VALORACIÓN INICIAL DE PSICOLOGÍA

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Fecha de elaboración: BARRIO: ___________________________
Día Mes Año

1. DATOS GENERALES.

Nombres:     Apellidos:

Fecha de nacimiento: Lugar de nacimiento:

Edad: Escolaridad: Documento de identidad: 

Nombre del padre: Edad: Ocupación:

Nombre de la madre: Edad: Ocupación:

Dirección de la casa: Teléfono:

Dirección del trabajo:  Teléfono:

2. MOTIVO DE CONSULTA (violencia física, violencia sexual, violencia psicológica, abuso de sustancias psicoactivas SPA, trabajo infantil, habitante de calle, discapacidad, entre otros)

3. ANTECEDENTES EVOLUTIVOS.

Reacción frente el embarazo, situación familiar en el momento, factores que afectaron el desarrollo del NNA (padres)

             

             

             

 4. ANTECEDENTES FAMILIARES.

Manejo de autoridad, roles, toma de decisiones, limites intrafamiliares y sistema de creencias. (percepción del niño, niña, adolescente o joven mayor de 18 años)

Esta información será utilizada solo a nivel confidencial con fines terapéuticos.
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Vida del NNA al interior de la familia, percepción del entorno familiar. (percepción del niño, niña, adolescente o joven mayor de 18 años)

             

             

5. COMPETENCIAS SOCIALES

Habilidades para establecer y mantener relaciones interpersonales, procesos de adaptación al cambio,

reconocimiento de normas. Resolución de conflictos, manejo de emociones, empatía, solidaridad, duelo y resiliencia.

             

             

             

             

6. VALORACIÓN COMPETENCIAS BÁSICAS DE APRENDIZAJE Aspectos intelectuales (razonamiento abstracto, percepción, memoria y asociación), científicas, comunicativas y matemáticas.

7. EVALUACIÓN DEL NIÑO, NIÑA O ADOLESCENTE

Percepción Física (Autoimagen), fortalezas y aspectos a mejorar. Hábitos de higiene y autocuidado.

             

             

             

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8. SEXUALIDAD Descripción de las manifestaciones sexuales, identificación, conductas de autoestimulación, abuso

sexual. (Teniendo en cuenta su edad).

             

             

             

En caso de presentar antecedentes de violencia sexual, beneficiario(a) estuvo vinculado(a) a proceso terapéutico de atención especializada Nota: En caso de presentar antecedentes de violencia sexual y no haber estado vinculado(a) a proceso de

SI___ NO ___ atención especializada por favor solicitar remisión a la autoridad administrativa competente.

9. PROYECTO DE VIDA
Expectativas, proyecto, metas frente a su vida. (Teniendo en cuenta su edad)

     

10. EXAMEN MENTAL. (Evaluación de resultados)

APARIENCIA PORTE Y ACTITUD:

ALTERACIONES DE LA CONCIENCIA:

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ESTADO DE ANIMO ACTUAL:

ALTERACIONES MOTRICES:

LENGUAJE:

PENSAMIENTO (curso, velocidad, contenido y estructura):

ALTERACIONES DE LOS CICLOS VITALES (sueño, apetito, ciclo menstrual, deseo sexual):

JUICIO (Conciencia de enfermedad):

 12. DIAGNÓSTICO 

             

             

 13. PLAN DE INTERVENCIÓN 

             

             

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14. OBSERVACIONES

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Nombre del niño, niña, adolescente o joven ____________________________
Firma y/o huella

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Nombre del Psicólogo(a) Tarjeta profesional
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Firma

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