BITÁCORA DE SEGUIMIENTO DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA PARA UNIDADES MÉDICAS

I. Datos del paciente II. Datos de la Referencia

1/ 13/
No. 2/ Nombre Completo 3/ Fecha de 4/ 5/ Sexo 6/ Domicilio 7/ Teléfono 8/ No. 9/ 10/ 11/ No. Folio 12/ Diagnóstico Urgencia 14/ Unidad médica a la 15/ Servicio al que se
Nacimiento Edad Expediente Fecha Hora Presuncional que se refiere refiere
M F SI NO

208C0101100000L-050-19
BITÁCORA DE SEGUIMIENTO DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA PARA UNIDADES MÉDICAS

III Seguimiento de la Referencia IV Seguimiento de la Contrarreferencia

18/ Fecha de seguimiento 19/ Llegó a la 20/ Recibió 21/ Descripción de la atención 22/ Fecha 23/ Unidad a la 24/ Diagnóstico
25/
16/ Motivo por el cual se refiere 17/ Nombre del Médico unidad atención de que se
que refiere
Observaciones
Visita Llamada SI NO SI NO seguimiento contrarrefiere
domiciliaria telefónica

208C0101100000L-050-19
BITÁCORA DE SEGUIMIENTO DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA PARA UNIDADES MÉDICAS
I. Datos del paciente II. Datos de la Referencia
1/ 13/
No. 2/ Nombre Completo 3/ Fecha de 4/ 5/ Sexo 6/ Domicilio 7/ Teléfono 8/ No. 9/ 10/ 11/ No. Folio 12/ Diagnóstico Urgencia 14/ Unidad médica a la 15/ Servicio al que se
Nacimiento Edad Expediente Fecha Hora Presuncional que se refiere refiere
M F SI NO

208C0101100000L-050-19