ATENCIÓN INTEGRAL DEL NIÑO Y ADOLESCENTE

FICHA DE RIESGO EN SALUD MENTAL

NIÑO
Cuestionario de Síntomas para Niños (𝑅𝑄𝐶 1 )

Fecha de entrevista: _____/______/______

Nombre del niño: ________________________________________________________________
Nombre del padre: _______________________________________________________________
Nombre de la madre: _____________________________________________________________
Edad del niño: _____ años Sexo: M_____ F_____
Colegio:
Nunca fui al colegio: ____________
Aún va: ____________
Fui al colegio hasta la edad de: ____________

1. ¿El lenguaje del niño(a) es anormal de alguna forma? SI NO

2. ¿El niño(a) duerme mal? SI NO
3. ¿Ha tenido el niño(a) en algunas ocasiones convulsiones SI NO
4. suelo sin razón?
5. ¿Sufre el niño(a) de dolores fuerte de cabeza? SI NO
6. ¿El niño(a) ha huido de la casa más de una vez? SI NO
7. ¿Ha robado cosas de la casa? SI NO
8. ¿Se asusta o se pone nervioso(a) sin razón? SI NO
9. ¿Parece como retardado(a) o lento(a) para aprender cuando se SI NO
compara con otros niños de su edad?
10. ¿El niño(a) casi nunca juega con otros niños? SI NO
11. ¿El niño orina o defeca en su ropa? SI NO

Programar entrevista de seguimiento con el Psicólogo encargado si uno o más de los SI está marcado.

Fecha: _____/______/______
Dirección: _______________________________________________________
Teléfono de referencia: __________________________
Entrevistador: ____________________________________________________