SPIN: http://espectroautista.info/SPIN-es.html
23
Escala de Malestar y Evitación Social: http://espectroautista.info/SADS-es.html y en https://es.scribd.com/doc/100939643/Escala-

24
Evitacion-Social-SAD
41
Curso 2021-2022
utilizarían cada una de las 32 conductas defensivas o estrategias de seguridad

enumeradas caso de encontrase en una situación social. La escala presenta tres
componentes: a) conductas de inhibición o restricción para no llamar la atención (11
ítems; p.ej., permanecer callado), b) conductas activas para quedar bien (15 ítems; p.ej.,
ensayar mentalmente lo que se va a decir), y c) medios para manejar los síntomas de
rubor y sudor (6 ítems; p.ej., decir que hace calor cuando se está sudando). El
instrumento puede consultarse en la fuente original.
Escala de Conductas de Seguridad en la Fobia Social (Social Phobia Safety Behaviours
Scale; SPSBS; Pinto-Gouveia et al., 2003). Evalúa con qué frecuencia, de 1 a 4, se
utilizan 17 conductas de seguridad en las situaciones sociales temidas. Además hay dos
líneas en blanco para que la persona pueda añadir otras conductas defensivas que
considere relevantes. Dos de los 17 ítems fueron añadidos posteriormente al estudio de
la escala y no han sido evaluados. Este cuestionario no incluye conductas defensivas
para pacientes con miedo a sudar y sonrojarse. Los ítems del instrumento pueden
consultarse en la fuente original. Los autores propusieron 36 como punto de corte.
Escala de Miedo a la Evaluación Negativa 25(Fear of Negative Evaluation Scale, FNE;
Watson y Friend, 1969). Consta de 30 ítems, con formato de respuesta verdadero/falso y
pretende medir el componente cognitivo de la ansiedad social. Presenta las siguientes
limitaciones: ítems repetitivos e imprecisos, respuestas dicotómicas, no discriminación
entre distintos trastornos de ansiedad (salvo fobia específica) y evaluación no sólo de
aspectos cognitivos, sino también de ansiedad. Sin embargo, es sensible al cambio
terapéutico y parece predecir la mejora a largo plazo. Aunque hay debate respecto a lo
aconsejable de su uso, algunos recomiendan su empleo, ya que el miedo a la evaluación
negativa es una característica de el trastorno de ansiedad social y una disminución en su
puntuación parece estar asociada con una mejora clínicamente significativa. Sin
embargo, por sus ventajas psicométricas, se recomienda emplear la versión abreviada
que se describe a continuación (Rodebaugh et al., 2004, Weeks et al., 2005). El FNE
puede consultarse en Caballo (2005), o Echeburúa (1995).
Escala Breve de Miedo a la Evaluación Negativa (Brief Fear of Negative Evaluation
Scale, BFNE; Leary, 1983). Leary (1983) ha seleccionado 12 ítems del FNE y ha
cambiado el formato de respuesta por una escala de 1 (nada característico en mí) a 5
(muy característico en mí); la correlación con la escala original es 0,96, por lo que
puede emplearse en su lugar. Además, dada su brevedad puede aplicarse periódicamente
para ir evaluando el progreso en el tratamiento; si se desea, puede cambiarse el tiempo
verbal de los ítems y de las instrucciones para hacer referencia a la semana anterior.
Puede consultarse en Botella et al. (2003); y en inglés en la fuente original. El
instrumento presenta dos factores, uno formado por todos los ítems directos y el otro,
por los inversos; sólo el primero tiene buenas propiedades psicométricas, quizá porque
los ítems inversos dan lugar a dobles negativos al contestarlos y generan confusión. Así
pues, se recomienda usar sólo la puntuación derivada de los ocho ítems directos.
Cuestionario de Cogniciones Sociales (Social Cognitions Questionnaire, SCQ; Wells,
Stopa y Clark, 1993, citado en Calvete y Orue, 2012). A través de sus 22 ítems evalúa
los pensamientos tenidos en situaciones sociales, los cuales son calificados en
frecuencia (1 a 5) y grado de creencia (0-100). Existen tres factores: pensamientos de
autoconcepto negativo, de anticipación de fracaso en la actuación y de anticipación de
25
Escala de miedo a la Evaluación Negativa: http://espectroautista.info/FNES-es.html
42
Curso 2021-2022
evaluación negativa. El instrumento puede ser consultado en Calvete y Orue (2012),

aunque sin la escala de credibilidad.
Valoración de las Preocupaciones Sociales (Appraisal of Social Concerns, ASC; Telch
et al., 2004). A través de sus 20 ítems valorados de 0 a 100 aborda el componente
cognitivo del trastorno de ansiedad social de un modo más amplio que el FNE. Evalúa
el grado en que una persona está preocupada por la ocurrencia de amenazas anticipadas
en situaciones sociales: reacciones negativas de los otros, signos de ansiedad vistos por
los otros y no causar una buena impresión. En universitarios ha pre-sentado tres
subescalas: evaluación negativa (9 ítems), síntomas observables (8 ítems) e impotencia
social (3 ítems). El instrumento puede consultarse en la fuente original.
Escala de Creencias y Pensamientos Sociales (Social Thoughts and Beliefs Scale,
STABS; Turner et al., 2003). A través de sus 21 ítems trata de evaluar la presencia de
diversas cogniciones disfuncionales en personas con fobia social. La persona debe
valorar de 1 a 5 en qué medida cada pensamiento o creencia es característico de ella
cuando se encuentra en una situación social o la anticipa (para la puntuación total se
suman todas las respuestas y se resta 21). Se han encontrado dos factores altamente
correlacionados: comparación social (creencias de que los demás son más competentes)
e incompetencia social (creencias de que uno actuará torpemente o aparecerá ansioso
delante de los demás). Se considera que faltan en el cuestionario más ítems referidos a
la anticipación de consecuencias temidas. El instrumento puede consultarse en la fuente
original.
Escala de Autopresentación Negativa (Negative Self-Portrayal Scale, NSPS;
Moscovitch y Huyder, 2011). A través de sus 27 ítems evalúa el grado en que la persona
está preocupada (1-5) por diversos aspectos de sí mismo cuando se encuentra en
situaciones sociales ansiógenas. Se han identificado tres factores: preocupación por la
competencia social, preocupación por la apariencia física y preocupación por mostrar
signos de ansiedad. Los ítems pueden consultarse en la fuente original.
Creencias sobre Sí Mismo Relacionadas con la Ansiedad Social (Self-Beliefs Related to
Social Anxiety, SBSA; Wong y Moulds, 2011). A través de 15 ítems evalúa el grado (0-
10) en que la persona está de acuerdo con diversas creencias sobre sí mismo en
situaciones sociales. Se han identificado tres factores: normas excesivamente elevadas
para el propio comportamiento social, creencias condicionales sobre la evaluación por
parte de los demás y creencias incondicionales sobre uno mismo. Curiosamente, estas
últimas está redactadas según lo que los demás piensan de uno (La gente piensa que soy
aburrido) en vez de lo que uno piensa de sí mismo (Soy aburrido). Los ítems pueden
consultarse en la fuente original. Faltan estudios con muestras clínicas.
Escala de Miedo a la Evaluación Positiva (FPES; Weeks et al., 2008). Consta de 10
ítems relacionados con la inquietud que puede experimentarse al ser valorado
positivamente por otros a los que no se conoce muy bien (p.ej., “me siento inquieto
cuando me alaban figuras de autoridad”). La persona debe valorar de 0 a 9 el grado en
que considera verdadero cada ítem. Dos de los ítems son inversos para reducir el sesgo
de aquiescencia, pero no se utilizan para calcular la puntuación total. Tanto en muestras
universitarias como clínicas, el miedo a la evaluación positiva y el miedo a la
evaluación negativa parecen ser constructos diferentes. La escala puede consultarse en
la fuente original.
43
Curso 2021-2022
GELOPH-15 (Ruch y Proyer, 2008). Es una escala para evaluar la gelotofobia o miedo
a que se rían de uno, haciendo especial hincapié en sus componentes cognitivos y de
evitación. Consta de 15 ítems valorados de 1 a 4 en función del grado de desacuerdo o
acuerdo con los mismos. La escala es unifactorial. Carretero-Dios et al. (2010) han
adaptado la escala al español y la presentan en su artículo.
Índice de Cambio de la Ansiedad Social Sesión por Sesión (Social Anxiety Session
Change Index, SASCI; Hayes et al., 2008). Es un autoinforme de 4 ítems que se
administra antes de cada sesión y en el que la persona evalúa, en comparación al inicio
del tratamiento, cómo se encuentra en cuatro aspectos: ansiedad social, evitación social,
preocupación por decir/hacer cosas embarazosas o humillantes o por ser evaluado
negativamente e interferencia de la ansiedad social en la vida laboral/académica y
social. Cada ítem es valorado en una escala de siete puntos (1 = mucho menos que al
comienzo del tratamiento, 4 = igual, 7 = mucho más). Es una medida breve, fácil de
administrar y corregir, que permite evaluar los cambios producidos de sesión a sesión
(y, por tanto, adoptar las medidas oportunas en caso necesario) y que correlaciona de
forma moderada o alta con otras medidas de ansiedad. El SASCI informa sobre el
progreso logrado, pero no sobre el estado final de funcionamiento. Una variante de este
cuestionario, aún no investigada, es pedir a la persona que evalúe cómo se ha
encontrado durante la semana pasada (o alternativamente, cómo se encuentra
actualmente) en cuanto al grado en que han ocurrido cinco aspectos: ansiedad social,
evitación social, preocupación por decir/hacer cosas embarazosas o humillantes o por
ser evaluado negativamente, interferencia de la ansiedad social en la vida
laboral/académica y social, y malestar producido por el problema de ansiedad social. Se
emplea una escala de siete puntos (1 = nada, 4 = moderadamente, 7 = muchísimo). Las
calificaciones no son tan retrospectivas al no tener que recordar cómo se hallaba uno
antes del tratamiento.
Por lo que respecta a las medidas individualizadas, pueden comentarse las siguientes:
Cuestionario de Conductas-Objetivo (Echeburúa, 1995). Se trata de un cuestionario
individualizado en el que la persona especifica cinco conductas que le gustaría realizar
normalmente y que supondrían una mejora significativa en su vida cotidiana. Para cada
conducta, califica su grado de dificultad (1-10), la medida en que la evita (1-6) y el
miedo que le produce (1-6). Bados (2000) presenta otra versión con calificaciones de
autoeficacia, evitación y temor (de 0 a 8). Las conductas objetivo no tienen por qué
constituir una jerarquía.
Jerarquía Individualizada de Situaciones Temidas. Se han utilizado jerarquías de 5, 10 o
15 ítems –que deben estar específicamente definidos– y escalas de puntuación de 0-8, 0-
10 o 0-100 para valorar la ansiedad producida por cada situación y el grado en que se
evita la misma. Es importante que los ítems elaborados sean representativos de las
diferentes situaciones temidas por la persona, sean pertinentes para este y cubran los
diferentes niveles de ansiedad.
Cuestionario del Estado de la Ansiedad Social (CEAS; Bados, 2001a). Está inspirado en
la Escala de Calificación de la Fobia Social de Wells (1997), pero a diferencia de esta,
se concibe como un instrumento individualizado en el que las situaciones, conductas
defensivas y pensamientos que figuran son aquellos pertinentes a cada paciente en
particular. Es un cuestionario muy útil de cara a guiar el tratamiento, ya que proporciona
información semanal de lo perturbadora que es la ansiedad social de la persona, del
44
Curso 2021-2022
grado en que evita las situaciones temidas, de dónde dirige la atención en dichas
situaciones, de la frecuencia de uso de las conductas defensivas y del grado en que sigue
creyendo en sus pensamientos negativos cuando está ansioso. Puede consultarse en
Bados (2001a). Un cuestionario similar es presentado por Botella et al. (2003).
Cuestionarios centrados en situaciones sociales determinadas

Inventario de Aserción 26 (Assertion Inventory, GRAI; Gambrill y Richey, 1975). Consta
de 40 ítems. Para cada ítem o actividad, la persona debe indicar el grado de inquietud o
ansiedad (1-5) respecto a responder asertivamente y la probabilidad (1-5, donde 5 =
nunca lo hago) de hacer o llevar a cabo la conducta asertiva caso de encontrarse en la
situación. Además, la persona indica las situaciones en que querría actuar más
asertivamente. Puede resultar complejo de contestar y correlaciona fuertemente con
deseabilidad social.
Escalas de Asertividad Adaptativa y Agresiva (Adaptive and Aggressive Assertiveness
Scales, AAA-S; Thompson y Berenbaum, 2012). Mide dos tipos de asertividad (agresiva
y adaptativa) con un lenguaje actualizado y no discriminatorio. Consta de 19 ítems con
una o dos opciones de respuesta que se responden en una escala de frecuencia de 1 a 5.
Quince de las posibles respuestas corresponden a asertividad adaptativa y quince a
asertividad agresiva. La primera correlaciona con competencia social y la segunda con
agresión. Es posible que algunos ítems no encajen con nuestro contexto cultural.
Escala de Asertividad 27 (Rathus Assertiveness Scale, RAS; Rathus, 1973). Evalúa
asertividad a través de 30 ítems que se puntúan de -3 (muy poco característico en mí) a
+3 (muy característico en mí) sin incluir el cero. No hay ítems referidos a sentimientos
positivos como el amor, el afecto y la aprobación. Puede consultarse en Bados (2000), y
en Echeburúa (1995).
Análisis de Afirmación Personal (Personal Assertion Analysis, PAA; Hedlund y
Lindquist, 1984, citado en Corcoran y Fischer, 2000). Evalúa el grado de conducta
pasiva, agresiva y asertiva de una persona; esta valora lo que haría en una situación, no
lo que siente o piensa. Consta de 30 ítems que describen los tres tipos de
comportamientos en diversas situaciones y la persona debe contestar en una escala de 1
(justo lo que yo haría) a 4 (no lo haría en absoluto) en qué medida su comportamiento es
similar al descrito. Presenta tres factores: conducta pasiva (10 ítems), agresiva (10
ítems) y asertiva (10 ítems); puntuaciones más bajas indican mayor grado de estos tipos
de respuesta. El instrumento puede consultarse en Corcoran y Fischer (2000).
Cuestionario de Autoverbalizaciones al Hablar en Público (Self-Statement during Public
Speaking Scale, SSPSS; Hofmann y DiBartolo, 2000). Evalúa según una escala de 0 a 5
en qué medida una persona considera representativos de sí misma cinco pensamientos
positivos y cinco negativos en situaciones de hablar en público. Según análisis
factoriales en muestras clínicas y no clínicas, presenta dos subescalas: pensamientos
positivos y pensamientos negativos. La segunda subescala, pero no la primera, es
sensible a los efectos del tratamiento psicológico. Se requieren más estudios para
determinar si el cuestionario mide sólo cogniciones o también aspectos afectivos. El
cuestionario ha sido validado en español por Gallego et al., 2010) en personas adultas
con fobia social.
26
Inventario de aserción: https://online.ucv.es/resolucion/files/Test-de-Gambrill-y-Richey.pdf
27
Escala de asertividad: http://alertate.com/educacion/conformacion/doc/Test%20de%20Asertividad.pdf
45
Curso 2021-2022
Inventario de Pensamientos relacionados con la Ansiedad al Hablar en Público (Speech

Anxiety Thoughts Inventory, SATI; Cho et al., 2004). Evalúa cogniciones disfuncionales
que se tienen al hablar en público y considera una mayor gama de cogniciones que el
SSPSS. Consta de 23 ítems o pensamientos valorados de 1 a 5 según el grado en que se
cree en los mismos. Presenta dos factores: predicción de una mala ejecución (p.ej., “mi
charla será incoherente”) y miedo a la evaluación negativa por parte del auditorio (p.ej.,
“será terrible si la gente nota que estoy ansioso”). Por el momento no ha sido estudiado
en muestras clínicas.
Autoinformes referidos al miedo, pensamientos y actuación justo antes o durante una

situación social temida
Existen autoinformes y cuestionarios más situacionales referidos al miedo,
pensamientos y actuación justo antes o durante una situación social temida, ya sea en la
vida real o en un test conductual. Entre ellos se encuentran los siguientes.
Inventario de Estado-Rasgo para la Ansiedad Cognitiva y Somática (State-Trait Inven-
tory for Cognitive and Somatic Anxiety, STICSA; Ree et al., 2000, citado en Grös et al.,
2007). Este inventario considera la ansiedad cognitiva y somática. Consta de 21 ítems
(10 para la ansiedad cognitiva y 11 para la somática) que se valoran en una escala de 1 a
4 según el grado en que caracterizan cómo se siente la persona en el momento presente.
El inventario puede consultarse en inglés en Grös et al. (2007).
Termómetro de Miedo (Fear Thermometer). Se trata de una escala de 0 a 10, o de 1 a 10
en la que el primer número indica ausencia de miedo y el último, un miedo extremo;
una versión ha sido la escala de unidades subjetivas de ansiedad o malestar (USAs), la
cual va de 0 a 100. También se han empleado otros sistemas como líneas horizontales o
verticales para marcar en ellas, un termómetro dibujado con varios niveles diferenciados
por color o caras que expresan desde ausencia a miedo a miedo máximo. El termómetro
de miedo, en cualquiera de sus versiones, ha sido frecuentemente empleado en uno o
más momentos a lo largo de los test de evitación o aproximación conductual para
evaluar la ansiedad media, la máxima o ambas. La persona necesita ser entrenada en el
uso del mismo, pidiéndole que piense en situaciones específicas y personalmente
relevantes que correspondan a ciertos puntos de la escala; por ejemplo, 25, 50, 75 y 100
en la escala de 0 a 100.
Autocalificación (0-10) de la propia actuación en la situación considerada. La idea es
similar a la del termómetro de miedo, pero evaluando la propia actuación.
Cuestionario de Autoverbalizaciones en Interacciones Sociales (Social Interaction Self-
Statement Test, SISST; Glass et al., 1982). Evalúa la frecuencia de pensamientos
positivos y negativos en situaciones de interacción heterosocial. Consta de 30 ítems en
los que hay que valorar de 1 a 5 la frecuencia con que se ha tenido cada pensamiento
mencionado antes y durante una interacción con una persona del sexo opuesto. De sus
dos subescalas, la de pensamientos negativos predice más fiablemente la ansiedad y
conducta social. En ocasiones el SISST se ha utilizado no como una medida de estado,
en referencia a una situación social que se acaba de experimentar, sino como una
medida de rasgo en la que la persona valora la frecuencia con la que tiene cada
pensamiento en interacciones heterosociales típicas o tras imaginar que participa en una
situación heterosocial imaginada que ha acabado de leer. El cuestionario puede
consultarse en Caballo (2005). Botella et al. (2003) presentan: a) una traducción referida
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Curso 2021-2022
a gente en general en vez de a una persona del sexo opuesto y b) una modificación del
cuestionario para ser contestado tras dar una charla.
Cuestionario de Autoverbalizaciones Asertivas (Assertiveness Self-Statement Test,
ASST; Schwartz y Gottman, 1976, citado en Corcovan y Fischer, 2000). Evalúa la
frecuencia de pensamientos positivos y negativos en situaciones sociales recientes de
rechazo de peticiones. Consta de 32 ítems en los que hay que valorar con una escala de
1 a 5 la frecuencia con que se ha tenido cada pensamiento. Posteriormente se presentó el
Cuestionario Revisado de Autoverbalizaciones Asertivas (Assertion Self-Statement
Test–Revised, ASST–R; Heimberg et al., 1983, citado en Corcoran y Fischer, 2000).
Evalúa la frecuencia de pensamientos positivos y negativos tenidos en situaciones
sociales recientes. Consta de 24 ítems en los que hay que valorar con una escala de 1 a 5
la frecuencia con que se ha tenido cada pensamiento. Ambos instrumentos pueden
consultarse en Corcoran y Fischer (2000).
Cuestionario de Autoverbalizaciones al Hablar en Público (Self-Statement During
Public Speaking Scale, SSPSS; Hofmann y DiBartolo, 2000). Aunque concebido como
una medida tipo rasgo, tal como se explicó antes, pueden modificarse sus instrucciones
para que hagan referencia a una charla que se acaba de dar.
Cuestionario de Incapacidad de Sheehan28 (Sheehan Disability Inventory, SDI; Sheehan
et al., 1996, Bobes et al., 1999). Consta de 5 ítems valorados de 0 a 10, excepto el
último que lo es de 0 a 100. Los tres primeros evalúan respectivamente la disfunción
producida por los síntomas en el trabajo, vida social y vida familiar/responsabilidades
domésticas. El cuarto valora el estrés percibido (las dificultades en la vida producidas
por eventos estresantes y problemas personales), y el quinto, el apoyo social percibido o
el grado de apoyo recibido de personas allegadas con relación al apoyo necesitado. Este
cuestionario ha sido validado en castellano por Bobes et al. (1999).
Escala Autoevaluada de Discapacidad de Liebowitz (Liebowitz, 1987, citado en Bobes
et al., 1998). Sus 11 ítems, valorados de 0 a 3, evalúan el grado en que los problemas
emocionales impiden realizar determinadas acciones: beber con moderación, evitar
medicamentos no prescritos, estar de buen humor, avanzar en los estudios, mantener un
trabajo, tener buenas relaciones con la familia, tener relaciones románticas/íntimas
satisfactorias, tener amigos y conocidos, dedicarse a aficiones, cuidado de personas y de
la casa, y desear vivir y no pensar en el suicidio. La persona debe contestar cada ítem en
referencia primero a las dos últimas semanas y segundo a lo largo de la vida o la vez
que peor estuvo. Puede consultarse en Bobes et al. (1998).
Cuestionario de Interferencia. Pueden emplearse escalas de 0-5, 0-8 o 0-10 puntos para
que la persona valore el grado de interferencia producido por sus problemas en su vida
en general y en áreas más específicas tales como trabajo/estudios, amistades, relación de
pareja, vida familiar, manejo de la casa, tiempo libre pasado con otros, tiempo libre
pasado solo, economía y salud. Ejemplos de este cuestionario pueden verse en Bados
(2000), Botella y Ballester (1997) y Echeburúa (1995). Echeburúa et al. (2000)
presentan datos normativos para su Escala de Inadaptación, en la cual la persona valora
28
SDI: https://bi.cibersam.es/busqueda-de-instrumentos/ficha?Id=31
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Curso 2021-2022
de 0 a 5 la medida en que sus problemas actuales afectan a su vida en general como a

cinco áreas más concretas (trabajo/estudios, vida social, tiempo libre, relación de pareja
y vida familiar). El punto de corte que maximiza la sensibilidad y especificidad es 12
para la escala en su conjunto y 2 (correspondiente a la respuesta “poco”) para los ítems
individuales.
Hay que tener en cuenta que estos cuestionarios podrían estar midiendo no sólo la
interferencia producida por el trastorno de interés, sino también por otros trastornos
presentados por las personas evaluadas.

Requieren la realización de una entrevista y la calificación de diversos ítems por parte
de un clínico. Algunos autores recomiendan su uso para recoger información no
proporcionada por los cuestionarios.
Escala de Ansiedad Social de Liebowitz 29 (Liebowitz Social Anxiety Scale, LSAS;
Liebowitz, 1987, citado en Bobes et al., 1998). Concebida como una escala
heteroaplicada, puede emplearse también como autoinforme. Consta de 24 ítems que se
refieren a 24 situaciones sociales para las que la persona valora tanto la ansiedad (0-3)
como la evitación (0-3) asociadas a las mismas durante la última semana; la correlación
entre ansiedad y evitación es muy alta. Trece ítems corresponden a ansiedad de
actuación (ejecución de conductas delante de los demás) y 11 a ansiedad social
(ansiedad en situaciones de interacción social); como cada ítem recibe una calificación
para miedo y otra para evitación, aparecen cuatro subescalas. Pueden obtenerse así
cuatro puntuaciones; también pueden calcularse puntuaciones globales de miedo y
evitación (que pueden ir de 0 a 72) y una puntuación global general (que puede ir de 0 a
144; 52 o más indica una ansiedad moderada y 82 o más, una ansiedad social grave).
Autorregistro
Es útil que los autorregistros incluyan, además del día y la hora, aspectos como los
siguientes: a) situación, b) ansiedad (0-100), c) pensamientos tenidos (verbales o
imágenes), d) conducta realizada, e) respuestas de los demás, y f) satisfacción con la
propia actuación (0-100) y lo que gustaría haber hecho. El autorregistro puede limitarse
sólo a cierto tipo de situaciones. Asimismo, puede ser simplificado en función del nivel
de comprensión y motivación de la persona. Así, según los casos, pueden emplearse
sólo las dos o tres primeras columnas.
Otro modelo de autorregistro es el de Clark (1989), el cual incluye seis columnas
además de la fecha: a) situación que lleva a la emoción desagradable (qué se estaba
haciendo o que se estaba pensando en general); b) emoción/es experimentada/s e
intensidad de la/s misma/s (0-100); c) pensamientos específicos que preceden a la
emoción [una alternativa es preguntar también por los pensamientos que generan o
intensifican la emoción] y grado de creencia (0-100) en los mismos; y –durante el
tratamiento– d) pensamientos alternativos y grado de creencia en los mismos; e)
creencia en los pensamientos negativos originales y tipo y grado de las emociónes
subsecuentes; y f) acciones emprendidas o a emprender. El autorregistro propuesto por
Wells (1997) es similar. Las tres primeras columnas son iguales, en la cuarta se apuntan
los pensamientos alternativos y se valora la creencia en los pensamientos automáticos
29
LSAS: https://bi.cibersam.es/busqueda-de-instrumentos/ficha?Id=59
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Curso 2021-2022
originales (en vez de en los pensamientos alternativos) y en la quinta columna se anota

el tipo y grado de la emoción subsecuente y las acciones emprendidas o a emprender.
En Echeburúa (1995, pp. 78-81) pueden verse varios modelos de autorregistro: Registro
de situaciones evitadas, registro de tareas de exposición, registro de cogniciones y
registro de tareas de exposición y de cogniciones. Por lo que respecta al autorregistro
para el miedo a hablar en público, se le puede pedir a la persona que intente realizar en
su medio natural algunas intervenciones en público y que anote, por ejemplo, la
siguiente información: fecha, descripción de la situación y tipo y duración de la
intervención, nivel de ansiedad antes y durante, pensamientos tenidos, calificación de la
actuación, reacciones de los demás, y lo que hubiera podido mejorar.
Para que una persona complete adecuadamente los autorregistros, necesita ser entrenado
al respecto. Mediante las debidas instrucciones (verbales y escritas), modelado y
retroalimentación, la persona debe demostrar que sabe completar bien el autorregistro a
partir de un par de ejemplos simulados o recordados antes de que se le pida que lo
emplee en su medio natural. Creer que sólo con instrucciones los pacientes realizarán
bien los autorregistros es una suposición normalmente desacertada. Un problema
frecuente con los autorregistros es que muchos pacientes olvidan completarlos. Medidas
para minimizar esto son: a) justificar adecuadamente la necesidad del autorregistro; b)
adaptar la complejidad del autorregistro a la comprensión y motivación de la persona; c)
revisar los autorregistros al principio de cada sesión y graficar los datos en diversos
momentos de la terapia para que la persona observe su progreso; d) hacer preguntas
retrospectivas específicas, de modo que la persona vea que sin un autorregistro
adecuado no las puede contestar debido a fallos de memoria.
Observación
La observación puede realizarse en situaciones naturales, artificiales y simuladas. La
primera tiene lugar en el medio natural de la persona. En la segunda, se recrea en la
consulta de un modo real, aunque artificial, una situación similar a la que se da en el
medio natural (p.ej., dar una charla). En la tercera, se pide a la persona que actúe en
situaciones que simulan a aquellas que se dan en su medio natural (p.ej., mantener una
discusión con un colaborador que hace el papel de encargado de la empresa donde
trabaja). Las dos últimas serían las más fáciles de emplear en la clínica habitual, aunque
hay que reconocer la dificultad de hacerlo. A continuación, se expondrán estos tres tipos
de observación y luego las medidas que pueden obtenerse de la misma.
Observación en situaciones naturales

La manera más práctica de llevarla a cabo es pedir a familiares, amigos o conocidos de
la persona que observen a este en una o más situaciones previamente especificadas y
que registren o califiquen una serie de aspectos prefijados más o menos específicos
(mirada, volumen de voz, entonación, expresión de opiniones propias, actitud de
escucha, ansiedad manifestada, actuación global, etc.). Si la situación lo permite y el
terapeuta tiene tiempo, puede acompañar a la persona a alguna de estas situaciones y
observar a distancia.
Este tipo de observación también puede llevarse a cabo con más facilidad relativa con
pacientes internados, con niños en la escuela y con familias en el hogar. El terapeuta
también puede observar cómo la persona interactúa con él, con personal administrativo
49
Curso 2021-2022
de la clínica, con otras personas que estén esperando y, una vez comenzado el
tratamiento, con el resto del grupo, si la intervención es grupal.
Observación en situaciones artificiales

En algunos casos se ha empleado un procedimiento de simulación ciega. A la persona a
la que se va a evaluar no se le dice ni que se le va a observar ni que la persona con la
que va a interactuar es una colaboradora del terapeuta. Por ejemplo, una persona con
ansiedad heterosexual puede estar en la sala de espera al lado de otra persona que es en
realidad una colaboradora del terapeuta. Una manera de evitar el engaño es pedir
permiso a la persona para observarle, pero sin que sepa cuándo será ni en qué situación.
Otra opción sería que el terapeuta organizara alguna fiesta, reunión o encuentro social
en el que la conducta de la persona pudiera ser observada.
En el caso del miedo a hablar en público, una persona puede dar o intentar dar sin notas
una charla de unos 5 o, mejor, 10 minutos, sobre un tema previamente asignado y
preparado con tiempo suficiente, ante un grupo de al menos 2-3 personas en la consulta
y responder a un par de preguntas formuladas por estas. Esta charla puede ser grabada
en vídeo para que luego pueda analizarse la actuación de la persona; si la grabación no
pudiera realizarse, podrían emplearse las valoraciones de las personas presentes durante
la charla. Variantes de este procedimiento son dejar sólo 3-5 minutos para preparar un
tema asignado, dar a la persona la opción de elegir uno de tres temas propuestos o
dejarle elegir y preparar el tema con antelación; esto último es útil cuando se quieren
reducir los elementos ansiógenos de la situación y medir habilidad. Conviene decir a la
persona que intente hablar durante todo el tiempo que se le ha pedido, aunque puede
poner fin a la charla en cualquier momento caso de experimentar un malestar excesivo.
Beidel et al. (1989) han propuesto y estudiado otra forma de evaluación que consiste en
dar una charla cuasi-improvisada ante tres personas. Se le dan cinco posibles temas a la
persona (p.ej., energía nuclear, castigo corporal en la escuela), se le dice que puede
hablar de hasta 3 de ellos durante una charla de 10 minutos y se le dejan 3 minutos de
preparación. Se le dice además que es necesario que hable al menos durante 3 minutos,
pero que es preferible que hable los 10 minutos; sin embargo, también se le comunica
que puede poner fin a la charla en cualquier momento, una vez pasados los 3 minutos,
caso de experimentar un malestar significativo.
Observación en situaciones simuladas

Aunque existen varios test conductuales con situaciones predeterminadas (véase
Caballo, 1993), parece aconsejable individualizar las situaciones a simular. También es
útil dejar un tiempo para que la persona se prepare en la imaginación para cada
situación, de modo que sea más fácil que se meta en el papel y sus respuestas sean más
válidas. En la observación bajo condiciones de simulación se hace un muestreo de una
serie de situaciones problemáticas para la persona que se representan en vivo con la
ayuda de colaboradores y con el mayor realismo posible.
En la observación bajo condiciones de simulación siempre hay a) una explicación de la
situación, b) los comentarios del interlocutor, y c) las respuestas de la persona. La
conducta del interlocutor puede estar más o menos estructurada:
50
Curso 2021-2022
- Estructuración alta. El comentario o comentarios del interlocutor están planeados de

antemano. Ejemplo: Se supone que la persona ha estado trabajando sin descanso en un
proyecto a entregar al final del día, mientras que sus compañeros que le tenían que
ayudar llevan media hora conversando. La persona se levanta a tomar un café y
entonces el jefe se acerca y le dice: "A ver si dejamos de perder el tiempo y hacemos el
trabajo". (Respuesta de la persona.) Con situaciones tan cortas como la anterior puede
muestrearse un gran número de ellas, pero se pierde el flujo de interacción recíproca
extensa propio de las situaciones naturales. De aquí que sea conveniente muestrear
interacciones más amplias (4-5 minutos) y preparar, por tanto, más comentarios por
parte del interlocutor (independientes de las contestaciones de cliente).
Un ejemplo de esto último lo proporcionan McFall y Lillesand (1971, citado en Bernstein y Nietzel, 1988). Un estudiante está
preparando bajo presión de tiempo un examen que será el viernes por la tarde. Un amigo íntimo (el interlocutor) le pide que vaya el
viernes por la mañana a tomarle los apuntes de una clase en la que va muy mal, ya que sus padres le han pagado un billete de avión
para que vaya a verlos. El estudiante no tiene dicha clase. El interlocutor le dice si le hará ese favor. A partir de aquí, si el estudiante
se niega o se sigue negando tras cada nueva petición, el interlocutor tiene pautada la siguiente secuencia de comentarios:
a) Supongo que estoy medio loco por esperar que lo hagas, pero tengo muchas cosas que hacer para preparar el vuelo y no quiero
perder el tiempo pidiéndoles el favor a otras personas. Venga, ¿me harás este favor sólo por esta vez? b) Mira, ¿para qué sirven los
amigos si no se ayudan cuando están en apuros? Yo te haría el favor si tú me lo pidieras. ¿Qué dices, lo harás? c) Estaba seguro de
que lo harías. Será horrible si tengo que llamar a mis padres para decirles que no voy. ¿No puedes dedicar sólo una hora para
ayudarme? d) (Con tono sarcástico) Mira, no quiero ponerme por encima de tu precioso tiempo. Sólo dime una cosa, ¿lo harás o
tendré que llamar a mis padres?
- Estructuración media. Muchas situaciones no van a permitir estructurar de antemano

los comentarios del interlocutor sin que se cree una sensación de artificialidad. En estos
casos, se limita la conducta del interlocutor, pero se le deja también un margen de
maniobra. Por ejemplo, en el caso de una persona con instrucciones para iniciar y
mantener una conversación, podría decírsele al interlocutor que deje que la iniciativa la
tome la persona, que no hable más de 20 segundos seguidos, que no pregunte a no ser
que pregunte la persona, que diga algo tras un silencio de 30 segundos, que no sonría ni
asienta frecuentemente, que no dé respuestas desagradables, etc. Aquí también las
interacciones más largas son preferibles a las cortas.
- Estructuración nula. El interlocutor responde libremente, sin tener pautas marcadas. El
problema es que si el interlocutor se apodera de la situación, será difícil evaluar las
habilidades de la persona. Esta falta de estructuración puede ser más útil en la
observación bajo condiciones artificiales (pedir a un adolescente y a su padre que se
sienten en una habitación y comiencen a hablar de un tema determinado) o naturales
(observar la conversación anterior en casa de los clientes).
En la observación bajo condiciones de simulación pueden darse a la persona uno o más
de tres tipos diferentes de instrucciones:
- Pedirle que responda tal como lo hace o lo haría en la situación correspondiente. El
comportamiento de la persona puede coincidir con el que ocurre en su medio natural,
pero esto no tiene por qué ser necesariamente así. De hecho, muchas personas actúan de
forma más autoafirmativa en situaciones simuladas, probablemente porque están
representando un papel y no hay consecuencias reales.
- Pedirle que responda tal como querría hacerlo. Esto proporciona información sobre las
metas de la persona y puede permitir decidir si hay o no déficit de habilidades, aunque
no necesariamente. Por ejemplo, un adolescente que ha reaccionado con sumisión ante
la persona que hace de profesor bajo el primer tipo de instrucciones, reacciona con
51
Curso 2021-2022
agresividad al responder como querría hacerlo. En este caso, no está claro si posee o no
las correspondientes conductas asertivas.
- Pedirle que responda tan apropiadamente como él cree que lo haría una persona
competente o del modo que él considera más adecuado, teniendo en cuenta el objetivo a
conseguir, el cual se especifica. Esto permite saber realmente lo que la persona es capaz
de hacer, independientemente de que lo haga o no en la vida real. Es la forma de evaluar
habilidades y no sólo ejecución, suponiendo que la simulación ha suscitado sólo una
ansiedad mínima.
Medidas que pueden obtenerse mediante observación

Durante la observación o, más frecuentemente, durante el visionado en vídeo de la
grabación realizada en situaciones artificiales o simuladas, se registran las respuestas
verbales y no verbales oportunas de la persona. Esto puede hacerse de dos formas
básicas: a) Mediante medidas objetivas (p.ej., duración de la mirada, número de
perturbaciones del habla), las cuales suponen la utilización de observadores entrenados,
por lo que resultan inviables en la práctica clínica. b) Mediante calificaciones por jueces
tanto de distintos aspectos más o menos específicos de la actuación (p.ej., interés del
contenido frente a contenido en general, mirada frente a aspectos no verbales) como de
la actuación global de la persona y de la ansiedad global manifestada.
A través de la observación, pueden realizarse evaluaciones moleculares, molares y de
nivel intermedio; estas dos últimas parecen las más adecuadas en la clínica. Las
evaluaciones molares son calificaciones subjetivas sobre aspectos muy generales
(actuación global, asertividad; suelen emplearse también pares de adjetivos
contrapuestos como gratificante-no gratificante, cordial-distante, ansioso-relajado,
pasivo-activo, etc.) que no señalan específicamente lo que está haciendo bien o mal la
persona, pero indican cómo afecta su conducta a los demás. Las evaluaciones de nivel
intermedio son calificaciones que presentan un mayor nivel de especificidad que las
anteriores y son más útiles de cara al tratamiento. Ejemplos son las calificaciones de
volumen, contacto ocular, interés del contenido, etc. Por lo que respecta a las
evaluaciones moleculares consisten en mediciones objetivas de aspectos muy concretos,
tales como duración de los silencios y latencia de respuesta.
Problemas con este último enfoque, además de su mayor coste son: a) el impacto social
viene determinado no por la frecuencia o duración de una conducta, sino por la
integración de una serie de conductas en interacción con las de la otra parte en la
relación; b) no se ha establecido qué elementos moleculares constituyen una
determinada conducta molar; c) no se sabe cómo se relacionan entre sí los elementos
moleculares para dar lugar a un comportamiento social habilidoso. Algunas de estas
críticas pueden hacerse también extensivas al segundo tipo de evaluación.
Entre las medidas observacionales objetivas más empleadas se encuentran el porcentaje
de tiempo que una persona habla durante una interacción, la duración de la charla, el
porcentaje del tiempo de la charla que la persona permanece en silencio y listas de
verificación conductual (p.ej. caminar de un lado a otro, balancearse, arrastrar los pies,
temblor de rodillas, movimientos extraños de brazo y mano (balanceo, rascarse,
jugueteo), brazos rígidos, manos refrenadas (en los bolsillos, detrás de la espalda,
cruzadas), temblor de manos, ausencia de contacto visual, músculos faciales tensos
(tensión, tics, muecas), cara sin expresión, cara pálida, sonrojamiento, humedecerse los
52
Curso 2021-2022
labios, tragar saliva, aclararse la garganta, respirar fuertemente, sudoración, temblor de

voz y bloqueos de la charla o tartamudeos).
Las medidas observacionales de calificación (molares o de nivel intermedio) se obtienen
a partir de jueces que pueden estar entrenados al respecto o bien no entrenados si se
desean calificaciones con mayor validez social. Ejemplos de estas medidas son: a)
calificación mediante escalas tipo Likert de aspectos vocales: volumen, entonación,
fluidez, velocidad, pausas, pronunciación, tiempo de habla, latencia de respuesta; b)
calificación de aspectos no verbales: mirada, gestos, expresión facial (incluida la
sonrisa), orientación, postura, distancia, movimiento, apariencia; c) calificación de
aspectos verbales tales como interés del contenido, flujo de la conversación,
autorrevelaciones y manifestaciones asertivas; d) calificación global de la actuación y e)
calificación global de la ansiedad manifiesta, calificación que es más precisa si se hace
en vivo que a través de una grabación de vídeo. Escalas de Evaluación de Charlas que
contemplan múltiples aspectos pueden verse en Botella et al. (2003).
La evaluación de la adecuación de las respuestas depende muchas veces de los juicios
del propio terapeuta (y de sus colaboradores) y de la persona. Sin embargo, lo ideal
sería extraer estos juicios de la población a la que pertenece la persona y del medio en
que se mueve. De lo contrario, conductas que pueden ser muy útiles en los contextos en
que el terapeuta se mueve, pueden ser ineficaces o incluso perjudiciales en el ambiente
de la persona. Por ello, conviene, como mínimo, tener en cuenta al respecto las
opiniones de las personas allegadas del medio de la persona.
Registros psicofisiológicos
Finalmente, y aunque no se emplean habitualmente en la práctica clínica, puede ser útil
la obtención de registros psicofisiológicos antes o durante la exposición a las
situaciones temidas (p.ej., intervención en público). El ritmo cardíaco, el nivel de
conductividad de la piel y la sudoración digital han sido las medidas más empleadas,
aunque el nivel de tensión muscular, la tasa y profundidad respiratoria y las
fluctuaciones espontáneas de la conductividad de la piel pueden ser también medidas
interesantes en función del patrón fisiológico de respuesta de cada persona. Una medida
que se puede tomar discretamente en el medio natural antes y durante la situación
temida es el electrocardiograma registrado en cinta mediante un pequeño aparato que la
persona lleva discretamente consigo. Otra medida fácil de tomar en el medio natural
antes de la situación temida es el índice de sudoración digital, el cual se obtiene
mediante una pequeña banda colocada alrededor del dedo índice.
53
Curso 2021-2022
2. TRANSDIAGNÓSTICO EN LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD.
Los modelos transdiagnósticos existentes sostienen que diferentes trastornos de

ansiedad y otros diagnósticos relacionados (p.ej., TOC, TEPT) reflejan
predominantemente variaciones morfológicas en lugar de diferencias ontológicas. Los
modelos transdiagnósticos de ansiedad plantean que las variaciones entre diagnósticos
están, principalmente, en diferencias a través de los estímulos que provocan (p.ej.,
hablar en público, contaminantes) y, en algunos casos, las respuestas de afrontamiento
que sirven para controlar la amenaza de esos estímulos (p. ej., evitación, o rituales
encubiertos), en lugar de diferencias en cuestiones centrales del trastorno, como
aspectos cognitivos, conductuales, etiológicos o neurobiológicos.
Norton y Paulus (2017) plantean que las diferencias pueden estar presentes en el
contenido observable pero con una función subyacente similar. Por ejemplo, los miedos
en el trastorno de pánico son ampliamente vistos como desencadenados por estímulos
de sensaciones corporales internas (p.ej., frecuencia cardíaca elevada) que se
malinterpretan catastróficamente como evidencia de una posible catástrofe biológica
(p.ej., un ataque cardíaco), que resulta en una activación simpática, la experiencia
emocional del miedo e impulsos motivacionales para mitigar la amenaza percibida a
través de estrategias cognitivas o conductuales (p.ej., evitar el arousal mediante alguna
actividad, buscar asistencia médica). Del mismo modo, se considera que los miedos en
la fobia social son provocados por estímulos sociales (p.ej., una audiencia) que se
malinterpretan como evidencia de una catástrofe interpersonal (p.ej., rechazo social) que
resulta en una activación simpática, la experiencia emocional del miedo e impulsos
motivacionales para mitigar la amenaza percibida a través de estrategias cognitivas o
conductuales (p.ej., evitación de actividades de evaluación, estrategias como evitar el
contacto visual).
Aunque los trastornos de ansiedad tienen varios componentes en los que difieren,
incluidos los estímulos que los provocan, las interpretaciones catastróficas y la
aproximación motivacional y comportamental diseñada para mitigar la amenaza y
reducir la experiencia emocional, el esquema del proceso se mantiene,
consistentemente, a través de cada trastorno de ansiedad (Figura 1).
Figura 1. Esquema de las funciones subyacentes comunes entre el trastorno de pánico y la fobia social
(Norton y Paulus, 2017).
54
Curso 2021-2022
Siguiendo esta propuesta de esquema de proceso y tomando como ejemplo el trastorno

de pánico y la fobia social, por ejemplo, la secuencia común sería: estímulo elicitador
 interpretación catastrófica  activación simpática/experiencia emocional 
escape/evitación. Puesto que las interpretaciones cognitivas y los comportamientos de
seguridad son una función de los estímulos que provocan, el factor diferenciador clave
entre diagnósticos es externo al individuo (p.ej., contaminantes, audiencias, volar),
haciendo que los trastornos de ansiedad sean la única clase de trastornos que se
discriminan principalmente por factores extrapersonales.
Ahora bien, aunque los modelos transdiagnósticos den mayor peso a las similitudes
entre los trastornos de ansiedad en comparación con sus diferencias, evidentemente no
se trata de manifestaciones idénticas. Desde el modelo transdiagnóstico más bien se
reconoce que las diferencias en uno o más niveles de análisis ha de existir entre distintos
miedos, incluso aunque esos miedos no estén reconocidos como diagnósticos
específicos por los manuales categoriales. Sin embargo, sí se plantea que puede ser más
útil centrarse en las comunalidades (Figura 2).
Figura 2. Representación heurística de la relación transdiagnóstica de la ansiedad y trastornos

relacionados (Norton y Paulus, 2017).
Para el abordaje de esta perspectiva, se recomienda la lectura del Apéndice 1, con un

artículo que ejemplifica cómo un constructo psicológico puede constituir un elemento
transdiagnóstico (Gallagher et al., 2014), y el Apéndice 2, con la propuesta de Norton y
Paulus (2017) sobre los modelos transdiagnósticos para ansiedad.
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64
Cogn Ther Res (2014) 38:571–584
DOI 10.1007/s10608-014-9624-x
ORIGINAL ARTICLE
Perceived Control and Vulnerability to Anxiety Disorders:

A Meta-analytic Review
Matthew W. Gallagher • Kate H. Bentley •
David H. Barlow
Published online: 13 June 2014

Ó Springer Science+Business Media New York (outside the USA) 2014
Abstract Contemporary theories of psychopathology perceived control as a transdiagnostic vulnerability factor

suggest a lack of perceived control as central to the expe- across the anxiety disorders.
rience of negative emotion and to be particularly relevant
to the development of anxiety disorders. The present study Keywords Perceived control Anxiety Vulnerability
meta-analytically reviewed the relationship between per- Meta-analysis Transdiagnostic
ceived control and both trait and disorder-specific measures
of anxiety in order to determine whether current evidence
is consistent with perceived control functioning as a Introduction
transdiagnostic vulnerability factor. A comprehensive lit-
erature review identified 51 studies with a total of 11,218 Theorists have long emphasized the importance of per-
participants that were determined to meet eligibility crite- ceptions of control in both animals and humans as a robust
ria. The mean effect sizes between perceived control and determinant of mental and emotional health (Mineka and
trait measures of anxiety (k = 29) and disorder specific Kihlstrom 1978; Rotter 1954, 1966; Skinner 1996). Early
measures of anxiety (k = 37) were calculated using ran- research focused on control as a globalized concept, rele-
dom-effects methods. Results indicated a large, negative vant across many areas of psychological investigation
association between perceived control and both trait mea- (Haidt and Rodin 1999). More contemporary models
sures of anxiety and disorder-specific measures of anxiety, emphasize the multifaceted nature of control and seek to
with the largest associations being between perceived specify the concepts underlying its integrative framework
control and generalized anxiety disorder. Moderator anal- (Skinner 1996; Weems and Silverman 2006). A substantial
yses indicated that the associations between perceived recent literature has investigated one such dimension that
control and trait anxiety were greater in adults than chil- may be particularly relevant to psychopathology research:
dren, and varied across different measures of perceived perceptions of control regarding aversive events and
control. These results underscore the importance of emotional experiences.
Contemporary theories posit that diminished perceived
control is central to the experience of negative emotion
M. W. Gallagher (&) (Barlow 1991, 2002; Chorpita and Barlow 1998). Within
Behavioral Science Division, National Center for PTSD, VA the triple vulnerabilities model, a lack of perceived control
Boston Healthcare System, 150 South Huntington Avenue, over potentially negative events represents a generalized
116B-2, Boston, MA 02130-4817, USA
psychological vulnerability to develop an anxiety disorder
e-mail: mwg@bu.edu
(Barlow 2000; White, Brown, Somers, and Barlow 2006).
M. W. Gallagher The etiological significance of perceived control in anxiety
Boston University School of Medicine, Boston, MA, USA is well-established (Barlow 2000; Mineka and Zinbarg
1996; Zvolensky et al. 2001), but no one study to date has
K. H. Bentley D. H. Barlow
Center for Anxiety and Related Disorders, Boston University, systematically investigated its relations to anxiety across
Boston, MA, USA diagnoses and cohorts. In the present study, we used meta-
123
572 Cogn Ther Res (2014) 38:571–584
analytic techniques to examine the associations of per- control is broadly defined as perceptions of control over the
ceived control with DSM-IV-TR (APA 2000) anxiety dis- nature of situational factors and events. The perceived
orders, thereby addressing an important gap in the control construct is generally conceptualized as a proto-
literature. typical agent-ends relation; when individuals (i.e., agents)
believe they can produce desired outcomes (i.e., ends), they
Related Theories of Control demonstrate perceived control (Skinner 1995). Skinner
(1996) previously suggested that the most fundamental
The interrelatedness across extant definitions of control distinction in control-related literature is between per-
makes differentiating between control-related theories ceived control (i.e., beliefs regarding how much control is
difficult. More than 100 terms to describe control exist available) and actual control (i.e., more objective condi-
(Skinner 1996); a detailed discussion of other control- tions of control).
related theories is outside the scope of this article. How- It has also been argued that perceived control more
ever, it is important that we briefly establish heterogeneity strongly predicts functioning than actual control (Averill
between perceived control and three control-related theo- 1973; Burger 1989). An emphasis on perceived control, as
ries that also demonstrate theoretical and empirical rele- opposed to actual control, is also consistent with an
vance to anxiety. increased focus on cognition in both control-related
First, according to the internal-external locus of control research and psychology as a discipline (Haidt and Rodin
construct (Rotter 1954, 1966), an external locus of control 1999). While perceived control has often been regarded as
represents the perception that control over reinforcement is an integrative term that subsumes aspects of other defini-
due to outside forces (e.g., fate, luck), while an internal tions of control (Skinner 1996), recent models have pro-
locus of control refers to the perception that control over posed that perceived control be considered as an
reinforcement is contingent on one’s own behavior (e.g., independent construct (Weems and Silverman 2006).
personal skills). Recent arguments point to the internal-
external locus of control construct as more generalized, and Relations Between Perceived Control and Anxiety
less directly relevant to the experience of anxiety than
other control-related theories (e.g., perceived control; Ra- Theorists have widely emphasized the importance of low
pee et al. 1996). Second, Bandura’s self-efficacy theory perceived control in the etiology and maintenance of
(Bandura 1977, 1982) describes one’s belief in their ability anxiety disorders. In Chorpita and Barlow’s (1998) dis-
to exercise control over life events. Self-efficacy is a cussion of control and anxiety, the authors draw from
cognitive-affective process that suggests feeling incompe- diverse areas of research to suggest that deficits in per-
tent in executing desired behaviors may lead to anxiety ceived control are critical in the experience of anxiety. In
(Weems and Silverman 2006). The self-efficacy concept is particular, low perceptions of control contribute to both
theoretically distinct from other theories of control due to immediate anxiety (i.e., undifferentiated somatic outputs)
its emphasis on competence or skill of the self, rather than and long-term anxiety (i.e., intensified activity of the
the degree to which outcomes are contingent on behavior behavioral inhibition system; Gray 1987). Further, the
(Weems and Silverman 2006; Weisz 1983). interpretation of stressful events as either controllable or
Finally, in a classical learned helplessness model uncontrollable is posited to influence biological contribu-
(Abramson et al. 1978; Seligman 1975), organisms learn to tions to chronic anxiety.
be helpless in situations where noxious stimuli are ines- According to Chorpita and Barlow (1998), the rela-
capable. While prolific findings support learned helpless- tionship between perceived control and anxiety changes
ness as a direct or indirect risk factor for anxiety (Chorpita over one’s lifetime. A diminished sense of perceived
and Barlow 1998), this theory implies a distinct discrepancy control first develops as a function of early experiences
between perceived and actual control that revolves around with uncontrollable events, provided by family structure
either contingencies (i.e., universal helplessness) or com- and relevant parenting dimensions (i.e., over-protective-
petence (i.e., self-efficacy, personal helplessness; Weems ness and intrusive parenting). During early development,
and Silverman 2006). In contrast, perceived control may or perceived control mediates the relation between stressful
may not correspond with actual control in terms of com- experience and anxiety. Over time, perceived control
petence or contingencies (Weems and Silverman 2006). becomes a more fixed trait and assumes some tempera-
mental stability. During later development, perceived
Perceived Control control operates as a moderator of anxiety by intensifying
the activity of related systems (e.g., behavioral inhibition
While theorists have proposed numerous narrower defini- system; Gray 1987). For example, there is evidence that
tions (Burger 1989; Rodin 1990; Skinner 1995), perceived perceived control predicts physiological indicators of
123
Cogn Ther Res (2014) 38:571–584 573
emotion regulation that are associated with decreased (PTSD; e.g., Vujanovic et al. 2010), social phobia (SOC;
anxiety (i.e., vagal tone; Scott and Weems in press) e.g., Hofmann 2005), and generalized anxiety disorder
Chorpita and Barlow’s model provides a sound theoretical (GAD; e.g., Stapinski et al. 2010). Additionally, prior
base for the importance of limited perceived control in investigations have demonstrated an association between
susceptibility to anxiety across different developmental perceived control and trait anxiety in both adult (e.g.,
stages (Brown et al. 2004). Brown et al. 2004) and youth populations (e.g., Weems
Chorpita and Barlow’s (1998) conceptual foundation et al. 2003). It is clear that ample empirical and theoretical
helps set the stage for a triple vulnerabilities model of support exists for the notion that diminished perceived
psychopathology (Barlow 2000, 2002), in which three control, and in particular, perceived control over salient
interacting diatheses contribute to the etiology of emotional events and emotional experiences, functions as a critical
disorders (Payne et al. in press). In addition to a general- vulnerability factor for the development of anxiety and its
ized biological vulnerability (i.e., dimensions of tempera- disorders.
ment such as neuroticism) and a disorder-specific
psychological vulnerability (e.g., anxiety sensitivity for The Current Study and Rationale for Meta-analysis
panic disorder), Barlow proposes that diminished perceived
control is a generalized psychological vulnerability factor Our aim in the current study was to meta-analytically
that develops during childhood, promotes the development review the relations of perceived control to trait and dis-
of a neurotic temperament, and ultimately increases the order-specific indicators of anxiety in children and adults.
risk of developing an anxiety disorder (Barlow 2002, Because our goal in performing this meta-analysis was to
Barlow et al. in press). In this model, the experience of focus on the perceived control domain that is most directly
anxiety is conceptualized as a cognitive-affective process relevant to the anxiety disorders, we focused our review on
in which an individual perceives uncontrollability over perceived control over anxiety-related events, as measured
potentially negative events and emotions. For individuals by the Anxiety Control Questionnaire (ACQ, Rapee et al.
with anxiety disorders, beliefs that anxiety-related sensa- 1996), ACQ-Revised (ACQ-R, Brown et al. 2004), or
tions and events are uncontrollable contributes to the ACQ-Children1 (Weems et al. 2003; Weems 2005). The
maintenance and exacerbation of symptoms (Barlow original ACQ is a 30-item scale that identifies two domains
2002). of perceived emotional control (internal emotional reac-
Evidence suggests that perceived control varies within tions, external threats) and was developed to provide an
an individual across different domains, contexts, and assessment of perceptions of control that would be more
events (Rapee et al. 1996; Weems and Silverman 2006). relevant to anxiety disorders than existing control measures
The triple vulnerabilities model posits that perceived con- (e.g., Nowicki-Strickland Locus of Control Scale; Nowicki
trol over aversive events and emotional experiences is most and Strickland 1973) that focused on more global percep-
directly relevant to the development of anxiety disorders. tions of control. The ACQ-Children was developed by
When an unexpected burst of emotion occurs, susceptible adapting the 30 items of the ACQ to be more develop-
individuals may experience increased anxiety due to a mentally appropriate and easier to comprehend for children
perception that their emotions or bodily reactions are out of and also identifies internal reactions and external threats as
their control. It follows that additional anxiety over the two domains of perceived emotional control (Weems et al.
possible reoccurrence of such experiences may result. The 2003). The ACQ-R was developed by using exploratory
vulnerability of low perceived control may not always and confirmatory factor analysis to refine the original ACQ
fulfill a direct etiological role in the development of anx- by examining the latent structure of perceived emotional
iety disorders, but in some cases, may serve as part of the control. The ACQ-R contains fifteen items and identifies
phenomenology, or even an outcome, of anxiety disorders; three domains of perceived emotional control (stress,
regardless, it may still impact the maintenance or trajectory threat, emotion). Although more global perceptions of
of anxious symptomatology (Weems and Silverman 2006). control are also likely associated with anxiety, the three
Previous findings that demonstrate the predictive role of
diminished perceived control over aversive events and 1
A short form of the ACQ-C was subsequently developed that
emotions in higher anxiety levels across DSM-IV anxiety
consists of the ten items found to be most representative of the full
disorders support the triple vulnerabilities model. Past ACQ-C and that correlates with the ACQ-C at r = 0.95 (Weems
research in children and adult samples has shown that 2005). We chose not to distinguish between the ACQ-C and the short
deficits in perceived control predict higher levels of panic form of the ACQ-C in our analyses as there were an insufficient
number of studies to adequately test the short form of the ACQ-C as a
disorder with or without agoraphobia (PDA; e.g., White
moderator and, unlike the ACQ-R that identifies different facets of
et al. 2006), obsessive–compulsive disorder (OCD; e.g., perceived control than the ACQ, both forms of the ACQ-C identify
Moulding and Kyrios 2007), posttraumatic stress disorder the same two facets of perceived control.
123
574 Cogn Ther Res (2014) 38:571–584
versions of the ACQ focus on perceptions of control that multidisciplinary psychology, substance abuse, psychol-
are most consistent with how perceived control is con- ogy, interdisciplinary social sciences, applied psychology,
ceptualized in the triple vulnerabilities model (Barlow social work, and behavioral sciences. When appropriate
2002). articles were identified, the reference sections of those
Considerable theoretical and empirical evidence sup- articles were examined for additional relevant articles. The
ports the notion that perceived control plays an integral role reference sections of the ACQ, ACQ-R and ACQ-C vali-
in the development of anxiety disorders; however, no meta- dation articles were also searched. All manuscripts that
analysis exists to quantitatively demonstrate the transdi- were identified in PsycInfo as having cited the ACQ, ACQ-
agnostic role of perceived control in conferring vulnera- R, or ACQ-C validation papers were also reviewed. Arti-
bility to anxiety. Thus, it is important to determine the cles generated by the literature search were then assessed to
specificity and magnitude of relations between perceived determine their eligibility for inclusion in the meta-
control and anxiety within a meta-analytic framework. We analysis.
chose to focus our meta-analytic review on the associations
of perceived control with trait measures of anxiety and the Inclusion and Exclusion Criteria
five disorders for which perceived control may be most
relevant: GAD, PDA, OCD, SOC, and PTSD.2 Our primary Studies had to meet the following inclusion criteria: (a) the
goal in conducting this review was to quantify the relative study included a measure of perceived emotional control
magnitude of the effect sizes among perceived control, trait (i.e., ACQ, ACQ-R, or ACQ-C), (b) the study included a
anxiety, and the five specific anxiety disorders examined. measure of anxiety or a comparison between clinical and
We hypothesized that the meta-analytic findings would non-clinical samples, (c) the article was written in English,
indicate moderate to large associations between perceived (d) an effect size was reported or sufficient information was
control and both trait and disorder specific measures of included to calculate an effect size, (e) the article presented
anxiety. original data that were not reported in full or part in another
published study. Figure 1 presents a flow diagram of the
literature search process. Based on titles and abstract, our
Method search identified 90 studies that were eligible for further
review. Of these, 51 met inclusion criteria for the meta-
Literature Search analysis.
A comprehensive literature review was conducted by Coding Procedure

searching databases and cross-referencing results with
relevant review articles (see Fig. 1). A total of 3,961 pos- A coding form was created in order to systematically
sible sources were identified by searching the PsycINFO, record relevant information from each article. This infor-
Social Sciences Citation Index (SSCI), PubMed, and Pro- mation included (a) report information (i.e., full biblio-
Quest Dissertations and Theses databases through March graphic reference), (b) publication type (e.g., peer reviewed
12, 2014. Various permutations of the words anxiety con- journal article, dissertation), (c) sample characteristics
trol, perceived emotional control, Anxiety Control Ques- (e.g., total N, mean age, child versus adult, race, anxiety
tionnaire, ACQ, ACQ-Revised, ACQ-Children were disorder prevalence), (d) perceived control measure (i.e.,
entered as search criteria, simultaneously with various ACQ or ACQ-R or ACQ-C), (e) anxiety outcome mea-
permutations of the following anxiety-related words: anx- sure(s), and (f) effect size information for the primary trait
iety disorder, panic, agoraphobia, obsessive–compulsive, and/or disorder specific anxiety outcome measure(s). Two
social anxiety, generalized anxiety, phobia, post-traumatic of the authors independently coded each study included in
stress disorder, PTSD, or anxiety. In the PsycINFO data- the meta-analysis and had an agreement rate of 96 %; all
base, the query searched the presence of search terms in coding discrepancies were resolved in discussion.
abstracts and English-language journal articles. In the SSCI
database, results were filtered to present only English- Statistical Analysis
language articles in the following subject areas: psychiatry,
health care sciences and services, clinical psychology, Pearson correlations, r, were used as the effect size for all
analyses. All effect sizes were transformed to r using
2
standard procedures for studies in which effect sizes were
With the publication of DSM-5 (APA 2013), OCD and PTSD are
reported in another metric or no effect size was reported
no longer considered to be anxiety disorders and are instead classified
within the Obsessive–Compulsive and Related Disorders and but sufficient information was provided to calculate an
Trauma- and Stressor-Related Disorders categories, respectively. effect size. Effect sizes were then transformed using the
123
Cogn Ther Res (2014) 38:571–584 575
Identification
Articles initially identified Records excluded (n = 3788):
through database Duplicates or irrelevant content
searching (n = 3961)
Studies selected for Studies excluded based on

Screening
further screening (n = initial screening (n = 83)

173)
Eligibility
Full-text articles assessed Studies excluded (n = 39), because:

for eligibility (n = 90) a) Insufficient information to
calculate an effect size (n = 26)
b) No usable anxiety outcome
measure (e.g., only ASI) (n = 9)
c) Case study (n = 1)
d) Presented data that overlapped
with data presented in another
Studies included in meta- manuscript included in meta-
Included
analysis (n = 51) analysis (n = 3)
Disorder specific anxiety Trait anxiety effect sizes

effect sizes included in included in meta-analysis
meta-analysis (n = 37) (n = 29)
Fig. 1 Flow diagram of literature search process. Ten studies included both trait and disorder specific outcome measures of anxiety. Two studies
included multiple disorder specific effect sizes
Fisher Z transformation prior to conducting the meta-ana- effect sizes the following moderators were examined:
lytic calculations in order to control for the distributional (a) age of sample (adult vs. children), (b) publication type
problems of r. The results of the meta-analytic calculations (peer reviewed journal article vs. dissertation), (c) gender
were then transformed back to r. All meta-analytic calcu- (majority male vs. majority female), (d) race (majority
lations were conducted using random-effects models (Field Caucasian vs. majority non-Caucasian), and (e) perceived
2001; Hedges and Olkin 1985; Hedges and Vevea 1998). control measure used (i.e., ACQ vs. ACQ-Revised vs.
The MeanES SPSS macro developed by Lipsey and Wilson ACQ-Children). Method of assessment (clinician rated vs.
(2001) was used to calculate the weighted mean effect sizes self-report) was also examined for generalized anxiety
as well as the 95 % confidence intervals of the weighted disorder and panic disorder. Moderator analyses were not
mean effect sizes. In order to assess for potential publica- calculated for the SOC, OCD, and PTSD effects due to the
tion bias, we calculated Rosenthal’s (1979) fail-safe N, smaller number of effect sizes identified for these disor-
which provides an estimate of the number of studies with a ders. All moderator analyses were conducted using the
nonsignficant effect size that would be needed to reduce the MetaF SPSS Macro developed by Lipsey and Wilson
observed effect to a nonsignificant effect. The alternative (2001).
effect size was set at 0.01 for all fail-safe N calculations.
The heterogeneity of effect sizes was examined using
the Q statistic to determine whether the characteristics of Results
individual studies moderated the observed effect sizes
between perceived control and anxiety. A significant Perceived Control and Trait Anxiety
Q statistic indicates significant variance in the observed
effect sizes, which suggests that potential moderators Table 1 presents a summary of the characteristics of the 51
should be examined. For the trait anxiety, GAD, and PDA studies included in the meta-analysis. Table 2 presents the
123
Table 1 Summary of study characteristics
576
Citation N Sample Female Caucasian Perceived control Trait anxiety Disorder specific Anxiety disorder
age (%) (%) measure measure anxiety measure(s) prevalence
123
Allen (2007) 7 Adult 85.7 86.0 ACQ-R – PDSS PDA 100 %
Ballash et al. (2006) 364 Adult 64.0 71.5 ACQ BAI – NR
Bentley et al. (2013) 379 Adult 65.0 87.5 ACQ-R – PDSS PDA 100 %
Bonin (2009) 332 Adult 64.8 85.5 ACQ – SIAS NR
Brown et al. (2004) 700 Adult 60.4 NR ACQ-R BAI/DASS-A/DASS-S – NR
Brown and Naragon-Gainey (2013) 700 Adult 60.6 90.9 ACQ-R – GAD, OCD, and SOC SOC 48.6 %, GAD 33.0 %,
latent variables PD/A 25.3 %, OCD
16.0 %, SPEC 14.6 %
Cannon and Weems (2010) 72 Child 54.2 58.3 ACQ-C – ADIS GAD diagnosis GAD 26.4 %
Chapman et al. (2009) 221 Adult 67.9 55.0 ACQ STAI PSWQ NR
Feldner and Hekmat (2001) 80 Adult 41.3 96.2 ACQ STAI PSWQ NR
Frala et al. (2010) 140 Child 42.9 86.4 ACQ-C – ADIS GAD diagnosis GAD 12.1 %
Furr (2008) 111 Adult 73.0 23.4 ACQ-R STAI PSWQ NR
Gallagher (2011) 137 Adult 59.9 83.9 ACQ-R STAI PSWQ NR
Gallagher et al. (2014) 606 Adult 63.0 89.0 ACQ-R – GAD, OCD, PDA, and SOC 42 %, PDA 38 %,
SOC latent variables GAD 34 %, OCD 12 %,
SPEC 20 %
Glick and Orsillo (2011) 109 Adult 71.6 73.6 ACQ – SIAS NR
Gould and Edelstein (2010) 103 Adult 64.1 96.1 ACQ – PSWQ NR
Graham (2013) 119 Adult 83.2 0 ACQ-R DASS-A – NR
Gregor and Zvolensky (2008) 229 Adult 54.1 92.6 ACQ – DSQ NR
Harris et al. (2005) 85 Adult 57.6 87.1 ACQ STAI – NR
Hofmann (2005) 144 Adult 44.4 85.0 ACQ – SPAI SOC 100 %
Hogendoorn et al. (2008) 33 Child 66.7 NR ACQ-C STAI - Children – NR
Hogendoorn et al. (2013) 689 Child 52 NR ACQ-C RCADS – SOC 7.0 %, SAD 2.5 %,
GAD 6.6 %, PD/A 2.1 %,
SPEC 4.5 %
Karekla et al. (2004) 54 Adult 55.6 NR ACQ-R – DSQ NR
Kashdan et al. (2006) 382 Adult 47.1 64.9 ACQ-R STAI BSQ NR
Lang and McNeil (2006) 89 Adult 51.7 62 ACQ STAI – NR
Magaro (2008) 154 Child 76.0 49.0 ACQ-C MASQ-AA – NR
Marin et al. (2008) 333 Child 48.6 26.7 ACQ-C RCMAS – SAD 25.8 %, SPEC
23.3 %, GAD 17.0 %,
SOC 16.3 %
McGinn and Jerome (2010) 147 Child 56.5 NR ACQ-C RCMAS – NR
Meuret et al. (2010) 41 Adult 82.9 87.8 ACQ – PDSS PDA 100 %
Moore and Zebb (1999) 28 Adult 57.1 67.9 ACQ – PDA diagnosis PDA 32.1 %
Cogn Ther Res (2014) 38:571–584
Table 1 continued
Citation N Sample Female Caucasian Perceived control Trait anxiety Disorder specific Anxiety disorder
age (%) (%) measure measure anxiety measure(s) prevalence
Moulding and Kyrios (2007) 109 Adult 67.9 67.0 ACQ-R DASS-21-A PI-R NR
Moulding et al. (2009) 134 Adult 79.1 NR ACQ-R – OBQ-R NR
Muris et al. (2009) 178 Child 51.7 NR ACQ-C SCARED-R SCARED-R-social NR
Nelson and Shankman (2011) 69 Adult 76.8 37.7 ACQ – PSWQ NR
Olatunji et al. (2008) 144 Adult 68.1 NR ACQ STAI – NR
Pereira et al. (2012) 283 Child 56.9 NR ACQ-C SCARED-R – NR
Cogn Ther Res (2014) 38:571–584
Pereira et al. (2014) 80 Child 58.8 NR ACQ-C SCARED-R – NR

Rapee et al. (1996) 71 Adult NR NR ACQ DASS-A – NR
Ruggiero et al. (2012) 172 Adult 72.1 NR ACQ – ADIS/SCID GAD diagnosis GAD 68.6 %
Smith (2010) 55 Adult 43.6 47.1 ACQ SUDS – NR
Sokolowski and Israel (2008) 244 Both 59.0 67.3 ACQ BAI – NR
Stapinski et al. (2010) 199 Adult 71.7 80.7 ACQ – ADIS GAD Diagnosis GAD 61.8 %, SOC 31.1 %,
SPEC 11.1 %, PDA
5.0 %, OTHER 2.5 %
Stevens (1997) 80 Adult 70 NR ACQ – PSWQ NR
Viana (2011) 862 Adult 71.0 82.8 ACQ STAI – NR
Viana et al. (2012) 842 Adult 70.0 83.0 ACQ STAI BMWS NR
Vujanovic et al. (2010) 82 Adult 62.2 91.9 ACQ-R – ADIS PTSD diagnosis PTSD 57.3 %, PDA 9.8 %
Vujanovic et al. (2008) 239 Adult 54.0 92.1 ACQ-R MASQ-AA PTDS NR
Weems et al. (2003) 117 Child 51.3 34.0 ACQ-C RCMAS – SEP 22.2 %, SPEC 20.5 %,
SOC 19.7 %, GAD
11.1 %
Weems et al. (2007) 145 Child 55.2 42.0 ACQ-C RCADS – NR
White et al. (2006) 239 Adult 66.5 90.0 ACQ-R – ADIS-IV-L Ag score PDA 95 %, PD 3.3 %,
AWOPD 1.3 %
Zebb and Moore (2003) 191 Adult 58.6 86.0 ACQ DASS-A PSWQ NR
Zvolensky et al. (2001) 95 Adult 62.1 92.0 ACQ – Panic attack history NR
NR not reported, GAD generalized anxiety disorder, PDA panic disorder with or without agoraphobia, OCD obsessive–compulsive disorder, PTSD posttraumatic stress disorder, SOC social
phobia, SAD separation anxiety disorder, SPEC specific phobia, OTHER other anxiety disorder, AWOPD agoraphobia without history of panic disorder, ACQ Anxiety Control Questionnaire,
ACQ-R Anxiety Control Questionnaire-Revised, ACQ-C Anxiety Control Questionnaire for Children, STAI State-Trait Anxiety Inventory, RCADS Revised Children’s Anxiety and Depression
Scale, RCMAS Revised Children’s Manifest Anxiety Scale, BAI Beck Anxiety Inventory, MASQ-AA Mood and Anxiety Symptom Questionnaire-Anxious Arousal subscale, SUDS Subjective
Units of Distress Scale, DASS-A Depression Anxiety Stress Scales-Anxiety, DASS-S Depression Anxiety Stress Scales-Stress, SCARED-R Screen for Child Anxiety Related Emotional
Disorders-Revised, ADIS Anxiety Disorders Interview Schedule, DSM-IV Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV, PSWQ Penn State Worry Questionnaire, PDSS Panic
Disorder Severity Scale, SIAS Social Interaction Anxiety Scale, OBQ-R Obsessive Beliefs Questionnaire-Revised, PI-R Padua Inventory-Revised, BSQ Body Sensations Questionnaire, DSQ
Diagnostic Sensations Questionnaire, PTDS Posttraumatic Diagnostic Scale, SPAI Social Phobia and Anxiety Inventory
577
123
578 Cogn Ther Res (2014) 38:571–584
Table 2 Perceived control and Citation Trait anxiety scale ESr 95 % CI

trait anxiety effect sizes
Harris et al. (2005) STAI -0.78 -0.56: -1.00
Gallagher (2011) STAI -0.75 -0.58: -0.92
Olatunji et al. (2008) STAI -0.70 -0.53: -0.87
Viana (2011) STAI -0.69 -0.62: -0.76
Moulding and Kyrios (2007) DASS-A -0.67 -0.48: -0.86
Viana et al. (2012) STAI -0.65 -0.58: -0.72
Furr (2008) STAI -0.62 -0.43: -0.81
Brown et al. (2004) BAI/DASS-A/DASS-S -0.58 -0.51: -0.66
Graham (2013) DASS-A -0.56 -0.38: -0.74
Kashdan et al. (2006) STAI -0.56 -0.46: -0.66
Feldner and Hekmat (2001) STAI -0.56 -0.34: -0.78
Lang and McNeil (2006) STAI -0.54 -0.33: -0.75
Zebb and Moore (2003) DASS-A -0.52 -0.38: -0.66
Smith (2010) SUDS -0.51 -0.24: -0.78
Sokolowski and Israel (2008) BAI -0.49 -0.36: -0.61
Weems et al. (2003) RCMAS -0.47 -0.29: -0.65
Rapee et al. (1996) DASS–A -0.46 -0.22: -0.70
ESr Pearson’s r correlation
effect size, STAI State-Trait Pereira et al. (2014) SCARED-R -0.46 -0.24: -0.68
Anxiety Inventory, RCADS Chapman et al. (2009) STAI -0.45 -0.32: -0.59
Revised Children’s Anxiety and McGinn and Jerome (2010) RCMAS -0.44 -0.28: -0.60
Depression Scale, RCMAS
Hogendoorn et al. (2013) RCADS -0.43 -0.36: -0.50
Revised Children’s Manifest
Anxiety Scale, BAI Beck Hogendoorn et al. (2008) STAI -0.40 -0.04: -0.76
Anxiety Inventory, MASQ-AA Marin et al. (2008) RCMAS -0.39 -0.28: -0.50
Mood and Anxiety Symptom Pereira et al. (2012) SCARED-R -0.38 -0.26: -0.50
Questionnaire-Anxious Arousal
subscale, SUDS Subjective Weems et al. (2007) RCADS -0.37 -0.21: -0.53
Units of Distress Scale, DASS- Vujanovic et al. (2008) MASQ-AA -0.36 -0.23: -0.49
A Depression Anxiety Stress Muris et al. (2009) SCARED-R -0.36 -0.21: -0.51
Scales-Anxiety, DASS-
Ballash et al. (2006) BAI -0.35 -0.25: -0.45
S Depression Anxiety Stress
Scales-Stress, SCARED- Magaro (2008) MASQ-AA -0.32 -0.16: -0.48
R Screen for Child Anxiety Simple mean effect – -0.51 –
Related Emotional Disorders- Weighted mean effect – -0.52 -0.47: -0.57
Revised
effect sizes and 95 % confidence intervals for individual (Q = 236.68, df = 28, p \ .001). Moderator analyses
studies examining the association between perceived con- indicated that the age of the sample and the perceived
trol and trait anxiety. The associations (r) between per- control measure used both moderated the association
ceived control and trait measures of anxiety ranged from between perceived control and trait measures of anxiety.
-0.32 to -0.78. Based on 29 studies with a combined The association between perceived control and trait mea-
sample size of n = 7,204, the weighted mean effect size sures of anxiety was significantly larger in adult samples
for the association between perceived control and trait (ESr = -0.579; 95 % CI -0.530: -0.624) than in chil-
measures of anxiety was -0.524 (95 % CI -0.470: dren samples (ESr = -0.401; 95 % CI -0.315: -0.481).
-0.574). The magnitude of this effect size indicates a The association between perceived control and trait mea-
strong relationship between perceived control and trait sures of anxiety was also significantly larger in studies that
anxiety, such that greater deficits in perceived control are used the original ACQ (ESr = -0.572; 95 % CI -0.503:
associated with higher levels of trait anxiety. The fail-safe -0.633) or ACQ-R (ESr = -0.563; 95 % CI -0.478:
n for this effect was 1,548, which suggests a robust finding -0.637) than studies that used the ACQ-C (ESr = -0.410;
that is unlikely to be due to spurious findings. 95 % CI -0.313: -0.499). There was no evidence that
The heterogeneity analysis indicated significant variance gender, race, or publication type moderated the association
in the perceived control and trait anxiety effect sizes between perceived control and trait measures of anxiety.
123
Cogn Ther Res (2014) 38:571–584 579
Table 3 Perceived control and disorder specific anxiety outcome effect sizes
Citation Disorder Disorder specific outcome ESr 95 % CI
Ruggiero et al. (2012) GAD ADIS/SCID diagnosis -0.72 -0.57: -0.87

Stapinski et al. (2010) GAD ADIS diagnosis -0.71 -0.57: -0.85
Cannon and Weems (2010) GAD ADIS diagnosis -0.41 -0.18: -0.65
Frala et al. (2010) GAD ADIS diagnosis -0.39 -0.22: -0.55
Stevens (1997) GAD PSWQ -0.92 -0.69: -1.00
Gallagher (2011) GAD PSWQ -0.72 -0.55: -0.88
Nelson and Shankman (2011) GAD PSWQ -0.59 -0.35: -0.83
Chapman et al. (2009) GAD PSWQ -0.58 -0.44: -0.71
Zebb and Moore (2003) GAD PSWQ -0.54 -0.40: -0.68
Gould and Edelstein (2010) GAD PSWQ -0.51 -0.31: -0.71
Furr (2008) GAD PSWQ -0.40 -0.21: -0.59
Feldner and Hekmat (2001) GAD PSWQ -0.23 -0.01: -0.45
Viana et al. (2012) GAD BMWS -0.51 -0.44: -0.58
Brown and Naragon-Gainey (2013) GAD GAD latent variable -0.64 -0.57: -0.71
Gallagher et al. (2014) GAD GAD latent variable -0.50 -0.42: -0.58
Gallagher et al. (2014) OCD OCD latent variable -0.46 -0.38: -0.54
Brown and Naragon-Gainey (2013) OCD OCD latent variable -0.43 -0.36: -0.50
Moulding et al. (2009) OCD OBQ-R -0.33 -0.16: -0.50
Moulding and Kyrios (2007) OCD PI-R -0.62 -0.43: -0.81
Moore and Zebb (1999) PDA PDA diagnosis -0.72 -0.33: -1.00
White et al. (2006) PDA ADIS-IV-L Ag score -0.18 -0.05: -0.31
Gallagher et al. (2014) PDA PDA latent variable -0.32 -0.24: -0.39
Kashdan et al. (2006) PDA BSQ -0.29 -0.19: -0.39
Karekla et al. (2004) PDA DSQ -0.69 -0.41: -0.96
Gregor and Zvolensky (2008) PDA DSQ -0.14 -0.01: -0.27
Zvolensky et al. (2001) PDA Panic attack history -0.09 0.11: -0.29
Meuret et al. (2010) PDA PDSS -0.34 -0.02: -0.66
Allen (2007) PDA PDSS -0.62 0.36: -1.00
Bentley et al. (2013) PDA PDSS -0.27 -0.17: -0.37
Vujanovic et al. (2008) PTSD PTSD -0.29 -0.16: -0.42
Vujanovic et al. (2010) PTSD ADIS diagnosis -0.23 -0.01: -0.45
Muris et al. (2009) SOC SCARED-R-social -0.25 -0.10: -0.40
Bonin (2009) SOC SIAS -0.60 -0.49: -0.71
Glick and Orsillo (2011) SOC SIAS -0.40 -0.21: -0.59
Gallagher et al. (2014) SOC SOC latent variable -0.50 -0.42: -0.58
Brown and Naragon-Gainey (2013) SOC SOC latent variable -0.40 -0.33: -0.47
Hofmann (2005) SOC SPAI -0.44 -0.27: -0.61
ESr Pearson’s r correlation effect size, ADIS Anxiety Disorders Interview Schedule, DSM-IV Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders IV, PSWQ Penn State Worry Questionnaire, PDSS Panic Disorder Severity Scale, SIAS Social Interaction Anxiety Scale, OBQ-
R Obsessive Beliefs Questionnaire-Revised, PI-R Padua Inventory-Revised, BSQ Body Sensations Questionnaire, DSQ Diagnostic Sensations
Questionnaire, PTDS Posttraumatic Diagnostic Scale, SPAI Social Phobia and Anxiety Inventory, GAD generalized anxiety disorder, PDA panic
disorder with or without agoraphobia, OCD obsessive–compulsive disorder, PTSD posttraumatic stress disorder, SOC social phobia
Perceived Control and Disorder Specific Measures of anxiety. Table 4 presents a summary of the meta-ana-
of Anxiety lytic calculations of the effect sizes between perceived
control and GAD, SOC, OCD, PDA, and PTSD. Results
Table 3 presents the effect sizes and 95 % confidence indicated moderate to large effects for perceived control
intervals for individual studies examining the association and each of the anxiety disorders examined. An examina-
between perceived control and disorder-specific measures tion of the confidence intervals of the effect sizes reveals
123
580 Cogn Ther Res (2014) 38:571–584
Table 4 Mean effect sizes, 95 % confidence intervals, and fail-safe N’s for perceived control and disorder specific measures
Disorder k N ESr 95 % CI Fail-safe N
Generalized anxiety disorder 15 3,723 -0.589a -0.511: -0.657 898

Obsessive–compulsive disorder 4 1,549 -0.458b -0.375: -0.534 187
Social phobia 6 2,069 -0.444b -0.349: -0.530 273
c
Panic disorder 10 2,060 -0.313 -0.215: -0.404 323
Posttraumatic stress disorder 2 321 -0.274c -0.169: -0.373 57
ESr Pearson’s r correlation effect size, k number of studies, effect sizes with different superscripts are significantly different from one another
based on the 95 % confidence intervals (a [ b [ c)
that the effect of perceived control was larger for GAD conceptualizations of GAD as the ‘‘basic’’ emotional dis-
than for any of the other disorders examined. The confi- order (Barlow 2002; Brown et al. 1994). Individuals suf-
dence intervals of the effect sizes indicated that the effects fering from GAD by definition experience uncontrollable
of perceived control on SOC and OCD were not signifi- anxiety regarding multiple life domains, and diminished
cantly different from one another, but were greater than the perceptions of control regarding emotional experiences are
effects of perceived control on PDA and PTSD. The effects therefore likely to have more wide-ranging consequences
of perceived control on PDA and PTSD were not signifi- in individuals with GAD than individuals for whom the
cantly different from one another based on the confidence focus of anxiety is more circumscribed. It would be
intervals. Together, these results suggest that perceived interesting for future research to extend the results of the
control is a strong predictor of each of the five disorders present meta-analysis by examining whether different
examined, but that the effect of perceived control may clinical presentations within anxiety disorders are associ-
differ across the disorders. The large fail-safe N values for ated with greater deficits in perceived control. There is
each disorder suggest that these are robust effects that are preliminary evidence that perceived control interacts with
not likely to be due to spurious findings. Although there anxiety sensitivity to predict more severe symptoms of
was evidence of significant heterogeneity both for studies PDA (Bentley et al. 2013; White et al. 2006), but the role
examining GAD (Q = 147.33, df = 14, p \ .001) and of perceived control in different subtypes of other anxiety
PDA (Q = 38.16, df = 9, p \ .001), there was no evi- disorders remains uncertain. For example, individuals with
dence of moderation with any of the moderators we generalized SOC may exhibit greater deficits in perceived
examined. Moderator analyses were not conducted for control, albeit more focused on interpersonal interactions,
SOC, OCD, or PTSD due to the insufficient number of than individuals with more circumscribed SOC that is
studies for these analyses. limited to public speaking or other discrete situations. More
detailed examinations of the influence of perceived control
on different manifestations of anxiety disorders could
Discussion improve our understanding of the varying ways in which
perceived control functions as a general psychological
The purpose of this meta-analysis was to determine whe- vulnerability factor.
ther the existing research literature examining the rela- Although the effects of treatment on perceived control
tionship between perceived control and anxiety is were not the focus of the current meta-analysis, multiple
consistent with the triple vulnerabilities model (Barlow articles included in this meta-analysis examined the impact
2002), which posits perceived control as a transdiagnostic of CBT on perceived control with results suggesting that
vulnerability factor in the development of anxiety disor- CBT can produce significant increases in perceived control
ders. As hypothesized, the results of our meta-analytic in both adults (Gallagher et al. 2014; Meuret et al. 2010)
review were generally consistent with the triple vulnera- and children (Hogendoorn et al. in press; Muris et al.
bilities model. Specifically, perceived control was found to 2009). These examinations of the impact of treatment on
evidence strong associations with trait measures of anxiety perceived control have also provided promising evidence
and to have moderate to strong associations with each of that perceived control may function as a mechanism of
the anxiety disorders examined such that greater deficits in change of CBT for anxiety disorders, with some evidence
perceived control were associated with more severe that the indirect effect of treatment on changes in anxiety
symptoms of anxiety. via changes in perceived control is consistent across OCD,
The finding that perceived control has the strongest PDA, SOC, and GAD (Gallagher et al. 2014). These
associations with measures of GAD is consistent with findings provide further evidence of the transdiagnostic
123
Cogn Ther Res (2014) 38:571–584 581
relevance of perceived control in understanding individu- effect sizes for SOC, OCD and PTSD may also be less
als’ resilience to and recovery from anxiety disorders. precise due to the smaller number of studies included in
these analyses.
Limitations and Future Directions Our findings are also limited by a reliance on cross-
sectional studies. The vast majority of studies included in
Although the results of the present meta-analysis provide this meta-analysis did not include longitudinal examina-
strong evidence that perceived control is consistently tions of the relationships between perceived control and
associated with elevated levels of anxiety in both children anxiety, which precludes more definitive conclusions about
and adults, our findings provide limited information about whether perceived control is truly an important causal
the unique effects that perceived control may have on determinant of anxiety rather than merely a correlate or
anxiety beyond other vulnerability factors identified within consequence of anxiety. It also possible that, as with any
the triple vulnerabilities model (e.g., neuroticism). One of meta-analysis, the particular methods of searching the lit-
the only studies to simultaneously examine the unique erature that we used led to not including certain articles
contributions of perceived control while controlling for the that may have been relevant and that in the future new
effects of neuroticism and disorder specific vulnerabilities articles will be published that could lead to the meta-ana-
was Brown and Naragon-Gainey (2013), which found that lytic calculations changing to some degree. The finding
perceived control uniquely predicted GAD and OCD, but that age and the perceived control measure used moderate
did not have a unique effect on SOC or depression. Simi- the influence of perceived control on trait measures of
larly, there is evidence that perceived control predicts anxiety should also be interpreted with caution as these
levels of anxiety in the absence of actual control (e.g., factors were confounded with one another, and it is
Sanderson et al. 1989), and evidence that levels of per- therefore unclear whether the differential effects are truly
ceived control and actual control both uniquely predict due to developmental differences in the impact of per-
levels of anxiety in children (Scott and Weems 2010), but ceived control as suggested by Chorpita and Barlow (1998)
additional research is needed to improve our understanding or merely represent a methodological artifact due to dif-
of the relative contributions of perceived and actual control ferences between the perceived control measures.
on anxiety in different contexts. More research is also
needed to determine what psychological factors may con-
tribute to the development or maintenance of more adap- Conclusions
tive perceptions of emotional control. For example,
resilience factors such as hope (Snyder 2002) and optimism The triple vulnerabilities model of psychopathology sug-
(Carver et al. 2010) that reflect more generalized positive gests that perceived control regarding negative emotions
expectations for the future and evaluations of personal and events is a generalized psychological vulnerability for
agency might contribute to the development of more anxiety disorders (Barlow 2002). The results of the present
adaptive perceptions of emotional control. meta-analytic review are generally consistent with this
Another important limitation of this meta-analysis is the model, but suggest that the influence of perceived control
focus on trait anxiety and five specific disorders. We chose may vary across the anxiety disorders and across different
to focus on five disorders for which perceived control may developmental periods. It will be important for future
be particularly relevant, but there is evidence that per- research to extend our understanding of the role of per-
ceived emotional control may also be relevant to other ceived control by longitudinally examining how perceived
disorders such as depression (e.g., Brown and Naragon- control may influence the development of anxiety, as well
Gainey 2013), specific phobias (e.g., Pearson 2010), and as whether perceived control changes during treatment for
hypochondriasis (Gerolimatos and Edelstein 2012). Further anxiety disorders. Perceived control represents a promising
examination of the impact of perceived emotional control target for mechanisms of change research, as the promotion
on these disorders and other disorders in which emotion of more adaptive perceptions of control could represent a
dysregulation is prominent will be an important topic for transdiagnostic process that could promote recovery across
future research. The varying number of studies identified the anxiety disorders. There is promising preliminary evi-
for each anxiety disorder also limits conclusions. Studies dence that change in perceived control may mediate the
examining the relationship between perceived control and effects of CBT on PDA (Meuret et al. 2010), as well as
SOC, OCD and PTSD were less prevalent than studies other anxiety disorders (Gallagher et al. 2014), but more
examining the relationship between perceived control and research is needed to elucidate the role that promoting
GAD or PDA. This prevented the examination of potential adaptive perceptions of control may play in the prevention
moderators for certain disorders, and the estimates of the of and recovery from anxiety disorders.
123
582 Cogn Ther Res (2014) 38:571–584
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123
Clinical Psychology Review 56 (2017) 122–137
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Clinical Psychology Review

journal homepage: www.elsevier.com/locate/clinpsychrev
Review
Transdiagnostic models of anxiety disorder: Theoretical and empirical MARK

underpinnings
Peter J. Nortona,b,⁎, Daniel J. Paulusc
a
School of Psychological Sciences, Monash University, Australia
b
Monash Institute of Cognitive and Clinical Neurosciences, Australia
c
University of Houston, United States
A B S T R A C T
Despite the increasing development, evaluation, and adoption of transdiagnostic cognitive behavioral therapies,
relatively little has been written to detail the conceptual and empirical psychopathology framework underlying
transdiagnostic models of anxiety and related disorders. In this review, the diagnostic, genetic, neurobiological,
developmental, behavioral, cognitive, and interventional data underlying the model are described, with an
emphasis on highlighting elements that both support and contradict transdiagnostic conceptualizations. Finally,
a transdiagnostic model of anxiety disorder is presented and key areas of future evaluation and refinement are
discussed.
1. Introduction Smith, & Norton, 2014; D. A. Clark, 2009; Craske, 2012; McEvoy,
Nathan, & Norton, 2009; McManus, Shafran, & Cooper, 2010;
Transdiagnostic cognitive-behavioral therapies (tCBT) for anxiety Norton & Paulus, 2016; Rector, Man, & Lerman, 2014) and meta-ana-
disorders have seen growing interest and adoption, particularly, over lyses (Anderson, Toner, Bland, & McMillan, 2016; Newby, McKinnon,
the past decade (Norton & Paulus, 2016). At their core, tCBTs are Kuyken, Gilbody, & Dalgleish, 2015; Norton & Philipp, 2008;
similar to traditional diagnosis-specific CBT in that cognitive challen- Pearl & Norton, 2016; Reinholt & Krogh, 2014). In short, tCBT has
ging and situational or emotional exposure are seen as the active demonstrated significant reductions in anxiety symptoms, anxiety
ingredients (Barlow & Lehman, 1996), but differ in that common disorder diagnoses, depressive symptoms, and depressive diagnoses.
transdiagnostic mechanisms (e.g., negative affect, intolerance of un- Importantly, tCBT has shown similar treatment effects across different
certainty, anxiety sensitivity; Paulus, Talkovsky, Heggeness, & Norton, primary anxiety or depressive diagnoses (Norton, 2008a, 2008b;
2015) across the anxiety disorders – and possibly depressive disorders – Farchione et al., 2012), statistically equivalent efficacy in comparison
are targeted over diagnosis-specific mechanisms (Talkovsky & Norton, to diagnosis-specific CBT for primary anxiety disorder diagnoses
2014). As such, whether delivered in group (Norton, 2012a) or (Newby, Mewton, & Andrews, 2017; Norton & Barrera, 2012; also see
individual formats (Barlow et al., 2011), transdiagnostic treatments Pearl & Norton, 2016), and potentially superior efficacy for reducing
are intended to be applicable across principal anxiety (and depressive) comorbid anxiety and negative emotional diagnoses (Ellard et al., 2010;
diagnoses, as well as with comorbid anxiety (including obsessive- Norton et al., 2013) and comorbid depression (Norton, Hayes, & Hope,
compulsive disorder [OCD] and post-traumatic stress disorder [PTSD]), 2004; Talkovsky, Green, Osegueda, & Norton, 2016). Such efficacy data
depressive, and related diagnoses (Norton et al., 2013). has been demonstrated across multiple delivery formats, including
The efficacy of tCBT has been demonstrated across a number of individual (Ellard et al., 2010), group (Norton & Barrera, 2012), and
open (Dear et al., 2011; Dwyer, Olsen, & Oei, 2013; Ellard, Fairholme, internet-delivered approaches (Titov et al., 2010), and has been
Boisseau, Farchione, & Barlow, 2010; Gros, 2014; McEvoy & Nathan, replicated by research teams independent from the treatment protocol
2007; Norton, 2008a; Oei & Boschen, 2009) and randomized controlled developers (e.g., Espejo et al., 2016; Osma, Castellano,
trials (Erickson, Janeck, & Tallman, 2007; Farchione et al., 2012; Crespo, & García-Palacios, 2015). Further, treatment of heterogeneous
Norton, 2012b; Norton & Barrera, 2012; Norton & Hope, 2005; anxiety disorders in group format adds convincing evidence that a
Schmidt et al., 2012; Titov, Andrews, Johnston, Robinson, & Spence, common problem is targeted, as the same treatment is effective across a
2010), and supported by multiple comprehensive reviews (Barrera, range of anxiety presentations (Norton et al., 2013) with heterogeneity
⁎
Corresponding author.
E-mail address: peter.norton@monash.edu (P.J. Norton).
http://dx.doi.org/10.1016/j.cpr.2017.03.004
Received 6 November 2016; Received in revised form 7 February 2017; Accepted 21 March 2017
Available online 27 March 2017
0272-7358/ © 2017 Elsevier Ltd. All rights reserved.
P.J. Norton, D.J. Paulus Clinical Psychology Review 56 (2017) 122–137
of group not impacting outcome (Chamberlain & Norton, 2013; Paulus, are a function of the eliciting stimuli, the key differentiating factor
Hayes-Skelton, & Norton, 2015). between diagnoses is external to the individual (e.g., contaminants,
Despite this surge in adoption and research examining tCBT audiences, flying), making anxiety disorders the only class of mental
efficacy, however, published descriptions of the underpinning of disorders that are discriminated primarily based on extra-personal
transdiagnostic models of anxiety disorder have been relatively cursory factors.
and limited. The purpose of the current paper is, therefore, to Indeed, the variations observed between some anxiety disorder
comprehensively review the theoretical and empirical foundations of diagnoses such as agoraphobia (fear of public places because of beliefs
transdiagnostic models of anxiety disorder. In general, the evidence that they make provoke a panic attack, which could result in embar-
used to buttress transdiagnostic models and interventions includes rassment) and social anxiety disorder (fear of social situations because
diagnostic/epidemiological, genetic, neurobiological, developmental, of beliefs that they could be embarrassed, which could result in a panic
cognitive, behavioral, and treatment response evidence highlighting the attack) are very similar to variations seen within some anxiety disorder
similarity, or at least non-differentiation, across multiple levels of diagnoses. Moreover, DSM-5 now recognizes that panic attacks are not
analysis (e.g., Barlow, Allen, & Choate, 2004; Norton, 2006). Although unique to panic disorder, and allows for the specifier of “with panic
the evidence presented at any single level of analysis may be equivocal attacks” to be added to any anxiety diagnosis, highlighting further the
and could support multiple models, it is argued here that in sum the overlap of presenting features. Within the broad diagnosis of specific
body of evidence favors a transdiagnostic conceptualization of anxiety phobia, fear of heights and fear of vomiting may vary considerably in
disorders in contrast to the expanding distinct-but-related framework of the specific eliciting stimuli (heights vs. nausea), the origin of the
diagnoses presented in current and past editions of the Diagnostic and eliciting stimuli (environmental vs. interoceptive), the typical cata-
Statistical Manual of Mental Disorders (DSM1; see Fig. 1). strophic misinterpretations (falling and death vs. loss of control), and
the compensatory safety strategies (avoidance of heights vs. food
2. Overview of transdiagnostic model of anxiety disorder restriction), but are seen as subtypes of a single diagnosis. Similar
diversity exists within other anxiety-related diagnoses such as OCD,
Fundamentally, existing transdiagnostic models (Barlow et al., where intrusive blasphemous images with compensatory prayer com-
2004; Norton, 2006) hold that different anxiety disorders and related prise the same diagnosis as contamination fears with repeated hand
diagnoses (e.g., OCD, PTSD) predominantly reflect morphological washing. This within-diagnosis variability, while clearly present and
variations rather than ontological differences. Transdiagnostic models acknowledged, is given less focus in service of focusing on the overall
of anxiety (e.g., Norton, 2006) view variations between diagnoses as function and degree of fit with the ‘disorder’. A transdiagnostic anxiety
existing primarily in differences across the eliciting stimuli (e.g., public approach operates on the same bases of prioritizing similarity and
speaking, contaminants), and in some cases the coping responses function over observable differences in form.
serving to control the threat from those stimuli (e.g., avoidance, overt It should be noted, however, that although transdiagnostic models
or covert rituals), rather than differences in the cognitive, behavioral, consider the similarities among anxiety disorder diagnoses to outweigh
etiological, or neurobiological aspects central to the emotional disorder. their differences, this is not necessarily synonymous with “identical”.
That is, differences may be present in observable content but with Rather, the transdiagnostic model recognizes that differences at one or
similar underlying function. For example, fears in panic disorder are more levels of analysis may exist across different fears – whether or not
widely viewed as being triggered by internal bodily sensation stimuli those fears are recognized as distinct diagnoses in DSM – but that there
(e.g., elevated heart rate) that are catastrophically misinterpreted as is greater utility in focusing on the commonalities (see Fig. 2). For
evidence of potential biological catastrophe (e.g., heart attack), result- example, features such as dissociative symptoms are seldom observed in
ing in sympathetic activation, the emotional experience of fear, and most anxiety-related diagnoses (Warshaw et al., 1993) but are present
motivational impulses to mitigate the perceived threat through cogni- in approximately 14.4% of individuals with PTSD (Stein et al., 2013)
tive or behavioral strategies (e.g., avoidance of arousal producing and may suggest that PTSD has some unique non-transdiagnostic
activities and/or seeking of medical assistance; e.g., D. M. Clark, characteristics; however, this does not discount the possibility that
1986). Similarly, fears in social phobia are seen as being triggered by PTSD may otherwise share the same core transdiagnostic elements as
social stimuli (e.g., an audience) that are misinterpreted as evidence of other anxiety-related disorders. Indeed, recent fMRI work concludes
an interpersonal catastrophe (e.g., social rejection) resulting in sympa- that those with the dissociative subtype of PTSD (as per DSM-5
thetic activation, the emotional experience of fear, and motivational definition; APA, 2013) have neurological underpinnings and biological
impulses to mitigate the perceived threat through cognitive or beha- markers unique from PTSD without the dissociative subtype (Nicholson
vioral strategies (e.g., avoidance of evaluative activities, compensatory et al., 2015). Taken together, it is possible that there is an underlying
strategies such as avoiding eye-contact; e.g., Rapee & Heimberg, 1997). transdiagnostic scaffolding in anxiety and related disorders, which may
Although panic disorder and social phobia, for example, have then have additional features specific to certain complications, comor-
several differing components including the eliciting stimuli, the specific bidities, subtypes or even idiosyncratic differences (i.e., individual
catastrophic cognitive misinterpretations, and the motivation-behavior- difference factors).
al approaches designed to mitigate threat and reduce the emotional
experience, the process of Eliciting Stimulus → Catastrophic 3. Diagnostic reliability, comorbidity, and diagnostic stability
Misinterpretation → Sympathetic Activation/Emotional Experience → evidence
Escape/Avoidance, holds consistent across each of the anxiety diag-
noses. As the specific cognitive misinterpretations and safety behaviors 3.1. Reliability of diagnoses
1
Concerns over the reliability of psychiatric diagnoses in general is
We refer to the various versions of DSM throughout. Yet, we note here that the issues
acknowledged to be a principal factor in the development of DSM-III
surrounding the nosology of anxiety in the ICD mirror those in the DSM. As noted in DSM-
5 (APA, 2013, pp. xli, 11–12), diagnoses were designed to be “harmonized” across DSM-5 (APA, 1980) and its successive editions, as it has been correctly noted
and ICD versions 9 and 10. In both diagnostic symptoms, the phenomenon of anxiety is that “without reliability, there can be no validity of a diagnosis” (Regier
parsed into various disorders. The DSM-5 separates anxiety disorders from obsessive- et al., 2013; p. 60). Prior to DSM-III, diagnostic reliability was
compulsive and related disorders and trauma- and stressor-related disorders whereas ICD
unsatisfactory, with one large study of experienced psychiatrists
separates “phobic” anxiety disorders from “other” anxiety disorders as well as OCD, and
reactions to stress. Thus, although they may have slightly different subcategorizations,
reporting only 54% agreement across 153 patients (Beck, Ward,
both DSM and ICD focus on discriminating between forms of anxiety rather than the Mendelson, Mock, & Erbaugh, 1962). In response, improving diagnostic
transdiagnostic approach detailed in this review. reliability was a cornerstone in the development of DSM-III, placing an
123
Fig. 1. Evolution of DSM Anxiety and Related Disorders. Notes: Diagnoses include those previously classified as Psychoneurotic Disorders (DSM-I; APA, 1952), Neuroses (DSM-II; APA,
1968), Anxiety Disorders (DSM-III, -IIIR, -IV, -IV-TR, and -5; APA, 1980, 1987, 1994, 2000, 2013), Disorders Usually First Diagnosed in Infancy, Childhood, or Adolescence (DSM-),
Obsessive-Compulsive and Related Disorders (DSM-5) or Trauma- and Stressor-Related Disorders (DSM-5) if they have been classified as an Anxiety Disorder in at least one edition of
DSM. PD = panic disorder, Ag = agoraphobia, GAD = generalized anxiety disorder, OAD = overanxious disorder, SocPh = social phobia, SAD = social anxiety disorder, OC =
obsessive-compulsive, OCD = obsessive-compulsive disorder, PTSD = posttraumatic stress disorder, NOS = not otherwise specified.
emphasis on the use of Cohen's kappa (κ) statistic. Kappa represents an rather than any descriptor used by the author(s) of each reviewed
improvement on percent agreement approaches by accounting for study.
chance agreement, although specific definitions of acceptable agree- Although the subsequent DSM-III field trials reported adequate to
ment have varied considerably across studies (Kirk & Kutchins, 1992). excellent diagnostic reliability among clinicians performing unstruc-
For the purpose our review of the diagnostic reliability literature, the tured diagnostic assessments, the data were presented at a broad
definitions of none (κ = 0.00–0.20), minimal (κ = 0.21–0.39), weak diagnostic grouping level (e.g., anxiety disorders, schizophrenic dis-
(κ = 0.40–0.59), moderate (κ = 0.60–0.79), strong (κ = 0.80–0.90), orders) rather than at the specific diagnosis level (APA, 1980). Thus,
and excellent (κ = 0.90–1.00) provided by McHugh (2012) will be used while reliability coefficients for anxiety disorders were moderate at the
124
Fig. 2. Heuristic representation of transdiagnostic relationship of anxiety and related diagnoses.
broad level (κ = 0.72), such a clustering would consider diagnoses of the experience level of the interviewers (Tolin et al., 2016).
simple phobia (assessor #1) and OCD (assessor #2) to constitute Together, the diagnostic data indicate that inter-assessor reliability
diagnostic agreement (see Kirk & Kutchins, 1992). To our knowledge, of anxiety disorder diagnoses is historically limited and highly variable
no diagnostic reliability field trials were conducted during the devel- in general, but improves to at least moderate levels with diagnosticians
opment of DSM-III-R (APA, 1987) or DSM-IV (APA, 1994). More using semi-structured interviews with which they have received
recently, reported data from the DSM-5 Field Trials (Regier et al., extensive reliability training. This may suggest that, despite attempts
2013) had sufficient data to calculate inter-rater reliability coefficients to improve diagnostic reliability using the criteria-based approach
for only three anxiety and anxiety-related disorder diagnoses: PTSD adopted in DSM-III and later editions, accurate and reliable identifica-
showed moderate reliability (κ = 0.67), although generalized anxiety tion of specific diagnoses remains difficult without the use of diagnostic
disorder (GAD; κ = 0.20) and mixed anxiety-depressive disorder interviewing tools developed to directly align with the specific criteria
(κ < − 0.01) showed no reliability. for each DSM diagnosis. Thus, although diagnoses derived from
Specific to anxiety disorders, Di Nardo, Moras, Barlow, Rapee, and structured diagnostic interviews appear moderately replicable across
Brown (1993) assessed diagnostic reliability of specific DSM-III-R different assessors, the DSM Field Trials show that anxiety and related
anxiety disorder diagnoses of 276 treatment-seeking patients made by diagnoses may not be readily distinguishable, even by clinicians who
psychologists, psychiatrists, or advanced doctoral students using a semi- “identified their main professional activity as evaluation or care of
structured diagnostic interview. Results suggested moderate to strong patients” (APA, 1980; p. 467), calling into question the distinctiveness
(κ = 0.79–0.82) reliability for principal diagnoses of simple phobia, of the different anxiety disorder diagnoses. Furthermore, these findings
social phobia and OCD, moderate reliability (κ = 0.60–0.74) for panic signify major challenges with regard to dissemination, as they suggest
disorder with agoraphobia, and weak reliability (κ = 0.40–0.59) for that practitioners may need to utilize lengthy semi-structured inter-
GAD, panic disorder without agoraphobia and PTSD. Reliability views to establish reasonably reliable diagnoses, which may be
coefficients were similar, albeit slightly suppressed, when considering unrealistic in practice settings.
either principal or comorbid diagnoses. In a follow-up study using
similar methods but DSM-IV criteria (Brown, Di Nardo, 3.2. Anxiety disorder NOS
Lehman, & Campbell, 2001), diagnostic reliability showed some im-
provements. Strong inter-rater reliability was observed for principal In the development of DSM-III and subsequent editions, specific
diagnoses of specific phobia (κ = 0.86) and OCD (κ = 0.85), and diagnoses were conceived based on “the best judgment of the Task
moderate reliability for panic disorder (κ = 0.72), panic disorder with Force and its Advisory Committees that such subdivision will be useful”
agoraphobia (κ = 0.77), social phobia (κ = 0.77), GAD (κ = 0.67), and (APA, 1980; p. 7). It was also recognized that some individuals may
major depressive disorder (κ = 0.67), but was minimal for dysthymic have unique or unusual presentations that, although still meeting
disorder (κ = 0.22). No principal diagnoses of PTSD were assigned in definitional criteria for a mental disorder (e.g., interference and
this sample. distress), do not map specifically to the codified diagnoses. Within
Using DSM-5 anxiety disorder, mood disorder, and obsessive- anxiety disorders, these would be classified as atypical anxiety disorder
compulsive and related disorders criteria, Tolin et al. (2016) examined in DSM-III, anxiety disorder not otherwise specified (ADNOS) in DSM-
inter-rater reliability of diagnoses made using a structured interview. III-R, and DSM-IV, or unspecified/other-specified anxiety disorder in
Data from 362 patients suggested moderate inter-rater reliability for DSM-5. The DSM-5 designates other-specified anxiety disorder for cases
diagnoses of any anxiety disorder (κ = 0.73), and specific diagnoses of that may not meet full criteria for an anxiety disorder (e.g., GAD
social anxiety disorder (κ = 0.70), panic disorder (κ = 0.88), agora- occurring more days than not) or culturally-specific forms of distress
phobia (κ = 0.87), and GAD (κ = 0.71) were in the moderate to strong (e.g., ataque de nervious) that are, nevertheless, deemed clinically
ranges. Diagnoses of specific phobia did not yield a sufficiently stable significant. Additionally, unspecified anxiety disorder is available for
estimate. Depressive disorders showed moderate interrater reliability clinicians to not identify why the presentation does not meet criteria for
overall (κ = 0.68), with both major depressive disorder (κ = 0.62) and a designated anxiety disorder or when insufficient information is
persistent depressive disorder (κ = 0.65) showing moderate reliability present. For the ease of communication, the term ADNOS will be used
(premenstrual dysphoric disorder did not yield a stable estimate). here to represent all of these residual diagnostic categories.
Finally, obsessive-compulsive and related disorders showed excellent Prevalence estimates for ADNOS are difficult to obtain given the
interrater reliability overall (κ = 0.90), and interrater reliability coeffi- diversity of presentations that would be classified as such, and potential
cients for specific diagnoses ranged from excellent (trichotillomania variability in the degree of rigidity with which diagnosticians adhere to
κ = 1.00; body dysmorphic disorder κ = 0.95), to strong (hoarding specific DSM criteria such as the number and type of experienced
disorder κ = 0.86), to adequate (excoriation disorder κ = 0.78; OCD symptoms. Health care setting may also impact rates of ADNOS with
κ = 0.62). Interrater reliability estimates did not vary as a function of factors such as time or resources affecting the level of diagnostic
125
precision employed. For example, it has been noted elsewhere that 3.4. Stability of diagnoses
assessments taking as little as 30 min are not feasible in certain practice
settings (e.g., Kroenke & Spitzer, 2002). Without adequate time to Although comorbidity alone may be evidence supporting the
perform detailed differential diagnosis, use of ADNOS may be more common core pathology conceptualization, it is also possible that high
likely and practical. If supported by a transdiagnostic anxiety model, rates of comorbidity may be a function of a common etiological risk
shorter assessments to determine presence of anxiety disorder may be factor. For example, although hypertension and knee problems may co-
used, allowing for standardized implementation across settings and occur frequently due to a common cause (obesity), it would be far-
potentially better reliability at the broad ‘anxiety disorder’ class level. fetched to consider such orthopedic and cardiovascular diseases to be
As an illustrative example of the use of ADNOS, McLaughlin, Geissler, similar or identical illnesses. Indeed, an obesity-related orthopedic
and Wan (2003), conducted a review of diagnostic data from a injury would not be expected to shift over time to become a cardio-
managed care plan claims database. Data from 6647 patients recorded vascular illness, although such heterotypic shifts are common across
between 1998 and 2001 indicated that 67% received a diagnosis of anxiety diagnoses (Hovenkamp-Hermelink et al., 2016).
ADNOS, far exceeding that of the next most prevalent diagnoses (14% Evidence is emerging that suggests limited diagnostic continuity
panic disorder, 13% GAD). The extent to which diagnoses formally (whether an individual continues to meet criteria for a diagnosis over
adhered to diagnostic criteria is uncertain, as the practitioners assigning time without intervention) and diagnostic stability (whether an in-
diagnoses may have opted for a simple code for administrative and dividual meets criteria for the same diagnosis over time without
reimbursement purposes rather than fidelity to diagnostic criteria. intervention). One recent analysis (Hovenkamp-Hermelink et al.,
Taken together, the promotion of a single anxiety disorder diagnosis 2016) of multi-year data from the Netherlands Study of Depression
could facilitate care and potentially help increase reliability and and Anxiety examined the stability of DSM-IV anxiety disorder diag-
consistency in these settings. noses over a 6-year period. Data from 447 adults with a “pure”
Relatedly, mixed anxiety-depressive disorder, a criteria set listed in diagnosis (i.e., no comorbidity) of panic disorder, agoraphobia, social
both DSM-IV and DSM-5 as “for further study,” is described in both anxiety disorder, and GAD at the initial time point were assessed for
editions as appropriately being diagnosed as ADNOS. Prevalence chronicity, remission, relapse, and stability/transition across the 2-, 4-,
estimates of mixed anxiety-depressive disorder have varied consider- and 6-year follow-up periods. Results showed moderately high rates of
ably, ranging from a 12-month prevalence of 0.8% in the Netherlands transition among all diagnoses, suggesting that individuals with various
(Spijker, Batelaan, de Graaf, & Cuijpers, 2008) and a one-month pre- anxiety disorder diagnoses at any time point may show transition to
valence of 8.8% in a British national survey (Das-Munshi et al., 2008), alternate anxiety disorder diagnoses over periods as short as two years.
with a likely prevalence rate of from 0.8% to 2.5% (Boulenger, Similar instability of childhood and adolescent anxiety disorders has
Fournier, Rosales, & Lavallee, 1997). Although comprising only one been reported by Pine, Cohen, Gurley, Brook, and Ma (1998). However,
aspect of ADNOS, mixed anxiety-depressive disorder may alone have a it must also be considered that the high rates of diagnostic transition
prevalence similar to formal anxiety-related diagnoses such as OCD and may also be a function, at least in part, of the poor diagnostic reliability
GAD (Kessler et al., 2005a; Kessler, Chiu, Demler, & Walters, 2005b). reported earlier.
Even though more precise ADNOS prevalence estimates are not
available, it is acknowledged that “it is relatively common to encounter 3.5. Summary
patients who exhibit impairment from anxiety but who do not meet
criteria for any of the disorders… these patients are appropriately Overall, the data indicate that (1) DSM-based anxiety disorder
classified as suffering from Anxiety Disorder NOS” (McClure- diagnoses tend to show only moderate inter-rater diagnostic reliability
Tone & Pine, 2009; p. 1855). even with highly trained diagnosticians using semi-structured diagnos-
tic interviews, (2) a majority of individuals with anxiety disorders tend
to meet diagnostic criteria for multiple comorbid anxiety diagnoses or
3.3. Comorbidity between diagnoses anxiety-depression comorbidity rather than a single diagnosis, (3)
although estimates may not be reliable, a considerable number of
Rates of comorbidity among anxiety disorder diagnoses are reported individuals with anxiety disorders are diagnosed as ADNOS, (4) the
to be approximately 55%, and comorbidity between anxiety and difference between primary and comorbid anxiety diagnoses may be
depressive disorders as high as 76% (Brown, Campbell, Lehman, overstated and (5) diagnoses tend to be temporally unstable, as
Grisham, & Mancill, 2001). Together, according to a recent analysis of remission and relapse rates are high, as are rates of transitions from
national survey data (Goldstein-Piekarski, Williams, & Humphreys, one anxiety diagnosis to another. Future work is needed to evaluate the
2016), 60% of individuals with one anxiety disorder had at least one reliability and utility of transdiagnostic diagnostic criteria such as
other anxiety or depressive diagnosis. Consistent results across studies Anxiety Disorder (Norton, 2006) or Negative Affect Syndrome (Barlow
have helped to confirm that anxiety disorders are more likely to be et al., 2004) in contrast to DSM-defined syndromes, but assumptions of
accompanied by another anxiety or depressive disorder than they are to improved reliability, and the triviality of both NOS and anxiety-anxiety
occur in isolation (Brown, Campbell, Lehman, Grisham & Mancill, 2001; comorbidity seem apparent.
Brown, Di Nardo, Lehman, & Campbell, 2001; Kessler et al., 2005a,
2005b). Furthermore, work examining comorbid diagnoses has found 4. Genetic and heritability evidence
little evidence for the differentiation of primary/secondary anxiety
diagnoses. For example, when comparing individuals with multiple Although it has long been clear that anxiety disorders have a
anxiety diagnoses (e.g., primary social anxiety with secondary panic familial component (Skre, Onstad, Torgersen, Lygren, & Kringlen,
disorder) to those with the same diagnoses in ‘flipped’ order (e.g., 1993), understandings of the exact nature of the familial transmission
primary panic disorder with secondary social anxiety) revealed a have been evolving.
tremendous amount of overlap (Norton & Chase, 2015), calling further
into question the nature of ‘primary’ vs. comorbid anxiety diagnoses. 4.1. Familial concordance
Such findings further strengthen the argument of either a common
pathology underlying the anxiety disorders or at least a common Early studies suggested that specific anxiety disorders may have a
etiology. diagnosis-specific familial concordance (e.g., children or probands of
individuals with diagnosis X are at increased likelihood of also having
diagnosis X). For example, Crowe (1985) reported an incidence of panic
126
disorder among first-degree relatives of individuals with panic disorder Otowa, & Hettema, 2015). Individual studies have identified a diverse
as high as 20%. Similar disorder-specific risk has been noted among range of genomic regions of interest across nearly half of the chromo-
first-degree relatives of individuals diagnosed with OCD (Pauls, somes when examining samples with specific anxiety diagnoses (parti-
Alsobrook, Goodman, Rasmussen, & Leckman, 1995), generalized anxi- cularly panic disorder), although few cross-study replications have been
ety disorder (Weissman, 1990) and specific phobias (Fyer et al., 1990). observed suggesting consistent genetic targets aligned with specific
One familial study of OCD, however, reported no specific proband risk diagnoses (Shimada-Sugimoto et al., 2015). Indeed, Webb et al. (2012)
for OCD, but an increased risk for any anxiety disorder, particularly conducted a meta-analysis of eight independent samples, and identified
GAD (Black, Noyes, Goldstein, & Blum, 1992). significant linkage evidence for anxiety disorders on several chromo-
somes but, interestingly, when examining neuroticism rather than
4.2. Genetic epidemiological studies anxiety disorders, significant linkages were observed on a different
set of chromosomes. The chromosomes showing significant linkage
Later genetic epidemiological studies, with their ability to disen- evidence differed; however, moderate but significant correlation be-
tangle familial, shared environmental, and genetic variability, have tween anxiety disorder and neuroticism linkages were noted, providing
generally found little or no evidence for a diagnosis-specific genetic support for the claim that “evidence from twin studies that NEU
influence; rather, the evidence suggests genetic transmission of any [neuroticism] and ANX [anxiety disorders] share genetic factors” (p.
anxiety or depressive disorder (Andrews, 1991; Andrews, Stewart, 1082; clarification ours).
Allen, & Henderson, 1990; Andrews, Stewart, Morris-Yates, Candidate gene-association studies and genome-wide association
Holt, & Henderson, 1990; Kendler, Heath, Martin, & Eaves, 1987; studies (GWAS) have similarly investigated and identified a plethora of
Kendler, Neale, Kessler, Heath, & Eaves, 1992; Torgerson, 1983), with potentially associated genes although, again, few cross-study replica-
developmental and learning factors being largely responsible for tions have been noted (Shimada-Sugimoto et al., 2015). McGrath,
determining the manifestation of specific disorders (Kendler et al., Weill, Robinson, Macrae, and Smoller (2012) conducted a review of
1987, 1992). Further, much of the non-specific genetic influence 65 at-least-minimally powered candidate gene studies and found no
appears to be common with the personality trait of neuroticism evidence of consistently observed candidate genes for either specific
(Andrews, Stewart, Morris-Yates, Holt, & Henderson, 1990; Andrews, anxiety diagnoses or broad anxiety phenotypes. Further, one GWAS
Stewart, Allen, & Henderson 1990; Jardin, Martin, & Henderson, 1984). (Otowa et al., 2014) has examined anxiety as a transdiagnostic
In contrast, Hettema, Prescott, Myers, Neale, and Kendler (2005) construct rather than diagnostic phenotypes. Although Otowa and
conducted an analysis of 5000 twin pairs from the Virginia Adult Twin colleagues failed to find any significant single nucleotide polymorph-
Study of Psychiatric and Substance Use Disorders, and found strong isms, potential susceptibility loci were identified, suggesting that a
evidence for a two-factor genetic influence on anxiety disorders. broad transdiagnostic phenotypic model of anxiety disorders may be
Generalized anxiety disorder, panic disorder, and agoraphobia were advantageous in detecting potential genetic loci rather than distinguish-
linked with the first factor, while situational phobias and animal ing specific diagnoses. However, a subsequent meta-analysis (Otowa
phobias loaded exclusively with the second factor. Social anxiety et al., 2016) of nine GWAS samples containing anxiety disorder
disorder appeared to associate with both factors, although more phenotypes for GAD, panic disorder, social anxiety disorder, agorapho-
strongly with the first. This partially replicates a previous analysis of bia, and specific phobias identified a differing set of susceptibility loci
the same data (Kendler, Prescott, Myers, & Neale, 2003), which found from those Otowa et al. (2014) identified in their transdiagnostic
support for a two-factor genetic model wherein major depressive sample. Given the likelihood that complex psychological phenomena
disorder and generalized anxiety disorder were associated with the like anxiety are highly polygenic with potentially small contributions
first genetic factor, and situational and animal phobias with the second. from any specific genes, combined with both the fact that GWAS and
Interestingly, in this previous analysis, panic disorder failed to sig- linkage studies often underpowered (Savage, Sawyers, Roberson-
nificantly load on either genetic factor although path loadings sug- Nay, & Hettema, 2016) and meta-analyses or combined sample studies
gested greater association with the first factor, possibly indicating a may be obfuscated by between-sample heterogeneity (Otowa et al.,
closer genetic relationship of panic disorder with GAD, and agorapho- 2016), the lack of any clearly identified diagnosis-specific or transdiag-
bia than with specific phobias. nostic candidate genes is not surprising. Highly-powered GWAS studies
Overall, the recent twin studies strongly suggest a common genetic will be needed to clarify the potential transdiagnostic and diagnosis-
vulnerability underlying anxiety and mood disorders, with environ- specific genetic contributions.
mental factors interacting with the genetic vulnerability to generate the
specific manifestations of anxiety or depressed mood. Further, there is 4.4. Summary
no evidence, to date, of diagnosis-specific genetic factors. The extent to
which a single transdiagnostic genetic influence, a two-factor model, or Although early familial studies pointed to an increased diagnosis-
some hierarchical combination of global and semi-specific heritability specific concordance of anxiety diagnoses within families, multivariate
best accounts for the genetic influence is unresolved; nevertheless, it is genetic concordance research has failed to identify significant herit-
clear from the genetic epidemiological literature that heritability of ability of specific anxiety diagnoses. Rather, transmission of anxiety,
anxiety disorders transcends current diagnostic categories. with a heritability of roughly 30–40% (Hettema, Neale, & Kendler,
2001), appears to be transdiagnostic across anxiety and depressive
4.3. Linkage and candidate gene-association studies disorders although some evidence supports a two-factor model. Further,
several studies have provided evidence that the heritable component is
Although a genetic aspect of anxiety disorders is indisputable, and more closely tied to neuroticism rather than any specific pathology or
the preponderance of the evidence suggests either a common, or a diagnosis. These conclusions are generally in line with linkage evidence
possible two-factor, heritable component across disorders, the identifi- that suggests a significant correlation between linkages associated with
cation of either diagnosis-specific or transdiagnostic candidate genes for both anxiety disorders and neuroticism. Despite the clear heritable
either anxiety or neuroticism-like personality traits has been elusive. component of anxiety, and the evidence suggesting that this heritable
For example, studies using genetic linkage analysis – a method to relate component is transdiagnostic in nature, candidate gene-association and
gene functionality to their chromosomal location – have been con- GWAS have thus far been unable to identify consistent specific genetic
ducted examining either anxiety disorders generally, or specific anxiety candidates that are either common or potentially specific to one or
diagnoses independently, but few chromosomal loci have been con- more anxiety diagnoses. Still, McGrath et al. (2012) suggest that latent
sistently identified as potential genetic targets (Shimada-Sugimoto, modeling of anxiety disorder more broadly, as opposed to specific
127
anxiety phenotypes or diagnoses, may help clarify the heterogeneity. the patient group showed increased activation in the amygdala and
The available evidence from heritability and linkage studies more decreased activation in the ventral medial prefrontal cortex compared
closely align with a transdiagnostic association (e.g., via neuroticism) to healthy controls, and no differential patterns of activation/hypoacti-
across anxiety disorders and major depression (Hettema, 2008) than a vation were observed across the three diagnostic groups. Feldker et al.
diagnosis-specific genetic model, such that “evidence from a range of (2016) employed a similar approach as Fonzo et al. (2015) and Killgore
studies suggests that genetic influences transcend the boundaries of the et al. (2014), but employed threat-related visual stimuli that were
DSM categories” (Smoller, Gardner-Schuster, & Covino, 2008, p. 121), tailored to participants with either panic disorder, social anxiety
although some evidence highlights the possibility of two heritability disorder, dental phobia, or PTSD, in contrast to the emotional face
factors that may differentiate phobias from other anxiety diagnoses. stimuli employed by Fonzo et al. (2015). Compared with healthy
Even so, although the data point to common (or potentially two-factor) control matches to participants in each diagnostic group, all partici-
genetic influences, much of the variability cannot be accounted for by pants with an anxiety disorder showed increased bilateral amygdala
genetic factors and is thus attributed to environmental or learning activation which did not differ across diagnostic groups. Further, whole
factors. brain analysis showed elevated activation, compared to controls, which
did not differ across diagnostic groups in the frontal regions (middle,
5. Neurobiological evidence medial, and superior), the insula and thalamus, the brainstem, and the
occipital regions. Although these studies employed relative small
The neurobiological substrates of anxiety disorders are understand- samples (ns from 11 to 20 per diagnosis) and thus many not have been
ably complex; myriad neurological structures and pathways have been sufficiently powered to detect subtle cross-diagnosis differences in
implicated in anxiety disorders, whether globally or specific to single activation patterns, their generally consistent findings align with the
diagnoses. Given the complexity of defensive systems, this is not notion of a common core transdiagnostic pathology that is potentially
surprising. Anxiety disorders have triggering stimuli that can exist (Fonzo et al., 2015) but not necessarily (Feldker et al., 2016; Killgore
external to the individual (e.g., social and specific phobias), internal- et al., 2014), supplemented by diagnosis-specific functional abnormal-
somatic (e.g., panic disorder), or internal-cognitive (e.g., GAD, PTSD), ities.
and therefore different circuitry may be engaged in anxious scanning Interestingly, evidence points to involvement of the cortico-striatal-
during periods of hypervigilance and threat scanning/detection. thalamic system for OCD (Britton & Rauch, 2009), although involve-
Similarly, motivational response systems arising from different eliciting ment of the amygdala is clear as well (Breiter et al., 1996). Using a
stimuli, such as physical escape (e.g., social or specific phobia), focused meta-analytic approach, Etkins and Wager (2007) examined fMRI and
behavior patterns (e.g., washing/grooming behaviors in some OCD positron emission tomography studies of PTSD, social anxiety disorder,
subtypes), worry (e.g., GAD), or cognitive avoidance (e.g., PTSD) may and specific phobia. Results suggested that amygdalar activation was
also involve different neurological systems. Further, as noted by Fonzo elevated in all three diagnostic groups, albeit more so in social anxiety
et al. (2015), much of the neuroanatomical and neurofunctional disorder and specific phobia compared to PTSD, but PTSD-specific
research on anxiety disorders has compared individuals with a single hypoactivation was observed in dorsal and rostral anterior cingulate
diagnosis to non-clinical or non-anxious controls, and different studies cortices, and in the ventromedial prefrontal cortex (Etkins & Wager,
often use widely different experimental paradigms, thus limiting the 2007). Such differences between OCD, PTSD, and the DSM-5 anxiety
extent to which cross-diagnosis or global anxiety conclusions can be disorders may be suggestive of the removal of OCD (Stein et al., 2010)
made. Even so, although a multitude of structures and pathways have and PTSD (Friedman et al., 2011) from the general diagnostic classi-
been implicated in one or more diagnoses, several regions have shown fication of “anxiety disorders” as was done in DSM-5, or at least a
consistent relationships across disorders. The most consistently robust peripheralization of these diagnoses within transdiagnostic models of
findings implicate the involvement of amygdalo-cortical circuitry anxiety disorder (see Fig. 2). Clearly, further cross-diagnosis imaging
(Britton & Rauch, 2009), including the central nucleus of the amygdala. research akin to that of Fonzo et al. (2015), Killgore et al. (2014);
The dorsolateral and medial prefrontal cortices, anterior cingulate Feldker et al. (2016), and Etkins and Wager (2007) are necessary to
cortex, hippocampus, and the insula (Mathew, Price, & Charney, further elucidate the common and distinct neurofunctional character-
2008) are also commonly implicated across diagnoses, although istics of OCD and PSTD in comparison to anxiety disorders to help
diagnostic differences may exist in the extent to which these regions determine the distinctness or overlap among these diagnoses.
are involved (Britton & Rauch, 2009).
Recently, several studies have directly compared common and
distinct functional differences between individuals with a range of 5.1. Summary
different anxiety disorder diagnoses using a consistent experimental
methodology. Using a sample of participants with GAD, panic disorder, Given that much of the research on the neurological substrates of
social anxiety disorder, and healthy controls, Fonzo et al. (2015) anxiety, to date, has examined specific diagnoses in comparison to
employed functional MRI during a facial emotion matching task. controls, and that different studies have employed a diverse range of
Results showed elevated (compared to healthy controls) amygdalar experimental methodologies, definitive conclusions regarding whether
activation to fearful faces among anxiety disordered participants, but data support a transdiagnostic or DSM-like structure of anxiety
no differences in this activation across the three specific diagnostic disorders are tenuous at best. The clear transdiagnostic role of
groups. However, in planned and exploratory analyses of other specific amygdalo-cortical circuitry is counterbalanced by some evidence of
regions of interest, some cross-diagnosis differences emerged. In diagnosis-specific difference regarding involvement of certain regions
particular, activity in the posterior insula was observed among parti- and circuitry, such as the cortico-striatal circuity in OCD
cipants with panic disorder but not those with GAD or social anxiety (Britton & Rauch, 2009) or anterior cingulate hypoactivation in PTSD
disorder, while left posterior temporal regions showed elevated activa- (Etkins & Wager, 2007). The extent to which the potential diagnosis-
tion among participants with panic disorder and social anxiety disorder specific neurological involvement relates to core pathological differ-
compared to participants with GAD and healthy controls. Interestingly, ences requires further study. However, as noted by Britton and Rauch
no hypothesized regions appeared to show specific activation for GAD (2009), “given the similarities in some symptoms across anxiety
(Fonzo et al., 2015). Killgore et al. (2014), using a sample of healthy disorders, a common underlying neural correlate is expected to
controls and patients with either PTSD, panic disorder, or animal subserve the shared symptom profile of anxiety” (p. 97).
phobia, examined and compared cortico-limbic responses during a
masked affective face task. When presented with a face expressing fear,
128
6. Developmental evidence adults, greater heterotypic continuity (meeting criteria for any anxiety
or depressive disorder) than homotypic continuity (meeting criteria for
Developmental models of anxiety can also be seen as generally the same previous diagnosis) was observed (Wittchen, Lieb,
supporting a transdiagnostic model of anxiety disorders. Heterogeneity Pfister, & Schuster, 2000), replicating previous longitudinal findings
in typical age of onset of different anxiety disorders is apparent (e.g., Pine et al., 1998). Similar temporal instability of anxiety disorder
however, and may be initially suggestive of a diagnosis-specific model diagnoses has been reported among adult participants in the Nether-
of anxiety development. Kessler et al. (2005a, 2005b), for example, lands Study of Depression and Anxiety (Hovenkamp-Hermelink et al.,
reported data from the National Comorbidity Survey Replication 2016).
indicating that substantial variability exists in both diagnosis-specific
age of onset and age-range of onset. Specific phobias and separation 6.1. Summary
anxiety disorder were associated with younger and narrower ranges of
onset age, social anxiety disorder was associated with an early Together, the majority of the literature examining developmental
adolescent age of onset but a similarly small range, while panic risks and pathways to developing an anxiety disorder fail to suggest
disorder, agoraphobia, GAD, PTSD, and OCD showed much later factors that differentially mediate the development of one anxiety
median, and greater variability in, age of onset. Although differences disorder over another. Further, throughout development, high hetero-
in age of onset may be reflective of different pathologies, they may typic stability is observed indicating frequent fluctuation in specific
instead be a function of differences in the evolving importance of diagnoses within individuals across time. The extent to which typical
differing stimuli across developmental periods. For example, simple age-of-onset differences across diagnoses are reflective of actual
threatening stimuli (e.g., animals) or separation from a primary ontological differences or simply cognitive developmental differences
caregiver would be of primary importance to, and cognitively accessible in the ability to perceive various stimuli as threatening is unclear, but
for younger children, while other concerns (e.g., social evaluation) may could signal a plausible avenue for future nosological investigation. Yet,
require cognitive capabilities (e.g., self-consciousness) that formalize at some equivocal data based on retrospective recall may suggest that
later ages (see Hudson & Rapee, 2000). As such, heterogeneity in age of parental overprotectiveness may be more pronounced among indivi-
onset may simply reflect developmental variations in the ability to duals later diagnosed with social anxiety disorder. Although studies
construct threat-related schemas around differing classes of potentially using more rigorous methodologies are needed to determine if this
feared stimuli within a homogeneous anxiety disorder syndrome. effect is reliable and, if so, the extent to which parental overprotec-
Although evidence exists that atypical (i.e., earlier or later) onset of tiveness may be a causal risk variable or a consequence of a socially
specific diagnoses (e.g., OCD; Taylor, 2011) may be associated with anxious individual's emerging social reticence and avoidance.
differential syndromal, comorbidity, or familial concordance profiles,
no evidence exists suggesting that difference in the observed median 7. Behavioral evidence
age of onset across anxiety diagnoses is associated with diagnostic
differences in etiology or phenomenology. Behavioral/learning theory models of fear acquisition, mainte-
Beyond age of onset, the most promising developmental factors nance, and treatment have historically held a transdiagnostic frame-
underlying anxiety disorders do not appear to hold diagnosis-specific work in that any unconditioned stimulus (UCS) paired with a fear-
associations. Temperamental characteristics (e.g., behavioral inhibi- evoking conditioned stimulus (CS) could elicit a conditioned fear
tion, neuroticism), parenting styles (e.g., controllingness, overprotec- response (CR), often referred to as the equipotentiality premise (see
tiveness), parental characteristics (e.g., lack of emotional warmth, Seligman & Hager, 1972). Indeed, models of fear acquisition and
childhood adversity, and the parent-child attachment), have all shown maintenance based on classical conditioning (e.g., Watson & Rayner,
associations with later anxiety disorders across multiple studies, but 1920) and the combination of classical and operant conditioning
little to no association with specific childhood or adult anxiety disorder principals (e.g., Mowrer, 1947), have traditionally minimized the
diagnoses (Beesdo, Knappe, & Pine, 2009). As would be expected based inherent qualities of the stimulus and emphasized the associative
on learning theory models (discussed below), parental modeling of relationships with the reinforcing elements. As such, in classical
anxious behaviors appears to promote similar anxiety in children. Fisak conditioning paradigms for example, the UCS is of less importance
and Grills-Taquechel (2007), in reviewing the literature on the impact than the pairing (and the nature of the pairing) of the UCS with the CS.
of parental behaviors on anxious children, noted that these positive Similarly, in operant conditioning models of fear maintenance, the
associations between parental modeling and child anxiety were con- specific nature of the conditioned stimulus (SC) and response (R) are
sistent across a range of anxiety presentations including panic, social secondary to their associative pairing with the reinforcing stimulus (Sr).
fears, worry, and global anxiety, in clinical and non-clinical populations Thus, the pairing of the UCS and CS (e.g., an audience and a humiliating
and using prospective and retrospective designs. As such, though the experience) as well as the pairing of the R and the Sr (e.g., escape/
content of the displays of parental anxiety (e.g., displaying fear in avoidance behavior and proximal reductions in anxiety) are seen as the
response to social situations) may be associated with a diagnosis- critical elements, rather than the specific characteristics of the UCS and
specific increase in child anxiety, no evidence suggests that the the R. In theory at least, any UCS could acquire fear-eliciting properties
mechanisms or processes of parental modeling are differentially if paired with an aversive CS, and any R could serve to maintain
implicated across diagnoses. Some evidence exists, albeit mostly based conditioned fears if the Sr is a reduction in the unpleasant emotional
on retrospective recall, that parental overprotectiveness may have been experience. Perhaps the most striking example of this occurs within
more pronounced among individuals later diagnosed with social phobia OCD wherein compulsive behaviors can become paired with seemingly
than among individuals later diagnosed with panic disorder or agor- unrelated obsessions due to the anxiety-reductive function of the
aphobia (Hudson & Rapee, 2000). Similarly, some evidence suggests compulsions. Over time, the obsessions and compulsions become linked
that parental control may be more associated with later anxiety and form a behavioral contingency making them inseparable for the
whereas parental rejection may be associated with later depression individual. As such, learning theory models have historically held a
(see Rapee, 1997) although, again, data have typically been retro- transdiagnostic perspective in that neither the eliciting UCS nor the
spective and may be subject to multiple biases in recall. anxiety-reducing R are central to fear acquisition beyond their pairing
Finally, when examining the developmental stability of anxiety in with an aversive state (UCS-CS) or maintenance of the fears through
youth, little temporal specificity of specific diagnoses is found across pairing of safety behaviors with negative reinforcement (R-Sr).
multiple longitudinal studies. In the Early Developmental Stages of Indeed, use of safety behaviors is an important behavioral con-
Psychopathology study, a longitudinal study of adolescents and young sideration to the maintenance of anxiety disorders (Salkovskis, 1991;
129
Telch, 1991). As illustrated by others (e.g., Barlow et al., 2004; Powers, is more characteristic of states such as panic disorder or specific
Smits, & Telch, 2004; Helbig-Lang & Petermann, 2010), safety beha- phobias, whereas anxiety appears to be more characteristic of GAD.
viors are ubiquitous across various anxiety presentations. Safety Through this lens, fear states appear to be more related to an identified
behaviors can range from more overt (e.g., someone with panic threat/stimulus (e.g., physiological distress, spiders) whereas anxiety
concerns carrying a water bottle or anxiolytics) to covert (e.g., someone states are tied to more anticipated, albeit uncertain, threats/outcomes
with presentation anxiety engaging in mental rehearsal). Ostensibly, (e.g., “something bad will happen”). However, it must be recognized
the most common safety behavior consists of escape/avoidance beha- that diagnosis of panic disorder requires the presence of anticipatory
viors (Owens, Asmundson, Hadjistavroloulos, & Owens, 2004). Again, anxiety (APA, 2013) and GAD is frequently associated with the
these can be observable (e.g., physically avoiding proximity to a experience of panic attacks (Van Ameringen, Simpson,
physical trigger) or cognitive/experiential (e.g., unwillingness to ex- Patetrson, & Mancini, 2013). As such, both anxiety disorders may
perience a triggering thought/memory). Thus, although safety beha- exhibit features of both fear and anxiety states, albeit in differing
viors can take on many unique forms, they are a common feature of proportions, reflecting a common core regardless of which feature is
anxiety disorders and serve the same function regardless of their form – ‘primary’ or ‘secondary’ (e.g., Norton & Chase, 2015). As reviewed by
reducing anxiety in the moment albeit at the risk of attributing the Mineka and Oehlberg (2008), evidence exists linking predictability or
safety of the anxiety trigger to the behavior rather than the innocuous contextualization during classical fear conditioning to the differentia-
nature of the trigger, thus reinforcing the appraisal of threat for the tion between disorders of fear and anxiety. Grillon (2002), for example,
trigger (e.g., Salkovskis, 1991). utilized a conditioned shock paradigm with 133 healthy volunteers over
The premise of equipotentiality has received considerable criticism two sessions wherein roughly half self-reported awareness of the US-CS
(e.g., Garcia, McGowan, & Green, 1972; Ohman, Fredrikson, relationship at the end of the first session. Those not reporting such
Hugdahl, & Rimmo, 1976). Although several parameters underlying awareness (unpredictable CS) were significantly more likely to avoid
this non-equipotentiality have been offered, one of the more commonly the second session. Further, those who reported unawareness of the US-
cited factors is the fear-relevance versus fear-irrelevance of the UCS CS relationship but attended the second session showed elevated startle
(Ohman et al., 1976) and the possibility that the acquisition of fears to responses prior to the initiation of the conditioning paradigm. These
certain stimuli are “prepared,” or phylogenically predisposed results replicated previous studies in which shocks were randomly
(Seligman, 1971). Consistent with work by Garcia and Koelling paired or unpaired with a CS (Grillon & Davis, 1997), suggesting that
(1966), and in recognition of discordance in the distribution of phobias the perception of unpredictability during conditioned fear acquisition
toward stimuli that held an evolutionary threat significance (e.g., leads to more robust anticipatory anxiety relative to the acquisition of a
snakes, spiders) rather than a contemporary threat significance (e.g., predictable conditioned fear response. Interestingly, such a distinction
firearms) or no threat significance (e.g., flowers; see Agras, resembles a dichotomous sub-classification of anxiety and mood
Sylvester, & Oliveau, 1969), Seligman (1971) proposed that certain disorders into “Fear Disorders” and “Distress Disorders” proposed by
stimuli, or perhaps classes of stimuli, may be more readily acquired Watson (2005), although Watson's model further dissected these sub-
and show greater resistance to extinction based on evolutionary classifications into specific anxiety and depressive diagnoses similar to
biological survival. It is therefore possible that different fear-eliciting those presented in DSM-IV. Importantly, such sub-classifications do not
stimuli, or classes of fear eliciting stimuli, could be appropriately conflict with transdiagnostic models of anxiety; rather, they provide
categorized based on differences in their ease or speed of acquisition, additional specification of certain diagnosis-specific or semi-specific
their resistance to extinction, and conceivably, their ease of reacquisi- features, adding detail to the transdiagnostic anxiety foundation.
tion. As noted by McNally (2016), however, many elements of the
preparedness hypothesis have either not been borne out by experi- 7.1. Summary
mental fear-conditioning studies in humans, or have at best equivocal
empirical support. The literature on behavioral and learning models generally supports
In addition to the acquisition of fear, there is evidence for common a transdiagnostic framework of fear acquisition, maintenance, and
generalization (or overgeneralization; Dymond, Dunsmoor, Vervliet, generalization. Inherently, these models were developed and refined
Roche, & Hermans, 2015) of fear across anxiety diagnoses. For example, with a common behavioral mechanism at play. As a whole, the
Rabinak, Mori, Lyons, Milad, and Phan (2017) recently demonstrated literature emphasizes the associations that are generated from the
that patients with PTSD and social phobia similarly generalized fear pairing of stimuli and aversive outcomes with little to no importance
from a CS that predicted an aversive US to a second CS that was not placed on the nature of the stimulus itself. Although oft-challenged by a
predictive of the US (i.e., no observed pairing of CS/US) whereas notion of being more prepared to learn certain associations rather than
control participants did not. These results point to a common fear others, support for ‘preparedness’ over equipotentiality is lacking.
generalization across anxiety disorders. Interestingly, the PTSD group, Further, research supports not only common learning of these associa-
but not the social phobia group, displayed an over-expectation that tions, but similar generalization processes from one stimulus to another
threat would occur. Taken together, this study shows the common (i.e., across disorders. Finally, despite a growing body of work in multiple
transdiagnostic) fear generalization process across different patient domains examining potential differentiations of ‘fear’ and ‘anxiety’
groups, with subtle diagnosis-specific differences among PTSD relative states or clusters of ‘fear’ and ‘distress’ disorders, it appears that each
to social phobia. specific disorder is defined by features of both fear/anxiety and has
One behavioral distinction upon which potential differentiation of qualities of both fear/distress. Thus, although differences certainly
anxiety disorder could be made relates to emotional states of fear and exist, and sub-groups/clusters of anxiety, specific anxiety disorders, and
anxiety (Blanchard & Blanchard, 1990). Although the terms are often even sub-types of anxiety disorders can be identified, there is still a
used interchangeably (Kleinknecht, 1986), fear is typically understood great deal of evidence to suggest at least some degree of commonality.
as resulting from perceived imminent threat and is characterized by
high sympathetic activation, narrowing of attentional resources toward 8. Cognitive evidence
the threat, and motivational urges to escape or defend
(Blanchard & Blanchard, 1990). Anxiety, in contrast, reflects perceived As with behavioral models, cognitive models of anxiety disorders
distal threat – whether physically or temporally – and is characterized were initially developed under a diagnosis-independent framework
by lower levels of sympathetic activation, broadening of attentional (Beck, 1976; Beck & Emery, 1985; Wells, 1997); that is, they proposed
resources to scan for potential threat, and motivational urges to prepare that individuals with anxiety disorders (1) make dysfunctional apprai-
for or avoid the perceived distal threat (Fanselow & Lester, 1988). Fear sals of perceived threatening stimuli or situations based on beliefs or
130
schemas about the dangerousness of situations and the individual's 2013; Mansell & McEvoy, 2017). More specifically, the work of Mansell
ability to cope, (2) show hypervigilance and cognitive biases toward and McEvoy suggests that the underlying transdiagnostic process may
detection and confirmation of threat, (3) engage in avoidance/safety encompass not only cognitive, but also behavioral (e.g., avoidance) and
behaviors to manage the perceived threat, and (4) demonstrate positive affect-regulatory factors. Indeed, a meta-analysis (Hong & Cheung,
feedback cycles among the cognitions, behaviors, and symptoms of 2015) of several transdiagnostic cognitive vulnerability factors con-
anxiety (Wells, 1997). The positive feedback cycles serve to reinforce cluded that a one-factor model encompasses them and that a common
the beliefs or schemas, thereby inhibiting disconfirmation and con- etiological factor may account for them. Hong and Cheung did note
tributing to the maintenance of the disorder. some heterogeneity in effect sizes among some vulnerability factors,
Despite the generality of the cognitive model of anxiety disorder, perhaps reflecting small diagnosis-specific or vulnerability-specific/
specific cognitive models of most anxiety diagnoses have been offered semi-specific (e.g., Paulus, Talkovsky et al., 2015) differentiation. These
(e.g., Rapee & Heimberg, 1997; D. M. Clark, 1986; Wells, 1997), and differences appear small relative to the overall findings, with no
each has shown good theoretical and empirical support. D. M. Clark evidence that they should be used to reject a transdiagnostic concep-
(1986), for example, describes a cognitive model of panic within which tualization. This is consistent with our contention that the similarities in
innocuous bodily sensations are perceived and misinterpreted as anxiety disorders outweigh the differences.
potentially dangerous or threatening. The perception of threat activates There is also a wealth of evidence linking attentional biases to threat
a sympathetic response, resulting in new or amplified bodily sensations to each anxiety diagnosis (Cisler & Koster, 2010). Evidence of atten-
and thereby furthering the threatening interpretations of the sensations. tional biases toward processing of threat information using the emo-
The cycle escalates quickly and culminates in an uncued panic attack, tional Stroop task has been demonstrated among individuals with panic
which reinforces the belief that unusual or unexpected bodily sensa- disorder (Ehlers, Magraf, Davies, & Roth, 1988), social anxiety disorder
tions are potentially dangerous or threatening. Rapee and Heimberg (Hope, Rapee, Heimberg, & Dombeck, 1990), GAD
(1997) similarly developed a cognitive model of social phobia (social (Mathews & MacLeod, 1985), health anxiety (Owens et al., 2004),
anxiety disorder). Social interactions, particularly those of a potentially specific phobias (Watts, McKenna, Sharock, & Trezise, 1986), OCD
evaluative nature, are perceived and evaluated internally based on (Foa, Ilai, McCarthy, Shoyer, & Murdock, 1993), and PTSD (McNally,
preexisting representations of the self as seen by others. Attentional Kaspi, Riemann, & Zeitlin, 1990; for a review, see McNally & Reese,
resources are allocated to evaluate evidence of threat, thereby increas- 2009). Many studies have also found similar patterns of vigilance
ing the likelihood that evidence of social threat is perceived, and a state toward initial threat followed by later avoidance of threat using other
of anxiety is triggered. Cognitive, behavioral, and physiological symp- experimental paradigms (e.g., probe detection tasks): social anxiety
toms of anxiety are experienced and may, in turn, be perceived as (Garner, Mogg, & Bradley, 2006), GAD (Weinberg & Hajcak, 2011),
further evidence supporting the evaluative threat and reinforcing initial separation anxiety (In-Albon, Kossowsky, & Schneider, 2010), spider
beliefs or negative representations of the self as perceived by others. phobia (Mogg & Bradley, 2006), illness anxiety (Jasper & Witthöft,
Although cognitive models of specific anxiety diagnoses are well 2011) and high ‘trait anxiety’ (Mogg, Bradley, Miles, & Dixon, 2004).
established, they generally share transdiagnostic elements that have Interestingly, evidence of a selective bias for threat-related memories in
been adapted to accommodate the beliefs, eliciting stimuli, and free and cued recall has been repeatedly demonstrated among indivi-
responses characteristic of each fear. Pre-existing beliefs regarding duals with panic disorder (Lim & Kim, 2005) and possibly Veterans with
threat, likely arise as a function of genetic and developmental factors PTSD (Vrana, Roodman, & Beckman, 1995), but typically not in other
and focused toward specific stimuli based on individual learning anxiety disorders (McNally & Reese, 2009). The extent to which these
histories. Such pre-existing beliefs promote attentional resource alloca- differences by diagnosis are related to methodology across studies or
tion toward scanning for evidence of threat, such that when actual or are actual cognitive variations across diagnoses is unclear and direct
potential threatening stimuli are perceived, defensive sympathetic cross-diagnosis comparison studies are needed.
systems are activated and cognitive, physiological, and behavioral/ Cognitive biases may also interact with behavioral factors to
motivational aspects of anxiety are experienced. The subsequent lack of maintain anxiety. Considerable work has examined illusory correla-
threat outcome resulting from safety behaviors, therefore, do not tions, defined as the overestimation of the association between fear-
disconfirm the threat beliefs, thereby perpetuating the beliefs and relevant stimuli and associated feared outcomes, across various anxiety
reinforcing the fears. domains/diagnostic categories (for review, see Wiemer & Pauli, 2016).
Examining specific cognitive elements across anxiety disorders has This work has repeatedly found individuals with anxiety to exhibit
typically yielded similar results. Following specific cognitive models of illusory correlations related to aversive events following fearful stimuli.
anxiety disorders, independent lines of research have examined cogni- Taken together with the behavioral evidence presented earlier, not only
tive mechanisms underlying each anxiety disorder. For example, in a do individuals learn to pair stimuli with aversive outcomes, but these
cognitive model of GAD (Koerner & Dugas, 2006), intolerance of conditioned associations are also strengthened by a biased belief that
uncertainty is hypothesized to be the “cornerstone” (p. 201) maintain- the negative outcomes occur more often with the feared stimulus. Given
ing worry symptoms and contributing to the pathology of GAD. Yet, that the correlation is not accurate, it is possible for any stimulus/
growing work has demonstrated that intolerance of uncertainty may outcome to be paired together (as is seen in seemingly unrelated
operate transdiagnostically, sharing relations with other forms of obsessions/compulsions of OCD). Indeed, additional work in this area
anxiety (Gentes & Ruscio, 2011; Paulus, Talkovsky et al., 2015). Like- suggests that it is the feared negative outcome (or salience of the
wise, anxiety sensitivity, often considered a central feature of panic outcome) itself, which drives illusory correlations and serves to
(Maller & Reiss, 1992), is now widely accepted as a transdiagnostic maintain fear contingencies (Wiemer, Mühlberger, & Pauli, 2014).
anxiety vulnerability factor (Olatunji & Wolitzky-Taylor, 2009). Emo-
tion regulation deficits, too, have been documented across anxiety, 8.1. Summary
depression, and other emotional syndromes (Aldao, Nolen-
Hoeksema, & Schweizer, 2010) with existing transdiagnostic models of Although cognitive models have been explicated and widely used
anxiety/depression centered upon the etiological role of emotion for each anxiety disorder separately, early work was done on the
dysregulation (e.g., Hofmann, Sawyer, Fang, & Asnaani, 2012). general phenomenon of anxiety (i.e., transdiagnostically). Further,
Although there are many other cognitive (and emotional-cognitive) despite the presence of unique facets in each model (e.g., mechanisms,
vulnerability factors that may be considered transdiagnostic maintaining factors), the underlying commonalities are apparent: a
(Norton & Paulus, 2016) recent work suggests that these processes tap trigger is perceived as threatening, cognitive resources attend to the
into a core latent transdiagnostic process (Bird, Mansell, Dickens, & Tai, threat, and an anxiety state is generated/maintained. The evidence for a
131
possible selective threat memory bias in panic disorder (Lim & Kim, same conclusion that CBT generally shows similar or equal efficacy
2005) and PTSD (Vrana et al., 1995), but not other anxiety disorders, when targeted at different anxiety disorder diagnoses (Norton, 2008b).
does suggest a possible area for further investigation. However, Specifically, meta-analytic evidence suggests that the exposure element
growing work has shown that despite the wealth of mechanisms (e.g., in CBT appears to be particularly efficacious across anxiety disorders
cognitive biases) underlying various anxiety states, many of them apply (Norton & Price, 2007; Olatunji, Cisler, & Deacon, 2010) with Deacon
to other forms of anxiety, and there may be a core cognitive-behavioral- and Abramowitz (2004) concluding that exposure is the “critical
affective process undergirding the range of specific mechanisms, ingredient” in CBT for various anxiety disorders.
pointing to a common process underlying a unitary anxiety construct. In addition to the direct effect of CBT for anxiety diagnoses,
evidence has emerged that CBT specifically targeted at a principal
9. Treatment response evidence diagnosis has a significant, albeit moderate, effect on untargeted
comorbid anxiety diagnoses (e.g., Allen et al., 2010; Borkovec,
Perhaps the most commonly cited empirical bases supporting Abel, & Newman, 1995; Brown, Antony, & Barlow, 1995; Tsao,
transdiagnostic approaches are the data suggesting similar response Lewin, & Craske, 1998; Tsao, Mystkowski, Zucker, & Craske, 2002;
to similar or identical treatments across diagnoses, although treatment Tsao, Mystkowski, Zucker, & Craske, 2005). Compiling these results
response is, by itself, a poor criterion for differentiating or amalgamat- together, Norton et al. (2013) noted an average remission rate across
ing diagnoses. Acetylsalicylic acid, for example, has antipyretic, studies of untargeted comorbid anxiety diagnoses of 41.4% following
analgesic, anti-coagulant, and anti-inflammatory effects, and may have CBT for a primary anxiety disorder diagnosis. The extent to which the
benefits in treating some forms of cancer (Rothwell et al., 2012), but it remission of untargeted comorbid anxiety diagnoses is due to diffusion
would be difficult to argue that fever, pain, blood clots, inflammation, of treatment effects across diagnoses, reductions in common symptoms
and possibly cancer are manifestations of the same disease state. that comprise part of the diagnostic criteria for multiple anxiety
However, when viewed in light of the aforementioned diagnostic, diagnoses, or treatment impacting a common transdiagnostic pathol-
genetic, neurobiological, developmental, behavioral, and cognitive ogy, is yet to be established. However, tCBT, which aims to target
data, anxiety disorder treatment response does provide additional anxiety globally (via negative affect; Talkovsky & Norton, 2014) rather
support to transdiagnostic models. The two primary treatment mod- than specific diagnostic features, has resulted in comorbid diagnosis
alities for anxiety disorders are cognitive-behavioral therapies (CBT) remission rates of 67–71% (Ellard et al., 2010; Norton et al., 2013).
and pharmacological interventions impacting the serotonergic system
(e.g., SSRIs). 9.2. Serotonergic medication
9.1. Cognitive-behavioral interventions Serotonergic medications, particularly paroxetine and sertraline,

have also shown efficacy across the anxiety disorders, both having
Several recent meta-analyses of CBT outcome studies support their received U.S. Food and Drug Administration (FDA) indications for the
efficacy for each anxiety disorder (e.g., Abramowitz, 1997; treatment of panic disorder, social anxiety disorder, OCD, and PTSD.
Fedoroff & Taylor, 2001; Gould, Otto, & Pollack, 1995; Gould, Otto, For the treatment of GAD, paroxetine has current FDA indication;
Pollack, & Yap, 1997; van Etten & Taylor, 1998). Examining the com- sertraline currently does not, although off-label guidelines for its use in
parative efficacy of CBT across anxiety disorders, Norton and Price GAD have been described elsewhere (Kirkwood, Melton, & Wells, 2014;
(2007), compiled data from 108 randomized clinical trials (RCTs) Melton & Kirkwood, 2014). Furthermore, published dosing recommen-
involving at least one condition of cognitive therapy, exposure therapy, dations are highly similar across diagnoses for each medication (see
or their combination, for any anxiety disorder diagnosis. They reported Table 2) although, to our knowledge, no RCTs or meta-analyses
no differences in average CBT effect sizes across anxiety diagnoses, save comparing the treatment effects across diagnoses have been conducted.
that the weighted average effect sizes of CBT for GAD and PTSD were Still, these data suggest that the same medication shows optimal
significantly higher than those of CBT for social anxiety disorder. efficacy in the same dosage across different anxiety disorder diagnoses
Hofmann and Smits (2008) independently examined data from 27 RCTs for at least two separate serotonergic agents. The effects of SSRIs on
that compared CBT and placebo for any anxiety disorder, and similarly comorbid anxiety diagnoses have not been reported, although Lepola,
reported minimal differences in treatment efficacy across diagnoses; Arató, Zhu, and Austin (2003) did note that among 138 patients with
CBT for acute stress disorder showed significantly greater efficacy than both DSM-IV panic disorder and a concurrent major depressive episode
for all other disorders except OCD, and CBT for OCD was significantly who were randomly assigned to the sertraline arm of a clinical trial,
superior to CBT for panic disorder. Although some minor differences responder status for both panic and depressive symptoms were con-
emerged between these meta-analyses (Table 1), both converge on the cordant in 70% of cases (63% concordant responders, 7% concordant
non-responders) suggesting that SSRI effects may be transdiagnostic
Table 1 across comorbid emotional diagnoses. Clearly, however, more studies
Meta-analytic differences in CBT outcomes by diagnoses reported in Norton and Price examining medication treatment response across multiple comorbid
(2007) and Hofmann and Smits (2008).
diagnoses are needed.
Norton & Price (2007) – Cohen’s d Hofmann & Smits (2008) – Hedge’s g
PTSD 1.86 ASD 1.31
9.3. Summary
GAD 1.80 OCD 1.37 Given the corpus of data suggesting a high degree of pathological
PD/A 1.53 SAD 0.62 and etiological similarity among the anxiety disorders, it would there-
fore be expected that functionally identical interventions should show
OCD 1.50 PTSD 0.62 similar efficacy across each of the anxiety disorder diagnoses. Indeed,
SAD 1.27 GAD 0.51 for the two gold-standard classes of interventions – cognitive-behavior-
al therapy and serotonergic medication – the available evidence
PD 0.35
supports this. Within CBT outcome studies, two independent meta-
PD = panic disorder, PD/A = panic disorder with or without agoraphobia, analyses show generally non-differing treatment effects across diag-
GAD = generalized anxiety disorder, ASD = acute stress disorder, SAD = social anxiety noses. Similarly, for two of the most commonly prescribed serotonergic
disorder, OCD = obsessive-compulsive disorder, PTSD = posttraumatic stress disorder. agents, recommended optimal dose ranges for each medication are
Values within the same brackets do not differ significantly.
nearly identical across diagnoses. Further, although not evaluated for
132
Table 2 difference among the anxiety disorders, thereby calling into question
Recommended dosage ranges for paroxetine and sertraline across anxiety disorder the validity, utility, and purpose of retaining a diagnostic substructure
diagnoses.
within the anxiety disorders. Thus, a transdiagnostic model of anxiety
Paroxetine Dose Range Sertraline Dose Range appears not only to be best supported by most (though not all) data at
multiple levels of analysis, but also better aligned with the pursuits of
Panic Disorder 20–60 mg 50–200 mg our field at the current stage of development.
Social Phobia 10–60 mg 50–200 mg
GAD 20–50 mg 50–200 mga
OCD 40–60 mg 50–200 mg 11. A transdiagnostic model of anxiety
PTSD 20–40 mga 50–100 mg
Regardless of the specific objects, situations, or phenomena that are
Data reported in Melton and Kirkwood (2014) for panic disorder, social phobia, and GAD,
feared, anxiety disorder represents recurring irrational experiences of
and Kirkwood et al. (2014) for PTSD and OCD.
a
Represents dosages that are not FDA approved but used in clinical trials. fear and/or anxiety resulting from excessive estimations of threat. The
promotion of risk for developing anxiety disorder results from the
combination of common genetic predisposition toward the develop-
pharmacological agents, CBT shows transdiagnostic effects, as non- ment of a high personality dimension of neuroticism and early
targeted comorbid anxiety diagnoses have a high remittance rate after developmental influences such as parenting style and attachment,
treatment for a specific primary anxiety diagnosis. which may be then focused around specific threat-related beliefs based
on learning experiences such as traumatic conditioning, vicarious
10. Conclusion observation, or information transmission (Rachman, 1978). The anxiety
disorder is maintained by the use of situational, cognitive, or emotional
Overall, the data presented herein offer some compelling support for avoidance strategies which reinforce the threat related beliefs by
a transdiagnostic model of anxiety. Although several key areas of preventing the assimilation of disconfirming evidence (see Fig. 3). At
diagnostic or syndromal differentiation or uniqueness are apparent, this the neurological level, anxiety disorder is reflected as hyperactivation
should not be unexpected as dichotomous same/different or lumping/ in the amygdalo-cortical circuitry.
splitting arguments seldom reach consensus, nor perhaps should they. A Although presented as a guiding model of the development and
previous discussion of the classification of anxiety disorders (Norton, maintenance of anxiety disorder, the transdiagnostic model also has
2006) offered the analogy of an Adirondack deck chair and a black implications for diagnostic systems such as DSM. Given the evidence
leather lounge chair; the question of similarity or divergence of the two presented here suggesting common etiological and maintenance path-
is inherently dependent on the purpose of the question. The common ways, coupled with the fact that the different diagnoses as presented in
“chair-ness” of the two would be most relevant if trying to find seating DSM respond similarly to the same psychosocial and pharmacological
for guests at a party, while their differences would likely be paramount interventions, differentiation of fears into separate diagnoses based on
if one was looking for a place to sunbathe poolside on a hot day. Two the target of the fears (e.g., animals, social interaction, bodily sensa-
things can be simultaneously similar or different depending on the tions, cognitive events) appears superfluous and better captured by a
characteristics being examined. Given current objectives (e.g., NIMH's single Anxiety Disorder diagnosis which may be modified with specifiers
RDoC), a streamlined classification focused on commonalities under- to capture syndrome-specific elements (e.g., with dissociative symptoms).
lying problems is desired over one which attempts to ‘carve nature at its Yet, one burning question may remain – “what about depression?”
joints’ and categorize into increasingly specified categories. Perhaps Although similar arguments put forth in this review could quite
most importantly, the preponderance of the epidemiological, diagnos- reasonably be made to further extend this transdiagnostic model to
tic, genetic, neurological, developmental, cognitive, and behavioral encompass anxiety and depressive (e.g., Brown, Chorpita, & Barlow,
evidence reviewed here suggest far higher degrees of similarity than 1998) and potentially other ‘emotional disorders’ such as borderline
Fig. 3. A model of the development and maintenance of anxiety disorder.
133
personality disorder (Lopez et al., 2015), more work is needed to Andrews, G. (1991). Anxiety, personality, and anxiety disorders. International Review of
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evaluate similarities and differences between anxiety disorder and Andrews, G., Stewart, G. W., Morris-Yates, A., Holt, P. E., & Henderson, A. S. (1990a).
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areas (e.g., neurological, treatment response) are in the nascent stages Barlow, D. H., & Lehman, C. L. (1996). Advances in the psychosocial treatment of anxiety
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evidence reviewed here regarding anxiety disorders to other disorders Barlow, D. H., Farchione, T. J., Fairholme, C. P., Ellard, K. K., Boisseau, C. L., Allen, L. B.,
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Mientras que la duración mínima requerida de los síntomas de TAG en el DSM-5 es de

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y la experiencia subjetiva de ansiedad. La escala de estrés evalúa dificultad para

Cuestionarios sobre factores que se piensa contribuyen a mantener el trastorno de

persona valora de 1 a 5 según su grado de desacuerdo/acuerdo con ellos. Cada tipo de

Cuestionarios sobre otros aspectos relacionados

Escala de Evaluación de la Procrastincación — Estudiantes (Procrastination

Estos cuestionarios podrían estar midiendo no sólo la interferencia producida por el

Específicamente, se ha empleado el Cuestionario de Interferencia, mediante escalas de

1.2. Trastorno de pánico

1.2.2. Evaluación psicológica

el CIE-10, aunque no incluye ningún módulo para trastornos de personalidad ni

Escalas de calificación clínica

Botella y Ballester (1997) presentan las Escalas de Evaluación del Estado/Mejoría. En

Escala de Gravedad del Trastorno de Pánico - Versión de Autoinforme (Panic Disorder

autodesaprobación. Este cuestionario es útil de cara a la aplicación de la terapia

1.3.1. Diagnóstico taxonómico

1.3.2. Evaluación psicológica

− Cogniciones de la persona respecto a la ansiedad y a las situaciones temidas.

Escalas de calificación clínica

Botella y Ballester (1997) presentan las Escalas de Evaluación del Estado/Mejoría. En

Cuestionarios generales sobre ansiedad o evitación agorafóbicas

tuviera que hacerlo en ese momento. Al igual que el Cuestionario de Conductas-

Cuestionarios generales sobre sensaciones y cogniciones

Evaluación por parte de personas allegadas

1.4. Fobia específica

1.4.2. Evaluación psicológica

autónomo (p.ej., palpitaciones) y emocional (p.ej., miedo), incluyendo su intensidad,

Una vez obtenido el correspondiente permiso, es importante entrevistar también a

Cuestionarios generales de miedos

confinamiento físico (9 ítems). Los ítems abreviados pueden consultarse en el artículo

Cuestionarios específicos de miedos y fobias

situaciones claustrofóbicas específicas. Consta de 42 ítems y la persona valora de 1 a 5

Cuestionario de Miedo a Volar - II (Bornas et al., 1999). Consta de 30 situaciones que

un tratamiento dental. En la segunda parte se listan 24 pensamientos negativos que

Otros cuestionarios específicos son:

Autoinformes referidos al miedo justo antes o durante una situación temida

Técnica de Listado de Pensamientos (Cacioppo y Petty, 1981). La persona tiene que

25-06 Asco (7) Náuseas Es repugnante. No sé si Tumbarme, cerrar

1.5. Trastorno de ansiedad social

1.2.2. Evaluación psicológica

requieren un tiempo para llegar a darse cuenta de la verdadera extensión de su

Un modelo de entrevista diagnóstica siguiendo los criterios del DSM-V es la ya

instrumentos de evaluación validados para población de lengua española (García-López

Cuestionarios generales relacionados con el trastorno de ansiedad social

Inventario de Ansiedad y Fobia Social - Forma Breve (SPAI-B). García-López et al.,

MASA presenta seis subescalas: evitación conductual, activación y evitación

Escala de Malestar y Evitación Social: http://espectroautista.info/SADS-es.html y en https://es.scribd.com/doc/100939643/Escala-